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Tese de Doutorado de Angelina do Carmo Lessa
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1- Apresentação
Desde março de 2001, a Organização Mundial da Saúde (OMS), passou a
recomendar o aleitamento materno exclusivo até o final do sexto mês de vida e
conseqüentemente, a idade adequada para introdução segura e apropriada do alimento
complementar na dieta da criança (KRAMER & KAKUMA 2002). Nesta oportunidade,
também foi proposto a Estratégia Global para a Alimentação Infantil na qual se
recomenda o oferecimento de alimentos complementares nutricionalmente adequados,
inócuos e culturalmente apropriados, acompanhada de amamentação continuada por,
pelo menos, dois anos de vida da criança (WHO 2002).
A preocupação com a alimentação durante a infância advém do fato de que esse
é um período crítico para o desenvolvimento humano e, em especial, os primeiros anos
de vida, por sua vez, caracterizados por crescimento acelerado além de grandes
aquisições no processo de desenvolvimento. Neste contexto, é inquestionável o papel da
alimentação e nutrição como uma das condições importantes para a saúde não durante a
infância, mas como também na vida adulta, uma vez que deficiências nutricionais ou
condutas inadequadas quanto à pratica alimentar podem, não só levar a prejuízos
imediatos, aumentando a ocorrência da morbi-mortalidadade infantil, como também
contribuir para seqüelas, a exemplo do retardo de crescimento, atraso escolar e
desenvolvimento de doenças crônicas na vida adulta (BRASIL 2002).
O crescimento físico é um parâmetro valioso na vigilância da saúde e nutrição da
criança, sobretudo nos primeiros anos de vida, dada a velocidade com que esse
crescimento ocorre nesse período. Aliado a monitorização dos padrões alimentares,
constituem-se nas principais ações de vigilância da saúde infantil.
No Brasil, tanto déficits de crescimento como as carências específicas de
micronutrientes têm sido relacionadas ao padrão inadequado da alimentação na infância.
2
Tal situação demanda, o aumento do volume e da qualidade das investigações sobre o
assunto, além de intervenções para influir positivamente nessa realidade, contribuindo
para a redução da morbi-mortalidade na infância e consequentemente, possibilitando
que melhor situação de saúde seja alcançada.
Com o objetivo de avaliar a associação entre os diferentes regimes alimentares e o
crescimento, bem como descrever o padrão alimentar, no que diz respeito à pratica do
aleitamento materno e de alimentação complementar, desenvolveu-se este estudo de
coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Os resultados dessa pesquisa
são apresentados na forma de três artigos que serão submetidos a periódicos da área de
nutrição e saúde pública. O primeiro artigo “Associação entre os diferentes regimes
alimentares e o crescimento pondo estatural durante os primeiros seis meses de vida: um
estudo de coorte” discute a variação nos perfis de crescimento segundo o regime
alimentar adotado, e procura ampliar o conhecimento sobre o tema. O segundo artigo,
“Padrões alimentares de crianças no segundo semestre de vida: um estudo de coorte”
registra os padrões alimentares de crianças no segundo semestre de vida,
contextualizando com o atual quadro observado no Brasil e regiões. No terceiro, artigo
“Duração e determinantes do aleitamento materno”, avaliaram-se as práticas de
aleitamento materno em relação à sua duração bem como os fatores a elas associados.
3
Resumo da tese
Com o objetivo de avaliar a associação entre os diferentes regimes alimentares e o
crescimento, analisar as práticas de aleitamento materno e seus determinantes bem
como descrever os padrões alimentares no segundo semestre de vida desenvolveu-se um
estudo de coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Na análise do
crescimento, adotando como exposição o regime alimentar, observou-se que o
aleitamento materno exclusivo e/ou predominante se associou com a evolução mais
favorável do indicador peso/idade nos primeiros seis meses de vida quando comparado
com os outros possíveis regimes alimentares adotados nesse período. Em relação às
práticas de aleitamento materno e de alimentação complementar observou-se
inadequação das mesmas tendo em vista o que é preconizado pelo Ministério da Saúde,
onde o aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até o sexto mês de vida e
mantido até os dois anos de vida, além da introdução oportuna e adequada da
alimentação complementar. A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de apenas
15 dias, tendo sido menor entre mães adolescentes e entre aquelas que tiveram parto
vaginal. Por outro lado, o tempo total de aleitamento materno, foi maior entre mães de
menor escolaridade. O padrão alimentar, no segundo semestre de vida, mostrou-se
inadequado, com dietas monótonas à base de leite, açúcar e farináceos, preparação que
respondeu pela maior variabilidade da dieta até os 12 meses de vida. Os achados desse
estudo indicam a necessidade de reavaliação das políticas desenvolvidas pelos órgãos
responsáveis e fortalece a corrente defendida pela comunidade científica que prioriza a
continuidade do esforço para a maior compreensão deste cenário e a busca por
alternativas que possam contribuir para a melhoria das condições de saúde, alimentação
e nutrição na infância.
4
Palavras chave: aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo; determinantes; padrões
alimentares, alimentação complementar; crescimento infantil; análise de sobrevida; análise
fatorial.
5
ARTIGO 1
Associação entre diferentes regimes alimentares e o crescimento pondo
estatural durante os primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte
6
Associação entre diferentes regimes alimentares e o crescimento pondo estatural durante
os primeiros seis meses de vida: um estudo de coorte
Título corrido: Association between different diets and weith and height gain during
first six months life: a cohort study
Resumo: Estudo de coorte que avaliou a influência de diferentes regimes alimentares
sobre o crescimento pondo-estatural nos primeiros 6 meses de vida da criança,
representado pelos indicadores peso/idade e comprimento/idade, utilizando-se a
referência da Organização Mundial da Saúde de 2006. Os dados foram coletados em
visitas domiciliares mensais. Para avaliar a relação entre o estado antropométrico e o
regime alimentar das crianças utilizou-se as Equações de Estimação Generalizadas. A
coorte iniciou com 268 crianças, reduzindo a 234 ao final do estudo, entretanto, as
perdas foram aleatórias. Os regimes de aleitamento materno complementado
( )0069,0;114,0ˆ p , misto ( )0017,0;182,0ˆ p associaram-se negativamente com
a evolução do indicador peso/idade. O mesmo ocorreu com o estado antropométrico,
segundo o indicador comprimento/idade, quando o regime de aleitamento materno
misto ( )048,0;125,0ˆ p se associou, de forma negativa, com a evolução do
indicador antropométrico comprimento/idade, tendo como referência, o regime de
aleitamento materno exclusivo e/ou predominante. Concluiu-se que o regime do
aleitamento materno exclusivo/predominante assegurou melhor evolução do estado
nutricional da criança durante o primeiro semestre de vida.
Palavras-chave: aleitamento materno, padrões alimentares, crescimento pondo
estatural infantil.
7
Abstract: This follow-up study evaluated the influence of different diets on weigth-
length growth in the first 6 months of life, represented by the weight/age and length/age
indicators, according to World Health Organization reference, 2006. Data were
collected at monthly home visits. To assess the relationship between anthropometric
indexes and diet we used bivariate regression. For multivariate analysis was used the
Generalized Estimation Equation. The cohort began with 268 children, reducing to 234
at end of the study. The WAZ was negatively correlated among complementary
breastfeeding ( )0069,0;114,0ˆ p , mixed diet )0017,0;182,0ˆ p . The same
occurred with the index length/age scheme and the complementary breastfeeding
( )048,0;125,0ˆ p . The average Z scores of weight/age decreased over the six
months to complementary breastfeeding schemes and mixed, when compared with
children under the full breastfeeding. It was concluded that children held in full
breastfeeding showed better improvement in nutritional status during the first six
months of life.
Keywords: breastfeeding, feeding patterns, infant growth
8
Introdução
O período da vida que se estende do nascimento até o fim do primeiro ano da
criança representa a fase do ciclo vital, em que o crescimento atinge sua maior
velocidade, determinando, portanto, maior demanda relativa de nutrientes1. É neste
período que a criança é mais vulnerável aos eventos mórbidos, reconhecidamente
constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infância2.
Nesta fase têm sido registrados diferentes perfis de crescimento em crianças de
várias partes do mundo. Estes distintos perfis são geralmente associados aos diversos
regimes alimentares, à carga de morbidade, às diferentes condições socioeconômicas da
família3-8 e aos fatores genéticos9.
Na atualidade, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que o
aleitamento materno (AM) de forma exclusiva deve ser mantido durante os seis
primeiros meses de vida, pois esse regime alimentar é capaz de promover o crescimento
adequado à maioria das crianças. A partir desse período até os dois anos ou mais, a
OMS preconiza a adoção do regime de aleitamento materno complementado (AMC),
que consiste no consumo do leite materno (LM) associado a alimentos nutricionalmente
adequados e seguros do ponto de vista microbiológico e isentos de agrotóxicos; neste
regime alimentar não está incluído o leite de vaca e seus derivados. É esperado que
essas diretrizes sejam adotadas pelos organismos de saúde de múltiplos países de
diversas partes do mundo, inclusive no Brasil10.
Entretanto, o perfil de consumo alimentar na infância parece ser ditado por
hábitos tradicionais adotados na unidade familiar, com pouca influência das
informações e orientações baseadas em evidências científicas, fornecidas por
profissionais dos serviços de saúde11,12. Prática essa que pode comprometer o estado
nutricional da criança e, consequentemente, o seu crescimento. Por outro lado,
reconhecem-se que as recomendações sobre a alimentação no primeiro ano de vida
devem ser adaptadas à disponibilidade dos alimentos na unidade familiar, em
consonância com as práticas alimentares prevalentes e padrões culturais do grupo
populacional, levando-se em conta, sobretudo, condições econômicas da família13. Não
se ignora que, algumas vezes, a distância entre o preconizado pelos serviços de saúde e
os hábitos da unidade familiar podem comprometer a efetividade dos programas nestes
serviços.
Não passa despercebido também que a dificuldade de implementação das
diretrizes da alimentação saudável nos dois primeiros anos de vida possa ser creditada à
9
falta de conhecimento científico que promova a adesão dos profissionais de saúde ou
pela resistência familiar às mudanças de hábitos de vida arraigados11, 14. Além disso, não
se pode desconsiderar que os fatores sociais, econômicos e culturais podem interferir
negativamente de forma que as orientações não se sobressaiam não só na infância15, mas
também para o grupo familiar como um todo, independentemente da idade.
A adição dos alimentos complementares à dieta da criança pode ser
particularmente crítica se oferecidos precocemente. O consumo prematuro destes
alimentos leva à diminuição da ingestão de LM e, consequentemente, reduz a
disponibilidade de seus nutrientes e fatores de proteção13,16, tanto pela menor ingestão,
quanto por possuírem grande quantidade de taninos, oxalatos, fitatos e fibras, que são
compostos antinutricionais. Além disso, possuem baixa oferta de micronutrientes17,18.
Neste contexto, é importante destacar que o conhecimento da influência dos
diferentes regimes alimentares sobre o padrão de crescimento de crianças apresenta
expressiva lacuna, particularmente para as crianças brasileiras. O entendimento dessa
relação é possível a partir do desenvolvimento de desenhos complexos, a exemplo dos
ensaios clínicos ou dos estudos de coorte. Nessa perspectiva, este trabalho foi
conduzido com o objetivo de avaliar a associação entre os diferentes regimes
alimentares e o crescimento pondo estatural nos primeiros seis meses de vida da criança.
Métodos
Os dados apresentados provêm de um estudo de coorte, com duração de
acompanhamento de seis meses, constituída de todas as crianças nascidas vivas em
maternidades e residentes na sede do município de Diamantina-MG, no período de
setembro de 2004 a maio de 2005.
A população foi recrutada a partir da Declaração de Nascido Vivo (DNV), de
forma seqüencial à data de nascimento. Tal declaração era enviada, semanalmente, pelas
maternidades à Secretaria Municipal de Saúde. Como critério de exclusão, definiu-se
aquelas crianças que nascerem de gestação múltipla, portadoras de malformações
congênitas ou com idade gestacional menor que 37 semanas.
10
Figura 1 – Fluxograma da formação da coorte e da logística do acompanhamento
durante os 6 meses de seguimento. Diamantina (MG), 2004-2005.
Coleta dos dados: Os dados foram coletados em visitas domiciliares mensais, do
primeiro até o sexto mês de vida da criança. Na visita inicial foi aplicado o questionário
com questões relativas às características socioeconômicas, demográficas, familiares e
história obstétrica da gestação atual. O peso e comprimento ao nascer foram obtidos a
partir das informações do cartão da criança, coletados pela maternidade. Em todas as
visitas foram aferidos o comprimento e o peso da criança e coletadas informações sobre
o consumo alimentar, incluindo a época de introdução de alimentos diferentes do LM
no esquema alimentar da criança. Investigou-se também a ocorrência de hospitalização
e de morbidade (febre, diarréia, vômito, chiado no peito, tosse e coriza), condições que
foram referidas pelas mães nos trinta dias que antecederam a entrevista. Para obtenção
do peso, foi utilizada balança digital marca Sohenle 8310® com precisão de 10 gramas
e capacidade máxima para 20 quilos. O comprimento da criança foi obtido utilizando-se
do antropômetro de madeira com fita métrica de fibra de vidro inelástica e escala
milimétrica. O método recordatório de 24 horas foi adotado para coletar informações
sobre o consumo alimentar, as quais foram registradas em questionário semi-
310 Nascidos Vivos
Setembro 2004 a maio 2005
286 crianças elegíveis para acoorte
18 PerdasMãe não localizada e
recusa
Visitas/número crianças1ª - 268 2ª - 2593ª - 2564ª - 2475ª - 2366ª - 234
24 ExclusõesPrematuridade,
malformações congênitas, nascimento gemelar
11
estruturado. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do Curso de
Nutrição, os quais foram treinados na aplicação dos instrumentos do estudo. Para a
obtenção das medidas antropométricas, os alunos foram submetidos à padronização de
acordo com as recomendações de Jelliffe (1968)19. Todas as etapas da coleta foram
supervisionadas diretamente pela pesquisadora.
Variáveis do estudo: as variáveis respostas ou dependentes do estudo foram
representadas pelos indicadores antropométricos peso/idade e comprimento/idade,
gerados a partir das medidas de peso e comprimento, calculados para cada período do
seguimento e, portanto, mutáveis no tempo e usados na análise estatística na forma
contínua. A avaliação do estado antropométrico foi realizada com base na curva de
crescimento publicadas em 2006 pela OMS20. Adotou-se o Z-escore como unidade de
medida antropométrica.
A variável independente principal ou variável de exposição foi constituída pelo
regime alimentar, mutável no tempo. Os grupos de regimes alimentares foram
construídos com base nas informações do consumo alimentar, modificado de Assis et al.
(2004)21. Assim, as crianças foram alocadas em cinco grupos, de acordo com o padrão
alimentar adotado:
1) Aleitamento materno exclusivo e/ou predominante: considerando que o
regime de aleitamento materno exclusivo (AME) teve baixa freqüência,
impossibilitando a consistência das análises estatísticas, optou-se por agrupar os
regimes de AME e o predominante em uma só categoria. Deste modo, este regime
caracteriza as crianças que se alimentavam exclusivamente de LM, sendo permitido o
uso de medicamentos, suplementos minerais ou vitamínicos e aquelas que usavam
também chá e/ou água e sucos;
2) Aleitamento materno complementado: consumo de LM e alimentos
complementares, com exceção de quaisquer outros leites e/ou seus derivados;
3) Aleitamento misto: consumo de LM associado ao leite de vaca e não
consumiam nenhum alimento complementar;
4) Aleitamento misto complementado: consumo de LM associado ao leite de
vaca e alimentos complementares;
5) Aleitamento artificial e aleitamento artificial complementado: consumo
exclusivo de leite de vaca e também a ingestão de leite de vaca associado aos alimentos
complementares.
12
As co-variáveis utilizadas para a descrição da amostra do estudo e para efeito de
ajuste nas análises multivariadas foram categorizadas adotando-se os pontos de corte
que pudessem expressar risco para o adequado estado de saúde e nutrição da criança,
segundo relatos da literatura. Utilizou-se a codificação 0 (zero) para expressar proteção
e 1 (um) para risco.
Em caso de a variável ser codificada em mais de dois níveis, as exposições
foram categorizadas a partir do número 1 como riscos crescentes. A idade materna foi
categorizada em < 19 anos (exposição) e ≥ 19 anos. A situação conjugal materna foi
categorizada em solteira (exposição) e união estável/casada ou viúva.
A renda familiar foi convertida em renda per capita (obtida pela divisão da
renda familiar pelo número de pessoas da família). Esta variável apresentou expressivo
volume de missing (24,6%), sendo excluída das modelagens estatísticas.A escolaridade
materna foi categorizada em < 8 anos de estudo (exposição) e 8 anos de estudo. Esta
variável foi assumida como um proxy da situação socioeconômica familiar, uma vez
que as condições econômicas da família exercem influência sobre o estado de saúde e
nutrição na infância27 .
No bloco de variáveis de saneamento básico do domicílio, as categorias “0”
foram interpretadas como a condição de proteção e “1” como exposição, sendo
categorizadas como segue: água tratada no domicílio [sim (0) e não (1)]; coleta lixo
[sim (0) e não (1)]; presença de esgotamento sanitário [sim (0) e não (1)],
disponibilidade de energia elétrica [sim (0) e não (1)]. Aglomeração no domicílio foi
categorizada em ≤1 e >1 habitantes/cômodo, sendo essa última expressando exposição
(1).
Os dados antropométricos do recém-nascido foram categorizados em: peso ao
nascer 3,0kg e <3,0kg (exposição); sexo masculino (exposição) e feminino (1). A
idade foi utilizada de forma contínua, em meses.
As variáveis relacionadas à história de morbidade (febre, diarréia - definida
como três ou mais dejeções líquidas e/ou semi-líquidas em 24 horas, vômito, chiado no
peito, tosse, coriza, eliminação de vermes, perda de apetite e hospitalização) foram
categorizadas em sim e não, convencionando-se que a condição “sim” implica
exposição (1) para o estado antropométrico e saúde.
Análises estatísticas: realizou-se a análise descritiva e exploratória dos dados
para avaliar a distribuição dos mesmos e definir a caracterização da amostra do estudo.
Para avaliar a aleatoriedade das principais características entre as crianças que
13
compõem o grupo daquelas seguidas e perdidas ao longo do seguimento, foi aplicado o
teste do qui-quadrado e Exato de Fischer para variáveis categóricas e, o teste t para as
variáveis contínuas. Para a estimativa do tempo mediano de AM foi utilizada a curva de
sobrevida calculada pelo método de Kaplan-Meyer.
Considerando-se o caráter do seguimento do estudo, levou-se em consideração a
sazonalidade, por se associar com o padrão de doença e com o crescimento da criança 22. Assim, a sazonalidade, foi interpretada como o período correspondente aos intervalos
em que as medições foram realizadas (setembro de 2004 a maio de 2005) abrangendo
setembro/outubro; outubro/novembro; novembro/dezembro; dezembro/janeiro;
janeiro/fevereiro; fevereiro/março; março/abril e abril/maio.
Para verificar a relação entre os indicadores antropométricos e o regime
alimentar nas analise bivariada e multivariada, utilizaram-se as Equações de Estimação
Generalizadas (GEE). As GEE são um método de estimação de parâmetros para dados
repetidos ao longo do tempo e podem ser usadas quando a variável resposta é
categorizada ou contínua 23,24. A medição repetida da mesma criança se correlaciona
entre si, levando a situação interdependência. A GEE é um método que considera essa
interdependência entre as medidas ao longo do seguimento 24.
Foram construídos dois modelos estatísticos, um para cada indicador
antropométrico. Adotou-se a estrutura de correlação conforme definida no modelo
robusto, por permitir estimativas mais precisas, mesmo que a estrutura de correlação
não seja a mais adequada para a base de dados. As variáveis que compuseram o modelo
de regressão linear múltipla foram identificadas por meio da análise de regressão
bivariada. Nesta etapa adotou-se o nível de significância estatística de 0,20 para a
entrada das variáveis no modelo 26, o nível de significância de 5% e testes bicaudais
para rejeição da hipótese de nulidade.
Foram testadas possíveis interações entre as variáveis independentes por meio da
construção de termos produtos, cuja definição baseou-se na informação da literatura. Os
possíveis efeitos de confusão das co-variáveis sobre a relação estimada foram avaliados
realizando regressões e acrescentando-se as co-variáveis uma a uma no modelo
estatístico, avaliando-se a mudança no coeficiente de regressão. Alteração acima de
10% no parâmetro estimado indicou que a co-variável exerce papel de confusão na
relação avaliada.
O diagnóstico do modelo foi realizado com base nos parâmetros clássicos.
Assim, para avaliar a multicolinearidade entre as variáveis independentes utilizou-se o
14
Fator de Inflação da Variância (FIV). Valores de FIV menores de 6 indicam a ausência
de colinearidade. O pressuposto da normalidade foi avaliado pela análise de resíduo
padronizado 25. Para a construção do banco de dados utilizou-se o software Epiinfo 6.04
e o software SAS para a análise das GEE.
O protocolo deste estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, obedecendo à
resolução 196/96, que trata das questões éticas referentes a estudos com seres humanos.
O número de registro permanente no Comitê de Ética é 011/05 (029/04).
Resultados
Dos 310 nascimentos ocorridos no período definido para integração das crianças
ao estudado, 24 não preencheram os critérios de inclusão [prematuras (n=14), gemelares
(n=8) e com malformações congênitas, que impossibilitavam a amamentação ou
comprometia o crescimento físico (n=2)], sendo, portanto elegíveis para o estudo, 286
crianças. Dentre estas, 18 (6,3%) foram perdidas [recusa materna (n=4), mudança de
cidade (n=3), mães não localizadas (n=11)]. Desse modo, a coorte foi iniciada com 268
crianças, com potencial de serem acompanhadas, das quais 41 foram perdidas antes de
ser completada a sexta visita [desistência (n=11), mudança do município ou do endereço
informado (n=20), óbito da criança (n=1) e mãe não encontrada (n=9)]. Todas as
crianças perdidas no início ou ao longo da coorte foram comparadas com as que se
mantiveram até o final do seguimento em relação às características socioeconômicas e
de nascimento. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as
características de mães e crianças que se mantiveram no estudo com aquelas que foram
perdidas, indicando a ausência de viés de seleção (dados não mostrados).
Das crianças que iniciaram a coorte, 60% eram do sexo masculino. O peso
médio ao nascimento foi 3,15 ± 0,37 kg, com ligeira variação entre o sexo masculino
(3,22 ± 0,38kg) e feminino (3,04 ±0,32 kg). O comprimento médio ao nascimento foi
48,9 ±1,8 cm, sendo 49,1 ±1,8 cm para o sexo masculino e 48,6 ±1,6 cm para o
feminino.
As características socioeconômicas e demográficas estão descritas na Tabela 1.
A renda per capita mediana foi de R$ 100,00 (cem reais).
15
Tabela 1. Características sociais, demográficas, biológicas ambientais maternas e das crianças acompanhadas. Diamantina (MG), 2004-2005.Variável N %Escolaridade materna (em anos)
≤8 130 48,5>8 138 51,5
Idade materna (em anos)<19 66 24,619 202 75,4
Situação maritalSem companheiro 99 36,9Com companheiro 169 63,1
Peso ao nascer (em kg)<3,0 87 32,53,0 181 67,5
Sexo da criançaMasculino 161 60,1Feminino 107 39,9
Habitantes por cômodo>1 111 41,4≤1 157 58,6
Coleta de lixoNão 16 6,0Sim 152 94
Esgotamento sanitárioRede pública, fossa ou rio 262 97,7Ausência de escoamento 6 2,3
Disponibilidade de energia elétricaSim 260 97Não 8 3,0
Água tratadaNão 18 6,7Sim 250 93,3
Renda per capta* (em reais) **
< 100,00 96 47,5 100,00 106 52,5*
Salário mínimo vigente: 250 reais; ** 66 mães não responderam, equivalendo a 24,6% da amostra
16
O tempo mediano de aleitamento materno exclusivo, segundo a definição da
OMS (1991)28, foi de 15 dias (IC: 14-17), enquanto a duração mediana para o regime de
aleitamento materno exclusivo/predominante foi de 93 dias (IC: 87-106).
A evolução dos escores de peso/idade e comprimento/idade é mostrada nas
figuras 2 e 3. Os resultados indicam que a variação média do indicador peso/idade até
aproximadamente 45 dias é negativa; a partir daí se eleva, tornando-se positiva até o
terceiro mês, quando volta a declinar, permanecendo positiva até o 5º mês, quando
então se torna negativa, assim permanecendo até o final do acompanhamento (Figura 2).
Já o indicador comprimento/idade mostrou variação média negativa do nascimento até o
final do acompanhamento. Aos quatro meses, o incremento era de aproximadamente
-0,18 Z escore e aos 6 meses de -0,38 (Figura 3).
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
1 2 3 4 5 6 7
Idade (meses)
Z- escore
Figura 2- Evolução média do Z-score do indicador peso/idade segundo as diferentes idades das crianças que integram a coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.
17
Na análise bivariada (dados não apresentados em tabela), o indicador
antropométrico peso/idade, associou-se negativa e significantemente com os regimes
alimentares aleitamento materno complementado )0046,0;121,0ˆ( valorp ,
aleitamento misto )0025,0;178,0ˆ( valorp , e misto complementado
)0024,0;138,0ˆ( valorp .
O regime de aleitamento materno complementado mostrou-se negativamente
associado com a evolução do indicador antropométrico comprimento/idade, de forma
marginal ( )0573,0;099,0ˆ valorp .
Com base no conhecimento teórico disponível na literatura, investigaram-se as
possíveis interações entre as variáveis independentes que pudessem interferir com os
resultados do estudo. Identificou-se um termo de interação positivo e significante entre
idade e sexo para o indicador comprimento/idade ( )016,0;049,0ˆ valorp .
No entanto o tamanho da amostra e a conformação da distribuição das variáveis
na base de dados levaram à conclusão da impossibilidade de estratificação da amostra
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
1 2 3 4 5 6 7
Idade (meses)
Z- escore
Figura 3 - Evolução média do Z-score do indicador comprimento/idade segundo as diferentes idades das crianças que integram a coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.
18
segundo sexo e idade. Assim, adotou-se como alternativa manter o termo de interação
no modelo.
Na Tabela 2 apresenta-se o resultado da análise multivariada para o indicador
peso/idade segundo os regimes alimentares após ajuste para sazonalidade, sexo, idade e
peso ao nascer, ocorrência de episódios de febre e ausência de coleta de lixo.
Deste modo, observou-se que as crianças que estavam submetidas ao regime de
aleitamento materno complementado ( )0069,0;114,0ˆ valorp e em regime de
aleitamento misto ( )0017,0;182,0ˆ valorp apresentaram decrementos médios
significantes do Z escore do indicador peso/idade ao longo dos seis meses em relação
àquelas que estavam em regime de aleitamento materno exclusivo/predominante.
Tabela 2. Variação média no indicador peso/idade segundo os tipos de regime alimentar
ao longo dos seis meses de seguimento da coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.
Variável Estimativa Erro padrão Z Valor de p
Aleitamento materno
exclusivo/predominante - - - -
Intercepto -0,411 0,085 -4,85 <0,000
Aleitamento materno complementado -0,114 0,042 -2,70 0,006
Aleitamento misto -0,182 0,058 -3,13 0,001
Aleitamento misto complementado -0,118 0,062 -1,92 0,054
Leite de vaca e ou leite de vaca
complementado 0,083 0,121 0,69 0,489
Ajustado por sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrência de febre no mês anterior à entrevista e coleta de lixo.
A Tabela 3 apresenta os resultados das análises multivariadas para o indicador
comprimento/idade. O regime de aleitamento misto imprimiu variação média negativa e
significante ( )048,0;125,0ˆ valorp no Z-escore deste indicador, ao longo do
seguimento, quando comparada à variação média gerada pelo regime do aleitamento
materno exclusivo/predominante. Este resultado não se alterou após ajuste pelas
variáveis sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrência de episódios de febre,
escolaridade materna, ausência de esgotamento sanitário e o termo de interação (sexo x
idade).
19
Tabela 3. Variação média no indicador comprimento/idade segundo os tipos de regime
alimentar ao longo dos seis meses de seguimento da coorte. Diamantina (MG), 2004-2005.
Variável Estimativa Erro padrão Z Valor de p
Aleitamento materno
exclusivo/predominante
- - - -
Intercepto -0,988 0,157 -6,28 0,000
Aleitamento materno complementado -0,084 0,051 -1,65 0,099
Aleitamento misto -0,125 0,064 -1,97 0,048
Aleitamento misto complementado -0,041 0,065 -0,63 0,528
Leite de vaca e ou leite de vaca
complementado 0,049 0,104 0,48 0,631
Sexo 0,071 0,105 0,69 0,492
Idade -0,369 0,093 -3,99 0,001
Interação sexo X idade -0,049 0,021 -2,39 0,016
Ajustada por sazonalidade, peso ao nascer; ocorrência de febre no mês anterior à entrevista, escolaridade materna e esgotamento
sanitário.
Discussão
A compreensão dos determinantes do crescimento pondo-estatural da criança
tem sido intensamente explorada, sobretudo a sua relação com o consumo de alimentos,
em especial nos dois primeiros anos de vida. A literatura disponível sobre o tema ainda
é divergente e destarte, os estudos que avaliam o efeito dos diferentes regimes
alimentares sobre a saúde e nutrição da criança continuam em destaque.
Ressalvando esta controvérsia, um ponto é consensual entre os estudiosos do
assunto, aquele de que o leite materno o alimento ideal para manter o adequado
crescimento da criança nos dois primeiros anos de vida. O leite materno pode
influenciar o crescimento na infância por duas vias. Primeiro, por meio do fornecimento
de energia e nutrientes essenciais, disponíveis em quantidades adequadas para suprir as
necessidades da criança, em especial nos seis primeiros meses de vida29. Segundo, pela
redução na ocorrência de infecções30, destacando-se que os processos infecciosos
acarretam aumento do gasto energético, além de estarem frequentemente associado à
anorexia 31.
20
Neste estudo observou-se a associação negativa entre introdução precoce de
outros alimentos diferentes do leite materno no esquema alimentar, inclusive leite de
vaca e a evolução do indicador peso/idade ao longo dos primeiros seis meses de vida;
mesmo após ajuste para variáveis que, sabidamente, têm grande influência no
crescimento infantil (peso ao nascimento, condições sócio-ambientais, demográficas e
ocorrência de morbidade).
Frequentemente estudos registram que crianças alimentadas segundo
recomendações da OMS6 e que vivem sob condições favoráveis, crescem mais
rapidamente em peso e comprimento nos primeiros 3-4 meses, e a partir dessa idade até
o final do primeiro ano a velocidade de crescimento diminui, quando comparado ao
crescimento de crianças amamentadas com leite de vaca; mas esta diferença é em geral,
pequena32. Tal diferença tem sido atribuída ao uso de leite de vaca, com adição de
açúcar e espessantes, elevando o valor calórico da fórmula láctea; ressalva-se ainda que
as crianças amamentadas com este tipo de leite teriam menor capacidade para auto-
regular a ingestão energética33. Outra possível explicação sugerida por Grummer-
Strawn e Mei, (2004)34 é que as crianças amamentadas ao seio adaptam-se mais
rapidamente a novos alimentos (como os vegetais), o que influenciaria subsequente para
uma menor densidade calórica de suas dietas.
Estudos realizados em diversos países têm o efeito protetor do leite materno
sobre os déficits ponderais em crianças 35,36. Embora seja conhecido que o consumo de
leite materno é vantajoso para todas as crianças, alguns investigadores dizem que o
impacto maior é observado naquelas de níveis socioeconômicos precários. Neste
sentido, Eckhardt et al. (2001)37 observaram proteção do aleitamento materno
exclusivo/predominante contra déficits ponderais em crianças mexicanas de baixo nível
socioeconômico. Entretanto, para crianças de nível socioeconômico mais elevado, tal
relação não foi observada. Neste sentido, em ambientes onde as condições de vida são
precárias e o espaço doméstico é insalubre, a adoção do aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses de vida está associada com menor déficit de crescimento 37.
A controvérsia sobre a velocidade de crescimento das crianças amamentadas
exclusivamente nos seis primeiros meses e aquelas totalmente ou parcialmente
desmamadas ainda perdura. No Brasil, Victora et al. (1998)3 identificaram que crianças
parcialmente e totalmente desmamadas e que tinham no leite de vaca o principal
componente da dieta, cresceram mais rapidamente que crianças em aleitamento materno
exclusivo/predominante no primeiro e segundo trimestre de vida. Porém Marques et al.
21
(2004)38 relataram que 71% das crianças exclusivamente aleitadas ao peito nos
primeiros 6 meses de vida, em Belém-PA, apresentaram peso acima do p50 do
referencial do NCHS.
Já Spyrides et al. (2005)39, em estudo com população de baixa renda do Rio de
Janeiro, encontraram resultados semelhantes aos produzidos por este estudo,
traduzindo-se na relação de que quanto maior a duração do aleitamento materno
exclusivo/predominante, maior o peso da criança, pelo menos até o nono mês de vida.
No entanto, em nova abordagem analítica, os autores observaram que, embora a
velocidade de crescimento fosse maior durante os primeiros meses de vida nas crianças
amamentadas predominantemente ao peito, o peso e comprimento atingido no início do
sétimo mês foram maiores entre crianças que receberam leite não humano no início da
vida8.
Uma grande variabilidade nos achados em relação ao crescimento pondo
estatural das crianças e o regime alimentar ainda permanece. Entretanto, para melhor
compreender esta variabilidade deve ser levada em conta a época do oferecimento e a
qualidade da alimentação complementar. A introdução precoce de outros alimentos na
dieta do lactente conduz à redução da ingestão do leite materno, considerado como o
alimento adequado do ponto de vista fisiológico e nutricional para crianças nascidas a
termo, única fonte de nutrientes necessária nos primeiros seis meses de vida 40. Em
contrapartida, os alimentos complementares mais utilizados em nosso meio são,
geralmente, de baixo valor nutricional e de baixos teores de vitaminas e minerais,
sobretudo ferro e zinco; e quando presentes, a biodisponibilidade nesses alimentos é
pequena. Outra questão importante é o fato de esses alimentos também interferirem na
biodisponibilidade dos minerais presentes no leite materno13.
Em estudo comparando o crescimento de crianças norte-americanas e peruanas
amamentadas ao peito 33, observou-se crescimento similar até o sexto mês de vida,
entretanto, a partir daí as norte-americanas apresentaram curva de crescimento mais
acentuada. Os autores destacam que a alimentação das crianças peruanas tinha menor
densidade energética e protéica, essa última não sendo considerada como fator
efetivamente limitante, mas seria um marcador da qualidade geral da dieta. Alimentos
de origem animal, com maior disponibilidade protéica, também disponibilizam maior
teor de micronutrientes, como o ferro e o zinco, essenciais para o crescimento41.
Ainda, o principal leite de escolha para dar continuidade ao leite materno, por
populações pobres é o leite de vaca, a exemplo da população do presente estudo. A
22
inadequação deste leite em relação às necessidades nutricionais e limitações fisiológicas
da criança são bem conhecidas 42. sobretudo quando oferecido antes dos dois anos de
vida.
Se de um lado o aleitamento materno exclusivo adotado durante os primeiros
meses de vida fornece, entre outras vantagens, a nutrição adequada ao lactente,
propiciando ganho de peso satisfatório, de outro tem sido destacada a sua capacidade de
prevenir o ganho excessivo de peso34,43 na infância, o que parece ser o primeiro passo na
proteção contra o desenvolvimento da obesidade. Desse modo, a redução da ingestão
energética entre as crianças amamentadas ao peito, comparadas com aquelas que
consomem fórmulas, pode explicar a atenuada resposta à alta velocidade de ganho
ponderal e crescimento excessivo na infância.
Outra questão em discussão diz respeito à época adequada para o oferecimento
da alimentação complementar. Este é, ainda, um dos temas mais debatidos na área de
nutrição infantil 44,45. Argumenta-se que muitas mães não produzem leite suficiente para
alimentar seus filhos de forma exclusiva até sexto mês, e assim, advoga-se o
oferecimento da alimentação complementar antes deste período, sobretudo em países
desenvolvidos onde as condições de higiene são adequadas e os alimentos
complementares são nutricionalmente mais adequados44. Neste sentido é importante
destacar que a razão mais frequente para o oferecimento precoce da alimentação
complementar é a crença de que o leite materno não satisfaz a saciedade da criança46.
Para o indicador antropométrico comprimento/idade, apenas o regime de
aleitamento misto se associou negativamente com sua evolução quando comparado ao
aleitamento materno exclusivo/predominante após ajuste pelas co-variáveis sexo, idade,
peso ao nascer, episódios de febre, escolaridade materna, esgotamento sanitário.
Resultados similares foram também registrados por Hop et al. (2000)35, embora outros
autores, ao avaliarem o crescimento de crianças atendidas em serviço de saúde, não
observaram diferença entre o crescimento longitudinal segundo o regime alimentar39.
O termo de interação entre sexo e idade, identificado neste estudo para
comprimento/idade, indica que o crescimento pode ser modificado pela idade e sexo, ou
seja, espera-se crescimento linear diferenciado segundo sexo e idade. É importante notar
que o crescimento longitudinal ocorre em picos e não de forma relativamente constante,
como ocorre com o peso nos primeiros anos de vida, sendo também menos sensível a
mudanças rápidas, de curto período de tempo, variações essas que podem ser relativas à
alimentação ou a processos morbidos47.
23
Em países desenvolvidos, o uso de fórmulas lácteas, aliado ao melhor nível
socioeconômico e higiênico parece minimizar a ênfase da amamentação ao peito sobre o
crescimento e desenvolvimento, com destaque na prevenção do crescimento acelerado e
ganho de peso excessivo no início da infância, tornando essa questão de menor
expressão. Entretanto, a OMS, em estudo multicêntrico para elaboração das novas
curvas de crescimento, afirma que dadas às condições socioeconômicas, de saneamento
básico e de alimentação adequadas, crianças, em diversas regiões, crescem de modo
muito similar, independentemente de onde vivam ou de sua característica genética20.
Cabe aqui destacar as fragilidades e dificuldades metodológicas normalmente
presentes em estudo de follow-up, sobretudo as perdas que inevitavelmente ocorrem
durante o seguimento, podendo conferir vieses ao estudo, entretanto, como relatado no
capítulo de resultados, as perdas ocorridas não foram seletivas, permitindo a
manutenção das principais características de mães e crianças ao longo do seguimento.
Por fim, considerando a dificuldade em se avaliar a repercussão do regime
alimentar sobre o estado de saúde e nutrição da criança, em especial nos seis primeiros
meses de vida; já que a criança pode mudar de regime alimentar por um período de
tempo e retornar ao anterior3, no entanto o desenho deste estudo permitiu considerar o
regime alimentar como variante no tempo, o que foi possível, por se contar com
recordatórios 24 horas com freqüência mensal, além de história de oferecimento de
outros líquidos e/ou alimentos, coletadas em visitas mensais. Assim, foi possível
considerar o processo dinâmico que caracteriza a alimentação neste período da vida e
sua relação com o crescimento pondo-estatural da criança.
Considerações finais
A evolução do estado nutricional nos primeiros seis meses de vida, aqui refletida
pelo indicador peso/idade apresentou evolução mais favorável para as crianças que se
mantiveram por maior tempo em regime de aleitamento materno exclusivo e/ou
predominante. Esses resultados apóiam as atuais recomendações para a alimentação da
criança durante o primeiro semestre de vida.
Tendo em vista as crescentes evidencias de que a nutrição nos primeiros anos de
vida pode imprimir efeitos não apenas imediatos, mas também ao longo de toda a vida,
o tema configura-se em prioridade na agenda de pesquisas em saúde. Nesse contexto,
considera-se fundamental que esforços sejam mantidos pela comunidade cientifica e
24
pelos órgãos governamentais para que se alcance melhores índices de aleitamento
materno bem como de uma alimentação complementar adequada e oportuna.
25
Referências Bibliográficas
1. Baxter-Jones ADG, Cardy AH, Helms PJ, Phillips DO, Smith WCS. Influence
of socioeconomic conditions on growth in infancy: the 1921 Aberdeen birth cohort.
Arch Dis Child 1999; 81: 5-9.
2. Martorell R. Consequências a longo prazo da subnutrição no desenvolvimento
físico e mental. Anais Nestlé 2001; 61: 19-30.
3. Victora CG, Morris SS, Barros FC, Horta BL, Weiderpass E, Tomasi E. Breast-
feeding and growth in Brazilian infants. Am J Clin Nutr 1998; 67: 452-8.
4. Agostini C, Grandi F, Giannì ML, Silano M, Torcoletti M, Giovannini M, et al.
Growth patterns of breast fed and formula fed infants in the first 12 months of life: an
italian study. Arch Dis Child 1999; 81(5): 395-9.
5. Carruth BR, Skinner JD, Houck KS, Moran IJD. Addition of supplementary
foods and infant growth (2 to 24 Months). JACN 2000; 19(3): 405-12.
6. World Health Organization. Growth of healthy infants and the timing, type and
frequency of complementary foods. Am J Clin Nutr 2002; 76: 620-7.
7. Dewey KG. The challenges of promoting optimal infant growth. J Nutrition
2001; 131: 1879-80.
8. Spyrides MHC, Struchiner CJ, Barbosa MTS, Kac G. Efeito da duração da
amamentação predominante no crescimento infantil: um estudo prospectivo com
modelos não lineares de efeitos mistos. J Pediatr 2008; 84(3): 237-43.
9. Mullis PE. Genetic control of growth. European Journal of Endocrinology 2005;
151(1): 11-31.
10. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding:
report of an expert consultation. Geneva: World Health Organization; 2002. p. 6.
11. Simon VGN, Souza JMP, Souza SB. Introdução de alimentos complementares e
sua relação com variáveis demográficas e socioeconômicas, em crianças no primeiro
26
ano de vida, nascidas em Hospital Universitário no município de São Paulo. Rev Bras
Epidemiol 2003; 6(1): 29-38.
12. Rossi A, Moreira EAM, Rauen MS. Determinantes do comportamento
alimentar: uma revisão com enfoque na família. Revista de Nutrição 2008; 21: 739-48.
13. Ministério da Saúde, Organização Pan Americana da Saúde. Guia alimentar para
crianças menores de 2 anos. [Série A. Normas e manuais técnicos. n. 107]. Brasília:
Ministério da Saúde; 2002.
14. Assis AMO, Barreto ML. Condições de vida, saúde e nutrição na infância em
Salvador. Salvador: Escola de Nutrição, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade
Federal da Bahia; 2000.
15. Bentley ME, Dee D, Jensen JL. Breastfeeding among low income, african-
american women: power, beliefs and decision making. J Nutr 2003; 133: 305 S-9 S.
16. Krebs NF, Hambidge KM. Complementary feeding: clinically relevant factors
affecting timing and composition. Am J Clin Nutr 2007; 85: 639S-45S.
17. Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendações para alimentação complementar
da criança em aleitamento materno. J Pediatr 2004; 80: s131-s41.
18. Oliveira MAA, Osório MM, Raposo MCF. Fatores socioeconômicos e dietéticos
de risco para a anemia em crianças de 6 a 59 meses de idade. J Pediatr 2007; 83: 39-46.
19. Jelliffe DB. The assessment of the nutritional status of the community. Geneva:
World Health Organization; 1968.
20. World Health Organization. Child Growth Standards: Length/height-for-age,
weight-forage, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age:
Methods and development. Geneva: WHO; 2006.
21. Assis AMO, Gaudenzi EN, Gomes G, Ribeiro RC, Szarfarc SC, Souza AB.
Níveis de hemoglobina, aleitamento materno e regime alimentar no primeiro ano de
vida. Rev Saúde Publ 2004; 38(4): 543-51.
27
22. Brown K, Black R, Becker S. Seasonal changes in nutritional status and the
prevalence of malnutrition in a longitudinal study of young children in rural
Bangladesh. Am J Clin Nutr 1982; 36(2): 303-13.
23. Liang KY, Zeger SL. Longitudinal data analysis using generalized linear
models. Biometrika 1986; 73(1): 13-22.
24. Liang KY, Zeger SL, Qaqish B. Multivariate regression analyses for categorical
data (with discussion). J Roy Statist Soc 1992; 54: 3-40.
25. Armitage P, Berry G. Estadística para la investigación biomédica. Madrid:
Harcourt Brace; 1997.
26. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. A wiley-interscience
publication New York: Jonh Wiley & Sons; 1989.
27. Bastos JL, Nomura LH, Peres MA. Dental pain, socioeconomic status, and
dental caries in young male adults from southern Brazil. Cad Saúde Pública 2005;
21(5): 1416-23.
28. Organização Mundial de Saúde. Indicadores para evaluar las practicas de
lactancia materna. Genebra: OMS/CED/SER; 1991.
29. World Health Organization, UNICEF. Complementary feeding of young
children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva:
WHO; 1998.
30. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Teixeira AMB, Fuchs SMC, et
al. Evidence for protection by breastfeeding against infant deaths from infectious
diseases in Brazil. The Lancet 1987; 2(8554): 319-21.
31. Lopez-Alarcon M, Garza C, Habicht J-P, Martinez L, Pegueros V, Villalpando
S. Breastfeeding attenuates reductions in energy intake induced by a mild immunologic
stimulus represented by DPTH immunization: possible roles of interleukin-1{beta},
tumor necrosis factor-{alpha} and leptin. J Nutr 2002; 132(6): 1293-8.
32. Dewey K. Cross-cultural patterns of growth and nutritional status of breast-fed
infants. Am J Clin Nutr 1998; 67(1): 10-7.
28
33. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B. Growth of
breast-fed and formula-fed infants from 0 to 18 months: the DARLING Study.
Pediatrics 1992; 89(6): 1035-41.
34. Grummer-Strawn LM, Mei Z. Does Breastfeeding Protect Against Pediatric
Overweight? Analysis of Longitudinal Data From the Centers for Disease Control and
Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics 2004; 113(2): e81-6.
35. Hop LT, Gross R, Giay T, Sastroamidjojo S, Schultink W, Lang NT. Premature
Complementary Feeding Is Associated with Poorer Growth of Vietnamese Children. J
Nutr 2000; 130(11): 2683-90.
36. Piowz EG, Kanashiro HCD, Romana GLd, et al Feeding practices and growth
among low income Peruvian infants: a comparison of international recommended
definitions. Inter J Epi 1996; 25(1): 103-12.
37. Eckhardt CL, Rivera J, Adair LS, Martorell R. Full Breast-Feeding for at Least
Four Months Has Differential Effects on Growth before and after Six Months of Age
among Children in a Mexican Community. J Nutr 2001; 131(9): 2304-9.
38. Marques RFSV, Lopez FA, Braga JAP. O crescimento de crianças alimentadas
com leite materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. J Pediatr 2004; 80(2): 99-
105.
39. Spyrides MHC, Struchiner CJ, Barbosa MTS, Kac G. Amamentação e
crescimento infantil: um estudo longitudinal em crianças do Rio de Janeiro, Brasil,
1999/2001. Cad Saúde Pública 2005; 21(3): 756-66.
40. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding (Cochrane
Review). Cochrane Database Syst Rev 2002.
41. Brown K, WHO, UNICEF. Review on complementary feeding and suggestions
for future research: WHO/UNICEF Guidelines on complementary foods. Pediatrics
2000; 106(5): 1290-3.
42. Euclydes MP. Nutrição do lactente: base científica para uma alimentação
saudável. 3 ed. Viçosa: UFV; 2005.
29
43. Kalies H, Heinrich J, Borte N, Schaaf B, Von Berg A, Von Kries R, et al. The
effect of breastfeeding on weight gain in infants: results of a birth cohort study. Eur J
Med Res 2005; 10(1): 36-42.
44. Reilly JJ, Wells JCK. Duration of exclusive breastfeeding: introduction of
complementary feeding may be necessary before 6 months of age. British Journal of
Nutrition 2005; 94(06): 869-72.
45. Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, et
al. Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current
recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(2): 635S-8.
46. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação
complementar. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica.
n.23). In: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2009. p. 112.
47. Singh MB, Fotedar R, Lakshminarayana J, Anand P. Studies on the nutritional
status of children aged 0-5 years in a drought-affected desert area of western Rajasthan,
India. Public Health Nutrition 2006; 9(08): 961-7.
30
ARTIGO 2
Padrões alimentares de crianças aos seis, nove e doze meses de
vida: um estudo de coorte
31
Título: Padrões alimentares de crianças aos seis, nove e doze meses de vida:
Um estudo de coorte
Short title: Padrões alimentares aos seis, nove e doze meses de vida
Title: Dietary patterns of children with six, nine and twelve months age: A cohort
study
Resumo
Objetivo: Identificar os padrões alimentares de crianças durante primeiro ano de vida
Métodos: Estudo longitudinal com crianças nascidas vivas entre setembro de 2004 a
abril de 2005, residentes na cidade de Diamantina-MG. O recrutamento da coorte foi
feito por meio das Declarações de Nascidos Vivos, de forma seqüencial à data do
nascimento. A coleta dos dados ocorreu no domicílio, utilizando-se de questionário
com questões sobre perfil socioeconômico e demográfico da família. As informações
sobre a dieta foram obtidas por meio do recordatório alimentar de 24 horas. Para a
identificação dos padrões alimentares utilizou-se a análise fatorial com extração dos
fatores por meio da técnica de componentes principais.
Resultados: Independentemente da idade, o padrão alimentar mais freqüente foi
composto pelos produtos lácteos, açúcares, farinhas fortificadas, em contrapartida
registrou-se o baixo consumo de leite materno. O segundo fator foi composto pelos
tubérculos, legumes e frutas, sendo que no sexto mês de vida houve inclusão das
carnes e no nono, as farinhas, entretanto, com carga negativa. O terceiro padrão
identificado era composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infusões, comuns aos
três períodos de vida contemplados na análise, com pequena variação no sexto mês,
caracterizada pela inclusão das bebidas artificiais e exclusão das carnes e infusões.
Conclusão: Observou-se pouca variação nos padrões alimentares das crianças, aos
6, 9 e 12 meses de vida, indicando predominância do uso do mingau em todos os
períodos estudados. A informação sobre o padrão alimentar pode ser útil para se
avaliar e redirecionar as políticas de alimentação e nutrição.
Termos de indexação: alimentação complementar; análise fatorial, padrões
alimentares.
32
Abstract
Subject: Identifying eating patterns of children during the second half of life
Methods: Longitudinal study of children born between September 2004 and April
2005, residents in Diamantina city, Minas Gerais State. The data presented refer to
those collected at 6, 9 and 12 months age. The recruitment was done through the live
birth statement, sequentially at the time birth. Data collection was at home, using a
questionnaire on socioeconomic and demographic profile of the family. Information on
diet was obtained through food recall 24 hours. To identify the dietary patterns was
used the factor analysis with principal component analysis.
Results: The most common dietary pattern was composed of milk, sugar, flour
fortified, and negatively by breastfeeding. The second factor was composed of the
tubers, vegetables and fruits, and in sixth month were included meat and the ninth
month, flour, however, with negative charge. The third pattern identified consisted of
cereals, meat, beans, teas, being repeated at different ages, with little variation in the
sixth month, when the artificial drinks were included and excluded meats and teas.
Conclusion: There was little variation in eating patterns of children, indicating the
predominance of use porridge at all ages studied. Information on the dietary pattern
may be useful to evaluate and redirect the policies of food and nutrition.
Indexing terms: complementary feeding; factor analyses; dietary patterns
33
Introdução
A nutrição adequada durante a infância é uma das condições mais relevantes
para assegurar o crescimento e o desenvolvimento plenos dos indivíduos. Essa
condição assume maior importância, nos primeiros anos de vida, pois esse é um dos
momentos do ciclo vital em que as privações limitam o alcance do crescimento e
desenvolvimento adequados 1. Este é também o período em que as ações de
intervenções têm o maior impacto sobre o crescimento na infância.
Dentre essas ações positivas, capazes de promover condições ótimas de
saúde e nutrição das crianças, a Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca a
amamentação exclusiva ao peito durante os primeiros seis meses de vida e, a partir
dessa idade o inicio do oferecimento, de forma gradual, dos alimentos
complementares 2.
O alimento complementar compreende qualquer alimento sólido ou líquido que
contenha nutrientes, oferecido à criança em adição ao leite. Estes são especialmente
preparados para as crianças antes de estas passarem a receber os alimentos
consumidos pela família3.
Esses alimentos devem ser apropriados para a faixa etária e nutricionalmente
adequados e livres de contaminação (biológica, química ou física). Devem ainda ser
de fácil consumo e aceitação pela criança, de custos acessíveis e preparados a partir
dos alimentos da família e oferecidos de forma associada ao leite materno que deve
ser mantido até dois anos ou mais 3,4.
Em contraste com a vasta literatura acerca do aleitamento materno, pouca
atenção tem sido dada para a alimentação complementar, a natureza dos alimentos
oferecidos e seus efeitos no longo prazo5. Cabe ressaltar que em muitos países, o
período que coincide com o oferecimento da alimentação complementar, é também o
de maior incidência de déficit de crescimento, deficiências de micronutrientes e de
doenças infecciosas 6.
A introdução oportuna de alimentos complementares no esquema alimentar da
criança é necessária por razões nutricionais, relativas ao desenvolvimento e
favorecimento de formação de hábitos alimentares saudáveis. Sabe-se que a
capacidade do leite materno em satisfazer as exigências de macro e micronutrientes é
limitada após o sexto mês de vida, daí a necessidade da integração de outros
alimentos à dieta da criança. Do ponto de vista nutricional, a alimentação
complementar deve compreender alimentos fontes de energia, proteínas e
micronutrientes, com destaque para ferro, zinco, cálcio e vitamina A. Assim, um
número razoável de alimentos deve ser oferecido à criança e, deve-se procurar variar
34
ao máximo a dieta, garantindo assim que ela receba todos os nutrientes de que
necessita3.
O Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 anos, publicado pelo Ministério
da Saúde, apresenta as principais diretrizes para o oferecimento de alimentos
complementares à criança no momento apropriado. A partir dos seis meses de idade a
criança que se alimenta com leite materno, deve receber três porções de alimentos
complementares ao dia. Aquelas que não estão sendo amamentada ao peito, devem
receber alimentos complementares cinco vezes ao dia. Esses alimentos devem incluir
os grupos das frutas, tubérculos, cereais, hortaliças, leguminosas e carnes em geral4.
Entretanto, os estudos realizados em diversas regiões do país indicam que o
oferecimento da alimentação complementar ocorre de forma inadequada, tanto no que
se refere à idade da criança, como à adequação quanti-qualitativa dos alimentos 4. De
forma frequente, observa-se o abandono precoce progressivo do aleitamento materno
e sua substituição por leite de vaca, sendo essa condição apontada como um dos
fatores responsáveis pela elevada morbimortalidade no primeiro ano de vida em
países em desenvolvimento 7.
Dados do Estudo Multicêntrico do Consumo Alimentar, realizado nas cidades
de Campinas, Goiânia, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador, mostram que
os alimentos mais freqüentes na alimentação das crianças além do leite de vaca,
foram as farinhas, açucares, biscoito, arroz, feijão, batata e macarrão8. Desta forma,
nota-se entre as crianças brasileiras a adoção de alimentação pouco variada.
A substituição, ainda precoce, do leite materno pelo leite de vaca, na forma de
mingau, com adição de espessante e açúcar tem sido registrada por vários estudos
em diferentes locais no Brasil, indicando que essa preparação tem lugar de destaque
na alimentação das crianças, tanto no primeiro como no segundo semestre de vida9-11.
Por outro lado, o oferecimento de alimentos do grupo das carnes tem sido tardia10, 12.
Essa situação foi descrita por Assis et al., (2000) em estudo com crianças menores de
59 meses, na cidade de Salvador-BA. Segundo os autores, para as crianças com
idade entre 6 e 12 meses, o consumo de carne foi muito baixo, e mesmo quando
faziam parte da dieta, as quantidades consumidas eram insuficientes para suprir as
necessidades de micronutrientes dos quais, as carnes, são fontes com maior teor e
biodisponibilidade13.
Grande parcela dos estudos que avalia o consumo alimentar foi feita com base
na análise da adequação de micro e macronutrientes e em seu consumo calórico, a
partir das necessidades estimadas para o grupo populacional, segundo a idade e o
sexo. Mas, como as refeições geralmente são compostas por uma variedade de
alimentos, a combinação desses pode ter como resultado interações de compostos
35
químicos que por sua vez podem ser antagônicos, competir ou alterar a
biodisponibilidade de outros compostos químicos ou nutrientes, produzindo, portanto,
efeitos metabólicos diferentes14.
Neste sentido, na atualidade a OMS sugere que a avaliação do consumo
alimentar deve se basear em perfis alimentares, já que o consumo de alimentos
geralmente ocorre de forma combinada, o que torna difícil determinar os efeitos
protetores ou deletérios, para a saúde, de cada um separadamente. Assim, além de
nutrientes ou alimentos, a dieta como um todo deve ser considerada. Os guias
alimentares devem refletir padrões alimentares e não somente recomendações
específicas de nutrientes, ressaltando que vários padrões alimentares podem ser
compatíveis com a boa condição de saúde15.
A OMS destaca que as Guias Alimentares elaboradas para fornecer orientação
na composição de uma dieta saudável, não serão efetivas se as diretrizes estiverem
isoladas do conhecimento acerca dos padrões alimentares comuns. E, desencoraja
mudanças radicais nas práticas dietéticas correntes da população ou de grupos
populacionais15. Corroborando com esse pensamento, a revisão sistemática, feita por
Dewey e Adu-Afarwuah (2008) sobre a efetividade das intervenções para melhoria na
alimentação complementar de crianças de 6 a 24 meses, levou os autores concluírem
que não há uma fórmula única ou um conjunto de componentes adequados para as
intervenções, mas o impacto depende, sobretudo, do contexto específico, incluindo a
disponibilidade local de alimentos6.
Nessa perspectiva, a identificação de padrões alimentares de um determinado
grupo populacional é uma forma de analisar a dieta de forma global, permitindo
identificar o consumo semelhante de alguns alimentos e/ou grupos de alimentos entre
indivíduos ou grupos de indivíduos. Neste sentido, a análise fatorial é uma nova
abordagem metodológica que vem sendo usada recentemente na esfera dos estudos
de consumo alimentar, embora já seja utilizada, há muito tempo, em outras áreas do
conhecimento. No Brasil, essa metodologia tem sido utilizada no campo da nutrição,
prioritariamente, para descrever os padrões alimentares de população adulta14, 16.
Anderson e Zlotkin, (2000) destacam que o uso dessa abordagem para análise
de dados epidemiológicos possibilita identificar tanto os padrões dietéticos
indesejáveis como aqueles que podem estar associados com a baixa ocorrência de
doenças associadas ao consumo alimentar17.
Dentro deste contexto, estudos que avaliem o perfil de consumo alimentar de
crianças podem contribuir para o desenvolvimento de ações eficazes de saúde e
nutrição, visto que o consumo alimentar adequado associa-se com o crescimento e
desenvolvimento saudável da criança, assim como atua na prevenção de deficiências
36
nutricionais. Baseando-se nesta premissa, este estudo objetivou caracterizar os
padrões alimentares de crianças aos seis, nove e doze meses de vida.
Métodos
Delineamento e população do estudo
Trata-se de uma investigação longitudinal realizada na cidade de
Diamantina/MG com crianças nascidas entre setembro de 2004 a abril de 2005. O
presente estudo é parte de uma coorte de nascidos vivos, que entre outros objetivos,
busca identificar o padrão alimentar das crianças no segundo semestre de vida. O
acompanhamento total compreende o nascimento até o final do primeiro ano de vida.
Diamantina, localizada na região do Alto Vale do Jequitinhonha, é uma cidade
que conta com 46.372 habitantes e tem Índice de Desenvolvimento Humano de 0,748;
semelhante ao de cidades como Magé (RJ) ou Itabuna (BA), sendo que entre 5507
municípios brasileiros, situa-se na 1927º posição (IBGE, 2000).
Os dados apresentados nesse artigo referem-se aos coletados nas visitas
trimestrais realizadas aos 6, 9 e 12 meses de idade das crianças com o objetivo de
descrever seus padrões alimentares ao longo do segundo semestre de vida. O critério
de inclusão da criança no estudo foi o da residência na sede do município. E, de
exclusão crianças portadoras de má formação congênita e gemelar.
Coleta de dados
O recrutamento da coorte foi feito utilizando-se das informações contidas na
Declaração de Nascidos Vivos (DNV), coletadas quinzenalmente na Secretaria
Municipal de Saúde, advinda das duas maternidades existentes no município, de
forma sequencial à data do nascimento. Assim, todas as crianças nascidas e
residentes na sede do município foram recrutadas para o estudo, garantindo deste
modo a inclusão do universo dos nascimentos no período estudado.
A coleta dos dados foi realizada no domicílio de cada criança. Para tal, foi
utilizado um questionário semi-estruturado, no qual se registraram as informações
sobre as características socioeconômicas e demográficas da família. As informações
sobre a dieta da criança foram anotadas a cada visita, tendo sido utilizado o método
recordatório alimentar de 24 horas. As informações foram fornecidas pelo responsável
pela criança, geralmente, a mãe.
Técnica analítica
Neste estudo utilizou-se a técnica da análise fatorial para identificar os padrões
alimentares das crianças nos diferentes pontos do seguimento. Esta análise é um
37
método multivariado, capaz de definir uma estrutura subjacente em uma matriz de
dados, no qual todas as variáveis (no caso, grupos de alimentos) são consideradas
simultaneamente. Em termos gerais, esse método aborda o problema da estrutura das
inter-relações entre um grande número de variáveis, definindo um conjunto de
dimensões implícitas comuns, chamados fatores. As variáveis são agrupadas em
função de suas correlações, traduzidas pela alta correlação entre si para um fator e
fraca correlação com as variáveis que compõem outro fator18.
A análise fatorial pode ser feita sob duas abordagens diferentes: análise de
componentes principais e análise de componentes comuns. A primeira, adotada neste
estudo, considera a variância total nos dados, tanto a compartilhada como a exclusiva
e pressupõe a não existência de erro, tendo como objetivo identificar um número
mínimo de fatores que respondem pela máxima variância nos dados. Já a segunda
abordagem considera apenas a variância comum nos dados. Segundo Olinto (2007),
ambos os procedimentos podem ser utilizados nos mesmos tipos de dados, com
resultados similares19.
De forma distinta dos outros métodos multivariados, na análise fatorial, os
fatores são formados para maximizar seu poder de explicação de um conjunto inteiro
de variáveis, e não para prever o comportamento de uma variável dependente20.
Devido ao fato de se basear na correlação entre as variáveis, a análise fatorial
tem dois pressupostos: o primeiro é que somente relações lineares estão presentes e
o segundo é que as variáveis usadas são combinações lineares de um fator
subjacente. A adequação da amostra, quanto ao grau de correlação parcial entre as
variáveis, é avaliada pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), cujo resultado varia
entre 0 e 1. Valores acima de 0,5 indicam a propriedade do uso da análise fatorial na
base de dados; já valores menores indicam inadequação do uso do método, pois a
correlação existente entre as variáveis é fraca. A ausência de correlação gerada pela
matriz da base de dados é avaliada por meio do teste de esfericidade de Bartlett, cujo
resultado deve ser menor que 5% para a rejeição da hipótese nula, ou seja, de que
não há correlação entre os dados. Estes testes indicam, portanto, o grau de ajuste
dos dados à análise fatorial e, adicionalmente, o nível de confiança que se pode
esperar dos dados quando efetuada a referida análise20.
Outro requisito que deve ser observado para o emprego da análise fatorial é o
tamanho amostral mínimo exigido. Hair et al. (1998) sugere que o número de
observações (número de crianças em cada idade) deva ser de no mínimo 5 vezes o
número de variáveis (número de grupo de alimentos). Partindo dessa recomendação,
o número de observações para cada variável foi obtido dividindo-se o número de
crianças pelo número de grupos de alimentos selecionados para a análise fatorial.
38
Desse modo, obtiveram-se valores de 19, 17 e 16 aos seis, nove e doze meses
respectivamente, sendo, portanto superior ao valor recomendado de 520.
A análise fatorial foi conduzida basicamente em 3 passos: o primeiro foi o
cálculo das correlações entre as variáveis, segundo foi a extração dos fatores e, por
último a rotação da matriz.
Os itens alimentares, obtidos dos recordatórios alimentares de 24 horas, foram
agrupados e codificados de acordo com a condição individual de consumo: não
consome (1), consome (0). Inicialmente, foram identificados 16 grupos de alimentos, a
partir de 94 itens alimentares identificados no consumo das crianças e agrupados com
base nas características comuns do conteúdo nutricional de cada item alimentar. A
frequência mínima para a entrada do item na análise fatorial foi definida em 5%. Com
base neste critério, 31 dos 94 itens (Quadro 1) alcançaram a frequência mínima em
algum momento do estudo, formando 13 grupos de alimentos selecionados para
comporem a análise fatorial (tabela 2).
As correlações entre os 13 grupos de alimentos foram calculadas, e,
posteriormente, obtidos os fatores utilizando-se a técnica de componentes principais.
Para identificar os alimentos que têm alta correlação entre si, ou seja, que vão
constituir os fatores, utilizou-se a rotação varimax ou ortogonal20.
Embora não haja consenso na literatura sobre os critérios para extração dos
fatores, o mais utilizado é a extração de valores próprios (eingevalues) acima de 1,020.
Assim, o primeiro fator extraído é aquele que contribui para a maior variância do
conjunto de dados. O segundo fator, independente do primeiro, explicará a maior parte
da variância remanescente, sendo esse componente não correlacionado com o
primeiro fator e assim por diante. A variância explicada por cada fator representa a
capacidade que um fator tem de representar a variação total das variáveis originais e é
dado na forma de proporção.
Para a definição dos itens (grupos de alimentos) a compor cada fator,
recomenda-se que sejam considerados valores de carga fatorial igual ou maior a 0,30,
levando em consideração o tamanho da amostra20. Neste estudo, foram considerados
valores acima de 0,40 como sendo de contribuição significante para o fator. A decisão
por esse ponto de corte levou em conta que o número de observações (crianças) em
cada idade foi diferente devido às perdas. Dessa forma, com o objetivo de uniformizar
a interpretação dos resultados, optou-se por adotar como referência o menor N,
observado para o décimo segundo mês, quando 211 crianças foram observadas. De
acordo com a recomendação de Hair et al. (1998), para amostras próximas a 200, o
valor mínimo para carga fatorial de 0,4020, valor utilizado no presente estudo.
39
Quadro 1 - Agrupamento dos alimentos usados na análise de padrões conforme
conteúdo nutritivo ou característica botânica, Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.
Grupo de
alimentos
Item alimentar
Leites Leite de vaca*, fórmulas*, Petit Suisse *, iogurte*, leite fermentado
Leite Materno Leite materno*
Açucares Açúcar*, achocolatado, mel
Farinhas
fortificadas
Mucilon*, farinha láctea, Cremogema, Neston, Sustagem
Farinhas Creme de milho*, maisena, aveia, farinha trigo
Carnes e ovos Carne de boi*, frango*, gema, ovo inteiro, fígado, linguiça, peixe
Cereais Macarrão*, angu de milho*, biscoito doce*, arroz*, farinha de
milho, biscoito salgado, bolo, pão
Tubérculos Batata*, inhame*, batata baroa*, biscoito polvilho*, batata doce,
mandioca, farinha de mandioca, pão de queijo
Legumes
Abóbora*, cenoura*, beterraba*, chuchu*, abobrinha, vagem,
couve-flor, tomate, berinjela, maxixe, pepino, quiabo, jiló
Frutas Maça*, mamão*, banana*, laranja*, pera, abacate, uva, morango,
manga, goiaba, kiwi, suco de melancia, de acerola, de caju, de
goiaba, de maracujá e de abacaxi
Bebidas artificiais Suco de gelatina*, suco artificial*, Gatorade
Leguminosas Feijão*
Infusões Café*, chá*
Folhosos Couve, espinafre, brócolis, repolho, suco de couve, alface,
mostarda, ora-pro-nobis
Óleos Margarina
Guloseimas Bala, pirulito, biscoito recheado, waffer, salgados, pizza,
salgadinhos industrializados
* alimentos selecionados para análise fatorial
Para a construção do banco de dados e análises estatísticas utilizou-se,
respectivamente, os Software Epiinfo versão 6.04 e Software Stata® 9.0.
Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa estão de acordo
com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres
humanos e foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, atendendo à resolução 196 de 1996 do
40
Conselho Nacional de Saúde. O registro permanente no Comitê de Ética da UFVJM é
011/05 (029/04).
Resultados
Das 286 crianças inicialmente elegíveis para o estudo, 247, 226 e 211 delas
foram avaliadas ao sexto, nono e décimo segundo mês de vida, respectivamente. As
perdas que ocorreram ao longo do seguimento foram devidas à mudança do domicílio
(n=20); mãe ou domicílio não encontrado (n=32); óbito infantil (n=1), recusa em
participar (n=4) e desistência ao longo do seguimento (19).
Ao comparar as características sócio-demográficas de mães e crianças,
recrutadas no início da coorte, com aquelas que permaneceram durante o seguimento
dos seis, nove e doze meses, não foram observadas diferenças estatisticamente
significantes entre as características investigadas, indicando que as perdas do
seguimento foram aleatórias e, portanto, não provocaram viés de seleção entre a
população (Dados não apresentados em tabelas).
Na Tabela 1 apresentam-se as características demográficas e sociais das
mães e crianças da coorte. Identificou-se que 40,5% das crianças eram do sexo
feminino. A média de idade das mães foi de 24,7 (±6,8) anos e escolaridade média de
8,4 (±3) anos de estudo.
Tabela 1 – Características demográficas e sociais de mães e crianças da coorte. Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.Variáveis N %Idade materna (em anos)
<19 ≥19
60187
24,375,5
Escolaridade materna (em anos)≤ 8 >8
124123
50,249,8
Situação conjugalSem companheiroCom companheiro
91156
36,863,2
Sexo da criançaFemininoMasculino
100147
40,559,5
A frequência de aleitamento materno no sexto, nono e décimo segundo mês foi
de 77,3%, 66,3% e 54,5%, respectivamente (Dados não apresentados em tabelas).
A adequação da amostra para a análise fatorial, avaliada por meio do
coeficiente de KMO (coeficiente = 0,655) e do teste de Esfericidade de Bartlett
(p<0,001), indicou que as correlações entre os itens alimentares atenderam aos
41
pressupostos da técnica. Quando aplicados, separadamente para as diferentes
idades, esses resultados se mantiveram (tabela 2).
Os três fatores obtidos após a rotação varimax, para os dados de uma maneira
geral e separadamente para o sexto, nono e décimo segundo mês de vida das
crianças estão sintetizados na Tabela 2. Os resultados indicaram que o primeiro fator
explicou 15,71% da variância total e, era composto pelos lácteos, açúcar, farinhas
fortificadas. O leite materno apresentou-se negativamente associado a esse fator,
observando, desse modo, contraposição entre o consumo de leite de vaca e materno.
Esse padrão se repetiu quando a análise foi realizada separadamente aos 6, 9 e 12
meses; caracterizando, dessa forma, a predominância do consumo do mingau em
todas as faixas etárias e baixa frequência do consumo do leite materno.
Já o segundo fator, mostrou praticamente a mesma composição para as idades
aos 6, 9 e 12 meses. Este fator composto pelos tubérculos, legumes e frutas, explicou
14,51% da variância total. O mesmo se repetiu quando a análise foi feita para cada
idade, diferenciando-se apenas no sexto mês, com a inclusão das carnes neste fator e
no nono mês, quando as farinhas também foram incluídas, entretanto, com carga
negativa.
O terceiro fator retido na análise e que explicou 12,94% da variância total foi
composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infusões (café e chá). O padrão
praticamente se repetiu nas diferentes idades, com pequena variação no sexto mês,
quando foi incluído o consumo das bebidas artificiais e registrou-se a exclusão das
carnes e das infusões. Observou-se, portanto, pouca variação nos padrões
alimentares dessas crianças ao longo do segundo semestre de vida.
42
Tabela 2 – Distribuição das cargas fatoriais dos padrões de consumo alimentar após rotação varimax para amostra de crianças aos 6, 9, 12 meses e geral. Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.
Alimentos Geral 6 meses 9 meses 12 mesesFator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3
Açúcares 0,738 - - 0,824 - - 0,687 - - 0,522 - -Leites 0,726 - - 0,780 - - 0,67 - - 0,732 - -Leite materno -0,702 - - -0,667 - - -0,756 - - - 0,694 - -Farinhas fortificadas 0,528 - - 0,503 - - 0,517 - - 0,677 - -Farinhas - - - 0,418 - - - -0,495 - - - -Tubérculos - 0,743 - - 0,772 - - 0,603 - - 0,733 -Legumes - 0,708 - - 0,763 - - 0,549 - - 0,696 -Frutas - 0,653 - - 0,652 - - 0,654 - - 0,660 -Cereais - - 0,798 - - 0,650 - - 0,742 - - 0,736Carnes - - 0,583 - 0,520 - - - 0,491 - - 0,527Leguminosas - - 0,570 - - 0,731 - - 0,461 - - 0,572Infusões - - 0,482 - - - - - 0,451 - - 0,543Bebidas artificiais - - - - - 0,444 - - - - - -% de variância explicada pelo fator 15,71 14,51 12,94 16,98 16,50 10,62 14,91 13,35 12,02 15,24 13,73 12,73Total variância explicada (%) 43,17 44,11 40,29 41,71KMO - Kaiser-Meyer-Olkin 0,655 0,632 0,599 0,596Teste de esfericidade de Bartlett´s p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001Método de extração dos fatores: análises de componentes principais.
43
Discussão
Nesse estudo, identificaram-se três padrões alimentares com um potencial para
explicar 43% da variabilidade total da dieta. Dos três fatores obtidos, o primeiro foi
constituído por alimentos do grupo dos açúcares, lácteos e farinhas enriquecidas,
explicando 15,7% da variabilidade da dieta, o que indica que o padrão de consumo
alimentar das crianças aos seis, nove e doze meses é predominantemente lácteo.
Esperava-se que aos 9 e 12 meses, esse padrão fosse evoluindo com a inclusão de
novos itens alimentares, tendo em vista as recomendações para a evolução da dieta
ao longo do segundo semestre de vida.
O segundo padrão explicou 14,5% da variabilidade da dieta para o total das
crianças e, foi composto pelos tubérculos, legumes e frutas, no qual estão incluídas as
preparações à base dos purês de legumes e tubérculos, além das frutas na forma de
suco ou papa. Ainda que o leque de alimentos que integram este fator possa ser
considerado extenso, considerando a ampla variedade de itens que estão incluídos
neste rótulo, o consumo identificado pode ser considerado monótono, uma vez que
entre os tubérculos, foram destacados somente a batata, o inhame, a batata baroa, e o
biscoito de polvilho; entre os legumes, a abóbora, a cenoura, a beterraba e o chuchu
e, finalmente entre as frutas, a banana, a laranja, a maçã e o mamão. Assim, neste
padrão de consumo, não estão presentes todos os grupos de alimentos, como
recomendado pelo Ministério da Saúde.
O terceiro padrão identificado para o conjunto das crianças foi composto pelos
cereais (arroz, macarrão, angu de milho e biscoito doce), leguminosas (feijão), carnes
(boi e frango) e infusões (café e chá), e explicou 12,9% da variabilidade da dieta,
sendo o padrão que mais se aproxima da comida da família, na qual alimentos como o
arroz, feijão e as carnes estão presentes. Aos doze meses, esperava-se a
predominância desse padrão, tendo em vista que a essa idade, já devia ter ocorrida, a
integração da criança no padrão de consumo familiar, desde quando este fosse
saudável, entretanto, não foi o que ocorreu.
De acordo com as atuais recomendações, aos seis meses, a criança deve
continuar a receber o leite materno ainda como principal fonte alimentar, associado ao
consumo gradativo de novos alimentos, inicialmente sob a forma de purês de legumes,
frutas, carnes desfiadas e/ou moídas e cereais, passando gradativamente a receber a
comida da família21. No entanto, o padrão alimentar identificado para as crianças
desse estudo no sexto mês de vida (6,03 meses; DP±0,16), indica o consumo precoce
do leite de vaca, em detrimento do leite materno, com o primeiro assumindo a maior
importância na composição da dieta nesse período, associando-se também ao
consumo dos farináceos e açúcares. Assim, o consumo de mingau permaneceu como
44
o mais expressivo durante todo o segundo semestre de vida da criança, com
predominância até aos doze meses de vida, quando se encerrou esta investigação.
Situação semelhante foi observada por Correia et al., (2009)22 na cidade de
Florianópolis-SC; onde os autores registraram pequena participação dos alimentos
complementares neste período da vida.
Apesar das recomendações preconizadas pelos órgãos que se dedicam a
promover ações que de promoção da alimentação saudável nos dois primeiros anos
de vida da criança, estudos realizados em diferentes regiões do Brasil9,10,13,22-24 têm
registrado perfil de consumo similar ao identificado neste estudo. Tal perfil também foi
identificado pela Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada em 2006,
confirmando assim o mesmo padrão observado nos estudos regionais25.
Cabe destacar que o uso de fórmulas lácteas tiveram uso limitado (9,7% aos 6
meses, 3,5% aos nove e 1,4% a usavam no décimo segundo mês). Neste sentido, em
situações nas quais é imprescindível a oferta à criança de outro leite diferente do leite
materno, a recomendação é que sejam utilizadas fórmulas infantis apropriadas
segundo a idade. Possivelmente o elevado custo destes alimentos impeça a
ampliação do consumo e, quando este ocorre, é por curto período de tempo26.
Considerando que as necessidades dos micronutrientes, a partir do sexto mês
de vida, devem ser atendidas pelos alimentos complementares e, particularmente 90%
das necessidades de ferro e zinco27, torna-se preocupante o fornecimento de dietas
com predominância do leite de vaca, açúcar e farinhas neste período da vida. É
conhecida a baixa disponibilidade desses micronutrientes em tais alimentos, sobretudo
de ferro, podendo elevar o risco de anemia para crianças com maior ingestão de
calorias provenientes do leite de vaca28, 29.
Esse risco se tornar mais elevado pela baixa participação de leguminosas e
das carnes na dieta das crianças deste estudo, que integraram um dos fatores com
menor capacidade de explicação da dieta, mesmo aos doze meses.
O oferecimento tardio de alimentos de origem animal também compromete a
disponibilidade de zinco da dieta, mineral com papel importante no crescimento físico
e no fortalecimento do sistema imunológico30. Se por um lado, o leite materno, mesmo
como fonte de zinco de alta biodisponibilidade, após os seis meses já se torna
insuficiente31, por outro lado a biodisponibilidade desse mineral no leite de vaca, seu
substituto mais comum, se apresenta baixa devido à forte ligação do zinco com a
caseína bem como a competição com o cálcio pela sitio de absorção32. Daí resulta a
necessidade de inclusão, nas refeições salgadas de fontes biodisponíveis do mineral,
como por exemplo, as carnes.
45
Vale comentar que o ovo, em especial a gema, que é oferecida já no sexto mês
de vida, não alcançou freqüência mínima para que pudesse compor a lista dos itens
do padrão de consumo dos alimentos da análise fatorial. Isto indica que embora tal
alimento tenha custo relativamente baixo e alto valor nutritivo, a sua escolha como
alimento próprio para os dois primeiros anos de vida é inexpressiva, não compondo
nenhum dos padrões identificados ao longo do segundo semestre de vida.
A elevada freqüência de consumo de leite de vaca pelas crianças nos dois
primeiros anos de vida, não somente em Minas Gerais, mas também em áreas do
Nordeste brasileiro13, 23 parece refletir um padrão cultural das mães brasileiras e pode
estar sinalizando o pouco poder de influência do serviço de saúde e limitada
penetração das ações definidas nas políticas de atenção à saúde e nutrição na
unidade familiar. Seja por abordagem inapropriada da equipe de saúde para com as
crenças e atitudes maternas ou por resistência da família a mudança de hábito
referente às questões se saúde e nutrição.
Neste sentido é constatado que, embora definido no guia alimentar para
crianças de 6 a 24 meses4; os tubérculos, legumes, frutas e carnes devem estar
presentes na dieta da criança aos 6 meses de vida, estes alimentos são oferecidos
tardiamente. Nota-se que, embora a carne integre o segundo fator no padrão de
consumo no sexto mês de idade da criança, nas demais idades, passa a ocupar o
terceiro fator, indicando escolha materna menos expressiva deste alimento nestes
períodos da vida.
De forma semelhante à observada nesse estudo, Saldiva et al. (2007) também
observaram baixo consumo de refeições de sal entre 6-9 meses10.
Os alimentos que fizeram parte do segundo padrão alimentar foram compostos
basicamente, pelos legumes (cenoura, beterraba, chuchu e abóbora), frutas (banana,
maça, mamão e laranja) e tubérculos (batata, inhame, e baroa).
As frutas são os alimentos mais frequentemente utilizados após os 6 meses de
idade, que coincide comumente com o oferecimento do leite de vaca. Sadiva et al.,
(2007) sugerem que o uso de frutas, neste período, pode ser reflexo da antiga
recomendação do Ministério da Saúde que preconizava o inicio da alimentação
complementar incluindo suco de frutas, recomendação incorporada pelos profissionais
de saúde e, ainda pela fácil aceitação das crianças10.
Já os vegetais são oferecidas à criança principalmente na forma de papas e,
geralmente, seguem ao consumo das frutas. Esta concepção pode induzir à demora
no oferecimento da alimentação da família à criança. Este padrão predomina em
relação ao terceiro padrão (cereais, leguminosas e carnes), não somente no sexto
mês, mas também no nono e décimo segundo mês.
46
O terceiro padrão, composto basicamente por cereais e leguminosas,
apresentou o menor poder de explicação na variabilidade da dieta para o grupo como
um todo e para as idades em particular, embora esses alimentos componham o
padrão alimentar das famílias em várias regiões do país. Identificou-se ainda que, este
padrão incluiu as bebidas artificiais (sucos preparados com pó de gelatina ou com pó
para refresco) aos 6 meses; e carnes (boi e frango) e infusões (café e chá) aos nove e
doze meses de idade da criança.
Na elaboração de uma alimentação nutricionalmente equilibrada e saudável é
necessária a presença de alimentos diversificados para assegurar a presença de
todos os nutrientes21. Espera-se que a alimentação na unidade familiar preencha estes
requisitos. Entretanto, diversos estudos9,10,13,25,26 mostram que a alimentação da família
é oferecida tardiamente, com prejuízo para a disponibilidade de nutrientes essenciais,
nesse momento crítico do desenvolvimento humano.
Em relação à presença dos preparados em pó para sucos e gelatina, presentes
no terceiro padrão alimentar é importante salientar que o consumo desses alimentos é
contra-indicado para crianças no primeiro ano de vida devido à adição de aditivos,
como o corante tartrazina, que por sua vez tem sido associado a reações alérgicas
(ASBIA, 2007). Schumann et al. também relatam o consumo de gelatina por lactentes,
na cidade do Rio de Janeiro. Neste sentido, destaca-se o fato de que a Ingestão Diária
Aceitável (IDA), definida por comitê de experts da OMS, não pode ser aplicada para
crianças com idade menor de 12 meses devido à sua limitação fisiológica da função
hepática, devendo-se a isso a proibição da adição de aditivos às fórmulas infantis33.
Entretanto, como também observado no presente estudo, outros produtos contendo
aditivos, não sujeitos a essa normatização, foram frequentemente consumidos pelas
crianças.
Considerações finais
Os padrões de consumo, aqui observados indicam a incompatibilidade com o
consumo que permita a nutrição adequada nos dois primeiros anos de vida. De forma
geral, o que se observou foi a frequente substituição do leite materno pelo leite de
vaca ao longo do segundo semestre de vida. Aliado a isso, a adoção da alimentação
da família teve menor poder explicativo entre os padrões observados, mesmo aos
doze meses de idade, momento em que se espera que a criança já esteja consumindo
a alimentação da unidade familiar. Essas condições conjugadas contribuem para a
oferta inadequada de nutrientes, em um período crítico do desenvolvimento, no qual
prejuízos ocorridos podem ser de difícil reversão.
47
Neste contexto, acredita-se que disponibilidade de informação sobre o padrão
alimentar da população, é de grande relevância para se avaliar e redirecionar as
políticas de alimentação e nutrição na infância, sobretudo ao se destacar que as atuais
ações não têm sido efetivas no sentido de promover uma alimentação adequada para
crianças em período de alimentação complementar.
E finalmente, deve-se reconhecer que embora a alimentação das crianças se
dê no âmbito da família, os costumes e os hábitos alimentares são influenciados
também por um contexto mais amplo, onde se incluem a cultura alimentar, a influência
dos profissionais de saúde, da mídia, além das condições socioeconômicas. Com isso,
a promoção de hábitos saudáveis de alimentação requer mudanças nos diversos
níveis onde se inserem as decisões sobre a alimentação, sem, contudo perder de vista
sua fundamentação no conhecimento científico disponível.
48
Referências bibliográficas
1. Organización Panamericana de la Salud. Principios de orientación para la
alimentación del niño no amamantado entre los 6 y los 24 meses de edad.
Washington: OPS; 2007.
2. World Health Organization. Complementary feeding: report of the global
consultation, and summary of guiding principles for complementary feeding of the
breastfed child. World Health Organization; 2001. p. 1-25.
3. World Health Organization. Complementary feeding of young children in
developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO; 1998.
4. Brasil, Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde Guia
alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos. Série A. Normas e Manuais
Técnicos; n. 107. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002.
5. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al.
Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46(1):99-110.
6. Dewey KG, Adu-Afarwuah S. Systematic review of the efficacy and
effectiveness of complementary feeding interventions in developing countries. Matern
Child Nutr 2008;4 Suppl 1:24-85.
7. Bueno MB, Souza JMPd, Souza SBd, Paz SMRSd, Gimeno SGA, Siqueira
AAFd. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças nascidas em
hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de coorte prospectivo
do primeiro ano de vida. Cad. Saúde Pública 2003;19:1453-60.
8. Galeazzi MA, Domene SMA, Schieri R. (Org) Estudo Multicêntrico sobre o
Consumo Alimentar. Rev do NEPA/UNICAMP (Cadernos de debate). Número
especial;1997.
49
9. Oliveira LPMd, Assis AMdO, Pinheiro SMC, Prado MdS, Barreto ML.
Alimentação complementar nos primeiros dois anos de vida. Rev. Nutr 2005;18:459-
69.
10. Saldiva SR, Escuder MM, Mondini L, Levy RB, Venancio SI. Feeding habits of
children aged 6 to 12 months and associated maternal factors. J Pediatr
2007;83(1):53-8.
11. Ferreira JV, Castro LMC, Menezes MFG. Alimentação no primeiro ano de vida:
a conduta dos profissionais de saúde e a prática exercida pela família. CERES
2009;4(3):117-29.
12. Vieira GO, Silva MLF, Barros FJL. A amamentação e a alimentação
complementar de filhos de mães adolescentes são diferentes das de filhos de mães
adultas? J Pediatr 2003;79(4):317-24.
13. Assis AMO, Barreto ML. Condições de vida, saúde e nutrição na infância em
Salvador. Salvador: Escola de Nutrição, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade
Federal da Bahia; 2000.
14. Neumann AICP, Martins IS, Marcopito LF, Araujo EAC. Padrões alimentares
associados a fatores de risco para doenças cardiovasculares entre residentes de um
município brasileiro. Rev Panam Salud Publica 2007;22(5):329-39.
15. World Health Organization. Preparation and use of food-based dietary
guidelines. WHO Technical Report Series No. 880. Geneva: WHO/FAO; 1998.
16. Perozzo G, Olinto MTA, Dias-da-Costa JS, Henn RL, Sarriera J, Pattussi MP.
Associação dos padrões alimentares com obesidade geral e abdominal em mulheres
residentes no Sul do Brasil. Cadernos de Saúde Pública 2008;24:2427-39.
50
17. Anderson GH, Zlotkin SH. Developing and implementing food-based dietary
guidance for fat in the diets of children. Am J Clin Nutr 2000;72(5 Suppl):1404S-9S.
18. Moroco J. Análise Fatorial. In: Análise estatística com utilização do SPSS. 2
ed. Lisboa: Edições Sílabo; 2003. p. 260-92.
19. Olinto MTA. Padrões Alimentares: análise de componentes principais. In: Kac
G, Sichieri R, Gigante DP, editores. Epidemiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz/Editora Atheneu; 2007. p. 580.
20. Hair JF, Anderson RE, Tathan RL, Black WC. Multivariate data analysis. 5 ed.
New Jersey: Prentice Hall; 1998.
21. PAHO, WHO. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed
child. Geneva: PAHO/WHO; 2003.
22. Corrêa EN, Corso ACT, Moreira EAM, Kazapi IAM. Alimentação complementar
e características maternas de crianças menores de dois anos de idade em
Florianópolis (SC). Rev paul pediatr 2009;27:258-64.
23. Farias Júnior Gd, Osório MM. Padrão alimentar de crianças menores de cinco
anos. Rev. Nutr 2005;18:793-802.
24. Castro LMC, Rotenberg S, Damião J, Maldonado LA, Rosado CP, Baptista NO.
Concepções de mães sobre a alimentação da criança pequena: o aleitamento materno
e a introdução de alimentos complementares. Cadernos de Saúde Coletiva
2008;16(1):83-98.
25. Brasil, Ministério da Saúde. Relatório Final da Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da
Mulher - PNDS 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
51
26. Simon VGN, Souza JMPd, Souza SBd. Introdução de alimentos
complementares e sua relação com variáveis demográficas e socioeconômicas, em
crianças no primeiro ano de vida, nascidas em Hospital Universitário no município de
São Paulo. Rev. Bras. Epidemiol. 2003;6:29-38.
27. Gibson RS, Ferguson EL, Lehrfeld J. Complementary foods for infant feeding in
developing countries: their nutrient adequacy and improvement. Eur J Clin Nutr
1998;52(10):764-70.
28. Oliveira MA, Osorio MM, Raposo MC. Concentracao de hemoglobina e anemia
em criancas no Estado de Pernambuco, Brasil: fatores socioeconômicos e de
consumo alimentar associados. Cad Saúde Pública 2006;22(10):2169-78.
29. Santos CSd, Lima LSd, Javorski M. Fatores que interferem na transição
alimentar de crianças entre cinco e oito meses: investigação em Serviço de
Puericultura do Recife, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant 2007;7:373-80.
30. Mafra D, Cozzolino SMF. Importância do zinco na nutrição humana. Rev. Nutr
2004;17:79-87.
31. Krebs NF, Hambidge KM. Complementary feeding: clinically relevant factors
affecting timing and composition. Am J Clin Nutr 2007;85(2):639S-45S.
32. Wood RJ, Zheng JJ. High dietary calcium intakes reduce zinc absorption and
balance in humans. Am J Clin Nutr 1997;65(6):1803-9.
33. Schumann SPA, Polônio MLT, Gonçalves ÉCBdA. Avaliação do consumo de
corantes artificiais por lactentes, pré-escolares e escolares. Ciênc. Tecnol. Aliment.
2008;28:534-9.
53
Titulo: Duração e determinantes do aleitamento materno: um estudo de
coorte
Title: Duration and determinants of breastfeeding: a cohort study
Resumo
Objetivos: avaliar a duração e os determinantes do tempo de aleitamento
materno exclusivo e total.
Métodos: Estudo de coorte de nascidos vivos, realizado na cidade de
Diamantina durante setembro de 2004 a março de 2006. A amostra contemplou
todas as crianças nascidas vivas à termo, de partos únicos, com peso igual ou
superior a 2,5kg, sem malformações e residentes na sede do município. Os
dados foram obtidos em entrevistas domiciliares mensais até o sexto mês e
trimestrais a partir daí até os 12 meses. A análise foi realizada por meio da
estimativa de curvas de sobrevivência (gerais e específicas para as variáveis
preditoras), utilizando o método de Kaplan Meier. Diferenças nas curvas de
sobrevivência foram avaliadas por meio do teste log rank. Para avaliar o efeito
conjunto das variáveis preditoras sobre o tempo de aleitamento materno, foi
utilizada a regressão semi-parametrica de Cox.
Resultados: O tempo mediano para o aleitamento exclusivo foi estimado em 15
dias. Em torno do 30º dia de vida, somente cerca de 25% das crianças ainda
estavam em aleitamento exclusivo. Ao final do primeiro ano, mais de 50% das
crianças ainda mamavam ao peito, sendo a mediana, portanto, maior do que 12
meses. Na análise multivariada, a idade materna e tipo de parto mostraram-se
associados ao tempo de aleitamento exclusivo e, a escolaridade, ao tempo total
de aleitamento.
54
Conclusões: O tempo do aleitamento materno no período estudado foi menor
do que o preconizado, sobretudo o aleitamento exclusivo. Novos esforços devem
ser desenvolvidos para ampliação dessa prática.
Palavras-chave: aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno,
determinantes, análise de sobrevida
Abstract
Objectives: evaluate the duration and determinants of exclusive and total
breastfeeding.
Methods: A cohort study of live births in Diamantina city from September 2004
to March 2006. Sample was defined to include all children born in single
deliveries without malformations, born at term. Data were collected through
monthly household interviews until the sixth month and quarterly to 12 months.
The analysis were performed by estimating survival curves (both general and
specific predictor variables) using the Kaplan Meier method. Differences in
survival curves were evaluated using the log rank test. To assess the joint effect
of predictor variables on duration of breastfeeding, semi-parametric Cox
regression was used.
Results: The median time for exclusive breastfeeding was estimated at 15
days. Around the 30th day of life, only 25% of children were exclusive
breastfeeding. Median duration of total breastfeeding was higher than 12
months. In multivariate analysis, maternal age and type of delivery were
associated with duration of exclusive breastfeeding, and education was with the
duration of total breastfeeding.
55
Conclusions: the time of breastfeeding in the studied period showed to be
lower than recommendation, mainly exclusive breastfeeding. More efforts need
to be developed to expand this practice.
Keywords: exclusive breastfeeding, breastfeeding, determinants, survival
analysis.
Introdução
O leite materno (LM) é reconhecido pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) como o melhor alimento para a criança nos seis meses de vida, quando
oferecido de forma exclusiva e complementado pelo menos até dois anos de
idade. Assim, nutricionalmente, os constituintes do leite humano estão
disponíveis, em quantidade e qualidade adequadas, para atender as demandas
do crescimento e manutenção do estado de saúde até pelo menos os dois
anos de vida da criança. 1
Neste sentido, o aleitamento materno também está associado com
menor ocorrência de morbidade, por isto é considerado uma das mais
importantes práticas promotoras da saúde infantil disponíveis, com reflexos
positivos na saúde na idade adulta.2,3
Apesar do amplo respaldo científico para indicação do seu uso e do
aumento na mediana de duração do AM observada no Brasil nos últimos anos,4
a prevalência da amamentação exclusiva até os seis meses de vida ainda é
insatisfatória, como observado em estudo nacional publicado em 2008 pelo
Ministério da Saúde (MS). Segundo este estudo, embora 91,8% das crianças
menores de seis meses estivessem em regime de Aleitamento Materno (AM),
em apenas 36,8% dos casos o regime alimentar era constituído de LM
56
exclusivo.4 Indicando, que a interrupção precoce do aleitamento materno
exclusivo (AME) pode ser considerada um dos mais importantes problemas de
saúde infantil no Brasil.5,6
Embora seja tratada como uma prática natural, historicamente a
amamentação encontra-se condicionada a diferentes fatores em todo o mundo7.
No Brasil, fatores de ordem socioeconômica e demográfica, tais como baixa
idade materna, baixo nível de escolaridade, parto cirúrgico, primiparidade e
trabalho materno têm sido apontados como os principais determinantes para
práticas alimentares inadequadas durante os primeiros meses de vida;
influenciando de forma negativa a incidência e duração da amamentação ao
peito e afetando de forma expressiva a amamentação exclusiva.6,8,9
Estudos indicam ainda que fatores relacionados às práticas dos serviços
de saúde e à atitude dos profissionais da área exercem influência direta sobre a
amamentação.6,8,9
Assim, este estudo procurou identificar as práticas de aleitamento
materno e os fatores associados à duração do aleitamento materno exclusivo e
total; em crianças menores de um ano de idade, considerando a necessidade do
conhecimento dos determinantes modificáveis que afetam negativamente a
prática do aleitamento materno, com vistas a subsidiar o delineamento de
intervenções mais efetivas para a promoção da amamentação ao peito.
Métodos
Desenho e população de estudo: estudo de coorte de nascidos vivos,
realizado na cidade de Diamantina-MG, durante o período de setembro de
2004 a abril de 2005. A amostra foi definida para contemplar todas as crianças
57
nascidas vivas, sendo critério de inclusão a residência na sede urbana do
município. Os critérios de exclusão foram nascimento de gestação múltipla,
malformações e peso inferior a 2,5kg.
O recrutamento foi feito a partir da Declaração de Nascidos Vivos. As
informações foram coletadas por meio de entrevistas, realizadas mensalmente
no domicilio, com o responsável pela criança, até o sexto mês; posteriormente,
as visitas foram realizadas aos nove e doze meses de vida da criança. Na
primeira visita coletaram-se informações sobre as condições socioeconômicas
e demográficas, características obstétricas e antropométricas ao nascimento,
utilizando-se de questionário semi-estruturado. Nas demais visitas foram
coletadas informações sobre o consumo alimentar, incluindo a época de
oferecimento de alimentos diferentes do LM à criança e aplicação do
questionário de Consumo Alimentar, adotando-se o método recordatório de 24
horas. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do
curso de nutrição, os quais foram treinados na aplicação dos instrumentos do
estudo.
Definição das variáveis: Para construção das variáveis dependentes -
tempo de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e tempo de Aleitamento
Materno Total (AMT) - utilizou-se a definição proposta pela OMS,3 utilizada no
Brasil, para o monitoramento do AM:
- Aleitamento materno exclusivo: oferta apenas de LM excluindo qualquer outro
líquido ou sólido.
- Aleitamento materno predominante: consumo de LM, água, chá e/ou suco,
mas sem a presença de outro tipo de leite ou sólidos.
58
- Aleitamento materno: consumo de LM independente do consumo de qualquer
outro líquido ou sólido.
As variáveis independentes foram categorizadas adotando pontos de
corte cuja definição baseou-se na distribuição dessas variáveis na população
estudada bem como nas referências clássicas da literatura sobre condições
que conferem risco para a interrupção do aleitamento materno. Utilizou-se a
codificação 0 (zero) para expressar proteção e um (1) para a exposição. A
idade materna foi categorizada em <19 anos (1) e ≥19 anos (0). A escolaridade
materna foi categorizada com base nos anos de estudos [<8 anos (1) e 8 anos
(0)]. A aglomeração familiar no domicilio foi definida pela contagem de
habitantes por cômodo, sendo categorizada em: habitantes/cômodo ≤1 (0) e >1
(1). A renda familiar foi convertida em per capita (obtida pela divisão da renda
familiar total pelo número de pessoas da família) e categorizada pela mediana.
Entretanto, dado o expressivo número de missing identificado nesta variável,
ela não foi incluída nas análises estatísticas. A situação conjugal materna foi
categorizada em solteira (1), união estável/casada ou viúva (0). A assistência
pré-natal foi caracterizada segundo o número de consulta [número de consulta
<7 (1), e ≥7 (0)]. Quanto à paridade, classificou-se a mãe em multípara (0) e
primípara (1). O número de filhos menores de cinco anos residentes no
domicilio foi categorizado em: igual a um ou nenhum filho (0) e mais que um
filho (1). O tipo de parto foi classificado em cirúrgico (1) e parto vaginal (0).
Considerou-se o peso insuficiente ao nascer aquele inferior a 3,0kg (1) e o
peso adequado igual ou maior a 3,0kg (0);. Residir com a avó materna foi
classificada em não (0) e sim (1). Já a ocorrência de internação durante o
primeiro mês foi categorizada em não (0) e sim (1).
59
Análises estatísticas: O tempo mediano de AM foi calculado por meio
da análise de sobrevivência. As curvas de AM foram construídas utilizando o
estimador não paramétrico de Kaplan Meier, não sendo necessário, portanto,
especificar as distribuições para a variável que identifica o tempo de falha.
Por meio da análise bivariada identificou-se a associação entre o tempo
de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo
variáveis maternas e da criança utilizando-se o teste de logaritmo de escores
(log rank). Foram selecionadas para a análise multivariada as variáveis cujas
associações apresentaram valor de p≤0,20.
Considerou-se sobrevida, nesse estudo, o tempo decorrido entre o início
da observação (nascimento) até a ocorrência do evento de interesse (fim do
AME e fim do AMT). Nos casos em que houve perda antes da ocorrência do
evento ou que o mesmo não ocorreu ao final do tempo de observação, a
condição foi considerada como censura. Adotou-se a escala de medida de
tempo em dias.
O pressuposto de proporcionalidade dos riscos do modelo de Cox foi
verificado pelo emprego do teste global, adotando-se nível de significância
≤0,05 para rejeição da hipótese de que os riscos são proporcionais. Também
foram observados os gráficos log minus log das variáveis em função do tempo,
derivados das curvas de sobrevida10.
A relação entre as variáveis maternas e da criança e o tempo de AME e
do AMT foi avaliado por meio do modelo de regressão semi-paramética de
Cox. Inicialmente todas as variáveis significantes ao nível de 20%, na análise
bivariada, foram incluídas no modelo e selecionadas por meio do processo
60
"backward elimination". O nível de significância (valor de p) adotado para a
permanência da variável no modelo foi de < 0,05.
A razão de risco (HR) e o respectivo intervalo de confiança de 95%, foram
obtidos por meio do modelo de Cox. Para a construção do banco de dados e
análises estatísticas utilizou-se, respectivamente, o Software Epiinfo versão
6.04 e o Stata® 9.0.
Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa estão de
acordo com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas
envolvendo seres humanos e foram aprovados pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri,
atendendo a resolução 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. O
registro permanente no Comitê de Ética da UFVJM é 011/05 (029/04).
Resultados
Entre os 310 nascimentos identificados no período de recrutamento, 24
não preencheram os critérios de inclusão, sendo 14 prematuras, 8 nascidas de
parto duplo e 2 com mal-formação congênita. Assim, preencheram os critérios
de inclusão 286 crianças, entre essas, 18 foram perdidas devido à recusa em
participar do estudo (n=4), mudança de cidade (n= 3), mães cujos endereços
registrados na Declaração de Nascidos Vivos não foram localizados (n=11) e
óbito da criança (n=1), tendo a coorte sido iniciada com 268 crianças. Foram
registradas censuras durante o seguimento para o AME (três pela
impossibilidade de encontrar a mãe ou por mudança da família); para o AMT
ocorreram 158 censuras (114 crianças ainda continuavam amamentadas ao
peito ao final do estudo; 11 por desistência materna; 21 pela impossibilidade de
61
encontrar a mãe no domicílio; 8 por mudança da cidade e 01 óbito da criança).
Características maternas como idade, escolaridade, situação conjugal,
paridade, bem como da criança (peso ao nascer e sexo) não se mostraram
diferentes entre aquelas que permaneceram na coorte até o final do estudo e
aquelas que foram perdidas (Dados não apresentados em tabelas).
As características demográficas, biológicas, sociais e econômicas de
mães e crianças estão apresentadas na Tabela 1. Observou-se maior
freqüência do sexo masculino (60,07%) entre os integrantes da amostra. A
adolescência foi uma característica biológica observada em 19,03% das mães,
a ausência de convivência com o companheiro foi identificada para 37% e a
primiparidade em 46% delas. A mediana de escolaridade materna foi de oito
anos. Quanto mediana da renda per capita, foi de R$100,00. Essa variável não
foi incluída no modelo multivariado, pelo expressivo número de perdas
observado (24%).
62
Tabela 1 – Características demográficas, biológicas, sociais e econômicas de crianças e mães, Diamantina (MG), 2004-2006.Variáveis n %Sexo
MasculinoFeminino
161107
60,039,9
Idade materna (em anos)≥19 <19
21751
80,919,0
Consultas de pré-natal≥4<4
25018
93,26,7
Peso ao nascer (em Kg)≥3<3
18187
67,532,4
Escolaridade materna (em anos)> 8≤ 8
131137
48,851,1
Renda per capta* (em reais) **>100,00≤100,00
96106
47,552,5
Habitantes por cômodo≤1>1
157111
58,541,4
Menores de 5 anos no domicilio≤1>1
157111
58,541,4
Situação conjugalCasadaSolteira
168100
62,637,3
Tipo de partoVaginalCesáreo
16999
63,036,9
ParidadeMultíparaPrimipara
143125
53,346,6
Internação no 1º mêsNãoSim
25216
94,05,9
*Valor do salário mínimo vigente à época: R$250,00** 66 mães não responderam, equivalendo a 24,6% da amostra.
Na Figura 1 apresentam-se as curvas de sobrevida para o AME (A) e
AMT (B). A mediana de tempo do AME foi de 15 dias (IC95%=14-17), indicando
63
que 50% das crianças investigadas mamaram exclusivamente ao peito por 15
dias. Para o AMT, a curva não alcançou o percentil 50, desta forma optou-se
por apresentar o percentil 25 e 40. Neste sentido, tomando como referência o
percentil 25, os resultados indicaram que 75% das crianças mamaram 210 dias
(IC95%=180-240) e tendo o percentil 40 como referência, 60% delas mamaram
300 dias (IC95%=240-369).
Kaplan-Meier survival estimate
Função de Sobrevida, Aleitamento Materno Exclusivoanalysis time
0 50 100 150 200
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
A
Mediana: 15 dias (IC95%=14-17)
Pro
porç
ãode
cria
nças
amam
enta
das
64
Kaplan-Meier survival estimate
Função de Sobrevida, Aleitamento Materno Totalanalysis time
0 100 200 300 400
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
B
Figura 1 - Função de sobrevida estimada pelo método Kaplan-Meier para otempo de aleitamento materno exclusivo (A) e de aleitamento materno total (B). Diamantina (MG), 2004-2006.
Os resultados do teste de log rank, oriundos da análise bivariada estão
apresentados na Tabela 2. Assim, foram selecionadas, para compor o modelo
multivariado, as variáveis idade e escolaridade materna, situação conjugal,
peso ao nascer e tipo de parto, todas associadas ao AME. Para o AMT foram
selecionadas a situação conjugal, escolaridade materna, número de crianças
menores de cinco anos e número de habitantes por cômodo. O número de
consultas de pré-natal, embora tenha atingido o valor de p estipulado, não foi
utilizado no modelo multivariado de Cox por ter violado o pressuposto da
proporcionalidade dos riscos (teste global de proporcionalidade; p <0,05).
P25: 210 dias (IC95%=180-240)
Pro
porç
ão d
e cr
ianç
as a
mam
enta
das
65
Tabela 2 – Valores de p*, na análise bivariada do teste log rank para o tempo de
aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo variáveis
materna e da criança. Diamantina (MG), 2004-2006.
Variáveis Log rankAleitamento materno
exclusivoAleitamento
materno totalTipo de parto
VaginalCirúrgico
0,004 0,807
Idade materna (em anos)<19 ≥19
0,013 0,356
Escolaridade materna (em anos)≤8 >8
0,066 0,040
Situação maritalSolteiraCasada
0, 209 0,121
ParidadePrimiparaMultípara
0,427 0,386
InternaçãoSimNão
0,450 0,580
SexoMasculinoFeminino
0,968 0,976
Número de crianças menores de 5 anos
≤1>1
0,654 0,102
Habitantes por cômodo≤1>1
0,653 0,090
Número de consultas de pré-natal<7
≥7
0,569 0,181
Peso ao nascer (em kg)<3,0≥3,0
0,008 0,644
*Nível de significância: <0,05
66
Na Figura 2 apresentam-se as curvas de sobrevida para o AME segundo
a idade materna (A), tipo de parto (B) e peso ao nascer (C). Para o AMT as
curvas foram estimadas segundo a escolaridade materna (C).
As crianças filhas de mães com idade inferior a 19 anos, apresentaram
mediana de AME de 14 dias, enquanto aquelas filhas de mães com idade igual
ou superior a 19 anos, apresentaram mediana de 15 dias (p=0,013). As
crianças, filhas de mães que tiveram parto vaginal, apresentaram mediana de
AME de 14 dias, enquanto aquelas filhas de mães que tiveram parto cirúrgico
apresentaram mediana de 18 dias (p=0,004). Crianças que nasceram com
peso inferior a 3kg apresentaram mediana de AME de 14 dias, ao passo que
aquelas nascidas com peso igual ou superior a 3kg que apresentaram mediana
de 16 dias (p=0,008). Para o AMT (D), o aleitamento materno, quando
considerado o percentil 25, crianças filhas de mães com escolaridade ≤8 anos
apresentaram tempo de AM de 210, já, aquelas filhas de mães com
escolaridade acima de 8 anos, apresentaram tempo de 201 dias (p=0,04).
67
B
Tempo até o fim do aleitamento materno exclusivo, em dias
0 50 100 150 200
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Parto vaginal
Parto cirúrgico
Parto cirúrgico: 18 dias (IC95%=15-26)Parto vaginal: 14 dias (IC95%=14-15)P<0,004
Tempo até o fim do aleitamento materno exclusivo em dias
0 50 100 150 200
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Mães adultas
Mães adolescentes
A
Mães adolescentes: 14 dias (IC95%=7-16)Mães adultas: 15 dias (IC95%=14-19)P<0,013
Pro
porç
ão d
e cr
ianç
as a
mam
enta
das
Pro
porç
ão d
e cr
ianç
as a
mam
enta
das
68
Figura 2 – Curvas de sobrevivência S(t) estimadas pelo método de Kaplan-Meier para o tempo aleitamento materno exclusivo, segundo idade materna (A),tipo de parto (B) e Peso ao nascer (C) e para o tempo de aleitamento materno total, segundo escolaridade materna (D). Diamantina (MG), 2004-2006.
DTempo até o fim do aleitamento materno, em dias
0 100 200 300 400
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Escolaridade ≥ 8 anos
Escolaridade < 8anos
Escolaridade≤ 8 anos: 210 (IC95%=170-270)Escolaridade>8 anos: 201 dias (IC95%=140-240)P<0,040
Tempo até o fim do aleitamento materno exclusivo, em dias
0 50 100 150 200
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Peso ao nascer ≥3kg
Peso ao nascer <3kg
PN ≥3kg: 16 dias (IC95%=15-19)PN<3kg: 14 dias (IC95%=14-15)P<0,008
Pro
porç
ão d
e so
brev
ida
sobr
evid
ang
Pro
porç
ãode
cria
nças
am
amen
tada
s
C
69
A Tabela 3 exibe o resultado da modelagem de Cox para as duas
categorias de AM estudadas. Para o AME, o modelo final foi constituído pelas
variáveis: tipo de parto e idade materna. Crianças filhas de mulheres que
tiveram parto cirúrgico apresentaram risco 29% menor da finalização do AME
antes dos seis meses (HR=0,71, IC95%=0,55-0,91) quando comparadas com
aquelas, cujas mães tiveram parto vaginal. As crianças cujas mães eram
adolescentes apresentaram risco 42% maior (HR=1,42, IC95%=1,04-1,93) para
a interrupção do AME quando comparadas com crianças filhas de mães
adultas.
Para o AMT, somente a variável escolaridade materna se manteve
associada (HR=0,67, IC95%=0,46-0,98) ao AM, indicando que mães com menor
escolaridade apresentaram risco 33% menor de desmame total ao final do
primeiro ano de vida.
Tabela 3 – Razão de risco (HR) bruta e ajustada e os respectivos intervalos de confiança, segundo variáveis relacionadas para o tempo de aleitamento materno exclusivo e total pela análise multivariada. Diamantina (MG), 2004-2006.
Variáveis Tempo de aleitamento
materno exclusivoTempo de aleitamento
materno totalHRB HRA IC95% HRB HRA IC95%
Tipo de partoVaginal Cirúrgico
10,70
10,71 0,55-0,91 NS NS NS
Idade Materna (anos)≥ 19 < 19
11,45
11,42 1,04-1,93 NS NS NS
Escolaridade (anos)≥ 8 < 8
11,24 NS NS 0,67 0,67 0,46-0,98
NS: não significante
70
Discussão
No Brasil, durante as últimas décadas, têm sido observados importantes
avanços nas políticas públicas voltadas para a promoção, apoio e proteção ao
AM, refletindo na melhoria dos indicadores relacionados. Entretanto, ainda
permanece como grande desafio aos órgãos definidores e executores das
políticas públicas neste campo, a ampliação da duração do AM, em especial na
forma exclusiva, até o 6º mês de vida, cuja duração é uma das mais baixas,
entre os países do mundo em desenvolvimento.11 Este fato pode ser
reproduzido no presente estudo, onde a mediana do AME foi de apenas 15
dias (IC95%=14-17).
Outros estudos de coorte também registraram baixa prevalência de AM,
desenhando um cenário onde a prática do AME é rara em várias regiões do
país, não alcançado o tempo mínimo preconizado pelo MS1. Compõem este
cenário mediana de 40 dias, registrada em Itaúna, interior de Minas Gerais,
com prevalências de AME de 62,6% para o 1º e de 19,5% para o 4º mês de
vida da criança,12 situação mais vantajosa do que a observada no presente
estudo, onde a prevalência de AME no primeiro e quarto mês foram,
respectivamente, de 24 e 6%. Baixa mediana de AME (23 dias) foi identificada
também para crianças em São Paulo.13 Ainda como parte deste cenário
registra-se mediana de 0 dia na zona da mata pernambucana,14 valor nunca
visto nos registros disponíveis da história da prática do AME no Brasil.
Estudos transversais também têm detectado baixa frequência de AME, a
exemplo de 45,3 dias, na região do Alto Jequitinhonha, onde a cidade de
Diamantina está localizada,15 ou de 30,6 dias para a cidade de Salvador16 e,
mediana menor de 30 dias registrada no município do Rio de Janeiro.17
71
A mediana de AME identificada no presente estudo é menor do que a
estimada para o Brasil (66 dias) pela Pesquisa de Demografia e Saúde de
2006; 4 em ambas as situações constata-se medianas muito abaixas quando é
comparada com o recomendado (180 dias) pelos órgãos que planejam e
promovem ações de incentivo ao AM.
Em relação ao AMT os resultados indicaram que 75% das crianças
mamaram 210 dias (IC95%=180-240) e 60% delas o fizeram por 300 dias
(IC95%=240-369) podendo-se inferir que para 60% delas a mediana de AMT
possivelmente esteve próximo dos 12 meses; entretanto, ainda este é ainda
perfil insatisfatório, pois 46% das crianças nessa idade já não usufruem dos
benefícios do LM. Esta prevalência de aleitamento materno total é mais
vantajosa do que a registrada em Itaúna-MG (33%) para esta mesma faixa
etária.12
As baixas prevalências de AM observadas em todo o país são atribuídas
a diversos fatores, incluindo aqueles relacionados às condições
socioeconômicas, demográficas, culturais tanto das mães como do meio em
que vivem.11 Dentre as variáveis avaliadas por este estudo, após ajuste no
modelo multivariado, a idade materna e o tipo de parto se associaram à
duração do AME. Embora tais variáveis sejam frequentemente descritas na
literatura, sendo a idade de maneira precoce e o parto operatório como sendo
negativamente associados ao aleitamento materno, neste estudo o tipo de
parto apresentou associação inversa ao comumente observado por outros
autores.8,18
É reconhecido que o parto cirúrgico pode dificultar o início do
aleitamento, pois além de reduzir a liberação de ocitocina, hormônio
72
diretamente envolvido com a descida do leite, pode também constranger o
processo de aleitamento, principalmente nas primeiras horas da lactação,
devido à sedação materna e ao fato de, em geral, a criança não permanecer
em alojamento conjunto imediatamente após o parto19. Assim, a relação
protetora entre o parto cirúrgico e a duração do AME, observada neste estudo
é paradoxal, tanto em relação aos achados epidemiológicos quanto à
plausibilidade biológica.
Enfim, reconhece-se também que esta relação poderia refletir outros
aspectos, que não o tipo de parto em si. Por exemplo, no Brasil os partos
cirúrgicos eletivos geralmente ocorrem em mulheres de melhor nível
socioeconômico, que por sua vez tem apresentado maior tempo de AME do
que as mulheres de menor nível socioeconômico4
Merece ser destacado que embora mães que realizaram cesarianas
tenham amamentado exclusivamente por maior tempo, tal fato pode estar
encobrindo outras situações não reveladas e que, sobretudo, não deve servir
de incentivo ou apoio para a realização de partos cirúrgicos, principalmente
considerando as vantagens do parto natural para o binômio mãe-filho.20
Outra variável que se mostrou como fator de risco para a interrupção
precoce do AME foi a idade materna menor de 19 anos. Mães adolescentes
apresentaram risco 42% maior de interrupção do AME antes dos seis meses
quando comparadas às mães adultas. Chance 2,2 vezes maior para o
desmame foi também identificada para mães adolescentes da cidade de
Salvador, quando comparado às mães adultas,16 ou em São Paulo, com
registro de maior risco de interrupção do AME entre mães adolescentes.9
Entretanto, há estudos em que não foi observada relação entre duração da
73
amamentação e idade materna,5,21 e há ainda aqueles que relataram risco mais
elevado entre mães mais velhas.22
Neste contexto, os estudos sobre duração da amamentação e idade
materna ainda apresentam resultados controversos. Situação mais complexa
tem sido comentada sobre a interrupção do AM na adolescência, mostrando a
interação desta variável com outras condições maternas, a exemplo da
situação conjugal. Tal situação é descrita no estudo de Niquini et al. (2009),23
onde a interrupção do AME entre adolescentes foi mais frequente, porém
apenas para aquelas que possuíam companheiro. Já entre as adolescentes
sem companheiro, observou-se risco menor do que entre as adultas também
sem companheiro. Esse cenário confere, portanto, uma complexidade maior à
variável idade materna.
Dessa forma, os resultados dos estudos produzidos até o momento não
foram o suficientemente consistentes para constituir evidência consistente
sobre a associação entre a idade materna e o processo de amamentação. É
possível supor em uma relação intrincada com a participação de variáveis
intervenientes, tais como situação conjugal, atividade fora do lar, escolaridade,
renda familiar, além da maturidade psicológica, dentre outras, o que torna mais
difícil a compreensão desta relação e a construção de referencial baseado em
resultados consensuais.
Em relação ao AMT, a escolaridade materna foi a única variável que se
manteve associada à sua duração. Mulheres com tempo de estudo menor do
que 8 anos apresentaram risco 33% menor para o desmame total antes do final
do primeiro ano (RR=0,67; IC 95%=0,46-0,98).
74
A escolaridade materna tem sido frequentemente associada à prática do
AM.17,24,25 Supõe-se que aquelas mães com melhor nível sociocultural tendem
a valorizar mais os benefícios da prática do AM.20 A tendência atualmente
observada é a de que mães com maior escolaridade amamentam por mais
tempo, possivelmente pela influência do maior acesso à informações sobre os
benefícios da amamentação e pelo maior preparo em lidar com as ocasionais
dificuldades relacionadas ao aleitamento.24 Entretanto, discute-se que tal
relação é aplicável nos primeiros seis meses, influenciando o AME. E, o maior
nível de escolaridade materna atua de maneira inversa na duração do AM , a
partir do primeiro ano e, sobretudo após os seis meses de idade da criança.
Esta relação pode ser entendida, à luz da teoria de que as mães de
baixa escolaridade, variável proxy da condição econômica da família, teriam
dificuldade em substituir totalmente a oferta do LM por outros alimentos,
possivelmente pelas dificuldades econômicas em adquirir os alimentos
complementares em quantidade que julgam suficiente para interromperem a
amamentação. Deste modo elas tenderiam a ofertar o LM por mais tempo.20
Como indicado pelos resultados deste estudo e pela maioria gerados a
partir de outros produzidos no Brasil, a mediana do AM, sobretudo do regime
exclusivo, está situada muito abaixa da preconizada pelo Ministério da Saúde e
pela OMS.26 Assim, tem-se um cenário desfavorável das práticas de AM,
exigindo, dessa forma, reavaliação das políticas promotoras do AM, das
práticas profissionais, bem como ampliar o volume das investigações que
versam sobre fatores intervenientes que constrangem a adoção do AM.
Destaca-se também a necessidade de explorar os fatores que não foram alvo
de investigação ou mesmo aqueles que não estão totalmente esclarecidos.
75
Considerações finais
O estágio do conhecimento atual sobre a determinação da prática do AM
desnudam uma rede complexa de fatores associados a essa condição de
alimentação na infância. No entanto, reconhece-se a existência de lacunas na
compreensão deste evento, exigindo novas abordagens investigativas.
Também se pode afirmar que diante do perfil aqui observado, a promoção e
apoio ao AME configuram-se como um grande desafio para as políticas
públicas, sendo necessárias formas inovadoras de enfrentamento para
melhoria dos indicadores e, consequentemente, da saúde das crianças.
Neste cenário, destaca-se a importância de contemplar os aspectos
emocionais da mulher relacionados à amamentação, não limitando a
abordagem da capacidade de amamentar apenas ao aspecto biológico.
Considerar cada mulher com suas singularidades, atendendo suas dúvidas e
dificuldades, pode auxiliá-la a assumir com mais segurança o papel de
provedora do alimento de seu filho, o que possivelmente, estenderia o tempo
de duração do aleitamento.
76
Referências
1. World Health Organization. Global strategy for infant and young child
feeding: the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva: WHO; 2001.
2. Haku M. Breastfeeding: factors associated with the continuation of
breastfeeding, the current situation in Japan, and recommendations for further
research. J Med Invest 2007 Aug; 54(3-4): 224-34.
3. World Health Organization Infant and young child nutrition. Fifty-fourth
World Health Assembly Resolution2001.
4. Brasil, Ministério da Saúde. Relatório Final da Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e
da Mulher - PNDS 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
5. Parizoto GM, Parada CM, Venancio SI, Carvalhaes MA. Trends and
patterns of exclusive breastfeeding for under-6-month-old children. J Pediatr
(Rio J) 2009; 85(3): 201-8.
6. Del Ciampo LA, Junqueira MJG, Ricco RG, Daneluzzi JC, Ferraz IS,
Martinelli Júnior CE. Tendência secular do aleitamento materno em uma
unidade de atenção primária à saúde materno-infantil em Ribeirão Preto, São
Paulo. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 2006; 6: 391-6.
7. Foster DA, Mclachlan HL, Lumley J. Factors associated with
breastfeeding at six months postpartum in a group of Australian women.
International Breastfeeding Journal 2006; 1(18): 1-12.
8. Narchi NZ, Fernandes RÁQ, Dias LdA, Novais DH. Variáveis que
influenciam a manutenção do aleitamento materno exclusivo. Revista da Escola
de Enfermagem da USP 2009; 43: 87-94.
77
9. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência
e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São
Paulo. Revista de Saúde Pública 2002; 36: 313-8.
10. Kleinbaum DG. Survival analysis: a self-learning test. New York:
Springer; 1995.
11. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos
a 10 meses de duração. Cad Saúde Pública 2003; 19: 37-45.
12. Chaves RG, Lamounier JA, Cesar CC. Factors associated with duration
of breastfeeding. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(3): 241-6.
13. Bueno MB, Souza JMPd, Souza SBd, Paz SMRSd, Gimeno SGA,
Siqueira AAFd. Riscos associados ao processo de desmame entre crianças
nascidas em hospital universitário de São Paulo, entre 1998 e 1999: estudo de
coorte prospectivo do primeiro ano de vida. Cadernos de Saúde Pública 2003;
19: 1453-60.
14. Lira PICd, Lima MdC, Silva GAPd, Romani SdAM, Eickmann SH, Alessio
MLM, et al. Saúde e nutrição de crianças de áreas urbanas da Zona da Mata
Meridional de Pernambuco: resultados preliminares de um estudo de coorte.
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 2003; 3: 463-72.
15. Silveira FJF, Lamounier JA. Prevalência do aleitamento materno e
práticas de alimentação complementar em crianças com até 24 meses de idade
na região do Alto Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais. Rev Nutr 2004; 17(4):
437-47.
16. Oliveira LPM, Assis AMO, Gomes GSS, Prado MS, Barreto ML. Duração
do aleitamento materno, regime alimentar e fatores associados segundo
78
condições de vida em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública
2005; 21: 1519-30.
17. Damião JdJ. Influência da escolaridade e do trabalho maternos no
aleitamento materno exclusivo. Revista Brasileira de Epidemiologia 2008; 11:
442-52.
18. Meirelles CdAB, Oliveira MIdC, Mello RRd, Varela MAB, Fonseca VdM.
Justificativas para uso de suplemento em recém-nascidos de baixo risco de um
Hospital Amigo da Criança. Cadernos de Saúde Pública 2008; 24: 2001-12.
19. Giugliani ERJ. O aleitamento materno na prática clínica. J pediatr 2000;
76(supl 3): S238-S52.
20. Faleiros FTV, Trezza EMC, Carandina L. Aleitamento materno: fatores
de influência na sua decisão e duração. Revista de Nutrição 2006; 19: 623-30.
21. Vieira GO, Silva MLF, Barros FJL. A amamentação e a alimentação
complementar de filhos de mães adolescentes são diferentes das de filhos de
mães adultas? J Pediatr 2003; 79(4): 317-24.
22. Pedroso GC, Puccini RF, Silva EMKd, Silva NNd, Alves MCGP.
Prevalência de aleitamento materno e introdução precoce de suplementos
alimentares em área urbana do Sudeste do Brasil, Embu, SP. Revista Brasileira
de Saúde Materno Infantil 2004; 4: 45-58.
23. Niquini RP, Bittencourt SA, Lacerda EMdA, Leal MdC. Fatores
associados à introdução precoce de leite artificial, Município do Rio de Janeiro,
2007. Revista Brasileira de Epidemiologia 2009; 12: 446-57.
24. França GVAd, Brunken GS, Silva SMd, Escuder MM, Venancio SI.
Determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato
Grosso. Revista de Saúde Pública 2007; 41: 711-8.
79
25. Ramos CV, Almeida JAGd, Alberto NSMdC, Teles JBM, Saldiva SRDM.
Diagnóstico da situação do aleitamento materno no Estado do Piauí, Brasil.
Cadernos de Saúde Pública 2008; 24: 1753-62.
26. Brasil , Ministério da Saúde , Organização Pan-Americana da Saúde
Guia alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos. Série A.
Normas e Manuais Técnicos; n. 107. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002.
80
3- Considerações finais
A definição e incorporação de ações de proteção e promoção do aleitamento
materno e da adequada alimentação complementar depende de esforços coletivos
intersetoriais. Ao considerar o atual perfil epidemiológico relativo às esse evento,
compreende-se que a alimentação durante o primeiro ano de vida se constitui em
desafio não só para o sistema de saúde, mas para a sociedade como um todo.
Neste estudo observou-se que o aleitamento materno atua como fator de
proteção para a evolução mais favorável do crescimento durante os primeiros meses de
vida da criança. Se por um lado foi possível observar relação positiva entre a prática do
aleitamento materno e o crescimento das crianças, por outro, o padrão do aleitamento
materno e da alimentação complementar indicou inadequação para assegurar o
crescimento adequado no primeiro ano de vida. Pode-se observar também que a prática
do aleitamento materno é escassa, e a introdução oportuna e quali-quantitativamente
adequada de alimentos complementares se mostraram insatisfatória.
Diante dos achados desse estudo, compreende-se a necessidade de reavaliação das
políticas desenvolvidas pelos órgãos responsáveis bem como a continuidade do esforço
da comunidade científica para a maior compreensão deste cenário e pela busca por
alternativas que possam contribuir para a melhoria das condições de saúde, nutrição e
alimentação na infância.
82
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: EPIDEMIOLOGIA
ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA:
UM ESTUDO PROSPECTIVO
Angelina do Carmo Lessa
Salvador – Bahia
2006
83
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: EPIDEMIOLOGIA
ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA:
UM ESTUDO PROSPECTIVO
Aluna: Angelina do Carmo Lessa
Salvador – Bahia
2006
Projeto de Qualificação apresentado ao
Programa de Pós-graduação em Saúde Pública
como parte dos requisitos para obtenção de
título de Doutor em Saúde Coletiva
84
1- Introdução
O período da vida que se estende do nascimento até o final do primeiro ano
representa a fase do ciclo vital onde o crescimento atinge sua maior velocidade
determinando, desse modo, uma maior demanda relativa de nutrientes. Também é nesse
período em que a criança é mais vulnerável aos eventos mórbidos, reconhecidamente
constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infância (Martorell,
2001).
A criança durante o primeiro ano de vida triplica o peso e tem seu comprimento
aumentado em 50%, com aumentos mais notáveis durante os primeiros meses (Baxter-
Jones et al., 1999). No entanto, nessa fase da vida têm sido registrados diferentes
padrões de crescimento em crianças de várias partes do mundo que por sua vez tem sido
associado aos diferentes regimes alimentares, à carga de morbidade e distintas
condições sócio-econômicas (Victora et al., 1998; WHO, 2002a; 2005; Dewey et al.,
1992; Dewey, 2001) e a fatores genéticos (Mullis, 2005). Destaca-se que mesmo em
países desenvolvidos, tem sido observado perfil de crescimento diferenciado de acordo
com diferentes regimes alimentares (Dewey, 2001).
De acordo com a atual recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), o
aleitamento materno exclusivo deve ser mantido durante os seis primeiros meses de
vida, pois esse padrão alimentar é capaz de promover o crescimento adequado para a
maioria das crianças. A partir desse período até os dois anos ou mais, a OMS
recomenda o oferecimento da alimentação complementar nutricionalmente adequada,
segura e com a manutenção do aleitamento materno como diretriz alimentar capaz de
manter o crescimento adequado (WHO, 2002b). Entretanto, o próprio Comitê da OMS
85
reconhece que a amamentação exclusiva por seis meses é ainda pouco freqüente em
todo mundo.
No Brasil a prevalência do aleitamento materno ainda não atinge essas
recomendações (Silveira e Lamounier, 2004; Passos et al., 2000; Moura, 1997; Oliveira
e Camacho, 2002), embora tenha sido registrados progressos nas últimas décadas (Rea,
2003).
O padrão de consumo na infância parece ser ditado por hábitos tradicionais
adotados na unidade familiar com pouca influência das informações e orientações
baseadas em evidências científicas (Hendriks e Badruddin, 1992). Essa prática pode
comprometer o estado nutricional da criança e consequentemente o seu crescimento.
Por outro lado, reconhece-se que as recomendações sobre a alimentação no
primeiro ano de vida devem ser adaptadas à disponibilidade dos alimentos na unidade
familiar, em consonância com as práticas alimentares prevalentes e padrões culturais da
região, levando-se em conta, sobretudo condições econômicas da família (Brown,
2000).
Em populações submetidas a precárias condições de vida, é comum a instalação
do déficit do crescimento linear no primeiro ano de vida, sendo freqüentemente
acompanhado por deficiências de macro e micronutrientes e altas taxas de infecção. As
conseqüências associadas a esse desfecho são o aumento do risco de morbimortalidade e
a redução da capacidade intelectual, com repercussões na vida adulta traduzidas pela
diminuição da capacidade de trabalho, e do comprometimento da capacidade
reprodutiva (Grantham-McGregor, 1995; Pelletier et al., 1995; Martorell et al., 1996).
Pode-se afirmar que embora as informações sobre a adequação dos regimes
alimentares à fisiologia digestiva na infância estejam disponíveis, as evidências indicam
que as diretrizes alimentares geradas a partir desse conhecimento nem sempre são
86
seguidas, seja falta de adesão dos profissionais de saúde ou por resistência familiar
(Assis et al, 2000; Simon et al., 2003), ademais das influencias negativas de fatores
sociais econômicos e culturais (Souza et al., 1997, Bentley etal., 2003).
Neste contexto, também é importante destacar que o conhecimento da relação
entre os diferentes regimes alimentares e o padrão de crescimento de crianças apresenta
expressiva lacuna, particularmente para as crianças brasileiras. Essa condição pode ser
entendida pela dificuldade em implementar estudos com desenhos apropriados para
apreender a dinâmica do crescimento sob a ótica da adoção dos diferentes regimes
alimentares em um dado período de tempo. O entendimento dessa relação só é possível
a partir de uma coorte de nascimento, desenho de estudo de logística reconhecidamente
complexa e de elevado custo financeiro.
Hipótese do estudo:
A luz do anteriormente exposto pode-se construir como hipótese deste estudo
que o aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida promove o
adequado crescimento linear e ponderal das crianças investigadas. Qualquer outro
regime alimentar adotado nessa etapa da vida constrange o ganho ponderal e o
comprimento das crianças no primeiro ano de vida.
Pode-se supor ainda que o oferecimento precoce da alimentação complementar
pode influenciar negativamente o crescimento linear e ponderal da criança durante o
primeiro ano de vida.
87
Figura 1 – Modelo hipotético de determinação do défict de crescimento
Velocidade de crescimento (peso e
comprimento)
Contexto sócio - econômicoCondições sanitárias do domicílio e do
peridomicílio
Características maternas: reprodutivas, biológicas e
demográficas.
Regimes alimentares –aleitamento materno
exclusivo e predominante Alimentação complementar
Época de oferecimento, frequência e composição centesimal dos alimentos
complementares.
88
2. Objetivos
Geral
Investigar a relação entre o padrão alimentar e o crescimento ponderal e linear de
crianças no primeiro ano de vida.
Específicos:
Identificar a associação entre fatores sócio-econômicos, demográficos, biológicos, e
padrão de morbidade, com e crescimento ponderal e linear das crianças investigadas no
primeiro ano de vida.
Analisar o tempo de aleitamento materno e seus fatores condicionantes
Analisar as características da alimentação complementar oferecida às crianças no
primeiro ano de vida
3. Material e Métodos
3.1 Desenho e população de estudo:
Trata-se de um estudo de coorte prospectiva de crianças nascidas vivas no
período de setembro de 2004 a março de 2005 residentes na sede do município de
Diamantina-MG. A duração do acompanhamento será de doze meses para cada criança,
sendo que em abril de 2006 será finalizado o acompanhamento da última criança a
entrar na coorte. Estima-se que ocorra cerca de 550 nascimentos por ano na sede do
município (Arrieiro e Oliveira, 2003), portanto, espera-se o recrutamento seja concluído
no período de seis meses.
3.2 Amostra
O número amostral foi definido com base no conhecimento de que as crianças
expostas (não amamentadas) têm duas vezes mais riscos de apresentarem déficit no
89
indicador antropométrico comprimento / idade do que aquelas não expostas
(alimentadas ao peito). Considerando-se todos os graus de desnutrição, avaliada pelo
indicador comprimento / idade, identificou-se prevalência de 36%; assim, no grupo não
exposto esperar-se-á encontrar 18%. Adotou-se o nível de confiança para o cálculo da
amostra de 95% e o poder de 80%. Dessa forma, a amostra final será de 231 crianças
(154 crianças expostas e 77 não expostas), com o acréscimo de 10% no total da amostra
para cobrir eventuais perdas, totalizando assim 254 crianças a serem investigadas
(Secretaria...1994).
A população será recrutada a partir da Declaração de Nascido Vivo (DNV),
enviada semanalmente pelas duas maternidades da cidade, à Secretaria de Saúde do
Município. A localização das mães será feita a partir do endereço constante nas DNV.
3.3 Critérios de exclusão
Será excluída criança que nascer de gestação múltipla, prematuro, apresentar
hipóxia perinatal ou malformações congênitas. Também serão excluídas mães residentes
em distritos do município ou em outros municípios e residentes na zona rural.
3.4 Definições de variáveis
As medidas de peso e comprimento serão convertidas em seus respectivos
índices antropométricos, correspondentes a cada período do seguimento. Serão também
construídas curva de velocidade de crescimento tanto para o peso como para o
comprimento e padronizadas em intervalo de um mês (diferença entre uma coleta e
outra, dividindo-se o resultado encontrado pelo número de dias entre estas medidas e o
valor obtido será multiplicado por 30 dias). Será determinada a velocidade de
crescimento para cada mês durante os seis primeiros meses e a cada trimestre dos seis
90
aos doze meses. Os índices antropométricos e a velocidade de ganho de peso e
comprimento serão usados na forma contínua e constituirão as variáveis dependentes.
A variável independente principal será representada pelo regime alimentar. Os
grupos de regimes alimentares serão construídos com base nas informações do consumo
alimentar e do inquérito recordatório de 24 horas e definidos conforme propõem Assis
et. al. (2004). Assim as crianças serão alocadas em sete grupos, de acordo com o padrão
alimentar adotado:
1) aleitamento materno exclusivo: crianças que se alimentavam exclusivamente de leite
materno, sendo permitido apenas o uso de medicamento, suplementos minerais ou
vitamínicos;
2) aleitamento materno predominante: crianças que se alimentavam de leite materno,
acrescido de chá e/ou água e suco;
3) aleitamento materno complementado: crianças que se alimentavam de leite materno e
outros alimentos, com exceção de quaisquer outros leites;
4) aleitamento misto: crianças que se alimentavam de leite materno e de vaca e não
consumiam nenhum outro tipo de alimento;
5) aleitamento misto complementado: crianças que consumiam leite materno e leite de
vaca e outros alimentos;
6) aleitamento artificial: crianças que se alimentavam exclusivamente de leite de vaca e
não faziam uso de qualquer outro alimento;
7) aleitamento artificial complementado: crianças que unicamente se alimentavam de
leite de vaca, sendo que ao esquema alimentar poderiam ser acrescidos quaisquer outros
alimentos.
As co-variáveis serão definidas como se seguem: informações demográficas, sócio-
econômicas e do ambiente sanitário domiciliar. Essas informações serão estratificadas,
91
adotando os pontos de corte que possam expressar o risco para o adequado estado de
saúde e nutrição da criança, segundo relatos da literatura. Será também levado em conta
a estrutura da base de dados do estudo. Assim, a idade materna e paterna será
categorizada em menor que 19 anos (indicativa de risco) e maior ou igual a 19 anos; a
informação sobre o sexo (0 masculino e 1 feminino) e sobre a data de nascimento da
criança serão anotadas da declaração de nascidos vivos (idade será categorizada em < 6
e de 6 a 12 meses). A escolaridade materna e paterna será categorizada com base nos
anos de estudos e será dicotomizada em < 4 anos (categoria de risco) e 4 anos de
estudo. A renda familiar será convertida em renda familiar “per capta” (obtida pela
divisão da renda familiar pelo número de pessoas da família) e será estratificada em
tercil; os dois últimos tercis representam risco crescente e o primeiro indicará proteção.
O trabalho materno e paterno será categorizado em formal, não formal ou sem
ocupação; a primeira categoria indica proteção e as demais categorias indicam riscos
crescentes. Situação conjugal materna será categorizada em solteira, união estável /
casada ou viúva; a primeira categoria é indicativa de risco. Beneficiário de programas
assistenciais (bolsa-família, bolsa-escola, bolsa-alimentação, vale-gás, leite pela vida);
essa variável será categorizada em sim e não; a categoria sim indica proteção para o
estado antropométrico da criança.
As variáveis que expressam o saneamento básico do domicilio serão categorizadas
como segue: água tratada no domicilio (sim e não); coleta lixo (sim e não); destino do
esgotamento sanitário (rede pública; categoria de proteção e fossa ou o esgotamento
sanitário disposto à céu aberto, expressa a condição de risco), disponibilidade de energia
elétrica (sim e não). Nesse bloco de variáveis as categorias “sim” serão interpretadas
como a condição de proteção e “não” como risco eminente.
92
As variáveis relacionadas à história obstétrica materna e dados antropométricos do
recém-nascido, serão assim, tratadas: tipo de parto vaginal (indica proteção e será
categorizado como 0) e cirúrgico (indica risco e será categorizado como 1); peso ao
nascer < 3000 g (1) a 3000 g (0), comprimento ao nascer em centímetro (na ausência
de ponto de corte padronizado para caracterizar risco e proteção essa variável será usada
na forma contínua); realização do pré-natal sim (0) e não (1); número de consultas
realizadas no pré-natal será categorizada em < 6 (indica o risco e será identificada com
o código 1) e 6 (0); tempo de inicio do pré-natal: primeiro (0), os demais indicam
riscos crescentes e serão assim categorizados: segundo (1) e terceiro (2); uso de
suplementos durante a gestação (sim e não).
As variáveis relacionadas á história de morbidade e de internamento da criança serão
assim categorizadas: febre (sim e não), diarréia (sim e não) vômito (sim e não), chiado
no peito (sim e não), tosse (sim e não), coriza (sim e não), eliminação de vermes (sim e
não), perda de apetite (sim e não); hospitalização (sim e não), adotando a convenção de
que a condição sim imprime risco para o estado antropométrico e saúde da criança. Uso
de suplementos vitamínico mineral no período investigado (sim e não); e freqüência à
creche será dicotomizada em sim (1) e não (2).
3.5 Coleta dos dados:
Dados antropométricos: A criança será medida e pesada despida. Será utilizada uma
balança digital marca Sohenle 8310 com precisão de 10 gramas e capacidade máxima
para 20 quilos. O comprimento da criança será obtido utilizando-se um antropômetro de
madeira com fita métrica de fibra de vidro inelástica e escala milimétrica. A criança
deverá estar deitada em decúbito dorsal sobre uma superfície plana, com a cabeça fixada
pelo membro da equipe, os joelhos estendidos e os pés formando um angulo de 90ºC
apoiados pela base de madeira do antropômetro. As balanças serão aferidas diariamente
93
com pesos previamente conhecidos. As medidas de peso e comprimento ao nascimento
serão obtidas a partir do cartão da maternidade onde a criança nasceu ou anotação do
cartão da criança.
Informações demográficas, sócio-econômicas e do ambiente sanitário domiciliar:
As Informações demográficas, sócio-econômicas e do ambiente sanitário domiciliar
serão coletadas por meio de entrevistas e anotadas em questionários padronizados. Essas
informações dizem respeito à idade materna e a situação conjugal materna, escolaridade
materna e paterna, renda familiar, condição de trabalho materno e paterno, participação
em programas sociais e condições de saneamento básico do domicílio, a exemplo de
como é armazenado o lixo no domicilio e periodicidade da coleta; origem, tratamento e
uso da água no domicilio e tipo e destino do esgotamento sanitário e disponibilidade de
energia elétrica no domicílio.
História obstétrica materna e dados antropométricos do recém-nascido: Essas
informações serão coletadas da DNV e fornecidas pela mãe da criança. Serão anotadas
em questionário estruturado aplicado durante a primeira visita domiciliar. Envolvem
informações relativas ao numero de consulta realizada no pré-natal e trimestre de início
do pré-natal, doenças maternas durante a gestação, história obstétrica, idade gestacional,
uso de suplemento vitamínico mineral na gestação, tipo de gestação, tipo de parto e
peso e comprimento ao nascer.
Consumo alimentar: Nesse campo será investigado o tempo em que ocorreu o
oferecimento de cada alimento e o tipo do alimento oferecido. A composição de cada
preparação será também investigada. Essas informações serão anotadas em questionário
próprio. O tipo de alimento comumente oferecido á criança e as preparações adotadas
foram anteriormente identificados a partir de estudo piloto. Será adotado ainda o
método recordatório de 24 horas, quando poderão ser coletadas as informações
94
referentes aos alimentos consumidos, a freqüência, e a quantidade nas 24 prévias à
entrevista. Será também identificado o responsável pela preparação e pelo oferecimento
do alimento à criança.
História de morbidade e de internamento da criança: Em relação à morbidade no
mês investigado, serão destacadas: a ocorrência de febre, diarréia (definida com sendo
três ou mais dejeções líquidas em 24 horas), vômito, chiado no peito, tosse, coriza,
eliminação de vermes, perda de apetite. Informações sobre hospitalização e mudança na
alimentação durante a internação serão também investigadas e anotadas em campos
específicos do questionário.
História de uso de suplementos medicamentoso: As informações sobre o uso de
suplementos à base de vitaminas e minerais e serão coletadas a cada visita domiciliar e
anotada em campo específico do questionário.
Freqüência à creche: Informações sobre freqüência à creche serão coletadas a partir do
sexto mês de vida e anotada em campo específico do questionário.
3.6 Treinamento, padronização e supervisão
Toda a coleta de dados será realizada pela própria coordenadora da pesquisa e por
alunos do Curso de Nutrição treinados na aplicação do questionário e na obtenção das
medidas antropométricas. O treinamento será realizado em postos de saúde do
município ocasião em que será realizada a padronização das medições de acordo com
recomendações de Jelliffe (1968).
3.7 O controle da qualidade dos dados
Reuniões quinzenais serão feitas com a equipe para avaliar eventuais dificuldades no
desenvolvimento do trabalho. O controle da coleta dos dados será feito semanalmente
com a verificação dos questionários e a revisita a 5% crianças a cada mês durante o
95
estudo o que significa cerca de 12,5 crianças no momento em que a coorte estiver
completa.
As visitas serão feitas sempre em dupla e as duas primeiras serão supervisionadas pela
coordenadora da pesquisa.
Protocolo de estudo:
Figura 2 – Esquema do desenho da pesquisa
DNV
Partos hospitalares de nascidos vivos ocorridos em hospitais de Diamantina – Via destinada à
Secretaria Municipal de Saúde
Coorte das Crianças elegíveis
ExclusõesMães residentes em distritos do
município, em outros municípios, ou na zona rural, nascimentos
múltiplos, malformações
Visitas domiciliares no 1ª mêsEsclarecimentos sobre objetivos da pesquisa / Obtenção TCLE
Aplicação do questionário socioeconômicoAvaliação antropométrica (peso e altura)
Avaliação dietética (introdução de alimentos e recordatório de 24h)Uso de suplementos
Informação sobre de morbidade e internação
Visitas subseqüentes: 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 9º e 12º mês Avaliação antropométrica (peso e altura)
Avaliação dietética (introdução de alimentos e recordatório de 24h)Uso de suplementos
Informação sobre de morbidade e internação
96
3.8 Plano de análise estatística
Inicialmente será realizada análise exploratória dos dados com o objetivo de
avaliar a consistência dos dados e identificar dados discrepantes e incongruentes. Nesta
análise serão utilizados parâmetros descritivos tais como a média e seu respectivo
desvio-padrão, a mediana e percentual para as variáveis categorizadas.
Para verificar a associação entre o estado antropométrico da criança e o regime
alimentar, será utilizado Equações de Estimação generalizadas (GEE). A GEE é um
método de estimação de parâmetro para dados repetidos ao longo do tempo e pode ser
usada quando a variável resposta é categorizada ou contínua (Liang & Zeger 1986;
Liang et al, 1992).
O diagnóstico do modelo será realizado com base nos parâmetros clássicos. Assim, a
multicolinearidade entre as variáveis independentes será avaliada por meio dos valores
dos Factores de Inflation Variance (VIF), valores do VIF inferiores a 6 e, não maiores
do que 1 indicam a ausência de colinearidade e o pressuposto da normalidade será
avaliado pela análise de resíduo padronizado (Armitage & Berry,1997). Adotar-se-á a
estrutura de correlação conforme definida no modelo robusto, por permitir estimativas
corretas mesmo que a estrutura de correlação não seja a mais adequada.
As variáveis que deverão compor o modelo de regressão linear múltipla serão
identificadas por meio da análise de regressão bivariada. Nesta etapa adotar-se-á o nível
de significância estatística de 0,20 para a entrada das variáveis no modelo; essa
probabilidade é estipulada para que possíveis preditoras do evento não fiquem excluídos
da análise do modelo final (Hosmer & Lemeshow, 1989).
A variável dependente será considerada variante no tempo. As demais serão
consideradas invariantes no tempo. Serão construídos tantos modelos de regressão
97
linear múltipla, quantos forem os grupos de regimes alimentares identificados na base
de dados, conforme definidos na seção de métodos.
Serão testadas possíveis interações entre nível as variáveis e co-variáveis por meio da
construção de termos produtos e cuja definição basear-se-á na informação da literatura.
Os possíveis efeitos de confusão entre as co-variáveis e a variável resposta serão
avaliados uma a uma. Considerar-se-á variável de confusão aquela que imprimir uma
mudança no coeficiente de regressão da ordem de 10%. Quando apropriado as variáveis
categorizadas foram transformadas em suas respectivas dummys. Adotar-se-á o nível de
significância de 5% e testes bicaudais para rejeição da hipótese de nulidade. Para a
construção do banco de dados utilizar-se-á o software Epiinfo 6.02 e o software SAS
será utilizado para a análise de regressão linear.
A análise do tempo de aleitamento materno será feito através da estimativa de
curvas de sobrevivência (gerais e específicas), com a construção de curvas de crianças
ainda em AME utilizando o método de Kaplan Meier. Possíveis diferenças nas curvas
de sobrevivência serão avaliadas por meio do teste de logaritmo de escores (log rank),
adotando-se como limite de significância um valor de alfa ≤ 0,05. As crianças que não
completarem o seguimento serão censuradas na última informação sobre a alimentação.
Considera-se sobrevida, nesse estudo, o tempo desde a entrada do indivíduo no estudo
(nascimento) até a ocorrência do evento de interesse (fim do AME) ou até a censura
(perda por tempo de observação incompleto).
Para a modelagem dos fatores associados ao desmame, será utilizado o modelo
semiparamétrico de Cox (Kleinbaum, 1995).
98
4- Questões éticas
O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) das
Faculdades Federais Integradas de Diamantina obedecendo à resolução 196/96 que trata
das questões éticas referente a estudos com seres humanos. De acordo com a resolução,
será solicitado junto aos responsáveis pelas crianças, o consentimento, depois de
esclarecido sobre a pesquisa, para realização da mesma, sendo garantido o sigilo de
informações pessoais e divulgados dados coletivos, sem identificação. A pesquisa pode
ser caracterizada como sendo de risco mínimo para a população em estudo. Toda
criança participante do estudo que apresentar problema de saúde será devidamente
encaminhada para atendimento na rede municipal de saúde e acompanhamento pela
equipe do projeto até a solução do caso.
99
6. Referências Bibliográficas
Adair LS e Guilkey DK. Age-especific determinants of stunting in Filipo Children. J
Nutr 1997;127:314-320.
Agostini C, Grandi F, Giannì M L, Silano M, Torcoletti M, Giovannini M, Riva E. Growth
patterns of breast fed and formula fed infants in the first 12 months of life: an Italian
Study. Arch Dis Child 1999;81:395–399.
Akré J, editor. Alimentação infantil: bases fisiológicas. Trad. Velochko A, Toma T. São
Paulo: IBFAN Brasil; 1994.
Aleázar ML, Alvear J, Muzzo S. Influencia de la nutricion en el desarrollo óseo del nino.
Arch Latinoam Nutr 1984;34:298-307.
Almeida JAG e Novak FR Amamentação: um híbrido natureza-cultura. Jornal de
Pediatria, 2004;80(5):S119-S125.
Armitage P e Berry G. Estadística para la investigación biomédica. Harcourt Brace.
Madrid Espanha, 1997, p.593.
Arrieiro AM e Oliveira VB. Estudo dos Nascidos Vivos em Diamantina-MG: uma série
temporal. Monografia de conclusão de curso. Diamantina-MG, 2003.
Assis AM.O e Barreto ML. Condições de vida, saúde e nutrição na infância em
Salvador. Universidade Federal da Bahia/Instituto de Saúde Coletiva/Ministério da
Saúde. Salvador, 2000.
Assis AMO, Gaudenzi, EN, Gomes G, Ribeiro RC, Szarfarc SC, Souza AB. Níveis de
hemoglobina, aleitamento materno e regime alimentar no primeiro ano de vida. Rev.
Saúde Publ. 2004; 38(4):543-51.
100
Baxter-Jones ADG, Cardy AH, Helms PJ, Phillips DO, Smith WCS. Influence of
socioeconomic conditions on growth in infancy: the 1921 Aberdeen birth cohort. Arch
Dis Child, 1999;81:5–9.
Beaton GH, Calloway D, Murphy SP. Estimated protein intakes of toddlers: predicted
prevalence of inadequate intakes in village populations in Egypt, Kenya, and Mexico.
Am J Clin Nutr 1992;55:902-11.
BENFAM (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil). Programa de Pesquisas de
Demografia e Saúde (DHS). Rio de Janeiro: Macro Internaional; 1997.
Bentley M E,. Dee D, Jensen JL. Breastfeeding among Low Income, African-American
Women: Power, Beliefs and Decision Making.. J. Nutr. 2003;133:305S-309S.
Bentley ME, Stallings RY, Fukumoto M, e Elder JA. Maternal feeding behavior and
child acceptance of food during diarrhea, convalescence and health in the central Sierra
of Peru. Am. J. Public. Health. 1991;81:43–47.
Bhandari N, Bahl R, Nayyar B, Khokhar P, Rohde J E and Bhan M. K. Food
Supplementation with Encouragement to Feed It to Infants from 4 to 12 Months of Age
Has a Small Impact on Weight Gain. J. Nutr. 131: 1946–1951, 2001.
Black R. Micronutrient deficiency—an underlying cause of morbidity and mortality.
Bulletin of the World Health Organization 2003;81:(2):79.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília:
Ministério da Saúde/Secretaria de Política de Saúde/Organização Pan Americana da
Saúde; 2002. 152p. [Série A Normas e manuais técnicos; n 107].
Brown K. WHO/UNICEF Review on complementary feeding and suggestions for future
research: WHO/UNICEF Guidelines on complementary foods. Pediatrics, 2000;
101
106(5):1290-1293.
Brown KH, Black R, Romana GL, Kanashiro HC. Infant feeding practices and their
relationship with diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics
1989;83:31-40.
Brown KH. Effect of infections on plasma zinc concentration and implications for zinc
status assessment in low-income counties. Am. J. Clin. Nutr. 1998; 68: 425.S—429.S.
Carruth BR, Skinner JD, Houck KS, Moran III JD. Addition of Supplementary Foods
and Infant Growth (2 to 24 Months). Journal of the American College of Nutrition.
2000; 19(3):405–412.
Casey CE CE Casey, PA Walravens, and KM Hambidge . Availability of zinc: loading tests
with human milk, cow's milk, and infant formulas. Pediatrics 1981;68(3):394-6.
Cohen RJ, Brown KH, Canahuat J, Rivera LL, Dewey KG. Determinants of growht
from birth to 12 months among breast-fed Hondura infants in relation to age of
introduction of complementary foods Lancet. 1995; 344: 288–293
Dallman PR, Yip R. Hierro. In: Zigler, E.E.; Filer JR., L.J . (ed) Conocimientos Actuales
sobre Nutrición. 7ª ed. OPAS OMS, Washington, ILST, p. 294-311, 1997.
Davidsson L, Kastenmayer P, Yuen M, Lonnerdal B, Hurrell RF. Pediatric Research,
1994;35:117-124. Influence of lactoferrin on iron absorption from human milk in
infants.
Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding
of young children in developing coutries and implications for intervention programs.
Food and Nutrition Bulletin. 2003;24(1):5-28.
Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL. Age of introduction of complementary
102
foods and growth of term, low-birth-weight, breast-fed infants: a randomized
intervention study in Honduras. Am J Clin Nutr 1999;69:679–86.
Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B. Growth of breast-fed
and formula-fed infants from 0 to 18 months: the DARLING Study. Pediatrics, 1992,
89(6):1035-1041.
Dewey KG. The challenges of promoting optimal infant growth. J. Nutrition,
2001;131:1879-1880.
Engstrom E M, Anjos L A. Déficit estatural nas crianças brasileiras: relação com
condições sócio-ambientais e estado nutricional materno. Cad. Saúde Pública.
1999;15:(3):559-567.
Engstrom EM e Anjos LA. Déficit estatural nas crianças brasileiras: relação com condições
sócio-ambientais e estado nutricional materno. Cad Saúde Publica, 1999;15(3):559-
567.
Euclydes M. P. Nutrição do Lactente – Base Científica para uma Alimentação
Adequada: SUPREMA Gráfica e Editora Ltda., 2 edição, 2000.
FAO/OMS. Codex Alimentarium Commission Joint FAO/WHO Food Standards
Programme. Codex Standard for Infant Formula (CODEX STAN 72-1981). In: Codex
Alimentarius vol.4 , Ed. 2. Rome, 1994.
Ferguson EL, Gibson RS, Thompson LU, Ounpuu S. Dietary calcium, phytate, and zinc
intakes and the calcium, phytate, and zinc molar ratios of the diets of a selected group of
East African children. Am J C/in Nutr l989;50:1450-6.
Gibson RS, Hotz C. The adequacy of micronutrients in complementary foods. Pediatrics
2000;106(5):1298-9.
103
Gibson RS. Zinc nutrition in developing countries. Nutr Res Ver, 1994;7:151–73.
Gillooly M, Bothwell TH, Charlton RW, et al. Factors affecting the absorption of iron
from cereals. Br J Nutr 1984;51:37–46.
Giugliani ERJ e Victora CG. Normas Alimentares para Crianças Brasileiras menores de
24 meses – Embasamento Científico. OMS/OPAS. 1997 pg25.
Goedhart AC, Bindels JCG. The composition of human milk as a model for the design
of infant formulas: Recent findings na possible applications. Nutr. Res. 1994:7:1-23.
Grantham-McGregor S. A review of studies of the effect of severe malnutrition on
mental development. J Nutr 1995;125:2233S–8S.
Habicht JP, Martorell R, Yarbrough C, Malina RM, Klein RE. Height and weight
standards for preschool children. How relevant are ethnic differences in growth
potential? Lancet 1974;6:611-15.
Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore WM. Physical growth:
National Center for Health Statistics percentiles. Am J Clin Nutr 1979;32:607–29.
Hendriks KM, Badruddin SH. Weaning recommendations: the scientific basis. Nutr Rev
1992;50:125-33.
Horta BL, Barros FC, Halpern R, Victora FC. Baixo peso ao nascer em duas coortes de
base populacional no Sul do Brasil. Cadernos Saúde Pública, 1996, 12(s1):27-31).
Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. A Wiley-Interscience
Publication, New York: Jonh Wiley & Sons, 1989.
Jelliffe DB. The assessment of the nutritional status of the comunity. Geneva: World
Health Organization, 1968.
104
Koletzko B. Lipids in Complementary foods. Pediatrics, 2000, 106(5):1294-1295.
Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane
Database Syst Ver 2002;(1):CD003517.
Kurinij N, Shiono PH, Rhoads GG. Breast-feeding incidence and duration in black and
white women. Pediatrics 1988;81:365-71.
Kusin JÁ, Kardjati S, van Steenbergen W et al. Nutritional transition during infancy in
east Java, Indonesia: a longitudinal study of growth in relation to the intake of
breastmilk and additional foods.Eur J Clin Nut, 1991;45:77-84
Levy-Costa BR, Monteirob C A. Consumo de leite de vaca e anemia na infância no
Município de São Paulo. Rev. Saúde Pública. 2004;28(6):797-803.
Liang KY, Zeger SL, Qaqish B. (1992). Multivariate regression analyses for categorical
data. J. Roy. Statist. Soc., 54, 3-40. (with discussion).
Liang KY, Zeger SL. Longitudinal data analysis using generalized linear models.
Biometrika, 1986;73:13-22.
Lima TM e Osório MM. Perfil e fatores associados ao aleitamento materno em crianças
menores de 25 meses da Região Nordeste do Brasil. Rev. Bras. de Saúde Materno
Infantil 2003;3(3):305-314.
Lopez-Alarco´ N; Garza M. C, Habicht JP, Martý´nez L, Pegueros V, Villalpando S.
Breastfeeding Attenuates Reductions in Energy Intake Induced by a MildImmunologic
Stimulus Represented by DPTH Immunization: Possible Roles. of Interleukin-1_, Tumor
Necrosis Factor and Leptin. J. Nutr. 2002;132:1293–1298.
Martorell R, Ramakrishnan, U, Schroeder, DG. Ruel, M. Reproductive performance and
nutrition during childhood. Nutr. Rev. 1996;54: S15–S21.
105
Martorell R, Yarbrough C, Lechtig A, Havicht JP, Kleins R. Diarrheal diseases and
growth retardation in preschool guatemalan children. Am. J. Phys. Anthrop.
1975;43:342-346.
Martorell R. Consequências a longo prazo da subnutrição e no desenvolvimento físico e
mental. Anais Nestlé, 2001:61:19-30.
McMillan JA, Oski FA, Lourie G, Tomarelli RM, Landaw SA. Iron absorption from
human milk, simulated human milk, and proprietary formulas. Pediatrics 1977;60:896-
900.
Mehta KC, Specker BL, Bartholmey S, Giddens j. Ho ML. Trial on timing of
introduction to solids and food type on infant growth. Pediatrics, 1998;102(3):569-573.
Monteiro CA, Conde WL. Tendência secular do crescimento pósnatal na cidade de São
Paulo (1974-1996). Rev Saúde Pública 2000;34(6 Supl):41-51.
Moura EFA. Duração do período de aleitamento materno de crianças atendidas em
ambulatório de pediatria. J. pediatr. (Rio J.). 1997; 73(2):106-110.
Mullis P E. Genetic control of growth. European Journal of Endocrinology, 2005;152(1):
11-31.
Muzzo SB. Crecimento normal y patológico del nino y del adolescente. Revista Chilena
de Nutrición, 2003;30(1):92-100.
Niinikoski H, Viikari J, Helenius H, Jokinen E, Lapinleimu H, Routi T, Lagstrom H,
Seppanen R, Valimaki I, Simell O. Regulation of Growth of 7- to 36-Month-Old
Children by Energy and Fat Intake in the Prospective, Randomized STRIP Baby Trial.
Pediatrics 1997;100:810–816.
Oliveira M IC, Camacho LAB. Impacto das unidades básicas de saúde na duração do
106
aleitamento materno exclusivo. Rev. bras. epidemiol, 2002;5(1):41-51.
Oski FA, Landaw SA. Inhibition of iron absorption from human milk by baby food. Am
J Dis Child 1980;134:459-60.
Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J Med 1993;329:190–3.
Passos MC, Lamounier JÁ, Silva CAM, Freitas SN, Baudsona MFR. Práticas de
amamentação no município de Ouro Preto, MG, Brasil. Rev Saúde Pública
2000;34(6):617-22.
Pelletier DL, Frongillo EA, Schroeder DG, Habicht JP. The effects of malnutrition on
child mortality in developing countries. Bull. WHO. 1995;73: 443–448.
Piwoz EG, Creed de Kanashiro H, Lopez de Romaña GL, Black RE,Brown KH. Feeding
practices and growth among low-income Peruvian infants: a comparison of
internationally-recommended definitions. Int J Epidemiol 1996;25:103–14.
Reeds PJ, Burrin DG, Davis TA. Protein nutrition of the neonate. Proc Nutr Soc.
2000;59:87-97
Romani SAM, Lira PIC. Fatores determinantes do crescimento infantil. Rev. Bras.
Saude Mater. Infant. 2004;4(1):15-23.
Sanchez-Griñan MI, Peerson JM, Brown KH. Effect of dietary energy density on total
ad-libitum consumption by recovering malnourished children. Eur J Clin Nutr
1992;46:197-204.
Schmidt MK, Muslimatun S, West CE, Schultink W, Gross R, Hautvast JGA.
Nutritional Status and Linear Growth of Indonesian Infants in West Java Are
Determined More by Prenatal Environment than by Postnatal Factors. J. Nutr. 2002;132:
2202–2207.
107
Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Saúde Materno-Infantil em Minas
Gerais (1994) e no Norte de Minas (1993). Belo Horizonte, 1997.
Shrimpton R, Victora CG, De Onis M, Lima RC, Blossne M, Clugston G. Worldwide
timing of growth faltering: Implications for Nutritional Interventions. Pediatrics,
2001;107(5)e-net.
Silveira JF, Lamounier JA. Prevalência do aleitamento materno e práticas de
alimentação complementar em crianças com até 24 meses de idade na região do Alto
Jequitinhonha, Minas Gerais. Rev. Nutr. 2004;17(4):437-447.
Simon VGN, Souza JMP, Souza SB. Introdução de alimentos complementares e sua
relação com variáveis demográficas e sócio-econômicas, em crianças no primeiro ano de
vida, nascidas em Hospital Universitário no município de São Paulo. Rev. Bras.
Epidemiol., 2003;6(1):29-38.
Soares NT, Guimarães ARP, Sampaio HAC, Almeida PC, Coelho RR. Padrão
Alimentar de lactentes residentes em áreas periféricas de Fortaleza. Rev. Nutr.
2000;13(3):167-176
Soares NT. Um novo referencial antropométrico de crescimento: significados e
implicações. Rev. Nutr., Campinas, 2003;16(1):93-104.
Souza SB, Szarfarc SC e Souza JM. Rev. Anemia no primeiro ano de vida em relação ao
aleitamento materno. Rev Saúde Pública, 1997;31(1): 123-127.
Spyrides, MHC, Strchiner CJ, Barbosa, MTS, Kac G. Amamentação e crescimento
infantil: um estudo longitudinal em crianças do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad.
Saúde Pública, 2005;21(3):756-766.
Stekel A. Iron requeriments in infancy and childhood. In: Stekel A. Iron Nutrition in
108
infancy and childhood. New York, Nestlé, Vevey: Raven press, 1984. p.45-57.
Stephensen CB. Burden of Infection on Growth Failure. J.Nutr. 129:534S–538S, 1999.
Subbulakshmi G, Udipi SA. Environmental factors, maternal attributes, and children's
age at introduction of supplementary foods in rural and urban Maharashtra and Gujarat.
Food Nutr Bull 1990;12:318-324
Uauy R, Castillo C. Lipid Requirements of Infants: Implications for Nutrient
Composition of Fortified Complementary Foods. J. Nutr. 133: 2962S-2972S, 2003.
Uauy R, Mize CE, Castillo-Duran C. Fat Intake during childhood: metabolic response
and effects on growth. Am J Clin Nutr. 2000;72(suppl):1354-60.
Venâncio SI, Escuder MM, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e
determinantes do aleitamento materno em municípios do estado de São Paulo. Rev
Saúde Pública. 2002;36(3):313-8.
Victora CG, Morris SS, Barros FC, Horta BL, Weiderpass E, Tomasi E. Breast-feeding
and growth in Brazilian infants. Am J Clin Nutr 1998;67:452–8.
Victora CG. The association between Wasting and Stunting: an international
perspective. Journal of Nutrition, 1992;122:1105-10.
Waterlow, J. C. Causes and mechanisms of linear growth retardation. Eur. J. Clin. Nutr.
1993; 48:S1–S216.
WHO (a). Growth of healthy infants and the timing, type and frquency of
complementary foods. Am. J. Clin Nutr. 2002;76:620-7.
WHO (b). The optimal duration of exclusive breastfeeding: report of an expert
consultation. Geneva, World Health Organization, document. WHO/NHD/01.09–
109
HO/FCH/CAH/01.24, 2002.
WHO (c). Nutrient Adequacy of Exclusive BreastFeeding for the Term Infant during
the First Six Months of Life. 2002. Geneva
WHO. Complementary feeding of youn children in developing countries: a review of
current scientific knowledge. Geneva: WHO, 1998.
WHO. Feeding the non-breastfeeding child 6-24 months of age. Meeting Report. 2004,
Geneva
WHO. Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Geneva:
Nutrition Unit, World Health Organisation, 1994.
Zambonato AMK, Pinheiro RT, Horta BE, Tomasi E. Fatores de risco para nascimento
de crianças pequenas para idade gestacional. Rev Saúde Pública. 2004;38(1):24-9.
Ziegler EE, Jiang T, Romero E, Vinco A, Frantz JA, Nelson SE. Cow´s milk and
intestinal blood loss in late infancy. Journal of Pediatrics 1999;135(6):720-26.
Kleinbaum, D. G., 1995. Survival Analysis: A Self-Learning Text. New York: Springer.
Referneci0.
111
CARTA DE INFORMAÇÃO AO RESPONSÁVEL
A realização da pesquisa “Alimentação e crescimento no primeiro ano de vida:
estudo prospectivo de crianças nascidas em Diamantina-MG” tem como objetivo avaliar
o crescimento durante o primeiro ano de vida da criança e sua relação com o tipo de
alimentação recebida. Pretende-se, portanto verificar se há diferença de crescimento de
acordo com diferentes tipos de alimentação no período que compreende os 12 primeiros
meses de vida da criança.
Os dados serão coletados utilizando dados da Declaração de Nascido Vivo
entregue à Secretaria Municipal de Saúde pela maternidade e também durante a visitas
domiciliares mensais até a criança completar 6 meses e depois ao 9 e 12 meses de vida.
Durante as mesmas serão solicitadas ao responsável pela criança, informações sobre
tipo de alimento consumido, doenças ocorridas no período e freqüência à creche. A
criança será pesada e medida durante as visitas, sendo essas medidas não invasivas e
não apresentam nenhum risco à criança.
A criança somente será incluída na pesquisa com autorização da mãe e/ou
responsável, e as informações coletadas serão analisadas de maneira global, sendo que
em momento algum a imagem e dados pessoais das crianças e de seus responsáveis
serão expostos à pessoas que não sejam da equipe de pesquisa. Garante-se ainda o pleno
acesso do responsável a todas as informações coletadas, em qualquer momento da
pesquisa.
A qualquer momento, se o desejar, o responsável poderá desistir de participar da
pesquisa sem que sofra qualquer prejuízo.
O principal investigador é a nutricionista e professora das Faculdades Federais
Integradas de Diamantina, Angelina do Carmo Lessa, que pode ser encontrada no
endereço: Rua da Glória 187, Centro, Diamantina/MG, tel: 3531: 1811 Ramal 250.
Havendo alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entrar em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), Rua da Glória, 187, tel: 35315240
Presidente Prof. Dr. Gustavo Eustáquio Brito Alvim de Mello.
_______________________
Profa. Angelina do Carmo Lessa
Pesquisadora responsável pela pesquisa
113
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOFACULDADES FEDERAIS INTEGRADAS DE DIAMANTINA
ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VDIA: ESTUDO PROSPECTIVO DE CRIANÇAS NASCIDAS EM DIAMANTINA-MG
Pesquisadora Responsável: Angelina do Carmo LessaDepartamento de Nutrição
Tel.: (38)3531-1811, ramal 250; endereço eletrônico: [email protected]
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(de acordo com o item IV da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde).
Eu, __________________________________________________ (nome), por este instrumento de autorização em 2 vias (uma das quais ficará em meu poder), por mim assinado, dou pleno consentimento às Faculdades Federais Integradas de Diamantina, por intermédio da Professora Angelina do Carmo Lessa, para realizar uma entrevista e avaliação do peso e do comprimento do menor _____________________________________________ cuja data de nascimento é ____/____/____ que será utilizado no estudo acima referido. As visitas para obtenção de informações soicio-economicas da família serão solicitadas quando a criança completar 1 mês de vida e as informações sobre de hábitos alimentares da criança, peso e comprimento da criança serão obtidas quando a criança completar 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 e 12 meses de nascimento.
Este estudo tem por objetivo saber, por meio dos questionários e da avaliação do peso e do comprimento da criança, se as práticas de aleitamento materno e de introdução da alimentação complementar para as crianças estão relacionadas com crescimento durante o primeiro ano de vida. É importante ressaltar que a vigilância do crescimento durante a infância é de grande interesse porque é neste período de vida que a velocidade de crescimento está mais elevada. A criança triplica seu peso durante o primeiro ano e aumenta em cerca de 50% sua estatura ao final o primeiro ano. Portanto, sabendo que a nutrição é condição importante para o crescimento da criança, torna-se importante conhecer as práticas alimentares no primeiro ano de vida para que se possa promover e apoiar ações que melhorem a nutrição das crianças e consequentemente, o seu crescimento.
Tenho pleno conhecimento que não haverá desconforto, danos e/ou riscos à minha pessoa decorrentes da pesquisa. Tenho ainda a liberdade de me recusar a participar de todo o questionário ou de parte deste, sem qualquer prejuízo, tendo assegurada a garantia de sigilo e privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Estes dados poderão ser utilizados no conjunto do trabalho, ou não. Estou ciente de que não haverá nenhuma forma de indenização ou ressarcimento das despesas decorrentes da participação na pesquisa (não estão previstas despesas, já que as entrevistas e a avaliação nutricional serão coletadas na casa dos entrevistados). Caso não possa atender a pesquisadora no dia de sua visita poderei marcar um o dia e horário mais convenientes.
Concordo plenamente que todos os dados obtidos e os resultados dos questionários e da avaliação do peso e do comprimento e quaisquer outras informações concernentes ao planejamento e execução da pesquisa, constituam propriedades exclusivas das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, às quais dou pleno direito de retenção, uso na elaboração da pesquisa e de divulgação em televisão, jornais, congressos e/ ou revistas científicas do país e do estrangeiro, respeitando os respectivos códigos de ética e, evidentemente, mantendo a confidencialidade das informações prestadas.
_________________________, _____ de ________________ de 200___
_____________________________________ Assinatura do responsável
Impressão digital
______________________________________________Angelina do Carmo Lessa
Pesquisadora Responsável
115
ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: ESTUDO PROSPECTIVO DE CRIANÇAS NASCIDAS EM DIAMANTINA
1a. AVALIAÇÃO Questionário No.______ Data: ___/___/___ Entrevistador(a) _____________________________Nome da mãe_____________________________________________________ Idade:_________Endereço: ______________________________________________________________________Ponto de referência____________________________________________________Tel:________
A)- Antecedentes obstétricos e história obstétrica atual: 1- Duração da gestação (em semanas):( ) menos de 22 ( ) 22 a 27 ( ) 28 a 31 ( ) 32 a 36 ( ) 37 a 41 ( ) 42 ou mais ( ) ignorado2- Tipo de parto: ( ) vaginal ( ) cesáreo ( ) Fórceps3 - Tipo de gravidez: ( ) Única ( ) Gemelar4 - Números de filhos tidos em gestações anteriores?____________5- A Sra. realizou pré-natal? � Sim � Não 6- Quantas consultas foram realizadas no pré-natal?( ) nenhuma ( ) 1 a 3 ( ) 4 a 6 ( ) 7 ou mais ( ) ignorado7- Com quantas semanas de gravidez a Sra. iniciou o pré-natal? ________8- Peso ao nascer: ________g 9- Comprimento ao nascer: ________cm10- A Sra. tinha algum problema de saúde antes de engravidar? � Sim � Não11- Se sim, qual?___________________________________ ____________________________12- Durante a Gestação a Sra. teve algum problema de saúde? � Sim � Não(ler as opções para a mãe)( ) anemia ( ) infecção urinária ( ) pressão alta( ) diabetes ( ) Hemorragia ( ) eclampsia Outros (especificar): ______________________ 13- A Sra. fumou durante a gestação? � Sim � Não 14- Se sim: No. de cigarro/dia : ________15- Usou álcool? � Sim � Não16- Usou suplemento de vitamina e minerais? � Sim � Não Se sim, qual? _______________17- Com quantos meses da gestação a Sra. começou a usar o suplemento?__________________18- Por quanto tempo a Sra. usou o suplemento?_______________
B- Dados socio-econômicos e demográficos19- Qual a situação conjugal da Sra.? (ler as opções para a mãe)( ) Casada ou em união estável ( ) Separada ( ) Solteira ( ) Viúva20- O seu marido está estudando ou já freqüentou escola? � Sim � Não21- Qual a última série e grau que completou?_____________________22- O seu marido esta empregado? � Sim � Não 23- Se sim qual a profissão dele?__________24- A Sra. esta estudando ou já freqüentou a escola? � Sim � Não25- Qual a última série e grau que completou? ____________________26- A Sra. trabalhava fora quando engravidou? � Sim � Não27- Qual era o seu trabalho?:_________________________28- A Sra. tinha carteira de trabalho assinada? � Sim � Não
C) Saneamento básico do domicílio:30- A Sra. tem água encanada dentro do seu domicílio? � Sim � Não31- De onde vem a água usada no seu domicílio?( ) Copasa ( ) poço, açude( ) cisterna/posto artesiano ( ) Outros (especificar)______________________32- Possui filtro em casa? � Sim � Não 33- Coleta lixo: � Sim � Não 34- Qual o destino do esgoto sanitário da casa?( ) Rede pública ( ) Fossa ( ) Outros : ___________________( ) Rio ( ) À céu aberto 35- Tipo de domicílio: ( ) alvenaria ( ) adobe/pau a pique ( ) madeira36- É próprio? � Sim � Não 37- Quantos cômodos tem a casa da Sra.? ________38- Na casa da Sra. tem energia elétrica? � Sim � Não
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39- Alguém da casa recebe algum benefício/auxílio? � Sim � Não40- Se sim, qual_____________________________ Valor: ____________41- Composição familiar (listar todos os moradores do domicílio)
Nome Sexo Parentesco com a mãe Idade renda1-2-3-4-5-6-7-8-
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ALIMENTAÇÃO E CRESCIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: ESTUDO PROSPECTIVO DE CRIANÇAS NASCIDAS EM DIAMANTINA
Questionário No. ________ Data: ___/___/___ Entrevistador(a) _________________________Nome da mãe__________________________________________________________________Nome da criança:___________________________________________________ DN ___/___/___
(Nome da criança) esta se alimentando ao peito? � Sim � Não (Nome da criança) esta tomando :Água? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu água?________________________Quanto de água a Sra. oferece ao dia? _______________________________________________Quantas vezes ao dia a Sra. oferece água? ____________________________________________E Chá? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu chá? _______________________ Quanto de chá a Sra. oferece ao dia?_________________________________________________Quantas vezes ao dia a Sra. oferece chá?_____________________________________________E Leite de vaca? � Sim � Não. Se sim, quando a Sra. ofereceu leite de vaca ?____________A Sra. oferece outro tipo de leite? � Sim � Não Se sim, qual?______________________A Sra. está acrescentando alguma farinha (ou engrossante) ao leite? � Sim � NãoQual a quantidade que acrescenta?__________________________________________________A Sra. está acrescentando açúcar a esse leite? � Sim � Não Quanto a Sra. acrescenta de açúcar?________________________________________________Quanto de leite a Sra. oferece?______________________________________________________A Sra. coloca de água? � Sim � Não Quanto de água a Sra. coloca?________________Qual a quantidade total oferecida (medida na mamadeira)?______________________________Quantas vezes ao dia (nome da criança) toma leite?_____________________________________E Frutas? � Sim � NãoSe sim, quando a Sra. ofereceu frutas?_______________________________________________Quais frutas a Sra. ofereceu?_______________________________________________________De que forma a Sra. ofereceu fruta? � Suco � Papa � Suco e papa(Nome da criança) esta comendo:Legumes? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu?_____ __________________Que legumes a Sra. ofereceu?______________________________________________________E Carnes? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu ? __________________________Quanto de carne a Sra. ofereceu?____________________________________________________ E frango? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu ?_________________________ Quanto de frango Sra. ofereceu?_____________________________________________________Como a Sra. ofereceu a carne/frango?________________________________________________E Fígado? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu?______________________ Quanto de fígado a Sra. ofereceu?_________________________________________________ _E Feijão? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu feijão?__________ __________Como a Sra. ofereceu feijão?________________________________________________________A Sra. costuma oferecer outra leguminosa? � Sim � NãoSe sim, qual?____________________________________________________________________E Ovos? � Sim � NãoA Sra. ofereceu ovo inteiro? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu?____________Quanto do ovo a Sra. ofereceu?_____________________________________________________Se não, quando a Sra. ofereceu gema do ovo?_________________________________________Quanto de gema Sra. ofereceu?_____________________________________________________ E quando a Sra. ofereceu clara do ovo?______________________________________________ Quanto da clara a Sra. ofereceu?____________________________________________________E Óleo? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu óleo?__________________Quanto de óleo a Sra. ofereceu?_____________________________________________________E Margarina? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu margarina?____________Quanto de margarina a Sra. ofereceu?________________________________________________E Manteiga? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu manteiga?_______________Quanto de manteiga a Sra. ofereceu?_________________________________________________E Macarrão? � Sim � Não Se sim, quando a Sra. ofereceu macarrão?_______ _________Em que preparação a Sra. ofereceu macarrão?_________________________________________
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Quem cuida de (nome da criança)?________________________________________________ Quem prepara as refeições para (nome da criança)?:__________________________________ Quem oferece sua alimentação? __________________________________________________ (Nome da criança) teve algum problema de saúde durante o último mês? � Sim � Não Se sim, qual? (ler para a mãe as opções)( ) Febre ( ) Diarréia ( ) vômitos ( ) Chiado no peito( ) Tosse ( ) Coriza ( ) Eliminação de vermes ( ) Perda de apetite( ) Outros (especificar):____________________________________________________________ ( Nome da criança) precisou ficar internada por causa disso? � Sim � Não Quais os alimentos que foram oferecidos a (nome da criança) enquanto esteve internado (a)?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Se a criança ainda estiver amamentando, perguntar): A Sra. continuou a oferecer o peito a (nome da criança) durante o período que esteve doente? � Sim � Não(Nome da criança) toma algum suplemento de vitamina? � Sim � Não Se sim, qual?__________ E de ferro? � Sim � Não (nome da criança) freqüente creche? � Sim � Não
Dados antropométricos Data: ___/___/___ Peso: ______ gramas Comprimento: ______ centímetros
Recordatório alimentar A Sra. pode me dizer o que (Nome da criança) comeu durante todo o dia de ontem? (Só fazer essa pergunta para a criança que já tiver introduzido qualquer outro líquido ou alimento à dieta)Hora Quem oferece Alimento/preparação Quantidade medida caseira Gramas
122
Referência consultada
KRAMER MS, KAKUMA R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
WHO. WHORLD HEATH ORGANIZATION. Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant during the First Six Months of Life. 2002. Geneva.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília: Ministério da Saúde/Secretaria de Política de Saúde/Organização Pan Americana da Saúde; 2002. 152p. [Série A Normas e manuais técnicos; n 107].