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MASTER IN DENTAL
IMPLANTOLOGY
RIESGOS EN LA FASE QUIRRGICA
EN IMPLANTE OSTEOINTEGRADO
CAMBRIDGE INTERNATIONAL UNIVERSITY
Licenciado en Odontologa Hctor Polizzi
N Colegiado 03003092 Alicante
-2015-
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1- RESUMEN
Realizo este trabajo para analizar ms profundamente la gran
importancia que supone analizar, estudiar y seguir
protocolosquirrgicos ampliamente contrastados y establecidos por
la
comunidad cientfica odontolgica, para garantizar el mejor
resultado
posible de cada caso.
En los tiempos que corren se ve en muchas ocasiones que el
precio
prima ante la calidad del tratamiento, pero no se debe confundir
a los
pacientes aprovechndose de la coyuntura econmica en la que
vivimos. Se pueden hacer tratamientos de calidad a un precio
razonable, y siempre siendo sincero con nuestros pacientes.
Dicho lo anterior, en la prctica diaria de nuestra clnica
tenemos que
decidir de la manera ms coherente el tipo de tratamiento que
le
ofreceremos a nuestros paciente, teniendo en cuenta el coste
beneficio que le supondr al paciente realizar dicho
tratamiento.
En este trabajo se pretende hacer un repaso desde los principios
de
la implantologa hasta las nuevas tecnologas que nos ayudarn
a
realizar una buena planificacin de nuestros casos.
Hablaremos de las necesidades que nos requieren nuestros
pacientes, y de las diferentes tcnicas quirrgicas para lograr
los
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mximos beneficios. Describiremos tipos de materiales y
morfologa
de los implantes osteointegrados.
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2- AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA
A mi esposa Virginia que ha sabido mantener la paz y la
tranquilidad
en mi familia, y permitirme invertir tanto tiempo en mi trabajo
de tesisy mster.
A mis hijos, Jazmn, Violeta y el recin llegado Enzo, que con
slo
una mirada y sonrisa me alegran el da entero.
A mis colegas de profesin que me han ayudado a terminar con
la
tesis.
A toda mi familia por su apoyo constante.
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3- NDICE
1- RESUMEN 2
2- AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA 4
3- NDICE 5
4- INTRODUCCIN 6
5- TEORA 12
Concepto de osteointegracin 12
Fases de la osteointegracin. 13
Titanio. 15
Superficie de los implantes 17
Valoracin bucal 17
La valoracin mdica 19
Tcnicas quirrgicas 23
Tcnicas quirrgicas en relacin a la estabilidad primaria 29
Calidad sea en relacin a la estabilidad primaria. 29
Clasificacin sea y distribucin de calidades seas 30
Complicaciones 32
6- DISCUSIN 35
La localizacin del implante 37
La densidad sea 38
Estabilidad primaria 40
Torque 46
Relacin entre estabilidad primaria y alto torque 48
Alto torque y prdida sea 50
7- CONCLUSIONES 52
8- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 53
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4- INTRODUCCIN
Los implantes osteointegrados representan en la actualidad, sin
lugar
a dudas, una alternativa predecible en los procedimientos
derehabilitacin oral. Siendo esta adems, una herramienta til en
diversas y diferentes situaciones clnicas con una elevada tasa
de
xito.1Las mejoras en los materiales utilizados y las
modificaciones
de los protocolos quirrgicos han permitido que podamos
ayudarnos
de la implantologa como mtodo rutinario de primera eleccin en
la
rehabilitacin morfofuncional de nuestros pacientes. A pesar de
la
previsibilidad de los protocolos tradicionales basados en dos
etapas
quirrgicas establecidos por Branemark y cols.2 3 4 . Las
exigencias
sociales hacen que los pacientes demanden, cada da ms,
reducir
los tiempos de tratamiento y nmero de procedimientos para la
restitucin de sus dientes ausentes. Es por ello que la
terapia
implantolgica contempornea requiere responder a estas
exigencias, sin obviar los parmetros necesarios e
imprescindibles
para el xito en la prctica clnica, tales como criterios
biolgicos y
mecnicos.5 En un intento por alcanzar y ofrecer a nuestros
pacientes una solucin funcional y esttica definitiva, en el
menor
tiempo posible, la implantologa se enfrenta a un reto
biomecnico
que desafa los protocolos tradicionales y que le permite
conseguir
una apropiada osteointegracin.6 En base a poder reducir
estos
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tiempos de cicatrizacin sin que esto vaya en detrimento de la
unin
hueso-implante, encontramos que la estabilidad primaria es uno
de
los parmetros primordiales en nuestro criterio clnico, del
que
depender un apropiado remodelado seo periimplantario, tanto
en
protocolos quirrgicos tradicionales como en protocolos de
actuacin
para carga inmediata.7La estabilidad se define como: la
dificultad de
desplazar un objeto o sistema en equilibrio, sin embargo, la
estabilidad primaria de un implante tras su insercin no est
claramente definida, entendindose comnmente como la falta de
movimiento del implante inmediatamente despus de su
insercin.8
Es por todos conocidos las mejoras que nos proporciona la
carga
inmediata, como son: simplificacin de la teraputica
implantolgica,
reduce el tiempo edntulo al paciente, elimina la utilizacin
de
prtesis removibles provisionales y sobre todo consigue que
el
tratamiento sea ms confortable para el paciente.9 De acuerdo
a
Toyoshima T y cols.La estabilidad primaria es, tanto para la
rehabilitacin con protocolo quirrgico convencional, como para
larealizacin de protocolos de carga inmediata, uno de los
principios
fundamentales en los que se basa el xito de los implantes.
Depende
especialmente de la geometra de los implantes, la tcnica
quirrgica, volumen seo y calidad mecnica del hueso
receptor.10
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Los dientes pueden faltar debido a enfermedades dentales,
traumatismos o por causas congnitas. Esta mutilacin no slo
afecta a la esttica facial sino tambin a funciones tan vitales
como la
masticacin y la fonacin.
El estado de ansiedad o depresin, la prdida de la autoconfianza
y
el deterioro biolgico que provoca la falta de los dientes,
significan
aspectos negativos importantes para los pacientes. No todas
las
personas se adaptan a las prtesis removibles, las que tienen
factores de rechazo.
La conexin directa estructural y funcional entre el hueso
vivo,
ordenado y la superficie del implante, llamada osteointegracin,
fue
descrita por primera vez por Brnemark y ha sido, sin duda, uno
delos avances cientficos ms significativos en la odontologa
durante
los ltimos aos.
Sus estudios demostraron de forma concluyente que el titanio
puro
se integra en el tejido seo si este se prepara de forma
cuidadosa
durante la ciruga y que un elemento o pilar transmucoso
puede
retener una prtesis con resultados predecibles8.
Los implantes dentales se han desarrollado rpidamente; una
vez
probada la posibilidad de su funcionamiento gracias a la pureza
del
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titanio, que lo hace completamente biocompatible y del
comportamiento biolgico del hueso.
En la actualidad, las tasas de xito de los implantes
dentalesosteointegrados
La tcnica quirrgica puede ser tan o incluso ms importante que
los
materiales e instrumentos usados para colocar los
implantes6.Una
tcnica quirrgica cuidadosa se asocia fuertemente con el xito
del
resultado teraputico, pero tambin deben otorgarse importancia
a
las propiedades especficas de los implantes. Adems de la
composicin del material pueden ser relevantes las
caractersticas
morfolgicas, como son la geometra del implante y la
topografa
superficial.
Es esencial la cuidadosa planificacin interdisciplinaria
para
combinar en un concepto, los parmetros quirrgicos,
protsicos,
restauradores y periodontales.
Algunas condiciones generales o locales pueden
contraindicar,
temporal o definitivamente, el tratamiento con implantes, y
obligar al
profesional a elegir una alternativa teraputica para tratar al
paciente
comprometido. Sin embargo, en la prctica el desarrollo de la
implantologa ha posibilitado que cada vez sean tratados con xito
un
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mayor nmero de pacientes que presentan algn tipo de
enfermedad
bucal o general.
El fracaso implantolgico puede ocurrir durante la fase quirrgica
ouna vez que se ha realizado la rehabilitacin protsica.
Tiene mucha importancia el conocimiento de los posibles factores
de
riesgo implicados y de las limitaciones de las tcnicas
quirrgicas
necesarias para la colocacin satisfactoria de los implantes,
as
como las caractersticas del paciente, que pueden enmarcarse
dentro de la propia destreza quirrgica del cirujano. La
preparacin
cuidadosa del lecho del implante con una adecuada refrigeracin
y
las condiciones de asepsia y antisepsia son requerimientos
para
colocar los implantes dentro del hueso.
No se conoce con certeza la influencia de los factores
relacionados
con el fracaso de los implantes en la fase quirrgica, pues la
mayora
de las publicaciones ponderan el xito del tratamiento con
resultados
que se refieren a la rehabilitacin protsica, pero no hay
referencia al
anlisis sobre los fracasos de los implantes en la etapa
quirrgica
La determinacin de las variables ms fuertemente asociadas con
el
fracaso del tratamiento con implantes dentales, permitir
identificar
los factores de riesgo y determinar los pacientes con ms
vulnerabilidad para que fracase el tratamiento en la etapa
quirrgica.
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Los factores de riesgo que influyen en el fracaso de los
implantes
dentales son:
La localizacin maxilar.
El sector posterior.
La morfologa disminuida de los rebordes seos.
Las complicaciones intraoperatorias.
Si acontecen complicaciones postoperatorias.
El hbito de fumar.
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5- TEORA
Concepto de osteointegracin
Brnemark defini el trmino de osteointegracin como una
conexin
directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y
la
superficie de un implante sometido a carga funcional.
Posteriormente
Zarb y Albrektsson30aportaron otra definicin con un enfoque
clnico
al considerar que la osteointegracin es el proceso por el cual
es
lograda y mantenida clnicamente y asintomtica la fijacin rgida
de
un material aloplstico en el hueso durante la carga
funcional.
Schroeder31 usa el trmino anquilosis funcional, para describir
la
fijacin rgida del implante al hueso del maxilar y mandbula,
expresa
que el hueso nuevo se pone en contacto directo con la superficie
delimplante y que la condicin necesaria es la colocacin del
implante
de forma atraumtica, con la rotacin de los instrumentos
cortantes a
velocidades menores de 800 rpm con enfriamiento de solucin
salina
estril y que el implante tenga estabilidad primaria. Hasta hoy,
existe
consenso en que para lograr una adecuada osteointegracin o
anquilosis funcional el implante debe tener una adecuada
fijacin
inicial o estabilidad primaria una vez colocada en el sitio
receptor.
Este tipo de unin entre el hueso y el implante, se
caracteriza
radiogrficamente por la ausencia de radiotransparencia
alrededor
del implante, debido a la ntima relacin entre el hueso y el
titanio, y
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por la reducida prdida de hueso en el tiempo despus de la
colocacin de la prtesis, confirmado clnicamente por la ausencia
de
sintomatologa.
El tiempo necesario para un proceso de cicatrizacin, debe
ser
determinado en relacin con la condicin del paciente individual y
el
tejido seo, aunque se recomendaba de forma emprica tres
meses
para la mandbula y seis meses para el maxilar. En la actualidad,
la
carga inmediata de los implantes constituye un reto permanente
de
una modalidad rehabilitadora en auge, a travs de un correcto
diagnstico y una cuidadosa planificacin individualizada, que
disminuye el periodo de espera clsico del tratamiento
implantolgico.
Fases de la osteointegracin.
Conocer la secuencia de cicatrizacin del hueso alrededor de
los
implantes es fundamental para el desarrollo de criterios
biolgicos de
cara a disear la superficie de los implantes. La
cicatrizacin
periimplantaria del hueso, se traduce en una osteognesis de
contacto por crecimiento del hueso en la superficie del
implante, que
se puede subdividir en tres fases distintas que pueden
registrarse
experimentalmente.
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La primera fase, osteoconduccin, consiste en la migracin de
clulas osteognicas diferenciadoras a la superficie del implante
a
travs de un andamiaje temporal de tejido conectivo. El anclaje
de
ese andamiaje a la superficie del implante depende del diseo de
la
superficie del mismo.
La migracin celular se produce a travs del cogulo de fibrina y
sta
se detiene cuando se empieza a formar la matriz sea. En
superficies rugosas tridimensionales, el mecanismo sera, el
de
adhesin a la superficie de la red de fibrina, en contraposicin a
las
superficies lisas donde la citada red de fibrina sera paralela a
la
superficie.
El diseo del implante puede influir notablemente en el fenmeno
de
la osteoconduccin mediante el mantenimiento del andamiaje a
travs del cual las clulas alcanzan la superficie. El incremento
de
esta superficie, aumenta el rea para la fijacin de la
fibrina.
Adems, la composicin qumica de la superficie de los
implantes
puede aumentar la absorcin y retencin de macromolculas del
medio biolgico, lo cual potencia la osteoconduccin.
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La segunda fase, la formacin de hueso nuevo, consiste en una
interfase de matriz mineralizada que se deposita en la
superficie del
implante. El hecho de que el hueso pueda yuxtaponerse a una
superficie de implante por diferentes mecanismos, explica que
no
pueda existir una sola descripcin universal de la interfase
hueso-
implante.
La tercera fase o de remodelacin sea, ocurre a partir del
tercer
mes, con la aparicin de osteoclastos y estructuras vasculares
que
nutren y son acompaadas de clulas perivasculares que
rellenan
con lminas concntricas de hueso, lo que da lugar a las
osteonas.
Es un proceso muy importante en la estabilidad a largo plazo
del
fenmeno de osteointegracin.
Titanio.
Es el material empleado en la fabricacin de la mayora de los
implantes dentales. Constituye el cuarto elemento ms abundante
en
la Tierra, despus del aluminio, el hierro y el magnesio. Tiene
un
peso molecular de 47,9 kDa y un nmero atmico de 22.
Bioqumicamente se caracteriza porque al contacto con el aire o
los
lquidos hsticos, se oxida de forma superficial limitando los
fenmenos de biocorrosin.
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Morfologa macroscpica.
Existen mltiples diseos del cuerpo de los implantes
dentales.
Pueden clasificarse como tipo cilndrico, cnico, de rosca,
impactado,
o con una combinacin de esas caractersticas.
Actualmente la forma ms utilizada en los implantes dentales es
la
de un tornillo macizo, cilndrico o en forma de raz, en el que
se
pueden diferenciar tres partes: cuerpo, cabeza y
porcintransmucosa. El cuerpo es la parte fundamental del implante
al estar
insertada quirrgicamente en el interior del hueso y sobre la que
se
produce el fenmeno de la osteointegracin, tras conseguir el
anclaje
o estabilidad primaria.
La porcin transmucosa o cuello permite la conexin del cuerpo
con
la superestructura prottica. Existen pilares transmucosos de
diferentes alturas y dimetros con superficie externa pulida,
para
contribuir al sellado mucoso. En los implantes con un solo
cuerpo el
pilar protsico est unido sin solucin de continuidad con el
cuerpo
del implante.
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Superficie de los implantes
Al principio de la implantologa moderna se utilizaron
superficies
mecanizadas, pero en la actualidad, se imponen las
superficies
rugosas obtenidas por tcnicas de adicin, como el plasma de
titanio,
biocermicas, iones, polmeros o por tcnicas de sustraccin como
el
tratamiento de la superficie con arenado o granallado y grabado
con
cidos o por tcnicas de modificacin como el bombardeo inico.
Valoracin bucal
La valoracin multidisciplinaria del estado de salud bucal del
paciente
permite obtener una visin de su estado bucodental general, y
no
limitarse a la zona desdentada. El estudio de los dientes
remanentes
determina la necesidad de realizar tratamientos
conservadores,
dentales, periodontales o ambos, basndose en el grado de
afectacin o plantear una alternativa al tratamiento
rehabilitador.
El grado de atrofia, la cantidad y calidad sea disponible
son
importantes en la planificacin exacta del tratamiento y la
seleccinde la forma, longitud y dimetro los implantes. Despus de la
prdida
dentaria las dimensiones verticales y horizontales del
proceso
alveolar estn afectadas por un extenso e irreversible proceso
de
reabsorcin. La mayora de la prdida sea ocurre en el primer
ao
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despus de la extraccin y juega un papel importante la causa de
la
prdida dental, sea por caries, trauma o enfermedad
periodontal.
Se deben tener en cuenta las disfunciones de la articulacin
temporomandibular, el tipo de oclusin, las caractersticas de
la
arcada antagonista, el espacio interdental o mesiodistal
disponible y
el espacio interoclusal disponible para rehabilitar
protsicamente los
implantes.
Esta valoracin orienta al profesional respecto al nmero y
distribucin de los implantes, siendo importante en este
sentido
realizar en los modelos de estudio, un encerado diagnstico
prequirrgico y una frula que tenga una funcin radiogrfica y
quirrgica. La posicin ideal de un implante est determinada por
los
imperativos protsicos, funcionales y estticos.
El estudio radiolgico con la radiografa panormica extrabucal y
las
radiografas periapicales intrabucales, son suficientes en la
gran
mayora de los casos para la planificacin diagnstica de los casos
y
son tiles en la evaluacin de los resultados del tratamiento.
En otras ocasiones debemos basarnos en tcnicas ms complejas
de diagnstico por imagen. Cuando la morfologa sea es
cuestionable, es imprescindible una evaluacin tridimensional de
la
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anatoma que solo nos la posibilita la tomografa axial
computarizada.
El tejido seo no debe considerarse como una masa inerte, ya
que
en su interior existen continuos mecanismos de remodelacin
donde
se combinan fenmenos de osteognesis y osteolsis; la
adaptacin
del hueso inmediatamente adyacente al implante es esencial para
el
mantenimiento fisiolgico de una integracin rgida.
La valoracin mdica
El tratamiento con implantes osteointegrados representa una
teraputica estomatolgica con unas elevadas expectativas de
xito.
Aunque la evaluacin general del paciente constituye un
requisito
imprescindible previo a la insercin de los implantes, pocas
veces las
condiciones sistmicas contraindican absolutamente, la utilizacin
de
los implantes dentales en pacientes con compromiso mdico.
Sin embargo, no hay que olvidar que es necesaria una
evaluacin
cuidadosa de estos pacientes para informar las posibles
complicaciones, realizar consultas con su mdico de familia o
especialista, valorar de forma reflexiva, basada en los
aspectos
cientficos actuales y en la experiencia del profesional las
ventajas y
desventajas del tratamiento en cada paciente de forma
individualizada.
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El tratamiento implantolgico exige un diagnstico integral y
planificacin clnica previa.
La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico
frecuente
que puede interferir la cicatrizacin y afectar la
osteointegracin de
los implantes dentales. Por largo tiempo a los pacientes
diabticos se
les neg la posibilidad del tratamiento con implantes dentales
por su
elevada susceptibilidad a la infeccin, demora en la cicatrizacin
de
las heridas debido a las complicaciones microvasculares propias
de
la enfermedad.
La diabetes mal controlada es un factor negativo para la
supervivencia de los implantes. Una vez que se ha producido
el
fracaso de un implante en pacientes diabticos tipo II, se
recomienda
que el tiempo de espera para instalar de nuevo un implante en
el
mismo lugar, sea el suficiente para obtener la curacin completa
del
hueso.
Se recomienda posponer este tratamiento para despus de la
pubertad; a pesar de que las prtesis removibles provisionales y
los
puentes adhesivos tipo Maryland suelen ser mal tolerados y
los
pacientes o sus padres presionan al profesional para que se
adelante
la fecha del tratamiento con implantes.
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Cuando se insertan implantes dentales en jvenes que no han
finalizado el crecimiento seo es necesario tener en cuenta
algunas
consideraciones importantes; quizs la zona anterior del
maxilar
superior representa la localizacin ms arriesgada para la
insercin
de los implantes, pues las expectativas en relacin con la
direccin e
intensidad del crecimiento vertical son continuas durante un
mayor
tiempo. La insercin prematura de un implante puede necesitar
con
el tiempo un alargamiento del pilar transgingival con una
relacin
corona implante desfavorable resultando un pobre resultado
esttico.
La osteointegracin no se ve afectada en los pacientes con
edad
avanzada, aunque se ha postulado un menor aporte sanguneo y
reduccin de la celularidad, que podran alterar la aposicin
dehueso. La cicatrizacin sea y mucosa despus de la insercin
quirrgica de los implantes no constituye un problema importante
en
los pacientes ancianos.
El hbito de fumar se ha asociado a una tasa mayor de fracasos
en
relacin con el tratamiento implantolgico; probablemente debido
a
un compromiso en el aporte sanguneo al hueso durante la fase
de
cicatrizacin. Adems entre los fumadores existe una tendencia
mayor en el nivel de prdida de hueso marginal e inflamacin de
la
mucosa periimplantaria.
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Los trastornos cardiovasculares constituyen las condiciones
sistmicas ms frecuentes en los pacientes adultos. Es lgico
pensar, que muchos pacientes que acuden a la consulta dental
para
un tratamiento con implantes osteointegrados presenten algn
tipo
de patologa vascular como la hipertensin arterial o antecedentes
de
ictus; enfermedades cardiacas como la insuficiencia o la
coronariopata. En estos casos, es necesario extremar las
precauciones utilizando antibiticos en pacientes con
valvulopatas y
suprimir o modificar el rgimen de antiagregantes.
En pacientes con osteoporosis es predecible un mayor riesgo
de
complicaciones, como la reabsorcin sea, la no integracin o
un
retraso en el tiempo de curacin de los injertos de
hueso,especialmente en el maxilar superior. La probabilidad de la
aparicin
de complicaciones aumenta en estos casos cuando coincide con
el
consumo del tabaco, as como el uso de corticosteroides y un
abuso
en el consumo de alcohol y cafena.
Los avances en la implantologa bucal con tcnicas quirrgicas
menos traumticas y con la incorporacin de nuevos diseos
autorroscantes y las superficies rugosas de los implantes
mediante
grabado cido y chorreado de arena, incrementan la
estabilidad
primaria de los implantes y aumentan las expectativas de xito
en
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rebordes con pobre calidad de hueso, lo que permite mejorar
el
tratamiento implantolgico en estos pacientes.
Una de las condiciones bsicas para el establecimiento de la
osteointegracin es la respuesta del husped al implante. En
este
sentido, las alteraciones inmunitarias han representado una
contraindicacin absoluta para esta teraputica. Algunas de
estas
condiciones mdicas como la infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), liquen plano o sndrome de
Sjgren, pueden presentar importantes manifestaciones
bucales.
El impacto negativo que sufre el sistema inmune humano por
la
infeccin por VIH provoca la aparicin de mltiples
enfermedades
que frecuentemente tienen un pronstico mortal.
Tcnicas quirrgicas
Albrektsson y colaboradores describieron las pautas para
conseguir
resultados ptimos en implantologa:
1. La remocin de hueso debe de ser lo ms atraumtica posible
y
conservar la topografa del maxilar, para que en caso de fracaso
del
tratamiento, el paciente no quede en un estado peor al que
presentaba previo a la ciruga.
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2. Es fundamental una forma bsica de implante. Despus de
treinta
aos de investigacin y veinte aos de desarrollo en clnica se
eligi
un implante con forma de tornillo y de titanio puro, con un
grosor de
3,7 mm y longitud variable de 7 a 18 mm. Actualmente hay casas
de
implantes que utilizan longitudes de 6-8 mm de longitud para
zonas
de escasa altura sea.
3. Es necesario un periodo cicatrizacin de tres a seis
meses,
dependiendo del trauma a nivel seo y de la calidad del hueso.
Una
vez insertados los implantes hay una fase de remodelacin en la
que
se produce una prdida sea marginal normal como consecuencia
de la ciruga. Por ello no es conveniente cargar los implantes
de
forma prematura ya que aumenta la prdida de hueso.
4. Una vez pasado este periodo y tras cargarse los implantes
llegamos al estado estable, cuando se produce una prdida sea
marginal insignificante, como se puede valorar en los
estudios
radiolgicos.
La preparacin del lecho seo y el hueso receptor saludable son
de
importancia crtica en la cicatrizacin primaria. El fresado del
hueso
no solo causa dao mecnico, tambin aumenta la temperatura del
hueso directamente adyacente a la superficie del implante. El
trauma
trmico por calor durante la preparacin del lecho es un
importante
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factor que influye en la supervivencia y la osteointegracin.
La
necrosis ocurre cuando la temperatura se excede en 47C
durante
un minuto, por eso el dao trmico al hueso tiene que ser
minimizado
durante este procedimiento, mediante abundante irrigacin con
solucin salina fra durante el fresado secuencial con fresas
bien
afiladas.
La menor calidad sea, particularmente en el maxilar, compromete
la
estabilidad primaria de los implantes, situacin que ha mejorado
con
la introduccin de la tcnica de condensacin lateral con
ostetomos
impactados o roscados, con la ventaja adicional de permitir
colocar
implantes en sitios con compromiso seo horizontal y realizar
elevaciones del piso sinusal de forma atraumtica.
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Caso clnico: Cedido por la Clnica Dental Hctor Polizzi
Paciente con ausencia de las piezas 2.4-2.5-2.6
Requiere aumento seo vertical para la colocacin de implantes
osteointegrados.
Se decide abordar la ciruga mediante la tcnica de elevacin
de
seno atraumtica mediante la utilizacin de ostetomos con
punta
cncava.
- Se prepara el lecho del implante hasta la fresa de 2mm y
se
contina con ostetomos.
- Una vez localizado el piso sinusal, se eleva mediante
pequeos
golpes de martillo.
- Se comprueba la integridad de la membrana. Foto (1)
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- Se utiliza la secuencia de ostetomos hasta el dimetro 3,8mm.
En
esta secuencia se va aadiendo hueso sinttico de partculas de
0,5.
- Se instalan implantes de 4,25 x 10 mm en las piezas 2.4 y
2.6
Comprobacin mediante paralelizadores de la localizacin del
piso
sinusal.
Utilizacin de ostetomos con tope. Foto (2-3-4)
Colocacin de implantes 4.25x10mm Mozo Grau Conexin interna.
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Las tcnicas de regeneracin sea en el maxilar atrfico con
injertos
seos locales y a distancia, han demostrado viabilidad y
factibilidad,
para la colocacin de implantes osteointegrados, siempre que
se
apliquen tcnicas quirrgicas precisas, se respeten los principios
de
cicatrizacin sea y se realice correctamente la eleccin del
sitio
donante de acuerdo a las necesidades de restauracin sea.
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Tcnicas quirrgicas en relacin a la estabilidad primaria
Durante el procedimiento quirrgico implantolgico nos
preocupan
diferentes aspectos como son, la posicin tridimensional del
implante, caractersticas anatmicas, mecnicas y fisiolgicas
del
lecho receptor que nos permita alcanzar un umbral de
estabilidad
primaria que asegure reducir la presencia de micromovimientos en
la
interfase hueso-implante, lo cual pudiera interferir en el
proceso de
osteointegracin. Establecemos para ello un rango crtico de
micromovimiento entre 50-150m por debajo del cual se
presumen
inocuos para el remodelado seo perimplantario.35,36
Una disminucin en la preparacin del lecho seo, es decir,
recurrir a
tcnicas de infrafresado, ha sido comnmente asociado conelevados
torques de insercin de implantes, 37 38 pudindose
aumentar este si adems utilizamos implantes dentales de
macrogeometra cnica, siendo la finalidad ltima el aumentar
la
compresin sea perimplantaria.42
Calidad sea en relacin a la estabilidad primaria.
Las diferentes localizaciones anatmicas en las cuales se
insertan
los implantes dentales han sido ampliamente estudiadas y
reportadas, puesto que existen diferencias en cuanto a cantidad
y
calidad sea, elementos clave para obtener estabilidad
primaria
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adecuada al insertar los implantes en dichas zonas. Dicha
cantidad y
calidad depender de factores como la edad, sexo, raza, y
localizacin anatmica de los maxilares. Para poder
diferenciar
aspectos de calidad se han utilizado clasificaciones como la
de
Lekholm y Zarb 43 atendiendo a la cantidad de hueso cortical
y
medular de la zona, as como la clasificacin de Misch 44que
hace
referencia a la calidad del hueso de acuerdo a la resistencia
al
fresado durante la osteotoma. La utilizacin de estudios
tomogrficos de las zonas a tratar con implantes nos permite
adems
poder valorar las densidades a travs de las Unidades
Hounsfield
(informacin numrica contenida en cada pxel de la tomografa
computarizada, utilizada para representar la densidad del
tejido
seo.) 45 46. La bibliografa habitualmente equipara calidad sea
con
densidad sea, siendo esta un factor a tener en cuenta en el
pronstico de nuestra terapia implantolgica pero tambin hace
referencia a aspectos como son: metabolismo seo, recambio
celular, mineralizacin, maduracin, matriz intercelular
yvascularizacin.
Clasificacin sea y distribucin de calidades seas
De acuerdo a la clasificacin de Lekholm y Zarb 43, los
procesos
alveolares que van a recibir la insercin de implantes se
pueden
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clasificar atendiendo a la cantidad de hueso corticalizado y
medular
en 4 tipos:
Tipo1: Hueso en el que prcticamente su totalidad se compone
de
hueso compacto homogneo.
Tipo2: Hueso en el que una capa gruesa de hueso compacto
rodea
un ncleo de hueso trabecular denso.
Tipo3: Hueso en el que una capa delgada de hueso cortical rodea
un
ncleo de hueso trabecular denso.
Tipo4: Hueso caracterizado por presentar una capa delgada de
hueso cortical que rodea un ncleo de hueso trabeculado de
baja
densidad. Proporcionando este hueso una baja resistencia.
Estas diferencias en calidad sea se pueden asociar con
diferentes
zonas anatmicas de los maxilares. As pues, las mandbulas
presentan un mayor grado de corticalizacin que los maxilares. A
su
vez, la mandbula a medida que se aleja de la zona sinfisara
experimenta una disminucin de su corticalizacin, disminuyendo
su
densidad sea a medida que nos localizamos en zonas
posteriores.
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Complicaciones
Las ms serias y frecuentes complicaciones descritas ocurren
durante la ciruga, como resultado de una inadecuada
planificacin,
el fresado excesivo del lecho implantario, la contaminacin
del
implante por incorrecta manipulacin, mala orientacin del
implante o
las que se derivan del acto quirrgico propiamente dicho,
como:
hemorragias, alteraciones neurosensoriales por lesin a los
nervios
de la zona, dao a los dientes adyacentes al implante y
fractura
mandibular.
Caso clnico: Cedido por la Clnica Dental Hctor Polizzi.
- El paciente acude a la consulta quejndose de continuos
flemones
en la zona apical de la pieza 1.1.
- Se realiza una ortopantomografa y fotos.
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- En este caso podemos encontrar una aglomeracin de errores
por
parte del cnico que realizo el caso. Falta de criterio en la
planificacin y lo ms importante es la falta total de tica
profesional.
El paciente nos comenta que su odontlogo le explica que el
implante est colocado para soportar la prtesis fija
metal-cermica.
Es de mencin especial que el paciente nos comenta que se
realiz
el tratamiento en una clnica de las conocidas como Low Cost.
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6- DISCUSIN
Hoy en da, las tasas de xito de los implantes dentales
osteointegrados y sus rehabilitaciones son similares a la
prtesisconvencional. El empleo de los implantes conlleva a
modificaciones
en la indicaciones clsicas de la prtesis convencional y de
las
teraputicas asociadas.
La alta predictibilidad y xito de los implantes, le han
asegurado un
lugar como una modalidad estndar de tratamiento. Sin embargo
una
pequea cantidad puede fracasar, pues a menudo son precedidos
por complicaciones en las diferentes fases de tratamiento,
por
inexperiencia de los estomatlogos, causas clnicas reconocidas
o
por circunstancias an sin precisar.
El aumento de la necesidad y empleo de los tratamientos
rehabilitadores protsicos con implantes, se produce por el
efecto
combinado del envejecimiento de la poblacin con el
consiguiente
incremento de la prdida dentaria, las consecuencias del fracaso
delas prtesis fijas, las consecuencias anatmicas del
desdentamiento,
el escaso rendimiento de las prtesis removibles y las
consecuencias
de su uso, los aspectos psicolgicos de la prdida dentaria y
los
resultados predecibles y ventajas a largo plazo de las
prtesis
sostenidas por implantes.
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El hbito de fumar
Es notable que en los pacientes que haban fumado el fracaso de
los
implantes fue mayor. El tabaco se ha asociado a una tasa mayor
defracasos en el tratamiento implantolgico, debido al compromiso
del
aporte sanguneo al hueso durante la fase de cicatrizacin.
Acta
como vasoconstrictor perifrico, a travs de la nicotina aumenta
la
adhesividad de las plaquetas, incrementando el riesgo de
oclusin
microvascular y la isquemia.
El hbito de fumar tambin se asocia con el aumento de las
catecolaminas, que aumentan la vasoconstriccin y disminuye
la
perfusin tisular. Se considera que suprime la respuesta inmune
del
husped, afectando la respuesta de los neutrfilos, que
constituyen
la primera lnea de defensa contra la infeccin.
En los fumadores existe una tendencia mayor a la prdida del
nivel
de hueso crestal.
Se mantiene como principal causa de las prdidas dentarias la
caries
dental ,si se ha realizado la extraccin cuidadosa se conserva
la
mayor cantidad de hueso, que permite colocar los implantes
de
forma ms segura.No ocurre as cuando la prdida dentaria es de
causa periodontal por la mayor prdida de hueso en sentido
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horizontal. Los traumas ocasionan frecuentemente prdidas
masivas
de hueso acompaando las races dentarias.
Los pacientes con desdentados unitarios y parciales, que tienen
la
mayor indicacin de tratamientos con implantes, son los ms
frecuentemente atendidos. Evidentemente en los pacientes con
prdidas de menores cantidades de dientes se conserva mayor
cantidad de hueso y esta condicin facilita la colocacin de
implantes.
Los pacientes desdentados totales se benefician con el
tratamiento
con implantes que mejora la retencin y estabilidad de las
prtesis.
Nuestro protocolo de tratamiento en los pacientes
desdentados
totales es la colocacin de dos implantes mandibulares y cuatro
en el
maxilar, colocando como aditamento de retencin las bolas o
locators. Se deben aprovechar ms las ventajas que confieren
los
implantes en cuanto a retencin y estabilidad, a las
sobredentaduras
en pacientes adultos mayores.
La localizacin del implante
Es uno de factores que pueden influir en el xito o fracaso
del
tratamiento . Se describe a la zona anterior del maxilar como la
zona
traumtica por la exposicin a los traumas y la posterior de
la
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mandbula como zona isqumica en el contexto de la irrigacin
sangunea, especialmente en los adultos.
Encontramos mayor cantidad de fracasos en los pacientes con
reabsorcin extrema del proceso alveolar . El volumen seo
disponible es el primer factor a tener en cuenta para llevar a
cabo el
plan de tratamiento.
La densidad sea
En las reas de los futuros implantes. El fracaso fue mayor en
los
pacientes con menor calidad sea. La densidad del hueso se
asocia
frecuentemente con la posicin en la arcada. La mayor
densidad
sea se encuentra en el nivel anterior mandibular, seguido de la
zona
anterior maxilar y la zona posterior mandibular. La menor
densidad
est en la zona posterior maxilar.
Las regiones posteriores tienen menores alturas de hueso, en
consecuencia, se registran peores tasas de supervivencia,
especialmente la zona posterior del maxilar, asociada con la
tasa
ms alta de fracasos3.
Es razonable que se debe aprovechar la mayor cantidad de
hueso
disponible para colocar los implantes de la mayor longitud
posible
para aumentar el contacto hueso implante y de esta forma
facilitar el
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proceso de osteintegracin. La seleccin de pacientes es
importante
en este aspecto cuando se prev la colocacin de implantes cortos
y
este aspecto se debe asociar al dimetro del implante
seleccionado.
Es muy importante una depurada tcnica al colocar el implante
corto
de manera que se conserve la mayor cantidad de hueso y se logre
la
adecuada estabilidad. Los implantes no sumergidos seran
preferibles en pacientes con desdentados parciales, ya que
evitan
otra intervencin quirrgica y acortan el tiempo de
tratamiento,
mientras que los sumergidos podran estar indicados cuando no
se
logra la estabilidad primaria ptima del implante o cuando se
usan
barreras como las membranas en la regeneracin sea guiada.
Tambin cuando se usa una prtesis temporal removible que
pueda
trasmitir una fuerza excesiva.
El uso de los ostetomos fue introducido para aumentar la
estabilidad primaria de los implantes en la zona posterior del
maxilar
por Summers6.
El hueso trabecular se comprime lateralmente, expandiendo el
proceso alveolar, adicionalmente permite elevar el piso del
seno
maxilar a travs de un acceso crestal.
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La aplicacin de tcnicas asociadas a la colocacin de los
implantes
necesita una correcta planificacin quirrgica y el
entrenamiento
adecuado del cirujano en la tcnica aplicada.
En los casos en que se dispone de un lecho seo insuficiente
en
cantidad y calidad que compromete la estabilidad primaria de
los
implantes, es necesario tener las habilidades suficientes y
disponer
de variedad de implantes y materiales que garanticen no solo
la
colocacin sino tambin el resultado esttico final.
Estabilidad primaria
La estabilidad primaria depende bsicamente del hueso, el
implante
y la tcnica quirrgica. La ausencia de estabilidad primaria
constituye
una de las complicaciones ms significativas durante la ejecucin
de
la ciruga y puede implicar el fracaso del implante. La
estabilidad
primaria se compromete por fresado excesivo, hueso de mala
calidad
y el uso de implantes de dimetro o longitud inadecuados. El
incremento de la temperatura producido por excesiva velocidad
de
fresado produce necrosis, fibrosis, osteolsis, degeneracin e
incrementa la actividad osteoclstica. El espesor del rea
necrtica
que aparece rodeando el defecto seo es directamente
proporcional
a la cantidad de calor generada durante la ciruga.
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La ausencia de estabilidad primaria puede ocurrir como resultado
del
fresado excesivo durante la preparacin del lecho, en huesos
de
pobre calidad y ms frecuentemente durante la colocacin de
implantes inmediatos. Otras posibles complicaciones son la
ruptura
de la membrana de Scheneider, migracin de implantes al interior
del
seno maxilar y el sangramiento.5
La estabilidad primaria durante la colocacin es un factor crtico
para
la supervivencia de los implantes, pero hasta que no exista
una
medida exacta y reproducible de sta, permanecen indefinidas
las
magnitudes necesarias para asegurar la supervivencia.6
Lgicamente, hoy las complicaciones tienden a ser ms
frecuentes,
pues cada da se coloca mayor cantidad de implantes y en sitios
ms
comprometidos, se incrementa la cantidad de estomatlogos y
odontlogos con variable experiencia quirrgica que realizan
estos
tratamientos y se aplican protocolos quirrgicos ms agresivos,
que
pueden traer mayores complicaciones.
Por otro lado, muchas publicaciones y conferencistas
patrocinados
por las empresas productoras de los implantes magnifican los
resultados quirrgicos, protsicos y estticos; se minimizan
las
contraindicaciones y riesgos para provocar una impresin positiva
en
los potenciales pacientes, con la simplicidad y perfeccin de
las
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tcnicas, para as atraerlos a esta modalidad de tratamiento,
cuando
en realidad son resultados que se obtienen en pacientes
seleccionados, realizados por cirujanos expertos con equipos
,
instrumentales y materiales ptimos.
Es importante la seleccin adecuada de los pacientes, la
educacin
sanitaria para el mantenimiento de la higiene una vez colocados
los
implantes y la evaluacin peridica de los pacientes para
poder
realizar el diagnstico precoz y tratamiento temprano de las
complicaciones y poder aplicar los protocolos de tratamiento
para
evitar el fracaso del tratamiento.
Posible asociacin de presuntos factores de riesgo con la
ocurrencia
del fracaso de los implantes dentales
El inters de la investigacin en implantologa ha cambiado de
la
descripcin de los resultados clnicos a la identificacin de
los
factores de riesgo en el fracaso de los implantes. Los
resultados de
los reportes revisados se basan en estudios cuando ya se ha
realizado la carga protsica de los implantes, de manera que
se
desestima el valor de la fase quirrgica.
Es comn la publicacin de revisiones sistemticas donde no se
explican los mtodos estadsticos usados en la deteccin de los
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factores relacionados con el fracaso. Un factor crtico en
esas
revisiones y la interpretacin de los resultados es la
naturaleza
multifactorial de la teraputica con implantes dentales.
Se identifican varias causas del fracaso de los implantes,
incluyendo
el trauma quirrgico por sobrecalientamiento durante la
preparacin
de los neoalveolos en la fase temprana y en las etapas
posteriores,
la perimplantitis, la sobrecarga oclusal, las condiciones
anatmicas,
los implantes cortos y el hbito de fumar 7.
Un estudio que realiz Anitua con implantes BTI en cinco aos
identific como factores de riesgo relacionados con el fracaso, a
los
implantes sumergidos y el uso de tcnicas especiales 8.
Alsaadi y cols. publicaron un artculo en el que analizaron
la
influencia de los factores locales y sistmicos en el fracaso de
los
implantes dentales. Enuncian a la radioterapia, el dimetro,
la
ocalizacin, estabilidad primaria del implante, la calidad sea y
la
tcnica quirrgica, como factores que afectan de forma
significativa a
la prdida del implante.
Los autores afirman que los implantes de dimetro amplio
fracasan
ms que los implantes regulares, adems de que la zona
anterior
mandibular es la localizacin donde hay menos fracasos de
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osteointegracin y hay ms prdida de implantes en las zonas
posteriores y en hueso de tipo IV.
Se producen fracasos tempranos de los implantes en casos
donde
se colocan simultneamente con injertos seos y regeneracin
tisular
guiada o ambos, donde se produce una reaccin postquirrgica a
cuerpo extrao. Esa puede ser la explicacin del alto porcentaje
de
implantes con una temprana y progresiva prdida de hueso en
casos
donde se han realizado procedimientos de regeneracin sea con
hueso o biomateriales en el momento de la colocacin de los
implantes.
Se detect un incremento del riesgo de fracaso de los implantes
en
los sectores posteriores del maxilar en pacientes con hbito de
fumar
y en quienes se produjeron complicaciones quirrgicas.11
Es importante tener en cuenta que a medida que progresa la
reabsorcin sea despus de la prdida dentaria disminuye
progresivamente la posibilidad de colocar implantes de longitud
y
dimetro mayores, siendo necesario en muchas ocasiones
restaurarlo mediante injertos u otros procedimientos de aumento
o
regeneracin sea o el uso de implantes cortos.
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Se dise un modelo para estimar la probabilidad de fracaso de
los
implantes en los pacientes en la fase quirrgica del tratamiento
con
implantes osteointegrados, que se convierte en un
instrumento
accesible y de fcil uso por el cirujano o estomatlogo, ya
que
permite aplicar, reproducir y generalizar los resultados
obtenidos en
este estudio; mediante la introduccin de datos del paciente
que
reflejen la ausencia o presencia del riesgo, brindando un
resultado
que predictivamente nos orienta en la probabilidad de que ocurra
o
no el fracaso de los implantes dentales osteointegrados en la
fase
quirrgica.
Aunque la introduccin del uso de la tomografa axial
computarizada
permite valorar los diferentes grados de densidad sea, la
anatomadel maxilar o de la mandbula y la calidad sea, mejorando as
la
planificacin del tratamiento ya que el profesional puede
elegir
previamente el tipo de fresado e instrumental ms adecuado,
as
como el modelo de implantes ms recomendable para mejorar la
estabilidad primaria de los implantes e incluso la planificacin
y
construccin de la prtesis, el tratamiento no est exento de
complicaciones en las fases quirrgicas y protsicas, se asume
que
el juicio clnico multidisciplinario en la valoracin integral del
paciente
y la planificacin del tratamiento implantolgico no puede ser
sustituido por la introduccin de las nuevas tecnologas,
aunque
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resultan medios novedosos que sustentan mejores decisiones
clnicas y resultados de los tratamientos.
Torque
Se puede definir Torque como el momento de torsin o medida
de
la capacidad de una fuerza para hacer girar un cuerpo. En
este
sentido el Torque de insercin promueve un giro en el implante
sobre
el cual se aplica la fuerza siendo expresada en unidades
Ncm.
Habitualmente los implantes que disponemos en el mercado son
de
insercin roscada, bien sea por accionamiento elctrico o manual.
De
acuerdo a diferentes aspectos, necesitaremos ejercer un
determinado torque tanto en las fases de preparacin sea,
insercin
y asentamiento del implante en su posicin final. De forma
directaalgunos autores como Johannsson y Strid 28 y posteriormente
Friberg
y cols 29 30 valoraron la necesidad energtica (J/mm3 ) para
perforar
el hueso en la fase de preparacin sea implantolgica. Esta
energa
resulto estar significativamente correlacionada con la densidad
sea
de la zona donde se insertara posteriormente el implante.
Siendo
este aspecto, la calidad sea, un aspecto que ha sido sugerido
como
altamente significativo con respecto a la estabilidad del
implante 2629.
Este valor de torque puede ayudar al clnico a interpretar in
situ la
calidad sea del mismo rea de preparacin, pudiendo adaptar el
protocolo de preparacin sea as como el tipo de implante a
utilizar
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de acuerdo a la calidad sea. En cuanto a la propia insercin
del
implante, se puede hacer referencia a dos aspectos: el
torque
mximo de insercin del implante y el torque de asentamiento
final
del implante tras ser insertado.
El torque mximo de insercin de un implante es la mxima
fuerza que necesitamos en algn punto de su insercin. Esto
es debido a que el implante puede discurrir por diferentes
calidades seas a lo largo de su insercin. Dndonos idea
tridimensional del contacto que est sufriendo el implante a
lo
largo de su insercin.
El torque de asentamiento final es el torque necesario para
hacer girar el implante en el momento en el que el implante
alcanza su posicionamiento final de acuerdo al protocolo
descrito por el fabricante. Se tiene que tener en cuenta que
dependiendo de la geometra y caractersticas del implante,
puede ocurrir que consigamos torques de asentamiento final
que enmascaren un contacto tridimensional ptimo del
implante. Por tanto es preferible que exista una correlacin
entre el torque de insercin y el de asentamiento final.5
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Relacin entre estabilidad primaria y alto torque
La insercin de los implantes se puede llevar a cabo de acuerdo a
la
utilizacin de instrumentos accionados elctricamente o bien
coninstrumentos accionados manualmente. Cuando utilizamos
instrumentos elctricos para la preparacin del hueso (fresado)
y
posteriormente insercin de los implantes, nos encontramos
con
unidades comercializadas que poseen limitadores de torque
mximo
(50-70 Ncm). Al igual que si utilizamos instrumental de
accionamiento manual con control de torque (llaves
dinamomtricas).
Esto se debe en gran medida para evitar el dao a las
estructuras
propias del implante o al dao del hueso circundante. Somos
los
clnicos los que ayudados de dispositivos de accionamiento
manual
sin limitador de torque los que instalamos los implantes con
alto
torque de acuerdo a nuestra percepcin y experiencia sin
poder
registrar el pico o valor mximo de insercin en cada momento.
Es
por ello que suponemos que hemos superado ampliamente los
rangos de 50-70 Ncm sin quedar por ello registradas estas
situaciones. No es habitual que la industria odontolgica ponga
a
disposicin de los clnicos, herramientas adaptadas al uso
quirrgico
intraoral para poder medir con precisin valores de insercin a
alto
torque. La bibliografa hace referencia a la utilizacin de
aparatos
dinamomtricos de procedencia industrial utilizados en estudios
de
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experimentacin animal con instalacin de implantes fuera de
la
cavidad bucal 33o aquellos estudios clnicos que utilizan
aparatos de
control de torque con unas dimensiones y caractersticas no
compatibles con el uso mdico quirrgico oral. Otros estudios
refieren el uso de unidades quirrgicas con contrangulos estndar
y
control de torque hasta 70Ncm haciendo referencia a la insercin
de
implantes con valores mximos de torque de 178.5 Ncm que
difcilmente pueden ser alcanzados con este tipo de unidades y
que
el autor no explca.34
Las demandas clnicas hacen que autores como Trissi P. ponga
de
manifiesto la necesidad de tener una unidad de control de alto
torque
con una serie de especificaciones y diseo aptas para el uso
mdicoquirrgico bucal. Habiendo recurrido para ello a la fabricacin
de
prototipos. Llevar a cabo procedimientos clnicos de instalacin
de
implantes con protocolos de alto torque lleva implcito una serie
de
riesgos que deben de haberse tenido en cuenta por el clnico,
entre
los cuales destacan: dao en la conexin y transportadores de
instalacin del implante, fractura del implante y fracturas seas.
Es
por ello que el clnico debe de poseer la experiencia 6
suficiente en el
campo de la implantologa para poder solventar las incidencias
que
se le pudieren presentar y responder ante ellas de una forma
adecuada, no comprometiendo por ello el xito del tratamiento.
Debe
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tenerse en cuenta por tanto que se debe elegir cuidadosamente
tanto
el tipo de implantes como los materiales utilizados para la
instalacin
de estos, cuando se utilicen protocolos de insercin a alto
torque.
Alto torque y prdida sea
Llevar a cabo ostectomas de dimetros reducidos para insertar
implantes dentales de diseo cnico, ha sido frecuentemente
asociado con elevados torques de insercin de implantes. Este es
el
motivo por el que provocan una elevada compresin en el hueso,
la
cual puede dar lugar a una disminucin en la vascularizacin sea
y
por consiguiente la aparicin de un proceso de necrosis sea
que
traera como consecuencia el fracaso en la osteointegracin.62
El proceso de osteointegracin requiere de la existencia de un
estrs
ideal que favorezca un adecuado proceso de remodelado seo,
de
no ser as, se producirn lesiones seas perimplantarias.20
La utilizacin de procesos de simulacin por ordenador han
puesto
de manifiesto que el estrs seo fruto de esa elevada
compresin
sea y la aparicicon de tensiones hidroestticas en el lquido
interesticial pueden modular la diferenciacin tisular y el
remodelado
seo. 20
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En esta lnea podemos observar la respuesta sea frente a
aumentos de torque. Duyck J y cols. en 2010 ponen de manifiesto
el
mayor remodelado seo crestal y la mayor prdida sea en esta
zona, en aquellos casos en los que la geometra del implante y
modo
de preparacin sea provocan un exceso de compresin sea. Este
parece ser el motivo aparente de la prdida del hueso
crestal.
Aportar claridad a cerca del proceso biolgico que acompaa la
insercin de implantes con alto troque ha sido el objetivo de
trabajos
como el de Trisi P y 19 cols 2011. Concluyendo que la insercin
de
implantes con alto troque en hueso cortical denso no induce
necrosis
seas ni fracaso del implante, si no que por el contrario produce
un
incremento en la estabilidad primaria y secundaria de los
implantes
instalados con este protocolo.
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7- CONCLUSIONES
El tratamiento con implantes dentales osteointegrados en la
fase quirrgica ofrece resultados satisfactorios.
Existe una fuerte asociacin del fracaso del tratamiento con
implantes en la etapa quirrgica con la edad, el hbito de
fumar, la causa de desdentamiento, la localizacin, el sector,
la
morfologa, densidad sea, la tcnica quirrgica, la longitud,
dimetro de los implantes, las tcnicas asociadas y las
complicaciones pre y postoperatorias.
El hbito de fumar, la disminucin de la morfologa sea, las
tcnicas avanzadas y las complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias constituyen factores de riesgo para el
fracaso
de los implantes en la fase quirrgica.
Las complicaciones ms serias y frecuentes descritas ocurren
durante la ciruga, como resultado de una inadecuada
planificacin o un exceso de confianza del cirujano. Cada
ciruga se merece su tiempo de estudio y planificacin.
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52
8- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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