Laporan Kasus

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

2009

Nama : Putra Prasetio Nugraha

NIM : 04053100043

Semester : IX (Sembilan)

Tanggal : 29 September 2009

Penguji : dr. H. M.Hasnawi Haddani Sp.S (K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Tn UUmur : 30 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Ds. III Sejagung, Kec. Rantau Bayur, Kotamadya BanyuasinAgama : IslamPekerjaan : Buruh PanggulMRS Tanggal : 07 September 2009

ANAMNESIS

Penderita di rawat di bagian syaraf RSMH dikarenakan mengalami kelemahan di kedua lengan dan tungkai.

± 1 tahun yang lalu penderita mengeluhkan perasaan nyeri di punggung yang menjalar hingga ke leher. ±6 bulan kemudian, penderita mulai merasakan panas di lengan kanan, kelemahan lengan dan tungkai belum ada. ± 1 bulan kemudian, penderita merasakan nyeri di pinggang bagian belakang . Nyeri dan rasa panan di pinggang lama kelamaan mengalir ke bahu kanan kemudian ke leher sebelah kanan, selanjutnya beberapa hari kemudian menjalar ke lehr dan bahu sebelah kiri, dan lanjutkan menjalar ke tungkai. Proses ini berkelanjutan hingga pada akhirnya penderita tidak mampu lagi merasakan kedua lengan dan tungkainya. ± 20 hari SMRS, penderita mengalami kelemahan pada kedua lengan dan tungkai.

Riwayat Ttrauma tulang belakang disangkal, riwayat batuk lama lebih dari satu bulan disangkal, riwayat minum obat terus menerus selama 1 bulan disangkal, riwayat kencing menjadi merah setelah minum obat disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat bekerja memanggul beban berat di pundak diakui kurang lebih 50 kilo.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRAESENSStatus Internus Kesadaran : E4M6V5

Gizi : Sangat kurangSuhu Badan : 36,6 C Jantung : HR: 91x/menit, murmur (-),gallop (-)Nadi : 91x/menit Paru-paru : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)Pernapasan : 18x/menit Hepar : tidak terabaTekanan Darah: 120/80 mmHg Lien : tidak terabaBerat Badan : 35kg Anggota Gerak: akral dingin (-), sianosis (-)Tinggi Badan : 167cm Genitalia : tidak diperiksa

Status PsikiatrikusSikap : Kooperatif Ekspresi : MukaPerhatian : Ada Kontak Psikik : Wajar

Status NeurologikusKEPALABentuk : brachiocephali Deformitas : -Ukuran : normocephali Fraktur : -Simetris : simetris Nyeri fraktur : -Hematom : - Pembuluh darah : -Tumor : - Pulsasi : -

LEHERSikap : lurus Deformitas : -Torticolis : - Tumor : -Kaku kuduk : - Pembuluh darah : -

SYARAF-SYARAF OTAKN. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman normal, sama kuat kiri dan kananAnosmia - -Hyposmia - -Parosmia - -

N.Opticus Kanan KiriVisus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKanan Kiri

Diplopia …………(-)………. ………(-)………Celah mata …….....normal.…… …….normal...….Ptosis …………(-)………. ………(-)………Sikap bola mataStrabismus …………(-)………. ………(-)………Exophtalmus …………(-)……….. ………(-)………Enophtalmus …………(-)………. ………(-)………

Deviation conjugae …………(-)………. ………(-)………Gerakan bola mata bergerak tanpa hambatan ke segala arah

Pupil ……………………. …………………Bentuknya …..bulat, central…. …bulat, central...Besarnya ……… Ө 3mm……. ……… Ө 3mm..Isokori/anisokor …………………….. isokor …………..…….Midriasis/miosis …………(-)………. …………(-)..….Refleks cahaya ……………………. ………...……….- Langsung …………(+)………. ……....(+)..….…- Konsensuil …………(+)………. ………(+)……...- Akomodasi …………(+)………. ………(+)……...Argyl Robertson …………(-)………. …………(-)……

N.TrigeminusKanan Kiri

MotorikMenggigit tidak ada kelainan tidak ada kelainanTrismus …………(-)………. ………(-)….….Refleks kornea tidak ada kelainan tidak ada kelainan

SensorikDahi ……………………. ……………….Pipi ……………………tidak ada kelainan………………Dagu ……………………. ……………….

N.Facialis Kanan KiriMotorik

Mengerutkan dahi ………simetris……. …simetris…….Menutup mata ………simetris……. …simetris…….

Menunjukkan gigi …........simetris..…... …simetris…….Lipatan nasolabialis ………simetris......... ....simetris.........Bentuk MukaIstirahat ……………………. ……………….Berbicara/bersiul ……………………. …………….

Sensorik2/3 depan lidah ……………………. tidak ada kelainan…………….OtonomSalivasi ……………………. ……………….Lakrimasi ……………………. ……………….Chvostek’s sign ……………………. ……………….

N. StatoacusticusN. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan ……………………. ……………….Detik arloji ……………………. ……………….Tes Weber …………………….tidak dilakukan pemeriksaan…..Tes Rinne ……………………. ……………….

N. VestibularisNistagmus …………(-)………. …………(-)….Vertigo …………(-)………. …………(-)….

N. Glossopharingeus dan N. VagusKanan Kiri

Arcus pharingeus ……………………. Simetris ……………….Uvula ……………………. Di tengah ……………….Gangguan menelan …………(-)………. …….…(-)……Suara serak/sengau …………(-)............ …………(-)….Denyut jantung ………………Normal, HR 91 x/menit…..………….

RefleksMuntah ……………………. ……………….Batuk ……………………. ……………….Okulokardiak …………………….tidak ada kelainan.…………….Sinus karotikus ……………………. ……………….

Sensorik1/3 belakang lidah ……………………. ……………….

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu ……………………. ……………….Memutar kepala ………………….tidak ada kelainan.......…………….

N. Hypoglossus Kanan KiriMenjulurkan lidah ……………………. simetris ………………..Fasikulasi ……………………. (-) ……………….Atrofi papil ……………………. (-) ……………….Disartria ……………………. (-) ……………….

COLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis :..............................................(-)......................................................................Scolialis :..............................................(-)......................................................................Gibbus :..............................................(-)......................................................................

Deformitas :..............................................(-).......................................................................Tumor :..............................................(-).......................................................................Meningocele: :..............................................(-).......................................................................Hematoma :..............................................(-).......................................................................Nyeri ketok :..............................................(-).......................................................................

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan ……...tidak ada.…. …….kurang…….Kekuatan …………0…….…. ………2……….Tonus …...menurun……. …...menurun…….

Refleks fisiologisBiceps …...menurun……. …...menurun…….Triceps …...menurun…….

…...menurun…….Radius …...menurun……. …...menurun…….Ulna …...menurun……. …...menurun…….

Refleks patologiHoffman Tromner ………(+)…………. …………(+)……Leri ………(-)…………. …………(-)……Meyer ………(-)…………. …………(-)….Atrofik ………(-)…………. …………(-)……

TUNGKAI Kanan KiriGerakan ………tidak ada…. ……kurang…....Kekuatan …………0………. …………1……..Tonus …...menurun……. …...menurun…..KlonusPaha …………(-)………. ……........(-)…....Kaki …………(-)………. …………(-)…...

Refleks fisiologisK P R …...menurun……. …...menurun…….A P R …...menurun……. …...menurun…….

Refleks patologisBabinsky …………(-)………. …………(-)……Chaddock …………(-)………. …………(-)……Oppenheim …………(-)………. …………(-)……Gordon …………(-)………. …………(-)……Schaeffer …………(-)………. …………(-)……Rossolimo …………(-)………. …………(-)……Mendel Bechterew …………(-)………. …………(-)……

Refleks kulit perutAtas …………(-)………. ………(-)…….Tengah …………(-)………. ………(-)…….Bawah …………(-)………. ………(-)…….Refleks cremaster

SENSORIKTerdapat hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga ujung jari kedua kaki

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : ………retentio uri…….……………………………Defekasi : ………retentio alvi…………………………………Ereksi : ………tidak mampu lagi……………………………

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan KiriKaku kuduk ……………………. (-) ……………….Kerniq …………(-)………. …………(-)……Lasseque …………(-)………. …………(-)……BrudzinskyNeck …………(-)………. …………(-)……Cheek …………(-)………. …………(-)……Symphisis …………(-)………. …………(-)….Leg I …………(-)………. …………(-)….Leg II …………(-)………. …………(-)….

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : …………………………… Romberg : ………………Hemiplegic : …………………………… Dysmetri : ………………Scissor : …………………………… - jari-jari : ………………Propulsion : ……belum dapat dinilai… - jari hidung : ………belumHisteric : …………………………… - tumit-tumit : ………dapatLimping : …………………………… Rebound phenomen : ………dinilaiSteppage : …………………………… Dysdiadochokinesis : ………………Astasia-Abasia: …………………………… Trunk Ataxia : ………………

Limb Ataxia : ………………

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : ……(-)……………………………………….Chorea : ……(-)……………………………………….Athetosis : ……(-)……………………………………….Ballismus : ……(-)……………………………………….Dystoni : ……(-)……………………………………….Myocloni : ……(-)……………………………………….

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : ……(-)……………………………………….Afasia sensorik : ……(-)……………………………………….Apraksia : ……(-)……………………………………….Agrafia : ……(-)……………………………………….Alexia : ……(-)……………………………………….Afasia nominal : ……(-)……………………………………….

PEMERIKSAAN TAMBAHANLaboratorium:

Hb : 9,6 g/dL Ht : 27 vol % Leukosit : 6800 / mm3

LED : 80 mm/jam Trombosit : 271.000 /mm3

Diff. Count : 0/0/2/73/22/3 Ureum :39 mg/dL Creatinin : 0,8 mg/dL Protein total : 5,3 g/dL Albumin : 2,9 g/dL Globulin : 2,4 g/dL Natrium : 123 mmol/L Kalim : 3,5 mmol/L Calcium :2,49 mmol/L

CT Scan cervical : Bone Metastase pada C6

FNAB:Sitologi aspirasi leher bawah kanan dengan kecenderungan suatu metastase karsinoma

yang asalnya belum dpat di tentukan.

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita di rawat di bagian syaraf RSMH dikarenakan mengalami kelemahan di kedua lengan dan tungkai.

± 1 tahun yang lalu penderita mengeluhkan perasaan nyeri di punggung yang menjalar hingga ke leher. ±6 bulan kemudian, penderita mulai merasakan panas di lengan kanan, kelemahan lengan dan tungkai belum ada. ± 1 bulan kemudian, penderita merasakan nyeri di pinggang bagian belakang . Nyeri dan rasa panan di pinggang lama kelamaan mengalir ke bahu kanan kemudian ke leher sebelah kanan, selanjutnya beberapa hari kemudian menjalar ke lehr dan bahu sebelah kiri, dan lanjutkan menjalar ke tungkai. Proses ini berkelanjutan hingga pada akhirnya penderita tidak mampu lagi merasakan kedua lengan dan tungkainya. ± 20 hari SMRS, penderita mengalami kelemahan pada kedua lengan dan tungkai.

Riwayat bekerja memanggul beban berat di pundak diakui kurang lebih 50 kilo.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis:

Kesadaran : E4M6V5

Gizi : Sangat kurangSuhu Badan : 36,6 CNadi : 91x/menitPernapasan : 18x/menitTekanan Darah: 120/80 mmHg

Nn. Craniales : tidak ada kelainan

Fungsi motorikFungsi Motorik Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan KiriGerakan 0 Kurang 0 KurangKekuatan 5 5 4 4Tonus Menurun Menurun Menurun MenurunKlonus - -Refleks fisiologi Menurun Menurun Menurun MenurunRefleks patologi - - - -

Fungsi sensorik : hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kakiFungsi vegetatif : tidak ada kelainanFungsi luhur : tidak ada kelainanGerakan abnormal : (-) Gait & Keseimbangan: belum dapat dinilai GRM : (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHANLaboratorium:

Hb : 9,6 g/dL Ht : 27 vol % LED : 80 mm/jam Diff. Count : 0/0/2/73/22/3 Protein total : 5,3 g/dL Albumin : 2,9 g/dL Globulin : 2,4 g/dL Natrium : 123 mmol/L

CT Scan cervical : Bone Metastase pada C6

FNAB:Sitologi aspirasi leher bawah kanan dengan kecenderungan suatu metastase karsinoma

yang asalnya belum dapat di tentukan.

DIAGNOSISDiagnosis Klinik

Tetra parese flaksid + hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki + retetio uri et alvi

Diagnosis TopikLesi transversal total medulla spinalis setinggi C 5-6

Diagnosis EtiologiSusp. Metastase tumor

PENGOBATAN- IVFD NaCl gtt XX/menit- Meloxicam 1x15mg tab- Vitamin B1, B6, B12 3x1 tab- Diet NBTKTP- Pasang kateter- Istirahat tirah baring- Fisioterapi pasif aktif

ANALISA KASUS

Differential Diagnosis EtiologiTetraparese

Kelumpuhan Lesi UMN Kelumpuhan Lesi LMN Kelumpuhan Kombinasi (lesi nuclear + lesi

UMN/LMN)

HypertonusHyperflexiRefleks patologi (+)Atropy otot (-)Contoh: Spondilitis, SOL, trauma, infeksi

hypotonus, clonus (-)hyporeflexidegeneratif atropy: atropy otot (+), berlngsung cepat 1-2 minggurefleks patologi (-)Contoh: trauma, carpal tunel sindrom, Gullain Barre Syndrom, radiasi, toksin atau racun, CIDP, penyakit dimielinisasi.

kontraksi fascicular (+)atropy otothypertonus, kadang clonus (+)hyperreflexirefleks patologis (+)Contoh: ALS (Angiotropic Lateral Sclerotic), Sindrom Myelin.

Maka, dari ciri-ciri di atas dapat disimpulkan bahwa kasus ini termasuk kelumpuhan lesi tipe UMN.

Penampang Medulla Spinalis

Differential Diagnosis Klinis

Lesi Ekstramedular Lesi Intramedular Gejala pada penderita:Tidak ada nyeri radikulerAda defisit sensorik

Retensio uri dan alvi (-)Muscular dystropi (-)Spastisitas (+)

Ada nyeri radikulerDefisit sensorik lebih mudah ditemukanRetensio uri dan alvi (+)Muscular dystropiSpastisitas terjadi pada keadaan yg sudah berat

- ada nyeri radikuler-ada defisit sensorik-ada retensio uri dan alvi-muscular dystropi (+)-Spastisitas (-)

Maka, dapat disimpulkan bahwa lesi pada pasien ini adalah lesi intramedullar.

MANAGEMENT LESI MEDULLA SPINALISManagement umum:

-FisioterapiManagement khusus:

-Medikamentosa-Operatif

PROGNOSISPrognosa pasien dengan metastase tumor sangat tergantung dari usia dan kondisi

kesehatan umum pasien, derajat metastase dan durasi defisit neurologi serta terapi yang diberikan.

Defisit neurologis pada pasien dengan metastase dapat membaik setelah dilakukan eradikasi terhadap tumor dengan cara operasi atau kemoterapi, namun akan tetap meningalkan jejas dikarenakan proses degeneratif dari syaraf ataupun efek dari kemoterapi yan diberikan. Maka, dapat disimpulkan bahwa kasus ini prognosanya:

Quo ad vitam : dubiaQuo ad fungtionam : dubia