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1 Conselho Nacional deSecretarias Municipais deSaúde. Eplanada dosMinistérios, bloco G, anexo,ala B, sala 144. 70058-900Brasília DF.silviof@sercomtel.com.br

Organização de redes regionalizadas e integradasde atenção à saúde: desafios do Sistema Único de Saúde (Brasil)

The organization of regional and integrated healthcare deliverysystems: challenges facing Brazil’s Unified Health System

Resumo O artigo refere-se às causas da segmen-tação/fragmentação na atenção à saúde e aos be-nefícios da integração e constituição de redes pararacionalizar gastos, otimizar recursos e promo-ver uma atenção condizente com as necessidadesdos usuários. Tem como principal objetivo anali-sar os desafios presentes no Sistema Único de Saú-de para promover uma melhor integração entreos serviços e organizar redes. Entre os desafiosabordados, destacam-se os relacionados à insufi-ciência de recursos decorrentes do baixo financi-amento público, aos processos de formação e edu-cação e seus reflexos na disponibilização dos pro-fissionais para o sistema público e às dificuldadesinerentes à descentralização de ações e serviços desaúde no contexto do pacto federativo brasileiro.O artigo conclui que, além de esforços para en-frentar esses desafios, a organização de redes regi-onalizadas e integradas no SUS depende de aper-feiçoamento na gestão intergovernamental nasregiões de saúde para qualificar a pactuação deresponsabilidades entre as esferas de governo e dequalificação da atenção primária à saúde paracoordenar o cuidado e ordenar sua continuidadenos outros níveis do sistema.Palavras-chave Redes de atenção à saúde, Regi-onalização, Assistência integral à saúde, Atençãoprimária à saúde, Sistema Único de Saúde

Abstract This article examines the causes of thesegmentation/fragmentation in the healthcareprocess and the benefits of the constitution of net-works set up to rationalize expenditures, optimizeresources and ensure care tailored to the needs ofthe users. Its main purpose is to analyze the cur-rent challenges facing Brazil’s Unified Health Sys-tem, in order to promote improved integrationbetween services. Among the challenges, those re-lated to the insufficiency of resources due to lowpublic funding, the training and education pro-cesses and their effects on the availability of healthprofessionals to work in the public health systemand the difficulties in the decentralization of healthservices and actions in the context of the Brazil-ian Federation Pact should be stressed. The paperconcludes that, besides the efforts to tackle thesechallenges, the organization of regionalized net-works integrated with the Unified Health Systemalso depends on the improvement of intergovern-mental management in the health regions to bol-ster the agreement on responsibilities among thegovernment areas and the qualification of prima-ry healthcare to coordinate care and ensure itscontinuity at other levels of the system.Key words Integrated delivery systems, Regional-ization, Comprehensive health care, Primaryhealth care, Unified Health System

Silvio Fernandes da Silva 1

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Introdução

A preocupação com a fragmentação na atençãoà saúde não é recente. Iniciativas de expansão noacesso e na redução da segmentação entre servi-ços assistenciais e da fragmentação no cuidado àsaúde podem ser identificadas, por exemplo, norelatório Dawson1, publicado na Inglaterra em1920. Entre seus objetivos, este relatório propu-nha disponibilizar os serviços de saúde segundoas necessidades da população e integrar as açõescurativas com as preventivas.

Na época atual, a intensidade da fragmenta-ção observada nos diferentes países é muito di-versa. Em 2008, a Organização Pan-Americanada Saúde destacava as seguintes causas para isso:a segmentação do sistema de saúde; a descentra-lização que fragmenta os níveis de atenção; o pre-domínio de programas focalizados em enfermi-dades, riscos e populações específicas; a separa-ção dos serviços de saúde pública dos serviços deatenção às pessoas; o modelo de atenção centra-do na enfermidade, nos casos agudos e com ên-fase na atenção hospitalar; as debilidades na co-ordenação pela autoridade sanitária; insuficiên-cia e má distribuição dos recursos disponíveis eculturas organizacionais contrárias à integração2.

Na América Latina, de acordo com Conill eFausto3, a segmentação e a fragmentação têmcomo causa importante a concepção seletiva parao acesso aos serviços, que acarreta importanteslacunas na assistência e falta de garantia na con-tinuidade do cuidado. Eles destacam que emmuitos países do continente latino-americano afocalização da atenção primária à saúde (APS),restrita à população de baixa renda e constituídade um pacote básico de serviços, e a não garantiade acesso aos níveis de maior complexidade sãofatores importantes.

Reformas que substituem a concepção seleti-va no acesso por sistemas nacionais de saúde comacessibilidade universal representam uma condi-ção que oferece condições mais favoráveis para aorganização de redes assistenciais integradas. Per-domo, apud Silva4, aponta as seguintes condiçõespara a consolidação de sistemas universais de saú-de: (1) gasto público superior a 6% do PIB, comocondição necessária, mas não suficiente; (2) eficiên-cia dos gastos e das instituições componentes; (3)participação da população na gestão dos servi-ços; (4) aliança público-privada subordinada àsnecessidades do sistema nacional de saúde; e (5)sistemas baseados na atenção primária à saúde.

Na maioria dos países do continente latino-americano, a maior relevância dada ao mercado

e a focalização do acesso à saúde, especialmentenas duas últimas décadas, têm como principalcausa o baixo financiamento público. De acordocom Perdomo5, os gastos médios totais em saú-de na América Latina e no Caribe situavam-seem 7% a 8% do PIB na década de 1990 e tiveramuma diminuição na seguinte, aproximando-sedos 7%, com uma porcentagem do gasto públi-co “ na grande maioria dos países do continente,inferior a 50% do gasto total “ bem inferior aoobservado nos países europeus com sistemasnacionais com acesso universal.

De acordo com Mendes6, as propostas maisrecentes de integração em redes têm origem emexperiências realizadas nos Estados Unidos – paísque tem como características dispor de um siste-ma de saúde bastante segmentado e com fortehegemonia do setor privado – na primeira meta-de dos anos 19906. Segundo este autor, essas ex-periências também influenciaram as propostas queposteriormente se desenvolveram na Europa Oci-dental e no Canadá, que contam com fortes siste-mas públicos com acessibilidade universal.

É importante distinguir as racionalidades pre-dominantes nas propostas de integração presen-tes nos países europeus e no Canadá – que, em-bora com variações, enfatizam universalizaçãodo acesso, equidade e integração como princí-pios, e regionalização e hierarquização como es-tratégias – daquelas do sistema de saúde dos Es-tados Unidos da América. Neste país, as motiva-ções têm relação com a necessidade de dar res-postas a um sistema altamente competitivo, frag-mentado e custoso, que utilizou estratégias deregionalização associadas à transferência de ris-cos financeiros e adoção de fortes mecanismosde controle do acesso aos serviços.

Deve-se lembrar que “redes” como alternati-va para o planejamento de políticas tornaram-seum fenômeno mais presente com a globalizaçãoeconômica, que alterou os processos produti-vos, associando-se à maior flexibilização, inte-gração e interdependência entre organizações, etambém que as transformações recentes do Es-tado impõem modelos de gestão que implicamparcerias entre entes estatais e organizações so-ciais e empresariais7. Castells8 de certa forma ra-dicaliza ao afirmar que toda sociedade atual seorganiza em redes. Destaca que as modificaçõesnas tecnologias de informação e comunicação nocontexto de reestruturação do capitalismo nasúltimas décadas levaram à constituição de umaintrincada rede de relações, não apenas as de na-tureza política ou social, mas também biológica,econômica e tecnológica.

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No Brasil, a construção do Sistema Único deSaúde reduziu a segmentação na saúde ao uniros serviços de União, estados, municípios e os daassistência médica previdenciária do antigoInamps. A consolidação do SUS na ConstituiçãoFederal de 1988, além de estabelecer a universali-zação do acesso, promoveu a descentralização/regionalização e integração com formação de re-des assistenciais como diretrizes fundamentais.Sobre isso, destaca Silva9: é importante lembrarque o SUS deve se organizar em redes, conformedetermina a Constituição e, portanto, esse temaesteve presente, de forma explícita ou implícita, naagenda da reforma sanitária desde o seu início. Oprocesso de descentralização com ênfase na mu-nicipalização na década de 1990 tem sido objetode avaliação de diversos autores. Nesses estu-dos10-13, identificam-se a ampliação do acesso aosserviços, a inovação na gestão e o aumento daparticipação da população como os principaisresultados favoráveis da municipalização.

A implementação do SUS contribuiu pouco,no entanto, para a integração da saúde nas regi-ões que agregam diversos municípios, possivel-mente pela pouca ênfase dada à regionalização.A publicação, em 2001, da Norma Operacionalda Assistência à Saúde (NOAS/2001)14 teve comoum dos seus principais objetivos suprir essa la-cuna, dando proeminência à necessidade de for-mação de redes integradas. A NOAS teve muitasdificuldades de implementação e isso se deveu,segundo alguns autores, à proposição de regrasrígidas, excessivamente parametrizadas, na re-organização dos serviços regionais, que se mos-trou incoerente com as condições existentes15 e ànão consolidação de uma governança regional eintermunicipal, fator indispensável para a arti-culação da interdependência entre municípios edestes com o governo estadual7.

A regionalização retornou com mais força àagenda do SUS com a publicação do Pacto pelaSaúde, em 2006. Aprovado e regulamentado pe-las portarias ministeriais no 399 e 69916,17, o Pactose propõe a substituir o formato rígido da NOASpor pactuação mais flexível, que resulte em cons-trução de arranjos que contribuam para a regio-nalização e o aperfeiçoamento de redes. O Mi-nistério da Saúde, nesse contexto, divulgou do-cumento18 em que ressaltou a importância daorganização de redes regionalizadas de atenção àsaúde no SUS, definindo-as como estruturas in-tegradas de provisão de ações e serviços de saúde,institucionalizadas pela política pública em umdeterminado espaço regional a partir do trabalhocoletivamente planejado e do aprofundamento das

relações de interdependência entre os atores envol-vidos18. Dificuldades inerentes ao processo de re-gionalização e formação de redes no atual con-texto do sistema de saúde brasileiro com refle-xões sobre os desafios a serem superados consti-tuem o foco deste trabalho.

Importância, benefícios para os usuáriose modelagem de redes regionalizadase integradas de atenção à saúde

As redes regionalizadas e integradas de atenção àsaúde oferecem condição estruturalmente maisadequada para efetivação da integralidade da aten-ção e reduzem os custos dos serviços por impri-mir uma maior racionalidade sistêmica na utili-zação dos recursos.

Mattos19 e Magalhães Jr.20 destacam três as-pectos que consideram relevantes. O primeiro é oda integralidade no seu sentido vertical, que pres-supõe a busca das necessidades dos usuários apartir de um olhar integral, ampliado, procuran-do captar holisticamente o que pode beneficiarsua saúde nos seus contatos com os diferentespontos do sistema. O segundo é o da integralida-de horizontal, no qual se evidencia que as respos-tas às necessidades dos usuários geralmente nãosão obtidas a partir de um primeiro ou únicocontato com o sistema de saúde, havendo neces-sidade de contatos sequenciais, com diferentesserviços e unidades, e monitorização do trajeto deuns aos outros. O terceiro diz respeito à interaçãoentre políticas públicas e, portanto, à intersetori-alidade. Ou seja, as redes de atenção à saúde nãodevem ser restritas ao setor saúde, devendo in-cluir políticas de outros setores relacionados àsdeterminantes do processo saúde-doença.

Esses diferentes sentidos, que se somam parauma definição mais completa do significado deintegralidade em saúde, tornam-se ainda maisrelevantes quando se considera o progressivocrescimento das doenças crônicas em decorrên-cia do envelhecimento da população mundial ede mudanças no estilo de vida contemporâneo.De acordo com a Organização Mundial da Saú-de, essas enfermidades ultrapassam 60% e deve-rão atingir 80% da carga total de doenças nospaíses em desenvolvimento em 202021. As transi-ções epidemiológica e demográfica nesses paísessão acompanhadas de aumento de incidência dedoenças como hipertensão, diabetes, cânceres edepressão, com coexistência de enfermidades in-fectocontagiosas em índices elevados, outras de-nominadas emergentes e reemergentes como

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HIV/Aids, hanseníase, tuberculose, novas virosesrespiratórias etc., além de expressivo aumento decausas decorrentes da violência. Esse perfil noso-lógico, caracterizado por uma tripla carga de

doenças – crônicas, infecciosas e da violência –,exige diferentes respostas dos sistemas de saúde.Para atender a essas necessidades, os serviços pre-cisam estabelecer vínculos mais estáveis e dura-douros com os usuários e instituir mecanismosque assegurem longitudinalidade, através de li-nhas de cuidado que abranjam prevenção e pro-moção e orientem os usuários no seu caminharnas redes de atenção à saúde.

Quanto à otimização dos recursos, as redesde atenção à saúde têm sido consideradas umimportante fator de racionalização de gastos emelhor aproveitamento da oferta assistencial dis-ponível. Em sistemas com essa organização, osrecursos podem ser mais bem aproveitados des-de que sejam aperfeiçoados os mecanismos deincorporação tecnológica e de acesso dos usuári-os aos diferentes serviços, e de obtenção de eco-nomias de escala e escopo na composição e or-ganização deles.

Economia de escala é obtida quando o customédio dos procedimentos diminui pelo bomaproveitamento da capacidade instalada, comdistribuição dos custos fixos para o maior nú-mero possível de procedimentos, eliminando oci-osidades e desperdícios. Economia de escopo seobtém ampliando a gama de serviços oferecidospela unidade assistencial, com isso reduzindotambém os custos fixos pelo fato de eles se dilu-írem em tipos diferentes de procedimentos comoocorre, por exemplo, com unidades de APS demaior porte, que agregam alguns serviços am-bulatoriais especializados e de diagnose-terapia.No entanto, deve-se levar em conta o acesso maisfacilitado das pessoas ao procedimento assisten-cial, buscando um equilíbrio deste com escala/escopo, já que o acesso, assim como a eficiênciaeconômica, é também um componente impres-cindível da qualidade em saúde.

Estudos que atestem a efetividade e a racio-nalização de gastos em sistemas integrados emredes são mais facilmente encontrados quandose trata de aferir os benefícios dos cuidados parasituações específicas como na atenção à Aids, nasredes de saúde mental e atenção hospitalar, entreoutras, tal como apontam Hartz e Contandrio-poulos22. Esses autores destacam que ainda per-sistem lacunas na avaliação do desempenho dossistemas de saúde em seu conjunto.

Outro aspecto importante é a relação entreos níveis de atenção da rede assistencial. A mode-

lagem para articular esses níveis não deve ser naforma piramidal, que habitualmente situa os ser-viços de APS na base da pirâmide e os demais,em complexidade crescente, da base para o topo.Os serviços de saúde interagem entre si em dife-rentes fluxos, em uma relação horizontalizadacom elevado grau de interdependência, de formatal que os clássicos instrumentos de referência econtrarreferência entre níveis de atenção em ummodelo piramidal não se mostram adequados.Um princípio importante a ser adotado é o dosistema em redes usuário-centrado, no qual de-vem estar instituídas linhas de cuidado levandoem conta a singularidade de suas demandas enecessidades.

Os principais componentes das redes inte-gradas e regionalizadas de atenção à saúde são:(1) os espaços territoriais e suas respectivas po-pulações com necessidades e demandas por açõese serviços de saúde; (2) os serviços de saúde “ oupontos da rede “ devidamente caracterizadosquanto a suas funções e objetivos; (3) a logísticaque orienta e controla o acesso e o fluxo dos usuá-rios; e (4) o sistema de governança.

Embora as redes não precisem necessaria-mente de territórios definidos, isso representauma evidente vantagem. Essa condição favoreceuma definição mais clara das responsabilidadesque cabem a cada serviço situado no território etambém melhor articulação intersetorial paraintervenção em determinantes de saúde atravésde integração com outras políticas públicas. Temsido uma condição considerada imprescindívelquando se pretendem cooperação e solidarieda-de entre os atores e organizações de saúde daregião para o atendimento das demandas e ne-cessidades em saúde de uma dada população.Além disso, oferece melhores condições para cons-trução de vínculos e corresponsabilização entreprofissionais e usuários para melhoria das con-dições de saúde2,6,23.

No trinômio espaço territorial/população/serviços de saúde, deve-se enfatizar a importân-cia primordial da atenção primária à saúde (APS)como coordenadora do cuidado e ordenadorado acesso dos usuários para os demais pontosde atenção. O papel-chave da APS para o ade-quado funcionamento das redes de atenção àsaúde tem sido enfatizado por numerosos auto-res3,24-27, e seu fortalecimento depende de um con-junto de condições entre as quais se destacam:(1) disponibilidade de médicos generalistas comboa formação para cuidar da saúde da comuni-dade, com utilização das melhores evidências cien-tíficas na terapêutica dos problemas mais pre-

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valentes; (2) ações de saúde abrangentes e articu-ladas, que contemplem vigilância, prevenção deenfermidades e promoção de saúde; (3) gerenci-amento do cuidado visando garantir sua conti-nuidade, através da regulação do acesso e inte-gração com os demais níveis de atenção; (4) es-copo assistencial amplo, se necessário incluindooutras especialidades médicas para que atuemde forma articulada com os médicos generalistasnas situações de maior prevalência, tais comocardiologia, ortopedia, entre outras; e (5) inte-gração matricial com os especialistas23.

Os demais serviços que compõem as redesregionalizadas e integradas de atenção à saúdetêm como objetivos suprir as necessidades deoferta ambulatorial especializada, hospitalar, desuporte diagnóstico, de assistência farmacêuticae de transporte. A distribuição desses pontos nasregiões de saúde deve atender critérios de econo-mias de escala, escopo e acessibilidade.

A logística para orientar o acesso e o fluxodos usuários nas malhas das redes pressupõemeios de identificação individual das pessoas,melhor conhecimento das famílias e das condi-ções clínicas dos usuários e cadastramento dosprofissionais e prestadores de serviço. Além dis-so, define as normas para regular o acesso e ofluxo dos usuários, com destaque para a utiliza-ção de protocolos técnico-assistenciais.

A implementação de linhas de cuidado paraas doenças mais prevalentes e de projetos tera-pêuticos que atendam necessidades mais singula-res da população da área são indispensáveis paraa qualificação do cuidado. As “linhas de cuidado”são estratégias habitualmente utilizadas para or-ganizar a atenção de enfermidades crônicas, e sãobasicamente as normas que orientam os usuári-os sobre os caminhos preferenciais que devempercorrer e condutas a serem adotadas para te-rem suas necessidades adequadamente atendidas.Normalmente se aplicam a doenças como diabe-tes, asma, dor lombar, transtorno depressivo, entreoutras. “Projetos terapêuticos singulares” tambémutilizam linhas de cuidado, mas são mais específi-cos e visam planejar e monitorar a atenção indivi-dual de pessoas portadoras de doenças ou condi-ções graves, tais como crianças prematuras, trans-plantados, portadores de lesões de medula espi-nhal, Aids, por exemplo.

Finalmente, os sistemas de governança com-preendem o conjunto dos arranjos institucionaisnecessários para a cooperação das instituições,organizações e atores sociais e políticos que par-ticipam das redes de atenção à saúde. A gover-nança regional abrange as atividades de coorde-

nação, gerenciamento e financiamento da saúdena região e visa construir propostas que moti-vem os participantes para a integração e trans-parência na gestão e execução das ações de saú-de, possibilitando o controle da sociedade sobreos processos17. Financiamento em volume mini-mamente suficiente é uma das condições neces-sárias para uma boa governança, mas as redesde atenção à saúde exigem também um adequa-do sistema de incentivos para que os prestadoresde serviço se motivem a aderir aos objetivos es-tabelecidos para o trabalho em rede.

Desafios para a consolidaçãodas redes regionalizadas e integradasde atenção à saúde no SUS

O baixo financiamento do SUS - em torno de3,5% do PIB - é uma das principais dificuldadespara que as redes contem com recursos suficien-tes para atender às necessidades assistenciais. Ogasto nacional total em saúde no Brasil tem semantido em torno de 8% do PIB, e o setor públi-co participa com menos de 50% deste valor. Ou-tros desafios, tais como a relação entre as esferasde governo e suas atribuições no contexto dadescentralização da saúde, a gestão intergover-namental nas regiões e a integração em um mo-delo assistencial no qual a APS tenha centralida-de, serão abordados a seguir.

Suficiência de recursos assistenciais

Apesar de a cobertura assistencial no SUS,especialmente na área ambulatorial, ter aumen-tado nestas duas últimas décadas, a oferta de re-cursos ainda é insuficiente para atender às neces-sidades da população. A expansão se deu quaseexclusivamente pelos municípios, induzidos pelogoverno federal por transferências de recursosfinanceiros através de incentivos para implantarserviços e programas, e existem indícios de quehá um esgotamento nessa forma de expansão.

O crescimento na oferta assistencial ambula-torial foi expressivo. Segundo dados do Cadas-tro Nacional de Estabelecimentos de Saúde(CNES), as unidades de saúde passaram de16.319, em 1992, para cerca de 40.000, em 2008, ea produção de serviços ambulatoriais, segundoo SIA/SUS, de 1.250.612.021 procedimentos em1996 para 2.404.857.167 em 2006, o que corres-ponde a um aumento de 92% no período. O nú-mero de agentes comunitários de saúde (ACS),29.000 em 1994, supera 235.000 em 2010, e as

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equipes de Saúde da Família, 300 em 1994, ultra-passam 35.000 em 2010.

Apesar de, evidentemente, positiva para am-pliar o acesso, a expansão de cobertura não temse mostrado suficiente para atender na plenitudeàs necessidades assistenciais dos usuários do SUS.Para ilustrar, o número de consultas médicas porusuário do sistema público situa-se em 2,5 porano, enquanto nos países da Organização para aCooperação Econômica Europeia (OECD), comsistemas universais, varia de 5 a 928.

Os indícios de esgotamento dessa forma deexpansão se expressam no crescimento dos gas-tos municipais - já que os incentivos cobrem ape-nas parte dos custos de implantação - e em res-trições legais para contratação de pessoas. Osgastos municipais em saúde, que já vinham cres-cendo na década de 1990 e segundo o InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e oBanco Central representavam 0,62% do PIB em2000, continuaram a subir nesta última década,atingindo 1,07% em 2007. Os empregos públicosem saúde, principal componente de gastos defuncionamento dos novos serviços, que em 1980,segundo o IBGE, eram 43.086, perfaziam 997.137em 2005, o que corresponde a um aumento su-perior a 2.000% nesse período.

A maioria dos municípios compromete emtorno de 20% do orçamento municipal com saú-de - lembrando que a Constituição estabelece 15%como limite mínimo - e muitos atingiram os li-mites de gastos com pessoal impostos pela Lei deResponsabilidade Fiscal (LRF). Um dos efeitoscolaterais dessa situação é a contratação de pro-fissionais de saúde através de parcerias com insti-tuições privadas para driblar a LRF, mas que dei-xam os gestores municipais em situação de fragi-lidade perante o Ministério Público do Trabalhopela dubiedade da legislação nesse aspecto. Outroé a precarização nas formas de contratação, comprejuízos aos direitos dos trabalhadores, o quecontribui para aumentar a rotatividade.

Equilíbrio entre indução, autonomiae regulação entre as esferas de governono processo de descentralização

A indução federal para os municípios assu-mirem responsabilidades crescentes na assistên-cia à saúde desconsiderando restrições do pactofederativo brasileiro, especialmente após a déca-da de 1990, tem sido motivo de preocupação dosgestores municipais há algum tempo, especial-mente pelo impacto na folha de pagamento. Noinício dessa década, em 2001, Silva29 apontava a

área de recursos humanos como um dos pontosde estrangulamento do SUS. Afirmava o autor:A inserção de novos profissionais de saúde no SUS,mesmo tendo sido crescente nas duas últimas déca-das, tem sido ultimamente constrangida por fato-res conjunturais e estruturais que poderão ter for-te repercussão negativa na agenda futura do SUS29.Para enfrentar tal desafio, esse autor propunha,na época, que se regulamentasse uma legislaçãocompatível com o contexto da descentralizaçãoda saúde e que os municípios fossem apoiadossolidariamente pelos outros níveis de governo.

Em 2007, Silva e Silva30, analisando os desa-fios da gestão municipal para a sustentabilidadeda expansão dos serviços do SUS, apontarampara a necessidade de revisão do pacto federati-vo, redefinindo as responsabilidades e atribui-ções entre os entes federados, e propuseram arealização de uma reforma tributária que ajus-tasse os tributos às responsabilidades assumi-das e a revisão da Lei de Responsabilidade Fiscalpara a saúde. Consideraram também que a cria-ção de um fundo especial tripartite para contra-tação de trabalhadores para o SUS seria uma al-ternativa a ser considerada, pois poderia con-substanciar operacionalmente a necessária soli-dariedade entre as esferas de governo na estrutu-ração da força de trabalho no SUS.

De acordo com Arretche31, é natural que osgovernos centrais procurem induzir as esferassubnacionais a implementar as políticas neces-sárias para a consolidação de um sistema de saú-de forte e extensivo a todo o território nacional.Acha necessário, no entanto, que seja preservadoum grau razoável de autonomia dos governossubnacionais para que eles adaptem o modelode saúde às peculiaridades regionais e locais. Paragarantir a unidade do conjunto das políticas e ouso adequado dos recursos transferidos, meca-nismos de regulação devem ser instituídos. O tri-nômio indução, autonomia e regulação deve terum equilíbrio para que as relações entre os entesfederados seja harmônica. O excesso de induçãoda década de 1990, especialmente após a vigênciada NOB SUS 01/9632, sem considerar os reflexosde longo prazo, foi um dos fatores importantesda expansão não sustentada dos recursos assis-tenciais do SUS23,29.

Planejamento e gestão intergovernamentalnas regiões de saúde

O Pacto pela Saúde tem a integração regionalcomo um de seus principais objetivos. Estudosque avaliam sua implementação têm mostrado

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que nos aspectos formais – tais como rever e ade-quar os marcos geográficos da regionalização,constituir os colegiados regionais previstos, pro-gramar oferta de serviços etc. – ocorreram avan-ços. Mudanças mais substantivas que promoves-sem integração regional decorrentes de pactua-ções entre gestores induzidas pelo Pacto pela Saú-de, no entanto, foram pouco observadas33.

Entre os motivos, pode-se destacar a desarti-culação no planejamento nas regiões de saúde.Os Colegiados de Gestão Regional (CGR), segun-do o Pacto pela Saúde, têm a responsabilidade deelaborar diagnósticos e propor e implementarplanos de intervenção visando qualificar o cuida-do e integrar serviços nas regiões de saúde. Nosestados em que os CGR têm se empoderado, ouseja, em que há um processo de legitimação e ins-titucionalização dessas arenas políticas, a condi-ção para mudanças fica mais favorável. Para queisso aconteça, um dos fatores importantes é a in-corporação da agenda da regionalização do Pac-to pela Saúde pelas secretarias estaduais de saúde.

Essa, no entanto, não é uma condição pre-sente na maioria dos estados da federação, e issose explica pela fragilidade institucional na imple-mentação do Pacto pela Saúde, pois a adesão aele em seus aspectos substantivos e não mera-mente formais depende da vontade política dosgovernantes. Para superar esses desafios, Santose Andrade34,35 propõem a constituição da “redeinterfederativa de saúde”. Essa proposta fortale-ceria os vínculos entre os entes públicos envolvi-dos através de contratos que definiriam melhoras responsabilidades, reforçando a instituciona-lidade no planejamento regional. Seja através decontratos ou de outros instrumentos legais, ofato é que a consolidação da regionalização dasaúde no SUS depende da potencialização de es-forços das três esferas de governo, e isso só ocor-rerá em um país federativo de dimensões conti-nentais como o Brasil com o fortalecimento dosmecanismos político-institucionais em vigor.

Integração entre os serviçoscom centralidade na APS

A grande rotatividade e a pouca disponibili-dade de profissionais para as demandas da APS,com destaque para o médico, constituem duasdificuldades importantes. De acordo com dadosde pesquisa nacional sobre precarização e quali-dade do emprego no PSF, realizada pelo Nescon/FM/UFMG em 2006, 60% dos médicos de Saúdeda Família, por exemplo, ficam menos de doisanos no posto de trabalho.

A oferta de médicos é insuficiente nas regiõesmais afastadas e inclusive nos grandes centros,para a APS e também para outras especialidades.Além disso, no Brasil é baixa a proporção demédicos generalistas entre os profissionais ematividade. Na Espanha, por exemplo, correspon-dem a 37% do total de médicos em atividade, naBélgica a 46%, na França a 54% e no Reino Unidoa 60% (Giovanella apud Silva23). No ano de 2007,o Brasil contava com 243.302 médicos atuantes.Deste total, 18.669 trabalhavam na saúde da fa-mília, e mesmo entre esses apenas uma pequenaparte tem a formação de generalista23.

Outro desafio considerável é romper com ca-racterísticas hegemônicas do modelo de saúde,centrado em procedimentos, e organizar a produ-ção do cuidado a partir das necessidades do usuá-rio, instituindo um modelo usuário-centrado,conforme enfatizado por diversos autores36-38.

Identificam-se diversos movimentos nessadireção. Um deles está sendo implementado noBrasil na perspectiva de aperfeiçoamento de ges-tão da clínica em redes de atenção à saúde e hos-pitais do SUS39,40. Movimentos nesse sentido ti-veram origem ao final de década de 1990 na Grã-Bretanha, quando o National Health Service(NHS), com a denominação de governança clí-nica, propôs uma serie de medidas que basica-mente procuravam garantir a qualidade dos ser-viços por utilização de padrões nacionais, traba-lhos colaborativos entre os diferentes serviços eautoridades envolvidas e aumento da confiançados usuários no NHS. Em 1998, Scally e Donald-son23 definiram governança clínica como umaproposta na qual as organizações de saúde pro-curavam melhorar continuamente os seus servi-ços e manter elevados padrões de cuidado, semcontrariar, no dizer de Mintzberg41, sua condi-ção de organizações profissionais, que segundoesse autor têm como essência depender basica-mente de seus operadores. Em outras palavras,pode-se compreender a gestão da clínica comouma ponte entre os operadores do cuidado àsaúde e os gestores na busca de consensos paraqualificar a atenção ao usuário.

No SUS, a operacionalização das propostasde gestão da clínica nas redes de atenção à saúdetem sido enfatizada por alguns autores. Mendes6

propõe “trilhas para uma atenção à saúde efetivae de qualidade”, com utilização de tecnologias degestão da clínica orientadas por diretrizes clíni-cas que se desdobrariam em gestão da condiçãode saúde, gestão de caso, auditoria clínica e listade espera, gestão de patologias e adoção deprotocolos clínicos e linhas-guia, entre outras.

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Campos38 tem divulgado a proposta de “co-gestão da clínica”, que procura compartilhar asresponsabilidades entre paciente/usuário, gestor/organização e clínico/equipe visando obter condi-ções mais favoráveis para a efetivação da clínicaampliada. Esta tem como fundamentos a valori-zação dos aspectos sociais e subjetivos, sendo maisadequada para enfrentar as singularidades pre-sentes no trabalho em saúde. Nessa proposta, édada ênfase à participação do paciente como su-jeito do processo de cuidado à saúde e à utilizaçãode estratégias para incorporar os conceitos de ges-tão da clínica nas organizações de saúde, tais como:atuação multiprofissional em visitas clínicas; cria-ção de equipes de referência para um conjunto depacientes; elaboração de projetos terapêuticos sin-gulares para casos e situações mais complexas; eadoção de formas interativas para suporte especi-alizado, através de equipes matriciais42.

Considerações finais

A integração da saúde, com constituição de redesregionalizadas e integradas de atenção, é condi-ção indispensável para a qualificação e a conti-nuidade do cuidado à saúde e tem grande im-portância na superação de lacunas assistenciais eracionalização e otimização dos recursos assis-tenciais disponíveis. Condições e estratégias ne-

cessárias para avançar na integração dependemdo momento histórico e dos marcos político,econômico e técnico que delimitam a organiza-ção dos sistemas de saúde; portanto, a investiga-ção sobre a integração em saúde deve consideraros elementos contextuais presentes em cada país.

Os obstáculos estruturais e conjunturais quedificultam a efetivação plena dos princípios dareforma sanitária brasileira, tais como o baixofinanciamento público, as contradições entre aspolíticas de formação e educação em saúde e asnecessidades do sistema público e os problemasnão resolvidos de gestão e regulação públicas nasaúde, constituem desafios importantes que de-vem ser considerados na avaliação da integraçãoda saúde no SUS.

Além destes, dificuldades mais específicascomo as inerentes à institucionalidade para o pla-nejamento e gestão intergovernamental nas re-giões de saúde e à gestão da produção do cuida-do, com implementação de modelos de gestão ede atenção à saúde que deem centralidade à APStanto para coordenar o cuidado quanto para or-denar as redes de atenção, são desafios tambémpresentes no contexto do SUS. Propostas de in-tegração e constituição de redes de atenção à saú-de no SUS terão chances reduzidas de avanço seutilizarem modelos prescritivos sem consideraresses elementos contextuais e as estratégias ne-cessárias para que as mudanças aconteçam.

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Artigo apresentado em 18/08/2010Aprovado em 26/10/2010Versão final apresentada em 16/12/2010

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