Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TEZĂ DE DOCTORAT
EVALUAREA PERFORMANȚELOR SISTEMULUI STRUCTURAT ȘI
INTEGRAT ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ LA PACIENȚII CU ARSURI
Conducător științific
Prof. Univ. Dr. Doina AZOICĂI
Doctorand
Vlad PIEPTU
2020
2
Cuvinte Cheie
Arsuri, epidemiologie, centre de arși, politici de sănătate, multidisciplinaritate
Note
1. Această teză are 180 de pagini (53 la stadiul cunoașterii, 118 la contribuții personale, 9 la bibliografie), 77 de figuri, 94 de tabele, 85 de note de subsol și
269 de referințe bibliografice.
2. Prezentul rezumat reproduce selectiv bibliografia și iconografia din text, conform numerotării și a cuprinsului tezei.
i
CUPRINS
Partea I - STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL I. Istoricul managementului medical al arsurilor 1
1. Introducere 2. Tehnici și metode utilizate în decursul timpului1 3. Substituenți cutanați 4. Topicele 5. Resuscitarea lichidiană 6. Arsura de căi respiratorii 7. Accidentele colective cu arsuri multiple
CAPITOLUL II. Epidemiologia patologiei determinate de arsuri 9
CAPITOLUL III. Standarde în prevenția și tratamentul arsurilor 19
1. Introducere 2. Prevenție 3. Primul ajutor 4. Transportul către centrul de arși 5. Tratamentul în faza acută 6. Etapa de recuperare și de reintegrare 7. Etapa de tratament al sechelelor funcționale, estetice și psihologice
CAPITOLUL IV. Multidisciplinaritate și modele de sisteme de asistență medicală
În tratamentul arsurilor .41
1. Multidisciplinaritate 2. Sisteme de asistență medicală pentru pacienții arși 3. Costurile reale ale tratamentului pacientului ars
Partea II - CONTRIBUTII PROPRII
Motivarea studiului doctoral 54
CAPITOLUL V. Situația arsului in România 55
1. Epidemiologie 2. Primul ajutor în caz de arsuri 3. Transferul la un centru specializat de arși 4. Resurse materiale și distribuție 5. Resurse umane 6. Organizarea activităților privind îngrijirea pacientului cu arsuri 7. Costurile tratamentului pacientului ars
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
ii
CAPITOLUL VI. Studiu epidemiologic privind pacienții cu arsuri din România .68
pe o perioada de zece ani
1. Introducere, scop si obiective 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții 5. Concluzii
CAPITOLUL VII. Studiu privind decesele cauzate de arsuri în cazuistica unui 140
Institut de Medicina Legală, pe o perioadă de cinci ani
1. Introducere, scop si obiective 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții 5. Concluzii
CAPITOLUL VIII. Studiu privind asistența de urgență în cazul pacienților 146
cu arsuri, pe o perioadă de un an
1. Introducere, scop si obiective 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții 5. Concluzii
CAPITOLUL IX. Raport tehnic privind organizarea sistemului de management 152
al pacienților cu arsuri în România
1. Registrul național de arsuri 2. Organizare: centre, unități și facilități pentru îngrijirea bolnavilor arși 3. Necesarul de centre de arși în România 4. Centrele de recuperare și reintegrare: rol și localizare 5. Distribuție geografică a centrelor și unităților pentru îngrijirea bolnavilor
arși
6. Analiza serviciului de arși preconizat la Spitalul Regional de Urgență Iași
CAPITOLUL X. Concluzii 168
CAPITOLUL XI. Perspective pe care le deschide studiul doctoral 170
Bibliografie 172
1
Partea II - CONTRIBUTII PROPRII
CAPITOLUL V. Situația actuală a arsului în România.
1. Epidemiologie
Până în prezent, în România nu sunt publicate date statistice complete referitoare la
numărul de persoane arse, incidență și / sau mortalitate, nici nu sunt utilizați indicatori
de monitorizare precum mortalitatea în funcție de suprafața cutanată arsă și gradul
arsurii. Manualele și cursurile românești despre arsuri fac referire la date
epidemiologice din străinătate, în special publicate în SUA. Singurele raportări cu
caracter epidemiologic cu privire la arși în ultimii 40 de ani, sunt referitoare la copii:
două articole publicate și o prezentare la un congres:
2. Primul ajutor în caz de arsuri
Politica de transport adoptată în România, bazată pe principiul rapid în cel mai
apropiat serviciu de arși, adecvat sau nu cazului, pregătiți sau nu pentru primirea unui
caz nou, sau chiar în cea mai apropiată unitate medicală, cu sau fără serviciu de
chirurgie și / sau terapie intensivă este greșită. Utilizarea ei are următoarele
consecințe: întârzie acordarea primului ajutor specific cazului grav, întârzie
tratamentul corect de reanimare, induce senzația falsă ca s-au parcurs etapele necesare,
amâna acordarea tratamentului chirurgical corect, crește șansele de infectare multiplă
a arsului. În consecința, în loc ca, în limita a maxim 72 de ore, pacientul sa fie deșocat,
reanimat, excizat, grefat și ventilat stabil în rezerva sa cu mediu protejat, în cazul cel
mai fericit, este transferat în unitatea de arși adecvată situației.
3. Transferul la un centru specializat de arși
Înainte de accidentul de la Colectiv din 30.10.2015, în cei 10 ani luați în considerare în
acest studiu, au fost doua politici de transfer. În primii 5 ani, 2006-2010, „perioada
liberală”, pacienții arși erau dirijați de la locul accidentului într-un mod sau altul în
secțiile de chirurgie plastică cu un servicii de gardă (București, Iași, Brașov,
Timișoara, etc). Ulterior, transferul arșilor era efectuat după discuții inițiate de
medicul curant cu centrul regional de arși. De exemplu, pacienții gravi din Moldova
ajungeau în final fie pe paturile de arși din cadrul clinicii de chirurgie plastica de la
Spitalul de Urgente Sf. Ioan din Iași, fie la București, la Spitalul Clinic de Urgență
Chirurgie Plastică, Reparatorie și Arsuri sau, mai rar la Spitalul Clinic de Urgență
Floreasca. Aspectele distribuției geografie asimetrice a numărului de cazuri de
pacienți arși tratați în fiecare regiune rezultată în urma transferului inter-regional au
fost discutate în capitolul VI. În următorii cinci ani, 20011-2015, „perioada
reglementată”, transferul arșilor către „centrele specializate” era dirijat de către
Ministerul Sănătății conform Ghidului pentru transferul imediat al pacienților arși,
4. Resurse materiale și distribuție
Nu sunt disponibile date privind distribuția paturilor de arși în perioada 2006-2015,
dar datele oficiale cu privirea la perioada actuală sunt valabile și pentru perioada
anterioară deoarece se știe cu precizie câte paturi noi de arși au fost create în ultimii 5
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
2
ani la nivel național. Aparent, la 12.12.2019 în România ar fi cca 288 de paturi pentru
arși între care 37 paturi pentru pacienții arși grav, 27 adulți și 10 copii:
Desigur, situația reflectă doar o realitate scriptică, nu și pe cea medicală din viața
reală. Cu 288 de „paturi pentru arși”, adică 14,4 / 1 milion locuitori, România ar fi cea
mai avansată țară din lume în acest domeniu, de minim 3 ori peste nivelul SUA,
Franța sau Germania.
5. Resursele umane
Înafara de penuria de specialiști interni, România neglijează o resursă de personal pe
care o are la dispoziție: în primul rând este vorba despre specialiștii de chirurgie
plastică care au lucrat timp de minimum 6 luni în centre de arși din străinătate, care s-
au întors în țara, și-au echivalat stagiile de pregătire la Ministerul Sănătății pentru a
putea da examenul de medic specialist, iar acum practica în diverse secții de chirurgie
plastică din România, fără unități de arși (sau nu practică deloc); în al doilea rând, este
vorba despre specialiștii de chirurgie plastică, formați parțial sau integral în România,
care lucrează în străinătate și au condus diverse perioade centre de arși în țările de
adopție. Pentru fiecare dintre aceste categorii s-ar putea găsi politici de încurajare care
să-i determine să lucreze în centre de arși din România, la standarde pe care le cunosc
și pe care le-au aplicat deja în mod curent.
6. Organizarea activităților privind îngrijirea pacientului cu arsuri
România, până la catastrofa de la Colectiv, a minimizat eforturile de standardizare în
tratamentul arsurilor, menținând abordarea anilor 1970. Cu excepția unui ghid al
Ministerului Sănătății care reglementa transferul arșilor către centrele considerate de
specializate, intitulat Ghidul pentru transferul imediat al pacienților arși 131, alte
documente relevante nu au fost elaborate. În lipsa unui protocol național adaptat
momentului , tratamentul este de cele mai multe ori incomplet, iar rezultatele sunt
variate. Până în anul 2013, toate serviciile de chirurgie plastică aveau dreptul să
trateze pacienți arși, indiferent de suprafața cutanată afectată sau gradul arsurii. Din
motive istorice sau din lipsă de infrastructură, cazurile mai complicate erau
redirecționate către centre universitare precum București, Iași, Cluj-Napoca,
Timișoara. În urma ordinului ministerial menționat, începând cu anul 2013, toate
cazurile de arsuri de peste 30% SCT erau trimise la București. Rezultatele acestor
schimbări nu au fost evaluate, nici din punct de vedere al supraviețuirii și calității
vieții, nici din punct de vedere socio-economic.
7. Costurile tratamentului pacientului ars
În România nu se pot face estimări corecte privind costurile reale ale tratamentelor
medicale. Putem face însă evaluări indirecte, în doua moduri: fie pe baza estimărilor
grosiere anunțate în presă de factorii de decizie , fie exact din datele oficiale cumulate
de la CNAS și MS care au plătit îngrijirile pacienților arși sau cu sechele
postcombustionale, tratați în spitalele din Germania, Franța, Belgia, Marea Britanie,
Austria Olanda, Italia și Israel, din 2015 pana în prezent. Deoarece aceste date nu sunt
publice, trebuie găsite soluții alternative de calcul.
3
CAPITOLUL VI. Studiu epidemiologic privind pacienții cu arsuri din România
pe o perioadă de zece ani
1. Introducere
Arsurile reprezintă cele mai devastatoare traume pentru pacient și familia sa, iar așa
cum a demonstrat istoria recentă, accidentele colective soldate cu arsuri pot reprezenta
puncte de cotitură și pentru societate. Scopul studiului prezent este de a investiga
amploarea traumatismelor prin arsură în țara noastră, pe o perioadă de 10 ani, în
intervalul 2006-2015, pe baza datelor disponibile oficial, numărul de pacienți
diagnosticați cu arsuri externați din spitalele din România. Obiectivele studiului sunt
de a afla și analiza, pentru prima dată, caracteristicile epidemiologice esențiale ale
pacienților arși în România (frecvența cazurilor, genul, vârsta, mediul de proveniență,
durata de spitalizare, distribuția geografica a spitalelor în care au fost tratați, numărul
de decese), raportat la tipul și gravitatea arsurilor suferite.
2. Material și metodă
Am efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani (2006-2015), rezultat din
datele oficiale primite de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și
Perfecționare în Domeniul Sanitar (SNSPMPDS), la data de 25.08.2016 .
Datele, structurate pe ani, au ca sursă foile de observații medicale care au ca
diagnostic principal de externare un cod ICD-10, corespunzător arsurilor (între T.20 și
T.32, Anexa 1) și provin dintr-un total de 326 unități sanitare din România, clinice și
de ambulatoriu, din mediul public și din mediul privat. Informațiile despre fiecare
pacient sunt: codul principal de boală, conform ICD-10; denumirea codului principal
de boală, conform ICD-10; mediul de proveniență (urban sau rural); regiunea
geografică a unității sanitare în care au fost tratați; unitatea sanitară în care au fost
tratați; județul de proveniență al pacientului; genul pacientului; luna în care au fost
externați; dacă pacientul a decedat; durata medie de spitalizare; mediana duratei de
spitalizare; gruparea într-o anumită categorie de vârstă.
3. Rezultate
Frecvența totală a cazurilor în perioada 2006-2015, pe ani de studiu
Între 2006-2015, au fost un număr total de 92.333 de pacienți arși. Numărul anual de
arsuri a scăzut treptat de la 10.547 în 2006 la 7.313, în 2015 (Tabel VI.1).
Tabel VI.1. Distribuția anuală a cazurilor în perioada 2006-2015
An 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total
n 10547 10553 10745 10422 9959 9034 8575 7884 7301 7313 92333
Pearson Chi-square: χ2=17.87, p=0.00146
Analiza frecvenței cazurilor în cadrul perioadei studiate (proporției reprezentate de
fiecare an în parte față de întreaga perioadă) a evidențiat o scădere semnificativă
(p=0,00146) în perioada analizată (2006-2015) de la 11,4% în anul 2006 la 7,9% în
2015 (Figura VI.1). Incidența patologiei arsurilor a înregistrat o scădere cu 30,67% în
perioada studiată: de la 47 0/00000 în 2006 (10547 cazuri recenzate pentru o populație
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
4
de 21,19 milioane locuitori) la 36,93 0/00000 în 2015 (7313 cazuri recenzate pentru o
populație de 19,82 milioane locuitori).
Frecvența cazurilor în funcție de luna calendaristică în perioada 2006-2015,
Datele provenite de la SNSPMPDS au fost prelucrate pentru a analiza distribuția
lunară a cazurilor de arsuri în toată perioada studiată, fiecare an în parte și pentru a
determina frecvența lunară (Tabel VI.2.). Tabel VI.2. Distribuția lunară a cazurilor pe ani în perioada 2006-2015
ian. feb. mart. apr. mai iun. iul. aug. sept. oct. nov. dec. TOTAL
2006 786 798 826 850 909 882 959 945 872 906 965 849 10547
2007 789 740 846 845 923 967 973 956 856 868 876 914 10553
2008 799 891 814 877 807 827 933 1018 907 973 892 1007 10745
2009 866 773 850 918 837 823 937 976 868 873 844 857 10422
2010 822 802 862 791 831 862 870 881 798 803 839 798 9959
2011 670 654 819 759 774 729 795 792 716 753 738 835 9034
2012 608 718 798 772 748 673 721 731 684 730 666 726 8575
2013 649 518 584 661 716 573 723 800 639 671 649 701 7884
2014 556 602 641 639 536 575 595 665 659 576 576 681 7301
2015 590 501 588 612 558 562 596 631 616 631 708 720 7313
Total 7135 6997 7628 7724 7639 7473 8102 8395 7615 7784 7753 8088 92333
Pearson Chi-square: χ2=27.91, r=0,34005, p=0,0247
Studiul duratei de spitalizare în perioada analizată (2006-2015)
Durata spitalizărilor a fost evaluată pe baza parametrilor furnizați de către
SNSPMPDS: Durata Medie de Spitalizare (DMS) și Mediana Duratei de Spitalizare
(MDS). Durata medie de spitalizare în populația generală a studiului pentru toată
perioada studiată a fost de 10,60 zile (extreme 10,30 / 2014 și 11,00 / 2012) pentru un
caz, iar mediana zilelor de spitalizare de 7,90 zile (extreme 7,74 / 20014 și 8,15% /
2012) (Tabel VI.3).
Tabel VI.3. Durata Medie de Spitalizare și Mediana Duratei de Spitalizare, în
perioada, 2006-2015:
Anul Numărul de
cazuri
Durata Medie de
Spitalizare DMS
Mediana Duratei de
Spitalizare MDS
2006 10547 10.70 7.98
2007 10553 10.40 7.86
2008 10745 10.40 7.75
2009 10422 10.70 8.03
2010 9959 10.60 7.89
2011 9034 10.50 7.83
2012 8575 11.00 8.15
2013 7884 10.50 7.77
2014 7301 10.30 7.74
2015 7313 10.60 8.06
92333 10.60 7.90
5
Frecvența cazurilor în funcție de mediul de rezidență în perioada 2006-2015
Pe toată perioada studiată (2006-2015) au fost diferențe nesemnificative între cazurile provenite din mediul rural (50,7%) și cele provenite din mediul urban (49,3%). (Tabel Tabel VII.7.
Distribuția cazurilor în funcție de mediul de rezidență (2006-2015)
An Urban (n) Rural (n) Total
2006 5183 5364 10547
2007 5206 5347 10553
2008 5549 5196 10745
2009 5353 5069 10422
2010 5105 4854 9959
2011 4493 4541 9034
2012 4048 4527 8575
2013 3795 4089 7884
2014 3437 3864 7301
2015 3334 3979 7313
Total 45503 46830 92333
Pearson Chi-square: χ2=43,55, r=0,4831, p=0,00315
Frecvența cazurilor în funcție de genul pacienților în perioada 2006-2015)
Pentru întreaga perioada a fost găsită o frecvență totală semnificativ mai mare în cazul
pacienților de sex masculin (55,8%) comparativ cu frecvența cazurilor de sex feminin
(44,2%) (Tabel VI.8, Figura VI.11).
Tabel VI.8. Distribuția cazurilor în funcție genul pacienților (2006-2015)
An Masculin (n) Feminin (n) Total
2006 6061 4486 10547
2007 5926 4627 10553
2008 6001 4744 10745
2009 5820 4602 10422
2010 5529 4430 9959
2011 5081 3953 9034
2012 4866 3709 8575
2013 4230 3654 7884
2014 3983 3318 7301
2015 4041 3272 7313
Total 51538 40795 92333
Pearson Chi-square: χ2=51,08, r=0,05064, p=0,00177
Frecvența cazurilor pe grupe de vârsta în perioada analizată (2006-2015)
Distribuția cazurilor în funcție de vârstă a evidențiat două grupe de pacienți ce
prezintă o frecvență crescută. La copii, cea mai afectată grupa de vârstă este cea între
2-4 ani (10,8 %), iar la adulți mai afectată e cea de 50-59 de ani (13,1%). Rezultatele
indică o corelație semnificativă între vârsta pacienților afectați și frecvența cazurilor
(r=0,3688, p=0,0181) (Tabel VI.9).
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
6
Tabel VI.9. Distribuția cazurilor în funcție vârstă (2006-2015)
<1an
1-1
.9
an
i
2-4
an
i
5-9
an
i
10-1
5
an
i
16-1
9
an
i
20-2
9
an
i
30-3
9
an
i
40-4
9
an
i
50-5
9
an
i
60-6
9
an
i
70-7
9
an
i
≥ 8
0
an
i
Tota
l
An n
2006 92 686 1221 522 455 365 1008 1336 1146 1359 1042 985 330 10547
2007 69 635 1127 527 438 350 1002 1250 1189 1372 1101 1064 429 10553
2008 48 624 1081 504 446 353 964 1213 1239 1503 1194 1111 465 10745
2009 45 610 998 439 386 315 912 1100 1245 1466 1241 1147 518 10422
2010 68 613 947 463 394 289 887 1002 1175 1341 1220 1114 446 9959
2011 58 552 1070 470 389 245 711 864 1025 1158 1025 1013 454 9034
2012 43 534 985 441 338 219 755 813 959 1045 1018 959 466 8575
2013 37 471 952 392 334 222 585 708 928 960 1012 833 450 7884
2014 36 423 813 353 294 154 519 670 885 904 1003 802 445 7301
2015 41 389 752 368 281 183 560 682 890 945 947 807 468 7313
Total 537 5537 9946 4479 3755 2695 7903 9638 10681 12053 10803 9835 4471 92333
Pearson Chi-square: χ2=21,07, r=0,3688, p=0,0181
Distribuția geografica a spitalelor care au tratat arși
Întrucât datele colectate conțin atât județul de proveniență al pacientului cât și unitatea
spitalicească ce l-a tratat, s-a putut efectua analiza distribuției numărului de arsuri
tratate, după regiunile de dezvoltare, în perioada 2006-2015 (Tabel VI.11. – VI.13.,
Tabel VI.11. Numărul de cazuri de pacienți externați cu diagnostic de arsură din spitalele
din România, în funcție de regiunile de dezvoltare, în perioada 2006-2015:
București-
Ilfov
Centru Nord
Est
Nord
Vest
Sud
Muntenia
Sud
Est
Sud-Vest
Oltenia
Vest
n n n n n n n n
2006 786 866 1249 927 941 1007 914 758
2007 1155 887 1417 1026 1062 1194 1032 801
2008 1039 761 1242 911 947 1048 917 809
2009 1021 738 1188 879 873 1051 901 711
2010 1097 725 1176 873 831 1017 831 653
2011 1083 627 1097 812 769 898 737 705
2012 1067 604 1074 810 779 846 717 602
2013 1004 523 970 768 705 746 671 490
2014 990 471 929 762 653 716 583 507
2015 1080 458 936 710 589 758 607 488
Frecvența cazurilor cu arsuri în funcție de codul ICD-10, în perioada 2006-2015
A fost analizată frecvența cazurilor în funcție de codurile de boală ICD-10. Raportarea
cazurilor (frecvența relativă - %) s-a făcut în funcție de numărul total al cazurilor ce au
prezentat arsuri în fiecare an al intervalului analizat (Tabel VI.14). Distribuția anuală a
cazurilor ți a frecvenței cazurilor în funcție de cod ICD-10, în perioada 2006-2015 este
ilustrată de Tabelele VI.15 și VI 16.
Tabel VI.14. Distribuția cazurilor în funcție de codurile ICD-10 (2006-2015)
Cod diagnostic n
T20 – arsuri și coroziuni cap și gât 8491
T21 – arsuri și coroziuni trunchi 8750
7
T22 – arsuri și coroziuni umăr și membru superior, exceptând mâna și pumnul 8791
T23 – arsuri și coroziuni mână și pumn 9568
T24 – arsuri și coroziuni șold și membru inferior, exceptând glezna și piciorul 13853
T25 – arsuri și coroziuni glezna și picior 13414
T26 – arsuri termice și chimice limitate la ochi și anexe 8678
T27 – arsuri termice și chimice traiect respirator 111
T28 – arsuri termice și chimice alte organe interne 538
T29 – arsuri termice și chimice mai multe zone corp 18081
T30 – arsuri termice și chimice nespecificate 400
T31 – arsuri termice și chimice în funcție de suprafață 1658
Pearson Chi-square: χ2=41,56, p=0,003573 92333
Analiza cazurilor în funcție de coduri a evidențiat o frecvență crescută pentru T29 -
arsuri termice și chimice în mai multe zone corp (19,6%), valoare ce este semnificativ
mai mare comparativ cu T24 (15%) - arsuri și coroziuni șold și membru inferior,
exceptând glezna și piciorul sau T25 (14,5%) - arsuri și coroziuni gleznă și picior
(χ2=41,56, p=0,003573). O frecvență foarte mică au înregistrat codurile T27 - arsuri
termice și chimice traiect respirator (0,1%), T30 - arsuri termice și chimice
nespecificate (0,4%) și T28 - arsuri termice și chimice alte organe interne (0,6%).
Studiul deceselor cauzate de arsuri în perioada 2006 – 2015
În perioada analizată au fost înregistrate 2.666 de decese în total (circa 267 ca medie
anuală), cu un minim de 248 în 2008 și un maxim de 294 de decese în 2011 (Tabel
VI.69.) Raportat la numărul total de pacienți arși în același interval, a rezultat o
frecvență a deceselor de 2,89% cu valoarea minimă în anul 2008 (2,31%) i cea
maximă în anul 2015 (3,84%) (Figura VI.62.)
Tabel VI.69. Distribuția anuală a deceselor în perioada (2006-2015)
An 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total
N 10547 10553 10745 10422 9959 9034 8575 7884 7301 7313 92333
Decese 273 290 248 254 277 294 258 241 250 281 2666
Pearson Chi-square: χ2=17.87, p=0.00146
Distribuția generală a deceselor, în funcție de grupa de vârstă, este arătată în Tabelul
VI.71. Studiul frecvenței deceselor, în funcție de vârsta pacienților, a evidențiat o
frecvență mare în cazul pacienților cu vârste peste 70 ani. Pentru vârstă mai mică de
19 ani, frecvența deceselor a variat în intervalul 0,01%-0,03%, iar pentru pacienții cu
vârste peste 20 ani, în intervalul 0,15%-0,58% (Tabelul VI.72. și 73, Figura VI.64) Tabel VI.71. Distribuția deceselor în funcție de grupa de vârstă
<1
an
1-1
.9
an
i
2-4
an
i
5-9
an
i
10-1
5
an
i
16-1
9
an
i
20-2
9
an
i
30-3
9
an
i
40-4
9
an
i
50-5
9
an
i
60-6
9
an
i
70-7
9
an
i
>=
80
an
i Total
n 9 20 48 17 25 30 135 201 288 365 397 593 538
%* 0.34 0.75 1.80 0.64 0.94 1.13 5.06 7.54 10.80 13.69 14.89 22.24 20.18 2666
%# 0.01 0.02 0.05 0.02 0.03 0.03 0.15 0.22 0.31 0.40 0.43 0.64 0.58 92333
* - raportat la numărul total al pacienților decedați după arsuri
# - raportat la numărul total al arșilor
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
8
4. Discuții
Analiza frecvenței totale a cazurilor
Între 2006-2015, au fost un număr total de 92.333 de pacienți arși, în scădere treptată
de la 10.547 în 2006 la 7.313, în 2015 (Tab. VI.1, Fig. VI.1.), semnificativă statistic
(p=0,00146). Incidența patologiei arsurilor a înregistrat o scădere de la 47 0/00000 în
2006 la 36,93 0/00000 în 2015. Scăderea înregistrată în România se înscrie în tendința
globală, notată în review-urile de specialitate 80, mai ales în statele din grupele HIC și
high-MIC (Figura. VI.2.) precum USA, Mexic, Canada, Franța, Germania, Austria,
Suedia, Chile, Africa de Sud, Coreea de Sud sau Japonia.
Analiza frecvenței cazurilor în funcție de luna calendaristică
În privința distribuției lunare a cazurilor, România se înscrie la nivelul tendințelor
mondiale, descrise în literatura de specialitate (Tab. VII.2). Se observă două perioade
clare în care numărul arsurilor crește în fiecare an (Fig. VII.3.). Prima, în perioada
iulie-august (8,8% și 9,1% din arsurile anuale). A doua perioadă de creștere a
numărului accidentelor este în lunile noiembrie – decembrie (8,4% și 8,8% din arsurile
anuale),
Analiza duratei de spitalizare
România, cu 10,59 zile DMS în perioada 2006-2015 (extreme 10,30 / 2014 și 11,00 /
2012), se menține la valori comparabile cu cele din țările HIC: Franța - 10,1-10,9 între
2008-2012 104; Finlanda - 12,4 în 2010 112; Norvegia - 11,3 zile în 2007 113; Suedia
- 1987-2004 10,6 zile 114. În SUA, din 2008 până în 2017, DMS pentru femei a
scăzut de la 9,4 zile la 7,3 zile, iar cea pentru bărbați a scăzut de la 9,5 la 8,5 zile 238.
Este de remarcat însă că, pe parcursul acestor 10 ani, valorile DMS și MDS au
evoluție de tip platou, oglindă a lipsei tendinței de ameliorare (Fig. VI.5.), contrar
curentului existent la nivel mondial, de descreștere a duratei de spitalizare ca urmare a
evoluției cunoștințelor și a mijloacelor tehnice implicate în tratamentul pacienților
arși, efectul utilizării ghidurilor și protocoalelor.
Analiza frecvenței cazurilor în funcție de mediul de rezidență
Analiza globală a frecvenței anuale a cazurilor în funcție de mediul de rezidență pe
toată perioada studiată (2006-2015) nu a evidențiat diferențe semnificative între
cazurile provenite din mediul rural (50,7%) și cele venite din mediul urban (49,3%)
Analiza frecvenței cazurilor în funcție de genul pacienților
Pentru întreaga perioadă s-a găsit o frecvență totală semnificativ mai mare în cazul
pacienților de gen masculin (55,8%), comparativ cu a celor de gen feminin (44,2%),
date asemănătoare cu cele pe plan internațional. Dimpotrivă, proporția de bărbați în
România a fost constantă la 48,6% în primii 7 ani ai perioadei studiate, crescând lent
apoi la 48,8% (Fig. VI.11.).
Analiza frecvenței cazurilor pe grupe de vârsta
Două grupe de vârstă prezintă o frecvență crescută a arsurilor: la copii, cea mai
afectată grupă de vârstă este 2-4 ani (10,8 %), iar la adulți cea de 50-59 de ani
(13,1%). Per ansamblu, 26,6% dintre arsuri apar la persoane în vârstă sub 16 ani, iar
73,4 % apar la adulți.
9
Analiza frecvenței cazurilor înregistrate pe spitale județene / clinice, pe ani
În general, este de așteptat ca distribuția geografică a pacienților arși după județele lor
de proveniență să corespundă cu ierarhia județelor după populație. După cum era de
așteptat, București este situat pe primul loc cu 7.224 de arsuri (7,8% din totalul
arsurilor în intervalul dat). Se observă însă că pe locurile următoare ca număr și
pondere a cazurilor de arsuri sunt județele Galați pe locul 2, Bacău pe 3 și Iași pe 4,
toate din regiunea istorică Moldova, toate având peste 3.000 de cazuri și pondere peste
3% fiecare (Tab VI.10. Fig. VI.16.). Cumulat, cele 8 județe ale Moldovei dau 23,1%
dintre cazurile de arsuri la nivel național (Galați 3,6%, Bacău 3,5%, Iași 3,3%, Vaslui
3%, Botoșani 2,9%, Neamț 2,5%, Vrancea 2,3% și Suceava 2,0%), în condițiile în
care populația acestor județe reprezintă aproximativ 20,75% din populația României
pe tot parcursul perioadei luate în discuție.
Analiza frecvenței cazurilor cu arsuri în funcție de codul de boală ICD-10
Cele mai frecvente coduri de boală găsite la pacienții arși în perioada 2006-2015 sunt
cele din grupa T29, cele mai nespecifice, care oferă cele mai puține date deoarece nu
identifică nici localizarea, nici suprafața și doar în mod tangențial și incomplet fac
referire la profunzimea arsurii (Tab. VI.14.).
Pe de altă parte se remarcă faptul că, în cei 10 ani studiați, codurile din grupa T31 au
scăzut atât ca număr cât și ca frecvență, de la 937 cazuri în anul 2006 (8,88%), la 17
cazuri în 2015 (0,23%) ajungând la valori minime în anii 2013 (7 cazuri, 0,38%).
Analiza frecvenței cazurilor în funcție de codul diagnostic ICD-10, pe luni
calendaristice
În perioada 2006-2015, în România, frecvența arsurilor crește abrupt din luna
septembrie în luna octombrie de la 6,8% la 8,6%, odată cu scăderea temperaturilor și
apariția necesității încălzirii locuințelor. Deoarece multe locuințe sunt încă încălzite cu
ajutorul sobelor, un mecanism de arsură frecvent în perioada de toamnă este returul de
flamă la aprinderea focului, după adăugarea unui lichid inflamabil. Prin consecință,
acționând preventiv asupra cauzei, s-ar putea scădea numărul de arsuri sezoniere.
Analiza frecvenței diagnosticelor pe coduri de boala ICD-10 și mediul de rezidență
Am încercat corelații între fiecare cod de diagnostic și mediul de rezidenta urban /
rural al pacientului. Rezultatele au indicat o corelație semnificativă (r=0,478,
p=0,0012) între mediul de rezidență și codul de boala explicată prin frecvențe crescute
a cazurilor din mediul urban pentru T31, T27, T23 și o frecvență crescută a cazurilor
din mediul rural pentru T30, T28, T25, T24 și T20 (Tabel VI.54.).
Analiza frecvenței diagnosticelor pe coduri de boală ICD-10, în funcție de gen
Analiza numărului și frecvenței cazurilor în funcție de diagnostic și genul pacienților
s-a realizat pentru fiecare cod de afectare (Tabel VI.55.). Frecvența cazurilor de gen
masculin a variat în intervalul 50,83% și 67,57%. Am găsit o asociere semnificativă
(χ2=11,005, p=0,0033) între genul masculin și frecvența crescută a cazurilor pentru
majoritatea grupelor de diagnostic (T20-T31). Totuși, este de remarcat faptul că în
cazul diagnosticelor T24 și T25 frecvența cazurilor de gen masculin nu prezintă
diferențe semnificative comparativ cu frecvența celor de gen feminin (Fig. VI.49.).
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
10
Analiza frecventei diagnosticelor pe coduri de boală ICD-10, pe grupe de vârsta și
pe ani
Corelațiile între codul de diagnostic și grupa de vârstă relevă care sunt cele mai
frecvente tipuri de traumatisme la fiecare grup de vârstă. Pe baza lor se pot concepe și
pune în aplicare programe educaționale țintite publicului cel mai afectat, programe de
prevenție adecvate tipului de arsură, pregăti infrastructura adecvată, instrui echipele
medicale și estima costurile reale suportate.
Frecvența deceselor pe ani
În perioada analizată au fost înregistrate 2.666 de decese în total (circa 267 ca medie
anuală). Interesant este că, în ciuda scăderii incidenței și a numărului anual de pacienți
arși în perioada 2006-2015, numărul anual de decese cauzate de arsuri a rămas relativ
constant (Tab. VII.69.). În consecință, mortalitatea în rândul pacienților cu arsuri din
România prezintă o creștere semnificativă, de 48,45% în număr absolut, între 2006 și
2015: de la 2,59% în 2006 (273 decese din 10.547 cazuri), la 3,84% în 2015 (281
decese din total de 7.313 cazuri) (Fig. VI.62.). Există o corelație semnificativă
(r=0,708079, p=0,0118) între frecvența crescută a cazurilor și anul de studiu.
Analiza frecvenței deceselor pe grupe de vârstă și pe ani
Ca aspect general, este remarcată frecvența mare a deceselor la grupa de vârstă sub 1
an, cu variații în intervalul 0,00% - 4,41%, ca și la pacienții cu vârste peste 70 ani
(5,13% - 14,59%) (Fig. VI.64.).
Frecvența deceselor în funcție de mediul de rezidență, pe ani
Mediul de proveniență rural s-a asociat semnificativ cu frecventa crescută a deceselor
(r=0,321, p
11
5. Concluzii
Studiul epidemiologic efectuat la nivel național, pe o perioadă de 10 ani, 2006-2015, a
cuprins 92.333 de pacienți externați cu un diagnostic de arsură, din spitalele din
România.
Numărul anual de arși a scăzut treptat, semnificativ statistic. Incidența a scăzut de la
47 0/00000 în 2006 la 36,93 0/00000 în 2015. Numărul arsurilor crește în perioada
iulie-august (8,8% și 9,1% din arsurile anuale) și în lunile noiembrie – decembrie.
DMS a fost de 10,60 zile. Pe parcursul celor 10 ani studiați DMS și MDS, atât pentru
populația generala cat si pentru fiecare grup de vârsta (0-16 ani, 16-70 ani si peste 70
ani), au aspectul de evoluție platou, lipsind orice tendință de ameliorare.
Analiza globală a frecvenței cazurilor în funcție de mediul de rezidență a evidențiat
diferențe semnificative între cazurile provenite din mediul rural și cele din mediul
urban. În perioada 2006-2010, frecvența crescută a cazurilor se corelează cu mediul
urban, iar pentru intervalul 2010-2015, cu mediul rural.
Raportul bărbați: femei în populația studiului a prezentat o scădere de la 1,35:1 în
2006 la 1,23:1 în 2015, care nu se corelează cu evoluția raportului în populația
generala. Fenomenul de creștere a proporției de femei ce suferă leziuni de arsură, se
poate explica prin emigrarea masivă a forței de muncă preponderent masculine.
Regiunile cu cei mai mulți pacienți arși sunt Nord-Est și Sud-Est. Cumulat la nivel
național, cele 8 județe ale Moldovei (20,75% din populația României) dau 23,1%
dintre cazurile de arsuri. Aproximativ un sfert din pacienții arși din județele Moldovei
(24,10% / 2015) au fost transferați la spitalele din București.
Deși numărul de pacienți arși a scăzut semnificativ, numărul de decese a rămas relativ
constant. În consecință, mortalitatea în rândul pacienților cu arsuri din România
prezintă o creștere semnificativă, de 48,45%: de la 2,59% în 2006 la 3,84% în 2015.
Este remarcată frecvența mare a deceselor la grupa de vârstă sub 1 an și la pacienții cu
vârste peste 70 ani.
Genul masculin este corelat semnificativ cu frecvența ridicată a deceselor, dar are
riscul de deces nesemnificativ mai mare comparativ cu cel pentru pacienții de gen
feminin. Mediul de proveniență rural s-a asociat semnificativ cu frecvența crescută a
deceselor în toți anii perioadei studiate. În încercarea de a corela severitatea arsurii cu
șansele de supraviețuire, am găsit frecvențe ale deceselor, semnificativ mai mari în
cazul codurilor T27 și T31 și frecvențe foarte mici pentru T26, T25 și T23.
Prin cantitatea informațiilor analizate, multitudinea factorilor luați in calcul și a
concluziilor relevante, studiul de față este primul de asemenea amploare în România,
cel puțin în ultimii 30 de ani, si poate constitui un document științific pe baza căruia se
pot concepe politici de sănătate (economice, sociale și medicale) în ceea ce privește
tratamentul arsului în România.
Concluzia finală constă în faptul că pe termen lung, pentru o cunoaștere mai corecta a
fenomenului, se impune implementarea unui registru național de arsuri.
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
12
CAPITOLUL VII. Studiu privind decesele cauzate de arsuri în cazuistica unui
Institut de Medicină Legală, pe o perioadă de cinci ani
1. Introducere
România are un mecanism național de colectare a datelor privind pacienții cu arsură
(morbiditatea și mortalitatea spitalizaților), dar nu sunt incluse și nu au fost încă
analizate informațiile de la Institutele de Medicină Legală, unde ajung persoanele
decedate din cauză de arsură la locul accidentului. Acest studiu își propune să ofere o
perspectivă asupra amplitudinii reale a deceselor provocate de arsuri, prin analizarea
datelor pe parcursul a 5 ani de zile, de la Institutul de Medicină Legală din Iași (IMLI).
Obiectivul este identificarea numărului de decese cauzate de arsuri care nu apar în
statisticile naționale de asistență medicală, deoarece nu au fost spitalizate.
Suplimentar, s-a urmărit aprecierea, din altă perspectivă decât cea clinică, care este
gradul de severitate al arsurilor de la care, în România, decesul este foarte probabil.
2. Material și metode
Studiul retrospectiv unicentric, s-a desfășurat pe o perioada de 5 ani, a urmărit analiza
tuturor deceselor cauzate de arsură, înregistrate la IMLI , de la 01.01.2011 până la
31.12.2015. Au fost incluse toate cazurile cu etiologie de incendiu, flacără, opărire,
electrocutare, autoincendiere, explozie, contact, arsuri chimice și fulgurație. Au fost
incluse atât cazuri spitalizate anterior decesului, cât și non-spitalizate. Au fost
colectate datele privind starea de intoxicație cu alcool.
3. Rezultate
În perioada 01.01.2011-31.12.2015, IMLI a autopsiat 160 de persoane având arsura
drept cauza de deces. Numărul mediu anual de decese cauzate de arsură a fost de 32,
cu maxim de 44 de cazuri în 2012 și minim de 25 de cazuri în 2015 (Tabelul VII.1).
Din total, 63,75% (102 de cazuri) au fost bărbați, iar 36,25% (58 de cazuri) femei (p
13
Asocierea accidentelor de arsură cu consumul de alcool a fost evidențiată de nivelurile
pozitive de alcool din sânge în 29 de cazuri de decese cauzate de arsură la pacienții
nespitalizați în perioada studiată. Aceasta a reprezentat o medie de 18,1% din cazuri,
cu un minim de 4,54% (2 cazuri) în 2012 și un maxim de 34,48% (10 cazuri) în 2013.
Cea mai frecventă cauză a decesului prin arsuri a fost reprezentată de incendiile de / la
domiciliu, cu 44 de decese, reprezentând 27,5% din toate cazurile. Următoarele cele
mai frecvente cauze de deces au fost arsurile prin flacără, cu 39 de decese (24,37%) și
electrocutările, cu 37 de decese (23,12%).
Distribuția lunară a arătat o medie de 2,6 decese pe lună, cauzate de arsură, cu un vârf
de 4,4 decese pe luna august, un minim de 1,4 decese în februarie și un platou ridicat,
în medie de 3,3 decese pe lună, în perioada octombrie - ianuarie (p
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
14
CAPITOLUL VIII. Studiu privind asistența de urgență în cazul pacienților cu
arsuri, pe o perioadă de un an
1. Introducere
România colectează date referitoare la arsuri din foile de observații medicale ale
pacienților externați, însă nu există statistici cu privire la numărul de pacienți cu arsuri
care sunt tratați în sistemul public de sănătate, dar nu necesită internare. Scopul
acestui studiu este de explorare a amplitudinii reale a fenomenului arsurilor în
România prin analizarea datelor din Unitatea de Primiri Urgențe (UPU) din cel mai
mare spital de adulți din regiunea de Nord-Est, Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf.
Spiridon Iași (SSSI), într-un interval de un an de zile. Obiectivul avut în vedere a fost
aflarea numărului de cazuri cu arsuri prezentate în UPU SSSI ce nu au fost spitalizate,
care nu pot fi cuprinse într-un studiu de epidemiologie descriptivă al pacienților
externați din spitalele din România și, pe cale de consecință, scapă complet oricărei
evaluări cantitative și / sau calitative al fenomenului arsurilor în țara noastră.
2. Material și metodă
Am efectuat un studiu epidemiologic retrospectiv ce evaluează toate prezentările care
au fost cauzate de către arsuri, pe o perioadă de un an de zile. Pacienții incluși în
studiu au fost consultați în UPU SSSI între 1.01-31.12.2015, indiferent de etiologia
arsurilor: flacără, lichid fierbinte, electrocuție, substanțe chimice, explozii, arsuri
solare, etc. Variabilele considerate au fost: vârsta, genul, mediul de proveniență,
județul de rezidență, luna prezentării, traseul urmat după consultație (internare,
transfer, retur la domiciliu). Când datele au fost menționate în documentele medicale,
suprafața arsurii a fost luată în calcul.
3. Rezultate
În perioada 1.01-31.12.2015, 355 de cazuri de arsură au fost primite în UPU SSSI.
Numărul mediu lunar de cazuri a fost de 29,58, cu un maximum de 54 de cazuri în
iulie și 48 în noiembrie și un număr minim de 18 cazuri în decembrie și ianuarie
Dintre acestea, au fost; 58,1% (206 de cazuri) bărbați și 41,9% (149 de cazuri) femei
(p
15
în iulie (18 cazuri) și noiembrie (20 cazuri), și minim în decembrie (7 cazuri) și
ianuarie (8 cazuri).
4. Discuții
Acesta este primul studiu în România privind cazurile de arsuri cu adresabilitate
directă la nivelul unui serviciu de primiri urgențe adulți și unul dintre puținele studii
care iau în considerare toate arsurile, nu doar cele care necesită spitalizare. În ciuda
limitărilor de colectare a datelor de la un singur centru, spital în care sosesc / sunt
aduși doar pacienți adulți, rezultatele sunt suficiente pentru a reflecta o imagine de
ansamblu, ușor extrapolabilă la nivel național și pentru a justifica urmărirea clarificării
acestui subiect.
Rezultatul cel mai relevant este faptul că doar 41,1% din totalul prezentărilor de arsuri
la UPU SSSI au fost spitalizate (Figura XI.1.), ceea ce implică faptul că pentru fiecare
caz spitalizat, luând în considerare statisticile naționale actuale, există alte 1,5 cazuri a
căror urmărire este incertă și improbabilă și care scapă complet oricărei evaluări
cantitative și / sau calitative. Ca urmare, numărul de leziuni anuale de arsură la nivel
național poate fi de 2,5 ori mai mare decât estimarea curentă. În consecința,
implicațiile sociale și economice ale traumatismelor prin arsură nu pot fi înțelese pe
deplin sau evaluate corect fără o cunoaștere reală a dimensiunii fenomenului bazat pe
o statistică corectă și precisă.
5. Concluzii
Un procent de 58,9% dintre cazurile prezentate cu arsuri în UPU SSSI nu au fost
spitalizate și, pe cale de consecință, urmărirea lor scapă complet oricărei evaluări
cantitative și / sau calitative. Ca urmare, numărul de leziuni de arsură anuale la nivel
național poate fi cu aproape 60% mai mare decât imaginea noastră curentă bazata pe
numărul de internări. În consecința, implicațiile sociale și economice ale
traumatismelor prin arsură nu pot fi înțelese pe deplin sau evaluate corect. Evitarea
pierderii de date este importantă pentru a obține informații epidemiologice precise,
esențiale pentru formularea unei strategii naționale a modului de gestionare a
fondurilor necesare pentru tratamentul arsurilor.
CAPITOLUL IX. Raport tehnic privind organizarea sistemului de management
al pacienților cu arsuri în România
1. Registrul național de arsuri (RNA)
1.1 Necesitatea Registrului Național de Arsuri în România
În capitolele precedente din partea personală am adus în atenție elemente esențiale
privind epidemiologia arsurilor în România care pot sta la baza conturării politicii
naționale de sănătate în domeniu, pentru prima dată în ultimii 30 de ani. În plus, am
demonstrat că sistemul actual de raportare al cazurilor de arsuri prezintă carențe
calitative și cantitative, semnificative, care pot influența amploarea fenomenului la noi
în țară. În plus, în toate cele trei studii, s-au evidențiat scenarii complementare de
traumatisme cauzatoare de accident ușor, accident grav sau deces care ar fi putut fi
evitate prin implementarea unor strategii de prevenție. Acestea nu pot fi concepute și
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
16
dirijate țintit, fără a avea o imagine completă și corectă a fenomenului. Din
prezentarea deficinețelor enumerate, reiese faptul ca sistemul actual de raportare al
cazurilor de arsuri este incomplet, neadaptat realităților medicale, poate opera doar cu
date cantitative și nu oferă date calitative esențiale, astfel încât nu poate fi folosit
pentru o analiza profundă a fenomenului și cu atât mai puțin pentru construcția unei
strategii.
Pentru gestionarea tuturor carențelor menționate este utilă înființarea unui Registru
Național de Arsuri (RNA), după modele care și-au dovedit utilitatea în 50 de ani de la
implementare, (National Burn Repository, apărut în 1958 ca studiu pilot la
Universitatea Michigan, devenit național în 1964, integrat în sistemul de raportare al
tuturor traumatismelor în 1993).
1.2. Definiția și conținutul Registrului Național de Arsuri
RNA este un sistem de înregistrare a datelor demografice, epidemiologice și medicale
pentru fiecare persoană care a suferit un traumatism prin arsură, având sau nu calitatea
de asigurat medical, în urma căruia primește îngrijiri medicale sau decedează în
România, în sistemul public sau cel privat.
Formularea „pentru fiecare persoană” presupune o abordare exhaustivă, pe multiple
niveluri, capabilă să genereze date precise, din multiple perspective asupra
fenomenului arsurilor. Pentru a crește gradul de acceptabilitate în rândul personalului
medical, RNA trebuie să fie inter-operabil, atât cu sistemele naționale existente
(exemple, SIUI, platformele Hipocrat și Info World, etc), cât și cu baze internaționale
de arși. Aceasta ar permite pe de o parte, ca date trecute în sistemele în funcțiune să fie
exportate cu ușurință în RNA, iar pe de altă parte, ca date trecute în RNA, să fie
exportabile atât în bazele de date românești, cât și în registrele de arși internaționale.
1.3. Nivelurile de implementare ale Registrului Național de Arsuri
RNA trebuie conceput și implementat la nivel național, diferit pe niveluri de
complexitate:
Diferite niveluri de implementare implică diferite niveluri de colectare a datelor, de
complexitate crescătoare, începând cu pacienții care se adresează la nivelul medicilor
de familie și ambulatoriilor de specialitate, continuând cu pacienții care sunt consultați
în UPU și dirijați pentru îngrijire fără spitalizare, încheind cu pacienții spitalizați în
facilitățile de chirurgie plastica și cu cele mai grave cazuri de arsuri ce ajung în
unitățile și centrele de arși.
Setul minim de date pentru pacienții cu arsuri care beneficiază de spitalizare, pentru a
putea fi comparabile cu datele altor registre internaționale de arsuri, ar trebui sa
conțină următoarele informații:
• date demografice – vârstă, gen, rasă / etnie, tip de locuință (apartament, casă,
cămin, azil), mod de locuință (singur sau cu cineva), status ocupațional, loc de
muncă, meserie, nivel de educație, status marital, ocupația părintelui / tutorelui
legal, nivelul de educație al părintelui / tutorelui legal, existența unei dizabilități,
sursă de venit, asigurare;
17
• date clinice – data accidentului, data internării, etiologie, locul accidentului,
circumstanțele accidentului (accident de muncă, intenționat agresiune, sinucidere
etc), mecanismul accidentului (explozie, imersie lichid fierbinte), SCT arsă,
profunzimea / gradul arsurii, SCT grefată, localizare anatomică, leziuni inhalare,
leziuni asociate (non-arsură), durata internării, durata internării în ATI, durata
ventilării, număr de operații, tip de operații, substituenți cutanați utilizați,
comorbidități, adicții (alcool, droguri, fumat).
Pentru persoanele care suferă leziuni de arsură, însă nu sunt spitalizate, nu sunt
necesare toate cele 31 de date. Este însă necesar și suficient un set minim de date,
comun pentru toate nivelurile de raportare: CNP, vârsta, gen, mediul de proveniență,
etiologie, SCT arsă, profunzime / gradul, localizarea anatomica a leziunilor, dacă
traumatismul a fost accident de munca sau intențional.
1.4. Registrul Național de Arsuri și codificarea ICD-11
Lansată în iunie 2018 și votată de către statele membre OMS în Mai 2019, codificarea
ICD-11 ce va fi implementată începând cu data de 1.01.2022 aduce modificări
semnificative în ceea ce privește modul de codificare al arsurilor. Codurile T devin
coduri cu patru caractere de tip ND90-99 . Sunt în continuare axate preponderent în
funcție de localizarea leziunii, însă au fost introduse subcoduri cu 5 sau 6 caractere în
funcție de fiecare grad de arsură (epidermică, superficială de grosime parțială,
profundă de grosime parțială, grosime completă, nespecificat). La acestea se adaugă
elemente de codificare cu 5 caractere care permit descrierea SCT arsă, în incremente
de câte 5% până la 10% SCT, apoi de câte 10% până la peste 90%, și permit
descrierea consecințelor arsurilor în toată grosimea (pierderea unui membru sau
segment de membru). În plus, a crescut gradul de precizie în codarea pe regiuni
anatomice, fiind introdus un cod post-coordonare ce include sub-regiuni anatomice
(exemplu, XA3H13 este cod pentru nas, dar permite rafinarea la nivel de subcod
XA32Q9 pentru aripa nazală sau subcod XA5ED7 pentru șanțul alar).
1.5. Registrul Național de Arsuri, analiza SWOT
Implementarea RNA introduce o schimbare din punct de vedere administrativ, ceea ce
impune studierea oportunității cu ajutorul unei analize de tip SWOT.
Procesul decizional rezultat ar trebui canalizat pe următoarele elemente prioritare.
1. Construiește pe punctele tari, a. Colectează exact aceleași seturi de valori și exact la fel definite cu un registru
internațional de arsuri, astfel încât datele colectate de RNA în România sa fie
comparabile cu cele raportate la nivel internațional;
b. Colectează, raportează și analizează atât date cu caracter stric medical, cât și cele caracter socio-economic;
2. Elimină punctele slabe, a. Creează un concept simplu, clar, intuitiv și ușor de completat; b. Evită consumul de timp și multipla raportare (pre-completare, preluare
automată de date din alte sisteme informatice, cea mai frecventă opțiune să
fie auto selectată prima, implementarea unei versiuni mobila și a algoritmilor
speech-to-text);
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
18
c. Evita încărcarea inutilă (inițial se afișează doar întrebările strict necesare, apariția de întrebări suplimentare doar dacă se bifează răspunsuri care
necesită clarificare).
3. Exploatează oportunitățile, a. Ghidarea implicită a tratamentului prin întrebări ce pot dirija pe căi
prestabilite, conform standardelor, îmbunătățește managementul medical al
pacientului cu arsuri, scade șansele de erori medicale și creează un reflex
pentru medic;
b. Stimulează folosirea RNA pentru obținerea de rezultate științifice relevante spre beneficiul inclusiv al comunitatea de cercetare științifică din România.
4. Îndepărtează amenințările. a. Atrage corpul medical în crearea RNA prin apariția beneficiilor pe măsura
implementării programului (exemplu, acces instant în timp real la situația
paturilor libere de arși la nivel național cu posibilitate de contact direct la
medicul de gardă în centrul cu loc disponibil, ghidare la cerere a pașilor
tratamentului, etc.).
În concluzie, având în vedere semnificația RNA, chiar dacă diagnosticele trebuie
raportate conform codificărilor ICD, evaluarea calității sistemului de management al
arșilor va trebui efectuata pe baza rapoartelor de analiză relevate de RNA.
2. Organizare: centre de arși, unități de arși, facilități pentru îngrijirea
bolnavilor arși
Rezumând elementele descrise în stadiul cunoașterii, putem spune că în țările din
grupul HIC îngrijirea arsului are următoarele caracteristici:
1. rețeaua de îngrijire acoperă toate cele 7 etape ale managementul arsului (Rescue, Resuscitate, Retrieve, Resurface, Rehabilitate, Reconstruct, Review);
2. lucrează cu standarde, ghiduri și recomandări; 3. au un plan național de dezastru dedicat pentru arși; 4. au un tip de dispecer național al paturilor de arși; 5. există reguli de transfer și internare în centrele de arși; 6. există protocoale internaționale și interregionale de cooperare privind preluarea
pacientului ars grav;
7. numărul de paturi de terapie intensivă variază între 1,5 - 2,5 / 1 milion locuitori; 8. structurile pentru tratamentul arșilor sunt clasificate pe grade de competente:
centre, unități și facilitați;
9. au un număr de centre de arși cu o distribuție teritorială care ține cont de distribuția geografică și frecvența arsurilor în populația generală;
10. centrele și unitățile de arși îndeplinesc standarde clare de infrastructură și personal;
11. structura de personal este bazată pe multidisciplinaritate; 12. principiul de bază al tratamentului chirurgical este activ: excizie primară –
acoperire precoce;
19
13. există resurse pentru acoperire primară, temporară sau definitivă, asigurată de bănci de piele naționale și / sau internaționale și prin gama completă de
substituenți cutanați;
14. există o rețea de urmărire a arsului, inclusiv post fază acută, formată din centre de reabilitare - reeducare specializate cu o distribuție națională pe principii
regionale;
15. centrele de tratament al arsului au o implicare în cercetare în domeniul arsurilor;
16. a fost instaurat și este obligatorie funcționarea unui Registru Național de Arsuri, afiliat sau nu la registre internaționale de profil;
17. întregul lanț de îngrijire este controlat prin mecanisme de feedback bine reglementate;
În consecință, pentru a crește nivelul îngrijirii arsului, mai ales a celui grav, la nivelul
țărilor din grupul HIC, România ar trebui să aibă în vedere să creeze un sistem de
management:
1. Structurat a. o rețea de îngrijire a arsului ce acoperă toate cele 7 R; b. un plan național de dezastru particularizat pentru arși; c. un tip de dispecer național al paturilor de arși; d. un tratament pe bază de standarde, ghiduri și recomandări; e. internare cât mai rapidă în unitatea de arși adecvată cazului; f. un parcurs predictibil al arsului, de la internare până la reintegrare socială.
2. Integrat a. centre de arși cu o distribuție geografică definită, ce îndeplinesc standarde de
infrastructură și personal;
b. aceste centre să funcționeze ca un întreg, cu mecanisme de inter-comunicare și autoreglare, pentru a detecta precoce eventuale probleme și a oferi soluții.
Motorul și suportul îngrijirii arsului, mai ales al celui grav, îl constituie centrul de arși,
organizat concentric în jurul unității de terapie intensivă pentru arșii gravi, la care se
adaugă unitățile de suport ale acesteia: unitate pentru arșii de gravitate medie sau cei
gravi în faza post-critică și unitate pentru arsurile mici / particulare (suprafață mică,
dar cu potențial de impact funcțional și / sau estetic grav) sau pentru pacienții în fază
reconstructivă a sechelelor combustionale. Structurile unităților de suport sunt astfel
gândite, încât în orice moment pot fi transformate în unități de terapie intensivă arși
gravi, care pot face față în situațiile neprevăzute (ex: accidente colective). În
completare, centrul de arși trebuie să fie în conlucrare și relație permanentă cu un
centru de recuperare fizică, psihică și socială, specializat în tratamentul pe termen lung
al arsului. Orice centru / unitate de arși trebuie conceput, construit, dotat și
funcționalizat astfel încât să respecte minim cerințele de certificare EBA
3. Necesarul de centre de arși în România
Experiența internațională arată că paturile de arși ar trebui grupate minim 50% în
centrele de arși și 50% în serviciile care tratează exclusiv arsuri ușoare, facilitățile de
arși. În concluzie, după principul modulelor de 5-6 paturi de terapie intensivă arși grav
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
20
pentru un centru de arși, numărul total de paturi ar trebui grupat în 6-8 centre de arși și
distribuit astfel:
• 50 de paturi de terapie intensiva (TI) pentru pacientul critic, distribuite în așa numitele „unități de terapie intensivă pentru arși” conform OMS 476/2017, în
centrele de arși;
• circa 100 de paturi pentru pacientul ars care nu întrunește criteriile de ars grav dar care nu poate fi totuși tratat în alt tip de serviciu chirurgical, distribuite între
centrele de arși și unitățile de arși [pat terapie intermediară și îngrijire
postoperatorie (TIIP)];
• a treia categorie de paturi, unde se tratează pacienți arși a căror viață nu mai este amenințată, fie dintre cei care au parcurs deja primele etape și sunt menținuți în
spital pentru a urmări evoluția plăgilor fie dintre cei cu arsuri ușoare care nu au
avut niciodată viața în pericol; acestea sunt distribuite centrelor, unităților și
facilitaților pentru arși.
În acest mod se ajunge la un total general de 200 paturi dedicate pacientului ars la
nivel național, sub cifra oficială avansată de MS, dar peste numărul real, existent la
ora actuală, și cu o cu totul alta încărcătură calitativă (infrastructură și personal).
Conform studiului epidemiologic descriptiv prezentat (capitolul VI), din cele 92.333
de arsuri, 26,6% s-au produs la persoane în vârstă sub 16 ani, iar restul de 73,4 % s-au
înregistrat la adulți. Aceasta ar sugera că raportul corect între numărul de paturi pentru
copii vs. adulți din centrele și unitățile de arși din România ar fi de 1:3.
4. Centrele de recuperare și reintegrare: rol și localizare
Rețeaua națională de centre de recuperare se suprapune peste rețeaua națională de
centre de arși. Cooperarea între cele două categorii de centre se face în raport de 1 / 1
și trebuie sa permită mecanisme bi-direcționale de feedback:
Un ars grav rămâne întreaga viață dependent de un anume tip de asistență sau de
tratament medical. De aceea sunt opinii prin care se solicită recunoașterea naturii
cronice a simptomelor post arsură ceea ce va permite tratamentul medical adecvat, pe
termen lung, al efectelor degenerative consecutive arsurii.
5. Distribuția geografică a centrelor și unităților pentru îngrijirea bolnavilor arși
Decizia privind distribuția geografică a centrelor de arși și a celor de recuperare pe
teritoriul țării trebuie ghidată după criterii epidemiologice, demografice, geografice, de
asigurare a acordului multidisciplinar și a ușurinței de acces. Pentru viabilitate pe
termen lung aceste criterii trebuie să aibă în vedere evoluțiile viitoare demografice și
ale infrastructurii, în contextul strategiei de dezvoltare a României (România
policentrică 2035). Indiferent din ce punct de vedere se analizează (al regiunilor de
dezvoltare, al macroregiunilor sau al regiunilor istorice), modelul centralizat, trebuie
reorganizat pe considerentele unui model descentralizat cu structuri puternice
diseminate la nivel național.
Cel mai important factor al unui centru de arși este prezența unei echipe
multidisciplinare de înalt nivel, fapt posibil în România doar în apropierea centrelor
universitare mari. Alăturarea centrelor de arși unui spital regional de urgență, după
21
modelele consacrate în Europa, este soluția pentru a putea furniza tratament medical
de cea mai bună calitate.
Indiferent dacă se ia în considerare criteriul regiunilor istorice sau cel al regiunilor de
dezvoltare, deoarece Iași, Cluj-Napoca, Timișoara, Craiova, Constanța și București
sunt poli regionali principali cu potențial transnațional, construirea rețelei de
management a arsurilor în vecinătatea acestor poli de dezvoltare va ajuta și la
îndeplinirea acțiunii prioritare #23 din planul de acțiuni stabilit prin strategia de
dezvoltare a României (realizarea a cel puțin 5 sisteme de servicii publice integrate
transfrontalier) (# 23/p241, România Policentrica 264).
În concluzie, orașele Iași, Cluj-Napoca și Craiova ar fi primele candidate potențiale
pentru localizarea centrelor de arși (# 137.7/185, România Policentrica 264), datorită
planurilor de construcție a spitalelor regionale și alăturarea unor universități medicale
puternice, opinie care a fost promovată și de către MS .
6. Analiza serviciului de arși preconizat la Spitalul Regional de Urgență Iași
Conform datelor oficiale, se așteaptă ca începutul fazei de funcționare a Spitalului
Regional de Urgențe Iasi (SRU-I) să fie în trimestrul I al anului 2026. SRU-I va avea
764 paturi de spitalizare acute și 86 de paturi pentru îngrijire critică, între care și o
unitate de îngrijire a arsurilor. Unitatea de 12 paturi va face parte, alături de chirurgia
plastică (10 paturi), ortopedie și traumatologie (53) și chirurgie vasculară (12) din
„Centrul pentru articulații, coloană vertebrală și traumă”, cu un total de 87 de paturi.
De la structura actuală a Spitalul Județean de Urgență "Sf. Spiridon" Iasi (SSSI), cu 35
de paturi la chirurgie plastică (structură suport pentru arși), dintre care 15 pentru
sectorul de arși, are loc o scădere semnificativă a numărului de paturi. Problemele
ridicate de acest SF în ceea ce privește arșii sunt multiple, analiza exhaustivă fiind
subiectul unei alte lucrări. Evidente sunt însă câteva aspecte esențiale și edificatoare:
1. deși fundamentează pe numărul de „Internări 0-64 ani” până în 2040, autorii SF nu au avut in vedere că în Iași, în afară de cele 15 paturi de arși ale SSSI mai
sunt 10 paturi pentru arși la SCSMI;
2. deși fac previziuni privind numărul de pacienți 0-64 de ani până în 2040, autorii SF nu au luat in considerare cazurile sub 16 ani internate pe acele 10 paturi de la
SCSMI;
3. deși fundamentează pornind de la numărul de paturi pentru arși la 1.000 de locuitori în RNE, datele furnizate (26 de paturi în 2014 reprezintă 0,01 la 1.000
locuitori) sunt insuficiente; având în vedere că în 2014 populația RNE a fost de
3.275.425 de locuitori, cele 26 de paturi reprezintă 0,0079 paturi / 1.000
locuitori. Dacă ar trebui să respectam procentul de 0,01/1.000 locuitori avut în
vedere în SF, ar însemna ca în RNE să fie 32 de paturi pentru arși;
4. deși fundamentează pe ideea importanței tratamentului în ambulator, autorii SF folosesc date incomplete; în capitolul VIII am arătat că în anul 2015, din cele
355 de cazuri de pacienți cu leziuni de arsură examinați în Unitatea de Primiri
Urgențe a SSSI, doar 146 (41,1%) au fost internați; restul cazurilor au fost
trimise pentru tratament la domiciliu și / sau în ambulatoriu; în consecință, este
vorba de zeci de cazuri deja tratate ambulator și nu între 9 și 28 cazuri pe an;
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
22
5. deși autorii SF pornesc de la o analiză a stării de fapt, nu iau in considerare evoluția de ansamblu a tratamentului arsului în RNE și în Moldova din ultimii 30
de ani și în mod special decada 2011-2020 (capitolul VI): MS a stimulat migrația
internă a pacienților arși prin transferarea celor afectați peste 20% SCT către
București (2011); a scăzut nivelul de funcționare al secției de arși de la Spitalul
de Urgente Sf. Ioan din Iași, ca urmare a comasării cu SSSI (2011); a fost relocat
sectorul de arși într-un spațiu mai puțin corespunzător în SSSI (2014); s-a
deschis unitatea modernizată de arși a SSSI abia în 2019;
6. deși autorii SF încearcă o fundamentare pe cifre concrete, numărul de pacienți arși internați în SSSI în 2014 și 2017 (229 și, respectiv, 283), este relevant
faptul că numărul real de arși grav care ar fi trebuit tratați într-un centru terțiar
regional este cu mult mai mare; în capitolul VI am demonstrat că, în anul 2015,
din numărul total de 523 de cazuri cu arsuri grave, cu domiciliul în județele
Moldovei, care ar fi trebuit tratate într-o structură terțiară pentru arși aflată în
regiune, 126 de pacienți (24,10%) au fost direcționați la București; în anul 2014,
din numărul total de 475 de cazuri din Moldova tratate într-o structură terțiară
pentru arși, 80 de pacienți (16,84%) au fost internați la București și doar 395 au
rămas în Iasi, împărțiți între SSSI și SCSMI.
Din punct de vedere al infrastructurii, autorii SF stabilesc că secția de arși cu 12 paturi
va avea 1.920 mp construiți la etajul 1 (1.267 mp utili) și este structurată pe două
module de câte 6 rezerve: primul modul are 6 camere de izolare / săli de operație,
aparent individuale, de câte 43 mp fiecare, deservite de filtre de intrare și ieșire de câte
15 mp și respectiv 14 mp; al doilea modul are 6 rezerve cu toaletă de câte 29 mp și un
filtru de intrare de 9 mp. Din păcate, arhitectura spațială propusă nu permite ca
modulul al doilea sa fie transformat în modul pentru arși gravi în situații de catastrofă.
În consecință, în acest moment, putem estima că SF pe baza căruia se va construi
viitorul SRU-I necesită anumite adaptări, în contextul aspectelor de reper menționate
în ceea ce privește necesarul de servicii medicale, luându-se in considerare necesitățile
de dezvoltare regionale.
CAPITOLUL X. Concluzii generale
1. Studiul epidemiologic efectuat la nivel național, pe o perioadă de 10 ani, 2006-2015, a cuprins 92.333 de pacienți externați cu un diagnostic de arsură, din
spitalele din România. Numărul anual de arși a variat de la o incidența de 47
0/00000 în 2006 la 36,93 0/00000 în anul 2015.
2. Durata Medie de Spitalizare (DMS) a fost de 10,60 zile. Pe parcursul celor 10 ani studiați, atât pentru populația generala cat si pentru fiecare grup de vârsta (0-16
ani, 16-70 ani si peste 70 ani), DMS are aspectul de evoluție platou, lipsind orice
tendință de ameliorare.
3. Două grupe de vârstă prezintă o frecvență crescută a arsurilor: la copii, cea mai afectată grupă de vârsta este 2-4 ani (10,8 %), iar la adulți cea dintre 50-59 de ani
(13,1%). In ansamblu, 26,6% dintre arsuri apar la persoane cu vârstă sub 16 ani, iar
restul de 73,4 % la adulți.
23
4. Deși numărul de pacienți arși a scăzut semnificativ, numărul de decese a rămas relativ constant. Mortalitatea în rândul pacienților cu arsuri din România prezintă o
creștere semnificativă, de la 2,59% în 2006 la 3,84% în 2015.
5. Este remarcată frecvența mare a deceselor la grupa de vârstă sub 1 an și la pacienții cu vârste peste 70 ani.
6. Deoarece 50% dintre decesele cauzate de arsuri înregistrate timp de 5 ani la IML Iasi s-au produs la locul accidentului și în consecință acestea nu au fost spitalizate
si înregistrate in sistemul medical, se remarcă faptul ca ele nu sunt consemnate în
statisticile naționale de asistență medicală.
7. Un procent de 58,9% dintre cazurile prezentate cu arsuri în UPU SSSI nu au fost spitalizate și urmărirea lor este omisa din oricare evaluare cantitativa și / sau
calitativa. Ca urmare, numărul de leziuni de arsură anuale la nivel național poate fi
cu aproape 60% mai mare decât situația curentă, bazata pe numărul de internări.
8. La nivelul județului Iași, în perioada de zece ani studiată, a existat o medie anuală de 306,5 cazuri de arsură, 10,6 decese și o rata de 3,5% mortalitate înregistrată în
spital Deși numărul anual de cazuri de arsuri a scăzut, mortalitatea a prezentat o
tendință de creștere lentă.
9. Studiile efectuate au permis evaluarea unor aspecte legate de managementul pacientului cu arsuri in sistemul de sănătate din Romania, ceea ce ne-a determinat
sa consideram ca ar putea fi recomandate anumite masuri care sa îmbunătățească
calitatea îngrijirilor acordate acestor categorii de pacienți
10. In contextul unor înregistrări parțiale sau incomplete a cazurilor de arsuri consideram că, pentru o cunoaștere mai corectă a fenomenului, se impune
implementarea unui registru național de arsuri.
11. Ca măsura de îmbunătățire a monitorizării pacienților cu arsuri în România ar trebui asigurat un număr total de 200 paturi dedicate pacientului ars. După
principul modulelor de 5-6 paturi de terapie intensivă arși grav pentru un centru de
arși, acest număr de paturi ar trebui grupat în principal în 6-8 centre de arși
12. Se consideră oportună respectarea principiului de distribuție echilibrată la nivel național a resurselor si in cazul paturilor de arși. Cumulat, cele 8 județe ale
Moldovei sunt înregistrate 23,1% dintre cazurile de arsuri la nivel național (Galați
3,6%, Bacău 3,5%, Iași 3,3%, Vaslui 3%, Botoșani 2,9%, Neamț 2,5%, Vrancea
2,3% și Suceava 2,0%), în condițiile în care populația acestor județe reprezintă
aproximativ 20,75% din populația României, pe tot parcursul perioadei luate în
discuție.
13. In perioada 2006-2015, s-a remarcat o creștere a numărului de pacienți transferați la spitalele regionale la cele de la nivel central, din București astfel ca această
distribuție a fost mai accentuată în ultimii 3 ani (exemplu, de la 16,84% in 2014 la
24,10% / 2015, aproximativ un sfert din pacienții arși din județele Moldovei).
14. Având în vedere situația reală a numărului de cazuri înregistrate in funcție de categoria de vârsta, raportul între numărul de paturi de arși pentru copii vs. adulți,
în România, ar trebui sa fie de 1:3. Apreciem ca cel mai, eficient din punct de
vedere medical si economic, ar fi ca centrele de arși nou construite sa fie
organizate atât pentru asigurarea tratamentului la cazurile de adulți cat și copii.
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
24
15. Este necesară structurarea unei rețele naționale de centre de recuperare se suprapune peste rețeaua națională de centre de arși. Cooperarea între cele două
categorii de centre se face în raport de 1 / 1 și trebuie sa permită mecanisme bi-
direcționale de feedback.
16. Este necesară acțiune organizată, rapidă și fermă, bazată pe date științifice furnizate de studii epidemiologice si economice, pentru a reconecta rețeaua de
tratament al arsului din România la principiile „one world, one standard of burn
care” și „one world, one burn rehabilitation standard”
17. Îmbunătățirea strategiilor de raportare și organizare a sistemului de asistență medicală a pacienților cu arsuri este o prioritate la acest moment, atât la nivel
european cat si național, astfel încât managementul integrat și structurat al unor
centre dedicate acestor categorii de pacienți va îmbunați atât prognosticul cât și
calitatea vieții acestora, inclusiv prin organizarea și alocarea corespunzătoare de
fonduri care să se dovedească a reprezenta o investiție cost eficientă.
CAPITOLUL XI. Perspective pe care le deschide studiul doctoral
Organizarea asistenței pentru arși conform unor sisteme structurate și integrate și-a
dovedit eficiența de-a lungul a minimum 50 de ani. Managementul arsurilor este o
temă complexă, nu numai din punct de vedere medical, în evoluție, aflată la un
moment de răscruce, înainte de schimbare de paradigmă, în scopul realizării
dezideratului „no death, no scar, no pain”
Analiza situației actuale a pacientului ars în România arată necesitatea luării în
considerare a conceptului multidisciplinar, organizării adecvate, asigurării
infrastructurii de tratament pentru faza acută (adecvată standardelor minimale
europene) și oportunitatea infrastructurii de tratament în faza post-acută.
Modul de raportare a datelor limitează efectuarea de analize exhaustive asupra calității
tratamentului pornind de la gravitatea arsurilor, dar o imagine transparentă a îngrijirii
generale a arsului în Romania este ilustrată de trei aspecte patognomonice pentru
acești 10 ani studiați:
• mortalitatea cauzată de arsuri a prezentat o tendință de creștere ușoară, dar semnificativă statistic, de la 2,31% la 3,84%, în ciuda faptului că incidența a
scăzut semnificativ de la 47 0/00000 în 2006 la 36,93 0/00000 în 2015;
• Durata Medie de Spitalizare (10,59 zile) și Mediana Duratei de Spitalizare, atât pentru populația generală cât și pentru fiecare grup de vârstă (0-16 ani, 16-70 ani
și peste 70 ani), au aspect de platou, de stagnare, lipsind tendința de evoluție;
• tiparul de asigurare a tratamentului arsului prin transfer în diverse locații naționale sau internaționale, este de natură a influența calitatea tratamentului oferit și de a
crea probleme socio-economice, care nu corespund intru-totul politicilor naționale
declarate, de dezvoltare și consolidare pe criterii regionale.
Studiul privind decesele cauzate de arsuri în cazuistica unui Institut de Medicină
Legală, pe o perioadă de cinci ani, a subliniat faptul că doar 53,75% din totalul
deceselor cauzate de arsuri au avut loc la persoane spitalizate. Deoarece restul de
46,25% nu au fost spitalizate, aceste decese nu sunt prezente în statisticile naționale.
25
Drept consecință, numărul anual de decese cauzate de arsuri, la nivel național, poate fi
de fapt aproape dublu decât cel regăsit în statistici.
Prin programe de prevenție bine structurate, conform necesităților depistate pe baza
studiilor epidemiologice, țintite către publicul adecvat și purtând mesajul
corespunzător, implementate pe termen lung se poate obține un impact economic și
social semnificativ, cu costuri reduse.
Raportul tehnic privind organizarea sistemului de management al pacienților cu arsuri
în România clarifică următoarele aspecte:
• necesitatea și importanța adoptării unui Registru National de Arsuri, măsură identificată în fiecare dintre cele trei studii;
• necesarul de paturi / centre de arși este de 200 paturi distribuite în 6 centre mixte pentru copii și adulți (50 de paturi de terapie intensivă speciale pentru arsul grav
în centre de arși, 100 de paturi suport în centre / unități de arși, 50 de paturi în
facilități de arși); raportul copii : adulți este de 1:3; dacă se menține segregarea
centrelor pentru copii, sunt necesare 8 centre în totalș
• importanța distribuției geografice echilibrate a structurilor de îngrijire acută și cronică a arsului, conform strategiei naționale, dar și tendinței internaționale
„Burn [care] can also be on the forefront in the concept of regionalization”;
• studiul de fezabilitate al SRU-I ar trebui actualizat la realitățile prezente și de perspectivă prin estimarea necesarului de servicii medicale la arși și
redimensionarea numărului de paturi; este utilă reevaluarea în funcție de
necesitățile regionale și importanța echipei multidisciplinare, bazată pe cheltuieli
de dotare și de personal corespunzătoare.
Arsurile nu sunt exclusiv problema chirurgiei plastice. Dimpotrivă, managementul
acestei patologii necesită o strategie complexă ce implică conlucrarea mediului
legislativ și politic cu cel economic, a structurilor care gestionează strategia de
dezvoltare și securitate a României, bazate pe opinia expertului medical în domeniu.
Conform Constituției (Art. 43, alin. 1), statul român este garantul dreptului la ocrotirea
sănătății. O criză sanitară recentă generată de pandemia de COVID-19 a arătat că în,
situații excepționale, pentru siguranța medicală a țării este evidentă importanța
autonomiei în domenii medicale de vârf. Pentru a dobândi autonomie durabilă în
problema arsurilor trebuie o strategie națională de management adaptată nevoilor
populației, nivelului actual al cunoașterii și tendinței pe următorii 25 de ani, ținând
cont de sustenabilitatea sistemului și de necesitatea garantării siguranței cetățenilor.
Lipsa sistemului autonom național de management al pacientului ars, antrenează
incapacitatea de reacție adecvată în situații excepționale de orice tip (catastrofe,
pandemii, inclusiv amenințări economice), generând un risc pentru siguranța
națională. La momentul construcției noilor SRU, România poate (re)crea rețeaua de
îngrijire a arsului, prin conceperea unui SISTEM STRUCTURAT ȘI INTEGRAT,
adaptat nevoilor reale ale țării, investind corect, competent și planificat.
Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020
26
Bibliografie selectivă
1. Murray CJL, Lopez AD (eds). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. World Health
Organization; 1996. Vol. I.
2. Murray CJL. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1789–858
3. Peck M, Pressman MA. The correlation between burn mortality rates from fire and flame and economic status of countries. Burns 2013; 39:1054 – 1059
4. Smolle C, Cambasio-Daniel J, Forbes AA, et al. Recent trends in burn epidemiology worldwide: A Systematic Review. Burns 2017; 43(2): 249–257
5. Al-Shaqsi S, Al-Busaidi S, Al-Kashmiri A. Epidemiology of Burn in Sultanate of Oman. World J Plast Surg 2016; 5(1):2-7
6. Chen SH, Chen Y-C, Chen T-J Ma H. Epidemiology of burns in Taiwan: A nationwide report including inpatients and outpatients. Burns 2014, 40:1397-1405
7. Cheng W, Wang S, Shen C, et al. Epidemiology of hospitalized burn patients in China: A systematic review. Burns Open 2018; 2:8-16
8. Kim D-C, Na D-S. Epidemiology of Burns in Korea. J Korean Burn Soc 2011; 14:6-11 9. Kim D-C, Lee R, Kim JH, et al.. Epidemiology of Burns in Korea from 2010 to 2014, J Korean Burn
Soc 2015;18:1-6 10. Song C, Chua A, Epidemiology of burn injuries in Singapore from 1997 to 2003. Burns 2005, 11. Pasquereau A, Thelot B. Épidémiologie des hospitalisations pour brûlures en France: résultats 2012 et
perspectives. Rev Épidémiol Santé 2015; 63:S1:28
12. Rimdeika R, Kazanavičius M, Kubilius D, Epidemiology of burns in Lithuania during 1991–2004. Medicina (Kaunas) 2008; 44(7):541-547
13. Santos JO, Oliveira A, Costa-Pereira A, et al. Burden of burns in Portugal, 2000–2013: A clinical and economic analysis of 26,447 hospitalisations, Burns 2016; 42:891-900
14. Stylianou N, Buchan I, Dunn KW. A review of the international Burn Injury Database (iBID) for England and Wales: descriptive analysis of burn injuries 2003–2011, BMJ Open 2015; 5:e006184.
15. to another ? Ann Burns Fire Disasters 2016; 29(1):30-36. 16. Lau OY: An insight into burns în a developing country: a Sri Lankan experience. Public Health. 2006; 17. Mlcak RP, Buffallo MC, Jimenez CJ, Prehospital management, Transportation and Emergency care, în
Herndon DN (ed), Total Burn Care, 5-th ed, Elesvier 2018, p 58-65
18. Herndon D, Wolf S, State of the art în burn trauma, 2013 EBA Congress, Wien 19. Demling RH, LaLonde C: Burn Trauma, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1989 20. Warden GD, Fluid resuscitation and early management, în Herndon D (ed), Total Burn Care, 4-th Ed,
Saunders, 2012 21. Pannucci CJ, Osborne NH, Wahl WL,Venous thromboembolism în thermally injured patients:
Analysis of the National Burn Repository. J Burn Care Res 2011, 32(1): 6–12.
22. Nakajima Y, Mukai K, Nasruddin et all, Evaluation of the effects of honey on acute-phase deep burn 23. 2017; 43:318 – 325. 24. Singer AJ, Brebbia J, Soroff HH. Management of local burn wounds în the ED. Am J Emerg Med 25. Jansen LA, Hynes SL, Macadam SA, et al. Reduced length of stay in hospital for burn patients
following a change in practice guidelines: Financial implications, J Burn Care Res 2012, 33:e275–
e279
26. Kelter BM, Recognizing the long-term sequelae of burns as a chronic medical condition, Burns 2020, 46(2):493-496
27. Anexă caiet sarcini SF, partea scrisă, Studii Complete de Fezabilitate pentru trei Spitale Regionale in Iași, Cluj și Craiova; TA2016079 RO HUB, Studiu de Fezabilitate Iași, Versiunea finală, 28.03.2019, Anunț de participare: [CN1017411] - Servicii de proiectare pentru elaborarea proiectului tehnic
necesar execuției lucrărilor aferente proiectului ”Construirea Spitalului Regional de Urgență Iași” și
servicii de asistență tehnică, disponibil la http://e-licitatie.ro/pub/notices/c-notice/v2/view/100082030 ,
accesat la 27.04.2020