TROUBLE DÉFICIT DE L’ATTENTIONTROUBLE DÉFICIT DE L’ATTENTION( AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ)( AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ)

& ADDICTIONS.& ADDICTIONS.

Ajaccio, IREPS, Ajaccio, IREPS,

Avril 2011.Avril 2011.

Dr Amine BenjellounDr Amine Benjelloun

Pr Associé de pédopsychiatrie (Marseille)Pr Associé de pédopsychiatrie (Marseille)

THADA:

Motif de Consultation fréquent

3 à 5 % de la population scolaire (garçons dans 60 à 90 %

des cas)

Associé à des difficultés scolaires .

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Début avant 7 ans Durée > 6 mois Différentes situations (école + domicile) Entrave le développement normal et adaptatif Forte intensité en fonction de l’âge et du niveau de

développement  

HYPERACTIVITÉHYPERACTIVITÉ

Remue les mains, les pieds  Ne reste pas assis, court partout  Sur ressort Parle trop Tripote les objets, renversent les crayons ou la chaise…. Bruits incongrus

IMPULSIVITÉ IMPULSIVITÉ

Réponse avant d’avoir tous les éléments Réponse avant la fin de la question  Interrompt les conversations N’attend pas son tour  S’engage dans des activités risquées sans percevoir le

danger Agit avant de réfléchir

INATTENTION INATTENTION

Distrait par les bruits N’écoute pas, dans la lune Ne se concentre pas Zappe d’une tâche à l’autre, ne va pas jusqu’au bout Fautes d’étourderie, perd tout, oublie   S’organise mal (habillage)

Variation des symptômes TDAH

Augmentation Diminution

Effort/attention soutenue Supervision / évaluation

Situation monotone Ecrans (console, ordinateur..)

Situation non structurée Renforcement immédiat

Groupe Situation duelle

Fatigue Tâches fractionnées

Avec maman Avec papa

+ variations liées à l’âge, la comorbidité, les événements de vie…

Forme hyperactivité prédominante Forme attentionnelle pure  Forme mixte

Variations possibles Diminuent à la nouveauté, si intérêt, si tête à tête S’aggrave en fin de journée, si seul

Biederman (2002)

HYPERACTIVITE: HYPERACTIVITE: UN SYMPTÔME ?UN SYMPTÔME ?

HYPERACTIVITEHYPERACTIVITE

TDAHTr. anxieux

Tr. Humeur

IatrogènesTED

R. Mental

Dyslexie…

• Biederman (1997); Shekim (1985)

SIGNES CLINIQUES SPÉCIFIQUES DU TOPSIGNES CLINIQUES SPÉCIFIQUES DU TOP

Antécédents développementaux et familiaux distincts Apparition progressive en famille Hostilité importante (cour) Peu d’empathie et de sensibilité Pas de culpabilité Plus de troubles internalisés

Frankel 2002, Gadow 2002

SIGNES CLINIQUES SPÉCIFIQUES DU SIGNES CLINIQUES SPÉCIFIQUES DU TDAHTDAH

Antécédents développementaux et familiaux distincts « Depuis toujours et partout » Difficultés attentionnelles (classe) Sensibles et attachant Plus de difficultés scolaires Taux d’accidents élevé

• Fergusson 1993, Hinshaw 1993, Frankel 2002, Gadow 2002

TDAH TOP

Attention sélective + +++

Attributions situation ambiguë

+ +++

Comportements agressifs + +++

INTERACTIONS SOCIALESINTERACTIONS SOCIALES

• Cadesky (2000); Dodge (1994)

COMORBIDITECOMORBIDITE

TROUBLES DES APPRENTISSAGESTROUBLES DES APPRENTISSAGES

• 2/3 ont un retard de langage

• Dyslexie: 10 à 40%

• Dyspraxie: 10 à 30%

• Dyscalculie: 10 à 25%

•Manuzza (98) ; Loeber (95); Cantwel (96); Pliska (98)

TROUBLES DU COMPORTEMENTTROUBLES DU COMPORTEMENT

• 1/2 ont des Troubles Opposition Provocation

• Favorise le déclenchement des Troubles des conduites

• Association THADA et TDC engendre des complications sévères (délinquance, abus de substances, criminalité)

•Manuzza (98); Thomas (97); Cantwel (96); Pliska (98)

TROUBLES EMOTIONNELSTROUBLES EMOTIONNELS

• 1/4 ont des Troubles Anxieux : plus ralentis, moins impulsifs, et hyperactifs (forme attentionnelle)

• 10% ont des Troubles dépressifs

AUTRES TROUBLES AUTRES TROUBLES

• Relations sociales difficiles

• Trouble de l’estime de soi

• Enurésie

• Tics

• Taux d’accidents élevé

• Tabac

Biederman (2002)

EVOLUTIONEVOLUTION

A LA MATERNELLEA LA MATERNELLE

• Age de découverte habituel

• Agitation croissante sans but

• Impulsivité bruyante

• Opposition

• Déscolarisation (pas obligatoire)

• Rejet social

•Barkley (2000, 1990) ; Campbell (1991)

A L’ECOLE PRIMAIRE A L’ECOLE PRIMAIRE

• Difficultés scolaires s’aggravent

• Trouble estime de soi

• Rejet social

• Les relations parents enfant•Taylor (91), Biederman (2002); Cantwel (96); Pliska (98)

AU COLLEGE AU COLLEGE

• Rémission totale: 20%

• Persistance: 80%– stabilité dans 40 % des cas – aggravation dans 40 % des cas

• Pronostic à long terme influencé par:– Facteurs psychosociaux, environnementaux – la Comorbidité

•Taylor (91), Biederman (2002); Cantwel (96); Pliska (98)

AU COLLEGE AU COLLEGE

•Mannuzza (98); Gittellman (85); Biederman (2002); Pliska (98)

• Trouble des conduites (20%)

• Trouble lié à l’utilisation de substances (20%) (OH,toxicomanie)

• Trouble de la personnalité antisociale : 20% (si TDC associé avant 10 ans)

A L’ÂGE ADULTE A L’ÂGE ADULTE

• Instabilité affective

• Instabilité professionnelle

• Relations sociales peu satisfaisantes

• AVP plus fréquents par inattention

•Wender (2002); Biederman (2002), Ebert (2002)

HYPOTHÈSES NEUROPSYCHOLOGIQUES

MODÈLE DE BARKLEY (1997)

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ENFANT

• Psychothérapie cognitivo-comportementale– autocontrôle– résolution de problème

• Psychothérapie d’inspiration analytique

• Association la plus efficace: TT et TCC

ENFANT

• ORTHOPHONIE : Rééducation spécifiques des troubles du langage écrit ou oral associés

• Jamais seule

• Doit s’adapter aux caractéristiques comportementales et cognitives

• Aménagement du lieu de travail • Structuration du travail • Adaptation au temps de concentration • Apprentissages des stratégies 

ENFANT

• Médicamenteux: Methylphénidate (RITALINE)

• Objet de controverses

• Indications bien posées

• Effets secondaires

• Efficacité à court terme

PARENTS

• Impression de ne jamais être entendu• Souffrent de l’image donnée par l’enfant • Vie sociale limitée• Désarmés, ne savent plus comment faire face• Punitions, de cris, de menaces • Affects négatifs et déprimés

•Barkley (2000, 1990) ; Campbell (1991)

PARENTS

• Implication capitale dans la prise en charge• Pas responsable mais déterminant dans l’évolution

• Entraîner les parents à faire face • Améliorer les relations parents enfant, l’image de

l’enfant , des parents et le fonctionnement de la famille

PARENTS

• Programmes en individuel ou en groupe• Informations sur le trouble • Mieux comprendre le fonctionnement de l’enfant • Apprendre de nouvelles techniques de gestion

– habiletés sociales, – coopération, – renforcer les moments agréables,– donner un ordre

ECOLE

• THADA peu compatible avec les exigences scolaires : stable, assis, attentif, attendre son tour et écouter

• Plus de difficultés scolaires à capacités identiques

• 64% soutien scolaire, 34% redoublent, 20% classes spécialisées

ECOLE

• Place de l’enfant adaptée• Présenter de la nouveauté• Informatique ( présentation vivante et

colorée)• Périodes de travail courtes • Segmenter les tâches• Les faire bouger • Répéter et rappeler les règles• Renforcer l’effort

ECOLE

• Positions de l’enfant et de l’enseignant sont inconfortables

• Rôle primordial de l’enseignant pour l’intégration de l’enfant et l'accès aux apprentissages

• Doit être informé • Doit être prêt à travailler avec les parents et l’équipe

médicale

Études fonctionnelles : hypométabolisme fronto-striatal

Lou HC et al., Arch Neurol, 1989

PET-Scan métabolisme du déoxy-glucose durant une tache d’attention auditive SPECT débit sanguin cérébral

IRMf dans une tache d’inhibition exécutive (Stop Task) dans les TDAH

Rubia et al., 2005Healthy subjects (N=21) versus medication-naive adolescents with ADHD(N=21)

Reduced brain activation in the right inferior prefrontal

cortex

Successful relative to unsuccessful inhibitionUnsuccessful inhibition relative to

baseline go trial performance

Reduced activation in the posterior cingulate gyrus and

precuneus

• Dopamine -Hypoactivité DA corticale (dysfonction exécutive), hyperactivité DA sous-corticale (hyperactivité)

-Efficacité des agonistes DA (D-amphétamine, méthylphenidate)

Neurobiologie du TDAH

•Noradrénaline-Hypoactivité NA corticale (inattention), hyperactivité NA sous-corticale (excitabilité)

-Efficacité des agonistes NA (atomoxétine)