Embed Size (px)
Citation preview
THAM - LAB ฉบบท 5 ปท 2 ตลาคม 2554
หองปฏบตการเทคนคการแพทย
ISSN 2228-9445
LEAN เครองมอสรางความเปนเลศทางดานกระบวนการ
การตรวจหาการแขงตวของเลอด การตรวจทางหองปฏบตการเพอ
วนจฉยภาวะโลหตจาง Glucose Tolerance Test
LEAN สามารถชวยลดเวลาการรายงานผล ของหองปฏบตการ โรงพยาบาล Mercy Medical
Center ลง 58% และประหยดคาใชจายถง 8,640,000 บาท
ในป 2003 โรงพยาบาล Mercy Medical Center
เมอง Canton รฐ Ohio ประเทศสหรฐอเมรกา ซงมการทดสอบ 1 ลานการทดสอบตอป ประสบปญหาเรองพนทใช
สอยไมพอ ไมมพนทส าหรบเกบของ และปญหาเวลาการ
รายงานผลชา
ทปรกษาของโรงพยาบาลแนะน าใหแกไขโดยการ
สรางตกใหมส าหรบหองปฏบตการ โดยใชงบประมาณ 210
ลานบาท และใชระบบ Laboratory Automation ส าหรบการ
ทดสอบทงหมด แต ผบรหาร โรงพยาบาล ตดสนใจ เปลยน -
แปลงหองปฏบตการเพยงเลกนอย เพมระบบ Automation
บางสวน , ใช Six Sigma และ LEAN โดย Mr.Mary Ann
Burich ( ผอ านวยการโรงพยาบาล ) ใหสมภาษณวา “ เรา
ตดสนใจเลอก Ortho Clinical Diagnostics (OCD) เขามา
ชวยในการจดการ เพราะเราตองการใหคนของโรงพยาบาล
เรยนร โดย OCD มาอบรม และ ใหโปรแกรมการ วเคราะห
หลงจากนนพวกเขากชวยใหเราเรยนรโดยการลงมอท า ”
สะสาง สะดวก สรางนสย (Sort, simplify, standardize)
OCD แนะน าใหทม LEAN ของโรงพยาบาลให
คนหา “Waste” Mr.Burich เลาวา เราพบวานกเทคนกการ
แพทยมของเกบในลนชกโดยทไมไดใช หรอลมไปวามนมอย
ไมมการดแลสตอกแบบเปนรปธรรม เราพบของทหมดอาย
มลคาประมาณ 210,000 บาท
ทม LEAN ไดเรมท าแผนการดส าหรบการสงของวางอยบนสตอก โดยทแผนการด จะมรปถายของของท
ตองการสงซอ มเลขรหสสนคา และบรษททขาย เมอ นกเทค
นกการแพทย หยบของไปใช กจะน าแผนการดไปวางใวใน
ชองส าหรบการสงสนคา เพอเจาหนาทรบผดชอบการสง
สนคาจะไดด าเนนการตอ
การปรบเปลยนการจดวางหองสามารถลดเวลาการ
รายงานผลได 58%
เมอสามารถควบคมการสตอกคงคลงแลว ทม LEAN ไดจดการกบการจดวางหอง Mr.Burich เลาวา 84 % ของการ
ทดสอบ ท างานใน 3 สวน คอ Hematology, Chemistry และ
Coagulation ซงจากการตรวจสอบ Work flow พบวา ภายใน
เวลา 15 นาทนกเทคนกการแพทยตองเดนถง 1,561 ฟต
หลงจากการปรบเปลยนการวางเครองมอ หลก สามารถลด
ระยะการเดนลงถง 240 ฟต และลดเวลาการรายงานผล จาก
113 นาท เปน 48 นาท หรอ ลดลง 58 % และลดพนทการใช
สอยจาก 4,032 ตารางฟต เปน 3,673 ตารางฟต Standardize & Visual management Control: การตดแถบสแสดงต าแหนงของเครองมอ ท าใหมองเหนงายเมอมอปกรณบางอยางหายไป
LEAN เครองมอเพอสรางความเปนเลศ
ทางดานกระบวนการ
การเปลยนการสงสงสงตรวจใหมาถงหองปฏบตการเรว
กวาเดมถง1ใน3
ทม LEAN ไดตดตามทมเจาะเลอด พบวาโดยปรกตจะใชเวลาถง 28 นาท หลงจากเรมเจาะรายแรก ใน
การรวบรวมสงใหกบหองปฏบตการ ซงหลอดเลอดทง 48
หลอดนน ท าใหเกดคอขวดในการลงทะเบยนรบสงสงตรวจ
และการทดสอบ ดงนนเมอทมเจาะเลอดไดรบค าแนะน าให
สงหลอดเลอดใหเรวขน (Single-piece Flow) พบวาสามารถสงเลอดไดภายใน 5-9 นาท ซงผลการทดสอบสามารถ
กลบไปทหองตรวจ โดยททมเจาะเลอดยงคงท าหนาทเจาะ
คนไขรายตอไปอย Mr.Burich กลาววา “พวกเคาแทบไม
อยากเชอวามนเกดขนได”
ประหยดคาใชจาย 8,640,000 บาท
หลงจากทนกเทคนกการแพทย 3 คนทท าหนาท
ชวยกรณทงานลาชาเนองจากการทสงสงตรวจเขามาไม
สม าเสมอ ไมตองท าแลว การบรหารจดการสตอกสามารท า
ไดอยางมประสทธภาพ โรงพยาบาลคาดการวาสามารถ
ประหยดคาใชจาย 8,640,000 บาท จากการด าเนนการครงน
Dr.Jerry J. Marty ผอ านวยการหองปฏบตการ กลาววา
“LEAN ไมไดเปลยนแปลงแควฒนธรรมองคกรหรอแนวคด
เทานน แตท าใหเราปรบเปลยนโครงสรางและการท างานใน
การพฒนาคณภาพและการลด Waste อกดวย ไมมวนทเรา
จะยอนกลบไปเหมอนเดมอกแลว”
เมอแผนกอนๆทราบเรองความส าเรจครงนของทม
LEAN พวกเขาถกเชญใหชวยแบงปนประสบการณ “เราม
โครงการทจะท าในแผนกวเคราะหการทดสอบ แผนกจล
ชววทยา และแผนกฉกเฉน”
ขอมล Mercy Medical Center
ผปวยใน 476 เตยง และแผนกผปวยนอก 4 แผนก
ใหบรการมากกวา 1,000,000 test ตอป
เปนปทสองทไดรบการจดอนดบ เปน 1 ใน 50 ล าดบสงสด America’s Best Hospitals
ในการใหบรการดาน Heart and Heart Services จาก U.S. News and World Report
ตดอนดบ 1 ใน 100 ล าดบสงสด ของ โรงพยาบาลทใหบรการทวไปและดานโรคหวใจ โดย Solucient และ รางวลดาน Health Care Coalitionในเขตตะวนออกเฉยงเหนอของรฐ Ohio
ผลลพธทได
เวลาในการสงสงสงตรวจลดลงเหลอ 5-9 นาท
จากเดม 28 นาท
ลดเวลาการรายงานผล จาก 113 นาท เปน 48
นาท หรอ ลดลง 58%
ประหยดคาใชจายถง 8,640,000 บาท
ลดพนทการใชสอยจาก 4,032 ตารางฟต เปน
3,673 ตารางฟต
เพมความพงพอใจใหกบผรบบรการใน
โรงพยาบาล
ทมเจาะเลอดสงหลอดเลอดเปน Batch ใหญ (สสม) ท าใหเลอดถงหองปฏบตการชา บางครงนานถง 52 นาท แตการสงแบบ Single-piece Flow (สเทา) สามารถลดเวลาลงเหลอ 5-9 นาท
Process Excellent Snapshot
โดยทวไปการวนจฉยภาวะโลหตจางนนจะตองเรมตนตงแตซกประวต อาการแสดง การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการ ในทนจะกลาว เฉพาะการตรวจทางหองปฏบตการเปนหลก
Complete blood count (CBC) Hb หรอ Hct หรอ Rbc count: ในกรณทมการเปลยนแปลงชดเจน การวนจฉยภาวะโลหตจางกสามารถท าไดงาย แตในกรณทการเปลยนแปลง ไมชดเจนจะตองระมดระวงขอผดพลาดบางประการ เชน การพจารณาถง individual variation ซงมความแตกตางกนไดในแตละบคคล เชน ผปวย ซงในภาวะปกตม Hb 15 g/dl เมอเสยเลอดจน Hb เหลอ 12 g/dl กอาจนบไดวาเปนภาวะโลหตของผปวยรายนน ฉะนนการวนจฉยจงตองดประวต อาการ การตรวจรางกายและการตดตามความเปลยนแปลงของเลอดของผปวยดวย WBC: ชวยในการคนหาสาเหตของ anemia เชน มจ านวนมากกวาปกต พบไดใน leukemia และ leukemoid reaction จ านวนต ากวาปกต พบไดในโรคของไขกระดกทท าใหมปญหาในการสรางหรอมการท าลายมากกวาปกต Platelet: เชนเดยวกบ WBC คอชวยในการคนหาสาเหตของ anemia เชน ถามจ านวนลดลงนกถงโรคของไขกระดกทมปญหาในการสราง หรอมการท าลาย มากกวาปกต ถาพบมจ านวนมากขนและจบกนเปนกลมใหญนกถง myeloproliferative disorders เปนตน Peripheral blood smear (PBS)
เพอดลกษณะของเมดเลอดแดง, เมดเลอดขาว และเกรดเลอด ส าหรบเมดเลอดแดงนนตรวจดขนาด เชน macrocyte, microcyte หรอ normocyte และการตดส เชน normochromia หรอ hypochromia เปนตน เพอเปนแนวทางในการ investigate ตอไป นอกจากนลกษณะรปราง บางอยางของ Rbc สามารถชวยในการวนจฉยโรค เชน พบ target cells มากประมาณรอยละ 50 ใน HbE พบ hypochromic, anisocytosis มาก (3+-4+) ในพวก
thalassemia พบ fragmented Rbc, schistocyte ในภาวะ microagiopathic hemoglytic anemia (MAHA) พบ microspherocyte ใน autoimmune hemolytic anemia พบ Hb leakage RBC, bite cell, ghost cell ใน G-6-PD deficicency เปนตน
RBC indicies
MCV (mean corpuscular volume) คอ คาเฉลยปรมาตรของ เมดเลอดแดงทมหนวยเปน fL (femtolitre, 1 fL = 10-15 liter) โดยทวไป คาปกตเทากบ 80-100 fL MCH (mean corpuscular hemoglobin) คอ คาเฉลยน าหนกของสาร Hb ตอเมดเลอดแดง 1 เซลลมหนวยเปน pg (picogram, 1 pg = 10-12 g) โดยทวไปคาปกตเทากบ 26-32 pg
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) เปนคาเฉลยของความเขมขนของสาร Hb ในเมดเลอดแดงมหนวยเปน g/dl โดยทวไปคาปกตเทากบ 31-35%
การหาคา MCV ในเครองอตโนมตนนตางจากวธ manual เพราะเครองจะวด
ขนาดของMCV โดยตรงจากสญญาณไฟฟา สวนคา Hct เปนคาค านวณไดจากคา MCV คา Rbc indicies นมประโยชนในการชวยจ าแนกประเภทของ anemia เปน normochromic normocytic anemia, hypochromic microcytic anemia, และ macrocytic anemia
Reticulocyte count
Reticulocyte count เปนคาทใชแสดงอตราการสรางเมดเลอดแดง โดยคดเปนรอยละของ RBC คาปกต คอ 0.5-2.5% ในป พ.ศ. 2541 นวพรรณและคณะไดท าการศกษาคาอางองมาตรฐานในคนไทยจ านวน 200 คน โดยใชเครองมออตโนมต ไดคาอางอง Reticulocyte count มาตรฐานใน คนไทยเทากบ 0.6-2.4% หรอคานบสมบรณเทากบ 37.15-144.75 X103/mL โดยทวไปคา Reticulocyte count ทสงขนในภาวะโลหตจางแสดงวาไขกระดก ยงมประสทธภาพในการท างานทด เชน ภาวะโลหตจางทเกดจากการแตกท าลายของเมดเลอด ภาวะโลหตจางทเกดจากการเสยเลอด เปนตน สวนคา Reticulocyte count ต าลง พบไดในภาวะทไขกระดกมประสทธภาพ ในการท างานต าลง เชน ภาวะโลหตจางทเกดจากการขาดเหลกในการสราง เมดเลอดแดง ภาวะโลหตจาง aplastic anemia เปนตน ค านวณไดจากสตร
Ret count (%) = ( Ret / Rbc + Ret ) X 100
Reticulocyte count อาจสงขนเนองจากมจ านวน Reticulocyte สงขนจรง หรอจากการทม mature Rbc ลดลง จงตองมการแกไขโดยการใชคา corrected Reticulocyte count ซงเกดจากการคณคา Reticulocyte count (%) ดวย Hct ของผปวย/Hct ปกต โดยสตรค านวณ
corrected Ret count = Ret count (%) X (Patient's Hct/45%)
หมายเหต maturation time เมอ Hct = 45% คอ 1 วน maturation time เมอ Hct = 35% คอ 1 1/2 วน maturation time เมอ Hct = 25% คอ 2 วน maturation time เมอ Hct = 15% คอ 3 วน
Inculusion body & Heinz body
Inclusion Bodies หากพบกจะสอดคลองกบ Hb H
DiseaseสวนHeinz Bodies ถาตรวจพบจะสอดคลองกบ G-6PD
วธการตรวจวนจฉยเหมอน Reticulocyte count แตใหเพมเวลา
Incubation 1-2ชม
G-6-PD deficiency
ภาวะนเปนทรจกกนในชอ โรคแพถวปากอา( Favism) G6PD Deficiency มการถายทอดทางกรรมพนธผานทางโครโมโซมเอกซ (X-linked recessive fashion) ท าใหมผลกระทบตอเพศชายมากกวาเพศหญง การวนจฉยโรคนใชการตรวจสอบทางพนธกรรม ผมภาวะ G-6-PD สวนใหญไมมอาการ แตอาจมอาการทส าคญได 3 อยางคอ ภาวะซดอยางเฉยบพลน ( acute hemolytic anemia หรอ hemolytic crises) ภาวะเหลองจดในทารกแรกเกด และภาวะซดเรอรง คลายกบภาวะพรองเอนซยมอนๆทเรยกกนวา chronic nonspherocytic hemolytic anemia (CNSHA)
การวนจฉยคอการตรวจเอนซยม G-6-PD ในเมดเลอดแดงหลกการตรวจคอ activity ของ G-6-PD ในปฏกรยาทม G-6-P และ NADP โดยตรวจวด NADPH ทเกดขน โดยใชวธ fluorescent spot test ซงเปน semiquantitative ซงพอจะแยกภาวะปรกตและภาวะพรอง G-6-PD ไ
Glucose Tolerance Test
การวดความทนทานตอนาตาลกลโคส
การตรวจ OGTT: oral glucose tolerance test ใชในการประเมนผปวยทไมมอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน แตมคาFBS หรอคากลโคสเมองดอาหาร (fasting blood glucose) มากกวาหรอเทากบ 110 mg/dL แตนอยกวา 126 mg/dL คาOGTT จะวดความสามารถของตบออนในการหลง Insulin หลงไดรบกลโคสจ านวนหนง และวดการตอบสนองของรางกายตอการท างานของ Insulin การแปลผลนขนกบระดบกลโคสกอนท าการตรวจและในระหวางทตรวจ การตรวจนใชในการวนจฉยโรคเบาหวานทเกดขนในระหวางตงครรภ
ตรวจเมอใด การตรวจคดกรองภาวะกอนเปนเบาหวาน ( pre diabetes) ท าโดยการเจาะตรวจน าตาลในเลอดตอน
เชาหลงจากงดอาหารมาอยางนอย6- 8 ชวโมง ( fasting blood sugar – FBS) แตถาระดบน าตาลอยระหวาง 100 – 125 มก./ดล.กถอวาอยในภาวะกอนเปนเบาหวาน ( pre diabetes) ภาวะเชนน บางทเรยกวาภาวะน าตาลในเลอดผดปกตหลงอดอาหาร ( impaired fasting glucose -IFG) จงมการตรวจทดสอบความทนทานตอน าตาลทกน ( oral glucose tolerance test -OGTT) ถาน าตาลในเลอดปกต แพทยอาจแนะน าใหตรวจคดกรองทก 3 ป แตหากพบวาอยในภาวะกอนเปนเบาหวาน แพทยอาจแนะน าให
ตรวจจทท (GTT) ทกป การตรวจชนดนจะท าใหวนจฉยเบาหวานไดเรวกวาการเจาะตรวจน าตาลในเลอด ตรวจโปรตนในปสสาวะ (microalbuminuria test) เปนประจ าทกป เพอจะดวาเรมมความเสยหายเกดขนกบไตหรอไม ตรวจน าตาลในเลอดหลงงดอาหาร ( FBS) และฮโมโกลบนเอวนซ ( HbA1C) ซงชวยบอกวาคาเฉลยน าตาลในเลอดสอง
สามเดอนทผานมาเปนเทาไร ปละสองครง ไขมนในเลอดเชนแอลดแอล ( LDL), คอเลสเตอรอล ไตรกลเซอไรด และเอชดแอล (HDL) กอาจจะตองตรวจปละสองครงเชนกน
ผทมปจจยเสยง ซงไดแก
น าหนกตวเกนพกด , การไมออกก าลงกาย , อายมากกวา 45 ขนไป , ประวตครอบครว เชอชาต คนผวขาวเปนเบาหวานนอยกวาคนผวส พบภาวะเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes) โรคถงน ารงไขชนดโพลซสตก (polycystic ovary syndrome) ซงมอาการประจ าเดอนไมสม าเสมอ มขนขนมาก และอวน
จะมโอกาสเปนเบาหวานมากขน มภาวะอนๆทพบรวมกบเบาหวานอกเชน ความดนเลอดสง ไขมนชนดไมด ( LDL)ในเลอดสง ไขมนชนดด ( HDL)ใน เลอด
ต าไตรกลเซอไรดสง มภาวะรวมกนของ ความดนเลอดสง , อวนและไขมนในเลอดผดปกต ,น าตาลในเลอดสง เรยกวาภาวะ (metabolic syndrome) ซงเปนภาวะทเซลรางกายมกจะดอตอ Insulin มาก
การทดสอบความทนทานตอนาตาลทกน (Oral glucose tolerance test -GTT)
ท าโดยใหงดอาหารอยางนอย 6- 8 ชวโมงแลวเจาะเลอด fasting blood sugar – FBS ไว 1หลอด แลวใหรบประทาน
กลโคสตามปรมาณทก าหนด เชน 50 กรม 75 กรม และ 100 กรม โดยละลายในน า แลวเจาะเลอดอกครงทชวโมงท 1, 2 และ 3 หลงรบประทาน โดยหลงจากรบประทานกลโคสแลวหามผปวยรบประทานอาหาร จนกระทงเจาะเลอดครบตามทก าหนด เมอเจาะเลอดครบแลว สงเลอดตรวจวเคราะหท หองปฏบตการเคมคลนก
การแปลผล เจาะเลอดทเวลา 1 ชวโมงหลงรบประทานกลโคส 50 กรม การตรวจคดกรองเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational
Diabetes Screening: Glucose Challenge Test)
นอยกวา 140 mg/dl เปนปกต มากกวา140 mg/dl มแนวโนมในการเปนเบาหวานตองตรวจยนยนดวยการรบประทานน าตาล 100 กรม
เจาะเลอดตรวจกลโคสทชวโมงท 2 หลงรบประทานกลโคส 75 กรม (ไมทาในสตรตงครรภ)
นอยกวา 140 mg/dl เปนปกต 140-200 mg/dl อยในภาวะกอนเปนเบาหวาน บางทกเรยกวาภาวะความทนตอน าตาลบกพรอง (Impaired fasting
glucose) เปนภาวะกอนเปนเบาหวาน (pre diabetes) มากกวา 200 mg/dl เปนเบาหวาน
เจาะเลอดกอนรบประทานกลโคส และทเวลา 1, 2 และ 3 ชวโมงหลงรบประทานกลโคส 100 กรม
กอนทานกลโคส 95 mg/dl 1 ชวโมงหลงทานกลโคส มคานอยกวา 180 mg/dl 2 ชวโมงหลงทานกลโคส มคานอยกวา 155 mg/dl 3 ชวโมงหลงทานกลโคส มคานอยกวา 140 mg/dl หากมผลกลโคสสงกวาเกณฑทกาหนด เปนจานวน 2 หรอมากกวา แสดงวาผปวยเปนเบาหวาน
ค ำตอบน...มรำงวล
1. เนองจากโรงพยาบาล Mercy Medical Center ประสบปญหาเรองพนทใชสอยไมพอ ไมมพนทส าหรบเกบของ และปญหาเวลาการรายงานผลชา ผบรหารจงตดสนใจเปลยนแปลงหองปฏบตการเพยงเลกนอย ดวยวธใด
2. วธการสงหลอดเลอดแบบใดท าใหหลอดเลอดมาถงหองปฏบตการเรวกวาเดมถง1ใน3
3. ขอดของการตรวจวดดวยหลกการ Optical คอ
ส าหรบผทมค าตอบ สงมายงกองบรรณาธการของเราหรอผานทางหองปฏบตการเทคนคการแพทย ทมงานจะมของทระลกมอบใหแกผทสงค าตอบมารวมสนก 10 ทานแรกนะคะ
หองปฏบตการเทคนคการแพทย ไดเขาเยยมชมบรษท เนชนแนล เฮลทแคร ซสเทมส จ ากด ในดานการจดระบบหองปฏบตการ ระบบ POCT และการบรหารจดการสงแวดลอมภายในหองปฏบตการ เพอศกษาขอมลและน ากลบมาพฒนาและปรบปรงหนวยงานเพอใหสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตและเปนสวนหนงใน
โครงการพฒนาคณภาพดานกจกรรม 5 ส. ของหองปฏบตการเทคนคการแพทย เพอสงเสรมใหบคลากรไดมสวนรวมในการเขารวมกจกรรม รบผดชอบ และปฏบตอยางตอเนอง จรงจง พรอมทงเกดทศนคตทดตอหนวยงาน
เมอ 29 สงหาคม 2554 ทางหนวยการตลาดและลกคา
สมพนธของโรงพยาบาลธรรมศาสตรฯไดน าลกคาเขา
เยยมชมหองปฏบตการฯ
หองปฏบตการเทคนคการแพทยไดจดโครงการเทยงวชาการ เพอพฒนาทกษะแกบคลากร โดยไดจดใหบคลากรทก
ต าแหนงไดน าเสนอผลงาน เกยวกบระบบการท างานและงานวชาการตางๆ
กองบรรณาธการ
ทปรกษา : ผศ.นพ.พรชย ยอดวศษฎศกด รองผอ านวยการฝายสงเสรมการบรการ
: ทนพ.พลากร พทธรกษ หวหนางานหองปฏบตการเทคนคการแพทย
บรรณาธการ : ทน.พญ. กฤตยา ถาวรผล
กองบรรณาธการ : ทนพ.เทอดศกด สนธนา ทนพ.กฤษฏา ศรสภาภรณ
ทน.พญ.วราภรณ บบผา ทน.พญ. วราภรณ ฟกโพธ ทน.พญ.ธนพรรณ เรยงรอด
นางสชาดา วณชานกร
จดท าโดย : งานหองปฏบตการเทคนคกาแพทย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
ชน 1 ตกกตตวฒนา เลขท 95 หม 8 ต.คลองหนง อ.คลองหลวง
จ.ปทมธาน 12120 โทรศพท 0-2926-9114-21 โทรสาร 0-2926-9122
e-mail : [email protected]
สนบสนนการจดท า
โดย
