A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 45(3) 165-169, 2018

DENTAL KAYNAKLI ENFEKSİYONA BAĞLI CİLT FİSTÜLÜNÜN CERRAHİ TEDAVİSİ: OLGU SUNUMU

The Surgical Treatment of Extraoral Sinus Tract: A Case Report

İlhan KAYA*

* Dt., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı

ABSTRACT

Odontogenic extraoral fistulizations are usually caused by endodontic diseases. Differential diagnosis should be carried out carefully in order to prevent misdiagnosis and treatment in these cases. Dental clinical and radiological examination are of great importance in these cases to eliminate the complications that may arise in the case of inaccurate intervention. The aim of this study is to summarize the dental diagnosis and treatment options of odontogenic extraoral sinus tracts.

Key Words: Extraoral Sinus Tract, Buccal Fat Pad, Dental Abscess

ÖZET

Odontojenik ağız dışı fistülizasyonlar genellikle endodontik hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu olgularda yanlış teşhis ve tedavinin önlenmesi amacıyla ayırıcı tanı çok dikkatli yapılmalıdır. Yanlış müdahale durumunda yaşanabilecek komplikasyonların elimine edilmesi adına, bu olgularda dental klinik ve radyolojik muayene büyük önem taşımaktadır. Bu çalışmanın amacı, odontojenik kaynaklı ağız dışı fistülizasyonun dental teşhis ve tedavi seçeneklerini özetlemektir.

Anahtar Kelimeler: Ağız Dışı Fistülizasyon, Bukkal Yağ Dokusu, Dental Apse

GİRİŞ Dental apseler, diş pulpasından

kaynaklanan enfeksiyon sonucu oluşan eksudanın alveoler kemikte birikimi ve ilerlemesiyle oluşmaktadır. Etiyolojik faktörler

arasında dental travma ve irritasyon da yer almakta, ancak en yaygın etken olarak nekrotik pulpa dokusundaki bakteriyel kontaminasyon gösterilmektedir (1). Enfekte ya da nekrotik pulpa dokusu tedavi edilmediğinde, kanal içindeki toksik ürünler apikal açıklık aracılığı ile periradiküler dokulara ve kemiğe yayılmaktadır (1,2).

Odontojenik apseler derin dokulara yayılım göstermekte, yayılım paternine göre ağız içi ya da ağız dışı bölgeye açılabilmektedir. Apselerin ağız dışı alana açılım bölgesinin yeri ise enflamasyonun kemik içinde ilerleyerek kortikal tabakayı perfore ettiği bölgenin konumuna bağlı olarak farklılık göstermektedir (3,4). Enfeksiyonun açılımı, köklerin apikal açıklıklarının alt çene kas ataşmanlarının altında yer aldığı durumlarda genellikle ağız dışı alanda olmaktadır (5-7). Fistül yolu olarak da nitelendirilen bu açılım çoğunlukla alt çenede üst çeneye oranla 4 kat daha fazla görülmektedir (3,8). Alt çenedeki bu lezyonlar genellikle alt molar dişlerden kaynaklanmakta, çene ucu ya da submandibuler alana açılmaktadır (9).

Cilde açılan fistül yolunun dental kaynaklı olduğunun uzun süredir bilinmesine karşın, teşhis konusunda çeşitli çelişkiler mevcuttur (10). Bu lezyonlar; dental kaynaklı olmasına rağmen dermatologlar, aile hekimleri ya da genel cerrahlar tarafından çoklu antibiyotik kullanımı, cerrahi eksizyonlar, biopsi hatta radyoterapi uygulamaları ile tedavi edilmeye

İLHAN KAYA

166

çalışılmaktadır (3,11,12). Yanlış teşhis ve buna bağlı yanlış tedavi rejiminin lezyona kronik bir karakter kazandırdığı, yüz estetiğini olumsuz etkilediği hatta ciltte skar ve çukur tarzı defektlere neden olduğu bilinmektedir (3,4,6). Bu nedenle yüz ya da boyun bölgesinde tespit edilen kronik fistül yolu açılımlarında, doğru teşhis için mutlaka ayrıntılı klinik ve radyolojik dental muayene gereklidir. Lezyonla ilişkili etkenin doğru teşhisinin ve ilgili dişin tespit edilmesinin ardından, mikrobiyal kaynağın tamamen uzaklaştırılmasına yönelik tedavi planlaması yapılmalıdır. Dental orijinli bu lezyonların tedavileri genellikle etken dişin çok seanslı ve kanal içi ilaçlar kullanılarak gerçekleştirilen kanal tedavisi ya da çekimi şeklindedir (1,9,13). Bu olgu sunumunda submandibuler bölge yerleşimli kronik fistül yolu açılımının dental ve dermal bulguları ile teşhis ve tedavi yaklaşımlarının özetlenmesi amaçlanmıştır.

OLGU SUNUMU Sistemik hastalığı bulunmayan 18 yaşında

kız hasta, sağ submandibular bölgedeki ağız dışı fistülizasyon şikâyeti ile Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerrahisi Kliniğine başvurmuştur. Alınan hasta öyküsünde, hastaya 4 ay önce başka bir klinikte bukkal yağ dokusu enfeksiyonu tanısı konmuş ve sonrasında fistül ağzı ile ilişkili yağ dokusu eksizyonu yapılmıştır. Operasyon sonrasında iyileşme bulgularının gelişmemesi üzerine kliniğimize başvuran hastanın klinik muayenesinde mandibula alt kenarının 1-1,5 cm altında, yaklaşık 5 mm çapında çevresi eritemli ve ödemli fistül yolu açılımı tespit edilmiştir (Resim 1a). Fistül yolunun merkezine yapılan palpasyonda, açıklıktan eksuda çıkışı gözlenmiş, hasta öyküsünde eksuda çıkış miktarının zamanla değişiklik gösterdiği öğrenilmiştir. Ek olarak, fistül ağzı çevresinde daha yoğun olmak üzere tüm yüzde generalize kıl dibi enfeksiyonları görülmüştür. Hastanın radyolojik muayenesinde panoramik filmde yapılan incelemede, sağ alt 2. molar dişin periapikal bölgesi ile ilişkili lezyon saptanmıştır (Resim 1b). Ağız içi klinik muayenede ise ilgili dişin yanak tarafındaki dişeti dokusunda palpasyon hassasiyeti ve kızarıklık saptanmıştır. Tüm radyolojik ve

klinik incelemeler sonucunda, ağız dışı fistül açılımının etkeninin sağ alt 2. molar dişin endodontik lezyonu olduğuna ve tedavi planlamasının da bu yönde yapılmasına karar verilmiştir.Sistemik hastalığı bulunmayan 18 yaşında kız hasta, sağ submandibular bölgedeki ağız dışı fistülizasyon şikâyeti ile Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerrahisi Kliniğine başvurmuştur. Alınan hasta öyküsünde, hastaya 4 ay önce başka bir klinikte bukkal yağ dokusu enfeksiyonu tanısı konmuş ve sonrasında fistül ağzı ile ilişkili yağ dokusu eksizyonu yapılmıştır. Operasyon sonrasında iyileşme bulgularının gelişmemesi üzerine kliniğimize başvuran hastanın klinik muayenesinde mandibula alt kenarının 1-1,5 cm altında, yaklaşık 5 mm çapında çevresi eritemli ve ödemli fistül yolu açılımı tespit edilmiştir (Resim 1a). Fistül yolunun merkezine yapılan palpasyonda, açıklıktan eksuda çıkışı gözlenmiş, hasta öyküsünde eksuda çıkış miktarının zamanla değişiklik gösterdiği öğrenilmiştir. Ek olarak, fistül ağzı çevresinde daha yoğun olmak üzere tüm yüzde generalize kıl dibi enfeksiyonları görülmüştür. Hastanın radyolojik muayenesinde panoramik filmde yapılan incelemede, sağ alt 2. molar dişin periapikal bölgesi ile ilişkili lezyon saptanmıştır (Resim 1b). Ağız içi klinik muayenede ise ilgili dişin yanak tarafındaki dişeti dokusunda palpasyon hassasiyeti ve kızarıklık saptanmıştır. Tüm radyolojik ve klinik incelemeler sonucunda, ağız dışı fistül açılımının etkeninin sağ alt 2. molar dişin endodontik lezyonu olduğuna ve tedavi planlamasının da bu yönde yapılmasına karar verilmiştir.

Tedavinin ilk aşamasında, anestezi seçeneği olarak mandibular bölgesel blok ve ardından bukkal infiltrasyon anestezisi uygulanmıştır. Lezyonla ilişkili olan sağ alt 2. molar diş, atravmatik çekim uygulanması adına bukkolingual olarak ikiye bölünüp kökleri ayrıldıktan sonra çekilmiştir. Çekim soketi ve fistül yolu serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra rifamycin içerikli antibiyotik (Rifocin, Sanofi, İstanbul, Türkiye) ile irrigasyon yapılmıştır. Sonrasında, çekim soketindeki granülasyon dokusu alınıp, ağız dışındaki fistül ağzı kenarından deepitelizasyon sağlanarak

DENTAL KAYNAKLI ENFEKSİYONA BAĞLI CİLT FİSTÜLÜNÜN CERRAHİ TEDAVİSİ 167

patolojik dokular kaldırılmıştır (Resim 2a). Ağız içinde çekim soketi sekonder iyileşme sürecine bırakılırken, fistül yolu ağız dışı yaklaşımla tabakalı olarak suture edilmiştir. Ciltaltı tabakaya künt diseksiyon yapılıp dermal ve subdermal tabakalar birbirinden ayrıldıktan sonra cilt yüzeyindeki fistül ağzı çevresindeki yara yüzeylerinin birbirine yakınlaşıp gerilimsiz suture edilmesi sağlanmıştır. Derin cilt altı tabakalar 4.0 rezorbe olabilen sütur (vicryl) ile dikilirken en yüzeyel tabaka 6.0 rezorbe olmayan polipropilen sütur ile dikildikten sonra süturlar steristrip bantlarla kapatılmıştır (Resim 2b). Hastaya rutin operasyon sonrası öneriler anlatıldıktan sonra bunlara ek olarak ekstraoral yara yüzeyine batikon ile pansuman yapılması, çekim soketinin günde 3 kere serum fizyolojik ile yıkanması tavsiye edilmiştir. Operasyon

sonrasında bir hafta süreyle penisilin grubu sistemik antibiyotik tedavisi uygulanmış, 3. günde hasta kontrole çağrılıp ağız dışı steristrip bantlar değiştirilmiştir. Yapılan muayenede ağız dışı fistül yolunda herhangi bir püy akışı görülmemiştir. Operasyon sonrası 10. günde ağız dışı polipropilen süturlar alınmış ve 3. günden farklı olarak cilt altı tabakayı takiben cilt yüzeyinin de gözle görülür şekilde iyileştiği, fistül ağzındaki yara yüzeylerinin birbirine yakınlaşarak fistül yolunu kapattığı gözlenmiştir (Resim 2c). Ağız içi klinik muayenede ise çekim soketi ve komşu dokuların sorunsuz bir iyileşme gösterdiği saptanmış, hasta periyodik olarak kontrollere gelmesi konusunda bilgilendirilmiştir.

Resim 1: Hastanın operasyon öncesi ağız dışı görüntüsü (a) ve panoramik radyografisi (b).

Resim 2: Hastanın operasyon sonrası ağız dışı görüntüleri. Yaranın deepitelize edilmesinin görüntüsü (a), yaranın primer kapatılmasının görüntüsü (b) ve operasyon sonrası 10. gündeki ağız dışı görüntü (c).

İLHAN KAYA

168

TARTIŞMA Yüz ve boyun bölgesinde deriye açılan

fistül yolu genellikle kronik dental enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadır (14). Diş çürüğü ile ilişkili periapikal apseler bu vakaların temel etiyolojik faktörü olarak bilinmektedir (1). Cilde açılan, odontojenik kaynaklı fistül yolu genellikle yumuşak, eritematöz ve hafif çukurlaşmış bir görünüm sergilemektedir (15). İlgili alanın palpasyonu, fistül yolunun merkezindeki açıklıktan sıvı boşalımı ile sonuçlanabilmektedir (13). Bu çalışmada sunulan olguda ise fistül yolu oluşumunun etkeni, radyografide saptanan geniş periapikal lezyonu bulunan alt çene sağ 2. molar diş olarak tespit edilmiş olup, yapılan klinik incelemede fistül yolu merkezinin kapandığı görülmüştür. Her ne kadar sunulan bu olguda etiyolojik etken olarak ilgili dişin tespit edilmesinde çelişki oluşturabilecek dental bulgu bulunmasa da, bu olgularda ayırıcı tanı amacıyla; hasta anamnezinde alınan geçmiş dönem dental bulgular, travma öyküsü, periodontal hastalıklarla ilişkili durumlar ve oral hijyen alışkanlıkları dikkatle değerlendirilmelidir (13).

Dental enfeksiyonlarla ilişkili fistül yolu oluşumları bazı durumlarda yanlış teşhis edilmekte ve tedavi planlaması bu teşhise göre şekillendirilmektedir (3,10). Lezyonun yanlış değerlendirilmesinin ve tedavi edilmesinin ciltte skar oluşumu ve çukur defektleri oluşturduğu bilinmekte, bu durumun önlenmesi için dental klinik ve radyolojik inceleme dikkatle gerçekleştirilmelidir. Bu olgu sunumunda da lezyon ilk aşamada dental bir değerlendirme yapılmaksızın, yanakta bulunan bir yağ dokusu enfeksiyonu olarak görülmüş ve eksize edilmiştir. Ancak lezyonla ilişkili dental etkenin ortadan kaldırılmamasına bağlı olarak devam eden klinik semptomlar ve buna bağlı hasta şikayetleri ayırıcı tanının etkili yapılmadığını göstermektedir. Bu durumun ardından kliniğimizde yapılan ayrıntılı inceleme ile etkenin dişsel kaynaklı olduğu saptanmış ve ilgili dişin çekiminden sonra fistül yolunun antibiyotikle irrigasyonunu takiben cerrahi operasyonla fistül açıklığının kapatılmasıyla iyileşme bulguları tespit edilmiştir. Buradan hareketle

baş ve boyun bölgesindeki bir fistül yolunun dental kaynaklı olabileceği ve teşhis için dikkatli bir değerlendirme yapılması gerektiği unutulmamalıdır.

Cilde açılan dental kaynaklı fistül yolu açıklıklarının, birincil etken ortadan kaldırıldığında birkaç hafta içinde antibiyotik kullanımı gerekmeksizin lezyonun spontan olarak iyileşebileceği ve açıklığın kapanabileceği bildirilmektedir (15-17). Ancak bu olguda estetik görünümün iyileştirilmesi ve cilt yüzeyinde defekt oluşumunun olabildiğince önlenmesi adına, lezyonun deepitelize edilerek primer cerrahi kapatılması sağlanmıştır. Buna karşın, ciltle ilişkili lezyonda oluşabilecek çukur tarzı defektler ve hiperpigmentasyonlarda estetik cerrahi müdahale gerekebileceği bildirilmektedir (16). Bu olguların bazı durumlarda asemptomatik olması ya da yanlış teşhise elverişli olması, tanıda multidisipliner iletişimi gerekli kılmaktadır. Ek olarak, erken teşhis durumunda tedavi sürecinin zorluğu azalmakta ve tedavi süresi kısalmaktadır. Bu anlamda, bu olguların yönetiminde lezyonla ilişkili disiplinler olan ağız, diş ve çene cerrahisi ve dermatoloji hekimleri tedavinin teşhisinden uzun dönem takibine kadar koopere durumda olmalıdırlar.

KAYNAKLAR

1. Zan R, Kanmaz F, Akpınar KE, Hubbezoğlu İ. Treatment of an extraoral cutaneous fistül tract with endodontic intervention: A case report. Turk Endod J 2016; 1: 39-42.

2. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 348–81.

3. Mittal N, Gupta P. Management of extra oral sinus cases: A clinical dilemma. J Endod 2004; 30: 541-7.

4. Assery M, Al Shamranit S. Cutaneous facial sinus tract of dental origin: a clinical case report. Saudi Dent J 2011; 13: 37-39.

5. Qazi SS, Manzoor MA, Qureshi R, Arjumand B, Hussain SM, Afridi Z. Nonsurgical endodontic management of

DENTAL KAYNAKLI ENFEKSİYONA BAĞLI CİLT FİSTÜLÜNÜN CERRAHİ TEDAVİSİ 169

cutaneously draining odontogenic sinus. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18: 88-89.

6. Rudagi KB, Rudagi BM. Cutaneous sinus tract of odontogenic origin. A misdiagnosed lesion: report of to cases. Acta Stomatol Croat 2012; 46: 317-22.

7. Varol A, Gülses A. An unusual odontogenic cutaneous sinus tract to the cervical region: a case report. Oral Health Dent Manag Black Sea Countries 8: 43-46.

8. Nakamura Y, Hirayama K, Hossain M, Matsumoto K. A case of an odontogenic cutaneous sinus tract. Int Endod J 1999; 32: 328-31.

9. Sumit M. Endodontic management of cutaneously draining odontogenic sinus using shoe lace technique. Indian Journal of Clinical Practice 2013; 24: 330-5.

10. Dinçol ME, Yılmaz B, Ersev H, Gündüz VM, Arslanoğlu B, Yalçın TY, Ekiz D, Erişen R. Treatment of extraoral cutaneous sinus tracts with non-surgical endodontic intervention: report of six cases. J Istanb Univ Fac Dent 2015; 49: 35-40.

11. Susic M, Krakar N, Borcic J, Macan D. Odontogenic sinus tract to the neck skin: A case report. J Dermatol 2004; 31: 920-2.

12. Abuabara A SC, Zileak JC, Baratto-Filho F. Dental infection simulating skin lesion. An Bras Dermatol 2012; 87: 619-21.

13. Sato T, Suenaga H, Igarashi M, Hoshi K, Takato T. Rare case of external dental fistula of the submental region misdiagnosed as inverted follicular keratosis and thyroglossal duct cyst. Int J Surg Case Rep 2015; 16: 39-43.

14. Sammut S, Malden N, Lopes V. Facial cutaneous sinuses of dental origin-a diagnostic challenge. Br Dent J 2013; 215: 555-8.

15. Sheehan DJ, Potter BJ, Davis LS. Cutaneous draining sinus tract of odontogenic origin: unusual presentation of a challenging diagnosis. South Med J 2005; 98: 250-252.

16. Tidwell E, Jenkins JD, Ellis CD, Hutson B, Cederberg RA. Cutaneous odontogenic sinus tract to the chin: a case report. Int Endod J 1997; 30: 352-5.

17. Cantatore JL, Klein PA, Lieblich LM. Cutaneous dental sinus tract, a common misdiagnosis: a case report and review of the literature. Cont Med Ed 2002; 70: 264-67.

Yazışma Adresi: Dt. İlhan Kaya Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara, TÜRKİYE Tel: 0 (536) 480 34 84

İLHAN KAYA

170