Langenbecks Arch Chir (1982) 356:1-6 Langenl:~=~cks Archiv ~r Chirurgie ~i' Springer-Verlag 1982

Originalarbeiten/ Original In vestigations

Therapeutisches Vorgehen bei Blutungen in den Gastrointestinaltrakt bei Refluxkrankheit des Oesophagus

M. Duda, Z. Ser2) und V. Ro~ek

I. Chirurgische Universit/itsklinik (Direktor: Prof. MUDr. Zden~k Ser;~, Dr. Sc.) und R6ntgenabteilung der Universitatsklinik (Direktor: Prof. MUDr. Jaroslav Doubravsk~,, C. Sc.), I.P. Pavlova-StraBe 6, CS-775 20 Olomouc, CSSR

Therapeutic Procedures in Hemorrhage into the Gastro-Intestinal Tract in Reflux-Esophagitis

Summary. From 1976 and 1978, 158 patients with hematemesis and melaena from the upper gastro-intestinal tract were hospitalized at the Surgical clinic of the University Hospital in Olomouc. In 8.3 %, reflux-esophagitis (ROe) and hiatal hernias (HH) were the cause of the hemorrhage. As a rule, the acute attack could be controlled by conservative treatment, and the operation was performed after the situation had calmed down. Only in exceptional cases an urgent operation was necessary. In the years from 1948 to 1979, 344 patients were operated on for reflux-esophagitis - hemorrhage occurred only in 11.3 %. In 32 patients the cause of the hemorrhage was a severe esophagitis and in 7 of them an esophageal ulcus. In reflux-esophagitis, hembrrhage is controlled by antireflex operations - mostly by application of the fundoplicatio according to Nissen-Rossetti. When a duodenal ulcer or hyperacidity occur simultaneously, we combine fundoplicatio with superselective vagotomy.

Key words: Reflux-esophagitis - Hemorrhage - Surgical treatment.

Zusammenfassung. An der I. Chirurgischen Universit/itsklinik in Olomouc wurden in den Jahren 1976-1978 158 Patienten wegen Haematemesis and Melaena aus dem oberen Magen-Darm-Trakt aufgenommen. Refluxkrankheit des Oesophagus (RKOe) und Hiatushernien (HH) waren in 8,3 % der F~ille die Ursache der Blutungen. Die akute Attacke kann in der Regel konservativ unter Kontrolle gebracht werden, und die Operation wird erst nach Beruhigung der Situation durchgefiihrt. Nur in Ausnahmeff~illen ist eine dringliche Operation notwendig. Bei den wegen RKOe in den Jahren 1948 bis 1978 344 Operierten traten in 11,3 ~ der F/ille Blutungen auf. Bei 32 Patienten war die Ursache eine schwere Oesophagitis und bei 7 ein Oesophagusgeschwiir. Bei RKOe wird die Blutung durch Antirefluxeingriffe zum Stillstand gebracht - am h~iufigsten durch die Fundoplicatio nach Nissen-Rossetti. Bei gleichzeitigem Auftreten

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eines Duodenalgeschwfirs oder hoher Magenhyperacidit/it, kombinieren wir Fundoplicatio mit superselektiver Vagotomie.

Blutungen, besonders in den oberen Teil des Gastrointestinaltraktes geh6ren noch immer zu sehr dramatischen Situationen. Schon lange gilt der Grundsatz, dab diese Patienten chirurgisch behandelt werden mfissen [12]. Der Chirurg, der ja nicht immer fiber die genaue Blutungsquelle informiert ist, steht vor dem Patienten oft in keiner beneidenswerten Situation. Dank der sehr engen und guten interdisziplina- ren Zusammenarbeit , verbessert sich diese Situation immer mehr, und die Zahl der sogenannten unklaren Haematemesen bzw. Melaena verringert sich [13]. In dieser Arbeit wollen wir zusammenfassend fiber die Erfahrungen, die an unserer Klinik bei der Behandlung von Patienten, bei denen die Blutungsursache aus dem Oesophagus einer Refluxoesophagitis, bzw. Hiatushernie war, gemacht wurden, berichten.

Eigene Erfahrungen

An der I. Chirurgischen Universit~itsklinik wurden in den Jahren 1976 bis 1978 158 Patienten mit Haematemesis und Melaena aufgenommen. In 8,3 % der Ffille wurde die Ursache dieser Hfimorrhagie als Hiatushernie (HH) und Refluxkrankheit des Oesophagus (RKOe) diagnostiziert (Tabelle 1). Eine Analyse der 344 Patienten, die wegen RKOe und H H in den Jahren 1948 bis 1979 operiert wurden, l/il3t ersehen, dab sich der Krankheitszustand in 11,3 °/o der Ffille durch Haematemesis und Melaena komplizierte [14] (Tabelle 2).

Bei 32 yon 344 Operierten war die Blutungsursache eine schwere Refluxoesopha- gitis. Entztindliche Ver/inderungen bilden oft zusammenschmelzende Erosionen im Gebiet des terminalen Oesophagus, welche die Ursache chronisch-rezidivierender Blutungen sind. Bei 70per ie r ten war die Ursache der Hfimorrhagie ein Geschwiir im terminalen Oesophagus. Es gelang in der Regel die Blutung in der akuten Phase

Tabelle 1. Blutungsursachen im oberen Gastrointestinaltrakt an der I. Chir. Universit/itsklinik in Olomouc in den Jahren 1976-78

Ursache Anzahl %

Varices oesophagi 24 Hiatushernie und Refluxoesophagitis 13 Mallory-Weiss 1 Ulcus duodeni, ventriculi 64 Tumor ventriculi, cardiae, oesophagi 22 Erosive Gastritis, Duodenitis 7 Ulcus anastomosae, stp. res. ventr. 7 Unklare Ursachen, Blutungen nach medikament6sem Abusus 3 Andere Ursachen 3

15,2 8,3 0,6

40,5 13,9 4,4 4,4 1,9 1,9

Insgesamt 158 100,0%

Tabeile 2. Blutungen als Komplikation bei RKOe an tier I. Chir. Universit/itsklinik in Olomouc in den Jahren 1948-1979

I. Chirurgische Universit~itsklinik in Olomouc 1948- 79

Refluxkrankheit des Oesophagus n = 344

Haemorrhagie n = 39 11,3"o

Oesophagitis lz = 32

Ulcus oesophagi 1 / = 7

konservativ zum Stillstand zu bringen, und die Patienten wurden erst in der blutungsfreien Phase operiert. Zur Verh~tung einer weiteren Blutung reichte immer ein Antirefluxeingriff aus, Resektion mul3te niemals durchgeffihrt werden. A m hfiufigsten wurde die Fundopl ica t ion nach Nissen-Rossetti angewandt. N u t bei einem Patienten war es notwendig, die Blutung dringlich zum Stillstand zu bringen.

v. R. Krbl. Nr. 629/78, 65 Jahre, Rentner, aufgenommen wegen massiver Haematemesis und Melaena. Verdauungsbeschwerden bestanden anamnestisch nicht. R6ntgenologisch wurde axiale Hiatushernie mit massivem gastrooesophagealem Reflux festgestellt. Die Oesophagoskopie zeigte einen blutenden Ulcusdefekt im Durchmesser yon 8 mm an der Rfickseite des Oesophagus fiber der Kardia. Im Magen wurde Hypersekretion und HyperaciditM nachgewiesen. Trotz konservativer Behandlung wiederholten sich die Anzeichen eines haemorrhagischen Schocks und deshalb wurde der Patient urgent operiert. Die Operation best~tigte die prfioperativ gestellte Diagnose. Es wurde Fundoplicatio nach Nissen-Rossetti, truncale Vagotomie und Pyloroplastik durchgef/ihr t. Im postoperativen Zeitabschnitt wiederholten sich noch Blutungen, die jedoch konservativ bew~iltigt wurden. Der Patient ist jetzt drei Jahre nach dem Eingriff ohne Beschwerden.

Unsere Erfahrungen fiberzeugten uns von den Schwierigkeiten, die sich bei der Best immung der Quelle der Blutung, vor allem bei der Operat ion augerhalb der akuten Blutungsattacke ergeben k6nnen. Der gleichzeitige Nachweis einer subkar- dialen Erosion und der Refluxoesophagitis und postpylorische Vernarbung bei einem Patienten wiesen aufdrei m6gliche Quellen der Blutung hin. Mit Fundopl ica- tio nach Nissen-Rossetti konnte die weitere Blutung nicht verhindert werden. Die Progression der Krankhei t in ein groges subkardiales Geschwfir erforderte eine zuzfigliche Magenresekt ion des ersten Typs, nach welcher der Kranke jetzt bereits 3 Jahre lang ohne Beschwerden ist.

D i s k u s s i o n u n d S c h l u f l f o l g e r u n g e n

Obwohl die durch Refluxkrankhei t und Hiatushernien hervorgerufenen Blutungen in den Magen-Darm-Trak t zu den sehr seltenen bis raren Ursachen geh6rten [11,

4

Tabelle 3. Anteil der R K O e an Blutungen in den oberen Gastrointest inal trakt

I Haemorrhagie aus den oberen G I T

Refluxkrankheit des Oesophagus und/oder Hiatushernie

Tesa~ [15] 1967 n = 436 1,2 ~o

Paul u.a. [10] 1971 n = 115 3,5~o

Cot ton u.a. [1] 1973 n = 208 8.6~/o

Proch~,zka u. Kment [11] 1976 n = 296 0.7~o

Denck [2] 1977 n = 1280 2,5~o

Kyle [8] 1978 n = 817 8,0~o

Usbeck u. J~.ger [16] 1978 n = 839 1,0 ~o

Ulcus duodeni Ulcus ventriculi Varices oesophagi etc.

Olomouc 1978 n = 158 8,3°~o

15, 16], so bedeutete vor allem die Einfiihrung der endoskopischen Diagnostik und die Konzentration auf diese Problematik eine wesentliche Wende in prognostischer Hinsicht. Wenn der anwachsende Trend dieser Zivilisationskrankheit in Betracht gezogen wird [5] so ist der in vielen Statistiken ann~ihernd 10~ige Anteil an Blutungen in den oberen Magen-Darm-Trakt keine zu vernachl~issigende Zahl [1, 8, 10, 13, 14] (Tabelle 3). In diesem Zusammenhang treten Fragen des therapeuti- schen Vorgehens in den Vordergrund des Interesses.

Bei der Refluxkrankheit ist die Blutungsursache eine schwere Refluxoesophagi- tis oder ein Oesophagusgeschwiir. Auch hier reicht, in f]bereinstimmung mit den Erfahrungen anderer Autoren [3, 6, 9], in der Regel zur Beherrschung der Situation ein Antirefluxeingriffaus. Selbstverstfindlich bildet diese Operation nur eine Basis fiir die Abheilung der blutenden Liision u n d e s mul3 unmittelbar nach der Operation noch mit m6glichen Blutungsattacken gerechnet werden. Dies ist besonders dort der Fall, wo in der Phase der akuten Blutung operiert wird, was bei unserem Patienten V.R. der Fall war.

Bei Refluxkrankheit und Hiatushernien werden Blutungen in den Gastrointe- stinaltrakt bis zu 30 ~o der F~ille angetroffen (Tabelle 4). Fast bei der H~ilfte dieser

Table 4. Blutungen als Komplikation der RKOe nach Angaben anderer Autoren

Refluxkrankheit des Oesophagus

De Vito [4] 1959 28 Palmer [9] 1963 30 ~ Haemorrhagie 30 ~o Deveney [3] 1977 29 ~o Engels [6] 1977 11 ~ J ~ Hess [7] 1978 13 ~o

Olomouc 1978 11,3 °,,;i 15 °/o

Oesophagitis Ulcus duodoni Ulcus oesophagi Ulcus ventriculi

Patienten kann die Blutung eine andere Ursache haben - am h/iufigsten ein gastroduodenales Geschwfir. Ohne Notfallendoskopie ist bei Verdacht aufmehrere m6gliche Blutungsquellen die genaue Lokalisation der Blutung auch peroperativ schwierig [10], besonders wenn erst nach Beruhigung des akuten Zustandes operiert wird. Eine wirksame Auswahl und Kombination der Operationsmethoden muB in solchen Ffillen immer streng individuell erfolgen.

Schluflfolgerungen

1. Die Blutungen haben meistens den Charakter chronisch-rezidivierender Melaena und Haematemesis.

2. Die akute Attacke der Blutung kann in der Regel konservativ unter Kontrolle gebracht werden. Nur ausnahmsweise ist eine dringliche Operation notwendig.

3. Operationstechniken - eine effektive Antirefluxoperation. 4. Die Vagotomie als Erg~inzung des Antirefluxeingriffes halten wir nur in

Ausnahmeffillen ffir indiziert, d.h. a) sie ist dort angebracht, wo gleichzeitig ein Duodenalgeschwiir oder hohe Hyperaciditfit vorliegt; b) seltene Indikationen stellen auch Situationen dar, woes nicht gelingt, durch vorhergehende Antireflux- eingriffe den gastrooesophagealen Reflux restlos zu beseitigen; c) wir ffihren die Vagotomie meistens bei komplizierten Zust/inden mit schwerem Lokalbefund durch; d) Vagotomie wird schlieglich auch bei Eingriffen aus vitaler Indikation, wie dies auch eine Blutung sein kann, durchgeffihrt. Unter solchen Umst~nden fiihrt uns zur Vagotomie des Bestreben, alle einfacheren M6glichkeiten vor der evtl. notwendigen Resektion zu ersch6pfen. Wit geben der superselektiven Vagotomie den Vorzug. Falls zur selektiven gastralen oder truncalen Vagotomie gegriffen werden mul3, ist natfirlich ein Drainageeingriff, am h/iufigsten die Pyloroplastik, unerl~iBlich.

5. Die Resektion ist nur bei ausgedehnten call6sen Ulcera des Oesophagus berechtigt, die auch nach Beseitigung des gastrooesophagealen Refluxes keine Heilungstendenzen aufweisen.

Literatur

1. Cotton PB, Rosenberg MT, Waldram RPL (1973) Early endoscopy of esophagus, stomach and duodenal bulb in patients with hematemesis and melena. Br Med J II:505

2. Denck H (1977) Die endoskopische Behandlung von Oesophagusvaricen. Chirurg 48:212 3. Deveney CW, Thomas AN (1977) Diagnosis and treatment of hemorrhage in patients with hiatal

hernia. J Thorac Cardiovasc Surg 73:497 4. De Vito RV, Listerud MB, Nyhus DM, Merendino KA, Harkins HN (1959) Hemorrhage as a

complication of reflux esophagitis. Am J Surg 98 : 657 5. Duda M, Ser) Z (1980) Geschichte und Gegenwart der Chirurgie der Hiatushernien und

Refluxkrankheit. Dtsch Z Verdau Stoffwechselkr 40:177 6. Engels E, Resmann B (1976) Blutung aus Hiatushernie. Zentralbl Chir 101:1044 7. Hess W, Liechti R (1978) Gleithernie und Refluxkrankheit. Springer, Berlin Heidelberg New York 8. Kyle I (1978) Atiologie und Frequenz gastrointestinaler Blutungen. Zentralbl Chir 103:647 9. Palmer ED (1963) Hiatus hernia and hemorrhage. Am J Med Sci 246:417

10. Paul F, Seifert F, B/ir U, Otto P (1971) Notfallendoskopie bei akuten Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt. Dtsch Med Wochenschr 96:1624

11. Prochfizka M, Kment M (1976) Masivnl Krv~ceni z hornich partii gastrointestin/tlnlho fistrojl. Rozhl Chir 55:246

12. Rapant V, (Ed) (1959) Chirurgie velk~,ch krv~,ceni. St/tt Zdrav Nakl, Praha 13. Siewert R, Blum AL, Waldeck F (Ed) (1976) Funktionsst6rungen der Speiser6hre. Springer, Berlin

Heidelberg New York 14. Ser) Z, Duda M, Ro6ek V (1981) Ergebnisse der chirurgischen Behandlung der Refluxkrankheit des

Osophagus. Zentralbl Chir 106:544 15. Tesa~ O (1967) Prudk6 kravaceni do tr/tvici trubice. Albertova sblrka 55. St/tt Zdrav Nakl, Praha 16. Usbeck W, J/iger G (1978) Beobachtungen bei seltenen Blutungen aus oberem Magen-Darm-Trakt.

Zentralbl Chir 103:1385

Eingegangen am 3. Februar 1981