41 Erkrankungen der SpeiseröhreM.Katschinski

41

41.1 Membranbildungen und Ringstenosen – 4

41.2 Ösophagusdivertikel – 4

41.3 Oropharyngeale Dysphagie – 5

41.4 Brustschmerzen ösophagealer Ursache – 6

41.5 Achalasie – 8

41.6 Speiseröhrenbefall bei Systemerkrankungen – 11

41.7 Infektiöse Ösophagitiden – 11

41.7.1 Candidaösophagitis – 11

41.7.2 Herpes-simplex-Ösophagitis – 11

41.7.3 Ösophagitis bei Zytomegalievirusinfektion – 11

41.8 Medikamentös induzierte Läsionen der Speiseröhre – 12

41.9 Gastroösophageale Refluxkrankheit – 12

41.10 Komplikationen der Refluxkrankheit – 16

41.10.1 Peptische Ösophagusstenose – 16

41.10.2 Barrett-Ösophagus – 17

41.11 Verätzungen des Ösophagus durch Säuren und Laugen – 19

41.12 Ösophaguskarzinom – 20

4 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

In der westlichen Welt nimmt die Bedeutung von Erkrankungen der Speiseröhre

immer mehr zu.Die gastroösophageale Refluxkrankheit hat einen negativen Effekt

auf die Lebensqualität.Es wird zunehmend bewusst,dass Heiserkeit und chronische

Bronchitis auf Reflux beruhen können.Die Langzeittherapie der Refluxkrankheit mit

Protonenpumpenhemmern ist effektiv und sicher (Klinkenberg-Knol et al.2000).

Die Häufigkeit des Adenokarzinoms am gastroösophagealen Übergang nimmt

in der westlichen Welt deutlich zu.Neue diagnostische Modalitäten wie Chromo-

endoskopie und Zoom-Endoskopie erlauben eine bessere Früherkennung.Die

endoskopische Mukosaresektion ist ein innovatives Verfahren,Frühkarzinome ohne

Entfernung der gesamten Speiseröhre zu resezieren. (Ell et al.2000).Beim lokal

begrenzten Ösophaguskarzinom verbessert die multimodale Therapie mit neo-

adjuvanter Radiochemotherapie und anschließender Ösophagektomie die Heilungs-

chancen (Stahl et al.2001).

Leitsymptome bei Erkrankungen der Speiseröhre sind:

Sodbrennen (aus dem Epigastrium nach retrosternal aufsteigender brennen-

der Schmerz)

Odynophagie (schmerzhafte Passage eines Bissens)

krampfartige retrosternale Schmerzen,die Angina pectoris imitieren

Dysphagie (Gefühl der Passagebehinderung der geschluckten Nahrung)

41.1 Membranbildungen und Ringstenosen

Membranbildungen oder Webs sind dünne Mukosafal-ten, die zu einer Einengung des Ösophaguslumens füh-ren. Sie sind von Plattenepithel bedeckt und treten in derRegel anterior im zervikalen Ösophagus auf. Unter denösophagealen Ringstenosen ist beim Erwachsenen v.a.der Schatzki-Ring als eine mukosale Struktur am gastro-ösophagealen Übergang zu nennen.Der Schatzki-Ring istin seiner axialen Länge kürzer als 4 mm,oben von Platten-epithel,unten von Zylinderepithel bedeckt.Das Leitsymp-tom der Ringe und Membranen ist die Passagebehinde-rung für feste Speisen. Der Schatzki-Ring ist darüber hin-aus häufig mit einem gesteigerten gastroösophagealenReflux assoziiert.

Therapie

Ösophageale Membranen werden in der Regel bei derdiagnostischen Endoskopie durchtrennt. In Einzelfällenist eine Bougierung oder Ballondilatation erforderlich.

Beim Schatzki-Ring ist die Therapie der ersten Wahldie Dilatation mit einem dicklumigen Bougie (mindes-tens 17 mm) über einen endoskopisch platzierten Füh-rungsdraht. Die Alternative ist eine Durchtrennung desRinges mit der Biopsiezange, indem in jedem Quadranteneine Biopsie entnommen wird. In einer kontrolliertenStudie wurde 12 Monate nach dem Eingriff bei beidenProzeduren ein funktionell gutes Ergebnis gefunden miteiner Besserung des Dysphagie-Scores um 84% (Biopsie)bzw.85% (Bougierung) (Chotiprasidhi u.Minocha 2000).Prospektive Studien zeigen, dass beim Schatzki-Ring imlängerfristigen Verlauf ein symptomatisches Rezidiv we-sentlich häufiger auftritt als früher angenommen.In einer

Serie mit 61 Patienten trat im Zeitverlauf über 6 Jahre einRezidiv der Dysphagie mit der Notwendigkeit einer weite-ren Bougierung bei 63% der Patienten auf (Groskreutz u.Kim 1990).

Bei Patienten mit rezidivierenden, symptomatischwirksamen Ringstenosen kommen 2 zusätzliche Ansätzein Betracht:

Dauertherapie mit Protonenpumpeninhibitoren zurHemmung des gastroösophagealen Refluxendoskopische Elektroinzision mit einem Nadelmes-ser oder Argonplasmakoagulation

! Während eine peptische Stenose schrittweise aufbou-giert wird, reicht beim Schatzki-Ring eine einmaligeBougierung mit einem dickkalibrigen Bougie.

41.2 Ösophagusdivertikel

Ösophagusdivertikel treten v.a. in 3 Regionen auf: unmittelbar oberhalb des oberen Ösophagussphink-

ters (Zenker-Divertikel) in der Mitte des Ösophagus (Traktionsdivertikel) unmittelbar oberhalb des unteren Ösophagussphink-

ters (epiphrenisches Divertikel)

Das Zenker-Divertikel entsteht durch einen Defekt in derMuskelwand des Hypopharynx an einer natürlicherweisemuskelschwachen Stelle, einem Dreieck, das durch dieschrägen Fasern des M. constrictor pharyngeus inferiorund des M.cricopharyngeus gebildet wird.Das pathophy-siologische Prinzip ist eine Passagebehinderung des Nah-

> >

rungsbolus durch den oberen Ösophagussphinkter, v.a.durch eine verringerte Öffnung des Sphinkters bei derschluckreflektorischen Relaxation. Klinisch manifestiertsich das Zenker-Divertikel durch Schluckstörungen, daim Divertikel retinierte Speisen den Ösophagus obstruie-ren, sowie durch Regurgitation bis zur pulmonalen Aspi-ration. Die Diagnose wird v.a. röntgenologisch (Brei-schluck) gestellt.

Therapie

Traktionsdivertikel (meist durch eine Lymphadenitis imMesenterium hervorgerufen) und epiphrenische Diver-tikel (bei Funktionsstörungen des unteren Ösophagus-sphinkters) bedürfen in der Regel keiner Therapie, es seidenn, es besteht beim epiphrenischen Divertikel eineAchalasie-ähnliche Funktionsstörung des unteren Öso-phagussphinkters. Dann sind dort die Therapieprinzi-pien der Achalasie anzuwenden, ggf. mit chirurgischerResektion des symptomatischen Divertikels. In den letz-ten Jahren ist klar geworden,dass auch Divertikel im mitt-leren Ösophagus mit Motilitätsstörungen der Speiseröhreassoziiert sein können. Wie beim epiphrenischen Diver-tikel kommt eine Resektion des Divertikels selbst nur inEinzelfällen in Betracht, im Vordergrund steht die Be-handlung der Motilitätsstörung (z.B. Achalasie, diffuserÖsophagusspasmus).

Die Standardtherapie des Zenker-Divertikels ist dieOperation. Dabei ist die einzeitige Myotomie des oberenÖsophagussphinkters mit Entfernung des Divertikels dieTherapie der Wahl. Hierbei werden bei 80–100% der Pa-tienten sehr gute Ergebnisse erzielt.

! Cave

Die Reoperation eines Zenker-Divertikels ist mit einer

hohen perioperativen Morbidität assoziiert.

Eine Alternative zur operativen Therapie ist ein endosko-pisches Vorgehen mit Durchtrennung der „Brücke“ zwi-schen Ösophagus und Divertikel. Dies geschieht z.B. mitdem Argonplasmakoagulator.

PraxistippEin spezieller Overtube der Fa.Wilson Cook erleichtert

die Darstellung der zu durchtrennenden Brücke.

Die endoskopische Therapie des Zenker-Divertikels istspezialisierten Zentren vorbehalten. Sie kommt in Be-tracht für Patienten mit: zu hohem perioperativem Risiko für die chirurgische

Myotomie symptomatischem Rezidiv nach chirurgischer The-

rapie

41.3 Oropharyngeale Dysphagie

Die oropharyngeale Dysphagie, also eine Störung desNahrungstransports von der Mundhöhle in die Speise-röhre, entsteht durch eine Beeinträchtigung der oralenoder der pharyngealen Phase des Schluckakts. Die wich-tigste Störung der oralen Phase resultiert aus neurologi-schen Erkrankungen wie einem Hirninfarkt oder einemMorbus Parkinson mit konsekutiver Muskelschwächeund gestörter Koordination.

Störungen der pharyngealen Phase sind die Folgevon: neuromuskulären Erkrankungen mit Beeinträchti-

gung des Zentralnervensystems (Hirninfarkt), desMotorneurons (amyotrophe Lateralsklerose) oder desperipheren Nervensystems (Myasthenia gravis)

Obstruktionen im Oropharynx, am häufigsten durchMalignome

reduzierter Compliance des oberen Ösophagus-sphinkters mit inkompletter Öffnung beim Schlucken(z.B.beim Morbus Parkinson oder der idiopathischenkrikopharyngealen Achalasie)

Die wichtigste Untersuchung ist die Röntgenkontrast-mitteluntersuchung des Schluckaktes in hoher zeitlicherAuflösung,als Videofluoroskopie oder Röntgenkinemato-graphie.

Therapie

Die Ziele der Therapie sind die Verbesserung des Nah-rungstransfers von der Mundhöhle in die Speiseröhreund die Vermeidung von Aspiration. Neoplasmen am pharyngoösophagealen Übergang

sollten einer multimodalen Therapie mit Resektionund neoadjuvanter oder adjuvanter Radiochemo-therapie zugeführt werden.

Neurologische Ursachen einer oropharyngealen Dys-phagie können durch Modifikationen des Schluck-manövers zumindest verbessert werden.

Manöver zur Verbesserung des Schluckaktes sind z.B.: Beugen des Kopfes nach hinten und Platzierung des

zu schluckenden Bolus hinten auf die stärkere Seiteder Zunge

Beugen des Kopfes nach vorn zur Verbesserung derAnhebung des Larynx und seines Verschlusses

bewusste kräftige Schlucke (modifiziertes Valsalva-Manöver) zur Kompensation für motorische Schwä-chen der Zunge und des Pharynx

! Cave

Eine Myotomie des oberen Ösophagussphinkters (kriko-

pharyngeale Myotomie) kommt bei oropharyngealen

Dysphagien nur in Einzelfällen in Betracht (Buchholz

1995):

41 Erkrankungen der Speiseröhre5 41

intakte willkürliche Kontrolle des Schluckens adäquate propulsive Kraft durch Zungen- und Pha-

rynxmuskulatur röntgenologischer Nachweis der Obstruktion auf

Höhe des oberen Ösophagussphinkters

Das Vorliegen einer Dysarthrie als Marker für neuro-muskuläre Störungen des Mundes und Rachens lässt einschlechtes Ansprechen auf eine Myotomie erwarten.

Die Injektion von Botulinustoxin ist eine Alternativezur chirurgischen Myotomie. Botulinustoxin ist ein po-tenter Inhibitor der Acetylcholinfreisetzung aus Motor-neuronen. Die Injektion (25 Einheiten pro Quadrant) isttrotz limitierter Erfahrung eine Alternative zur chirurgi-schen Myotomie insbesondere bei: schlechtem Allgemeinzustand zusätzlicher Störung der oropharyngealen Kompo-

nente des Schluckaktes zur Vermeidung einer zu weitgehenden Beeinträchtigung des oberen Ösophagus-sphinkters in diesen Fällen (Schneider et al. 1994)

! Cave

Eine medikamentöse Therapie ist nur bei einer oro-

pharyngealen Dysphagie im Rahmen von Systemer-

krankungen sinnvoll, z.B. bei Hypothyreose, Hyper-

thyreose, Polymyositis, Myasthenia gravis oder Morbus

Parkinson.

41.4 Brustschmerzen ösophagealer Ursache

Mehr als 50% der Patienten, die wegen retrosternalerSchmerzen einen Notfallbereich aufsuchen, haben keinekoronare Herzkrankheit. Mit diesem Ausschluss ist dasProblem der Patienten jedoch nicht gelöst: In einer Studiean 57 Patienten mit normalem Koronarangiogramm undheftigen Brustschmerzen war mehr als 1 Jahr nach derHerzkatheteruntersuchung die Hälfte der Patienten nichtin der Lage zu arbeiten (Ockene et al. 1980). Das ist einArgument für die Abklärung der Ursache von Brust-schmerzen.

Ösophageale Ursachen sind: gastroösophagealer Reflux ösophageale Hyperalgesie hypermotile Störungen

Die hypermotilen Störungen werden manometrisch defi-niert.Beim diffusen Ösophagusspasmus treten bei ≥30%der Wasserschlucke simultane, häufig hochamplitudigeund langdauernde Kontraktionen auf. Beim Nussknacker-ösophagus ist die peristaltische Fortleitung der Schluck-wellen intakt, sie zeigen aber im distalen Ösophagusmittlere Amplituden von über 180 mmHg bei Wasser-schlucken.

Allein aufgrund der Symptomatik kann zwischen kar-dialer und ösophagealer Ursache nicht sicher differen-

ziert werden. Trotzdem sind Hinweise auf eine ösophage-ale Ursache der Brustschmerzen folgende Aspekte: Anhalten des Schmerzes für >1 h Schmerzen,die typischerweise postprandial auftreten keine Ausstrahlung der Schmerzen assoziierte ösophageale Symptome wie Sodbrennen,

Regurgitation und Dysphagie Schmerzbesserung durch Antazida

Therapie

Empirische Antirefluxtherapie

Die Argumente für eine empirische Antirefluxtherapiebei Brustschmerzen unklarer Ursache nach Ausschlusseiner koronaren Herzkrankheit ohne sonstige weitere Di-agnostik sind: Reduktion invasiver diagnostischer Prozeduren Kostenersparnis

So konnte in einer Crossover-Studie an 39 Patientenunter einer empirischen Therapie mit Omeprazol (40 mg morgens, 20 mg abends) vs. Plazebo für jeweils1 Woche im Vergleich zur Endoskopie und 24-h-pH-Metrie durch den Protonenpumpeninhibitortest (PPI-Test) die Diagnose des Refluxes mit einer Sensitivität von 78% und einer Spezifität von 86% gestellt werden(Fass et al. 1998). Wenn der PPI-Test durchgeführt wird,sollten hohe Dosierungen (2-mal täglich vor den Mahl-zeiten für bis zu 8 Wochen) gegeben werden (jeweilsalternativ): 2-mal 20 mg Esomeprazol 2-mal 40 mg Omeprazol 2-mal 40 mg Pantoprazol 2-mal 20 mg Rabeprazol 2-mal 30 mg Lansoprazol

Ein weitgehendes Verschwinden der Symptome unter die-ser Therapie spricht dafür, dass die Brustschmerzenrefluxinduziert sind. Dann kann die Dosierung auf dasMaß reduziert werden, das eine gute Kontrolle der rezidi-vierenden Schmerzen bewirkt.

PraxistippJe eindeutiger Symptome auf den PPI-Test ansprechen

und je weniger eine psychische Überlagerung zu

bestehen scheint,desto mehr kann man sich auf den

Test verlassen.Bei fraglichem Ansprechen und hoher

Wahrscheinlichkeit einer psychischen Komponente

der Beschwerden ist eine 24-h-pH-Metrie zur Objek-

tivierung des Refluxes zu empfehlen.

Patienten,die auf einen Therapieversuch mit PPI trotz de-finitiver Einnahme der verordneten Medikation nicht an-sprechen:

6 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

haben entweder keinen Reflux als Ursache ihrerSchmerzen

oder zeigen eine unzureichende Suppression von Säu-resekretion und Reflux unter der Therapie (Dosie-rung ausreichend?)

PraxistippAllerdings sollten auch Patienten mit einem unzu-

reichenden Therapieeffekt unter Protonenpumpen-

inhibitoren unter 2-mal täglicher hoch dosierter Gabe

eines PPI zumindest eine Besserung ihrer Symptome

zeigen. Im Einzelfall kann auch bei negativem PPI-Test

eine 24-h-pH-Metrie mit Elektroden im distalen

Ösophagus und im proximalen Magen indiziert sein.

Therapie hypermotiler Störungen

Bei manometrisch nachgewiesenem diffusem Ösophagus-spasmus oder Nussknackerösophagus mit Brustschmer-zen ist die Therapie der 1.Wahl ein Calciumantagonist, z.B.Diltiazem 30–60 mg vor den Mahlzeiten oder als retardier-te Form bis 2-mal 120 mg pro Tag. Jedoch ist die publizierteEvidenz hierfür schwach.Alternative Ansätze sind: Gabe eines trizyklischen Antidepressivums als visze-

rales Analgetikum (⊡ s.unten) endoskopisch gesteuerte Injektion von Botulinusto-

xin in den unteren Ösophagussphinkter oder auchden distalen tubulären Ösophagus

!Cave

Die Therapie mit Botulinustoxin ist für hypermotile

Störungen nicht durch kontrollierte Studien belegt. Sie

darf nicht bei der Refluxkrankheit angewandt werden,

da dort eine Schwächung der Sphinkterfunktion uner-

wünscht ist.

Therapie der ösophagealen Hyperalgesie

Studien mit schrittweiser Ballondistension im Ösophaguszeigen, dass viele Patienten mit nichtkardialem Thorax-schmerz eine erniedrigte ösophageale Schmerzschwellezeigen. Die ösophageale Ballondistension bei ösophagea-ler Hyperalgesie ist kein etabliertes Routineverfahren.Auch international wurden keine größeren Normalkol-lektive untersucht.Es ist jedoch möglich,Patienten mit ei-ner besonders niedrigen ösophagealen Schmerzschwellezu identifizieren, z.B.bei Verwendung eines Manometrie-katheters mit integriertem Distensionsballon der Fa.Wil-son Cook. Der Nachweis einer Ursache für die chroni-schen rezidivierenden Brustschmerzen ist für den Patien-ten häufig sehr hilfreich.

In der klinischen Praxis ist folgender Algorithmus zur Abklärung des nichtkardialen Thoraxschmerzes (⊡ Abb. 41-1) adäquat: initial endoskopischer Ausschluss einer strukturellen

Ösophaguserkrankung bei positivem PPI-Test Weiterführung der PPI-Thera-

pie mit der niedrigsten Dosis,die zu nicht mehr beein-trächtigenden Symptomen führt

41 Erkrankungen der Speiseröhre7 41

normale Koronarangiographie

V.a. ösophageale Genese

24-h-pH-Metrie+ Symptommarker

PPI-Test

2-mal 2 SD ≥ 14d

PPI

Nichtkardialer Thoraxschmerz

„Step down“Symptom-

minimierung

TZA: viszeralesAnalgetikum

Manometrie ƨ Ballondistension

Calcium-antagonist, Nitrat

+ –

– +

++

⊡ Abb. 41-1. Algorithmus beim nichtkardialen Thoraxschmerz.

In der Praxis gibt es den Ansatz, nach einem Normalbefund bei

der Endoskopie bei trotzdem bestehendem Verdacht auf öso-

phageale Genese zunächst mit einem Protonenpumpeninhi-

bitor (PPI) in doppelter Standarddosis zu behandeln. Bei An-

sprechen wird die Dosis auf die niedrigste reduziert, die noch

die Symptome beherrscht (step down). Bei Nichtansprechen

auf den PPI wird ein niedrig dosiertes trizyklisches Antidepres-

sivum (TZA) eingesetzt. SD: Standarddosis; �+: pathologischer

Untersuchungsbefund oder Ansprechen auf probatorische

Therapie; �– : normaler Untersuchungsbefund oder Nichtan-

sprechen auf probatorische Therapie

bei negativem PPI-Test Therapieversuch mit einemniedrig dosierten trizyklischen Antidepressivum

Trizyklische Antidepressiva. Aus kontrollierten Studienexistieren positive Daten sowohl für Trazodon (100–150 mgpro Tag) als auch für Imipramin (50 mg pro Tag) (Cannonet al. 1994).Wegen ihrer sedierenden Wirkung sollten die-se Präparate vorzugsweise zur Nacht gegeben werden.

PraxistippIm akuten Anfall von retrosternalen Schmerzen bei

einem Patienten ohne gesteigerten Reflux kommt

unter der Vorstellung gesteigerter Aktivität der Quer-

oder Längsmuskulatur der Speiseröhre die sublinguale

Applikation eines Calciumantagonisten (z.B.5–10 mg

Nifedipin) oder eines Nitrates (z.B.0,4–0,8 mg Nitro-

glycerin als Spray) in Betracht.

41.5 Achalasie

Die Achalasie resultiert aus einer Degeneration dernitrergen, also NO-produzierenden, Neurone im Plexusmyentericus in der Ösophaguswand. Daraus resultierenein Ersatz der gerichteten Peristaltik im tubulären Öso-phagus durch simultane Schluckwellen und eine Störungder schluckreflektorischen Erschlaffung des unteren Öso-phagussphinkters.

Therapie

Keine Therapie kann die Degeneration der Neurone auf-halten. Daher zielt die Behandlung der Achalasie darauf,den Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters auf einsolches Maß zu erniedrigen, dass dieser Sphinkter nichtmehr die Passage der Nahrung behindert. Die therapeuti-schen Optionen sind: medikamentöse Behandlung pneumatische Dilatation endoskopische Injektion von Botulinustoxin chirurgische Myotomie

Medikamentöse Therapie

Nitrate und Calciumantagonisten reduzieren den Tonusdes unteren Ösophagussphinkters und können bei derAchalasie 10–30 min sublingual vor den Mahlzeiten ge-geben werden (z.B. 5 mg Isosorbiddinitrat und 10-20 mgNifedipin). Die entscheidende Limitation der Pharmako-therapie bei der Achalasie ist jedoch ihre begrenzteWirksamkeit. Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen undBlutdruckabfall und eine Tachyphylaxie schränken denEffekt in der Dauertherapie eindeutig ein. Eine suffi-ziente Besserung der Dysphagie kann längerfristig bei kaum einem Achalasiekranken medikamentös erreichtwerden.

Pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters

Das Prinzip der Ballondilatation besteht darin, den Tonusdes unteren Ösophagussphinkters durch partielle Durch-trennung seiner Muskelfasern zu reduzieren.

! Die schrittweise Bougierung mit Kunststoffbougiesansteigenden Durchmessers (z. B. Savary-Gilliard) ist ein wirksames Verfahren bei der peptischenÖsophagusstenose, bei der Achalasie führt es allen-falls zu einer ganz vorübergehenden Besserung.Die Bougierung reicht nicht aus, um Muskelfasern zu durchtrennen und ist bei der Achalasie nicht in-diziert.

Der international derzeit gebräuchlichste Dilatations-ballon bei der Achalasie ist der Rigiflexballon der Fa. Boston Microvasive. Er wird über einen endoskopischplatzierten Führungsdraht vorgeschoben und unter Rönt-gendurchleuchtung im unteren Ösophagussphinkter po-sitioniert.

! Cave

Dilatationsballons aus Latex haben eine hohe Com-

pliance, der Rigiflexballon zeigt dagegen eine niedrige

Compliance. Dies kann dazu führen, dass ein Latex-

ballon sich bei der Luftinsufflation oberhalb oder unter-

halb des unteren Ösophagussphinkters stark ausdehnt

und zu einer erhöhten Perforationsgefahr führt.

Praktisches Vorgehen. Vor der pneumatischen Dilatationsollte der Patient für mindestens 12 h fasten. Wenn einevorherige Endoskopie oder Röntgenuntersuchung eineerhebliche Speiseretention im Ösophagus gezeigt hat,wird die Prozedur durch eine flüssige Diät 2 Tage vor derpneumatischen Dilatation deutlich erleichtert. Die pneu-matische Dilatation beginnt mit einer diagnostischenEndoskopie, bei der der gastroösophageale Übergangsorgfältig inspiziert wird, um ein Malignom als Ursacheder Dysphagie auszuschließen.

PraxistippEs ist bei der Ösophagoskopie zur pneumatischen

Sphinkterdilatation nicht erforderlich,aus makrosko-

pisch normaler Mukosa Biopsien zu entnehmen.

Der Rigiflexballon ist 8 cm lang, es existieren 3 unter-schiedliche Durchmesser von 30, 35 und 40 mm. Der Au-tor empfiehlt,bei der ersten Dilatation den 30-mm-Ballonzu benutzen. Dieser Ballon wird nach Entfernung desEndoskops über den platzierten Führungsdraht in denMagen vorgeschoben und unter Röntgenkontrolle ent-lang des unteren Ösophagussphinkters positioniert.Röntgendichte Markierungen am Ober- und Unterrand

8 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

des Ballons erleichtern die Platzierung. Der untere Öso-phagussphinkter stellt sich bei der Balloninsuffflation alsEinschnürung (Taille) dar. Diese Einschnürung sollte sichim Zentrum des Ballons befinden. Der Druck im Ballonwird mit einem Manometer soweit erhöht, dass die Tailleverschwindet. Dieser Dilatationsdruck beträgt in der Re-gel 8–12 psi. Er wird für 60 s belassen. Wegen der damitassoziierten Schmerzen ist eine Sedierung erforderlich.Die Dilatationsdauer ist international nicht standardi-siert. Es gibt Experten, die nach der ersten Insuffflationeine weitere für 60 s empfehlen.Andere Untersucher füh-ren bei allen Patienten in Abständen von z.B. 2 Tagen wei-tere Dilatationen mit dem 35- und dem 40-mm-Ballondurch.

PraxistippFür das funktionelle Ergebnis der pneumatischen

Ösophagusdilatation ist mehr das Verschwinden der

Ösophaguseinschnürung als die Dauer der Dilatation

entscheidend.

Wenn jedoch nach der ersten Dilatation mit dem 30-mm-Ballon die Dysphagie persistiert und ein Funktionstestein unzureichendes Ergebnis anzeigt (unzureichendeEntleerung von Kontrastmittel bei der Röntgenuntersu-chung, deutlich verzögerter Transit bei der Ösophagus-szintigraphie mit einem viskösen Bolus oder manome-trisch Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters>10 mmHg), sollten Dilatationen mit dem 35- bzw.40-mm-Ballon erfolgen.

Die pneumatische Dilatation kann grundsätzlichambulant oder in einer Tagesklinik erfolgen. Jedochsollte der Patient nach der Prozedur für 6 h überwachtwerden.

PraxistippNach der pneumatischen Ösophagusdilatation ist

eine Röntgenuntersuchung mit wasserlöslichem

Kontrastmittel zum Ausschluss einer Perforation zu

empfehlen.

In einer Metaanalyse nichtkontrollierter Studien war eineeinzelne pneumatische Dilatation in einer mittleren Be-obachtungszeit von 4,9 Jahren bei 72% der Patienten ef-fektiv (Spiess u. Kahrilas 1998).Aus den vorhandenen Da-ten lässt sich für die Praxis folgern: Etwa 2/3 der Patienten zeigen nach der ersten pneuma-

tischen Dilatation ein gutes Ergebnis. Im Laufe von 5 Jahren benötigt mindestens 1/3 der

Patienten mindestens eine weitere pneumatischeDilatation, ein Teil dieser Patienten muss operiertwerden.

Die Brustschmerzen,die bei etwa 40–60% der Patien-ten mit Achalasie auftreten, bessern sich nach derpneumatischen Dilatation in geringerem Ausmaß alsdie Dysphagie.

Die beiden am besten belegten Prädiktoren des funk-tionellen Ergebnisses nach der pneumatischen Dilata-tion sind der Ruhedruck des unteren Ösophagus-sphinkters nach der Therapie und das Alter.Patienten miteinem Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters von<10 mmHg sind mit hoher Wahrscheinlichkeit in symp-tomatischer Remission, ein Alter von <40 Jahren sagt inder Regel ein schlechtes Ansprechen auf eine pneuma-tische Dilatation voraus (Eckardt et al. 1992).

Komplikationen. Die entscheidende Komplikation derpneumatischen Dilatation ist die Ösophagusperforation,die bei 3–5% der Patienten auftritt. Zu Perforationenkommt es gewöhnlich bei der ersten Dilatation, sie sindtypischerweise oberhalb der Kardia auf der linken Seitedes Ösophagus in einer anatomischen Region mit schwä-cherer Muskulatur lokalisiert. In der Regel ist ein operati-ver Verschluss des Ösophaguslecks erforderlich.Ein freierAustritt von Kontrastmittel beim Ösophagogramm nachder pneumatischen Dilatation ist eine absolute Indikationdazu. Etwa 15% der Patienten klagen nach der pneumati-schen Dilatation über deutliche Brustschmerzen. Trotzder Schwächung der Antirefluxbarriere durch die pneu-matische Dilatation und der Störung der ösophagealenClearance bei der Achalasie tritt eine Refluxkrankheit nurbei weniger als 5% der Patienten nach einer pneumati-schen Dilatation auf.

Endoskopische Injektion von Botulinustoxin

Botulinustoxin hemmt die Freisetzung von Acetylcholinaus cholinergen Neuronen. Angesichts der selektiven De-generation inhibitorischer nitrerger Neurone bei derAchalasie wird dadurch das Gleichgewicht zwischen denSphinktertonus erhöhenden und senkenden Neurotrans-mittern wiederhergestellt. Bei der Endoskopie wird der bei der Achalasie enge untere Ösophagussphinkter dar-gestellt. Dann werden etwa 1 cm oberhalb der Z-Linie miteiner Standardsklerotherapienadel 20–25 IE Botulinus-toxin in jeweils 1 ml NaCl 0,9% in jeden der 4 Quadranteninjiziert.Eine ganz präzise Lokalisation der Injektionsstel-le ist nicht erforderlich,da Botulinustoxin im Gewebe übereine gewisse Distanz diffundieren kann. Eine Besserungder Symptome ist in der Regel erst nach 24 h zu erwarten.

! Cave

Botulinustoxin darf nicht mit dem Auge in Kontakt kom-

men: Notwendigkeit des Schutzes des Untersuchers und

des Assistenzpersonals

Nach einer Injektion von Botulinustoxin zeigen mindes-tens 65% der Patienten für mindestens 3 Monate eine

41 Erkrankungen der Speiseröhre9 41

symptomatische Remission. Die meisten Patienten, dieinitial angesprochen haben, sprechen auch auf weitere In-jektionen an. So konnte in einer Serie an 57 Patienten bei jenach Symptomen notwendigen wiederholten Injektionenüber 2 Jahre in 75% der Fälle ein gutes Ergebnis erzielt wer-den (Annese et al. 1998).Prädiktoren eines günstigen funk-tionellen Ergebnisses sind höheres Lebensalter und einevigoröse Achalasie, d. h. eine Form mit simultanen höher-amplitudigen Schluckwellen im tubulären Ösophagus undBrustschmerz.Die endoskopische Injektion von Botulinus-toxin ist insgesamt sicher. Vorübergehende Brustschmer-zen nach der Prozedur treten bei 25% der Patienten auf.

! Cave

Chirurgen berichten, dass nach Injektion von Botulinus-

toxin die Identifikation der einzelnen Gewebsschichten

bei einer später evtl. erforderlichen Myotomie nach

Heller schwieriger ist. Daher sollte Botulinustoxin bei

Patienten unter 50 Jahren in der Regel nicht eingesetzt

werden.

Für die Praxis können folgende Schlüsse zum Vergleichvon pneumatischer Dilatation und endoskopischer Injek-tion von Botulinustoxin gezogen werden (⊡ Abb.41-2): Beide Verfahren haben kurzzeitig über 1–2 Jahre eine

ähnliche Effektivität hinsichtlich der symptomati-schen Verbesserung, wobei etwa die Hälfte der Patien-ten unter Botulinustoxin weitere Injektionen benötigt.

Objektive Parameter der Ösophagusfunktion (Tran-sitzeiten, Tonus des unteren Ösophagussphinkters)bessern sich nach der pneumatischen Dilatation instärkerem Ausmaß.

PraxistippDie endoskopische Injektion von Botulinustoxin

zur Behandlung der Achalasie ist v. a.bei alten

Patienten in kardiopulmonal schlechtem Zustand

eine minimalinvasive Prozedur,die hier der

komplikationsträchtigeren und aufwendigeren

pneumatischen Dilatation und Myotomie vorzu-

ziehen ist.

Chirurgische Myotomie nach Heller

Das Prinzip ist hier, dass durch operative Durchtrennungvon Muskelfasern des unteren Ösophagussphinktersdessen Tonus reduziert wird. Die chirurgische Myo-tomie resultiert in einer andauernden symptomati-sche Remission bei etwa 85% der Patienten nach 10 Jah-ren und bei 65% nach 20 Jahren. Etwa 10% der operativMyotomierten entwickeln eine Refluxösophagitis, da-her empfehlen viele Chirurgen die Kombination mit einer Antirefluxprozedur (Fundoplikatio). Die Effek-tivität bezüglich der Verbesserung der Dysphagie ist für die chirurgische Myotomie besser als für die pneuma-tische Dilatation. Die Myotomie kann heute laparos-kopisch durchgeführt werden, und dieser minimalinva-sive Eingriff ist heutzutage die chirurgische Methode derWahl.

Die chirurgische Myotomie ist die Therapie der Wahlbei der Achalasie: als primärer Eingriff bei Patienten <40 Jahren bei unzureichendem Effekt nach 3 pneumatischen

Dilatationen

10 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

Röntgen Ösophagus

Verlaufskontrolle

Symptome +1 objektiver Test:

Endoskopie/Röntgen/Szintigraphie/Manometrie

Alter <40 J

Achalasie

Re-Op

laparoskopischeMyotomie

laparoskopischeMyotomie

Reinjektion

pneumatischeDilatation

– +

ManometrieDiagnoseAchalasie

Alter 40 – ~75 J Alter > ~75 J

pneumatischeDilatation

Botox-Injektion

+ – + –nach 3

Dilatationen

Verlauf

⊡ Abb. 41-2. Algorithmus

bei der Achalasie. In Abhängig-

keit von Alter und Allgemein-

zustand sind die laparoskopi-

sche Myotomie,die pneumati-

sche Dilatation oder die

endoskopische Injektion von

Botulinustoxin (Botox) die The-

rapie der Wahl.�+.:Ansprechen

auf die Therapie;�– :Nichtan-

sprechen auf die Therapie

41.6 Speiseröhrenbefall bei Systemerkrankungen

Kollagenosen und neuromuskuläre Erkrankungen kön-nen den tubulären Ösophagus und den unteren Öso-phagussphinkter befallen. Ein typisches Beispiel ist dieSklerodermie. Bei Diabetes mellitus tritt häufige eine –allerdings klinisch stumme – Veränderung der Speise-röhrenfunktion auf. Fast 90% der Patienten mit Sklero-dermie zeigen einen Befall des Gastrointestinaltrakts, bei50% liegen schwere Funktionsstörungen vor.

Therapie

Die Behandlung des Ösophagusbefalls bei der Sklero-dermie bezieht sich auf: gastroösophagealen Reflux Hypomotilität des tubulären Ösophagus peptische Stenosen

Die Therapie des Refluxes und der peptischen Stenosenentspricht den Prinzipien bei der Refluxkrankheit gene-rell. Die Erniedrigung der Schluckwellenamplituden undgerade auch der Ersatz gerichteter Peristaltik durch si-multane Kontraktionen führt zur Dysphagie. Das aus-sichtsreichste Prokinetikum ist hier Cisaprid, in Dosie-rungen von 4-mal 10–20 mg. Cisaprid setzt Acetylcholinaus dem Plexus myentericus frei. Jedoch wurde dieseSubstanz in Deutschland wegen der Gefahr ventrikulärerArrhythmien aus dem Handel gezogen und ist derzeit nurüber internationale Apotheken erhältlich. Da bei fortge-schrittenen Fällen der Sklerodermie die glatte Muskula-tur in der Wand der Speiseröhre durch fibrotisches Mate-rial ersetzt ist, sind hier die therapeutischen Möglichkei-ten von Prokinetika gering.Grundsätzlich ist Cisaprid beider Sklerodermie eher zur Beschleunigung der Magen-entleerung und des Dünndarmtransits als zur Behand-lung des Speiseröhrenbefalls indiziert.

! Cave

Cisaprid darf nicht mit Erythromycin oder Imidazolen wie

Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol und Metronidazol

kombiniert werden, da diese das Cytochrom-P450-3A4-

Enzym hemmen. Dadurch wird der Abbau von Cisaprid

verzögert, sein Plasmaspiegel und dadurch seine ar-

rhythmogene Wirkung gesteigert.

41.7 Infektiöse Ösophagitiden

41.7.1 Candidaösophagitis

Das Leitsymptom ist die Odynophagie (Schmerz beimSchlucken). Die Diagnose wird endoskopisch-bioptischgestellt. Am häufigsten tritt die Candidaösophagitis beiimmunsupprimierten Patienten auf (Aids, Chemothera-pie,maligne Erkrankungen).

Therapie

Zur effektiven Behandlung der ösophagealen Candidiasisist eine systemische Therapie erforderlich. Eine Behand-lung mit Fluconazol (100 mg pro Tag) oder Itraconazol(200 mg pro Tag) für 14–21 Tage ist sehr effektiv. EineFluconazol-refraktäre ösophageale Candidiasis sollte mitItraconazol behandelt werden (≥200 mg pro Tag).

PraxistippItraconazolkapseln sind wegen nicht vorhersagbarer

Resorption schlechter wirksam als die Lösung.

Bei Patienten mit auf Imidazole refraktärer Candidaöso-phagitis ist eine Therapie mit intravenösem Amphoteri-cin B (0,3–0,7 mg/kgKG/Tag) empfehlenswert. Bei Patien-ten mit fortgeschrittenem Aids sind rezidivierende Infek-tionen häufig, eine chronische suppressive Therapie mit100 mg Fluconazol pro Tag ist zur Prävention von Rezidi-ven wirksam (Acresti et al. 1994).

41.7.2 Herpes-simplex-Ösophagitis

Die Herpes-simplex-Infektion des Ösophagus tritt in derRegel bei immunsupprimierten Patienten auf, also z.B.bei Aids, Organ- und Knochenmarktransplantierten. DieLeitsymptome sind Odynophagie und Dysphagie. DieDiagnose wird endoskopisch-bioptisch gestellt. Der ty-pischste Befund sind Ulzerationen <2 cm Durchmessermit dazwischen liegender normaler Mukosa.

Therapie

Bei immunkompetenten Patienten tritt in der Regel nach1–2 Wochen eine spontane Heilung auf, diese wird jedochdurch eine kurze Behandlung mit Aciclovir beschleunigt.Immunsupprimierte Patienten sollten 5-mal 400 mg Aci-clovir pro Tag für 14–21 Tage einnehmen. Bei Patienten,die nicht schlucken können, wird intravenöses Aciclovir(3-mal 5 mg/kgKG i.v. für 7–14 Tage) empfohlen. BeiNichtansprechen auf Aciclovir ist Foscarnet (2-mal90 mg/kgKG) eine Alternative.

41.7.3 Ösophagitis bei Zytomegalie-virusinfektion

Auch die Infektion mit dem Zytomegalievirus (CMV)tritt überwiegend bei Immunsupprimierten auf, äußertsich als Odynophagie und wird endoskopisch-bioptischdiagnostiziert. Eine Serie von 48 Patienten mit gastro-intestinaler Manifestation der CMV-Erkrankung wurderandomisiert für 2 Wochen entweder mit i.v.-Ganciclovir(2-mal 5 mg/kgKG) oder Foscarnet (2-mal 90 mg/kgKG)behandelt, mit der Option einer Fortsetzung der Thera-

41 Erkrankungen der Speiseröhre11 41

pie. 83% der mit Foscarnet behandelten und 85% der mitGanciclovir behandelten Patienten zeigten eine Heilungder mukosalen Läsionen. 40% der Patienten in beidenGruppen benötigten mehr als 2 Wochen Therapie (Blans-hard et al. 1995). Für die klinische Praxis ist zu empfehlen,dass Patienten mit einer CMV-Ösophagitis 3–6 Wochenlang 2 ¥ täglich Ganciclovir oder Foscarnet erhalten soll-ten. Bei Rezidiven wird eine chronische intravenöse Er-haltungstherapie empfohlen.

Valganciclovir ist eine neue orale Formulierung vonGanciclovir. Die orale Dosis von ca. 13 mg/kgKG ist äqui-valent zu der intravenösen Dosis von 5 mg/kgKG.

PraxistippBei Nichtansprechen auf Ganciclovir und Foscarnet

können beide Präparate in den genannten

Dosierungen zusammen für 2 Wochen intravenös

verabreicht werden.Eine Alternative ist das Nukleotid

Cidofovir,das gerade bei rezidivierenden Infek-

tionen intermittierend in einer Dosierung von

3–5 mg/kgKG in Abständen von 2 Wochen appliziert

werden kann.

! Cave

Cidofovir kann eine irreversible Schädigung des proxi-

malen Nierentubulus bewirken.

41.8 Medikamentös induzierte Läsionen der Speiseröhre

Folgende Medikamente sind die häufigsten Auslöser vonLäsionen in der Speiseröhre Tetrazykline,besonders Doxycyclin nichtsteroidale Antirheumatika, meist Acetylsalicyl-

säure Kaliumchlorid Chinidin Alendronat (ein Biphosphonat)

Die Ursachen für die medikamentös vermittelte Schädi-gung der ösophagealen Mukosa sind: verzögerter ösophagealer Transit lokale Schädigung durch die liegengebliebene Tablet-

te, z.B. durch einen sauren pH-Wert oder eine lokaleHyperosmolalität

Der Verdacht entsteht, wenn nach Einnahme z.B. einerTablette retrosternale Schmerzen auftreten. Das häufigs-te endoskopische Bild ist ein Ulkus mit normaler um-gebender Schleimhaut. Biopsien schließen eine maligneoder infektiöse Ursache aus. Die Ulzera treten häufig anStellen auf, an denen das Ösophaguslumen eingeengtwird,also:

am Aortenbogen am gastroösophagealen Übergang oberhalb eines dilatierten linken Herzvorhofs

Therapie

Die meisten Fälle einer medikamentös induzierten Schä-digung der Speiseröhre heilen ohne Intervention inner-halb einiger Tage ab. Alendronat sollte mit mindestens250 ml Wasser eingenommen werden,nach der Einnahmesollte der Patient für mindestens 30 min stehen oderaufrecht sitzen. Wenn das Medikament, das mit hoherWahrscheinlichkeit zu der Läsion geführt hat, weiterverschrieben werden muss, sind flüssige Präparationeneine Alternative. Es ist nicht klar, ob eine spezifischemedikamentöse Therapie hier überhaupt effektiv ist.Auch potente Säureblocker wie Protonenpumpeninhi-bitoren sind nicht entscheidend wirksam, wenn nichtgastroösophagealer Reflux eine Rolle bei der Exazerba-tion der Läsion spielt. Der effektivste medikamentöse An-satz ist es, mehrfach am Tag Sucralfat einzunehmen, umeine protektive Schicht auf der Ösophagusmukosa zu eta-blieren.

41.9 Gastroösophageale Refluxkrankheit

Die gastroösophageale Refluxkrankheit resultiert aus derKombination „gesteigerter Reflux von saurem Magenin-halt“ und „Beeinträchtigung der ösophagealen Clearancedes Reflux“. Der Verschlussmechanismus am gastroöso-phagealen Übergang wird beeinträchtigt durch: niedrigen Ruhedruck des unteren Ösophagussphink-

ters häufige transiente, nicht schluckinduzierte Erschlaf-

fungen dieses Sphinkters Hiatushernie, bei der das Zwerchfell nicht mehr die

Funktion des unteren Ösophagussphinkters verstärkt

Mechanismen der gestörten ösophagealen Clearancesind Störung der Ösophagusperistaltik mit zu schwachen

oder nicht fortgeleiteten Kontraktionen Re-Reflux aus einer Hiatushernie reduzierte Speichelsekretion oder eine Herabsetzung

der alkalischen Pufferkapazität des Speichels wie beiRauchern

Die entscheidende diagnostische Maßnahme ist die En-doskopie. Allerdings zeigen mindestens 50% der Reflux-kranken keine erosive Ösophagitis. Die erosive Ösopha-gitis wird heute am besten gemäß der Los-Angeles-Klassi-fikation eingeteilt: Los Angeles A: Schleimhautläsionen auf Längsfalten,

Länge <5 mm,kein Konfluieren zwischen den Falten Los Angeles B: Schleimhautläsionen auf Längsfalten,

Länge >5 mm,kein Konfluieren zwischen den Falten

12 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

Los Angeles C: Schleimhautläsionen auf Längsfaltenmit Konfluieren zwischen den Falten, <75% der Zir-kumferenz sind involviert

Los Angeles D: ≥75% der Zirkumferenz werden vonSchleimhautläsionen bedeckt

Therapie

Grundsätzlich können 3 Situationen unterschieden wer-den: Milde Formen der Refluxkrankheit mit intermit-

tierenden Symptomen; hier sind Modifikationen desLebensstils zusammen mit der Einnahme von Anta-zida und nicht verschreibungspflichtigen Präparatio-nen von Histamin2(H2)-Rezeptor-Antagonisten aus-reichend.

Patienten mit chronischen erheblichen Symptomenoder ausgeprägter erosiver Ösophagitis (Los AngelesC und D) benötigen eine Dauertherapie mit Proto-nenpumpeninhibitoren (PPI) oder eine Antireflux-chirurgie.

Zwischen diesen Extremen ist der geeignetste Ansatzdie sog. Step-down-Therapie, bei der mit einer hohenDosis eines Protonenpumpeninhibitors begonnenwird, um eine rasche Verbesserung der Symptome zuerreichen, und dann die Therapieintensität reduziertwird, bis sich erneut Symptome zeigen. Daraus kanndie Intensität der Dauertherapie abgeleitet werden (⊡ s.Abb.41-3).

Im Folgenden werden die einzelnen Therapieansätze be-sprochen.

Modifikationen des Lebensstils

Sinnvolle Veränderungen des Lebensstils bei der Reflux-krankheit sind: Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, v.a. bei nächt-

lichen oder „oberen“ Refluxsymptomen (chronischeHeiserkeit)

möglichst geringer Konsum einer Kerngruppe reflux-induzierender Nahrungsmittel, nämlich fette Speisen,Schokolade,Alkohol (insbesondere Weißwein)

keine Mahlzeiten unmittelbar vor dem Schlafengehen Vermeidung des Zigarettenrauchens, da es die Spei-

chelsekretion hemmt möglicherweise auch Gewichtsreduktion bzw. -nor-

malisierung

PraxistippIm Zeitalter hochwirksamer medikamentöser Optio-

nen zur Behandlung der Refluxkrankheit sind beson-

ders restriktive Modifikationen des Lebensstils, insbe-

sondere im Bereich der Ernährung,nicht erforderlich.

Medikamentöse Hemmung der Säuresekretion

Die effektivste Therapie der Refluxkrankheit ist die Hem-mung der Magensäuresekretion. Je größer das Ausmaßder ösophagealen Säureexposition, desto höher ist derGrad der erforderlichen Suppression der Magensäure-sekretion. Die medikamentösen Optionen sind hier ins-besonders die Protonenpumpeninhibitoren und wenigerdie H2-Rezeptor-Antagonisten. Diese Therapien beseiti-gen nicht den Reflux per se und beeinflussen die zugrun-de liegenden Motilitätsstörungen nicht. Sie reduzieren die aggressive Potenz des Refluxats. Beim Vergleich vonH2-RezeptorAntagonisten und Protonenpumpeninhibi-toren in plazebokontrollierten Studien zeigt sich für dieH2-Blocker ein therapeutischer Gewinn gegenüber Pla-zebo in der Abheilung der Refluxösophagitis von nur10–24% (Kahrilas 1996). Dieser therapeutische Gewinngegenüber Plazebo bleibt etwa konstant, unabhängig vonder Plazeboheilungsrate. Daraus folgt, dass H2-Rezeptor-Antagonisten für die Behandlung der schweren Ösopha-gitis ungeeignet sind. Die verschiedenen H2-Rezeptor-Antagonisten haben eine vergleichbare Effektivität, wennäquipotente Dosierungen verwendet werden: Cimetidin 2-mal 400 mg Ranitidin 2-mal 150 mg Famotidin 2-mal 20 mg Nizatidin 2-mal 150 mg

PraxistippWenn ein Refluxkranker innerhalb von 6 Wochen

auf die Standardddosis eines H2-Antagonisten

unzureichend angespricht,so ist eine Fortsetzung der

Therapie oder Dosissteigerung wenig aussichtsreich

(Kahrilas et al.1999).

Protonenpumpeninhibitoren bringen einen therapeu-tischen Gewinn von 57–74% im Vergleich zu Plazebo(Kahrilas 1996). Sie sind heute Medikamente der 1. Wahlzur Refluxtherapie.

Protonenpumpeninhibitoren bei der gegenüber H2-Rezeptor-Antagonisten refraktären Refluxkrankheit

In einer großen Studie aus den Niederlanden wurden91 Patienten mit schwerer Ösophagitis, die auf H2-Rezep-tor-Antagonisten nicht angesprochen hatten, im Mittelüber 48 Monate beobachtet. Bei allen Patienten heilte die Refluxösophagitis unter einer Omeprazoldosis von40–60 mg pro Tag aus. Jedoch zeigte etwa die Hälfte derPatienten bei Dosisreduktion auf 20 mg ein Rezidiv, daswiederum nach Dosiserhöhung auf 40 mg in allen Fällenabheilte (Klinkenberg-Knol et al. 2000). Die Wahrschein-lichkeit, dass eine erosive Ösophagitis unter einer säure-supprimierenden Therapie abheilt, ist proportional zudem Anteil des Tages, während dessen der intragastralepH-Wert >4 liegt. Unter 1-mal 20 mg Omeprazol pro Tag

41 Erkrankungen der Speiseröhre13 41

fanden sich folgende Anteile der Zeit mit einem intragas-tralen pH >4 (Dent 1994). 18–24 h: 55% der Patienten 12–18 h: 10% 6–12 h: 14% 0–6 h: 21%

Bei einer ausgeprägten Refluxösophagitis ist es zur Abhei-lung erforderlich, dass der Magen-pH während mindes-tens 12 h bei >4 liegt. Daraus ergibt sich für das genannteKollektiv (Dent 1994): 65% der Patienten sind mit 1-mal 20 mg Omeprazol

ausreichend behandelt. 14% benötigen mindestens 2-mal 20 mg. 21% benötigen vermutlich 2-mal 40 mg.

PraxistippIn der Praxis wird zuwenig beachtet,dass ein signifi-

kanter Anteil der Refluxkranken mehr als 1 Standard-

dosis eines Protonenpumpeninhibitors benötigt

(Äquivalent von 20 mg Omeprazol).

Unterschiede zwischen den einzelnen Protonenpumpen-inhibitoren. Die verschiedenen Protonenpumpeninhi-bitoren haben eine vergleichbare Wirksamkeit, wenn siein äquipotenten Dosierungen appliziert werden. Die offi-ziellen Standarddosierungen der einzelnen PPI sind wiefolgt: Omeprazol 20 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg (Ruf u.Sachs 2000)

PraxistippIn der klinischen Praxis sind gleiche Mengen von

Omeprazol,Pantoprazol und Lansoprazol etwa gleich

wirksam.

Esomeprazol, das linksdrehende Enantiomer des Ome-prazols, führt in gleichen Dosierungen zu einer stärkerenHemmung der Säuresekretion als Omeprazol. Es ist je-doch noch nicht durch Studien belegt, dass daraus aucheine höhere Heilungsrate der Refluxösophagitis folgt.

Motilitätswirksame Pharmaka

PraxistippProkinetika sind theoretisch der ideale pharmakologi-

sche Ansatz bei der Refluxkrankheit,da dieser Entität

letztlich Motilitätsstörungen zugrunde liegen.Jedoch

gibt es in der Praxis kein Prokinetikum,das gastro-

ösophagealen Reflux in dem Maße reduzieren kann

wie starke Hemmer der Säuresekretion.

Das bei der Refluxkrankheit potenteste Prokinetikum istCisaprid (Katschinski et al. 2000). Cisaprid ist vergleich-bar in seiner Effektivität den H2-Rezeptor-Antagonistenin Standarddosierungen. Da jedoch Cisaprid derzeitwegen möglicher kardialer Arrhythmien, die insbeson-dere in Kombination mit Makroliden oder Imidazolenauftreten können, in Deutschland nicht im Handel ist,spielen Prokinetika in der Therapie der Refluxkrankheitzzt.keine bedeutsame Rolle.

Ausblick. Der GABA(g-Amino-Buttersäure)-B-Rezeptor-Agonist Baclofen hemmt transiente Erschlaffungen desunteren Ösophagussphinkters. Diese Substanz hat starkezentrale Nebenwirkungen (Müdigkeit), aber modifizierteGABA-B-Rezeptor-Agonisten könnten in Zukunft ein in-teressantes neues Therapiekonzept bei der Refluxkrank-heit sein.

Nichterosive Refluxkrankheit

Die Mehrzahl der Patienten mit Refluxsymptomen undBeeinträchtigung der Lebensqualität dadurch zeigen beider Endoskopie keine mukosalen Läsionen. Sie habeneine pH-metrisch fassbare gesteigerte Säureexpositiondes distalen Ösophagus oder eine ösophageale Hypersen-sitivität gegenüber physiologischem Reflux. Bei dem letz-teren Phänomen korrelieren Symptome und Refluxepiso-den zeitlich miteinander. Patienten mit einer nichterosi-ven Refluxkrankheit sprechen bezüglich ihrer Symptomebesser auf PPI als auf H2-Antagonisten an (Richter et al.2000).

Erhaltungstherapie

Ein Kennzeichen der Refluxkrankheit ist die Neigungzum symptomatischen und endoskopisch fassbaren Rezi-div nach Ende der Therapie. So waren z.B. in einer Studiean 175 Patienten nach 12 Monaten unter Plazebo noch24% in Remission, 76% hatten ein Rezidiv entwickelt(Robinson et al. 1996). In einer weiteren Studie an 175 Pa-tienten, deren Läsionen nach einer initialen Therapie mit40 mg Omeprazol pro Tag abgeheilt waren, wurde dieWirksamkeit von Ranitidin, Cisaprid und Omeprazolallein und in Kombination über 12 Monate verglichen(Vigneri et al. 1995). Hier zeigte sich, dass unter Standard-dosierungen von Ranitidin und Cisaprid etwa 50% derPatienten in Remission blieben, unter der Kombination60%,unter 20 mg Omeprazol 80%.

14 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

PraxistippProtonenpumpeninhibitoren sind die wirksamste

Langzeittherapie der Refluxkrankheit.Der Patient

sollte auf die niedrigste Dosis eingestellt werden,

die seine Symptome minimiert.Sodbrennen an

weniger als 3 Tagen pro Woche entspricht minimalen

Symptomen.

Intermittierende Therapie

Bei Patienten mit nichterosiver Refluxkrankheit oderÖsophagitis im Stadium Los Angeles A und B (⊡ s. oben)kann eine intermittierende Therapie (on demand) beiSymptomen erfolgreich sein. In einer Studie, die 677 Pa-tienten aus diesem Kollektiv untersuchte, brauchten 50%keine kontinuierliche Langzeittherapie, sondern wurdenmit intermittierenden Kursen von 10–20 mg Omeprazoloder 2-mal 150 mg Ranitidin für 2–4 Wochen in Remis-sion gehalten (Bardhan et al. 1999).

Sicherheit der Langzeittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren

An der Ratte wurde die Sequenz „Hemmung der Säure-sekretion fi Hypergastrinämie fi Entwicklung von Ma-genkarzinoiden“ demonstriert. Beim Menschen wurdendagegen unter einer Langzeittherapie mit PPI über 10 Jah-re und mehr keine dypsplastischen oder neoplastischenVeränderungen der argyrophilen Zellen im Magen, alsokeine Karzinoide, gefunden (Klinkenberg-Knol et al.2000). Die klinische Bedeutung anderer theoretischerRisiken der Hypergastrinämie wie die Entstehung vonKolonkarzinomen ist nicht belegt. Die Plasmagastrin-spiegel steigen unter PPI-Dauertherapie bei Helico-bacter-pylori-Infizierten stärker an als bei Helicobacter-Negativen (Eissele et al. 1997). Dies kommt durch die Kor-pusgastritis bei Helicobacter-pylori-Infektion mit stär-kerer Hemmung der Säuresekretion und konsekutivstärkerer Gastrinsekretion zustande. Helicobacter-Eradi-kation vor der Dauertherapie mit einem PPI führt zu nie-drigeren Gastrinspiegeln unter Therapie (el-Nujumi et al.1998). Unter PPI-Langzeittherapie trat eine Atrophie derKorpusmukosa bei 4,7% der Helicobacter-pylori-positi-ven Patienten und 0,7% der Helicobacter-pylori-negati-ven Patienten pro Jahr auf (Klinkenberg-Knol et al.2000).Die PPI-Therapie führt zu einer Migration von Helico-bacter pylori vom Antrum ins Korpus, das mehr Beleg-zellen enthält und dadurch besser das für Helicobacterpylori notwendige lokale saure Milieu bereitstellt undaggraviert dadurch dort die Gastritis. Jedoch wurden indieser Studie keine Fälle einer Dysplasie oder Neoplasieim Magenkorpus gefunden.

PraxistippDie Helicobacter-Eradikation vor einer Langzeitthera-

pie mit Protonenpumpeninhibitoren ist fakultativ,nicht

obligat.Je jünger der Patient ist,desto mehr kann für

die Eradikation votiert werden,um potenzielle dysplas-

tische Veränderungen an den ECL-Zellen (enterochrom

affine-like) oder der Korpusmukosa zu vermeiden.

Synopsis für die Praxis

Eine Zusammenfassung zur Therapie der Refluxkrank-heit zeigt ⊡ Abb.41-3. Die Lebensqualität des Patienten bessert sich am

schnellsten durch die sog. Step-down-Therapie, beider bei erosiver Ösophagitis mit der doppelten Stan-darddosis eines PPI begonnen wird. Wenn sich hier-unter die Symptome minimieren (Sodbrennen an<3 Tagen pro Woche), kann die Dosis nach 2 Wochenreduziert werden. Eine die Symptome minimierendeTherapie sollte für mindestens 8 Wochen durchge-führt werden.

Wenn auch unter der doppelten Standarddosis einesPPI Symptome persistieren, ist eine Langzeit-pH-Metrie unter Therapie empfehlenswert. Je nach derenErgebnis kann die Dosis des PPI auf das Zweifacheeiner doppelten Standarddosis, in Einzelfällen auchstärker,erhöht werden.

Wenn der Patient in der Akuttherapie unter der ein-fachen Standarddosis eines PPI beschwerdefrei wird,kann die Therapie versuchsweise abgesetzt werden.Wenn Symptome in weniger als 3 Monaten erneutauftreten, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Lang-zeittherapie erforderlich. Rezidive nach mehr als 3 Mo-naten können häufig durch wiederholte Phasen einerakuten Therapie (on demand) beherrscht werden.

Patienten unter einer effektiven Langzeittherapiekönnen alternativ einer operativen Antirefluxpro-zedur, heute am besten einer laparoskopischen Fun-doplikatio, zugeführt werden. Eindeutige Indikatio-nen zur Fundoplikatio sind die Präferenz dieses Ver-fahrens seitens des Patienten gegenüber einer lebens-langen Medikamenteneinnahme und die ausgeprägtepostprandiale Regurgitation, häufig bei einer großenHiatushernie.

Jeder Patient, der eine kontinuierliche Langzeitthera-pie wegen seiner Refluxsymptome benötigt,sollte ein-mal endoskopiert werden, um einen Barrett-Ösopha-gus auszuschließen. Bei Patienten ohne Barrett-Öso-phagus, deren Symptome unter Therapie beherrschtsind, sind endoskopische Verlaufsuntersuchungennicht obligat.

41 Erkrankungen der Speiseröhre15 41

41.10 Komplikationen der Refluxkrankheit

41.10.1 Peptische Ösophagusstenose

Etwa 75% aller benignen Ösophagusstenosen beruhenauf gastroösophagealem Reflux. Das Leitsymptom derpeptischen Stenose ist die Dysphagie. Die Diagnose derStenose an sich wird radiologisch oder endoskopisch ge-stellt, die definitive Differenzierung peptische vs. maligneStenose erfolgt am besten endoskopisch.

Therapie

Das Prinzip der Therapie ist die Kombination aus Dilata-tion der Stenose bei der interventionellen Endoskopieund Hemmung der Säuresekretion zur Behandlung derzugrunde liegenden Refluxkrankheit.

Endoskopisch gesteuerte Dilatation der peptischen Stenose

Das am weitesten verbreitete System zur Dilatation pep-tischer Stenosen sind die Savary-Gilliard-Bougies der

Firma Wilson Cook. Dieser Dilatator besteht aus Plastik,hat eine konisch zulaufende Spitze, weist in diesem Be-reich eine röntgendichte Markierung auf,kann über einenendoskopisch platzierten Führungsdraht vorgeschobenwerden und steht in ansteigenden Diametern (z.B. von7–16 mm) zur Verfügung.

PraxistippJe hochgradiger die Stenose ist,desto wichtiger ist

bei einer endoskopischen Dilatation eine Röntgen-

durchleuchtung zur Lagekontrolle des Drahtes.

Wenn bei einer nicht hochgradigen Stenose die

Schleimhaut distal der Obstruktion sichtbar ist, kann

auf die Röntgendurchleuchtung verzichtet werden.

Ein Grundprinzip bei der Dilatation ist, dass der 1. Dila-tator in seinem Durchmesser der Stenose entsprechensollte. Nicht mehr als 3 Dilatatoren zunehmenden Durch-messers sollten gegen Widerstand in einer Sitzung plat-ziert werden, die Stenose sollte um nicht mehr als 2 mmaufbougiert werden.

16 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

+ –

+ –

Step down

intermittierendeSymptome

Refluxkrankheit

Step down1-mal SD PPI

1- bis 2-mal SD PPI

innerhalb von3 Monaten

chronische SymptomeNERD/Los Angeles A + B

chronische SymptomeLos Angeles C + D

Therapie „on demand“Antazidum/H2RA/PPI

2-mal SD PPI

pH-Metrieunter Therapie> 2-mal SD PPI

PPI3-mal/Woche

1-mal/dieH2RA

1- bis 2-malSD PPI

Auslassversuch

+ –

Dauertherapie

persistierendeRegurgitation/Präferenz des

Patienten

Fundoplikatio

⊡ Abb. 41-3. Algorithmus bei der Refluxkrankheit.Der Vorteil

der Step-down-Therapie ist, den Patienten initial mit einer

intensiven Hemmung der Säuresekretion möglichst rasch

weitgehend von seinen Symptomen zu befreien und dann die

Therapie auf das zur Aufrechterhalten der Symptomminimie-

rung noch ausreichende Maß zu reduzieren. Los Angeles A–D:

s. Text; NERD: nichterosive Refluxkrankheit; PPI: Protonenpum-

peninhibitoren; RA: Rezeptorantagonisten; SD: Standarddosis;

�+.: Ansprechen auf die Therapie; �– Nichtansprechen auf die

Therapie

Der erfahrene Endoskopiker kann mit sehr geringemRisiko eine weitergehende Dilatation in einer Sitzungdurchführen (Kozarek et al. 1995). Das Ziel ist eine Dilata-tion auf mindestens 15 mm. Voraussetzung ist aber, dassdie Stenose nicht brüsk, sondern mit vorsichtig zuneh-mendem Druck passiert wird.

Bei engen und derben Stenosen sind häufig wieder-holte Dilatationen, in Abständen von 5–7 Tagen, erfor-derlich.

PraxistippDie Dilatation einer peptischen Stenose nach einer

Mukosabiopsie ist möglich.

Protonenpumpeninhibitoren zur Nachbehandlung der Refluxkrankheit nach Dilatation einer peptischen Stenose

Vor der Einführung der Protonenpumpeninhibitoren warbei 70% der Patienten wegen einer Rezidivstenose eineerneute Dilatation erforderlich. PPI reduzieren die Not-wendigkeit weiterer Dilatationen im Vergleich zu H2-An-tagonisten. Bei Patienten mit rezidivierenden peptischenStenosen unter PPI sollte die Dosierung durch eine 24-h-pH-Metrie unter Therapie optimiert werden.

Therapierefraktäre peptische Stenosen

Bei Patienten mit raschen Rezidiven trotz wiederholterBougierung und intensiver Säuresuppression gibt es fol-gende Optionen: Injektion eines Steroids (z.B. 0,2 ml Triamcinolon in

alle 4 Quadranten der Striktur) elektrische Inzision mit dem Nadelmesser

Die Implantation eines Metallstents bei benignen Öso-phagusstenosen wird nicht empfohlen.Probleme sind u.a. Stentmigration Fistelbildung durch den Stent Induktion einer Stenose durch Granulationsgewebe

und Fibrosierung bei einer nicht gecoverten (nichtbe-schichteten) Prothese

41.10.2 Barrett-Ösophagus

Beim Barrett-Ösophagus wird im distalen Ösophagus dasPlattenepithel durch Zylinderepithel vom intestinalenTyp (mit Becherzellen) ersetzt. Der Barrett-Ösophagus ist die schwerste Manifestation der chronischen Reflux-krankheit und prädisponiert zum Adenokarzinom desÖsophagus.

Therapie

Die Behandlung eines Patienten mit einem Barrett-Öso-phagus besteht aus 3 Komponenten:

Normalisierung des gastroösophagealen Reflux endoskopisches Überwachungsprogramm zur Ent-

deckung von Dysplasien Therapie der Dysplasie

Refluxbehandlung

Die Therapie des Refluxes beim Barrett-Ösophagus zeich-net sich durch folgende Charakteristika aus: Die medikamentöse Therapie des Patienten mit Re-

fluxsymptomen sollte immer in der Gabe von Proto-nenpumpeninhibitoren bestehen.

Patienten mit einem Barrett-Ösophagus haben eineerhöhte Wahrnehmungsschwelle für säureinduzierteSymptome, daher garantiert die Symptomfreiheitnicht die Normalisierung des Reflux.

Eine Normalisierung des Reflux scheint einen günsti-gen Effekt auf die Progression des Barrett-Epithels zurDysplasie zu haben (Ouatu-Lascar et al. 1999).

Symptomfreiheit ist ein adäquater Zielpunkt für dieTherapie des Reflux auch beim Barrett-Ösophagus;ein asymptomatischer Patient ohne erosive Ösophagi-tis muss nicht säuresupprimierend behandelt werden.

Allerdings empfehlen viele Experten das alternativeKonzept einer Dokumentation der Normalisierungdes Reflux unter Therapie durch eine pH-Metrie. Je-doch ist die Kosteneffektivität dieses Ansatzes nichtbelegt.

Endoskopische Überwachung

Die Empfehlung der endoskopischen Überwachung beimBarrett-Ösophagus beruht auf dem Konzept,dass dadurchdie Lealität durch ein Ösophaguskarzinom auf dem Bodendes Barrett-Ösophagus reduziert werden kann. DiesesKonzept ist nicht durch prospektive randomisierteStudien gesichert, solche sind auch in der Realität nichtdurchführbar. Kosten-Nutzen-Analysen auf der Grund-lage publizierter Raten einer Karzinominzidenz von etwa1 Fall auf 200 Patientenjahre sprechen für eine Kostenef-fektivität der endoskopischen Überwachung in größerenAbständen (Provencale et al. 1999). Für die endoskopischeÜberwachung spricht auch, dass die 5-Jahres-Überlebens-rate von Patienten mit einem Adenokarzinom auf demBoden des Barrett-Ösophagus in einem endoskopischenÜberwachungsprogramm deutlich höher ist als die vonPatienten mit einem Karzinom, das aufgrund von Symp-tomen diagnostiziert wurde (Streitz et al. 1993). In dieserSerie lagen die 5-Jahres-Überlebensraten bei 62 vs.20%.

Das Adenokarzinom auf dem Boden des Barrett-Öso-phagus entsteht wahrscheinlich durch Progression einergeringgradigen zur hochgradigen Dysplasie. Die kriti-schen Fragen sind jedoch: Wie häufig entsteht eine hochgradige Dysplasie bei

Patienten unter adäquater Säuresuppression (medi-kamentös oder postoperativ)?

Wie häufig geht eine hochgradige Dysplasie in einAdenokarzinom über?

41 Erkrankungen der Speiseröhre17 41

In einer Studie an 72 Patienten mit Barrett-Ösophagusund hochgradiger Dysplasie wurde im Rahmen eines in-tensiven Überwachungsprogramms (Biopsien aus allen4 Quadranten alle 2 cm alle 3 Monate) in einer mittlerenBeobachtungszeit von 8 Jahren nur bei 18% der Patientenein Adenokarzinom gefunden (Schnell et al. 1998). Jedochspricht eine Reihe von Argumenten für eine ablative/ope-rative Therapie bei der hochgradigen Dysplasie und ge-gen eine Verlaufsbeobachtung: Bei jüngeren Patienten ist von einer höheren Karzi-

nominzidenz auf dem Boden der hochgradigen Dys-plasie auszugehen, in dieser Gruppe ist eine lebens-lange engmaschige endoskopische Überwachungnicht zu empfehlen.

Bei einer multilokulären hochgradigen Dysplasie istdas Karzinomrisiko eindeutig höher als bei einer fo-kalen.

PraxistippFür die Praxis folgt,dass ein Patient mit einer hoch-

gradigen Dysplasie bei einem Barrett-Ösophagus

wenn möglich einer ablativen/operativen Therapie

zugeführt werden sollte.

Derzeit werden eine Reihe endoskopisch-bioptischerTechniken evaluiert, die die Erfassung von Dysplasienverbessern sollen: Chromoendoskopie: Färbung des Plattenepithels

durch Lugol-Lösung und der intestinalen Metaplasiedurch Methylenblau; Hervorhebung des Mukosa-musters durch Indigokarmin

Vergrößerungsendoskopie Fluoreszenzendoskopie mit Gabe von Fluoreszenz-

farbstoffen wie 5-Aminolävulinsäure Nachweis von Deletionen oder Mutationen des Tu-

morsuppressorgens p53 Nachweis von Anomalien der DNA in der Durchfluss-

zytometrie

Keines dieses Verfahren ist derzeit als Standard zu fordern.

PraxistippDas wichtigste bei der endoskopischen Überwachung

eines Patienten mit einem Barrett-Ösophagus ist die

Untersuchung mit einem Videoendoskop der neuen

Generation und sorgfältiger Suche nach Irregularitäten

der Mukosa wie Verfärbungen oder kleinen Knoten.

Dysplasie

Patienten mit einer geringgradigen Dysplasie solltenendoskopisch überwacht und nicht invasiv therapiertwerden.

PraxistippDie Veränderungen der geringgradigen Dysplasie sind

schwierig zu unterscheiden von reaktiven Epithel-

veränderungen bei florider Refluxösophagitis.Daher

sollte bei der pathologischen Diagnose „gering-

gradige Dysplasie“ bei gleichzeitiger Refluxösophagitis

die endoskopisch-bioptische Untersuchung nach

Abheilung der Läsionen wiederholt werden.

Das Standardverfahren in der Therapie der hochgradigenDysplasie ist die Ösophagektomie.Wegen der erheblichenMorbidität und Letalität dieser Prozedur gewinnen jedochinterventionelle endoskopische Techniken als Alternativezunehmend an Bedeutung.Das Prinzip dieser Behandlun-gen ist, dass die Destruktion des metaplastischen Zylin-derepithels bei nahezu vollständiger Beseitigung des Re-flux zur Regeneration normalen Plattenepithels führt.

PraxistippNach einer ablativen Therapie des Barrett-Epithels ist

eine 24-h-pH-Metrie unter Protonenpumpenhemmer-

therapie zur Dokumentation der Beseitigung des

Reflux zu empfehlen,nach Ablation muss immer der

Reflux behandelt werden (PPI oder Fundoplikatio).

Im Einzelnen handelt es sich um folgende interventio-nelle Therapieformen der hochgradigen Dysplasie:

Photodynamische Therapie. Hierbei wird ein Porphyrinsystemisch gegeben, das sich in neoplastischem Gewebeanreichert. Dieses Gewebe wird dann mit Laserlicht einerspeziellen Wellenlänge bestrahlt, dadurch produziert das Porphyrin freie Sauerstoffradikale,die zur Destruktionder neoplastischen Zellen führen. Als photosensibilisie-rende Porphyrine werden 5-Aminolävulinsäure (orale Ap-plikation) und Photofrin (i.v.-Gabe) verwendet. 5-Amino-lävulinsäure führt zu einer geringeren Photosensitivitätder Haut, Photofrin dagegen zu einer tieferen Ablation derMukosa.Probleme der photodynamischen Therapie sind: signifikante Inzidenz von dilatationspflichtigen Öso-

phagusstenosen Risiko der Entstehung von Dysplasien in verbliebe-

nem spezialisiertem Zylinderepithel unter regenerier-tem Plattenepithel

PraxistippDie photodynamische Therapie ist ein experimentel-

les Verfahren.Sie ist eine Option v.a. für Patienten mit

einer multifokalen hochgradigen Dysplasie und ho-

hem perioperativem Risiko für eine Ösophagektomie.

18 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

Ablation des Barrett-Epithels mit Koagulation. Hier sindv.a. die Argonplasmakoagulation und die multipolareElektrokoagulation zu nennen. Ähnlich wie bei derphotodynamischen Therapie können auch hier Residuenvon metaplastischem Epithel persistieren. Es sind zusätz-liche Daten erforderlich, um diese Verfahren im Vergleichzur photodynamischen Therapie zu werten.

Endoskopische Mukosaresektion. Die hierbei durch-geführte Resektion eines makroskopisch auffälligenBezirkes, der histologisch einer hochgradigen Dysplasieoder einem Frühkarzinom entspricht, ist in den Hän-den des erfahrenen Untersuchers ein sehr effektivesVerfahren. Bei Patienten mit einem gut differenzier-ten Mukosakarzinom <2 cm Durchmesser konnte in der größten publizierten Serie bei 97% der Patienten eine komplette Remission erreicht werden (Ell et al.2000).

Synopsis für die Praxis

Eine Zusammenfassung der Therapie des Barrett-Öso-phagus zeigt ⊡ Abb.41-4. Bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus sollte

die Refluxösophagitis durch eine intensive medika-mentöse/operative Therapie in Abheilung gehaltenwerden.

Die Biopsietechnik der Wahl sind Biopsien aus allen4 Quadranten der Speiseröhre alle 2 cm entlang desspezialisierten Zylinderepithels.

Alle Patienten mit einem Barrett-Ösophagus solltenin ein endoskopisches Überwachungsprogramm ein-geschlossen werden, es sei denn, schwerwiegende Be-gleiterkrankungen schließen dies aus.

Patienten ohne Dysplasie werden alle 2–3 Jahre unter-sucht.

Die Diagnose der Dysplasie sollte durch einen Refe-renzpathologen bestätigt werden.

Bei geringgradiger Dysplasie wird eine Verlaufsunter-suchung alle 6 Monate im 1. Jahr, bei fehlendem Pro-gress in eine hochgradige Dysplasie anschließend je-des Jahr empfohlen

Bei hochgradiger Dysplasie kommen sowohl eineendoskopische Ablation als auch die Ösophagektomiein Betracht. Beim intramukosalen Karzinom ist dasStandardverfahren die Ösophagektomie, die endos-kopische Mukosaresektion gewinnt an Bedeutung,sollte aber im Rahmen von Studien an ausgewiesenenZentren durchgeführt werden.

41.11 Verätzungen des Ösophagus durch Säuren und Laugen

Solche Verätzungen treten akzidentell bei Kindern oderim Rahmen von Suizidversuchen bei Erwachsenen auf.Die häufigste Ursache ist das Schlucken stark alkalischerSubstanzen wie Natrium- oder Kaliumhydroxid in Haus-haltsreinigern. Das Schlucken alkalischer Substanzen

41 Erkrankungen der Speiseröhre19 41

Barrett-Ösophagus

endoskopisch-bioptische Diagnose

+ –

Re-Endoskopie2 Jahre

2-mal SD PPIRe-Endoskopie

6 Monate

BestätigungReferenzpathologie

4-Quadranten-Biopsie alle 2 cm

∆ Dysplasie „low grade“ Dysplasie „high grade“ Dysplasie

Monate

Re-Endoskopie

EMRAblation

in Studien

Ösophag-ektomie

6 12

⊡ Abb. 41-4. Algorithmus beim Barrett-Ösophagus. Patienten,

die einer Ablation oder endoskopischen Mukosaresektion (EMR)

als Alternative zur Standardtherapie der Ösophagektomie bei

hochgradiger Dysplasie und Frühkarzinom zugeführt werden,

sollten in Studien evaluiert werden. PPI: Protonenpumpeninhi-

bitor; SD: Standarddosis; �+.: Bestätigung einer „low grade“ Dys-

plasie;�– :kein Nachweis einer „low grade“ Dysplasie

schädigt typischerweise den Ösophagus mehr als denMagen, während Säuren stärkere Läsionen im Magenhervorrufen. Bei der Laugenverätzung entsteht eine Kol-liquationsnekrose, die sich innerhalb von Sekundendurch die Mukosa und die gesamte Wand der Speise-röhre bis ins Mediastinum ausbreitet, bis die Lauge durch Gewebeflüssigkeiten gepuffert wird. Die Säure-verätzung führt dagegen typischerweise zu einer ober-flächlichen Koagulationsnekrose, die dann eine Throm-bosierung tiefer liegender mukosaler Gefäße bewirkt.Die Koagulationsnekrose wirkt protektiv gegen eineweitere Ausbreitung der Läsion in der Wand derSpeiseröhre. Analog zu Verbrennungen der Haut werdenVerätzungen im Gastrointestinaltrakt wie folgt klassi-fiziert: Grad I: Rötung, Ödem und Hämorrhagie fi Abhei-

lung ohne Narbenbildung Grad II: Ulzeration fi narbige Abheilung, mögliche

Strikturbildung Grad III: transmurale Läsion mit tiefen Ulzera und

Perforation der Wand

Therapie

Innerhalb von 48 h nach der Verätzung sollte eine Endos-kopie durchgeführt werden. Dabei wird folgende Befund-klassifikation empfohlen (Zargar et al. 1991): Grad 0: normal Grad I: Ödem und Hyperämie der Mukosa Grad IIa: oberflächliche Ulzerationen Grad IIb: tiefe Ulzerationen Grad IIIa: umschriebene Wandnekrose (Perforation) Grad IIIb: ausgedehnte Nekrose

Aus diesem Befund können folgende prognostische Aus-sagen abgeleitet werden: Patienten mit Grad I und IIa haben eine gute Prognose

ohne Gefahr der Strikturbildung. Patienten mit Grad IIb und IIIa entwickeln zu mindes-

tens 70% Strikturen. Bei Grad IIIb ist in den meisten Fällen eine Ösopha-

gusresektion erforderlich.

Aus dem endoskopischen Befund ergeben sich folgendeKonsequenzen: Patienten mit einer Verätzung Grad I oder IIa benöti-

gen keine spezifische Therapie. Initial ist eine flüssigeDiät zu empfehlen, nach 48 h kann normal gegessenwerden.

Patienten mit einer Verätzung Grad IIb oder III könnennach 24 h über eine nasogastrale Sonde ernährt wer-den. Steroide oder Antibiotika werden nicht empfoh-len. Die Säuresekretion sollte durch einen Protonen-pumpeninhibitor gehemmt werden.

Patienten mit einer Verätzung Grad III sollten für min-destens 1 Woche stationär beobachtet werden,um einesich entwickelnde Perforation zu erfassen.

! Cave

Die prophylaktische Versorgung von Patienten mit Öso-

phagusverätzung mit einem Stent wird nicht empfohlen.

Spätfolgen der Laugenverätzung. Dies ist zunächst dieÖsophagusstriktur, die am häufigsten nach ca. 2 Monatenauftritt, jedoch sich auch erst Jahre nach dem Ereignismanifestieren kann. Diese Ösophagusstrikturen solltenschrittweise bis auf 15 mm aufdilatiert werden, um dieDysphagie zu beseitigen. Bei rezidivierender Striktur-bildung ist in schweren Fällen eine Ösophagektomie mitösophagogastraler Anastomose oder Koloninterpositionerforderlich.

Die zweite wichtige Spätfolge der Verätzung ist dieEntwicklung eines Plattenepithelkarzinoms, die gegen-über der allgemeinen Bevölkerung um den Faktor 1000gesteigert ist. Besondere Aspekte des Plattenepithelkarzi-noms auf dem Boden einer Verätzungsstriktur sind: Das Ösophaguslumen ist auf Höhe des narbigen Öso-

phagus weniger dehnbar, daher entsteht Dysphagiefrüher.

Das Narbengewebe in der Wand der Speiseröhrehemmt die Ausbreitung per continuitatem und dielymphogene Metastasierung.

Dementsprechend ist die Prognose dieses Karzinoms aufdem Boden einer Striktur günstiger als bei anderen Plat-tenepithelkarzinomen.

41.12 Ösophaguskarzinom

Während um 1960 über 90% aller Ösophaguskarzinomein der westlichen Welt Plattenepithelkarzinome waren,sind heutzutage Plattenepithel- und Adenokarzinomgleich häufig. Rauchen und exzessiver Alkoholkonsumsind die entscheidenden prädisponierenden Faktoren fürdas Plattenepithelkarzinom, der wesentliche prädispo-nierende Faktor für das Adenokarzinom ist der Barrett-Ösophagus.

Therapie

Die Prognose und die Therapie des Ösophaguskarzinomshängen stark vom Tumorstadium ab. Das beste Verfahrenzur Festlegung des T-Stadiums ist die Endosonographie.Dabei werden unterschieden: T1: Befall von Mukosa/Submukosa T2: Infiltration der Muscularis propria ohne transmu-

rales Wachstum T3: Tumorinfiltration bis in die Adventitia T4: Tumorinfiltration mediastinaler Strukturen wie

Perikard,Bronchien oder Pleura

Das Staging der Lymphknoten (N) wird ebenfalls ambesten durch die Endosonographie geleistet, die hier einediagnostische Genauigkeit von >80% erreicht. Die wich-

20 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

tigste Gruppe sind die zöliakalen Lymphknoten, denn einBefall dieser Region entspricht einer M1-Situation. DieSuche nach Fernmetastasen (M-Staging) geschieht inter-national v.a. mit der Computertomographie. Die Posi-tronemissionstomographie scheint bei der Suche nachFernmetastasen der CT überlegen zu sein. Bei Patientenmit einem Ösophaguskarzinom oberhalb der Trachealbi-furkation ist eine Tracheobronchoskopie Bestandteil desStagings.

Bei der Behandlung des Ösophaguskarzinoms gibt es2 grundsätzliche Situationen: multimodale Therapie des lokal begrenzten Ösopha-

guskarzinoms mit potenziell kurativem Anspruch palliative Therapie des fortgeschrittenen Ösophagus-

karzinoms

Einen zusammenfassenden Überblick zur Behandlungdes Ösophaguskarzinoms gibt ⊡ Abb.41-5.

Multimodale Therapie des lokal begrenzten Ösophaguskarzinoms

Die Standardtherapie des lokal resektablen (T1–3N0–1M0)Ösophaguskarzinoms war über viele Jahre die Ösophag-ektomie. Jedoch wurden hierbei 5-Jahres-Überlebens-raten von 5–20% erreicht. Dieses schlechte Langzeitüber-leben war der Stimulus zur Anwendung multimodalerVerfahren auch bei lokal begrenzter Erkrankung. Die

Strahlentherapie allein erreicht bei diesem Tumorsta-dium ebenfalls 5-Jahres-Überlebensraten von 5–20%.

Folgende multimodalen Ansätze kommen in Betracht:

Radiochemotherapie ohne anschließende Operation.Der kombinierte lokale antiproliferative Effekt beiderVerfahren ist mehr als additiv, die Chemotherapie bietetdazu die Möglichkeit der Kontrolle von Mikrometas-tasen. In einer Studie an Patienten mit lokoregional be-grenztem Ösophaguskarzinom (T1–3 , N0–1 , M0) wurden4 Zyklen Cisplatin (75 mg/m2KO Tag 1) plus 5-Fluoroura-cil (1000 mg/m2KO Tage 1–4) plus gleichzeitige Strahlen-therapie (50 Gy) mit Strahlentherapie alleine verglichen.In dieser Serie fand sich ein signifikanter Vorteil in der 5-Jahres-Überlebensraten für die kombiniert behandel-ten Patienten (al-Sarraf et al. 1997).

Neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließenderÖsophagektomie. In einer europäischen Studie wurden113 Patienten mit Adenokarzinom der Speiseröhre derOperation allein oder der Sequenz neoadjuvante Radio-chemotherapie plus Operation zugeordnet (Walsh et al.1996). Die neoadjuvante Therapie bestand aus 2 Zy-klen Cisplatin (75 mg/m2KO Tag 7) und 5-Fluorouracil(15 mg/kgKG Tage 1–5). Die Chemotherapie erfolgte inden Wochen 1 und 6, parallel dazu wurden 40 Gy über3 Wochen appliziert. Bei 25% der neoadjuvant Behandel-

41 Erkrankungen der Speiseröhre21 41

Ösophaguskarzinom

endoskopisch-bioptische Diagnose

+ –

neoadjuvante Rx-Chxcis-Platin/5-FU/

(+ Paclitaxel bei Alter Ø, AZ ≠)Rx 40 Gy

Staging

lokoregionär begrenztT2–3 N0–1 M0

lokal fortgeschrittenen/FernmetastasenT4 Nx M0–1

Dysphagie fi Metallstent

T4 Nx M0 + AZ ≠ Tx Nx M1Leber/Lunge

Ösophagektomie AufsättigungRx 60 Gy

Rx Chxcis-Platin/5-FU/

60 Gy

+ –

⊡ Abb. 41-5. Algorithmus beim Ösophaguskarzinom.T1N0M0-

Tumoren werden primär operiert (sehr seltenes Stadium in der

Praxis), Tumoren im oberen Drittel des Ösophagus werden in

der Regel radiochemotherapiert und nicht operiert. AZ: All-

gemeinzustand; Chx. Chemotherapie; 5-FU: 5-Fluorouracil;

Rx: Radiotherapie. �+.: Ansprechen auf die Therapie; �– Nichtan-

sprechen auf die Therapie; +: Indikation zur Radiochemothera-

pie; 0:keine Indikation zur Radiochemotherapie

ten fand sich ein komplett tumorfreies Resektat,der Befallregionaler Lymphknoten war in dieser Gruppe mit 42 vs.82% deutlich seltener. Ebenso war die 3-Jahres-Überle-bensrate mit 32 im Gegensatz zu 6% deutlich besser.

Für die Praxis können derzeit folgende Empfehlun-gen gegeben werden: Eine reine Strahlentherapie ist bei Patienten mit lokal

begrenztem Ösophaguskarzinom nicht zu empfehlen. Die neoadjuvante Radiochemotherapie scheint einen

Überlebensvorteil gegenüber der Operation allein zu bieten. Dieses Konzept wird durch 2 randomisierteStudien unterstützt (Urba et al. 2001; Walsh et al.1996),obwohl in einer Studie (vermutlich durch einenBetafehler) kein statistischer Unterschied bestand(Urba et al. 2001). Die lokale Tumorkontrolle im Sinnetumorfreier Resektionsränder und einer Reduktionvon Lokalrezidiven ist bei der neoadjuvanten Thera-pie besser. Für die neoadjuvante Therapie können alsChemotherapieschemata 5-Fluorouracil plus Carbo-platin plus Paclitaxel bei jungen Patienten (Meluch etal. 1999) und 5-Fluorouracil plus Cisplatin (Herskovicet al. 1992) empfohlen werden.

Die Gefahr der Fernmetastasierung wird auch durchdie neoadjuvante Radiochemotherapie nicht ent-scheidend unterdrückt.

Ein Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie ist einIndikator für eine höhere Überlebenswahrscheinlich-keit.

Neue Daten unterstützen das Konzept,dass nach einerneoadjuvanten Radiochemotherapie die Aufsättigungder Strahlentherapie auf mindestens 60 Gy der Ope-ration nach neoadjuvanter Therapie zumindest eben-bürtig ist und zu weniger Komplikationen führt (Stahlet al. 2001). Das Strahlenfeld schließt die paraösopha-gealen und die zöliakalen Lymphknoten ein.

! Cave

Auch durch die Kombination aus neoadjuvanter Radio-

chemotherapie und Ösophagektomie ist nur eine Min-

derheit der Patienten mit lokoregional begrenztem

Ösophaguskarzinom definitiv heilbar. Nur bei gutem

Allgemeinzustand ist ein solch invasives Regime ge-

rechtfertigt.

Therapie des lokal fortgeschrittenen und fernmetastasierten Ösophaguskarzinoms

Ein lokal fortgeschrittenes Tumorwachstum ist gleich-bedeutend mit der Nichtresektabilität. Die Nichtre-sektabilität ist immer bei Fernmetastasen in Lunge oder Leber gegeben. Darüber hinaus gibt es für die ein-zelnen Tumorlokalisationen folgende Kriterien der Nicht-resektabilität: Plattenepithelkarzinome im oberen Drittel des Öso-

phagus: Tumorinfiltration der prävertebralen Faszie,der Hinterwand der Trachea oder des linken Haupt-bronchus

Plattenepithelkarzinome im mittleren Drittel desÖsophagus: Umscheidung von >90% der Zirkumfe-renz der Aorta (dann keine R0-Resektion zu erwarten)

Adenokarzinome des distalen Ösophagus: peritone-ale Aussaat, Befall mesenterialer oder paraaortalerLymphknoten

PraxistippDer Befall regionaler Lymphknoten um den Truncus

coeliacus ist kein absolutes Ausschlusskriterium

für eine neoadjuvante Radiochemotherapie und

anschließende Ösophagusresektion.

Zur palliativen Tumortherapie beim fortgeschrittenenÖsophaguskarzinom sind folgende Optionen zu erörtern,deren Invasivität die 5-Jahres-Überlebensrate von <5%berücksichtigen muss: Die Ösophagusresektion ist beim fortgeschrittenen

Ösophaguskarzinom in der Regel nicht indiziert. Strahlentherapie: Der Überlebensvorteil durch eine

alleinige Strahlentherapie ist marginal. Maximal 10%der so behandelten Patienten leben nach 4 Jahren.Eine alleinige Strahlentherapie führt nur zu einer vor-übergehenden Kontrolle der Dysphagie, bei Patientenmit einer Lebenserwartung von >6 Monaten ist dieserAnsatz zur Verbesserung der Nahrungspassage nichtausreichend. Komplikationen der Strahlentherapiesind tracheoösophageale Fisteln und Ösophagus-strikturen.

Kombinierte Radiochemotherapie: Der Vorteil diesergegenüber der alleinigen Strahlentherapie beruht v.a.auf der bereits zitierten Studie von al-Sarraf et al. 1997,die unter der Kombination von 4 Zyklen Cisplatin plus5-Fluorouracil plus 50 Gy gegenüber 64 Gy als alleini-ger Strahlentherapie einen Vorteil der 5-Jahres-Über-lebensrate von 27 gegenüber 0% demonstrierte. Da-rüber hinaus verbessert diese Therapiemodalität dieDysphagie: In einer Serie an 120 Patienten zeigten 2/3

eine Besserung der Dysphagie bis zum Zeitpunkt desTodes (Coia et al. 1993).

Brachytherapie: Das Prinzip ist hier die intraluminalePlatzierung einer Strahlenquelle im Ösophagus.Sie istkein Standardverfahren, sondern kommt in Betrachtnach einer kombinierten Chemotherapie und exter-nen Bestrahlung, jedoch nicht parallel zu diesen Maß-nahmen,da dadurch die Toxizität ansteigt.

PraxistippFür die Praxis ist entscheidend,dass das lokal fortge-

schrittene nicht fernmetastasierte Ösophaguskarzi-

nom bei der Mehrzahl der Patienten nicht heilbar ist.

Die kombinierte Radiochemotherapie bietet jedoch

22 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt

einer Minderheit der Patienten die Chance des Über-

lebens über mindestens 5 Jahre.Daher sollte sie bei

Patienten in gutem Allgemeinzustand eingesetzt

werden.Bei Patienten mit Fernmetastasen verlängert

eine Chemotherapie das Überleben nicht und ist in

der Regel nicht zu empfehlen.Bei diesen Patienten

steht die Palliation der Dysphagie im Vordergrund.

Endoskopische palliative Therapie der Dysphagie

Der beste Ansatz ist die Überbrückung der malignen Öso-phagusstenose durch einen selbstexpandierenden Me-tallstent. Dadurch lässt sich die Dysphagie bei bis zu 95%der Patienten zumindest deutlich bessern. Das Prinzipder Applikation ist, dass unter endoskopischer Sicht- undDurchleuchtungskontrolle ein Führungsdraht durch dieTumorstenose im Magen platziert wird; dann wird einehochgradige Stenose auf mindestens 12 mm ballondila-tiert oder aufbougiert und anschließend der Trägerka-theter des Stents über den Führungsdraht in die Tumor-stenose vorgeschoben. Zuletzt wird der Stent entfaltet.Grundsätzliche Probleme der Metallstents sind (Ell u.May 1997): hohe Kosten Einwachsen von Tumor oder regenerativem Gewebe Stentmigration Fistelbildung Blutung

Die Beschichtung der Stents mit einer semipermeablenMembran (Coating) reduziert die Gefahr des Tumorein-wachsens (Morgan et al. 1997). Dies ist auch das Verfahrender Wahl zur Behandlung von Patienten mit Ösophagus-karzinom und ösophagotrachealer Fistel. Es stehen 3 ver-schiedene Modelle des selbstexpandierenden Metall-stents zur Verfügung: Wallstents Ultraflexstents Z-Stents

PraxistippIn der Praxis bestehen keine gravierenden Unterschie-

de zwischen der Effektivität der Modelle.Der wichtig-

ste Aspekt ist,dass der Untersucher mit dem von ihm

bevorzugten Modell gut vertraut ist.Tendenziell ha-

ben der Wallstent und Z-Stent eine stärkere radiale Ex-

pansionskraft als der Ultraflexstent und können bei

hochgradigen Stenosen von Vorteil sein.

Leitlinien – Adressen – Tipps

Leitlinien und Internetadressen

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fürVerdauungs- und Stoffwechselkrankheiten:www.awmf-leitlinien.de

Empfehlungen der amerikanischen Gesell-schaft für Gastroenterologie: www.gastro.org

Practice Guidelines des American College of Gastroenterology: www.acg.gi.org

Literatur

Agresti MG, de Bernardis F, Mondello F, Bellocco R, Carosi GP, CaputoRM, Milazzo F, Chiodo F, Giannini V, Minolli L et al (1994) Clinicaland mycological evaluation of fluconazole in the secondary pro-phylaxis of esophageal candidiasis in AIDS patients. An open,multicenter study. Eur J Epidemiol 10: 17–22

al-Sarraf M, Martz K, Herskovic A, Leichman L, Brindle JS, VaitkeviciusVK, Cooper J, Byhardt R, Davis L, Emami B (1997) Progress report ofcombined chemoradiotherapy vs. radiotherapy alone in patientswith esophageal cancer: an intergroup study. J Clin Oncol 15:277–284

Annese V, Basciani M, Borrelli O, Leandro G, Simone P, Andriulli A (1998)Intrasphincteric injection of botulinum toxin is effective in long-term treatment of esophageal achalasia. Muscle Nerve 21:1540–1542

Bardhan KD, Müller-Lissner S, Bigard MA, Porro GB, Ponce J, Hosie J,Scott M, Weir DG, Gillon KR, Peacock RA, Fulton C (1999) Sympto-matic gastro-esophageal reflux disease: double-blind controlledstudy of intermittent treatment with omeprazole or ranitidine.The European Study Group. BMJ 318: 502–507

Blanshard C, Benhamou Y, Dohin E, Lernestedt JO, Gazzard BG, KatlamaC (1995) Treatment of AIDS-associated gastrointestinal cy-tomegalovirus infection with foscarnet and ganciclovir: a ran-domized comparison. J Infect Dis 172: 622–628

Buchholz DW (1995) Cricopharyngeal myotomy may be effectivetreatment for selected patients with neurogenic oropharyngealdysphagia. Dysphagia 10: 255–8

Cannon RO 3rd, Quyyumi AA, Mincemoyer R, Stine AM, Gracely RH,Smith WB,Geraci MF,Black BC,Uhde TW,Waclawiw MA et al (1994)Imipramine in patients with chest pain despite normal coronaryangiograms. N Engl J Med 330: 1411–1417

Chotiprasidhi P, Minocha A (2000) Effectiveness of single dilation withMaloney dilator vs. endoscopic rupture of Schatzki’s ring usingbiopsy forceps. Dig Dis Sci 45: 281–284

Coia LR, Soffen EM, Schultheiss TE, Martin EE, Hanks GE (1993) Swallow-ing function in patients with esophageal cancer treated with con-current radiation and chemotherapy.Cancer 71: 281– 286

Dent J (1994) Roles of gastric acid and pH in the pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease.Scand J Gastroenterol 201:55–61

Eissele R, Brunner G, Simon B, Solcia E, Arnold R (1997) Gastric mucosaduring treatment with lansoprazole: Helicobacter pylori is a riskfactor for argyrophil cell hyperplasia. Gastroenterology 112:707–717

Ell C, May A (1997) Self-expanding metal stents for palliation ofstenosing tumors of the esophagus and cardia: a critical review.Endoscopy 29: 392–398

Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Gunter E, Mayer G, Henrich R, Vieth M,Müller H,Seitz G,Stolte M (2000) Endoscopic mucosal resection ofearly cancer and high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus.Gastroenterology 118: 670–677

41 Erkrankungen der Speiseröhre23 41

El-Nujumi A, Williams C, Ardill JE, Oien K, McColl KE (1998) EradicatingHelicobacter pylori reduces hypergastrinaemia during long-termomeprazole treatment. Gut 42: 159–165

Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, Gralnek IM, Johnson C, Camargo E,Sampliner RE (1998) The clinical and economic value of a shortcourse of omeprazole in patients with noncardiac chest pain.Gastroenterology 115: 42–49

Groskreutz JL, Kim CH (1990) Schatzki’s ring: long-term results follow-ing dilation. Gastrointest Endosc 36: 479–481

Kahrilas PJ (1996) Gastroesophageal reflux disease. JAMA 276(12):983–988

Kahrilas PJ,Fennerty MB,Joelsson B (1999) High- vs.standard-dose rani-tidine for control of heartburn in poorly responsive acid reflux dis-ease:a prospective,controlled trial.Am J Gastroenterol 94:92–97

Katschinski M, Schirra J, Arnold R (2001) The eficacy of a 40-mgextended release formulation of cisapride in the treatment ofpatients with gastrooesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther14: 113–122

Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard P,Lloyd D, Havu N, Frame MH, Roman J, Walan A, Group LT (2000)Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophagealreflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa.Gastroenterology 118: 661–669

Kozarek RA, Patterson DJ, Ball TJ, Gelfand MG, Jiranek GE, Bredfeldt JE,Brandabur JJ, Wolfsen HW, Raltz SL (1995) Esophageal dilationcan be done safely using selective fluoroscopy and single dilatingsessions. J Clin Gastroenterol 20: 184–188

Meluch AA, Heinsworth JD, Gray JR,Thomas M,Whitworth PL, Davis JL,Greco FA (1999) Preoperative combined modality therapy withpaclitaxel, carboplatin, prolonged infusion 5-fluorouracil, andradiation therapy in localized esophageal cancer: preliminaryresults of a Minnie Pearl Cancer Research Network phase II trial.Cancer J Sci Am 5: 84–91

Morgan RA, Ellul JP, Denton ER, Glynos M, Mason RC, Adam A (1997)Malignant esophageal fistulae and perforations: managementwith plastic-covered metallic endoprotheses. Radiology 204:527– 532

Ouatu-Lascar R, Fitzgerard RC, Triadafilopoulos G (1999) Differentia-tion and proliferation in Barrett’s esophagus and the effects ofacid suppression. Gastroenterology 117: 327–335

Provenzale D, Schmitt C, Wong JB (1999) Barrett’s esophagus: a newlook at surveillance based on emerging estimates of cancer risk.Am J Gastroenterol 94: 2043–2053

Richter JE,Campbell DR,Kahrilas PJ,Huang B,Fludas C (2000) Lansopra-zole compared with ranitidine for the treatment of nonerosivegastroesophageal reflux disease.Arch Intern Med 160:1803– 1809

Richter JE, Peura D, Benjamin SB, Joelsson B, Whipple J (2000) Efficacyof omeprazole for the treatment of symptomatic acid reflux dis-ease without esophagitis. Arch Intern Med 160: 1810–1816

Robinson M, Lanza F, Avner D, Haber M (1996) Effective maintenancetreatment of reflux esophagitis with low-dose lansoprazole.A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann InternMed 124: 859–867

Schneider I,Thumfart WF, Pototsching C, Eckel HE (1994) Treatment ofdysfunction of the cricopharyngeal muscle with botulinum Atoxin: introduction of a new, noninvasive method. Ann OtolRhinol Laryngol 103: 31–35

Schnell T, Sontag SJ, Chejfec G et al (1998) High grade dysplasia still isnot an indication fur surgery in patients with Barrett’s esophagus:An update. Gastroenterology 114: G1149

Spiess AE, Kahrilas PJ (1998) Treating achalasia: from whalebone tolaparoscope. JAMA 280: 638–642

Stahl M, Wilke H, Preusser P et al (2001) Preoperative chemoradia-tion followed by surgery vs. definitive chemoradiation with-out surgery in the treatment of patients with locally advanc-ed squamous cell carcinoma of the esophagus. First report of a German multicenter study. Proc Am Soc Clin Oncol 20:163a

Streitz JM Jr, Andrews CW Jr, Ellis FH Jr (1993) Endoscopic surveillanceof Barrett’s esophagus. Does it help? J Thorac Cardiovasc Surg105: 383–387

Urba SG, Orringer MB, Turrisi A, Iannettoni M, Forastiere A, Strawder-man M (2001) Randomized trial of preoperative chemoradiationvs. surgery alone in patients with locoregional esophageal carci-noma. J Clin Oncol 19: 305–313

Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J (2000) Short-term treat-ment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists andprokinetics for gastro-esophageal reflux disease-like symptomsand endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database SystRev (2): CD002095

Vigneri S, Termini R, Leandro G, Badalamenti S, Pantalena M, SavarinoV, Di Mario F, Battaglia G, Mela GS, Pilotto A et al (1995) A compari-son of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl JMed 333: 1106–1110

Wahab PJ, Mulder CJ, den Hartog G, Thies JE (1997) Argon plasmacoagulation in flexible gastrointestinal endoscopy: pilot experi-ences. Endoscopy 29: 176–181

Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, Kelly A, Keeling N, Hennessy TP(1996) A comparison of multimodal therapy and surgery foresophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 335: 462–467

Wolfe MM, Sachs G (2000) Acid suppression: optimizing therapy forgastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease,and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 118(2Suppl): S9–S31

Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK (1991) The role of fiberopticendoscopy in the management of corrosive ingestion and modi-fied endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 37:165–169

24 Sektion D · Ösophagus und Gastrointestinaltrakt