Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp
Tại Một Số Trung Tâm Tim Mạch
ở Miền Nam Việt Nam
(REPERFUSION_TIME study)
PGS TS Võ Thành Nhân
PGS TS Trương Quang Bình, TS Hồ Thượng Dũng,
TS Đổ Quang Huân, TS Nguyễn Cửu Lợi, ThS Thân Hà Ngọc Thể
Đặt vấn đề
• Nhồi máu cơ tim cấp: Vỡ mảng xơ vữa, tạo huyết khối
tắc hẳn lòng ĐM vành
• Bệnh cảnh nặng: tử vong 30%, di chứng nặng
• Điều trị trước đây: thụ động , chống đỡ
• Điều trị mới: tái thông ĐM vành
• Tiên lượng phụ thuộc thời gian từ lúc đau ngực cho
đến thời gian tái thông mạch vành hiệu quả.
Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.
Tử
su
ất
(%)
P=0.05
TIMI 2: Tử suất 6 tuần
• Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết + di
chuyển + thủ thuật tại BV.
• Thời gian cửa–bóng (kim): ảnh hưởng rõ rệt tiên
lượng càng ngắn càng tốt.
• Can thiệp mạch vành c/c mới được triển khai ở VN:
cần đánh giá qui trình, thời gian để có thể có cải
tiến. Đây là lý do tiến hành NC này
Đặt vấn đề
1.0
3.74.0
6.4
14.1
0
5
10
15
20
25
60 61-75 76-90 91
Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.
P=0.001
Thôøi gian cöûa - boùng (phuùt)
Taàm quan troïng cuûa thôøi gian cöûa-boùng
Töû vong 30 ngaøy trong NC GUSTO-IIbT
yûleätö
ûvo
ng
(%)
>< Khoâng PTCA
Thôøi gian cöûa - boùng
<60 min(44 min 12)
n=183
60-90 min(75 min 9)
n=296
90-120 min (103 min 8)n=304
>120min(156 min 30)
n=403
p-value
Onset-to-Door (mins)
197 182 140 140 141 151 113 124 <0.0001
Onset-to-Balloon (mins)
235 180 216 140 244 150 269 126 <0.0001
Death 30-days 0.6% 0.7% 4.7% 2.5% 0.0037
MACE 30-days 1.6% 2.4% 7.6% 5.5% 0.0034
Infarct Size (% LV)
14.2 15.8 13.2 14.6 18.0 18.0 17.4 18.0 0.0023
Sớm đến mức nào? Phân tích gộp 4 NC
EMERALD, COOL MI, AMIHOT, ICE-IT
O’Neill, et al. JACC,2005:Suppl A:45:225A.
Khuyến cáo
• Hướng dẫn của ACC/AHA cũng như của
ESC 2007: thực hiện tiêu sợi huyết với thời
gian cửa-kim < 30’ và can thiệp mạch vành
với thời gian cửa-bóng < 90’ nhằm giảm tử
vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính:
• Xác định thời gian cửa–kim và thời gian cửa–bóng trên BN NMCT cấp đến các bệnh viện có đơn vị can thiệp ở miềnnam Việt Nam.
Mục tiêu phụ
• Xác định tỷ lệ BN đạt thời gian cửa-bóng dưới 90 phút vàthời gian cửa-kim dưới 30 phút
• Thời điểm bắt đầu các liệu pháp kháng tiểu cầu và/hay liệupháp kháng đông sau khi đã có chẩn đoán xác định nhồimáu cơ tim cấp
• Tìm hiểu quy trình ở các bệnh viện khi tiếp nhận và điều trịbệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu quan sát, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm.
• Thông tin thu thập từ mỗi bệnh nhân bao gồm: 1) Chaån ñoaùn
2) Các liệu pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết và can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu,
3) Quy trình điều trị tại khoa cấp cứu, tim mạch và đơn vị thông tim
4) Thời gian cửa-kim và thời gian cửa-bóng
5) Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da trong vòng 90 phút hay tỷ lệ bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết trong vòng 30 phút trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám 1 lần và được thực hiện lúc đang nằm viện.
Dân số nghiên cứu (1)
Tiêu chuẩn nhận bệnh
• Bệnh nhân bị đau thắt ngực, tuổi từ 18 trở lên, đến bệnh viện có đơn vị tim mạch can thiệp trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực và có bản điện tim đầu tiên cho thấy có ST chênh lên hay có blốc nhánh trái mới xuất hiện.
• Bệnh nhân ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu
Dân số nghiên cứu (2)
Tiêu chuẩn loại trừ:
• Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, thời gian khởi phát không được biết rõ hoặc có điện tâm đồ không xác định rõ chẩn đoán hay không có giá trị.
• Bệnh nhân nhập viện trên 24 giờ.
• Bệnh nhân không được chẩn đoán là NMCT cấp ST chênh lên sau khi nhập viện
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Điều kiện tuyển chọn BN
• Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh được nhận liên tiếp nhau vào nghiên cứu trừ khi bệnh nhân được nhận vào một nghiên cứu khác.
• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám một lần duy nhất.
• Bác sĩ phòng cấp cứu và bác sĩ phòng thông tim chịu trách nhiệm ghi nhận các mốc quan trọng nhất khi tiếp nhận bệnh nhân lên Mẫu Thu Thập Dữ Liệu.
Yêu cầu cho các trung tâm
• Trước khi tiến hành nghiên cứu, một bảng câu hỏi nhằm đánh giá quy trình chung đang thực hiện tại mỗi trung tâm sẽ được thực hiện.
• Mỗi trung tâm có một nghiên cứu viên chính là Trưởng đơn vị Tim Mạch Học Can Thiệp.
• Các nghiên cứu viên bao gồm các bác sĩ tham gia vào quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân: bác sĩ khoa cấp cứu, bác sĩ phòng khám, bác sĩ khoa tim mạch và bác sĩ khoa tim mạch học can thiệp.
Các thông tin thu thập (1)
• Các đặc tính nhân trắc học và bệnh lý được thu thập lúc nhận bệnh:– Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI
– Tiền sử y khoa
– Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở
– Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh tim mạch kết hợp
– Phân tầng nhồi máu cơ tim: thang điểm TIMI
– Các thủ thuật thực hiện trong bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da
– Các kết cục trong bệnh viện
– Điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông, bao gồm thời điểm bắt đầu dùng và thời gian dự tính sử dụng.
Các thông tin thu thập (2)
• Thời gian trung vị cửa-bóng và cửa-kim được xác định theo từng trung tâm và cho toàn nghiên cứu.
• Thời gian cửa-kim là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện cụ thể là lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng khám đến lúc đâm kim để thực hiện truyền thuốc tiêu sợi huyết.
• Thời gian cửa-bóng được xác định qua các thời đoạn sau:– Thời gian từ lúc nhập viện đến có bản ghi điện tâm đồ 12
chuyển đạo đầu tiên
– Thời gian từ lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên đến khi có hội chẩn với khoa tim mạch và có chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên
– Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim đến khi bệnh nhân được nong bóng ở phòng thông tim.
Các thông tin thu thập (3)
• Tỷ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim dưới 30 phút và thời gian cửa-bóng dưới 90 phút
• Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đến khi khởi đầu liệu pháp kháng đông hay kháng tiểu cầu
• Quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại phòng cấp cứu, khoa tim mạch cũng như khoa can thiệp tim mạch
Phân tích thống kê
• Các biến định tính : sẽ được mô tả bằng tần xuất, tỷ lệ với khoảng tin cậy 95%.
• Các biến định lượng sẽ được mô tả bằng trung bình (trung vị) với độ lệch chuẩn (thời gian cửa-bóng và thời gian cửa-kim).
• Mô tả thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA phiên bản 9.0.
• Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê.
Kết quả và Bàn luận
Dân số nghiên cứu
Dân số tầm soát
(12/8/08-30/12/2009
N=728
Dân số phân tích
N=305
Loại trừ: 423 bệnh nhân
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- không phải bệnh mạch vành
- ST không chênh trên ECG
-Blốc nhánh trái không rõ thời điểm
- xuất hiện
Các đơn vị nghiên cứu
0
20
40
60
80
100
120
Bệnh viện Chợ rẫy 120
Bệnh viện Nhân Dân 115 47
Bệnh viện Đại Học Y Dược -
TpHCM
40
Viện Tim - Tp HCM 40
Bệnh viện Thống Nhất 38
Trung Tâm Tim Mạch-BV Trung
Ương Huế
20
Đặc điểm nhân trắc học và sinh hiệu
N=305
Tuổi trung bình: năm (SD) 61,5 (13,5)
Giới tính nam (%) 76,7
Chỉ số khối lượng cơ thể, kg/m2(SD) 23 (3)
Thừa cân (23 < BMI < 25 kg/m2), % 18,7
Béo phì (BMI > 25kg/m2), % 5,6
Chu vi vòng eo trung bình: cm (SD) 84,1 (8,8)
Trung bình Huyết áp, mmHg (SD)
Tâm thu
Tâm trương
120 (24)
72 (13)
Trung bình điểm TIMI (nhồi máu cơ tim cấp) 4,4
Phân độ Killip: độ I và II (%) 93,1
Thông tin nhập viện
Tỷ lệ %
Chuyển viện 67
Từ bệnh viện khu vực 32,5
Bệnh nhân tự đến 20
Từ khoa khác chuyển đến 3
Khoa cấp cứu là nơi tiếp nhận đầu tiên 98
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Tỷ lệ %
Nam >55t. Và Nữ > 65 t. 63,6
Thừa cân 18,7
Béo phì 5,6
Rối loạn lipid máu (đã chẩn đoán)
Đã được điều trị
Đã kiểm soát
12,8
87,2
20,5
Tăng huyết áp đã chẩn đoán
Đã được điều trị
Đã được kiểm soát
48,2
83
40,2
Đái tháo đường (týp 1 hoặc 2)
Đã được điều trị
Đã được kiểm soát
15,7
91,7
45,5
Đang hút thuốc 55,7
Nghiện rượu 3
Tiền sử bệnh tim mạch
Tỷ lệ %
Bệnh mạch vành
Đau thắt ngực
Hẹp > 50% trên chụp mạch vành
8,244
4
Tai biến mạch máu não 2,3
Cơn thoáng thiếu máu não 0,7
Bệnh động mạch ngoại biên 0
Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành 3,3
Tiền sử gia đình có bệnh mạch máu não 3,9
Đặc điểm men tim
Lúc nhập viện Thời điểm 6 giờ Thời điểm 24 giờ
Troponin T, mg/dL
Trung bình
Trung vị
25,8
0
8,5
8,1
6,5
7,2
Troponin I, mg/dL
Trung bình
Trung vị
4,3
0,5
14,7
2,4
24,3
12,1
CK-MB, mmol/L
Trung bình
Trung vị
84,8
34
206,4
184
140
106
Đặc điểm điện tâm đồ
Tỷ lệ %
ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo chi 47,2
ST chênh lên > 2 mm ở chuyển đạo trước ngực 51,5
Vị trí ST chênh
DII, DIII, AVF
V1-V6
V1-V4
V3-V4
V3R-V4R
Khác
47,5
28,9
19,3
0,3
0,7
3,3
Vị trí giải phẫu tắc động mạch vành
trên chụp mạch vành
Tỷ lệ %
Tắc nhánh trái
Nhánh mũ
Nhánh trước trái
Không ghi nhận được
61,4
18,6
78,5
2,9
Tắc nhánh phải 38,2
Phương pháp tái tưới máu
36.7
55.2
2.36
0
10
20
30
40
50
60
Tỷ l
ệ %
Tiêu sợi huyết nguyên phát PCI cấp cứu
PCI cứu vãn Chỉ điều trị nội khoa
Thuốc kháng tiểu cầuTỷ lệ %
Bác sĩ cấp cứu
< 6 giờ*
59
100
Bác sĩ khoa tim mạch
< 6 giờ*
> 6-< 12 giờ
15,7
54,2
45,8
Bác sĩ khoa tim mạch can thiệp
< 6 giờ*
> 6-< 12 giờ
14,8
22,2
77,8
Khác 10,1
Tỷ lệ dùng liều nạp clopodogrel
300 mg
600 mg
96,4
14,6
85,4
Liệu pháp kháng đông
• Heparin:
–
ch
–
y
– ng: < 6 giờ
6-12 giờ
> 12 giờ
10.7%
29.1%
58.2%
Can thiệp mạch vành:
Các mốc thời gian (1)
Trung bình
(phút)
Trung vị (phút)
& inter-quatile
Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6
Thời đoạn từ lúc
có triệu chứng
đến lúc quyết định
đi bệnh viện*
116
60
(30, 120)
89
30
(20, 90)
105
45
(30, 135)
142
60
(30, 120)
158
105
(60, 210)
108
40
(30, 150)
117
60
(15, 120)
Thời đoạn từ lúc
có triệu chứng
đến lúc tới bệnh
viện thứ 1*
147
105
(60, 190)
122
90
(45, 165)
130
52,5
(45, 210)
204
160
(90, 270)
187
120
(60, 195)
131
108
(60, 180)
93
95
(38, 143)
Thời đoạn từ lúc
có triệu chứng
đến lúc tới BV có
cathlab*
298
245
(135, 413)
334
270
(180, 495)
185
120
(90, 263)
344
275
(180, 420)
306
225
(135, 410)
284
210
(143, 415)
190
145
(95, 260)
Thời gian di
chuyển ban đầu **
55
30
(20, 75)
50
30
(20, 80)
40
30
(15, 30)
76
60
(30, 105)
60
28
(12,5, 30)
46
30
(20, 50)
41
25
(15, 90)
Thời gian di
chuyển hiệu quả*
190
138
(60, 265)
274
205
(112,5, 353)
64
50
(30, 75)
207
165
(105, 250)
152
85
(40, 170)
172
140
(60, 300)
60
48
(25, 90)
* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
Can thiệp mạch vành:
Các mốc thời gian (2)
Trung bình (phút)
Trung vị (phút)
& inter-quatile
Chung Trung
tâm 1
Trung tâm
2
Trung tâm
3
Trung tâm
4
Trung tâm
5
Trung tâm
6
Thời đoạn tới cấp
cứu- đo ECG*11
5
(2, 7)
19
5
(5, 10)
17
5
(5, 10)
3
2
(1,2 )
6
5
(5, 5)
3
4
(0, 5)
6
5
(0, 5)
Thời đoạn n tới cấp
cứu - có chẩn đoán
nhồi máu cơ tim*
43
10
(5, 70)
60
10
(5, 90)
56
20
(20, 90)
13
5
(4, 9)
52
15
(5, 70)
25
8
(2, 15)
33
15
(5, 65)
Thời đoạn tới cấp
cứu - có chỉ định
can thiệp*
70
35
(15, 90)
76
25
(10, 100)
64
60
(30, 75)
26
10
(7, 20)
108
70
(45, 95)
51
20
(10, 88)
44
30
(15, 70)
Thời đoạn tới cấp
cứu – bơm bóng
(cửa-bóng)*
154
125
(85, 180)
166
120
(97, 156)
177
165
(138, 213)
73
70
(45, 84)
249
208
(155, 275)
124
108
(65, 140)
129
135
(95, 150)
* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
Can thiệp mạch vành:
Các mốc thời gian (3)
* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
Trung bình (phút)
Trung vị (phút)
& inter-quatile
Chung Trung tâm 1 Trung tâm
2
Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6
Thời đoạn tới cấp
cứu - xong thủ
thuật**
250
165
150, 252
223
140
120, 220
282
210
190, 272
144
97
70, 153
449
280
245, 405
267
150
123, 270
225
165
125, 195
Thời đoạn từ bác sĩ
cấp cứu đến bs tim
mạch
37
5
1, 40
47
5
0, 50
48
20
10, 85
12
4
2,5
55
5
0, 65
22
5
1, 10
34
10
5, 65
Thời đoạn từ bác sĩ
tim mạch đến bác
sĩ can thiệp**
42
15
5, 55
55
15
0, 55
32
30
15, 45
17
5
2, 10
56
50
10, 75
36
10
5, 60
28
15
5, 50
Thời đoạn n từ cấp
cứu – cathlab**
153
75
45, 140
286
42
37, 780
106
60
45, 105
N/A 220
160
121, 225
118
61
40, 122
180
55
45, 155
Thời đoạn thao tác
hiệu quả**
65
30
20, 67
20
25
9, 25
120
58
37, 74
N/A 54
30
15, 31
31
25
15, 34
41
34
10, 80
Tổng thời gian thủ
thuật*
92
25
15, 63
58
17
10, 32
104
43
23, 83
39
28
17, 50
210
53
25, 130
134
43
20, 85
95
25
13, 55
Thời gian cửa-kim
(tiêu sợi huyết nguyên phát)
Trung bình
(phút)
Trung vị (phút)
& inter-quatile
Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6
Thời đoạn cửa
cấp cứu-đâm kim
(tiêu sợi huyết)*
138
121
70, 190
75
52
50, 122
126
122
74, 170
N/A 200
193
130, 244
116
70
50, 130
95
80
55, 135
* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm
Các mốc thời gian chính theo
ngày làm việc
Thời gian cửa-kim
Trung vị (inter-quartile)
Thời gian cửa-bóng
Trung vị (inter-quartile)
+ Ngày thường
+ Ngày cuối tuần
122 (68, 188)
108 (70, 190)
125 (92, 163)
124 (80, 190)
Test Mann-Whitney cho thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa trung
vị thời gian cửa-kim và cửa-bóng theo ngày thường và ngày cuối tuần
Thời gian cửa–bóng ở Mỹ theo thời gian
80
90
100
110
120
1994 1995 1996 1997 1998 1999
Me
dia
n t
ime
, m
inu
tes
NRMI 2
NRMI 3
116108
Tỷ lệ đạt thời gian cửa-kim <30’ và
cửa-bóng <90’
2.8
30
0
10
20
30
40
50
Cửa-kim Cửa-bóng
Tỷ l
ệ %
P<0,001
Kết cục trong bệnh viện
4 (1,3%)
1 (0,3%)
2 (0,7%) 2 (0,7%)
0
1
2
3
4
5
Tử vong Tái nhồi máu cơ tim
Xuất huyết Tái thông mạch máu
Số
trư
ờn
g h
ợp
(tỷ
lệ %
)
Kết luận
• Còn có khoảng cách giữa khuyến cáo và
thực tế đời thường trong cấp cứu NMCT
cấp tại các trung tâm tim mạch ở miền
nam Việt Nam
• Cần có nhiều nổ lực để đạt được mục tiêu
theo khuyến cáo
Nghiên cứu được tài trợ bởi
Cám ơn quý đồng nghiệp