Thrombectomie mécanique dans les AVC ischémiques par occlusion en

Tandem

JB Veyrieres, O Lambert, H Redjem, B Bartolini, S Pistocchi, R Blanc, M Piotin.

Fondation neuro ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris)

Introduction

• Les AVCI (accidents vasculaires cérébraux ischémiques)

– 75% des AVC, prévalence en augmentation.

– Première cause de handicap et troisième cause de mortalité après 60 ans.

• Depuis 20 ans, évolution des thérapeutiques

– NINDS: thrombolyse IV (intraveineuse) jusqu’à 3h00 après les symptômes (1).

– ECASS III: thrombolyse IV jusqu’à 4H30 avant 80 ans (2).

Introduction (2)

• L’approche endovasculaire

– Justifiée par les résultats décevants de la TIV en terme de recanalisation et ce d’autant plus que l’occlusion est proximale (3, 4)).

– La thrombolyse intra artérielle un temps prometteuse mais sans preuve d’efficacité supérieure (5-9).

– La thrombectomie mécanique a prouvé sa supériorité en terme de recanalisation mais peine à démontrer une supériorité en terme d’évolution clinique (10,11).

Introduction (3)

• AVC en tandem défini par une occlusion intracrânienne et occlusion carotidienne homolatérale.

• Pathologie grave à morbi mortalité élevée.

• Stratégies thérapeutiques variables et dépendantes des centres

– Thrombolyse IV inefficace (12, 13,14)

– Thrombectomie mécanique et traitement carotidien supérieur? (15)

Objectifs

• Décrire notre expérience dans le traitement endovasculaire des AVC ischémiques par occlusion en tandem à la phase aiguë.

• Exposer notre technique d’accès triaxial.

• Discuter nos résultats.

Matériel et méthode (patients)

• Tous les patients admis dans notre centre pour AVCI en tandem et ayant bénéficiés d’une prise en charge endovasculaire à la phase aiguë ont été suivis prospectivement de janvier 2009 à mars 2013.

• Le traitement endovasculaire était proposé en complément de la TIV ou d’emblé si CI.

• Les patients non traités et perdus de vue ont été exclus.

Matériel et méthode (technique)

• Geste sous AL si possible, converti en AG quand nécessaire et sous AG d’emblé quand patients trop agités.

• Cathéter artériel radial avec monitorage de la tension (PAM>110 avant désobstruction et entre 90 et 100 après désobstruction).

Matériel et méthode (technique)

• Triaxial

– Introducteur long 6 F

– Cathéter d’accès distal 6 ou 5 F

– Micro cathéter 0,21’’

• Stent retriever

• Aspiration par seringue de 60 cc montée sur le cathéter d’accès distal

Matériel et méthode (technique)

Stent retriever

Microcathéter

Cathéter d’accès distal

Matériel et méthode (évaluation)

• Clinique

– NIHSS à l’entrée, à 24H, à la sortie.

– mRs à la sortie et à trois mois. Bonne évolution clinique: mRS 0-2 à trois mois.

• Paraclinique

– TDM ou IRM diagnostic initial.

– Artériographie des vaisseaux du cou et cérébrale diagnostique et de contrôle (bonne recanalisation TICI ≥ 2b).

– XperCT en post procédure immédiat.

– CT à 24h avec évaluation du saignement (score ECASS).

Matériel et méthode (statistiques)

• Les variables continues sont présentées à l’aide des paramètres usuels de position et de dispersion.

• Les variables qualitatives sont présentées sous forme d’effectifs et de pourcentages.

• Etude bivariée – Les liaisons entre deux variables quantitatives sont

évaluées à l’aide du test de Pearson. – Entre deux variables qualitatives, test de Fisher exact. – Entre une variable binaire et une variable quantitative,

test de Mann-Whitney.

Résultats (signalétique)

• Quatre patients exclus (3 perdus de vue et un non traité).

• 24 patients inclus.

– De 47 à 81 ans, Moy 61,7 ± 8,5 ans.

– 54,2% d’hommes et 45,8% de femmes.

Résultats (signalétique)

Résultats (étude univariée)

Angioplastie 12%

Stenting 46%

Trombectomie seule 42%

Répartition des traitements

Résultats (étude univariée)

Paramètres Valeurs

NIHSS initial moyen et médian 18 ± 5 (9-26)

NIHSS sortie moyen et médian 10 ± 6 (0-19)

Thrombolyse IV 62,5% moy 163 ± 49 mn (85-240)

Temps de recanalisation Moy 356 ± 96 mn; mediane 340 (230-565)

Taux de recanalisation (TICI ≥ 2b) 70,8 %

Complications 12,5 % (n=3) (asymptomatiques)

Hémorragie symptomatique 25 % (n=6)

Mortalité 29,16 % (n=7)

mRs sortie moyen et médian 4 ± 1,7 (0-6)

mRs à trois mois moyen et médian 3 ± 2,2 (0-6)

Taux de mRs 0-2 à trois mois 45,8%

Résultats (étude univariée)

Evolution du NIHSS

Résultats (étude univariée)

4,2%

8,3%

0,0%

16,7%

37,5%

4,2%

29,2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0 1 2 3 4 5 6

mRs

Répartition des scores mRs à la sortie

Résultats (étude univariée)

12,5%

16,7%

20,8%

12,5%

4,2%

0,0%

29,2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0 1 2 3 4 5 6

Répartition des scores mRs après 3 mois

82,4% des patients ont vu leur score diminuer d’entre 1 et 4 points. Les 17,6% (3) patients restant ont conservé le même score. Les scores mRs médian et moyen passent alors de 4 (± 1,7) à la sortie à 3 (± 2,2) après 3 mois.

Résultats (étude univariée)

Taux de mRs 0-2 à trois mois de 45,8%

Résultats (étude bivariée)

• Evolution du NIHSS corrélé au temps de désobstruction (p=0,024).

• Evolution du mRs à trois mois non corrélé significativement au temps de désobstruction (p=0,39).

• mRs à trois mois plus élevé chez les patients non thrombolysés (p=9,2 e-06).

• mRs à trois mois plus élevé chez les patients non traités en carotidien (p=6,92 e-06).

Résultats (étude bivariée)

Meilleure évolution du NIHSS si temps de désobstruction plus court

Exemples

Femme de 54 ans, NIHSS 22. Dissection carotidienne et occlusion M1 droites. TICI 2b après Stenting carotidien et thrombectomie. mRS à trois mois 1.

Exemples

Homme de 50 ans. NIHSS 17. Stent carotidien et thrombectomie M2 gauches. TICI 2b. mRs à trois mois 1

Exemples

Homme de 60 ans.NIHSS 19. Dissection carotidienne gauche et occlusion de M2. Stenting de la carotide et désostruction TICI

2. mRs à trois mois: 2.

Exemples

Femme de 67 ans. NIHSS 19. Occlusion de la carotide commune Et thrombose de M1 gauches. Recanalisation de la carotide par angioplastie et échec de recanalisation de M1 (TICI 0). Décès à j2.

Discussion

• Faisabilité du traitement endovasculaire des AVC en Tandem et efficacité (mRs 0-2 à trois mois de 45%).

• Intérêt d’une thrombolyse initiale et d’un traitement de la carotide à la phase aigue.

• Peu de complications et sans conséquence clinique majeure.

Discussion

• Taux de saignement symptomatique toujours élevé (25%).

– IH 2 (classification ECASS).

– Non corrélé statistiquement à la thrombolyse (échantillon trop faible?).

– Gravité des lésions ischémiques initiales?

• Décès 29%.

– 57% de recanalisation contre 77% chez les vivants.

– 85% d’hémorragie symptomatique contre 0% chez les vivants (p=0,003).

Discussion

• Manque de corrélations avec les imageries en coupe

– Volume des infarctus en diffusion (cut off de 70 cc) (16, 17).

– Taille du thrombus (18).

– Etude des collatérales (19-21).

• Pas de critère d’âge.

– Age moyen et médian des décès de 65 ans (52-81ans) contre 60 ans (47-78 ans) pour les vivants.

– Intérêt pour les octogénaires (22)?

Conclusion

• Les AVC en tandem doivent être traités par thrombolyse IV et traitement endovasculaire à la phase aigue.

– Intérêt de traiter l’étage carotidien.

– 70% de recanalisation.

• Cette approche est sans danger et efficace (mRs 0-2 à trois mois de 45%).

• Une sélection des patients sur des critères IRM et artériographiques améliorerait les résultats.

Bibliographie

1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-Pa Stroke Study Group, « Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke », The New Englang Journal of Medicine, vol. 333, no. 24, pp.1581-1587, 1995

2. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25; 359 (13):1317-29. doi: 10.1056/NEJMoa0804656

3. Ingall TG, O’Fallon WM, Asplund K, et al. Findings from the reanalysis of the NINDS tissue plasminogen activator for acute ischemic stroketreatment trial. Stroke 2004 ; 35 :2418-24.

4. Fischer U,Arnold M, Nedeltchev K, et al. NIHSS Score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005 ; 36 : 2121-5.

5. Del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, et al. PROACT : a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middlecerebral artery stroke. PROACT investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998 ; 29 : -11.4.

6. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intraarterial prourokinase for acute ishemic stroke. The PROACT II study : a randomized control trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999 ; 282 : 2003-11.

7. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer E, Lavallée PC, Cabrejo L, Slaoui T, Guidoux C, Lapergue B, Klein IF, Olivot JM, Abboud H, Simon O, Niclot P, Nifle C, Touboul PJ, Raphaeli G, Gohin C, Claeys ES, Amarenco P; RECANALISE investigators. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70182-6. Epub 2009 Jul 31.

Bibliographie

8. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ, Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J, Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013 Mar 28; 368(13):1265.

9. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, Boccardi E; SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013 Mar 7; 368(10): 904-13

10. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, et al : Solitaire flow restoration device versus the Merci retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT) : a randomised, parallel-group, non inferiority trial. The LANCET 08/2012.

11. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, et al : TREVO versus Merci retrievers for thrombectomy revascularization of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2) : a randomized trial. The LANCET 08/2012 (online).

Bibliographie

12. Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F et al. : Intravenous thrombolysis in stroke attribuable to cervical artery dissection. Stroke. 2009 ; 40 (12) : 3772-76.

13. Sims JR, Rordorf G, Smith EE et al. : Arteriel occlusion revealed by CT angiography predicts NIH stroke score and acute outcomes after IV tPa treatment : AJNR. 2005 ; 26 (2) : 246-51.

14. Rubiera M, Ribo M et al. : Tandem internal carotid artery/middle cérébral artery occlusion : an independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis. Stroke. 2006 ; 37 (9) : 2301-05.

15. Mokin M, Kass-Hout T, Kass-Hout O, Dumont TM, Kan P, Snyder KV, Hopkins LN, Siddiqui AH, Levy EI. Intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischemic stroke with internal carotid artery occlusion: a systematic review of clinical outcomes. Stroke. 2012 Sep;43(9):2362-8.

16. Sanák D, Nosál' V, Horák D, Bártková A, Zelenák K, Herzig R, Bucil J, Skoloudík D, Burval S, Cisariková V, Vlachová I, Köcher M, Zapletalová J, Kurca E, Kanovský P. Impact of diffusion-weighted MRI-measured initial cerebral infarction volume on clinical outcome in acute stroke patients with middle cerebral artery occlusion treated by thrombolysis. Stroke. 2011 Jun;42(6):1775-7.

17. Yoo AJ, Chaudhry ZA, Nogueira RG, Lev MH, Schaefer PW, Schwamm LH, Hirsch JA, González RG. Infarct volume is a pivotal biomarker after intra-arterial. Stroke therapy.Stroke. 2012 May; 43(5):1323-30.

Bibliographie

18. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Neuroradiology. 2006 Sep; 48 (9):632-9.

19. Christoforidis GA, Mohammad Y, Kehagias D, Avutu B, Slivka AP. Angiographic assessment of pial collaterals as a prognostic indicator following intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Aug;26(7):1789-97.

20. Bang OY, Saver JL, Kim SJ, Kim GM, Chung CS, Ovbiagele B, Lee KH, Liebeskind DS. Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke.Stroke. 2011 Mar;42(3):693-9.

21. Al-Ali F, Jefferson A, Barrow T, Cree T, Louis S, Luke K, Major K, Nemeth D, Smoker S, Walker S. The capillary index score: rethinking the acute ischemic stroke treatment algorithm. Results from the Borgess Medical Center Acute Ischemic Stroke Registry.J Neurointerv Surg. 2013 Mar;5(2):139-43.

22. Duffis EJ, He W, Prestigiacomo CJ, Gandhi CD. Endovascular treatment for acute ischemic stroke in octogenarians compared with younger patients: a meta-analysis. Int J Stroke. 2013 Aug 26.

QCM 1

Un AVC en tandem se définit comme:

A: Occlusion de l’ACM et d’une vertébrale

B: Occlusion de l’ACM et d’une carotide

C: Occlusion d’une carotide et d’une branche intracrânienne homolatérale

D: Occlusion de deux branches intracrâniennes

QCM 2

Quelle est la proposition juste?

A: Le traitement des AVC en tandem est bien codifié

B: Le traitement de référence est la thrombolyse IV

C: La thrombolyse IV seule est performante

D: Le traitement endovasculaire est trop dangereux

QCM 3

Concernant notre étude

A: La moitié des patients ont été recanalisés

B: Environ 30% des patients sont décédés

C: Un peu moins de la moitié des patients ont eu une évolution clinique favorable à 3 mois

D: Il y a un rapport entre la baisse du NIHSS et le temps de recanalisation

E: Il y a un rapport entre la baisse du mRs et le temps de recanalisation

Réponses

1: C

2: B

3: B, C, D