Accidents vasculaires cérébraux ischémiques artériels néonataux, symptomatologie,

traitement anti-convulsif et évolution en Basse Normandie de 2005 à 2017

Le 15/11/18Congrès de médecine périnatale

Dr DUPORT B, Dr TOULOUSE J, Pr Guillois BCHU de Caen, CH de Cherbourg

Introduction

• Interruption du débit sanguin artériel dans au moins une artère cérébrale.

• ACM / ACP / ACA

• Prévalence entre 6 à 17/100 000

Jarreau P-H. Réanimation et soins intensifs en néonatologie. Elsevier Masson; 2016.

Darmency-Stamboul et al, Archives de Pédiatrie, 2017

Facteurs de risques• Sexe masculin

• Primiparité

• Hypoxie per partum

• Contexte infectieux

Darmency-Stamboul et al, Archives de Pédiatrie, 2017

Présentation clinique

• Nouveau-né en maternité

• Convulsions focales unilatérales

• Examen clinique normal entre les crises

• A postériori : contexte de naissance difficile

Prise en charge néonatale • Eliminer un diagnostic différentiel

• Diagnostic positif (IRM)

• Contrôle des convulsions / 33 % d’état de mal convulsif

• Traitement recommandé : phénobarbital - efficacité 50%Painter et al, NEJM, 1999

Cneude et al, Archives de Pédiatrie, 2017

Chabrier et al, Eur. J. Paediatr. Neurol., 2010

OMS, 2011

Objectifs de ce travailI :

Décrire le traitement anti-convulsif administré chez les nouveau-nés hospitalisés pour AVCian en Basse Normandie entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2016.

II : Rechercher des facteurs de risque de non réponse au phénobarbitalRelever les caractéristiques et les facteurs de risques de survenue des AVCianRelever les séquelles des AVCian dans notre population.

Méthode• Recherche par codage « ischémie cérébrale néonatale »

• Analyse rétrospective

• Imagerie montrant une atteinte ischémique dans au moins un territoire vasculaire

Résultats : population• 35 nouveau-nés

• Sex ratio 1,05

• Terme médian 40,4 (37-42) SA

• Poids médian 3400 g (2380 – 4720)

Résultats : facteurs de risque

• Sex ratio 1,05

• Mères primipares 54%

• Contexte infectieux 40 %

• Hypoxie : ARCF 46 % / pH < 7,20 31 % / Césarienne 26%

Résultats : convulsions systématiques• Manifestations cliniques initiales des convulsions• clonies hémi-corporelles 62 %

• Etat de mal épileptique 6 %

• Dissociation électro-clinique 31 %

• EEG 94 %, dont 54 % après traitement anti-convulsif

• Surveillance aEEG 26 %

Résultats : traitement anti-convulsif

Résultats : traitement anti-épileptique au long cours

• 74 % des nouveau-nés

• Valproate de sodium 30 % / lévétiracétam 70 %

• Arrêt avec normalisation des EEG

• Durée médiane courte, de 8,5 (7-27) mois

Résultats :Imagerie

IRMRéalisation (jour de vie médian) 5 (1-21)

Angiographie IRM anormale 4

Territoires de l’artère cérébrale moyenne

Superficiels et profonds N = 11

Superficiels N = 13

Profonds N = 6

Territoire de l’artère cérébrale antérieure 3

Territoire de l’artère cérébrale postérieure 9

AVCian multiple 8

Latéralité Gauche N = 24 Droit N = 8

Bilatéral N = 3

Participation hémorragique 13Volume total médian des lésions (cm3) 10,4 (0,35-43,93)

Suivi disponible• Durée médiane 24 (0-120) mois

• 14 % d’hémiparésie

• 11 % prise en charge orthophonique

• 9 % épilepsie

• Nombreux perdus de vus

Résultats : différences entre les 2 sous-groupes

Phénobarbital Groupe 1 Groupe 2 p

Introduction médiane (jours) 1 (0-4) 1 (0-3) 0,04

Introduction médiane (heure) 40,5 (1-90) 24 (11-77) 0,007

Médiane 1ère dose (mg/kg) 20 (15-20) 20 (20-20) 0,08

Médiane dose totale IV (mg/kg) 20 (15-30) 30 (20-50) 0,0007

1er dosage réalisé 21,1 (15,1-30,6) 30 (16,2-45) 0,046

Résultats : différences entre les 2 sous-groupes• Heure de vie médiane d’hospitalisation H15 vs H36, p = 0,003

• AVCian sylvien uniquement superficiels dans le G2, p = 0,059

• Volumes médians des AVC identiques, p = 0,29

• Surveillance aEEG disponible > pour le G2, p = 0,057

Forces• Diagnostic sur imagerie précoce (dont 91 % sur IRM)

• 35 nouveau-nés avec un diagnostic confirmé d’AVCian

• 74 % ont reçu un traitement au long cours

Limites• Travail rétrospectif

• 35 cas

• Absence d’EEG continu et seulement 26 % d’aEEG• 2/3 des épisodes cliniques convulsifs sont mal interprétés

par les équipes soignantes• Il peut exister des convulsions électriques

Murray et al, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal, 2008

Conclusion• Contexte de naissance à risque

• Révélation par des convulsions• Phénobarbital souvent insuffisant pour contrôler les

convulsions secondaires à un AVCian

• LEVNEONAT

• Les principales séquelles dans notre population sont d’ordre moteur, mais concernent aussi le langage, la vision et la survenue d’une épilepsie.

• Objectif : assurer un suivi spécialisé prolongé

Merci de votre attention

Physiopathologie ?

• fort risque thrombotique

• lésion vasculaire directe

• thrombus dans la circulation fœtale.

SuiviPatient Territoire vasculaire

touché par l’AVCian Latéralité Suivi disponible (mois)

TAC lors de la dernière consultation Séquelles probables

1 ACA D 16 0 /3 ACA G 17 0 /4 ACP D 16 0 /

6 ACP G 24 0 Strabisme/Sous-utilisation de l’œil gauche

7 ACP D 24 0 /16* ACP G 72 Clobazam/valproate Syndrome POCS - orthophonie 10 ACM S G 30 0 /12 ACM S G 36 0 /14 ACM S G 39 0 /18 ACM S G 42 0 /22 ACM S D 60 0 Orthophonie23 ACM S G 18 0 /28 ACM S G ND ND ND30 ACM S G 24 0 Langage pauvre

21 ACM P G 60 0 OrthophonieLégère sous-utilisation de la main droite

24 ACM P G 12 0 /25 ACM P G 9 0 /29 ACM P G 0 ND ND32 ACM P G 60 0 /2* ACM S+P G 12 0 /5 ACM S+P D 30 0 Terreurs nocturnes

13 ACM S+P G 24 Lévétiracétam /

Résultats : motifs d’hospitalisation• Convulsions 80 %

• Suspicion d’encéphalopathie anoxo-ischémique 6 %

• Suspicion d’infection materno-fœtale 6 %

Résultats : biologie initiale

• 1 anémie

• 1 hypoglycémie capillaire

• Lactatémie médiane 2,9 (1,4-18,9) mmol/L.

• CRP médiane à 3,5 (0-117) mg/L

• 12 LCR analysés

Résultats : EEG