F/uor et fractures

V oila bientet un demi-si&cle que/'on recom- mande la fluoration de I'eau de consomma- tion pour pr&venir les caries dentaires et

cette pratique, aujourd'hui courante dans de nom- breuses regions, ne cesse de s'accro~tre, de nom- breuses instances san#aires en reconnaissant les bienfaits.

En compl~ment de ses effets b~n~fiques sur les dents certains chercheurs ont &mis I'idee que le fluor pourrait avoir un effet protecteur sur le sque- lette en favorisant la mln&ralisatJon osseuse mais cette assertion a toujours et~ contest~e et beau- coup pensent que les faibles doses de fluor appor- t~es par I'eau pourraient effectivement avoir sur les os un effet different de celui du traitement de I'os- teoporose par ce m#me fluor. En fait, 50 o/o du fluor inger# est fix& par les os et les effets qu'il entraine & leur niveau pourraient accro#re les risques de fractures en particulier au niveau de la hanche. Une etude effectuee au Royaume-Uni dans le comte de Cleveland s'est attach~e ~ elucider Fin- certitude existante sur les effets positifs ou n#gatifs des faibles doses de fluor sur les os. Dans ce Comte certaines zones ~taient alimentees par une

eau surchargee en fluor (>1 ppm) et d'autres par une eau ~ tr#s faible concentration d etude aport& sur 914 cas et 1 196

vice t&moins dont environ la moitie ont pu #tre interview, s.

Ce travail d~taille a pns en compte de nombreux facteurs relatifs a I'environnement des sujets vic- times de fractures du col du f#mur : indice de; masse corporelfe (IMC). activit~ physique, ~ge de la menopause, consommation d'alcool, tabagisme, corticoth#rapie, absorption de calcium et, bien sZ)r, concentration de fluor clans leur eau de bolsson e~ fonction de leur lieu de r#sidence.

Aucune association significative n'a 6t6 trouvee entre le risque de fracture du col et une concentra

tion de fluor dans I'eau de I'ordre de I ppm. t e risque de fracture eta# en revanche foitement assc

i ' " " t , . - . • c e a un IMC fatble et ~ hnac#wte p h y s i q u e . En d&pit du serieux de cette ~tude qui d&mo~re qu'il n 'y a aucune raison de renoncer & la fluoratioi de t'eau, la polernique autour de ce probteme n'e~

cartainement pas close d'autant que la fluoration s g~n#ralise, que I'ost~oporose s'accro# et que les etudes sont de plus en plus nombreuses e~ ne

manqueront pas d'etre pour certaines d'entte elles contradictoires.

Lancet 355 (22/01/00) 247~248 & 265-2E

Th ro rn bocytose sous hepar ine de bas poids molecula ire

a surveillance des traitements par les heparines de bas poids moleculaire (HBPM) impose la numeration des plaquettes san- guines a un rythme bi- ou tri-heb- domadaire en vue de detecter rap- parition d'une thrombopenie dont le risque moindre qu'avee les hepa- rines non fractionnees n'est toute- lois pas exclu. Au cours de cette surveillance on peut, clans certains cas, etre surpris devant la decouverte d'une throm- bocytose que I'on observe chez un patient pour lequel on s'attendrait plutet & une thrombopenie. Observee le plus souvent dans un contexte post chirurgical en parti- culler orthopedique cette ,,compli- cation,, souvent ignoree ou jugee peu inquietante n'est pas toujours signalee et le chiffre annonce d'une vingtaine de cas chaque annee est sans doute inferieur & la realit& Cette thrombocytose est habituel- lement moderee de I'ordre de 5 0 0 0 0 0 & 6 0 0 0 0 0 par mm 3,

rarement plus, sans depasser 800 000 par mm 3. On ne peut affir- mer que cette thrombocytose s'ac- compagne d'un risque throm- boembolique major& II est de ce fait permis dans certaines cir- constances d'envisager un traite- ment par I'aspirine. Le bon sens pousse tout naturel- lement a. arreter le traitement par I 'HBPM ou & le remplacer par un autre traitement de prevention anti- thrombotique, si cette derniere paraft indispensable. Pour expliquer cette thrombocytose le Pr Drouet (laboratoire d'hema- tologie de I'hSpital Lariboisiere, Paris) propose trois types d'expli- cations : - l a revelation d'une thrombocytose sous-jacente pas tellement essen- tielle mais plutet reactionnelle (etat inflammatoire, carence martiale, splenectomie) ; - I'existence d'un etat de consom- mation plaquettaire induit par le processus thrombotique justifiant le traitement qui bloque par I'heparine entrafne, par dapassement, une thrombocytose; - un effet promegacaryocytopd(e- tique de I'heparine qui a d'ailleurs ate observe in vitro.

En conclusion, le biologiste ne dolt pas 6tre surpris devant une telle complication qui, sans etre excep- tionnelle, n'est pas rare.

Concours Med. 122 (29/01/00) 231-232

:!:~::i!!! !!~iii~= C C iliii: C!ii!ii: :i~iii:i :!i!!: i~iii i!!ii! i!iiill i!i!!:!!iii

!iiiii~iiil) ~ii~iii!~!!:i!!i!i ~ ~iii~i!~ i iiiii!i~iiiiiii: ~iiili ~ ~iiiii~ .:~ii!!~ii!:~!~i~i~!!~ ~ :i!!iii!ii~iiii ii!ili!il !iiiill i:iii!i ~i;!!i~i:!!!~!i!!!i~ ......

~i!!i!i~i:ii~iiii,i: !iiiiil !iii iii:!!ii!i !iiiil i~ili~ ~0 ;!!i!i~ii~i~iii :,

0 ~iii!i!il ;:ii~iii:il iiiiii! !!iiiill ~:i;i!~:ii: i~iil !~!i:ii:i:ii!i~i~ iiiii~ i;!iii!i~:ii ,~

R On realise chaque annee trois millions cinq cent mille anesthasles generales en France et les rapports de la pharmacovigilance nous apprennent que des accidents anaphylacto'~'des sont observes pour moins de 2 pour mille de ces anesthesies. Un bilan immunoallergique s'im- pose apres ces accidents pour en preciser I'etiologie, identifier la substance responsable et deter- miner les substances qui pourront 6tre utilisees ulterieurement. Une etude retrospective effectuee au CHU de Poitiers confirme I'in- teret des tests allergiques tant

cutanes que biologiques dans le cadre de tels bilans. Cette etude porte sur 21 patients adresses & la consultation d'allergologie suite aux 2 500 anesthesies generales effectuees en 1997. Les tests effectues pour ces patients immediatement (en salle d'operation et 3 heures apres) des dosages de I'histamine plasma- tique et de la tryptase serique, enzyme d'origine mastocytaire qui est un temoin tres fidale de I'acti- vation de ces cellules au tours des reactions allergiques, suivis quelques heures plus tard par un dosage urinaire de la methylhista- mine, principal metabolite de I'his- tamine; dose en radio-immunolo- gie ; on retient pour ce metabolite le seuil de 600 nmol/mmol de crea- tinine pour affirmer un accident anaphylactique. Le bilan allergologique a eta effec- tue chez ces malades une & quatre semaines apres I'accident au moyen de prick-tests sur la face anterieure de I'avant bras et d'in- jectiens intradermiques avec des produits dilues de 10 .4 a 10 1 sur la face externe du deltd~'de. Ces tests in vivo etaient completes par des dosages des IgE specifiques et un dosage de I'histaminolibera- tion leucocytaire. Au total, 18 de ces patients ont eu une reponse positive pour au moins un des deux tests allergolo- giques. Les trois bilans negatifs concernaient des cas benins. Les substances impliquaes dans les accidents motivant ces bilans etaient 13 lois les curares (Celocurine +++, Tacrium ++, Norcuron +, Flaxedyl, Mivacron), 3 lois le latex et respectivement une lois: Hypnovel, Fentanyl, Nesdonal (associes au Tacrium pour ces deux derniers) Plasmion (associe au latex) et Rifocine. La methode officielle, utilis¢e en pharmacovigilance et basee sur des critares chronologiques, semio- Iogiques et biologiques, a deter- mine que 16 de ces specialites ont une imputabilite vraisemblable, 4 une imputabilite plausible et 1 une imputabilit6 douteuse. Ces resultats confirment I'interet d'une etroite collaboration entre anesthesistes et allergologues et de la prise en charge systematique de ces accidents peranesthesiques.

Presse Med. 29 (12/02/00) 237-239

1 4 Revue Fran¢aise des Laboratoires, fevrier/mars 2000, N ° 320