Thrombolyse des artériopathies des membres

Thrombolyse des artériopathies des membres

Thrombolysis of limb arteriopathiesJ.-M. Fichelle *, R. Tchanderli, F. Cormier, J. Marzelle, A. AymardClinique Bizet, 24, rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France

MOTS CLÉSThrombolyse ;Agentsthrombolytiques ;Thrombolyse artérielle

KEYWORDSThrombolytic therapy;Thrombolytic drugs;Intra-arterialthrombolysis

Résumé Les traitements thrombolytiques ont été employés dans le traitement desoblitérations artérielles depuis 40 ans par voie systémique et depuis 1971 par voie locale.Plusieurs études randomisées, publiées dans les années 1990 comparant le traitementthrombolytique au traitement chirurgical de référence ont montré l’intérêt du traitementthrombolytique, en mesurant, néanmoins, les risques et les complications. L’intégrationdu traitement thrombolytique, dans la prise en charge endovasculaire des lésions, par lestechniques de recanalisation, de thromboaspiration, d’angioplastie avec ou sans stent apermis de définir des stratégies modernes de traitement. Le but de ce travail est demettre à jour un travail précédent de notre équipe, en précisant les nouveautésthérapeutiques observées ces dix dernières années, d’exposer le mécanisme d’action desthrombolytiques classiques, streptokinase (SK) et urokinase (UK) utilisées par voiessystémique, locale, et en peropératoire, puis des thrombolytiques modernes, de l’acti-vateur tissulaire du plasminogène (tPA) à la staphylokinase. Une conférence européennede consensus a permis de préciser les indications, les contre-indications et les complica-tions de l’utilisation du traitement thrombolytique (TASC). La recommandation59 conclut qu’il n’y a plus aucune indication au traitement systémique des oblitérationsartérielles aiguës, avec les agents thrombolytiques actuellement disponibles. Les contre-indications du traitement thrombolytique, publiées en 1998, sont actuellement univer-sellement reconnues. Les indications actuelles de la thrombolyse artérielle demeurent lathrombolyse par voie locale. La durée de procédure, outre les complications auxquelleselle expose, n’est pas toujours compatible avec l’urgence de la revascularisation queréclament certaines ischémies aiguës. Le traitement thrombolytique peropératoire estlicite lors des interventions périphériques sur les membres, en particulier, dans letraitement des occlusions de pontage. Même si les données de la littérature sont tropparcellaires, l’association chirurgie-thrombolyse permet de réduire la dose de produitemployée et le temps de procédure, ce qui peut être important dans les ischémies aiguësgraves.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Thrombolytic therapy has been employed for 40 years, by systemic infusion, inthe treatment of acute artery occlusions, and since 1971 by local infusion. Severalrandomised studies published during the 1990’s have compared thrombolysis to surgery;they showed the benefits of the thrombolytic therapy, together with, however, the risksand potential complications. The use of thrombolysis combined with endovascular treat-ment of arterial lesions by recanalisation, thrombo-aspiration, angioplasty with orwithout endoprosthesis, has allowed defining new therapeutic strategies. The aim of the

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Fichelle).

EMC-Cardiologie Angéiologie 2 (2005) 323–336

www.elsevier.com/locate/emcaa

1762-6137/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcaa.2005.07.003

present chapter is to update one of our previous works by the identification of those newtreatment modalities that have been used during the last decade, the presentation of themechanism of action of standard thrombolytic drugs, streptokinase (SK) and urokinase(UK) utilised by systemic infusion, local fusion, and during per-operative procedures, andfinally modern thrombolytic treatments from the plasminogen activator (tPA) to thestaphylokinase. A European consensus has allowed to precise indications, contraindica-tions and complications of such treatment (TASC). Recommendation # 59 concludes thatthere is no more indication for the systemic treatment of acute arterial occlusions withcurrently available thrombolytic drugs. The contraindications published in 1998 areactually widely known. Current indication remains local thrombolysis. The procedureduration, in addition to the associate risk of complications, is not always compatible withthe emergency pattern of the revascularisation necessitated by some acute ischemias.Intra operative treatment is useful in by-pass occlusions. Despite insufficient publisheddata, the combination of surgery and thrombolysis allows reducing both the dose and theduration of the procedure, which can be very important in severe cases of acute ischemia.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Les traitements thrombolytiques1 ont été employésdans le traitement des oblitérations artérielles de-puis 40 ans par voie systémique2,3 et depuis1971 par voie locale.4 Après une période initialed’enthousiasme, liée à des résultats précoces spec-taculaires, la survenue de complications locales etsurtout générales, parfois mortelles, a remis encause l’intérêt du traitement thrombolytique desoblitérations artérielles périphériques.5 Cepen-dant, les excellents résultats des thrombolytiquesmodernes en pathologie coronarienne6 ont fait re-prendre les études en pathologie artérielle péri-phérique. Plusieurs études randomisées, publiéesdans les années 1990,7,8 comparant le traitementthrombolytique au traitement chirurgical de réfé-rence ont montré l’intérêt de ce traitement. Deplus, l’intégration du traitement thrombolytiquedans la prise en charge endovasculaire des lésions,par les techniques de recanalisation, de thrombo-aspiration, d’angioplastie avec ou sans stent a per-mis de définir des stratégies modernes de traite-ment.Le but de ce travail est :

• de mettre à jour un travail précédent de notreéquipe,9 en précisant les nouveautés thérapeu-tiques observées ces dix dernières années ;

• d’exposer10 le mécanisme d’action des throm-bolytiques classiques, streptokinase (SK) et uro-kinase (UK) utilisés par voie systémique, localeet en peropératoire, puis des thrombolytiquesmodernes, de l’activateur tissulaire du plasmi-nogène (tPA) à la staphylokinase ;

• de préciser les contre-indications des traite-ments thrombolytiques ;

• d’analyser l’efficacité comparée, les résultatset les complications locales et générales, enpathologie artérielle périphérique ;11,12

• de présenter les techniques actuelles de traite-ment thrombolytique intra-artériel, en analy-sant les modalités d’administration de l’agentthrombolytique de façon à obtenir une concen-tration locale optimale au prix d’une fibrinolysesystémique réduite ;

• d’analyser les résultats de protocoles thérapeu-tiques récents, permettant de préciser les indi-cations actuelles.

Différents agents thrombolytiques

Agents thrombolytiques classiques

StreptokinaseLa streptokinase (SK) est une protéine bactériennepolypeptidique extraite de cultures de streptoco-ques b-hémolytiques. Elle forme avec le plasmino-gène un complexe équimoléculaire se transformanten un complexe actif SK-plasmine par l’acquisitiond’un site actif au niveau du plasminogène. Ce com-plexe peut alors activer le plasminogène libre enplasmine.La demi-vie de la SK est de l’ordre de 30 minutes.

Après injection, la SK est inhibée par les anticorpsantistreptokinase développés lors de contacts anté-rieurs avec le streptocoque, qui apparaissent5 jours après le début du traitement et persistentplusieurs mois.Par voie générale, le traitement de l’embolie

pulmonaire ou des thromboses veineuses profondescomporte une dose de charge de 250 000 unitésinternationales (UI) en 30 minutes, suivie d’uneperfusion intraveineuse (i.v.) de 100 à150 000 UI h–1 pendant 24 à 72 heures. Les corticoï-des sont souvent employés en début de traitementpour réduire la fréquence des accidents allergi-

324 J.-M. Fichelle et al.

ques. Dans l’infarctus du myocarde (IDM), la SK estutilisée par voie i.v. (1,5 million d’unités [MU] en 60à 90 minutes) ou intracoronarienne (10 à 20 000 UIdose de charge puis 2 000 à 4 000 UI min–1 pendant60 à 90 minutes). Ces posologies entraînent unefibrinopénie très importante, supérieure à 80 %.

UrokinaseL’urokinase (UK) est une enzyme de structure poly-peptidique (deux chaînes) qui transforme directe-ment le plasminogène en plasmine. Elle est extraitede l’urine humaine, préparée à partir de culturescellulaires embryonnaires rénales, ou enfin par gé-nie génétique. Elle est dépourvue de pouvoir anti-génique chez l’homme. Sa demi-vie est de l’ordrede 10 à 15 minutes, moins de 50 % de la doseinjectée se retrouve dans les urines.Deux formes d’UK ont été isolées, cependant

identiques sur le plan biologique et immunologi-que : UK I de bas poids moléculaire, et UK II de hautpoids moléculaire. In vitro, l’UK II est plus activeque l’UK I, mais les deux formes moléculaires en-traînent chez l’homme une activité thrombolytiquevoisine. Dans l’IDM, l’UK par voie i.v. a été adminis-trée à la dose de 2 à 3 MU en 60 à 90 minutes.13,14

Une activation de la fibrinolyse systémique (dégra-dation du fibrinogène circulant10 et de certainsfacteurs de coagulation) est invariablement obser-vée. Quelques travaux sont en faveur d’une aug-mentation de l’efficacité de l’UK en associationavec le Lys-plasminogène.6

Ces deux agents classiques, SK et UK, n’ont doncpas d’affinité spécifique pour la fibrine, et activentindistinctement le plasminogène circulant et leplasminogène fixé au caillot. La plasmine forméepeut alors déborder ses inhibiteurs physiologiqueset la fibrinogénolyse (intéressante si elle réduit laviscosité sanguine donc le risque de rethrombose)peut induire des phénomènes hémorragiques.

Agents thrombolytiques modernes

Acyl-enzymesCe sont des complexes équimoléculaires de SK et deLys-plasminogène humain, dont le centre actif estmasqué par un groupement acylé au niveau de lachaîne légère du plasminogène.15 Le composé peutdonc circuler sans réagir avec les inhibiteurs classi-ques des protéases. La demi-vie chez l’homme estde 100 minutes, ce qui permet une administrationunique, en bolus. In vitro, les acyl-enzymes sontenviron dix fois plus actifs que la SK. Les deuxeffets, thrombolytique et fibrinolytique, sont dose-dépendants. Plusieurs essais ont démontré l’effica-cité dans l’infarctus du myocarde.15 Cependant, lestaux de réocclusion ne sont pas différents de ceux

obtenus avec la SK ou le tPA, pour un taux decomplications hémorragiques plus élevé.

Activateur tissulaire du plasminogène (tPA)Le tPA est un activateur physiologique de la fibri-nolyse, sécrété par les cellules endothéliales. Lespréparations purifiées sont obtenues à partir detissu utérin, de milieux de culture de cellules demélanome de Bowes et, depuis 1983, par géniegénétique (recombinant tPA ou rtPA).16

Le tPA humain est une glycoprotéine monocaté-naire constituée de 527 acides aminés. Deux ré-gions de la molécule sont responsables de la fixa-tion du tPA sur la fibrine : le finger domain, car lachaîne polypeptidique a une forme de doigt, et lekringle responsable de la spécificité du rtPA pour lafibrine. La présence de traces de plasmine conduità une molécule bicaténaire : une chaîne lourde quicontient les deux kringles, une chaîne légère conte-nant l’unique site actif. Le tPA thérapeutiqueexiste sous forme bi- ou monocaténaire (alteplaseou saruplase), dont les demi-vies sont différentes.Après synthèse et libération par la cellule endo-

théliale vasculaire, le tPA est éliminé du plasmaselon une courbe biexponentielle17 (phase a : demi-vie de 5 minutes ; phase b : demi-vie de 40 minutesenviron) justifiant une utilisation en perfusioncontinue ou en bolus rapprochés. L’épuration estessentiellement hépatique intracellulaire.Chez le sujet normal au repos, l’activité du tPA

est très faible, le taux de tPA antigène est élevé, enmajorité complexé à l’inhibiteur spécifique du tPA(plasminogen activator inhibitor 1 [PAI 1]) : ce PAI1 réagit également avec l’UK. Les autres inhibiteursnaturels sont l’a-2-antiplasmine, l’ a-2-macro-globuline, l’anti-C1 estérase et l’ a-1-antitrypsine.In vitro, les activités fibrinolytique et thrombo-

lytique du tPA sont dix fois supérieures à celles desurokinases de haut ou de bas poids moléculaire. Laprésence de fibrine accélère considérablement laréaction d’activation du plasminogène par le rtPA.Cependant, de fortes concentrations de tPA (obser-vées dans le traitement de l’IDM) peuvent activer leplasminogène circulant, non fixé sur la fibrine, etprovoquer ainsi une fibrinogénolyse (35 % enmoyenne).

Nouvelles moléculesVerstraete, Lijnen et Collen en ont présenté unerevue complète en 1995.12 La recherche s’estorientée dans plusieurs directions :

• augmentation de la spécificité par conjugaisond’anticorps monoclonaux dirigés contre la fi-brine à la molécule d’activateur ;

• augmentation de l’activité par substitutiond’acides aminés au niveau des sites d’activationdu rtPA ;

325Thrombolyse des artériopathies des membres

• création de mutants du tPA, possédant unedemi-vie plus longue et une activité thromboly-tique plus rapide et plus importante.

Mutants et variantes de l’activateurdu fibrinogène du type urokinase à simple chaîne(scu-PA)Depuis quelques années, les chercheurs ont mis aupoint des mutants de l’activateur du plasminogène,des chimères, des combinaisons avec des anticorpsmonoclonaux, et des molécules d’origine animaleou bactérienne. Certaines de ces molécules ontmontré des résultats prometteurs sur des modèlesanimaux de thrombose artérielle ou veineuse.

Mutants et variantes de l’activateurdu fibrinogène (t-PA)Les mutants du tPA ont une demi-vie plus longueque celui-ci et/ou une résistance accrue aux inhi-biteurs. Les chimères du tPA sont représentées pardifférentes fractions de celui-ci ou par l’urokinase-type PA (uPA). On a caractérisé plusieurs thrombo-lytiques dans la salive du vampire (bat-PA), assezproche du tPA humain. Ces activateurs du plasmi-nogène d’action directe clivent celui-ci directe-ment en plasmine. Il s’agit de l’uPA, du tPA, duDSPA (bat-tPA), et des mutants ou hybrides du PA.À l’inverse, les activateurs du plasminogène

d’action indirecte n’ont pas de rôle biologique pro-pre, mais expriment l’activateur du plasminogèneaprès avoir formé un complexe avec la plasmine. Ils’agit de la SK, de l’acyl-enzyme et de la staphylo-kinase.

FibrolaseUne enzyme protéolytique présente dans le veninde Agkistrodon contortrix contrortrix a été puri-fiée. Elle est composée d’une chaîne polypeptidi-

que de 203 aminoacides. La combinaison de fibro-lase et d’anticorps monoclonaux dirigés contre lesproduits GPIIb/IIIa produit une thrombolyse rapidechez le modèle de thrombose artérielle caroti-dienne.16

StaphylokinaseLa staphylokinase est une protéine extraite de cul-tures de Staphylococcus aureus. Sur des modèlesexpérimentaux,18 sa forme recombinante (STAR)semble moins immunogénique et plus active sur lethrombus que la SK. La staphylokinase forme uncomplexe avec le plasminogène pour l’activer. Enl’absence de fibrine, ce complexe, contrairementau complexe plasminogène-SK, est rapidementneutralisé par l’a-2-antiplasmine. Cette inhibitionest retardée en présence de fibrine, ce qui permetune activation préférentielle du plasminogène à lasurface de la fibrine. L’obtention de mutants6 de laSTAR pourrait encore diminuer son activité antigé-nique. Une activité équivalente à celle de la SK oudu tPA a été montrée en pathologie coronaire.19

Résultats de la thrombolyse artérielle

Une conférence européenne de consensus a permisde préciser les indications, les contre-indications etles complications de l’utilisation du traitementthrombolytique (TransAtlantic inter SocietyConsensus [TASC]).20

Thrombolytiques classiques par voiegénérale

La recommandation 59 conclut qu’il n’y a plusaucune indication au traitement systémique desoblitérations artérielles aiguës, avec les agentsthrombolytiques actuellement disponibles.

Contre-indications

Les contre-indications du traitement thrombolyti-que, publiées en 1998 dans l’American Journal ofCardiology,21 sont actuellement universellementreconnues et sont présentées dans le Tableau 1.

Point fort

Dans le traitement de la phase aiguë del’IDM, les études prospectives randomisées per-mettent de retenir les éléments suivants : unereperméabilisation coronaire de 60 à 85 % s’ob-tient avec une dose de 0,75 à 1 mg kg–1 de rtPA,des taux de réocclusion (6 à 37 %) parfois trèsprécoces (1 heure après la fin de la perfusion dertPA), une activation de la fibrinolyse systémi-que, mesurée par la diminution du plasmino-gène et de l’ a-2-antiplasmine, moindre avec lertPA qu’avec la SK. En revanche, la nature et lafréquence des complications hémorragiques nesont pas statistiquement différentes entre lesdeux produits.

Point fort

L’agent thrombolytique idéal, qui détruit lethrombus pathologique mais respecte le caillotd’hémostase physiologique, n’existe donc pasencore. Une autre voie de recherche est repré-sentée par l’association aux thrombolytiquesd’autres agents antithrombotiques, héparineset surtout inhibiteurs de l’agrégationplaquettaire.


Résultats du traitement thrombolytiqueclassique par voie locale

Afin d’augmenter la concentration locale del’agent thrombolytique administré, tout en rédui-sant la fibrinolyse systémique, la SK et l’UK ont étéadministrées au contact du caillot à lyser par uncathéter mis en place par voie radiologique selon latechnique de Seldinger. Pour analyser les résultats(Tableaux 2 et 3), nous avons sélectionné six gran-des séries (408 patients) utilisant la SK1,22–26 à lamême dose horaire, et quatre grandes séries utili-sant l’UK.5,27,28

ModalitésCertains auteurs29,30 font progresser le cathéter aucontact du caillot au fur et à mesure de la lyse,suivie sur des angiographies répétées, d’autres lepoussent le plus loin possible dans le caillot enespérant augmenter la rapidité de la lyse tout endiminuant le reflux de produit dans le sang circu-lant.Les doses totales de SK administrées varient

beaucoup selon les auteurs, mais également au seind’une même série (de 25 000 à 1 700 000 UI ; dosehoraire allant de 2 000 à 30 000 UI h–1 ; durée deperfusion de 1 à 322 heures !).Hess,31 améliorant les modalités techniques

d’administration grâce à une expérience de554 cas, réduit les doses de SK de 70 à 120 000 UI à20 à 30 000 UI et le temps de procédure de 5 heuresà 1 heure. Berni32 trouve une corrélation entre labaisse du fibrinogène au-dessous de 1 g l–1 et lasurvenue de complications hémorragiques. Les mo-dalités d’administration de l’UK varient également,certains commençant par une dose de charge,5

d’autres se contentant d’une perfusion continue,que Mc Namara diminue dès que le thrombus n’estplus occlusif.33 L’utilisation d’héparine pendant laprocédure, à la dose moyenne34 de 400 UI h–1, estdiscutée : pour certains, elle diminue le taux dethromboses sur cathéter et de rethromboses, alorsque, pour d’autres, elle augmente significative-ment la fréquence des complications hémorragi-ques, à tel point que Hess31 se contente d’antiagré-gants plaquettaires. Un geste complémentaire,angioplastie transluminale (PTA) ou chirurgie, estassocié à la thrombolyse chez la majorité des pa-tients (72 à 83 %).

Tableau 1 Contre-indications du traitement thrombolyti-que.

Contre-indications absoluesAccident vasculaire récent datant de moins de 2 moisDiathèse hémorragique activeHémorragie digestive active (< 10 jours)Antécédent neurochirurgical (intracrânien ou rachidien)

récent de moins de 3 moisTraumatisme intracrânien de moins de 3 mois

Contre-indications majeures relativesRéanimation cardiopulmonaire de moins de 10 joursChirurgie non vasculaire majeure ou traumatisme de

moins de 10 joursHypertension artérielle non contrôlée (systolique supé-

rieure à 180 mmHg, diastolique supérieure à 110 mmHg)Vaisseau non compressibleTumeur intracrânienneChirurgie ophtalmologique récente

Contre-indications mineuresInsuffisance hépatique avec coagulopathieEndocardite bactérienneGrossesseRétinopathie diabétique hémorragique

Tableau 2 Résultats et complications de la streptokinase (SK) par voie locale.

SK Nombre de patients Durée (h) Efficacité H. mineures H. gravesBecker27 57 2-90 47 % 14 % 12 %Hamelink23 34 1,5-72 67 % 44 % 26 %Mori25 50 24-48 80 % 30 % 8 %Sicard26 43 – 48 % 30 % 15 %Katzen24 65 6-96 69 % – 9 %Graor22 93 24-48 80 % 17 % 9 %

H. : hémorragies.

Tableau 3 Résultats et complications de l’urokinase (UK) par voie locale.

UK Nombre depatients

Dose Durée (h) Efficacité H. mineures H. graves

Macnamara33 93 4 000 UI min–1 puis 12 000 UI min–1 2-90 47 % 14 % 12 %D’Addato29 19 200 000 UI puis 75 000 UI 1,5-72 67 % 44 % 26 %Fiessinger5 69 75 000 UI puis 37 500 UI h–1 24-48 80 % 30 % 8 %Fiessinger5 32 1 000 UI kg–1 h–1 + Lys-plasminogène – 48 % 30 % 15 %

H. : hémorragies.


RésultatsLes bons résultats immédiats après traitement parSK et UK sont détaillés dans les Tableaux 2 et 3. Lavariabilité des bons résultats avec la SK (47 à 80 %)invite à une analyse prudente.C’est dans les thromboses sur artères athéroma-

teuses que les résultats sont les plus difficiles àinterpréter, nombre d’auteurs incluant des isché-mies subaiguës et chroniques dans leur série, sansfaire état du suivi des malades à long terme, ce quirend impossible la comparaison avec les séries chi-rurgicales ou d’angioplastie transluminale. Fiessin-ger5 ne trouve pas de différence significative entreles taux d’amputations, que la thrombolyse ait étéeffective ou non. Hess31 souligne l’influence, sur letaux de succès, de la date de l’oblitération arté-rielle (80 % si elle a moins de 40 jours contre 50 % sielle a plus de 6 mois) et de la longueur du segmentd’artère à reperméabiliser. McNamara33 a suivi 94 %des patients à 6 mois : il montre que la perméabilitéà moyen terme dépend de la persistance ou nond’une sténose résiduelle, et insiste sur l’impor-tance des gestes complémentaires (chirurgie ouangioplastie) dans la prévention de la rethrombose.La thrombolyse des embolies artérielles obtient

les succès les plus spectaculaires, entre 70 %13 et100 %.35 C’est dans ce groupe que l’on a le moinssouvent recours à des gestes complémentaires, 30 %pour Mori25,36 en partie en raison du bon état arté-riel antérieur.Les oblitérations de pontages prothétiques sont

levées par thrombolyse dans 3823 à 78 %.34 Dans lamajorité des cas, la perméabilité n’est maintenuequ’au prix d’un geste complémentaire, le plus sou-vent chirurgical. Si le succès immédiat de la throm-bolyse peut sembler comparable à celui obtenudans les thromboses artérielles, McNamara33 mon-tre une différence nette de perméabilité à 6 mois(38 contre 86 %). Ces résultats doivent êtreconfrontés à ceux de la chirurgie seule. Veith,37

dans les réinterventions pour thrombose récente outardive de pontages en polytétrafluoroéthylène(PTFE), obtient une perméabilité de 80 % à 6 mois,et de 56 % à 60 mois.Dans les oblitérations de pontages veineux, Har-

grove38 fait état de 66 % de succès de la thrombo-lyse, complétée trois fois sur quatre par une angio-plastie transluminale. Ce geste semble logique surles lésions d’hyperplasie intimale qui peuvent êtreà l’origine de la thrombose du pontage veineux etdont la correction chirurgicale est plus aléatoire.Des succès de la thrombolyse ont été rapportés

au cours des thromboses d’anévrisme poplité23 etdans les dissections par sonde de Fogarty où la SK aété utilisée immédiatement après une interventionchirurgicale périphérique, sans souci hémorragi-que.

Complications

Complications locales

Le cathétérisme artériel peut se compliquer despasme, de dissection, de complication septique.Les échecs techniques ne sont pas rares : 38 pa-tients sur 136 (28 %) dans l’étude de Hess31 n’ontpas pu recevoir de SK, 29 fois en raison d’unedissection, neuf fois à cause de l’impossibilité demettre en place le cathéter.Graor estime à 48 % les embolies distales asymp-

tomatiques.22 Les emboles ne sont pas tous lyséssecondairement et peuvent être tronculaires, per-sistant quatre fois sur huit dans la série de Hess.31

Vitoux39 souligne leur gravité lorsque le point deponction artériel est à distance du membre symp-tomatique (embolie cérébelleuse mortelle aprèscathétérisme axillaire ; embolie poplitée controla-térale imposant un recours chirurgical).Les thromboses sur cathéter sont estimées entre

540 et 30 %.41 Si le replacement du cathéter permetparfois de les lyser, elles peuvent se compliquerd’embolies,36 nécessiter un geste chirurgical(4/15 pour Eskridge) et se solder par un échec de laprocédure (4/15 pour Verhaege).34 Pour prévenirleur survenue, on a proposé d’utiliser des cathétersplus fins, fenêtrés latéralement, d’augmenter encas de thrombose la dose ou le débit des thrombo-lytiques, ou de leur associer de l’héparine. Lameilleure prévention reposerait sur la réduction dutemps de procédure.

Complications générales

La fréquence de survenue d’accidents hémorragi-ques est détaillée dans les Tableaux 4 et 5. Raressont les séries importantes qui ne mentionnent pasun accident hémorragique cérébral mortel, mêmelorsque les contre-indications neurologiques de lathrombolyse sont respectées. Il paraît difficile deprévoir ces accidents en raison de la diversité des

Tableau 4 Registre des complications observées sur 938 trai-tements thrombolytiques (d’après Campell42).

Complications Nombre ( %)Hémorragie majeure 77 (8,2 %)Hématome du scarpa 59 (6,3 %)Embolisation 25 (2,7 %)Accident cérébral 23 (2,5 %)Reperfusion 19 (2,0 %)Thrombose sur cathéter 6 (0,6 %)Autre complication 56 (6 %)Allergie 1 (0,1 %)Décès 31 (3,3 %)


mécanismes possibles (embolie, anévrisme, lésionischémique préexistante asymptomatique), commed’assurer que l’administration in situ de thrombo-lytique empêchera sa diffusion systémique.Outre ces hémorragies cérébrales,22,23,27,39 des

hémorragies digestives24 ou des complications hé-morragiques après chirurgie majeure22 ont été rap-portées. Cela souligne l’importance du respect descontre-indications formelles.Les hématomes au point de ponction (10 % à 30 %)

sont graves (recours à la transfusion ou à la chirur-gie) plus d’une fois sur cinq.22,23 Cette gravité tientparfois au site de ponction (au-dessus de l’arcadecrurale avec hémorragie rétropéritonéale ; axillaireavec paralysie plexique). Leur présence témoignede la fréquence d’une fibrinolyse systémique : leursurvenue est corrélée à l’intensité de la fibrinolysebiologique pour certains,33 qui recommandent l’ar-rêt de la procédure au-dessous d’un certain taux defibrinogène, alors que d’autres,25 incriminent plu-tôt la durée de la thrombolyse.Campbell42 a rapporté les résultats d’une en-

quête effectuée au Royaume-Uni par les membresd’une étude multicentrique portant sur 938 traite-ments thrombolytiques (Tableau 4).

Thrombolytiques modernes par voie localeL’acyl-enzyme a été testé par voie systémique etlocale,43 avec 24 % de succès, 47 % de complicationshémorragiques, et une fibrinolyse systémique cons-tante.Le tPA a été utilisé initialement en pathologie

artérielle périphérique par Graor22 Verhaege,34 etVerstraete44 chez 55, 27, et 50 patients respective-ment. Les deux premiers auteurs ont diminué encours de protocole la dose horaire de produit utilisésans nuire à l’efficacité du traitement, mais enallongeant d’autant la procédure. Cette dose (0,05à 0,1 mg kg–1 h–1) est nettement moins forte que la

dose habituelle utilisée dans l’infarctus du myo-carde ; la dose totale excède rarement 50 mg, maissurtout la durée maximale de la procédure est de8 heures. Dans la troisième série,45 une dose ho-raire de 10 mg h–1 a été employée dans cinq cen-tres : la dose moyenne est moindre (27 mg), ce quitend à suggérer que l’efficacité est liée à la rapiditéde la lyse. Cependant, la disparité des doses totalesselon les centres suggère un rôle possible de latechnique ou de l’héparinothérapie associée, dontle protocole varie. La fréquence des gestes associésavoisine celle des séries utilisant les thrombolyti-ques classiques. Les complications hémorragiquessont superposables à celles des thrombolytiquesclassiques, illustrant la possibilité d’une fibrinolysesystémique aux doses utilisées. La lyse est réaliséedans 93 % des cas dans les deux séries et lesrésultats se maintiennent chez 94 % des patients deGraor, 80 % des patients de Verhaege, et 76 % del’étude multicentrique de Verstraete. Graor, com-parant l’utilisation de SK et de tPA46 retrouve unedifférence significative en faveur du tPA, qui en-traîne une moindre baisse du taux de fibrinogène àl’arrêt du traitement et 12 heures après, ainsi quedans le temps de procédure (12 à 120 heures pour laSK, 1 à 8 heures pour le tPA). Comparant 33 throm-bolyses de pontages par le tPA à une série parallèletraitée par chirurgie seule, Graor46,47 trouve unedifférence en faveur du tPA, significative pour ladurée de perméabilité comparée, non significativepour le taux de sauvetages de membres.Le rt-PA a été étudié par plusieurs auteurs nord-

américains depuis l’interdiction de l’utilisation del’urokinase, aux États-Unis. Valji48 a réalisé uneanalyse des diverses séries publiées,49–55 qui sontrésumées dans le Tableau 5.56–58 Razavi et al.59 onteffectué une revue de la littérature, dont les résul-tats sont présentés dans le Tableau 6.La staphylokinase a été étudiée en pathologie

artérielle périphérique chez 30 patients54 dans une

Tableau 5 Résultats du traitement thrombolytique utilisant le recombinant de l’activateur tissulaire du plasminogène (rtPA).

Auteur (année) N Dose(mg kg–1 h–1)

Succès (%) Duréemoyenne (h)

Hémorragiemineure

Hémorragiemajeure

Hémorragieintracrânienne

Risius 198749 20 0,05 100 5,7 0 0 020 0,1 95 5,3 10 14 0

Earnshaw 198850 23 0,25-1,25 78 22 13 17 4Verstraete 198845 50 10 mg h–1 76 16 4 0

16 5 mg h–1 81 37 0 0Krupsky 198951 8 0,025 à

0,5 mg h–187 7,4 63 0 0

Spengel 199352 46 1-9 mg h–1 93 0 0 0Decrinis 199354 60 10 mg 6 h–1 4 fois 88 < 12 13 3 0Wood 199555 40 5 mg h–1 86 NS 13 2,5Bero 199556 21 2 mg h–1 86 19 14 2,5Hess 199657 304 2,5 mg h–1 90 20 1,3 0,3 0Ellis 199658 73 2 mg h–1 74 4 NS 0 0


étude de dose-ranging (bolus de 1 mg suivi d’uneperfusion de 0,5 mg h–1, bolus de 2 mg suivi d’uneperfusion de 1 mg/h), avec un taux de succès de83 % pour une dose totale moyenne de 7 mg en9 heures. Deux complications hémorragiques ma-jeures ont été notées : un décès par accidentvasculaire cérébral, et un choc hypovolémique parhématome au point de ponction. La thrombolyse àla staphylokinase ne s’accompagne pas de chute dufibrinogène. La réaction antigénique biologiquepersiste 7 mois.

Thrombolyse versus chirurgie dans l’ischémieaiguë des membres inférieursUne revue exhaustive de la littérature de langueanglaise a été réalisée par Palfreyman et al. en1995,60 afin d’essayer d’analyser les résultats ob-jectifs du traitement thrombolytique, comparé à lachirurgie conventionnelle dans le traitement desoblitérations artérielles aiguës. Trente-quatre pu-blications ont été retenues, dont six rapportaientles résultats d’essais prospectifs contrôlés, menésavec une méthodologie satisfaisante.8,61–65

D’autres études, comportant des revues généra-les64–66 ou des études non randomisées ou des étu-des rétrospectives57,64–67 n’ont pas été retenues.Les conclusions globales de cette méta-analysesont très intéressantes et montrent qu’il n’y a pasde différence significative entre le traitementthrombolytique et le traitement chirurgical, en cequi concerne le taux d’amputations majeures (ris-que relatif [RR] 0,893 avec un intervalle deconfiance de 0,576, ni en ce qui concerne la mor-talité (RR : 1,24, avec un intervalle de confiance[IC] à 1,1). Le risque de complications hémorragi-

ques était significativement augmenté par le trai-tement thrombolytique (RR : 2,94). L’analyse dessous-groupes a montré que les occlusions artériellesinférieures à 14 jours et les occlusions de pontagebénéficiaient le plus du traitement thrombolyti-que.L’étude STILE61 a randomisé 393 patients, sur un

nombre initialement prévu de 1 000 patients, maiss’est interrompue en raison de la survenue de com-plications significatives, dans une étude multicen-trique comparant la chirurgie et le traitementthrombolytique utilisant soit le rt-PA, soit l’uroki-nase. L’analyse était effectuée en intention detraiter et 28 % des patients n’ont pu être inclus enraison de l’impossibilité de mettre en place lecathéter. Les résultats ont montré que dans legroupe thrombolyse, il existait, par rapport au trai-tement chirurgical, un risque augmenté de :

• complication : n = 107 (55,2 %) versus n = 44(34,6 %) ; p < 0,001 ;

• récidive ischémique : n = 88 (45,4 %) versusn = 30 (23,6 %) ; p < 0,001 ;

• hémorragie menaçant la vie : n = 12 (6,2 %)versus n = 1 (0,8 %) ; p < 0,019 ;

• complication vasculaire : n = 22 (11,3 %) versusn = 4 (3,1 %) ; p = 0,01.La durée moyenne d’hospitalisation était moin-

dre avec le traitement thrombolytique qu’avec letraitement chirurgical : 9,7 j versus 14,3 j (p= 0,04). En revanche, il n’y avait pas de différencesignificative entre le taux de mortalité et le tauxd’amputations majeures. De plus, les patients quiavaient une ischémie datant de plus de 14 joursavaient un risque plus élevé de complications ma-jeures (n = 107 [62,9 %]) et de récidive ischémique

Tableau 6 Étude comparative de l’urokinase et du recombinant de l’activateur tissulaire du plasminogène (rtPA) dans letraitement des occlusions thrombotiques des membres inférieurs d’après Razavi et al.71

Étude Occlusion Nombredepatients

Dose tPA RésultatstPA

Hémorragie Dose UK RésultatsUK

HémorragieUK

Stile Membre infé-rieur

249 0,05 m kg–1 h–1 tPA = UK tPA = UK 250 000 UI enbolus 240 000 UI4 h–1

UK = tPA UK = tPA

Shortell PAOD 73 2 mg h–1 85 % lyse non 60 000 UI h–1 63,7 %lyse

12,4 %

Schweitzer Membre infé-rieur < 3 mois

120 5 mg bolus5 mg h–1

85 % lyse non 60 000 UI h–1 89 % lyse 2,1 %

Sugimoto PAOD 70 0,5-1 mg h–1 90 % lyse 2,2 % 90-120 000 UI h–1 90 % lyse 2,1 %Meyerowitz Membre infé-

rieur < 3 mois32 10 mg bolus

puis 1 mg h–175 % lyse 31 % 60 000 UI bolus,

puis 60 00 UI h–1

pendant 20 h

38 % lyse 19 %

Cina PAOD 58 5 mg boluspuis 1 mg kg–1

75 % lyse 46 % 150 000 UI bolus,puis50 000 UI h–1

79 % lyse 9 %

Mahler PAOD 234 2 mg h–1 62 % 9,6 % 1 000 000 UI 50 % 9 %

UK : urokinase ; UI : unités internationales ; PAOD : peripheral arterial occlusion disease.


(n = 20 [20,8 %]). En outre, les résultats à 6 moisconfirmaient le bénéfice du traitement thromboly-tique chez les malades ayant une durée d’ischémieinférieure à 14 jours, dans le groupe chirurgical,avec un risque d’amputation majeure de (30 % [n= 12]), par rapport à 12,1 % (n = 8) ; p < 0,02. Il yavait aussi un risque plus élevé d’amputation ma-jeure, chez les malades traités après 14 jours par letraitement thrombolytique 12,1 % (n = 21), quechez les malades traités avant 14 jours 3 % (n = 3) ;p = 0,01.Comerota62 a analysé les résultats à 1 an des

patients inclus dans l’étude STILE et traités pourune oblitération de pontage. Le risque de morbiditémajeure était plus élevé chez les patients traitéspour l’oblitération d’un pontage prothétique quepour l’oblitération d’un pontage veineux. Le risqued’amputation majeure était de 48 % (n = 11) aprèstraitement chirurgical contre 20 % (n = 7) aprèstraitement thrombolytique (p = 0,026).Weaver62 a analysé un sous-groupe de patients

de l’étude STILE, traités pour une occlusion nonembolique des artères natives. Le risque d’amputa-tion majeure à 6 mois était plus élevé après traite-ment thrombolytique 6,7 % (n = 10) qu’après trai-tement chirurgical n = 0 (0 %). Cela se confirmait à1 an avec un taux d’amputations de 10 % dans legroupe thrombolyse versus 0 % dans le groupe chi-rurgical. Cette différence était encore plus pronon-cée chez les patients ayant une occlusion fémoro-poplitée et un diabète.L’étude Topas I8 a randomisé l’administration

intra-artérielle d’urokinase à des doses variablesversus le traitement chirurgical chez 213 malades.Il n’y eut aucune différence significative en termesde mortalité, de taux d’amputations, et de compli-cations hémorragiques, sauf en ce qui concerne lesdoses élevées.L’étude Topas II7,63 rapporte les résultats d’une

étude multicentrique contrôlée chez 548 maladestraités soit par la chirurgie, soit par le traitementthrombolytique par urokinase intra-artérielle. Il n’yeut aucune différence significative à 6 mois et à1 an, de mortalité et de taux d’amputations. Enrevanche, le groupe traité par thrombolyse a eu unnombre plus élevé de complications hémorragi-ques. Ce risque était majoré par l’association d’untraitement héparinique.Dans l’étude de Rochester,63 114 malades (sur

119 malades randomisés) ayant une ischémie infé-rieure à 7 jours ont été traités soit par chirurgie,soit par traitement thrombolytique. Le taux com-biné d’amputations et de mortalité à 30 jours étaitplus élevé n = 17 (30 %), dans le groupe chirurgieque dans le groupe thrombolyse (14 %) n = 8 ;p = 0,04.

Améliorations techniques

La thrombolyse sélective vise à améliorer l’effica-cité du traitement thrombolytique des ischémiesaiguës tout en réduisant le taux de complicationshémorragiques locales et générales. Ses résultatsont été améliorés grâce aux progrès des cathéters,des techniques et de la stratégie de la thrombolyse.

Cathéters d’administration

Guides hydrophilesL’apparition de guides hydrophiles qui ont la parti-cularité de franchir le thrombus en limitant lerisque de fausse route dans la paroi artérielle apermis de traverser les occlusions totales de façonà positionner, à l’intérieur du thrombus, des cathé-ters d’administration de la thrombolyse. L’amélio-ration du taux de franchissements des occlusionss’est accompagnée d’une amélioration de la faisa-bilité de la thrombolyse. Dans une étude sur 80 pa-tients présentant une ischémie de moins de14 jours, Shortell68 a montré que de meilleurs résul-tats étaient obtenus dans les thrombolyses de pro-thèse et d’artères natives par rapport aux greffonsveineux, et que les facteurs prédictifs de succès dela thrombolyse étaient la position des cathéters àl’intérieur du thrombus et le franchissement de lalésion par un guide.

Cathéters multifenêtrésLa possibilité de franchir sur guide la zone d’artèreoccluse et d’y positionner un cathéter avec admi-nistration de thrombolytiques in situ a permis deréaliser deux types de thrombolyses :

• la thrombolyse in situ sur des protocoles deperfusion continue avec ou sans bolus, avec laSK (5 000 UI h–1), l’UK (4 000 UI h–1 tant quel’occlusion est complète puis 2 000 UI min–1

jusqu’à décision d’arrêt de la lyse, avec ou sansbolus initial de 250 000 UI d’UK), et le tPA à desdoses variant de 2 à 10 mg h–1 ;

• la thrombolyse « pulsée »69 qui consiste à injec-ter toutes les 2 à 3 minutes une petite quantitéde produit thrombolytique sous pression, de fa-çon à augmenter la pénétration du produit dansle thrombus.

Cathéters coaxiauxLa possibilité d’administrer les thrombolytiques àl’aide de cathéters à extrémité distale ouverte oumultifenêtrée, de 4 à 6 F a permis, en cas de lésionsdiffuses, de réaliser une thrombolyse par des ca-théters coaxiaux.70


Cathéters à doubles ballonnetsLe développement d’un cathéter à doubles ballon-nets71 permettant en gonflant les ballonnets d’ex-clure l’artère en amont et en aval de la zone àthrombolyser, autorise théoriquement l’injectiond’un bolus de 5 mg de tPA in situ, en évitant sarecirculation. Néanmoins dans notre expérience,cette recirculation a été documentée par des dosa-ges de tPA-antigène, ce qui confirme que, même sile système d’exclusion du segment d’artère àthrombolyser est le plus sophistiqué possible, unerecirculation est néanmoins à attendre dès que lescollatérales sont remises en circulation. Cetteconstatation milite pour le respect strict descontre-indications de la thrombolyse.

Techniques de thrombolyse

Temps de procédureDans les années 1980, la durée des thrombolysesdans les protocoles utilisant la SK était de 6 à96 heures, l’urokinase de 18 à 20 heures, le tPA de1 à 8 heures. Ces thrombolyses étaient réalisées enperfusion continue, le contrôle de la lyse étanteffectué de façon espacée.Hess a été l’un des premiers à démontrer l’inté-

rêt du suivi de la thrombolyse pour améliorer ladurée de la procédure, et limiter le taux de com-plications hémorragiques : après positionnementdu cathéter à l’intérieur du thrombus et adminis-tration d’un premier bolus, la progression de lathrombolyse était suivie par des artériographiesrépétées, avec instillation de bolus au fur et àmesure de la progression de la thrombolyse. Devantune lésion ne cédant pas rapidement à l’action desmédicaments thrombolytiques, une angioplastietransluminale était associée de façon à fractionnerle thrombus ou à traiter une sténose athéromateuseconcomitante. En utilisant les mêmes doses dethrombolytiques, Hess a ainsi pu réduire la duréemoyenne de ces thrombolyses de 5 heures à1 heure.

Thrombolyse assistéeLa thromboaspiration, qui avait été préconiséepour traiter les embolies distales après procédureendovasculaire, a été utilisée en association avec lathrombolyse de façon à réduire la quantité d’agentsthrombolytiques et à permettre de réaliser uneaspiration à travers un cathéter de 8 F. Cettetechnique est maintenant réalisée de plus en plussouvent en première intention,53 l’administrationd’agents thrombolytiques étant réservée au cas oùla thromboaspiration n’est pas efficace, au cas oùelle paraît dangereuse (possibilité de lésions parié-tales), et au cas où la thrombose s’étend aux artè-

res de jambe, où les cathéters peuvent être plustraumatiques que dans les lésions fémoropoplitées.L’utilisation de la thrombolyse mécanique

comme alternative ou comme complément de lathrombolyse médicamenteuse permet de réaliserrapidement des thrombolyses de longs segmentsd’artère ou de pontages, en réduisant le risque decomplications locales hémorragiques.

Thrombolyse peropératoireUne thrombolyse peropératoire peut être réaliséepar un cathéter descendu dans le lit artériel distalpendant l’intervention chirurgicale.72 Les protoco-les utilisés très variables et le nombre de patientsrelativement restreint rendent difficile une analyseprécise des résultats. Le Tableau 6 rapporte lesrésultats des principales séries. Gigou et Marzelle73

ont décrit, en 1989, un procédé de thrombolysebloquée permettant de traiter les ischémies aiguëspar thromboses extensives, en réalisant l’exclusiondu membre ischémique par une bande d’Esmach, eten perfusant en continu à l’aide d’une pompe unsoluté thrombolytique à fortes doses (50 mg detPA). Le liquide de lavage était récupéré par unecanule insérée dans la veine et le circuit réalisaitune circulation extracorporelle locale. Le garrotétait lâché en fin de thrombolyse, après artériogra-phie de contrôle, après rinçage par 1 l de sérumphysiologique du segment de membre exclu, etnous avions documenté l’absence de recirculationsignificative du produit thrombolytique. Dans lemembre exclu, les temps de thrombine et dethromboplastine partielle étaient significativementallongés, et le taux de fibrinogène non mesurable,alors que les constantes de coagulation restaientinchangées dans la circulation systémique. Les pro-tocoles utilisés très variables et le nombre de pa-tients relativement restreint rendent difficile uneanalyse précise des résultats.69 Le Tableau 7 rap-porte les résultats des principales séries.74–78

Indications actuelles de la thrombolyseartérielle

Thrombolyse par voie systémique

Les risques hémorragiques généraux et neurologi-ques centraux ont rendu le traitement fibrinolyti-que, par voie systémique, contre-indiqué par lamajorité des équipes médicochirurgicales, et il estpratiquement abandonné.

Thrombolytiques par voie locale

Malgré les espoirs suscités par l’injection in situ dedoses réduites de thrombolytiques, des effets sys-


témiques sont souvent observés, avec parfois degraves complications hémorragiques. La durée deprocédure, outre les complications auxquelles elleexpose, n’est pas toujours compatible avec l’ur-gence de la revascularisation que réclament certai-nes ischémies aiguës. La technique de cathétérismeartériel a ses complications propres et, dans cer-tains cas, est mise en échec. La ponction, généra-lement au niveau de l’artère fémorale, imposed’utiliser des doses importantes de fibrinolytiquespour désobstruer un segment artériel, comme unpontage prothétique accessible à une thrombecto-mie chirurgicale, ou qui se rethrombose rapide-ment, comme une fémorale superficielle athéro-mateuse, avant d’avoir accès au lit d’aval. Lathrombolyse ne dispense d’ailleurs pas d’un gestecomplémentaire (chirurgie ou PTA) dans la majo-rité des cas.Malgré les recherches sur les thrombolytiques

modernes, des complications hémorragiques sontnotées avec un taux sensiblement équivalent àcelui de la SK ou de l’UK, un taux normal defibrinogène n’étant pas rassurant. Leur efficacitéest équivalente à celle des thrombolytiques classi-ques, et leur intérêt actuel réside dans l’améliora-tion possible de la durée de procédure.Ces critiques ne doivent pas faire oublier que la

thrombolyse locale peut donner de bons résultatsdans certaines indications :

• les embolies artérielles « non chirurgicales » enraison du caractère trop distal ou multiple desemboles, a fortiori si des lésions athéromateu-ses rendent dangereux l’usage de la sonde deFogarty. Dans ces indications, la thrombolysedoit être mise en balance ou associée à unethromboaspiration ;

• les complications des procédures radiologiques(artériographie, PTA) ;

• les oblitérations de pontages veineux.En revanche, dans les occlusions aiguës (ou su-

baiguës) sur artères athéromateuses présentant deslésions diffuses préexistantes, l’artériographieavec temps tardifs ou l’angio-IRM au gadoliniumretrouvent, dans un nombre certain de cas, uneartère de jambe ou d’avant-pied accessible à unerevascularisation chirurgicale par pontage distal,dont la probabilité de succès est bien supérieure àcelle d’une thrombolyse. Ce n’est qu’en cas d’ab-sence de possibilité chirurgicale que se discutel’indication d’une thrombolyse : une fois le litartériel « libéré » de la composante thrombotique,un geste complémentaire sera discuté, pour obtenirun résultat durable, PTA en cas d’occlusion courteou de sténoses en nombre limité, pontage dans lesautres cas.

Thrombolytiques en peropératoire

L’utilisation de fibrinolytiques n’est licite que lorsdes interventions périphériques sur les membres.Même si les données de la littérature sont tropparcellaires, l’association de la chirurgie à lathrombolyse permet de réduire la dose de produitemployé, et le temps de procédure, ce qui peutêtre important dans les ischémies aiguës graves.

Conclusion79–82

La thrombolyse artérielle garde une place dansl’éventail des traitements de l’oblitération arté-rielle aiguë83 si plusieurs conditions sont respec-tées :

• une diminution de l’intensité de la fibrinolysesystémique et une amélioration de l’efficacitéet de la rapidité de la thrombolyse locale impo-

Tableau 7 Résultats des traitements thrombolytiques peropératoires.

Auteur Année Technique N Nature RésultatsQuinones-Baldrich74

1989 Thromboembolectomie +thrombolyse

23 SK (n = 7)UK (n = 16)

Succès : 17/23

Norem75 1988 Thrombectomie +thrombolyse

19 SK bolus répétés Amélioration : 100 %

Beard76 1993 Thrombolyse après throm-bectomie incomplète

30 Infusion continue de SK : 100 000 UIsur 30 min

Amélioration : 75 %

Parent77 1989 Thrombolyse après throm-bectomie incomplète

28 Bolus de SK ou UKN = 7N = 21

Succès : 88 %

Comerota78 2001 Thrombectomie +thrombolyse

78 Bolus unique ou multiple de :SK : 150 000 UIUK : 500 000 UIrtPA : 20 mg

Succès : 76 %Décès : 8 %Hémorragie : 4 %

Comerota78 2001 Membre exclu 9 Infusion continue sur 60 minde 100 mg de rtPA

Succès : 5/9

SK : streptokinase ; UK : urokinase ; rtPA : recombinant de l’activateur tissulaire du plasminogène.


sant de choisir :C la nature du produit utilisé ;C la voie d’administration : cathétérisme « ra-diologique », ou in situ pendant l’interventionchirurgicale ;

• une meilleure définition des indications de lathrombolyse par rapport aux autres traitementsde l’ischémie aiguë, chirurgie et recanalisationsendoluminales, en tenant compte :C du degré d’urgence ;C du mécanisme de l’ischémie (étiologie, locali-sation de l’obstacle artériel) ;

C du respect des contre-indications : le traite-ment d’une pathologie locale, même sicelle-ci peut mettre en jeu le pronostic vital,ne doit plus faire courir un risque, estiméentre 1 et 3 %, de complications hémorragi-ques mortelles.

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Thrombolyse des artériopathies des membres