6ème Rendez-Vous de l’Urgence, 25 septembre 2008

Thrombolyse et AVC

Valérie WOLFFUnité Neuro-Vasculaire

« Time is brain »

Lors d’un AVC chaque minute compte

Décision rationnelle de thrombolyse lors d’un infarctus cérébral :

Existence d’une zone de pénombre ischémique (mismatch)

Pénombre = zone pouvant être préservée (pendant quelques h)

Pénombre = (zone hypo-perfusée) – (zone oedématiée)

oedèmecytotoxique

intra-cellulairehypo-perfusion

Evaluation de la zone de pénombre ischémique

‘’Statistiquement’’ par le temps écoulé

3 heures 30 minutes

A 3h dans certains cas aucune zone préservée : mauvaise indication

Evaluation de la zone de pénombre ischémique

‘’Statistiquement’’ par le temps écoulé

30 minutes 3 heures

Dans d’autres cas, la pénombre persiste à 3h : bonne indication

Le délai de 3 heures est souvent trop restrictif

Evaluation théorique de la zone de pénombre par l’IRM

Zone d’hypodébitcérébral

⇒IRM de perfusion

Zone d’œdème cellulaire⇒

IRM de diffusion

Zone de pénombre (mismatch)=

Zone d’hypodébit-Zone œdème cellulaire(perfusion – diffusion)

Thrombolyse et infarctus cérébral

Etude NINDS (NEJM 1995)

rt-PA en IV<3H vs placeboscanner cérébral sans IV624/17324à 3 mois 50% indépendants vs 38% mortalité <4%, mais hémorragies intra-crâniennes 6% vs 0,6%

Etude ECASS IIIrt-PA en IV entre 3 et 4,5 H vs pbscanner sans IVn=821à 3 mois 52,4% indépendants vs 45,2%mortalité 7,7% vs 8,4% (NS)hémorragies intra-crâniennes 2,4% vs 0,2%

Thrombolyse et infarctus cérébral

Plus le rt-PA est administré tôt (<90 min), meilleur est pronostic à 3M, avec un bénéfice qui pourrait aller jusqu’à 4H30 (Hacke 2004)

ECASS III

IST-3 (<6H) en cours

Mentions légales rt-PA et infarctus cérébral

rt-PA : alteplase (Actilyse®) 1996 FDA USA2003 AMM Europe

infarctus cérébral < 3Hen IV (0,9 mg/kg)respect CI NINDSpar un neurologuedans une UNV (France)

Critères d’exclusion à la thrombolyse issus de NINDSSFNV 2000

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une hémorragie méningée8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC10.hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours11.IDM <3 mois12.chirurgie importante < 14 jours13.ponction récente d’un vaisseau non compressible 14.score NIH > 22 ou coma profond15.signes étendus d’ischémie au scanner 16.âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17.heure de début des symptômes incertaine+++

Thrombolyses en France

800 en 2005, 1080 en 2006, 1352 en 2007

Seulement 1% des AVC

ExplicationsDélai < 3H +++Délai pré-hospitalier d’arrivée à l’hôpital trop long (sensibilisation+++)Délai intra-hospitalier : transfert trop long et accès imagerie difficile

Patients potentiellement éligibles 6-22%....

Unité Neuro-Vasculaire aux HUS

2004 : création UNV en neurologie (10 lits)

2006 : 18 lits (4 USINV + 14 UNV)

Besoins estimés 40-50 lits…

Filière multidisciplinaire AVC < 3 heures

AVC<3 heures

SAMU

Hémorragie Scanner cérébral Ischémie

Neurochirurgie UNVSAUUNV

Thrombolyse

oui non

Neurologue d’astreinte

AVC<3 heures

Neurochirurgie UNVSAUUNV

Ischémie

Thrombolyse

Scanner cérébralHémorragie

oui non

SAMU

Neurologue d’astreinte

Avant sept 2008

2005 130 appels 13 thrombolyses2006 200 appels 19 thrombolyses2007 220 appels 21 thrombolyses

AVC<3 heures

Neurochirurgie UNVSAUUNV

Ischémie

Thrombolyse

IRM NHCHémorragie

oui non

SAMU

Neurologue d’astreinte

Septembre 2008

En 2 semaines, 6 IRM:2 thrombolyses1 transfert en neurochir1 transfert en réa2 IC sans indication….

Cas 1

Femme 34 ans enseignanteAucun facteur de risque cardio-vasculaireTraitement : contraceptif oral17H35, chute avec hémiplégie G brutale, appel SAMU 17H45, arrivée scanner 18H35Clinique hémiparésie G + héminégligence + dysarthrie, NIH 8Déficit en voie de régression

Scanner à 60 min

Artère sylvienne droite spontanément hyperdenseConduite à tenir?

Critères d’exclusion à la thrombolyse

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 1106. déficit neurologique mineur ou en voie de régression7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une HSA8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’AIC10. hémorragie digestive ou urinaire au cours <21J11. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++

IRM à 90 minutes

Diffusion ARM TOF

Séquence FLAIR à 90 minutes

Hypersignal de la sylvienne droite

de son origine à sa terminaison

Thrombose ?

Flux lent avec hypo-débit ?

Décision thrombolyse….récupération complète en 20 min

ARM avant-après thrombolyse

15 heures90 min

Zone de souffrance initiale, zone à risque et lésion séquellaire

90 min 6 mois

Cas 2

Femme de 76 ans, retraitée

Opérée d’une métastase carcinome spino-cellulaire mastoïdien G en ORL

En post-opératoire aphasie brutale NIH 3

Appel H2

IRM H2

Critères d’exclusion à la thrombolyse

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 1106. déficit neurologique mineur ou en voie de régression7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes

actuels suggérant une HSA8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’AIC10. hémorragie digestive ou urinaire au cours <J2111. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++

Décision thrombolyse en accord avec ORL, anesthésiste

Récupération complète

Cas 3

H 49 ans

Hypercholestérolémie, tabac, IDM

Toxicomanie sevrée substituée

Hémiplégie D + aphasie 16H45, NIH

NIH 20

SAMU

Scanner 19H

Scanner 2H15

Conduite à tenir?

IRM 2H30

Patient récusé du fait d’un infarctus sylvien G massifavec risque hémorragique majeur

« Time is brain and MRI is the clock »

Filière AVC < 3 H ⇒ Filière AVC < 4,5 H ….

Filière multi-disciplinaire

Cœur et cerveau = même combat

Ce qui est déjà admis par tous

= +Troponine

Ce qui est déjà admis par tous

Ce qui devra être admis par tous

= +Troponine

+=Déficit neurologique récent IRM ARM