Redaktion

K. Diedrich, Lübeck

R. Felberbaum, Kempten

S. von Otte, Lübeck

Gynäkologe 2007 · 40:908–910

DOI 10.1007/s00129-007-2065-9

Online publiziert: 6. Oktober 2007

© Springer Medizin Verlag 2007

J. Bauer · J. Schmolling

Frauenklinik, Krankenhaus der Augustinerinnen, Köln

Thrombozyten-aggregationshemmer zur Prävention der PräeklampsieMetaanalyse individueller Patientendaten

Für Sie gelesen

Eine Präeklampsie kompliziert 2–8%

der Schwangerschaften und kann zu

Leber- und Nierenkomplikationen,

Krampfanfällen sowie Gerinnungs-

störungen führen. Für den Fetus be-

steht daher ein erhöhtes Risiko für ei-

ne Frühgeburtlichkeit, aber auch für

eine direkte intrauterine Beeinträch-

tigung durch Wachstumsretardie-

rung. Weltweit sind 10–15% der jähr-

lich rund 500.000 mütterlichen Todes-

fälle durch hypertensive Störungen

während der Schwangerschaft und

ihre Komplikationen verursacht.

Die Ätiologie der Präeklampsie bleibt un-

klar. Bekannt ist, dass eine gestörte Tro-

phoblasteninvasion der maternalen Spi-

ralarterien zu einer Minderperfusion der

Plazenta mit nachfolgender Ischämie und

Infarzierung führen [10]. Die resultieren-

de Plazentaschädigung aktiviert Blutplätt-

chen und Gerinnungssystem und führt

zu einer Störung des Gleichgewichts zwi-

schen vasodilatierendem Prostazyklin

und vasokonstringierendem Thrombo-

xan, welches außerdem die Thrombozy-

tenaggregation stimuliert [3]. Acetylsali-

cylsäure (ASS) greift ein, indem es die Zy-

klooxygenase inaktiviert und konsekutiv

die Synthese von Thromboxan blockiert.

Dieser Zusammenhang war Grundlage

für zahlreiche Untersuchungen zur Wirk-

samkeit von Thrombozytenaggregations-

hemmer in der Prävention einer Präe-

klampsie [4], doch die Ergebnisse waren

widersprüchlich. Auch wenn systemati-

sche Übersichtsarbeiten eine mäßige Ri-

sikoreduktion für Präeklampsie, Frühge-

burt oder kindlichen Tod unter Throm-

bozytenaggregationshemmern zeigen,

bleiben die Kontroversen weiterhin be-

stehen.

Methoden

Um diese zu klären, wurde die PARIS-

Gruppe (Perinatal Antiplatelet Review of

International Studies) gebildet mit dem

Ziel, eine Metaanalyse auf der Basis indi-

vidueller Patientendaten durchzuführen.

So sollte der Nutzen der Thrombozyten-

aggregationshemmer in der Primärprä-

vention der Präeklampsie herausgearbei-

tet werden und die Schwangeren identi-

fiziert werden, die von einer Behandlung

möglicherweise am meisten profitieren.

Die Autoren suchten dafür in Daten-

banken nach allen geeigneten Arbeiten,

die bis Dezember 2005 veröffentlicht wor-

den waren. Eingang in die Untersuchung

fanden randomisierte Studien, die bei

Schwangeren mit erhöhtem Risiko für ei-

ne Präeklampsie entweder aufgrund einer

belasteten Anamnese (z. B. SIH oder SGA

in vorheriger Schwangerschaft), einer prä-

existenten Erkrankung (z. B. Diabetes,

chronischer Hypertonus etc.) oder einer

frühen geburtshilflichen Risikokonstella-

tion in der aktuellen Schwangerschaft ei-

nen oder mehrere Thrombozytenaggrega-

tionshemmer gegen Placebo oder gar kei-

ne Therapie im Hinblick auf die Primär-

prävention einer Präeklampsie testeten.

Ihre Metaanalyse führten die Autoren mit

individuellen Patientendaten durch, die

sie aus den Studien extrahierten. Sie hat-

ten hierfür vier bzw. fünf Endpunkte de-

finiert: Präeklampsie (Hypertonie mit neu

aufgetretener Proteinurie in der 20. Ge-

stationswoche oder danach), intraute-

riner Fruchttod oder Tod des Säuglings

vor Entlassung aus der Klinik, Frühge-

burt vor der 34. Woche, zu niedriges Ge-

burtsgewicht des Säuglings und Schwan-

gerschaften mit ernsthaften Komplikati-

onen (z. B. Tod der Mutter).

Ergebnisse

Von ursprünglich 115 identifizierten Stu-

dien erwiesen sich letztlich 31 als geeignet

und gingen in die Auswertung ein. Die-

se lieferten Daten von 32.217 Schwange-

Folgender Originalbeitrag wurde für Sie

gelesen und kommentiert:

Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Ste-

wart LA, on behalf of the PARIS Collaborative

Group (2007) Antiplatelet agents for preven-

tion of pre-eclampsia: a meta-analysis of indi-

vidual patient data. Lancet 369: 1791–1798

908 | Der Gynäkologe 11 · 2007

ren und 32.819 Säuglingen. In 27 Studi-

en wurde ausschließlich Acetylsalicylsäu-

re in einer täglichen Dosis von 50–150 mg

gegeben, was 98% der Teilnehmerinnen

(n=31.678) betraf. In 3 Arbeiten wurde

zusätzlich Dipyridamol (n=177) verwen-

det, 362 Schwangere erhielten ein anderes

Schema (Dipyridamol und/oder Heparin,

Ozagrel). Die Randomisierung und damit

der Therapiebeginn lag bei 59% aller be-

teiligten Schwangeren vor der 20. SSW.

Mehr als die Hälfte der Studienteilneh-

mer (54%) waren Erstgebärende, 92% hat-

ten nur eine einzige Schwangerschaft, 70%

waren zwischen 20 und 35 Jahre alt und

90% wiesen mindestens einen Risikofak-

tor auf.

Insgesamt 2599 (8%) der Teilneh-

merinnen entwickelten im Verlauf der

Schwangerschaft eine Präeklampsie.

Frauen, die einen Thrombozytenaggrega-

tionshemmer einnahmen, hatten jeweils

ein um 10% reduziertes Risiko, eine Prä-

eklampsie zu entwickeln, vor der 34. Ge-

stationswoche zu entbinden oder in der

Schwangerschaft eine ernsthafte Kom-

plikation zu erleiden. Diese Ergebnisse

erwiesen sich als statistisch signifikant.

Umgerechnet bedeutete dies, dass pro 51

behandelter Schwangerer ein ernsthaf-

tes Ereignis in einer Schwangerschaft ver-

hindert werden konnte. Um einen Fall ei-

ner Präeklampsie zu verhindern, mussten

114 Frauen mit einem Thrombozytenag-

gregationshemmer behandelt werden. Die

ebenfalls beobachtete 10%ige Reduktion

des relativen Risikos für das Auftreten ei-

ner Wachstumsretardierung (SGA) sowie

die 9%ige Verminderung des relativen Ri-

sikos eines intrauterinen Fruchttodes oder

Tod des Säuglings vor Entlassung waren

statistisch nicht signifikant. In einer Sub-

analyse bezüglich des Endpunktes Präe-

klampsie profitierte von vier unterschied-

lichen Risikogruppen, die aufgrund von

anamnestischen oder aktuellen geburts-

hilflichen Risikofaktoren der jetzigen

Schwangerschaft definiert wurden, keine

mehr von dem Medikament als die ande-

ren, die Dosierung von ASS mit 75 bzw.

>75 mg zeigten ebenso wie der Zeitpunkt

des Therapiebeginns (vor bzw. nach der

20. SSW) keine Relevanz. Es wurde kein

erhöhtes Risiko für Blutungen unter ASS-

Behandlung festgestellt, weder bei der

Mutter noch beim Fetus bzw. Neugebore-

nen [7], und auch eine Behandlung in der

Frühschwangerschaft zeigte in Bezug auf

das Fehlbildungsrisiko keinen negativen

Einfluss [9].

Kommentar

In einer Metaanalyse mit individuellen

Patientendaten untersucht die PARIS-Ar-

beitsgruppe, ob Thrombozytenaggrega-

tionshemmer das relative Risiko für das

Auftreten einer Präeklampsie und die

Folgen für den Fetus bzw. das Neugebo-

rene in einem Risikokollektiv reduzie-

ren kann. Großer Vorteil dieser Metho-

de ist die Möglichkeit, zahlreiche Unter-

gruppen, die in den Originalstudien bei-

spielsweise wegen zu geringer Fallzahlen

nicht berücksichtigt wurden, in Bezug auf

das Outcome auswerten zu können. Die

PARIS-Gruppe stützt sich in dieser Arbeit

unter anderem auf die Daten großer kon-

ventioneller Metaanalysen.

> Der positive Effekt von ASS bei günstigem Nebenwirkungsprofil wurde bestätigt

Überraschend ist nicht, dass die Diag nose

der Präeklampsie und die Rate der Früh-

geburtlichkeit vor der 34. SSW durch Ace-

tylsalicylsäure jeweils statistisch signifi-

kant um 10% vermindert werden konn-

ten. Auch für das Auftreten einer Wachs-

tumsretardierung bzw. einer Totgeburt

oder eines Kindstodes vor Entlassung aus

dem Krankenhaus wurde eine Reduktion

um 10 bzw. 9% festgestellt, diese war auf-

grund der größeren Abweichung jedoch

statistisch nicht signifikant. Enttäuschend

war allerdings, dass trotz der sehr großen

Zahl von ausgewerteten Patientinnen we-

der die Einteilung in unterschiedlich de-

finierte Risikogruppen einen Hinweis für

diejenigen Patientinnen ergaben, die be-

sonders von einer solchen Behandlung

profitieren könnten, noch dass irgendein

Unterschied für den Nutzen der ASS-Be-

handlung in Abhängigkeit von Thera-

piebeginn und -dosis festgestellt werden

konnte. Relevante Risiken für Mutter und

Kind durch die Behandlung mit Throm-

bozytenaggregationshemmern zeigten

sich nicht, wobei das Ausmaß der Blu-

tung im Rahmen der normalen Geburt

und der Kaiserschnittgeburt naturgemäß

schwer zu beurteilen ist.

Insofern wurde der bereits in vielen

Metaanalysen nachgewiesene positive

Effekt der ASS-Behandlung bei günsti-

gem Nebenwirkungsprofil zwar bestä-

tigt, entscheidende Hinweise auf Patien-

tinnengruppen, die besonders profitieren

könnten, ergaben sich allerdings nicht. In

diesem Zusammenhang dürfen die Ergeb-

nisse vorangegangener Studien nicht un-

erwähnt bleiben, die gezeigt haben, dass

insbesondere Patientinnen mit hohem Ri-

siko für das Auftreten einer Präeklampsie

von einer ASS-Behandlung profitierten

[6, 11]. Als fast sichere Risikofaktoren für

das Auftreten einer Präeklampsie gelten

dabei eine anamnestisch auf dem Boden

einer chronischen Hypertonie entstande-

nen Präeklampsie und mehr als eine Prä-

eklampsie in vorangegangenen Schwan-

gerschaften. Insbesondere in entwickelten

Ländern mit gutem Versorgungsstandard

909Der Gynäkologe 11 · 2007 |

muss auf den Wert der Doppler-sonogra-

phischen Untersuchung der uteroplazen-

taren Perfusion, vorgenommen im 2. Tri-

menon, hingewiesen werden. Hiermit ge-

lingt eine gute Eingrenzung eines Risiko-

kollektivs, indem bereits pro 16 behandel-

ter Schwangerer ein Fall einer Präeklamp-

sie vermieden werden kann [8, 5].

Unberücksichtigt ist in dieser Ar-

beit auch das Problem der Adipositas,

das mit einer bis zu 3fachen Risikoerhö-

hung für das Auftreten einer Präeklamp-

sie einhergeht. Dabei steigt das Risiko li-

near mit steigendem Bodymaßindex an [1,

2]. Die Wirkung von ASS bei diesen Frau-

en konnte aus der vorliegenden Arbeit der

PARIS-Gruppe nicht eruiert werden. Se-

rologische Parameter, die in einer Vielzahl

von Studien in Bezug auf ihren prädikti-

ven Wert untersucht worden sind, haben

bisher keinen Eingang in die klinische

Routine gefunden und blieben daher in

dieser Metaanalyse unberücksichtigt.

Fazit für die Praxis

Bei Patientinnen mit anamnestischen Ri-

sikofaktoren für das Auftreten einer Prä-

eklampsie kann – insbesondere wenn die

Doppler-Sonographie der uteroplazen-

taren Perfusion eine Pathologie aufweist

– großzügig zu einer prophylaktischen

Behandlung mit ASS geraten werden. Bei

eher niedrigem Risikoprofil muss die Ent-

scheidung individuell nach Absprache

mit der Patientin getroffen werden, wo-

bei hier das günstige Nebenwirkungs-

spektrum der Thrombozytenaggregati-

onshemmer berücksichtigt werden kann.

KorrespondenzadresseProf. Dr. J. SchmollingFrauenklinik, Krankenhaus der AugustinerinnenJakobstraße 27-31, 50678 Kölndr.schmolling@koeln-kh-augustinerinnen.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor

gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Omega-3-Fettsäuren

Neue Ernährungsempfehlungen

für Schwangere

Die positiven Auswirkungen von omega-

3-Fettsäuren auf die Gesundheit sind

schon länger bekannt. Bisher herrschte

jedoch Unklarheit über die empfohlene

Menge, die man täglich zu sich nehmen

sollte. Daher hat die Europäische Kommis-

sion die Perinatal Lipid Nutrition Group

(PeriLip) und das Early Nutrition Program-

ming Projekt mit einer entsprechenden

Untersuchung beauftragt. Die Experten

stellten fest, dass eine ausreichende

Zufuhr von omega-3-Fettsäuren zu gesün-

deren Schwangerschaften, einem höheren

Geburtsgewicht, weniger Frühgeburten

und einer positiveren kindlichen Entwick-

lung, besonders bei Augen- und Hirnfunk-

tion, führt.

Darauf basierend gab die Europäische

Konsensuskonferenz nun eine neue Richt-

linie heraus. 200 mg Docosahexaensäure

sollen in Schwangerschaft und Stillzeit mit

der Nahrung pro Tag zugeführt werden.

Dies entspricht 2 Portionen fettem See-

fisch (beispielsweise Lachs oder Makrele)

pro Woche. Frauen, die wenig oder keinen

Fisch verzehren, sollten die Verwendung

von omega-3-Supplementen erwägen.

Quelle: Klinikum der Universität München,

www.med.uni-muenchen.de

Fachnachrichten

910 | Der Gynäkologe 11 · 2007

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