Thyroide, parathyroïdes

ml raffin-sanson Ambroise Paré

Anatomie

Physiologie

Pathologie:

Hypothyroïdie

Hyperthyroïdie

Nodules et cancer

TSH

T3

T4

+

_

Physiologie de la thyroide

Stimulent le cœur, le tube digestif, la thermogénèse, le système nerveux, le métabolisme de base….

Thyroïde

Scintigraphie à l’iode 123, thyroïde normale

Hypothyroidie

= production insuffisante d'hormones thyroïdiennes T4 et T3 Pathologie fréquente: 1/1000 Plus souvent chez les femmes.

A part, hypothyroïdie congénitale

Manifestations cliniques: • Asthénie • Dépression, Ralentissement psychomoteur • Infiltration des téguments, œdème (myxoedème), pâleur, arrondissement du visage, gonflement des paupières. • Peau froide et sèche. • Voix rauque, ronflements. • Crampes • Perte cheveux et des sourcils. • Ralentissement du transit: constipation • Bradycardie • Frilosité •Trouble des règles •Tendance à la prise de poids

Complications: Insuffisance coronarienne Coma Myxoedemateux.

Biologie: Anémie Hyponatrémie Augmentation du cholestérol ECG: microvoltage

TSH

T3

T4

Hypothyroïdie TSH haute T4libre et T3 libre basses

Evolution dans le temps

Les causes: • Thyroïdites auto immunes,

- soit atrophique avec une thyroïde de petite taille, -soit type Hashimoto avec une thyroïde un peu augmentée de taille et ferme à la palpation. On peut doser les Ac anti TPO. - soit dans le post partum, souvent transitoire

(environ 1%!) • Chirurgie: thyroïdectomie. • Médicaments: Cordarone, Lithium, produits iodés…. • Insuffisance hypophysaire: rare, la TSH est basse.

Traitement: A vie Après bilan cardiovasculaire si hypothyroïdie ancienne et profonde ou si le patient est âgé. Levothyrox* ou thyroxine* (=T4): Début progressif, 1 prise par jour. Surveillance du bilan thyroïdien après 2 mois, puis régulièrement. Rechercher douleur thoraciques et suivre l’ECG Surveillance de l’état clinique.

Hyperthyroïdie

= production excessive d’hormones thyroïdiennes Plus fréquent chez la femme.

Signes cliniques: Signes généraux: Asthénie, amaigrissement avec appétit conservé Hyperthermie modérée parfois, surtout thermophobie. Amyotrophie, faiblesse musculaire, fatigabilité à l’effort. Excitation, nervosité, tremblements… Tachycardie, palpitations, parfois troubles du rythme cardiaque avec risque d’insuffisance cardiaque. Diarrhée motrice

En fonction de la cause de l’hyperthyroidie, on peut voir: - Dans la maladie de Basedow, une exophtalmie avec œdème des paupières, irritation conjonctivale, larmoiement. Rarement, l’atteinte ophtalmo peut se compliquer d’infection, d’atteinte du nerf optique, de kératite, de troubles oculomoteurs... La thyroïde est augmenté de volume homogène, vasculaire, soufflante. -Dans le goitre multinodulaire toxique: Thyroïde augmentée de volume et nodulaire.

TSH

T3

T4

Biologie de l’hyperthyroïdie

Evolution dans le temps

Lymphopénie Hypocholestérolémie

TSH basse, T4l, T3l élevées

Les causes: • Maladie de Basedow

• Nodule toxique

• Goitre multinodulaire toxique

+ Thyroïdite subaigüe, thyrotoxicose factice….

Maladie de Basedow Ac dirigés contre le récepteur de la TSH. Stimulation de toute la glande.

Diagnostic: ECHO, SCINTIGRAPHIE, Dosage des Ac anti récepteur de la TSH

Maladie de Basedow Signes cliniques spécifiques :

Exophtalmie Myxoedème prétibial

Nodule toxique

Diagnostic: ECHO, SCINTIGRAPHIE, Négativité des Ac anti récepteur de la TSH

Goitre multinodulaire toxique

Plutôt chez une personne plus âgée Contexte familial

Traitement: De l’hyperthyroïdie

- Repos + anxiolytiques

- contraception

-Betabloquants

-Antithyroïdiens de synthèse: Néomercazole.

- En cas de signes oculaires: larmes artificielles, protection des yeux par de lunettes et occlusion nocturne.

Ensuite, le traitement dépend de la cause: - Nodule toxique ou Goitre multinodulaire toxique: traitement plutôt chirurgical. Parfois iode radioactif chez le sujet âgé.

- Maladie de Basedow: Traitement médical 2 ans puis stop. En cas de rechute à l’arrêt, traitement chirurgical ou par l’iode radioactif. Le traitement chirurgical ou par l’iode se font toujours après correction de l’hyperthyroïdie. Si non, risque de poussée d’hyperthyroïdie grave.

Surveillance du traitement: Neomercazole: Surveillance régulière de la NFS, surtout en début de traitement: risque d’agranulocytose. Surveillance du bilan thyroïdien tous les mois. Surveiller la régression de signes d’hyperthyroïdie (poids, FC…), l’absence d’allergie. A distance de l’arrêt du traitement dans la maladie de Basedow ou Après traitement radical, surveiller le bilan thyroïdien au moins une fois / an. Risque d’hypothyroïdie ou de rechute de l’hyper.

Nodules thyroïdiens

Madame G a 54 ans. Elle consulte un endocrinologue parce que, à l’occasion d’une palpation du cou, sa gynéco a découvert un nodule thyroïdien. Aucun ATCD particulier sauf une HTA et une insuffisance coronarienne stables. Sa sœur a été opérée d’un GMN. Son frère plus âgé a eu un IDM. Elle est sous betabloquants, Aspégic, inhibiteurs calciques, IEC. On sent effectivement un nodule un peu ferme, 2cm de diamètre, basilobaire droit. Pas d’adénopathie. L’endocrinologue lui demande un bilan: Echo thyroïdienne Dosage de la TSH Cytoponction à l’aiguille fine.

• ECHO: Mesurer précisément la taille du nodule. Chercher d’autres nodules. (On ne considère que des nodules de plus de 10mm) Echogénicité, solide ou liquide, calcifié? Rechercher des adénopathies infracliniques. • TSH: Rechercher un excès de synthèse d’hormones thyroïdiennes ou une hypothyroïdie. • CYTOPONCTION: 5 à 10% des nodules thyroidiens sont malins. Le traitement (chirurgie ou surveillance, dépendra essentiellement du résultat de cet examen.

La situation de la thyroïde et sa faible taille en fait un examen idéal pour une exploration aux ultrasons.

Echographiste entrainé++++

Nodule hyperechogène Nodule hypoechogène Nodule mixte avec microcalcifications

Echo thyroïdienne, base de l’exploration des hyperthyroïdies et des nodules

Cytoponction echoguidée:

La scintigraphie n’est pas toujours nécessaire dans l’exploration des nodules

Elle permet de mesurer la captation de l’iode par les différentes zones du parenchyme thyroïdien.

Cytoponction

Non significative 20% Informative 80%

Malin Suspect Bénin 5% 20% 75%

Contrôle à 1 an

Chirurgie

Guidée par l’écho le plus souvent. Après arrêt des anti agrégants (voir avant le cardio). Un peu désagréable mais peu douloureuse.

La cytoponction permet le diagnostic de cancer différencié de la thyroïde: variété papillaire. Le médecin adresse la patiente au chirurgien pour une thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire. Le traitement chirurgical sera complété par un traitement par l’iode radioactif. La patiente est très abattue.

La thyroïdectomie permet de retirer le nodule malin et l’ensemble du tissus thyroïdien.

On peut vivre très bien sans thyroïde à condition de prendre un traitement à vie par hormones thyroïdiennes (cf traitement de l’hypothyroïdie). Ce traitement quotidien sera adapté sur le dosage de la TSH. Parfois, on donne une dose supra physiologique pour freiner la TSH et éviter de stimuler d’éventuelles cellules thyroïdiennes laissées en place.

Le traitement par l’iode radioactif permettra de détruire toutes les cellules thyroÏdiennes, même de petites métastases si elles existaient. Les modalités de ce traitement seront expliquées par le médecin isotopiste. Ce n’est pas une chimio. Il faut arrêter le traitement par lévothyrox et rester 3 à 4 jours en chambre seule. Moyennant ce traitement, le pronostic des cancers différenciés de la thyroïde est excellent: > 90% de survie à 10 ans.

La prise en charge des patients atteint de pathologie endocrinienne, et en particulier le diabète fait une large place au soins infirmiers afin de rendre la patient autonome vis-à-vis de sa maladie: C’est l ’éducation thérapeutique. Le succès de la prise en charge dépend de la qualité du lien qui va se nouer entre une équipe soignante soudée et le patient: C’est l’alliance thérapeutique ».