ThyroiumldeThyroiumldeSurreacutenalesSurreacutenales

IFSI 2egraveme anneacuteeIFSI 2egraveme anneacutee

Dr Sylvia LORICDr Sylvia LORIC

ThyroiumldeThyroiumlde

1- Hyperthyroiumldie 1- Hyperthyroiumldie

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HyperthyroiumldiesHyperthyroiumldiesndash DeacutefinitionDeacutefinitionndash BiologieBiologiendash Signes cliniquesSignes cliniques

Quelques hyperthyroiumldiesQuelques hyperthyroiumldiesndash Maladie de BasedowMaladie de Basedowndash Adeacutenomes toxiquesAdeacutenomes toxiquesndash Goitres multi heacuteteacutero nodulairesGoitres multi heacuteteacutero nodulaires

ndash AutresAutres

La thyroiumldeLa thyroiumlderappels anatomiquesrappels anatomiques

Thyroiumlde normale

Glande ThyroiumldeGlande Thyroiumlde

Parathyroiumldes

Vue de face Vue posteacuterieure

Hyperthyroiumldie Affection freacutequente lrsquohyperthyroiumldie est la

conseacutequence drsquoun hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroiumldien

Diagnostic biologique ndash diminution de la TSH plasmatiquendash Eacuteleacutevation de la T4 et de la T3 libre

Risque de complication cardiaque (cardiothyreacuteose) en principe sur coeur leacuteseacute troubles du rythme insuffisance cardiaque cardiomeacutegalie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

ThyroiumldeThyroiumlde

1- Hyperthyroiumldie 1- Hyperthyroiumldie

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HyperthyroiumldiesHyperthyroiumldiesndash DeacutefinitionDeacutefinitionndash BiologieBiologiendash Signes cliniquesSignes cliniques

Quelques hyperthyroiumldiesQuelques hyperthyroiumldiesndash Maladie de BasedowMaladie de Basedowndash Adeacutenomes toxiquesAdeacutenomes toxiquesndash Goitres multi heacuteteacutero nodulairesGoitres multi heacuteteacutero nodulaires

ndash AutresAutres

La thyroiumldeLa thyroiumlderappels anatomiquesrappels anatomiques

Thyroiumlde normale

Glande ThyroiumldeGlande Thyroiumlde

Parathyroiumldes

Vue de face Vue posteacuterieure

Hyperthyroiumldie Affection freacutequente lrsquohyperthyroiumldie est la

conseacutequence drsquoun hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroiumldien

Diagnostic biologique ndash diminution de la TSH plasmatiquendash Eacuteleacutevation de la T4 et de la T3 libre

Risque de complication cardiaque (cardiothyreacuteose) en principe sur coeur leacuteseacute troubles du rythme insuffisance cardiaque cardiomeacutegalie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

1- Hyperthyroiumldie 1- Hyperthyroiumldie

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HyperthyroiumldiesHyperthyroiumldiesndash DeacutefinitionDeacutefinitionndash BiologieBiologiendash Signes cliniquesSignes cliniques

Quelques hyperthyroiumldiesQuelques hyperthyroiumldiesndash Maladie de BasedowMaladie de Basedowndash Adeacutenomes toxiquesAdeacutenomes toxiquesndash Goitres multi heacuteteacutero nodulairesGoitres multi heacuteteacutero nodulaires

ndash AutresAutres

La thyroiumldeLa thyroiumlderappels anatomiquesrappels anatomiques

Thyroiumlde normale

Glande ThyroiumldeGlande Thyroiumlde

Parathyroiumldes

Vue de face Vue posteacuterieure

Hyperthyroiumldie Affection freacutequente lrsquohyperthyroiumldie est la

conseacutequence drsquoun hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroiumldien

Diagnostic biologique ndash diminution de la TSH plasmatiquendash Eacuteleacutevation de la T4 et de la T3 libre

Risque de complication cardiaque (cardiothyreacuteose) en principe sur coeur leacuteseacute troubles du rythme insuffisance cardiaque cardiomeacutegalie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

La thyroiumldeLa thyroiumlderappels anatomiquesrappels anatomiques

Thyroiumlde normale

Glande ThyroiumldeGlande Thyroiumlde

Parathyroiumldes

Vue de face Vue posteacuterieure

Hyperthyroiumldie Affection freacutequente lrsquohyperthyroiumldie est la

conseacutequence drsquoun hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroiumldien

Diagnostic biologique ndash diminution de la TSH plasmatiquendash Eacuteleacutevation de la T4 et de la T3 libre

Risque de complication cardiaque (cardiothyreacuteose) en principe sur coeur leacuteseacute troubles du rythme insuffisance cardiaque cardiomeacutegalie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Glande ThyroiumldeGlande Thyroiumlde

Parathyroiumldes

Vue de face Vue posteacuterieure

Hyperthyroiumldie Affection freacutequente lrsquohyperthyroiumldie est la

conseacutequence drsquoun hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroiumldien

Diagnostic biologique ndash diminution de la TSH plasmatiquendash Eacuteleacutevation de la T4 et de la T3 libre

Risque de complication cardiaque (cardiothyreacuteose) en principe sur coeur leacuteseacute troubles du rythme insuffisance cardiaque cardiomeacutegalie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Hyperthyroiumldie Affection freacutequente lrsquohyperthyroiumldie est la

conseacutequence drsquoun hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroiumldien

Diagnostic biologique ndash diminution de la TSH plasmatiquendash Eacuteleacutevation de la T4 et de la T3 libre

Risque de complication cardiaque (cardiothyreacuteose) en principe sur coeur leacuteseacute troubles du rythme insuffisance cardiaque cardiomeacutegalie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Signes cliniques Diarrheacutee motrice

Amaigrissementimportant avec appeacutetit conserveacute Preacutedominant sur les

muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever)

Tachycardie constante de repos Palpitations

Troubles du comportement (irritabiliteacute - instabiliteacute)

Tremblement

Thermophobie

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

La maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroiumldien diffus de nature auto-immunitaire

Physio pathogeacutenie ndash stimulation excessive de la thyroiumlde indeacutependante de

lrsquoanteacutehypophyse de nature auto-immune ndash production dauto anticorps anti-reacutecepteurs de la TSHndash association agrave dautres maladies auto-immunes

endocriniennes (diabegravete de type 1)

Eacutepideacutemiologie ndash concerne 6 femmes pour 1 homme ndash pic de freacutequence autour de 35 ans ndash freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de pathologie

thyroiumldienne

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Signes cliniques

Deacutebut habituellement progressif en quelques semaines

Hyperthyroiumldie classique

Goitre diffus homogegravene

Signes oculaires preacutesents dans 60 des cas Preacutecegravedent parfois lhyperthyroiumldie uni ou bilateacuteraux ndash Reacutetraction palpeacutebralendash ExophtalmieRisque dans les formes eacutevolueacutees dulceacuterations corneacuteennes

ou de paralysie oculo-motrice Scanner ou eacutechographie orbitaire

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Principes theacuterapeutiques

Eacutevolution par pousseacutees successives avec parfois reacutemissions spontaneacutees

Traitement symptomatiquendash repos ndash beacuteta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les

signes neuroveacutegeacutetatifs)

Traitement curatifIl ne sagit pas dun traitement eacutetiologique Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroiumlde) de

la reacuteaction auto-immune

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Les antithyroiumldiens de synthegravese

Bloquent lrsquohormonogenegravese thyroiumldienne ont une action immunosuppressive agrave fortes doses

Meacutedicaments per os ndash Carbimazole (Neacuteomercazolereg) 5 ou 20mgndash Propylthiouracile (PTU Proracyl reg) 50 mgndash Benzylthiouracile (Basdegravene reg) 25 mg

Effets secondaires ndash Hypothyroiumldie iatrogegravene reacuteversible ndash Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement

(controcircle de la NFS reacutegulier ainsi quen cas dangine ou de fiegravevre)

Conduite du traitementbull Traitement de 18 moisbull Risque de rechute On peut estimer le risque par le dosage des

Ac anti reacutecepteur de la TSH

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

La chirurgie Toujours apregraves retour en euthyroiumldie et

diminution du caractegravere vasculaire du goitre avec du Lugol

Thyroiumldectomie totale

Inconveacutenients ndash Hypothyroiumldie secondaire

traitement par Leacutevothyrox agrave viendash Heacutematome cervicalndash Hypocalceacutemie (1-2) ndash Paralysie reacutecurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Liode radio-actif I 131

Rayonnement beacuteta par liode 131Dose fixeacutee en fonction du volume du goitre de la courbe

de fixation de liode Effet deacutebutant apregraves 1 mois maximal apregraves 3 mois

Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des szlig-HCG en cas de doute) Impossibiliteacute en cas de surcharge iodeacutee exogegravene

Les complications comportent ndash le risque dhypothyroiumldiendash la persistance ou la rechute de lhyperthyroiumldie

neacutecessitant une deuxiegraveme dose

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Ladeacutenome toxique Thyreacuteotoxicose pure (sans signes oculaires

associeacutes) Lieacutee agrave un nodule thyroiumldien en hyperfonctionnement

autonome Nodule cervical en regravegle palpable

20 des hyperthyroiumldies Affectant la femme surtout apregraves 5O ans

Principes theacuterapeutiques ndash Il sagit plus volontiers dune chirurgie de type

lobectomie unilateacuterale qui entraicircne la gueacuterison deacutefinitive ndash Lrsquoiode radio-actif est reacuteserveacutee aux contre-indications et

aux refus de la chirurgie

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Les goitres secondairement toxiques

Le goitre diffus preacutecegravede lrsquoapparition de lrsquohyperthyroiumldieCette forme dhyperthyroiumldie concerne surtout le sujet acircgeacute

Il srsquoagit drsquoun goitre multi heacuteteacuteronodulaire toxique (associant un ou des adeacutenomes toxiques et un ou des

nodules froids)

Le traitement est de preacutefeacuterence chirurgical apregraves correction preacutealable de la thyreacuteotoxicose Une dose drsquoiode 131 est possible

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Les autres eacutetiologies dhyperthyroiumldies

Saturations iodeacuteesndash traitements meacutedicamenteux (Cordarone) produits de

contraste ndash liode total est augmenteacute ainsi que liodurie des 24hndash il faut parfois plus dun an pour eacuteliminer liode ndash le traitement peut utiliser les antithyroiumldiens de synthegravese les

corticoiumldes voire la thyroiumldectomie

Thyreacuteotoxicose factice ndash par consommation (clandestine) drsquohormones thyroiumldiennes

notamment pour reacutegime ndash la scintigraphie montre une hypofixation ndash la thyroglobuline est nulle

Causes raresndash Autres Thyroiumldite auto-immunesndash Seacutecreacutetion inapproprieacutee de TSH par adeacutenome hypophysaire

thyreacuteotropendash mutations activatrices du reacutecepteur de TSH

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

2- Hypothyroiumldie2- Hypothyroiumldie Rappels anatomiquesRappels anatomiques

HypothyroiumldieHypothyroiumldiendash DeacutefinitionsDeacutefinitionsndash EacutetiologiesEacutetiologiesndash Signes cliniquesSignes cliniquesndash Complications Complications

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto

Traitements Traitements

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Hypothyroiumldie Conseacutequences dune seacutecreacutetion insuffisante

dhormones thyroiumldiennes

Graviteacute du fait ndash de limportance physiologique des hormones

thyroiumldiennes ndash du risque cardiovasculaire

La TSH est eacuteleveacuteeLes hormones peacuteripheacuteriques sont basses (T4 et T3)+ entraicircne une hypercholesteacuteroleacutemie et une aneacutemie

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Reacutegulation hormonaleReacutegulation hormonale

TSH

T4 et T3

Hypophyse

Thyroiumlde

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Causes Linsuffisance thyroiumldienne peut ecirctre la

conseacutequence

dune destruction de la glande thyroiumlde ndash apregraves thyroiumldectomie ndash meacutedicaments ndash iode radioactif ndash processus auto-immun avec thyroiumldite

de troubles de lhormonogenegravese ndash dorigine congeacutenitale agrave reacuteveacutelation tardive (rare) ndash lors de lutilisation danti-thyroiumldiens de synthegravese

dune origine centrale ndash atteinte hypophysaire avec deacutefaut de seacutecreacutetion de TSH

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Clinique Le tableau clinique

ndash est tregraves variable drsquoun patient agrave lrsquoautre ndash est toujours progressif et insidieux ndash freacutequence des formes latentes des formes pauci

symptomatiques

Lrsquohypothyroiumldie est le plus souvent latente deacutepisteacutee lors ndash drsquoun bilan systeacutematique drsquoun sujet agrave risque

apregraves traitement isotopique ou chirurgical drsquoune hyperthyroiumldie

ndash du bilan drsquoune hypercholesteacuteroleacutemie dun excegraves pondeacuteral dune astheacutenie

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Signes cliniquesSignes cliniques une infiltration cutaneacuteo-muqueuse

ndash peau segraveche froide notamment au niveau des extreacutemiteacutes oedegraveme au niveau des doigts du visage (arrondi empacircteacute) des paupiegraveres

ndash rauciteacute de la voix macroglossie hypoacousie ronflement

des troubles des phanegraveres ndash ongles cassants chute des cheveux disparition de la queue

des sourcils

une frilositeacute et une hypothermie

des troubles neuro-psychiatriques ndash astheacutenie ndash Ralentissement psychomoteur deacutepression freacutequente

Une constipation

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Complications Complications Eacutepanchements des seacutereuses

isoleacutes (ascite - pleureacutesie) ou geacuteneacuteraliseacutes (anasarque)

Signes cardio-vasculaires ndash Bradycardie cyanose ndash Peacutericarditendash Atheacuterome coronarien latent

Deacutepression respiration avec hypoventilation alveacuteolaire

Coma myxoedeacutemateux avec hypothermie bradycardie bradypneacutee ndash le tableau du myxoedegraveme typique est rare de mecircme que le

coma

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Thyroiumldite de HashimotoThyroiumldite de Hashimoto La plus freacutequente des maladies auto-immuneLa plus freacutequente des maladies auto-immune

Survient agrave tout acircgeSurvient agrave tout acircgePlus freacutequent chez la femmePlus freacutequent chez la femme

Hypothyroiumldie isoleacuteeHypothyroiumldie isoleacuteePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophiePetit goitre heacuteteacuterogegravene eacutevoluant vers lrsquoatrophie

Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti Preacutesence drsquoanticorps anti Thryroglobuline et anti TPO TPO (thyroperoxidase)(thyroperoxidase)

Eacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitiveEacutevolution freacutequente vers lrsquohypothyroiumldie deacutefinitive

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Traitement Le traitement agrave viseacutee eacutetiologique est limiteacute

ndash Arrecirct drsquoune meacutedication iodeacutee dans lrsquohypothyroiumldie peacuteripheacuterique

ndash Cure chirurgicale drsquoune tumeur de la reacutegion sellaire dans lrsquohypothyroiumldie drsquoorigine centrale

Le traitement de lrsquoinsuffisance thyroiumldienne se reacutesume agrave lrsquoopotheacuterapie substitutive

= les hormones thyroiumldiennes de synthegravesendash L-tri-iodothyronine (Cynomelreg) cp agrave 25 μgndash L-thyroxine

gouttes 1 goutte = 5 μg (agrave conserver agrave 4degC) solution injectable (en cas de coma myxoedeacutemateux)

Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine Leacutevothyroxreg

cp agrave 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg 150μg

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Nodules et cancers Nodules et cancers thyroiumldiensthyroiumldiens

EacutepideacutemiologieEacutepideacutemiologie

AnapathAnapath

Formes cliniquesFormes cliniques

Principe theacuterapeutiquePrincipe theacuterapeutique

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Cancers thyroiumldiens Les cancers thyroiumldiens sont remarquables par

ndash leur freacutequence chez des sujets jeunes ndash leur beacutenigniteacute relative en fonction toutefois de leur type

histologique ndash lhormono-deacutependancendash lrsquointeacuterecirct de lrsquoiode radio-actif pour le diagnostic et le

traitement

Eacutepideacutemiologie

ndash Repreacutesente 1 des cancers ndash Observeacute agrave tout acircge avec un sexe ratio femmehomme =

32 ndash est favoriseacute par une irradiation cervicale iatrogegravene

(cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Anatomo-pathologie

Tumeurs eacutepitheacuteliales malignes = cancers diffeacuterencieacutes

ndash carcinome veacutesiculaire ndash carcinome papillaire ndash carcinome meacutedullaire

carcinome indiffeacuterencieacute ou anaplasique

Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus

crsquoest un goitre ancien qui se modifie - augmentation de volume consistance plus dure - signes de compression dysphonie compression tracheacuteale

dysphagie

Nodule thyroiumldien isoleacute +++1O des nodules thyroiumldiens isoleacutes nodule suspect = nodule dur qui augmente de taille avec des

ganglions gt 4 cmla cytoponction permet le tri des cas devant ecirctre opeacutereacutes

Cancer laquo aigu raquo- survenant chez le sujet acircgeacute - augmentation brutale de la thyroiumlde en quelques semaines qui

est douloureuse inflammatoire dure avec signes de compression

- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroiumldien

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Cancer de la thyroiumldeCancer de la thyroiumlde

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Diffeacuterents cancersDiffeacuterents pronostics

Les carcinomes diffeacuterencieacutes en geacuteneacuteral sous forme dun nodule isoleacute Le pronostic est bon 88 de survie agrave 2O ans ndash carcinome papillaire (gt 5O des cas) agrave reacutecidive locale ndash carcinome veacutesiculaire meacutetastases freacutequentes

carcinome meacutedullaire (5 agrave 1O des cas) ndash caractegravere parfois familial (3O des cas) association agrave

une neacuteoplasie endocrinienne multiple (NEM) ndash diarrheacutee flushes ndash Marqueur biologique calcitonine plasmatique eacuteleveacutee

carcinome anaplasique (lt 5 des cas) ndash survenant apregraves 5O ans cancer diffus drsquoeacutevolution rapide

de tregraves mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Principes theacuterapeutiques Chirurgie

Thyroiumldectomie totale Permet la surveillance des carcinomes diffeacuterencieacutes par

bull le dosage de thyroglobuline bull la scintigraphie corporelle totale

+- Curage ganglionnaire +- Reacutesections eacutetendues (jugulaires - sternocleacuteiumldo-

mastoiumldiens) invalidantes

+ Iode 131 systeacutematique ou radiotheacuterapie externe si cancer meacutetastatique

+- +- chimiotheacuterapie Anti-mitotiques si meacutetastases Hormones thyroiumldiennes permettant de freiner lrsquoactiviteacute

thyreacuteotrope Leacutevothyrox 1OO agrave 15O μgjour

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

La surveillance Palpation cervicale 1 agrave 2 fois an RxP

annuelle

En cas de cancer veacutesiculaire ou papillaire ndash dosage de thyroglobuline ndash controcircle du traitement freinateur ndash T4L Test au Thyrogen

Le traitement freinateur peut saccompagner deffets secondaires ndash signes dhyperthyroiumldie si surdosage

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Surreacutenales Surreacutenales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Rappels anatomiquesRappels anatomiques Hypercorticisme = cushingHypercorticisme = cushing HyperaldosteacuteronismeHyperaldosteacuteronisme Insuffisance surreacutenalienneInsuffisance surreacutenalienne

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Glande SurreacutenaleGlande Surreacutenale

Rein et glande surreacutenale Coupe longitudinale de

la glande surreacutenale

Rein

Glandesurreacutenale

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Syndrome de Cushing

Deacutefinition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique dun

excegraves de seacutecreacutetion de cortisol permanent et non reacuteductible

Ils peuvent correspondre agrave ndash plusieurs types danomalies de lhypophyse ou de la

surreacutenale ndash la conseacutequence dune seacutecreacutetion dACTH dorigine extra

hypophysaire dans le cadre de syndromes paraneacuteoplasiques

Apregraves la deacutemarche du diagnostic positif le diagnostic eacutetiologique est donc essentiel Il conditionne agrave la fois lefficaciteacute theacuterapeutique et le pronostic

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

1- Hypercorticisme 1- Hypercorticisme

Hypophyse

surreacutenales Cortisol

ACTH

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Eacutetiologies ACTH-deacutependantescortisol ACTH

Maladie de Cushing (70 des cas) Seacutecreacutetion hypophysaire drsquoACTH avec stimulation anormale

des 2 surreacutenales (microadeacutenome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme

Seacutecreacutetion ectopique paraneacuteoplasique dACTH (8-15 des cas) Seacutecreacutetion drsquoACTH par un cancer Dans 50 des cas preacutesence dun carcinome bronchique agrave

petites cellules

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Eacutetiologies ACTH-indeacutependantescortisolACTH

Adeacutenome corticotropeTumeur beacutenigne seacutecreacutetante de la corticosurreacutenal

- eacutevolution lente - habituellement unilateacuterale - avec inhibitionde la seacutecreacutetion drsquoACTH par lrsquohypophyse et

mise au repos de la surreacutenale controlateacuterale

Corticosurreacutenalome Cancer rare et de tregraves mauvais pronostic (tumeur gt 5 cm)- production importante et anarchique de cortisol - souvent associeacutee agrave une hyperseacutecreacutetion dandrogegravenes

(virilisme) parfois destrogegravenes

Hyperplasie nodulaire bilateacuterale

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Diagnostic clinique Forme typique deacutebut lent et insidieux

morphologie eacutevocatrice ndash obeacutesiteacute avec reacutepartition androiumlde ndash amyotrophie des quadriceps ndash nuque en bosse de bison

modifications cutaneacutees ndash atrophie cutaneacutee avec fragiliteacute capillaire (ecchymoses

nombreuses) ndash vergetures larges pourpres diffuses dans des reacutegions

inhabituelles ndash eacuterythrose du visage ndash acneacute hirsutisme

hypertension arteacuterielle

osteacuteoporose intoleacuterance au glucose ou diabegravete deacutepression

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Bilan biologique

Hypercorticisme = bilan hormonal

ndash cortisol libre urinaire des 24h eacuteleveacute ndash absence de freinage sur la cortisoleacutemie agrave

minuit ou par la deacutexameacutethasone (freinage minute)

Signes indirects - hypokalieacutemie - hyperglyceacutemie (diabegravete dans 20 des cas) - polyglobulie

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

diagnostic

Biologies Dosages hormonaux

- Cortisol libre urinaire cycle cortisol ACTH szlig-LPHTests dynamiques

- freinage minute standard et fort agrave la Dexameacutethasone Test agrave la Meacutetopirone CRF

- Catheacuteteacuterisme du sinus peacutetreux infeacuterieur

Imageriendash LIRM hypophysaire peut mettre en eacutevidence le

microadeacutenome en cas de maladie de Cushing ndash Le scanner surreacutenalien peut reacuteveacuteler une tumeur

surreacutenalienne unilateacuterale ndash Le scanner thoracique avec coupes fines agrave la recherche

dun carcinome bronchique

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Traitement Traitement chirurgical

agrave viseacutee hypophysaire ndash Chirurgie hypophysaire

agrave viseacutee surreacutenalienne ndash surreacutenalectomie uni ou bilateacuterale

Traitement meacutedical OPDDD (Mitotane 500mg) aminogluteacutetimine (Orimeacutetegravene)

Dans le cas de ces traitements meacutedicaux on bloque la synthegravese de cortisol On adjoint donc de lhydrocortisone pour eacuteviter une insuffisance surreacutenale

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

2- Hyperaldosteacuteronismes Augmentation de la seacutecreacutetion daldosteacuterone pouvant

correspondre- agrave une hyperseacutecreacutetion autonome lieacutee agrave

bull un adeacutenome bull une hyperplasie de la glomeacuteruleacutee

- agrave une cause secondaire

Rappels physiologiques ndash Laldosteacuterone

est seacutecreacuteteacutee par la zone glomeacuteruleacutee de la corticosurreacutenale agit principalement sur le tubule reacutenal favorise la reacutetention sodeacutee et la fuite potassique

ndash La seacutecreacutetion daldosteacuterone est reacuteguleacutee par lACTH qui stimule les preacutecurseurs de lhormone le potassium qui stimule directement la synthegravese hormonale le systegraveme reacutenine-angiotensine

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Causes de lhyperaldosteacuteronisme

Au cours de lHA 1deg ndash hyperseacutecreacutetion autonome daldosteacuterone ndash diminution de la synthegravese de reacutenine

Au cours de lHA 2deg ndash soit baisse du volume plasmatique (heacutemorragies

oedegravemes) ndash perturbation ou stimulation directe du systegraveme reacutenine-

angiotensine bull steacutenoses artegraveres reacutenales bull tumeurs agrave reacutenine bull hyperplasie juxta-glomeacuterulaire (syndrome de Bartter)

ndash diminution de la clearance de laldosteacuterone bull insuffisances heacutepatiquesbull insuffisance cardiaque

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Adeacutenome de conndiagnostic

Leacutetiologie est tumorale par adeacutenome corticosurreacutenalien beacutenin lt 10 mm

= adeacutenome de conn

Les signes cliniques comportent ndash 1048766 lHTA ndash 1048766 syndrome polyuro-polydipsique modeacutereacute

Le bilan biologique seffectue agrave distance de tout traitement diureacutetique et dIEC dans des conditions dapports sodeacutes et potassiques normaux ndash hypokalieacutemie et hyperkaliuregravese ndash aldosteacuterone eacuteleveacutee non stimulable par lorthostatisme ndash reacutenine basses non stimulables par lorthostatisme

sur le plan morphologique ndash scanner surreacutenalienndash scintigraphie au iodo-cholesteacuterol marqueacute

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Autres causesAutres causes les HA primaires dorigine non tumoral

- correspond agrave une hyperplasie bilateacuterale - stimulation habituelle de laldosteacuterone en orthostatisme

Les hyperaldosteacuteronismes secondaires 1) avec HTA

1048766 Tumeurs reacutenales agrave reacutenine rares 1048766 HTA reacuteno-vasculaire par steacutenose de lartegravere reacutenale 1048766 HTA idiopathiques

2) sans HTA - les syndromes oedeacutemateux - maladies reacutenales bull tubulopathies bull syndrome de Bartter

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Traitement

Adeacutenome de Conn 1048766 exeacuteregravese chirurgical de ladeacutenome 1048766 leffet sur lHTA peut ecirctre imparfait

Hyperplasie des surreacutenales spironolactones

En cas dHA 2deg ndash traitement eacutetiologique ndash agrave titre symptomatique spironolactones

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

3- Insuffisance surreacutenale peacuteripheacuterique

= Maladie drsquoaddison Deacuteficit seacutecreacutetoire de la corticosurreacutenale pouvant

engager le pronostic vital imposant un traitement substitutif

il existe plusieurs eacutetiologies ndash la reacutetraction corticale de nature autoimmunitaire

(eacutetiologie la plus freacutequente) atrophie progressive preacutesence danticorps anti-surreacutenale associations agrave dautres maladies auto-immunes

ndash la tuberculose ndash les causes iatrogegravenes

traitement par OPDDD (Mitotane) surreacutenalectomies

ndash Hyperplasie congeacutenitale des surreacutenales par deacuteficit en 21OHase

ndash parasitoses CMV (HIV) ndash heacutemorragies surreacutenaliennes

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Maladie drsquoAddisonClinique

Cliniquement deacutebut insidieux avec lassociation

de la meacutelanodermie coloration brunacirctre des teacuteguments localisation aux reacutegions

deacutecouvertes aux plis de flexion et aux points de frottements aux zones normalement pigmenteacutees aux cicatrices aux muqueuses

de lastheacutenie

Drsquoune hypotension arteacuterielle

dun amaigrissement associeacute agrave des troubles digestifs (diarrheacutees douleurs abdominales)

De troubles psychiques

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Biologie

hyperkalieacutemie hyponatreacutemie hypoglyceacutemie agrave jeucircn

Deacuteficit hormonal bull dosages statiques

bull Cortisol effondreacute notamment dans sa valeur maximale au reacuteveil

bull ACTH et szlig-LPH treacutes eacuteleveacutees bull aldosteacuterone basse et reacutenine eacuteleveacutee

dosages dynamiques bull test pas de stimulation du cortisol

Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Traitement Reacutegime normosodeacute

Traitement eacutetiologiquendash Traitement anti-tuberculeux

Hormones glucocorticoides ndash Per os Hydrocortisone (10mg) en geacuteneacuteral en 2 prises (matin midi) en respectant un cycle

nyctheacutemeacuteral et une dose denviron 20 mgj ndash Injectable Heacutemisuccinate dhydrocortisone (100mg)

Mineacuteralocorticoides en cas dhypotension arteacuterielle ndash Per os Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitaliegravere ndash Injectable Syncortyl (5 agrave 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)

Surveillance Clinique poids TA

La meacutelanodermie ne reacutegresse pas forceacutement

En cas de surdosage aspect cushingoide oedegravemes HTA

en cas de sous-dosage ou dinadaptation du traitement Insuffisance surreacutenale aiguumle = urgence theacuterapeutique ndash apport hormonal massif 100mg dhydrocortisone IV toutes

les 4 agrave 6 heures ndash reacuteeacutequilibration hydro-electrolytique (saleacute isotonique et

glucoseacute)