TIPUS GULAM

8/19/2019 TIPUS GULAM

1/16

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Struma

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena

pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau

perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid

umumnya disebut struma .1,2

2.2 Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus

yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,-

!m, lebar 1, !m, tebal 1-1, !m dan berkisar 1"-2" gram. Kelenjar tiroid sangat penting untuk

mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar

ini memproduksi hormon tiroksin #$%& dan triiodotironin #$'& dan menyalurkan hormon tersebut

ke dalam aliran darah. $erdapat % atom yodium di setiap molekul $% dan ' atom yodium pada

setiap molekul $'. (ormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid $S(

#thyroid stimulating hormone& yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. )odium

adalah bahan dasar pembentukan hormon $' dan $% yang diperoleh dari makanan dan minumanyang mengandung yodium. *ambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.


2/16

2.3 Fisiologi Kelenar Tiroid

(ormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi.

Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi,

mengatur ke!epatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asam

ribonukleat #+&, menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang

pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. $idak

adanya hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada

saat lahir dan bayi. 1,%

2.! Patogenesis Struma

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon

tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan $S( oleh

hipofisis anterior. (al tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan $S( dalam jumlah yang

berlebihan. $S( kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah

yang besar #kolid& ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar.

kibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan $% dan $', ukuran

folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar '""-"" gram.

Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat

sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh at kimia #goitrogeni! agent&, proses

peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit *raes. 0embesaran yang didasari oleh

suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya

thio!arbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma

non toksik #struma endemik&. 1

2." Klasifi#asi Struma

enurut meri!an so!iety for Study of *oiter membagi

1. Struma on $o3i! 4iffusa


3/16

2. Struma on $o3i! odusa

'. Stuma $o3i! 4iffusa

%. Struma $o3i! odusa

5stilah $oksik dan on $oksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi

fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa

lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Struma dikenal beberapa morfologi #konsistensi&

berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi

1. Bentuk kista Struma kistik

engenai 1 lobus

Bulat, batas tegas, permukaan li!in, sebesar kepalan

Kadang ultilobaris

6luktuasi #7&

2. Bentuk oduler Struma nodusa

Batas 8elas

Konsistensi kenyal sampai keras

Bila keras !uriga neoplasma, umumnya berupa adeno!ar!inoma tiroidea

'. Bentuk difusa Struma difusa

batas tidak jelas

Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

%. Bentuk askuler Struma askulosa

$ampak pembuluh darah


4/16

Berdenyut

uskultasi Bruit pada neoplasma dan struma askulosa

Kelejar getah bening 0ara trakheal dan jugular ein

• Berdasar#an Klinisn$a

Se!ara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut

a. Struma To#si#

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa

toksik. 5stilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana

struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. 8ika tidak diberikan tindakan medissementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang se!ara klinik teraba satu atau lebih

benjolan #struma multinoduler toksik&. 1

Struma diffusa toksik #tiroktosikosis& merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh

dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. 0enyebab tersering adalah

penyakit *rae #gondok eksoftalmik/e3ophtalmi! goiter&, bentuk tiroktosikosis yang paling

banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya. 1

0erjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama

berbulan-bulan. ntibodi yang berbentuk reseptor $S( beredar dalam sirkulasi darah,

mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif

eningkatnya kadar hormon tiroid !enderung menyebabkan peningkatan pembentukan

antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini

!enderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan men!egah pembentukyna.pabila gejala

gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengan!am jiwa penderita maka akan terjadi krisis

tirotoksik. *ejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pu!at, sulit

berbi!ara dan menelan, koma dan dapat meninggal. 1

%. Struma Non To#si#

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa

non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan


5/16

yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter

koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium

dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh at kimia. 1,2

pabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini

disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan

hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada

usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak

mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang

berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. amun sebagian pasien

mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus #disfagia& atau trakea #sesak

napas&, biasanya tidak disertai rasa nyeri ke!uali bila timbul perdarahan di dalam nodul. 1,2

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas

dinilai dari prealensi dan ekskresi yodium urin. 4alam keadaan seimbang maka yodium yang

masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis

gondok yang dipakai 4epkes +5 adalah endemis ringan prealensi gondok di atas 1" 9-: 2" 9,

endemik sedang 2" 9 - 2; 9 dan endemik berat di atas '" 9.1

• Berdasar#an #emam&uan menang#a& iodium radioa#tif , nodul dibedakan menjadi

- nodul dingin #!old nodule&- nodul hangat #warm nodule&

- nodul panas #hot nodule&

• Berdasar#an #onsistensin$a dibagi menjadi

- nodul lunak

- nodul kistik

- nodul keras

- nodul sangat keras


6/16

Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini

Bagan lgoritma ealuasi tirotoksikosis

2.' Struma Nodusa To#si#


7/16

odul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Karena

lokasi antomik kelenjar tiroid yang unik yaitu berada di superfi!ial maka nodul tiroid dapat

dengan mudah dapat dideteksi baik melalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan

berbagai modal diagnostik seperti ultrasonografi, sidik tiroid, atau


8/16

Kerja fungsional kelenjar tiroid berkaitan dengan defisiensi yodium. ekanisme yang berariasitelah ditemukan tapi pathogenesis mole!ular masih belum jelas.

• ?rutan terjadinya struma multinodular toksik adalah

o 4efisiensi yodium menyebabkan $% rendah .(al ini menyebabkan hyperplasia sel

tiroid untuk kompensasi $% yang rendah.

o +eplikasi sel tiroid yang meningkat menyebabkan mutasi somatik satu sel dari

reseptor $S(. ktiasi konstitutif reseptor $S( menyebabkan faktor autokrin

yang berpengaruh pada perkembangan selanjtnya, menghasilkan proliferasi sel

klon. Sel klon kemudian menghasilkan nodul yang multiple.

• utasi somati! reseptor $S( dan * @ protein merubah aktiasi konsitutif menjadi

kaskade adenosine monophosphate #!0& dari inositol phosphate pathways. utasi ini

berpengaruh pada fungsi autonomi! tiropid pada 2"-="9 kasus.

o utasi ini ditemukan pada autonom fungsi kelenjar tiroid, soliter,dan kelenjar

multiple. odul tiroid yang tidak berfungsi dalam kelenjar yang sama kurang

mengalami mutasi.

o 6rekuensi mutasi ini dilaporkan berkisar 1"-="9. 5nsiden tertinggi dilaporkan

pada orang yang defisiensi yodium.

• Selain mutasi somati! terjadi pula polimorfonisme pada reseptor $S( pada pasien struma

nodusa toksik. 0olimorfonisme men!akup rantai terminal karboksil pada reseptor $S(

manusia yang ditemukan pada nodul dan 4.

• ediator yang mungkin berperan dalam perkembangan struma


9/16

o 0roduksi Andothelin-1 #A$-1& meningkat pada kelenjar tiroid tikus yang

mengalami hyperplasia. 5ni mengindikasikan produksi A$-1 berpengaruh pada

pertumbuhan kelenjar tiroid dan pembuluh darahnya. A$-1 juga menyebbakan

asokonstriktor, mitogen pada endotel pembuluh darh, sel otot halus, dan sel

folikular tiroid.

o 0enelitian in itro memperlihatkan stimulasi proliferasi sel folikular tiroid dengan

insulinlike growth fa!tor-1, epidermal growth fa!tor, and fibroblast growth fa!tor.

0enurunan konsentrasi atau resistensi growth fa!tor- 1 berhubungan dengan

perkembangan sel folikular. >

Anamnesis

• *ejala tirotoksikosis Banyak pasien dengan struma nodukar toksik memiliki gejala

hipertiroid seperti tidak tahan panas, palpitasi, tremor, penurunan berat badan, lapar, dan

diare. '

o 0asien orang tua memiliki gejala atipikal, seperti

0enurunan berat badan merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan.

noreksia dan konstipasi biasa terjadi, sedangkan diare pada pasien yang

lebih muda.

Sesak napas atau palpitasi.

$remor dapat terjadi.

Komplikasi kardioaskular sering terjadi pada pasien orang tua dan ada

riwayat atrial fibrilasi, gagal jantung kongestif, dan angina.

• *ejala obstruktif C Struma yang membesar dapat menyebabkan obstruksi mekanik.


10/16

o Struma besar di substernum dapat menyebabkan disfagia, sesak napas, atau

stridor.

o Keterlibatan saraf rekuren atau laryngeal superior sapat menyebabkan suara serak

atau perubahan suara.

• simptomatik C Banyak pasien asimptomatik atau memiliki gejala minimal dan tidak

sengaja ditemukan hipertiroid saat pemeriksaan rutin. (asil pemeriksaan laboratorium

yang ditemukan adalah penurunan $S( dengan nilai $% yang normal.

Pemeri#saan Fisi# ',%

•

0elebaran fisura palpebra, takikardia, hiperkinesis kulit yang lembab, halus, tremor,kelemahan otot proksimal, dan refle3 tendon dalam yang !epat.

• ?kuran glandula tiroid berariasi. *landula substernum yang besar mungkin tidak dapat

diraba.

• Suara serak atau deiasi trakea dapat ditemukan.

• Dbstruksi mekanik dapat dilihat pada sindroma ena kaa superior dengan pelebaran

ena wajah dan leher #0emberton sign&.

Pemeri#saan *a%oratorium.%,

• $es fungsi tiroid

o 0asien dengan struma ndular toksik akan didapatkan $S( yang rendah.

o 6ree $% akan meningkat atau dalam range referensi

o Beberapa pasien memiliki $% yang normal dengan peningkatan $' terjadi pada -

%E9 pasien dengan nodul toksik.


11/16

• (ipertiroid subkinik C Beberapa pasien memiliki $S( rendah dengan $% bebas dan total

$' yang normal.

0emeriksaan pen!itraan.

• u!lear s!intigraphy

o enggunakan radioa!tie iodine-12' #12' 5& atau dengan te!hnetium-;;m #;;m $!&.

o 4apat mengetahui nodulnya berupa hot, !old atau warm.

o 0asien grae uptake nya biasanya banyak dan difus, sedangakn tiroiditis sedikit.

o 0ada pasien dengan struma nodulat toksik hasil s!an biasanya berupa uptake yang

tidak sempurna, dengan area uptake yang banyak dan sedikit.

o S!anning tiroid berguna untuk mengetahui ekstensi tirois substernum yang

mengandung nodul toksik.

• ?ltrasonografi

o ?ltrasonografi merupakan prosedur sensitie untuk nodul yang tidak teraba

selama pemeriksaan. Berguna ketika digabungkan dengan hasil pemeriksaan

nuklir untuk mengetahui fungsionalitas nodul.

o odul yang !old !enderung untuk dilakukan biopsy jarum halus daripada

pengobatan definitie pada struma nodular toksik.

• 0emeriksaan pen!itraan lain

o


12/16

2.+ Tatala#sana.E

4i merika, pengobaan radioaktif ini merupakan pengobatan terpilih, ke!uali pada waita

hamil. $erapi radioaktif memiliki tingkat keberhasilan =-1""9 pada pasien dengan

struma nodular toksik. $erapi radioaktif dapat mengurangi ukuran struma sampai %"9.

Komplikasi yang dapat terjadi hipotiroid, kompresi trakea, tirotoksik ringan, pada orang

tua dapat eksaserbasi gagal jantung kongestif, atrial fibrilasi, dan thyroid storm. >

2.+.1 Farma#otera&i

*olongan $ionamid . '

$erdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidaol. $iourasil

dipasarkan dengan nama propiltiourasil #0$?& dan imidaol dipasarkan dengan nama metimaol

dan karbimaol. Dbat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamaol yang isinya sama

dengan metimaol.

Dbat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. ekanisme aksi

intratiroid yang utama ialah men!egah/mengurangi biosintesis hormon tiroid $-' dan $-%, dengan

!ara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat !oupling iodotirosin,

mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan

mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konersi $-% menjadi $-' di jaringan

perifer #hanya 0$?, tidak pada metimaol&. tas dasar kemampuan menghambat konersi $-% ke

$-' ini, 0$? lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera

hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimaol adalah efek penghambatan biosintesis

hormon lebih panjang dibanding 0$?, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.

Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan D$. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat

anti tiroid #0$? dan methimaole& diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat

berlangsung selama E bulan sampai 1 tahun setelah pengobatan. ?ntuk men!egah terjadinya

kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. Bila


13/16

telah terjadi keadaan eutiroid se!ara klinis, diberikan dosis pemeliharaan #dosis ke!il diberikan

se!ara tunggal pagi hari&.

+egimen umum terdiri dari pemberian 0$? dengan dosis awal 1""-1" mg setiap E

jam. Setelah %-= minggu, dosis dikurangi menjadi "-2"" mg, 1 atau 2 kali sehari.

0ropylthioura!il mempunyai kelebihan dibandingkan methimaole karena dapat menghambat

konersi $% menjadi $'.

ethimaole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal

sekali sehari. $erapi dimulai dengan dosis methimaole %" mg setiap pagi selama 1-2 bulan,

dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan C 2" mg perhari.

da juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis 0$? dimulai dengan ' 31""-2"" mg/hari dan

metimaol/tiamaol dimulai dengan 2"-%" mg/hari dosis terbagi untuk '-E minggu pertama.

Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia.

pabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terke!il 0$? "mg/hari

dan metimaol/ tiamaol -1" mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis

eutiroid dan kadar $-% bebas dalam batas normal. Bila dengan dosis awal belum memberikan

efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal,

tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat,

aktiitas fisis dan psikis.

eskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu

agranulositosis #metimaol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih ke!il&, gangguan

fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan.

granulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan

Dbat nti $iroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif.

granulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana untuk men!egah infeksi

perlu diberikan antibiotika.

Afek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Dbat

nti $iroid antara lain 5kterus Kholestatik, ngioneuroti! edema, (epato!ellular to3i!ity dan


14/16

rthralgia kut. ?ntuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai terapi

perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang

kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan efek samping, penghentian

penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya

dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 1'15 atau operasi. #1,2&

Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat di!oba ganti dengan obat jenis

yang lain, misalnya dari 0$? ke metimaol atau sebaliknya.

Dbat *olongan 0enyekat Beta . '

Dbat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat

untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis #hyperadrenergi! state& seperti palpitasi,

tremor, !emas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. 4i samping

efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar $-'

melalui penghambatannya terhadap konersi $-% ke $-'. 4osis awal propranolol umumnya

berkisar =" mg/hari.

4i samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja

lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. 4osis awal atenolol dan metoprolol "

mg/hari dan nadolol %" mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. 0ada umumnya

obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain

nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah

kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Dbat golongan penyekat beta ini

dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, ke!uali gagal jantung yang jelas

disebabkan oleh fibrilasi atrium, juga pada keadaan bradiaritmia, fenomena +aynaud dan pada

pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase. 1,>,;

2.+.2 Pem%eda,an. E

0embedahan biasanya dilakukan pada orang muda, pasien dengan 1 atau lebih nodul

besar atau dengan ada gejala obstruktif, pasien dengan dominan non fungsional atau nodul yang


15/16

masih di!urigai, pasien yang mengandung, pasien dengan terapi radioaktif gagal, atau pasien

yang butuh penyembuhan !epat pada siklus tiritoksikosis.

• Subtotal thyroidektomi mempunyai hasil penyembuhan yang !epat pada ;"9 pasien

hipertiroid.

• 0embedahan dialukan pada kondisi eutiroid.

• Komplikasi pembedahan adalah

o Kondisi hipotiroid dapat terjadi sama pada pengobatan radioaktif #1-29&.

o 0aralisis pita suara #2.'9&, hypoparatiroidisme permanen #".9&,

hypoparatiroidisme sementara#2.9&, dan perdarahan post operasi #1.%9&.>,=


16/16

DAFTA- PUSTAKA

1. K +ismadi. 2"1". Struma. ailbale at http//www.repository. usu .a!.id/bitstream/12'%E>=;/2""1'/%/. nu Bhalla 4ais, 4, *oiter to3i! nodular. ailable at

http//emedi!ine.meds!ape.!om/arti!le/12"%;>-oeriew

=. $hyroid. ailable at http//www.endo!rinesurgeon.!o.uk/

;. ansjoer , et all, Kapita Selekta Kedokteran, 8ilid 1, Adisi ', edia es!ulapius,

6akultas Kedokteran ?5, 8akarta, 1;;;.
http://www/http://emedicine.medscape.com/article/120497-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/120497-overviewhttp://www/

Documents

TIPUS GULAM