Upload
truongcong
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TİROİD CERRAHİSİDr. Ömer USLUKAYA
CERRAHİ
KİMENE ZAMANNASIL ?
CERRAHİ - KİME?
Malignite veya
şüphesiMedikal tedaviye
dirençli hipertroidi
BasıKozmetik sorun
Retrosternal yerleşim
GUATR
AMAÇ
Ötirodizim
Anti-tiroidikilaçlar RİA CERRAHİ
NodülHipertiroidiMalignite
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular
İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet
Çocukluk ve adolesan çağ
Nodülde hızlı büyüme
Yakın zamanda beliren nodül
Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü
!
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular
Ailede troid kanseriAilede troid kanser sendromları öyküsü(Cowden, familial polipozis, MEN, Werner sendromu)
Sonradan oluşan ses kısıklığı
Boyunda eşlik eden LAP
Sert ve fikse nodül
!
-İİAB de malignite tespiti -İİAB de malignite şüphesi -Bası bulguları -Hipertroidi
Nodüllerde cerrahi endikasyonları
TİROİD NODÜLLERİNDE CERRAHİ
Selim; Malignite olasılığı %1’den azdır.İzlem sırasında büyüme olursa İİAB tekrarlanır.Dört santimetreden büyük Cerrahi endikasyon
Önemi bilinmeyen folliküler lezyon;(Önemi bilinmeyen atipi, atipik foliküler lezyon,hücresel foliküler lezyon)
Malignite olasılığı %5-10’ dur.İİAB tekrarlanır ve nodüller radyolojik ve klinik olarak
değerlendirilir.
Foliküler neoplazm; Malignite olasılığı %20-30’dur.Nodül çapı 3.5 cm’den büyük olduğunda malignite
olasılığı artar Lobektomi önerilir.Çoğunda kesin tanı cerrahi sonrası konur.
Malignite kuşkusu; Malignite olasılığı %50-75’dir .Cerrahi endikasyonudur.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Genel İlkeler-1
Öykü ve FM ile malign olduğu şüphesi veren tiroid nodülleri, diğer incelemelerle malignensi gösterilmese bile cerrahi İİAB ile malign olduğu saptanan ve
malignite şüphesi olan tüm nodüllere cerrahiSoliter nodüller, 25 yaş altı ve 60 yaş üstü
hastalarda istatistiksel olarak yüksek malignite riski nedeniyle cerrahi
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Genel İlkeler-2
Soliter nodüllerde tiroid sintigrafisinin değeri olabilir. Soliter soğuk nodüller, USG solid ve İİAB kanser şüpheli olgular cerrahiCerrahi gerektiren lokal bası veya
rahatsızlık gibi bulgular vermeyen diğer lezyonlar takip edilebilir.
Hipertroidi-tirotoksikoz nedenleri Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı) Toksik noduler guatr
Toksik adenom (Plummer Hastalığı) Toksik multinoduler guatr
Troidit Subakut granulomatöz Subakut lenfositik
İlaç alımına bağlı İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı Trotoksikozis faktisya Trotoksikozis medikamentoza
Troid karsinomu TSH salgılayan hipofiz tümörü Toksik struma overi(ektopik hipertroidizm) Trofoblastik tümörler
Koriokarsinom Hidatiform mole
Testislerin embriyonel hücreli karsinomu
HİPERTİROİDİ CERRAHİ
1-Tiroiditler2-Tiroid hormonunun
dışardan alınımı3-Basedow Hastalığı
KoryokarsinomlaEktopik Hipertiroidi
nedenleriGraves hastalığı
Toksik nodüler guatr
MEDİKAL
CERRAHİ
Graves Hastalığı (Diffüz Toksik Guatr)
Kanser veya şüpheli nodül
Bası semptomları
Antitroid ilaçlara intolerans
Orta- ağır oftalmopati (özellikle sigara içenlerde)Gebelik, tedavi sonrası erken dönemde gebelik düşüncesi
RAI istemeyenler
Hızlı ötroidi isteyenler
Gençler
Toksik Nodüler GuatrKesin Endikasyonlar
Nodüllerin herhangi birinde İİAB ile şüpheli ya da kanser tanısının konmuş olması.
Anti-tiroid ilaçlara karşı alerji, intolerans ya da toksikasyon gelişmiş olması.
Yakın zamanda çocuk sahibi olunma planı. Ağrı, nefes almada zorluk, yutkunma zorluğu gibi
yakınmaların olaması İyonize radyasyona maruz kalınmak
istenmemesi.
Toksik Nodüler GuatrGöreceli Endikasyonlar
Tiroid bezi hacminin 100 ml’ nin üzerinde olması,Substernal yerleşim veya uzanımın olmasıToksik nodülün boyutunun 3 cm veya üzeri
olmasıTek bir ( Soliter ) toksik nodülün
bulunması.
CERRAHİ YÖNTEMLER
1. Subtotal tiroidektomi2. Lobektomi veya Hemitiroidektomi3. Totale yakın tiroidektomi4. Total tiroidektomi
Subtotal tiroidektomi
Tiroidin Bilateral olarak %50’ sinden fazlasının çıkarılması
Lobektomi veya Hemitiroidektomi
Bir taraflı lobun tamamının ve istmusun çıkarılması.
Totale yakın tiroidektomi
Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafa %10 dan daha az kısım kalacak şekilde tiroidektomi yapılması.
Total tiroidektomi
Tüm tiroidin istmus dahil olmak üzere ekstrakapsüler olarak çıkarılması.
Papiller Tiroid Kanser
Tek tiroid lobunda lokalize, 1 cm’ den küçük ve kapsül invazyonu olmayan kanserlerde tek yanlı lobektomi ve istmektomi yeterli olabilir.Yüksek riskli hastalar yani 4 cm’ den
büyük tümör, ekstra tiroidal yayılım, rejyonel veya uzak metastaz, yüksek histolojik grade, 45 yaş üstü ise total veya totele yakın tiroidektomi tercih edilir.
PAPİLLER TROİD KANSERİPapiller troid kanserinde risk faktörleri;
TNM; Tümör boyutu, gangliyon metastazı, uzak metastaz
AMES; Yaş,uzak metastaz, troid dışı yayılım, tümör boyutu
AGES; Yaş, grade, troid dışı yayılım, tümör boyutu
MACIS; Metastaz, yaş, yetersiz cerrahi girişim, invazyon, tümör boyutu
- Tümör rezeksiyonu yeterli- Lokal veya uzak metaastaz yok- Çevre doku invazyonu yok- Troid yatağında RAI tutulumu yok/düşük - Agresif varyant yok
-Troid dışı dokulara mikroskopik invazyon var-Santral lenf gangliyon metastazı var-Troid yatağında RAI tutulumu var-Agresif varyant varVasküler varyant var
- Makroskopik invazyon var- Tümör rezeksiyonu yetersiz- Uzak metastaz süphesi var- Uzak metastaz var- Troglobulin yüksek
düşük
orta
yüksek
R
İ
S
K
Papiller troid kanseri
Foliküler Tiroid Kanser
Düşük riskli olan yani minimal kapsül ivazyonu olan, vasküler invazyon olmayan, 45 yaşından küçük, 4 cm’ den küçük tümörü olan hastalara tek taraflı lobektomi ve istmektomi yapılabilir.
Bazı cerrahlar düşük riskli hastalara total veya totale yakın tiroidektomiyi tercih eder.
Patoloji tanısı foliküler karsinom gelen hastalara totale tamamlayıcı tiroidektomi yapılması tartışmalıdır.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanser
İİAB Hürthle hücreli neoplazm saptanan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.Tek taraflı solid nodül varsa ve İİAB ile
Hürthle hücreli neoplazm tanısı konulduysa tek taraflı lobektomi + istmektomi yapılabilir ve kesin patolojhi sonucu beklenir.Kesin patoloji sonucu HHK gelirse TTT
yapılır.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanser
Hastanın daha önce boyuna radyasyon öyküsü varsa, Karşı lobtada nodüller ele geliyorsa, neoplazm saptanan nodül 5 cm’ den büyük ve malignite şüphesi varsa ilk operasyonda TT yapılmalıdır.
Radikal Boyun diseksiyonu Bölge I-V arası LN + Spinal aksesuar sinir +
İnternal Juguler ven + SKM
Sadece bölge I-V LN diseksiyonuModifiye Boyun Diseksiyonu
Selektif Boyun DiseksiyonuSelektif boyun diseksiyonunda çıkarılan bir veya
daha fazla LN grubu korunur. Daha çok I. Bölge LN ları korunur
Santral kompartmandaki LN ları çıkarılır
Santral Lenf Nodu Diseksiyonu
Papiller troid kanseri
Diferansiye tiroid karsinomlarında ameliyatta palpe edilen LN yoksa LND önerilmez.
Ameliyatta santral bölgede şüpheli LN ları saptanırsa santral LND önerilir.
Ameliyatta jugüler zincirde LN palpe edilirse MRBD önerilir.
LN da mikrometastaz olan hastalarda klinik olarak belirgin LN metastazı saptandıktan sonra hastanın yaşam süresi etkilenmeden LND yapılabilir.
MEDÜLLER TROİD KANSERİ
Genel komplikasyonlar (Seroma, flep ödemi, kanama, hematom, yara enfeksiyonu, keloid, akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb)
Özel komplikasyonlar Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanmasıHipoparatroidiHipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası)Hava embolisi Trakeomalazi Brakial sinir yaralanmasıVokal kord polipleri
Troidektomi komplikasyonları
Normal vokal kordlar Sağ sinir hasarı İki taraflı sinir hasarıSolunum yolu açık Hava yolunda hafif daralma Hava yolunda ileri derecede darlık
BAŞARILAR