El nervio del cual se esta hablando es el Fermorogenital (Tambien llamado genitoclural). Es un nervio del plexo lumbar, se orignia en L1 con ramas del T12 y L2. Una vez que emerge de la columna sigue por el psoas mayor tambien se apoya en el cuadrado lumbar, se dirige por detras por el polo inferior del riñon hasta que da sus dos ramas; Genital y femoral. La rama genital entra por el conducto inguinal ( donde aparecen las hernias genitales) y se dirige hacia el escroto inervandolo sensitivamente. El ramo femoral se dirige hacia el anillo clural, pasa por afuera e inerva el triangulo de escarpa y el cuadriceps ( en castellano la cara anterior del muslo . Cuando tenemos una inflamación sobre todo renal, psoas mayor y tal vez cuadrado lumbar, el nervio se comprime y da dolor reflejo en testiculo y cara anterior del muslo.

Tambien se encuentra el nervio abdominogenital o ilioinguinal que es parte del plexo lumbar y comparteorigen con el nervio anterior. Este se relaciona por adelante con el riñon, psoas y tiene mayor transcurso sobre el cuadrado lumbar. Tambien da dos ramas: La genital hace el mismo recorrido y tiene el mismo territorio de invervación que el anterior y la rama abadominal inerva sensitivamente todo la pared adbominal. Este tambien da dolores reflejos en el escroto con la inflamación del riñon pero es mas afectado que el femoroclural a alguna inflmacion del psoas y cuadrado lumbar. SaludosAdjuntos

+celeste=abdomino genital / +verde =genitofemoral

Síndromes de atrapamiento del nervio de la extremidad inferior Autor: Minoo Hadjari Hollis, MD, cirujano ortopédico, ortopedia Sonido y Centro de Pie y Tobillo Coautor (s): David E Lemay, MD, Consultoría Personal, PM Pensacola y Grupo R, PA y Costa del Golfo Especialistas Ortopédicos, PA Colaborador de la Información y Divulgación

Actualizado: 10 de julio 2009

Imprimir este

Este correo electrónico

Referencias Lecturas

INFORMATION FROM INDUSTRY

Help reduce risk of vertebral and nonvertebral osteoporosis-related fracturesThere's a once-a-month oral bisphosphonate approved to reduce the risk of both vertebral and

nonvertebral osteoporosis-related fractures. Learn more

Atrapamientos proximal de la extremidad inferior

Iliohipogástrico nerviosas

Anatomía

El nervio iliohipogástrico se deriva principalmente de las ramas ventrales primaria de la L1 y en

ocasiones con una ramita de T12. Este nervio tiene una vía similar a la de los nervios intercostales

en la región torácica. El nervio iliohipogástrico atraviesa el músculo psoas mayor, atravesando el

borde lateral de la parte anterior del músculo en el músculo cuadrado lumbar y por detrás del riñón

para atravesar la pared abdominal lateral. El nervio penetra en el músculo transverso abdominal,

cerca de la cresta ilíaca, interponiéndose entre ella y la musculatura oblicua interna. El nervio inerva

las fibras inferiores del músculo abdominal transverso y oblicuo interno, y se divide en las ramas

cutáneas lateral y anterior.

El ramo cutáneo anterior continúa hacia delante entre el músculo oblicuo interno del abdomen y

transversal, a continuación, atraviesa el oblicuo interno y cutáneo se hace a través de una abertura

en la aponeurosis de fascia del músculo oblicuo mayor, de aproximadamente 2-3 cm craneal al

anillo inguinal superficial. La distribución de la sensación cutánea es una pequeña región justo por

encima de la sínfisis.

Etiología

El nervio iliohipogástrico rara vez es herido en el aislamiento. Las causas más frecuentes de lesión

son los procedimientos quirúrgicos. Estos incluyen transversal incisiones abdominales inferiores,

como en las histerectomías, o lesiones derivadas de procedimientos tales como herniorrafia inguinal

y apendicitis. Las lesiones se producen principalmente si la incisión se extiende más allá del borde

lateral de las fibras inferiores del músculo recto del abdomen. El daño puede resultar de un trauma

quirúrgico directo, como pasar una sutura alrededor del nervio y su integración en la reparación de la

fascia, o compresión de postoperatorio en la formación de tejido cicatricial o neuroma. Las lesiones

deportivas, tales como trauma o músculo lágrimas de los músculos abdominales inferiores, también

puede resultar en una lesión del nervio. La lesión también puede ocurrir durante el embarazo,

debido a la rápida expansión del abdomen en el tercer trimestre. Esto se llama el síndrome de

iliohipogástrico idiopática y es raro.

Clínico

Los síntomas incluyen sensación de ardor o lancinantes inmediatamente después de la operación

abdominal. El dolor se extiende desde la incisión quirúrgica lateralmente en la región inguinal y en

la región suprapúbica. El malestar puede ocurrir inmediatamente o hasta varios años después del

procedimiento, y puede durar meses o años. Este malestar es, posiblemente, debido a la formación

de tejido cicatrizal en la región. En ocasiones, el dolor puede extenderse a los genitales a causa de

una coincidencia significativa con otros nervios cutáneos. Pérdida de la sensibilidad suele ser

mínima y no problemática. síntomas de atrapamiento del nervio iliohipogástrico causa similar a la

bursitis trocantérea refractarios a la terapia convencional ha sido reportado.

En la exploración, el dolor y la ternura suelen estar presentes en el área de cicatrización o

atrapamiento. Hiperestesia o hipoestesia pueden ocurrir en el área abastecida por este nervio. El

diagnóstico es difícil, debido a la pequeña área de suministro de este nervio cutáneo que

proporciona. Puede haber superposición de inervación sensorial con los nervios genitofemoral e

ilioinguinal.

Los tres criterios principales se utilizan para diagnosticar esta lesión del nervio. La primera es una

historia de un procedimiento quirúrgico en la zona inferior del abdomen, a pesar de atrapamiento

espontánea puede ocurrir. El dolor suele ser provocados por la palpación sobre el margen lateral de

la cicatriz, y el dolor generalmente se irradia hacia la región inferomedial inguinal y dentro del área

genital suprapúbica y proximal. En segundo lugar, un área definida de hipoestesia o hiperestesia

deben ser identificados en la región de la oferta del nervio iliohipogástrico. En tercer lugar, la

infiltración de un anestésico local en la región donde los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal salen

del músculo oblicuo interno y en que los síntomas pueden ser reproducidos en el examen físico por

palpación debe proporcionar alivio sintomático.

Si no hay alivio se obtiene con la inyección, una etiología diferente que debería buscarse para el

malestar. diagnósticos alternativas incluyen lumbares superiores o inferiores patologías toráxicas de

la raíz nerviosa, o discogénico etiología del dolor. Si el nervio iliohipogástrico se identifica

claramente como la fuente del dolor, y una respuesta favorable no se obtiene con la inyección del

anestésico local, entonces la exploración quirúrgica y la resección del nervio debe ser considerada.

No técnicas de electrodiagnóstico fiables para definir la integridad de este nervio, aunque

electromiografía con aguja de la musculatura abdominal inferior puede servir como complemento en

el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento incluye una inyección local de medicamentos anestésicos (como se señaló

anteriormente), orales o terapia física. Los medicamentos orales pueden incluir medicamentos

anticonvulsivos, como la gabapentina (Neurontin), carbamazepina (Tegretol), o la lamotrigina

(Lamictal), así como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), los medicamentos

antidepresivos tricíclicos (amitriptilina [Elavil], doxepina), crema de capsaicina, lidocaína tópica

(parches Lidoderm) o tramadol (Ultram). Con la terapia física, la crioterapia o la estimulación

nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) La unidad puede ser juzgado. Cuando las medidas

conservadoras no tienen éxito, la extirpación quirúrgica puede provocar en el alivio del dolor con

pocas complicaciones potenciales. Las complicaciones potenciales incluyen posibles neurolisis del

nervio en los casos refractarios. La escisión quirúrgica es más invasiva, pero ha tenido buenos

resultados en varios informes. Krahenbuhl y sus colegas reportaron un abordaje endoscópico. 1

del nervio ilioinguinal

Anatomía

El nervio ilioinguinal surge de la fusión de las raíces nerviosas T12 y L1 y emerge desde el borde

lateral del músculo psoas, que atraviesa la pared abdominal anterior a la cresta ilíaca, justo por

debajo del nervio hipogástrico. Al lado del margen anterior de la cresta ilíaca, el nervio atraviesa el

músculo transverso del abdomen y oblicuo interno (que proporciona a estas ramas nerviosas) y el

envío de las ramas nerviosas del nervio iliohipogástrico. El nervio luego suministra ramas sensitivas

para abastecer la sínfisis del pubis, la cara superior y medial del triángulo femoral, y ya sea la raíz

del pene y el escroto en el varón anterior o el monte de Venus y labios mayores en la mujer.

Etiología

Las causas de lesión son menores incisiones abdominales (Pfannenstiel), el embarazo, el hueso

iliaco cosecha, apendicectomía, herniorrafia inguinal, disección de ganglios linfáticos inguinales,

colocación de catéteres femorales, la orquiectomía, la histerectomía abdominal total, y la

abdominoplastia. Lesiones en los nervios también puede ocurrir idiopática. La prevalencia de

lesiones con la cirugía ha disminuido, debido a la utilización de los procedimientos laparoscópicos.

Lagrimeo del menor aponeurosis del oblicuo externo también puede causar daño a este nervio.

Esta lesión se ha reportado en los jugadores de hockey.

Clínico

Los síntomas pueden incluir hiperestesia o hipoestesia de la piel a lo largo del ligamento inguinal.

La sensación puede irradiarse a la parte inferior del abdomen. El dolor puede estar localizado en la

ingle medial, los labios mayores o escroto, y la cara interna del muslo. Las características del dolor

puede variar considerablemente. Los pacientes pueden ser capaces de asociar el dolor con claridad

con un evento traumático o con el procedimiento quirúrgico.

Dolor y sensibilidad puede estar presente en la aplicación de presión en el nervio sale del conducto

inguinal hasta en un 75% de los pacientes. deterioro sensorial es común en la distribución ya

mencionados de la inervación. Los síntomas suelen aumentar con la extensión de la cadera

(pacientes caminar con el tronco en una postura flexionada hacia delante). El dolor también puede

ser reproducida con la palpación medial a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

El diagnóstico puede hacerse sobre la base de la infiltración de anestésico local con o sin

esteroides, lo que debiera traducirse en relieve dentro de los 10 minutos. Desafortunadamente, no

hay técnicas de electrodiagnóstico están disponibles para poner a prueba este nervio.

electromiografía abdominal aguja puede ser útil para determinar la gravedad de la lesión de los

nervios, pero electromiografía no es sensible o específico.

Tratamiento

El tratamiento incluye la inyección local de anestésicos un tratamiento, físico o medicamentos

orales. Los tipos de medicamentos puede incluir medicamentos anticonvulsivos, como la

gabapentina (Neurontin), carbamazepina (Tegretol), o la lamotrigina (Lamictal), así como los AINE,

medicamentos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina [Elavil], doxepina), crema de capsaicina,

lidocaína tópica (Lidoderm parches) o tramadol (Ultram). Hielo o posiblemente una unidad TENS

puede ser utilizada para la terapia física. Cuando las medidas conservadoras no tienen éxito, la

extirpación quirúrgica puede provocar en el alivio del dolor con pocas complicaciones potenciales.

Genitofemoral nervio

El nervio genito-femoral o sus ramas (ramas genitales o femoral) puede quedar atrapado en todo su

curso. Lesiones en los nervios ocurre más comúnmente como complicación de la cirugía abdominal

inferior.

Anatomía

El nervio genito-surge de la L1 y L2 ramas ventrales primaria, que se fusionan en el músculo psoas.

El nervio se perfora la superficie anterior del músculo psoas mayor a nivel de L3-4 y desciende

sobre la superficie de la fascia del músculo psoas mayor más allá del uréter. A continuación, se

divide en las ramas genital y femoral cerca del ligamento inguinal.

La rama genital continúa a lo largo del músculo psoas mayor al anillo inguinal profundo y entra en el

conducto inguinal. Se inerva el músculo cremáster, el cordón espermático, el escroto y el muslo

adyacentes en los hombres. En las mujeres, que viaja con el ligamento redondo del útero y

proporciona sensación cutánea de los labios mayores y el muslo adyacentes. La rama femoral se

sitúa lateral al genitales en el músculo psoas mayor y se desplaza lateralmente a la arteria femoral y

por detrás del ligamento inguinal para entrar en el muslo proximal. Allí, se atraviesa el músculo

sartorio distal al ligamento inguinal y suministros de la porción proximal del muslo sobre el triángulo

femoral lateral a la piel que está inervada por el nervio ilioinguinal.

Etiología

Lesiones en los nervios puede resultar de reparación de la hernia, apendicectomía, biopsias y parto

por cesárea. La lesión también puede resultar de un trauma intrapélvica a la pared posterior del

abdomen, hematoma retroperitoneal, el embarazo o un traumatismo en el ligamento inguinal.

Afortunadamente, la lesión de este nervio es rara, incluso con herniorrafia abierta.

Un estudio prospectivo se realizó para evaluar el nervio genitofemoral electrofisiológica en niños

con reparación de la hernia inguinal. Latencia del nervio genito-femoral se encontró que se

prolongue después de la reparación de hernia inguinal, posiblemente a causa de lesiones

relacionadas con el quirúrgico. 2

Clínico

Lesión en la rama femoral causas hipoestesia sobre el muslo anterior por debajo del ligamento

inguinal, que es como se distingue de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El dolor inguinal es

una presentación común de la neuralgia de lesión del nervio o compresión. El dolor puede ser peor

con la rotación interna o externa de la cadera, deambulación prolongada, o incluso con un toque

ligero. El diagnóstico diferencial incluye lesiones a los nervios ilioinguinal y genito-, así como

radiculopatías L1-2. Algunos pueden existir superposición anatómica con el suministro de los

nervios ilioinguinal y genito-, lo que hace el diagnóstico tanto difícil de establecer.

Desafortunadamente, no existe prueba de electrodiagnóstico fiables que se pueden utilizar para el

diagnóstico de la lesión de este nervio. Oh ha discutido un lado sensorial comparación del estudio-a

otro, pero esta prueba es técnicamente difícil de realizar. 3 El diagnóstico generalmente se realiza

mediante bloqueos anestésicos nerviosos. La inyección de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico

anterior debe dejar el dolor o sensación anormal sin cambios. Un bloque de las raíces L1 y L2 a

continuación, debe resultar en relieve. Esto debería ayudar a determinar el diagnóstico y para evitar

la exploración quirúrgica innecesaria de un nervio sano.

Tratamiento

Los bloques mencionados anteriormente son diagnósticos y terapéuticos. Evitar los movimientos

agravantes a destacar. El tratamiento también puede consistir en medicamentos anticonvulsivos,

como la gabapentina (Neurontin), carbamazepina (Tegretol), o la lamotrigina (Lamictal), así como los

medicamentos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina [Elavil], doxepina). Otros medicamentos

incluyen la crema de capsaicina, lidocaína tópica (parches Lidoderm), AINE, o, posiblemente,

tramadol (Ultram). Un ensayo con una unidad de TENS también pueden ser beneficiosas.

Si fracasan las medidas conservadoras, la extirpación quirúrgica del nervio es el tratamiento de

elección. Algunos autores describen un abordaje transabdominal en el nervio (Magee y Lyon) con

resultados satisfactorios. 4 , 5 Las complicaciones de este procedimiento incluyen hipoestesia del

escroto o labio mayor y de la piel sobre el triángulo femoral, así como la pérdida de la cremastérico

reflejo. Por lo general, no dará lugar a la morbilidad notables. De acuerdo con Harms y sus colegas,

un abordaje extraperitoneal debe resultar en menos complicaciones operativas. 6

Cutáneo lateral del nervio femoral

La lesión o compresión del nervio cutáneo femoral lateral también se conoce como meralgia

parestésica. Se deriva de la palabra griega meros, es decir, el muslo y algoritmos, lo que significa

dolor. Es un síndrome de parestesias y dolor en la cara lateral del muslo y anterolateral. Este

síndrome es más frecuente en los individuos de 20-60 años, pero puede ocurrir en personas de

todas las edades.

Anatomía

Este nervio sale de los ramos ventrales primarios de L2-4, donde se dividen en ramas anterior y

posterior. El fusible porciones dorsales para formar el nervio cutáneo femoral lateral en la región

midpelvic del músculo psoas mayor. El nervio entonces cursos sobre el músculo ilíaco hacia el

ASIS. El nervio viaja por detrás del ligamento inguinal y superior del músculo sartorio en la región

de la cresta ilíaca y se divide en ramas anterior y posterior. La rama anterior se desprende de 10 cm

distal al ligamento inguinal en consonancia con la EIAS, y la sensación cutánea suministros en el

muslo lateral, incluyendo, proximal de la rótula. A continuación, se comunica con ramas cutáneas

del nervio femoral y el nervio safeno para formar el plexo patelar. La rama posterior atraviesa la

fascia lata posterior y lateral, y se divide en las pequeñas múltiples ramas que irrigan la piel desde el

trocánter mayor al muslo. 7

Etiología

Atrapamiento por lo general se produce en el ligamento inguinal. El pico de incidencia de esta

afección es en la edad madura. El diagnóstico diferencial incluye radiculopatías lumbares y

discogénico o problemas nerviosos a raíz L2 y L3. El atrapamiento puede ser por causas

intrapélvica, extrapelviana causas, o por causas mecánicas. intrapélvica causas incluyen el

embarazo, tumores abdominales, fibromas uterinos, diverticulitis o apendicitis. Lesiones se ha

descrito en casos de aneurisma de aorta abdominal. Ejemplos de causas extrapelviana incluyen

traumatismo en la región de la ASIS (por ejemplo, de un cinturón de seguridad en un accidente de

vehículo de motor), prendas ajustadas, cinturones, fajas, o se extienden desde la obesidad y la

ascitis. Los factores mecánicos son mucho tiempo sentado o de pie e incline la pelvis de la

discrepancia en la longitud. La diabetes también puede causar esta neuropatía en forma aislada o

en el contexto clínico de una polineuropatía.

Clínico

Los síntomas incluyen la quema del muslo anterior y lateral, hormigueo y / o entumecimiento, que

con el aumento de pie, caminar o extensión de la cadera. Los síntomas también pueden aumentar

con el decúbito prono. Los síntomas generalmente son unilaterales, pero puede ser bilateral en

casos excepcionales. Los síntomas suelen mejorar con la sesión a menos que las fuerzas de

compresión, como por ejemplo los cinturones apretados o prendas de vestir, se mantienen.

resultados examen físico puede ser completamente normal. Los hallazgos pueden incluir

hiperestesia sobre el muslo lateral (por lo general en un área más pequeña que los síntomas). El

dolor puede ser producido por la presión medial de la EIAS. Un signo de Tinel positivo puede estar

presente en el ASIS o ligamento inguinal.

El diagnóstico de esta trampa una vez más puede estar basado en una inyección de anestésico

local cerca del ligamento inguinal o ASIS. la recuperación es espontánea y que se espera. las

pruebas de electrodiagnóstico se puede realizar para el diagnóstico. Con estudios de conducción

nerviosa, la técnica incluye el uso de una barra de electrodos de registro y de referencia. Esto

puede realizarse tanto con antidrómica (conducción en sentido contrario al de la conducción de fibra

sensorial) o ortodrómica (conducción en la dirección de la conducción nerviosa) métodos. El estudio

antidrómica suele ser más fácil de realizar, aunque la respuesta puede estar ausente bilateral en

alguna ocasión. La respuesta es pequeño y difícil de obtener en los pacientes obesos.

Un electrodo de estimulación de la aguja se puede requerir. La respuesta sensorial está ausente en

el 71% de los pacientes con meralgia parestésica y se prolonga en el 24% de los pacientes con esta

condición. resultados electromiográficos prueba con aguja son normales en pacientes con este

diagnóstico, que puede ayudar a diferenciarla de una radiculopatía lumbar superior. Técnicamente,

la prueba sensorial es un estudio difícil y la respuesta, deba estar presente en el lado opuesto para

determinar atrapamiento. Puede ser casi imposible obtener una respuesta en un paciente obeso o

un paciente con un abdomen grande sin necesidad de usar una aguja para la estimulación. Por

desgracia, la prueba puede ser difícil para el paciente para tolerar debido a la gran cantidad de

corriente (con respecto a varios nervios periféricos) que se requiere para estimular un nervio que se

encuentra debajo del tejido adiposo.

Tratamiento

El tratamiento puede incluir la inyección de anestésicos locales, como se señaló anteriormente.

Una inyección de esteroides también puede ser utilizado para prolongar los efectos de la anestesia

local y reducir la inflamación. Los medicamentos orales, como los AINE, medicamentos

anticonvulsivos (gabapentina [Neurontin]), antidepresivos tricíclicos, tramadol y puede ser utilizado,

según la crema de capsaicina y la lidocaína tópica. También se debe instruir a los pacientes sobre

las formas de prevenir una mayor irritación del nervio. Estos pueden incluir evitar la extensión de la

cadera, de pie prolongada, y prendas de vestir de compresión. El uso de hielo y una unidad de

TENS también pueden ser útiles. La exploración quirúrgica puede ser necesaria si las opciones de

tratamiento anteriores no son útiles. Esto incluye la transección del nervio, o la descompresión con

o sin neurolisis. Variaciones anatómicas del nervio y neuromas pueden ocurrir y conducir a la

recurrencia. 8

Del nervio femoral

Anatomía

El nervio femoral surge de las divisiones posteriores de los ramos ventrales primarios de la L2, L3,

L4 y dentro del músculo psoas mayor. Estos nervios se unen para formar la rama mayor del plexo

lumbar. El nervio emerge por el borde lateral del músculo psoas y los cursos de abajo en el surco

intermuscular entre este músculo y el músculo ilíaco. A continuación, pasa bajo el ligamento

inguinal lateral a la arteria y vena femorales. Luego se divide en múltiples ramas dentro del triángulo

femoral. En el muslo proximal se divide en ramas sensitivas que inervan la parte superior del muslo

y anterior, y ramos musculares que inervan el músculo cuádriceps. Una de las ramas principales es

el nervio cutáneo femoral lateral, como se discutió previamente. 9

Otra rama es el nervio cutáneo femoral medial, que se origina justo distal al ligamento inguinal,

desciende sobre el músculo sartorio, y penetra en la fascia profunda sobre el tercio distal del muslo

a dividirse en dos ramas terminales del nervio. Una rama inerva la piel que cubre la cara medial del

muslo distal y la rodilla región articular. La rama segunda de la piel superior de la rótula y las cuotas

de varias ramas comunicantes con el nervio safeno. La rama posterior del nervio cutáneo medial

viaja a lo largo del borde medial del músculo sartorio y atraviesa la fascia profunda de la rodilla para

comunicarse también con el nervio safeno en el suministro de sensibilidad cutánea a la región

patelar. El nervio cutáneo más conocidos derivados del nervio femoral es el nervio safeno (véase

más adelante).

Etiología

El nervio femoral puede tener varios lugares de atrapamiento o causas de las lesiones, incluidos los

daños o lesiones intrapélvica en la región inguinal. amiotrofia diabética es la causa más común de

neuropatía del nervio femoral. Abrir las lesiones pueden deberse a disparos, puñaladas, fragmentos

de vidrio, o la punción de la aguja en algunos procedimientos médicos. La complicación más

preocupante de los traumatismos graves en la región triángulo femoral es una lesión asociada

arteria femoral. El nervio puede lesionarse en el momento del trauma o sutura inadvertidamente

durante la reparación de esta lesión. De hoja ancha, la auto-retención retractores utilizados durante

las operaciones pélvicas pueden causar lesión al nervio debido a la compresión. 10

La conducción del nervio femoral se midió en los pacientes diabéticos sin signos clínicos de

afectación del nervio femoral, y hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los

diabéticos y los individuos sanos tanto en términos de latencia femoral del nervio motor y amplitud.

Los autores observaron que estas anomalías se hizo más evidente como la polineuropatía de los

pacientes se hizo más grave. 11

La mayoría de neuropatías por atrapamiento producirse debajo del ligamento inguinal. Después de

pasar por debajo del ligamento inguinal, el nervio femoral se encuentra muy cerca de la cabeza

femoral, la inserción del tendón del músculo vasto intermedio, el tendón del psoas, la cadera y la

cápsula articular. El nervio femoral no tiene una protección significativa en este ámbito.

El calor desarrollado por metacrilato de metilo durante una artroplastia total de cadera puede

lesionar el nervio femoral. procedimientos que requieren la pelvis de la extremidad inferior que se

encuentra en una aguda flexionada, secuestrados y posición de rotación externa durante largos

períodos puede causar compresión inclinando el nervio femoral por debajo del ligamento inguinal.

El nervio puede verse comprometida por la presión de un feto en un parto difícil. Las fracturas

pélvicas agudas e hiperextensión del muslo también puede causar una lesión aislada del nervio

femoral. La radiación pélvica, apendicular o abscesos renales y tumores pueden causar lesiones del

nervio femoral también. El nervio también puede verse perjudicada por una compresión del

compartimiento-como de una hemorragia (causada por un trastorno hemorrágico o por el uso de

anticoagulantes).

Clínico

Los síntomas de la neuropatía femoral pueden incluir dolor en la región inguinal que es

parcialmente aliviado por la flexión y rotación externa de la cadera, y disestesia en el parte anterior

del muslo y la pierna anteromedial. Los pacientes se quejan de dificultad para caminar y de la rodilla

se dobla, dependiendo de la gravedad de la lesión. El nervio da lugar al nervio safeno en el muslo,

por lo tanto, el entumecimiento en esta distribución puede estar presente. El dolor anterior de rodilla

también puede estar presente porque el suministro de nervio safeno la rótula.

En la exploración, los pacientes pueden presentarse con flexión de la cadera débil, débil extensión

de la rodilla y el tendón del cuádriceps deterioro reflejo, así como el déficit sensorial en la cara

anteromedial de los muslos. El dolor puede aumentar con extensión de la cadera y se alivia con la

rotación externa de la cadera. Si la compresión se produce en la región inguinal, ninguna debilidad

flexión de la cadera está presente. La pérdida sensorial se puede producir a lo largo de la cara

medial de la pierna debajo de la rodilla (distribución safena).

las pruebas de electrodiagnóstico normalmente se realiza para el diagnóstico, pero también es

importante para determinar el alcance de la lesión y el pronóstico de recuperación. Con las pruebas

de electrodiagnóstico, electrodos de superficie o aguja lateral a la arteria femoral en la región

inguinal se utilizan para la estimulación. La estimulación se puede realizar por encima y por debajo

del ligamento inguinal. electrodos de disco en el vasto interno se utilizan para registrar la

estimulación.

Un nervio safeno estudio sensorial también se puede realizar (continuación de la parte sensitiva del

nervio femoral en la cara medial de la pierna y el tobillo). examen de la aguja debe ser

complementada en los músculos paravertebrales, así como para el músculo psoas-ilíaco (también

L2-3) y cadera aductores inervado por el nervio obturador, para determinar la presencia de la raíz o

lesión del plexo frente a la lesión del nervio periférico. electromiografía con aguja suele ser la parte

más reveladora de la prueba de electrodiagnóstico. El examinador no debe mirar sólo para los

potenciales de denervación, sino también para todas las unidades de motor activo.

Tratamiento

El tratamiento puede basarse en los síntomas solamente, o puede ser más invasivos e incluyen la

intervención quirúrgica, dependiendo de la gravedad de la lesión. debilidad del cuadríceps se puede

tratar con una rodilla de bloqueo rodillera para evitar la inestabilidad y el paciente puede requerir un

dispositivo de ayuda para caminar. Buena recuperación ha sido reportado en hasta un 70% de los

pacientes con neuropatía femoral y puede tomar hasta un año. La recuperación puede producirse

incluso en el contexto de una lesión bastante grave, según lo determinado a través de pruebas de

electrodiagnóstico y mediante un examen físico. Los pacientes con pérdida axonal severo tienen

una cierta recuperación de la función, aunque suele ser incompleta.

Nervio safeno

Anatomía

El nervio safeno, la rama terminal del nervio femoral, es la más larga rama del nervio femoral. Es un

nervio sensitivo que está formado por fibras de los segmentos vertebrales L3 y L4. Debido a su

larga carrera, que pueden quedar atrapados en múltiples lugares, desde el muslo hasta la pierna.

Por ramas del nervio femoral distal al ligamento inguinal y cursos con la arteria femoral superficial

para entrar en el aductor (Hunter) canal en el tercio distal de la pierna. Este canal se extiende

proximalmente desde el vértice del triángulo femoral en el aspecto inferomedial del muslo en el

tendón del aductor magnus, justo proximal al cóndilo femoral. El canal es algo triangular y se

encuentra entre el vasto medial y lateral del músculo aductor mayor y el músculo largo en sentido

medial.

El techo del canal es un puente densa de tejido conectivo que se extiende entre estos grupos

musculares. Las salidas nervio safeno el canal atravesando el techo, y se convierte en subcutánea

de unos 10 cm proximal al epicóndilo medial del fémur. El nervio también puede atravesar el

músculo sartorio. Una vez que se hace por vía subcutánea, las ramas del nervio para formar el

plexo infrarrotuliana, mientras que la rama principal continúa a lo largo de la pierna y el pie medial.

Etiología

El nervio safeno puede quedar atrapado en los que atraviesa el techo de la canal de los aductores.

La inflamación resulta de una angulación aguda del nervio en su salida y de las fuerzas dinámicas

de los músculos de esta región, que producen la contracción y relajación del tejido fibroso que incide

sobre el nervio. El nervio también puede sufrir lesiones como consecuencia de una rodilla mal

protegida o la pierna de apoyo durante la cirugía. Puede ser herido por un neurilemoma,

atrapamiento por los vasos femorales, un traumatismo directo, la bursitis de la pata de ganso, la

vena varicosa operaciones, y la rodilla arthrotomies medial y reparación del menisco. 12

Clínico

Los síntomas de atrapamiento puede incluir una sensación de dolor profundo en el muslo, dolor en

la rodilla, y parestesias en la distribución cutánea del nervio en la pierna y el pie. La rama

infrarrotuliana también puede quedar atrapado por su propia cuenta. Esto se debe a que pasa a

través de un agujero por separado en el tendón del músculo sartorio. También pueden estar

expuestas a un trauma en los cursos horizontalmente a través de la prominencia del epicóndilo

femoral medial. Los pacientes refieren parestesias y entumecimiento alrededor de la región

infrapatelar que empeora con la flexión de la rodilla o la compresión de las prendas y aparatos de

ortodoncia.

atrapamiento del nervio safeno es una causa frecuente de dolor persistente alto medial de la rodilla

en los pacientes que sufren un trauma o golpes directos a la cara medial de la rodilla. Como se trata

de un nervio puramente sensorial, la debilidad no debe tenerse en cuenta debido a una lesión

aislada de este nervio. Si la debilidad está presente, busque una lesión del nervio femoral o

posiblemente una radiculopatía lumbar superior, sobre todo si la aducción del muslo está presente

(nervio obturador).

palpación profunda proximal al epicóndilo medial del fémur puede reproducir el dolor y las quejas.

Algunos debilidad puede estar presente, porque de guardar o atrofia por inactividad del dolor, pero

no debilidad directa será el resultado de la compresión del nervio. La pérdida sensorial en la

distribución safena pueden estar presentes en el examen. No debe estar presente debilidad en los

músculos cuádriceps o en los aductores de la cadera.

El diagnóstico puede hacerse sobre la base de la inyección de anestésico local a lo largo del

trayecto del nervio y proximal al lugar propuesto de atrapamiento. técnicas de conducción nerviosa

se dispone para evaluar la conducción de los nervios en la rama principal del nervio safeno o en las

ramas terminales. Las pruebas sistemáticas que puede ser decepcionante de personas con el tejido

adiposo subcutáneo o hinchazón. Una comparación lado a lado del nervio debe hacerse, y debe

demostrar una lesión compatible con las quejas del paciente. Una prueba de potenciales evocados

somatosensoriales (PESS) prueba también puede realizarse y los resultados se compararon con las

del lado contralateral para el diagnóstico, aunque esta prueba puede ser engorroso y lleva mucho

tiempo.

No hay resultados deben estar presentes en la aguja de examen del músculo durante la

electromiografía. examen de la aguja debe incluir el músculo cuádriceps y aductores largo del dedo

gordo para valorar la lesión del nervio femoral y obturador. Si los resultados están presentes en

ambos de estos músculos, a continuación, músculos paravertebrales definitivamente deben ser

examinados para descartar radiculopatía.

Tratamiento

Atrapamiento en el canal de los aductores por lo general se trata de forma conservadora con una

inyección de anestesia (con o sin corticosteroides) en el punto de máxima sensibilidad

(generalmente 10 cm proximal al cóndilo femoral medial). La inyección puede ser necesario repetir

periódicamente. Evitar actividades agravantes y uso de mecánica corporal adecuada también será

de utilidad. Si este enfoque falla, la descompresión quirúrgica puede ser necesaria. En los

pacientes que han sufrido un golpe directo a la medial de la rodilla que tienen dolor persistente a

pesar de los ensayos medial de la rodilla para el tratamiento conservador, una neurectomía o

neurolisis de la rama infrapatelar puede ser útil.

Atrapamiento del nervio obturador

Anatomía

ramas anteriores de las ramas primarias anteriores de L2, L3, L4 y se fusionan para formar este

nervio. La mayor contribución es de L3, y la menor cantidad de la contribución general es de L2. El

fusible de ramos en la sustancia del músculo psoas y surgen del borde medial del psoas por debajo

de los vasos ilíacos comunes justo lateral al sacro. El nervio obturador después viaja a lo largo de la

pared lateral de la pelvis menor para entrar en el agujero obturador. Justo por delante del músculo

obturador interno y antes de entrar en el muslo, el nervio se divide en una rama anterior y una

posterior. La rama anterior viaja superficial al músculo obturador interno pero en el fondo a los

músculos pectíneo y aductor largo y luego viaja superficial al músculo abductor corto del pulgar.

El nervio termina en la porción distal del músculo aductor largo, formando un plexo subsartorial

comunicándose con las ramas anteriores de los nervios cutáneo femoral y safena. El nervio

entonces emite sus ramas motora a los músculos y extiende sus ramas articulares para la

articulación de la cadera. Las ramas motoras surgen distal al agujero obturador para abastecer el

aductor corto, aductor largo, y los músculos gracilis. En raras ocasiones, una rama terminal cutánea

puedan surgir de la cara inferior del músculo aductor largo y seguir el borde medial del músculo

sartorio a la región medial de la rodilla, en el que inerva la piel de la región del muslo medial y distal.

Etiología

El nervio obturador es rara vez resultaron heridas en el aislamiento. Sin embargo, la lesión puede

ocurrir con un traumatismo pélvico y las fracturas asociadas, durante el parto como consecuencia de

la compresión del nervio entre la cabeza del feto y las estructuras óseas de la pelvis, o como

consecuencia de la compresión del nervio entre un tumor y la pelvis ósea. La trampa también puede

ocurrir en el canal obturador durante la cirugía o con artroplastias totales de cadera. Otras causas

potenciales incluyen malposición de la extremidad inferior durante períodos prolongados, quedar

atrapado en el aductor mayor en los atletas y posición anormal de la extremidad inferior de un recién

nacido durante un parto difícil. Algunos médicos creen que la rama anterior puede quedar atrapado

en la fascia a su paso por el músculo abductor corto del pulgar, debido a un proceso inflamatorio. 13

Clínico

Las principales quejas de obturador atrapamiento incluyen dificultad en la deambulación y el

desarrollo de una pierna inestable. En un atrapamiento rama anterior, los síntomas pueden consistir

de dolor relacionado con el ejercicio o dolor en la ingle. El paciente puede describir un dolor

profundo en la región del origen del aductor en el pubis que aumenta con el ejercicio, el dolor puede

irradiar hacia la cara medial del el muslo hacia la rodilla. Un atleta de capacidad de saltar se puede

debilitar. La debilidad en estos pacientes por lo general empeora con el ejercicio.

Con lesiones graves, la rotación de la pérdida de la aducción e internas se producen, y el patrón de

marcha típico es el de una rotación externa del pie. La exploración revela atrofia de los músculos

aductores del muslo y, posiblemente, la sensación disminuida a lo largo del muslo distal. El

diagnóstico diferencial incluye la distensión del abductor del músculo, la osteítis del pubis, el estrés

fractura de la pelvis, entesopatía del ligamento inguinal, atrapamiento del nervio cutáneo lateral del

muslo, y la hernia inguinal.

No hay estudios de conducción de rutina están disponibles con los que evaluar la integridad del

nervio, y el examen de la aguja es la base de pruebas con electrodiagnóstico. inestabilidad de la

membrana (ondas agudas positivas y potenciales de fibrilación) ocurrirá dentro de 3 semanas de la

lesión nerviosa, y el examen de la aguja debe realizarse en pacientes con dolor en la ingle de más

de 3 meses y en quienes se sospecha que esta neuropatía. Los resultados completos de las

lesiones en la falta de activos potenciales de unidad motora. Los músculos del cuádriceps (nervio

femoral), así como los músculos paravertebrales, debe ser examinada y comprobar que es normal

antes de una lesión del nervio obturador puede ser diagnosticada. De esta manera, se debe

descartar una radiculopatía y una lesión del plexo como causas potenciales de la debilidad de la

aducción durante el examen electrodiagnóstico. Un bloqueo del nervio puede ser útil, pero por lo

general no es necesario para el diagnóstico.

Tratamiento

Por atrapamiento del nervio anterior, el tratamiento puede consistir en la estimulación eléctrica del

aductor y los músculos flexores de la cadera, estiramiento y masaje. Estas modalidades, sin

embargo, por lo general no han tenido éxito en la solución de esta condición si no se detecta pronto.

Para los atletas, la cirugía es el tratamiento más utilizado cuando las características clínicas de la

neuropatía del obturador y la denervación en la electromiografía se observan. Esta cirugía supone

dividir la fascia del músculo pectíneo y los músculos aductor largo y disecar el espacio entre los dos

músculos para revelar la rama anterior del nervio debajo de una gruesa fascia. Esta fascia se divide

a lo largo del trayecto del nervio, y la unión del aductor largo del dedo gordo-pectíneo se cierra sin

apretar.

Atrapamientos del nervio peroneo común

Anatomía

El nervio peroneo común surge del nervio ciático en aproximadamente la mitad de tercio distal de la

región del muslo. En este punto, desciende a la fosa poplítea, que inervan la cabeza corta del

músculo bíceps femoral. 14 Viaja a lo largo de la cara lateral del muslo distal por debajo de la cubierta

de la cabeza corta y larga del músculo bíceps femoral de la región de la cabeza del peroné.

Proximal a la cabeza del peroné, el nervio peroneo común emite dos ramas: la rama comunicante

sural, que ayuda en la formación del nervio sural, con un ramal proporcionada por el nervio tibial y el

nervio cutáneo lateral de la pantorrilla, que proporciona cutánea sensibilidad a la cara proximal y

lateral de la pierna. También proporciona la articulación de la rodilla a través de sus ramas

articulares.

El nervio peroneo común entonces cursos alrededor del cuello del peroné y pasa a través de la

apertura fibro-óseo en la cabeza superficial del músculo peroneo lateral largo. Esta apertura puede

ser muy difícil, y puede resultar en el nervio angulating a través de ella en un ángulo agudo.

Además, importantes tejido conectivo fibroso asegura el valor de esta porción proximal de la tibia, lo

que podría comprometer el nervio.

Distal del peroné de este túnel, el nervio peroneo común se divide en los nervios peroneo superficial

y profundo. El nervio peroneo superficial proporciona la inervación a los músculos peroneos largo y

corto, y luego baja por la pierna para perforar un agujero en la fascia profunda sobre el tercio distal

de la pierna anterior. El nervio peroneo superficial se divide en la terminal medial y lateral ramas

sensitivas para pasar por delante del tobillo e inervan la mayor parte del dorso del pie, a excepción

de la región que se encuentra entre los dedos primero y segundo.

El nervio peroneo profunda desciende a lo largo del tramo entre el tibial anterior (TA) y el extensor

largo del dedo gordo (EHL) músculos, que inervan esos músculos, así como el suministro de los

extensores largo de los dedos (EDL) y peroneo tertius músculos. (Por favor vea peroneo superficial

de atrapamiento nervioso y peroneo profundo de atrapamiento nervioso para anatómica más

detalles sobre estas ramas nerviosas.)

Etiología

lesiones del nervio peroneo son las lesiones del nervio periférico más común de la extremidad

inferior el resultado de múltiples lesiones traumáticas, como las sufridas en accidentes de automóvil.

El nervio peroneo común se pueden lesionar en cualquier lugar a lo largo del muslo hasta la región

de la cabeza del peroné en diferentes tipos de traumas, tales como laceraciones, fracturas del

fémur, heridas de bala, y una lesión directa. Sin embargo, las lesiones del nervio peroneo la

mayoría se producen en la región de la cabeza del peroné.

Como Kaminsky informó, la forma más común de compromiso de los nervios en la región de la

cabeza del peroné se debe a la compresión de la pierna habitual cruce, la compresión del nervio

contra la barandilla de la cama o un colchón duro en pacientes debilitados, o la inmovilidad

prolongada, como la observada en pacientes bajo anestesia. 15 Sin embargo, en un estudio de 146

casos, Piton y colaboradores observaron 55 casos por causas idiopáticas,, 16 por causas externas a

la compresión 59 debido a la traumática diferentes, y los tumores 9 debido a intraneural y

extraneurales. 16 Traumático causas pueden incluir las heridas y contusiones, fracturas que afectan

directa lateral de la rodilla, y laceraciones directa o compresión de hardware en el postoperatorio de

sutura.

Lesiones del nervio peroneo común en la región de la cabeza del peroné incluyen esguinces de

tobillo, las fracturas proximales del peroné asociada, dislocaciones de la rodilla, osteotomías de tibia,

y artroplastias totales de rodilla cadera, artroscopias y. La compresión de tumores o extraneurales

intraneural se ha visto, incluida la compresión de neurilemomas, intraneural o extraneurales

ganglios, schwannomas, tumores desmoides, angiomas, neuromas, hamartomas fibrolipomatosis,

exostosis, condromatosis, los quistes de Baker, y las anomalías vasculares. 17

Una serie de otros factores etiológicos han sido reportados en la literatura. La compresión del

nervio contra las capas fibrosas o fascia de los músculos bien desarrollados de las piernas de los

atletas también se ha visto. Los pacientes suelen presentar dolor en la pierna relacionada con el

ejercicio con o sin adormecimiento de dermatomas. Patologías coexistentes, como las relacionadas

con el ejercicio de los síndromes de compartimiento , se suman a la complejidad de este

diagnóstico. pérdida de peso excesiva también puede ser un factor contribuyente en los pacientes

(parálisis más delgado's), como la pérdida rápida de peso y anorexia pueden ocasionar la pérdida

de la almohadilla de grasa en la cabeza del peroné, lo que predispone a la compresión del nervio

exterior en este sitio. Breve yesos puede dar lugar a una compresión externa sobre la región del

cuello del peroné.

Las personas que pasan largas horas en cuclillas también pueden presentar signos clínicos de la

compresión del nervio peroneo (parálisis selector de fresa). Este es probablemente el resultado de

la compresión del nervio peroneo común, ya que penetra la apertura fibro-óseo en el músculo

peroneo lateral largo en personas con un túnel peroneo fibrosos o apretado. Una forma rara de

lesión del nervio peroneo común es el asociado con el parto natural, en la que la mujer comprime

ambos nervios peroneo en la cabeza del peroné, tirando hacia atrás de rodillas con las muñecas

descansando sobre la cabeza del peroné durante el parto. El nervio también puede sufrir lesiones

durante el parto en posición de cuclillas.

Otras causas menos comunes incluyen procedimientos de alargamiento de las extremidades

inferiores, la anorexia nerviosa y los síndromes paraneoplásicos. Además, mononeuropatías

peroneo del nervio puede ocurrir en el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, trastornos vasculítica y la

lepra. Muchas veces, una etiología no está clara, y la condición se denomina idiopática.

Clínico

Lesiones de los nervios peroneo en la región de la rodilla o el muslo distal suele dar lugar a

informes de los pacientes de la deambulación alterado dorsiflexores del tobillo secundaria a paresia

o parálisis. Pérdida de la sensibilidad en la distribución cutánea del peroneo profundo y superficial

nervios pueden señalar, pero la debilidad flexión dorsal del tobillo suele ser de mayor preocupación

para el paciente. 18

El dolor no es universal con lesiones del nervio peroneo común, y, si existe, suele estar relacionado

con la causa específica del compromiso del nervio. Por ejemplo, un compromiso del nervio

secundaria a una lesión traumática de un traumatismo cerrado probablemente estará acompañado

por el dolor secundario a la inflamación de los tejidos blandos y la inflamación, mientras que la

compresión crónica secundaria a la pierna de paso habitual suele ser indoloro. Aprovechar del

nervio en la cabeza del peroné puede producir dolor y hormigueo (signo de Tinel) en la distribución

sensitiva del nervio peroneo.

Observación de la marcha del paciente es útil en el diagnóstico de debilidad flexión dorsal del

tobillo. El paciente suele presentar un patrón de marcha estepaje en el que se levanta el pie

afectado en exceso de la tierra durante la fase de impulsión de la deambulación con el fin de

despejar el pie. Esto se traduce en excesiva de la cadera y flexión de rodilla, y la apariencia es

como si el paciente está pasando por encima de un objeto en su camino. Además, una bofetada pie

puede ser escuchado en huelga de pie, como los flexores dorsales del tobillo no pueden ser un

descenso controlado del pie hacia el piso. El paciente también podría tropezar al caminar,

secundaria a los dedos del pie en el lado afectado arrastrando o la captura en el suelo durante el

swing a través de las fases de la deambulación.

El examen a menudo revela un patrón variable de debilidad, con el músculo extensor corto de los

dedos (EDB) músculo que está siendo afectados más profundamente. Dorsiflexión del tobillo y del

dedo del pie puede verse afectado significativamente. La dorsiflexión es la mejor prueba haciendo

que el paciente coloca el tobillo en posición neutra y flexión dorsal del pie e invertir, lo que prueba el

músculo de asistencia técnica de manera óptima. A menudo, la eversión del tobillo es normal, ya

que los pacientes pueden tener conservación relativa de estos músculos. En una pura neuropatía

peroneo común, la flexión plantar se debe escatimar. En el cuello del peroné fracturas, la ausencia

total de la sensibilidad es posible a lo largo de la porción anterodistal de la pierna y el dorso del pie

entero. sensación de lateral pantorrilla puede ser perdonada si la lesión está por debajo de la rama

del nervio de esta región. Cuando el insulto neuronal se produce en la rodilla, la cabeza corta del

bíceps femoral a menudo está a salvo.

La historia y la exploración física son las más útiles herramientas clínicas iniciales en la

determinación de una alta sospecha de una lesión del nervio peroneo común.

Las radiografías simples pueden ser útiles para excluir lesiones traumáticas subyacente, como una

fractura de la cabeza del peroné proximal, o tumores óseos, o de evaluar la severidad de las

deformidades angulares de la rodilla. La tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética

(MRI) son útiles en la búsqueda de una lesión compresiva a lo largo del trayecto del nervio en los

casos en los que se sospecha. Estudios metabólicos y hematológicos pueden ser útiles en

enfermedades como la polineuropatía diabética periférica, polineuropatía alcohólica, poliarteritis

nodosa, y el hipertiroidismo. La biopsia de nervio, aunque mayormente innecesarios, podrá

confirmar la enfermedad.

La evaluación de electrodiagnóstico es posiblemente el mejor método para evaluar el potencial de

un insulto del nervio peroneo. Es clínicamente difíciles de aislar y probar la cabeza corta del bíceps,

la evaluación de que es crítico para determinar si una lesión es proximal a la rodilla y si es el nervio

ciático, el plexo lumbosacro, o las raíces nerviosas. En los pacientes con síntomas inducidos por

ejercicio, las pruebas de electrodiagnóstico se debe realizar antes y después del ejercicio. estudios

de electrodiagnóstico se incluyen las siguientes:

Los estudios de conducción sensitiva - Un peroneo superficial potencial de acción del

nervio sensorial (SNAP) es importante, y una alteración de la respuesta sensorial evocada

implica que la lesión es distal al ganglio de la raíz dorsal, aunque esto no excluye

completamente la posibilidad de una radiculopatía L5 . Una pérdida de la amplitud de esta

respuesta implica una cierta pérdida axonal que afecta el nervio peroneo común o de su

rama superficial. La porción del nervio que se lesiona no se puede determinar si sólo un

nervio peroneo superficial estudio sensorial se lleva a cabo. Comparación de la latencia y

la amplitud de lo superficial de SNAP peroneo con la extremidad contralateral está obligado

a definir un grado aproximado de pérdida axonal.

Los estudios de conducción motora - La prueba más comúnmente realizado en la

determinación de la conducción peroneo de la pierna y en la cabeza del peroné se realiza

con el electrodo activo colocado en el músculo EDB. El nervio peroneo por lo general se

estimula en el tobillo, varios centímetros por debajo de la cabeza del peroné y unos 10 cm

por encima de la cabeza del peroné, justo medial al tendón del bíceps femoral. Esto

permite calcular la velocidad de conducción nerviosa (NCV) en toda la región de la cabeza

del peroné, con comparación con el segmento distal pierna. o La comparación con la extremidad contralateral suele ser útil. Cuando significativa

atrofia EDB está presente (por ejemplo, con la edad avanzada o con una

polineuropatía), el electrodo activo se debe poner sobre las disposiciones

transitorias. Por lo general, menor NCVS extremidad motor de menos de 40 m / s

se consideran anormales. En general, NCVS segmento proximal debe ser mayor

que NCVS distal, dado el mayor diámetro axonal en el segmento proximal del

nervio. o Si las respuestas del miembro contralateral son normales, se puede estimar la

cantidad de pérdida axonal expresando el potencial de acción muscular compuesto

(CMAP) en el lado afectado en porcentaje del lado no afectado. Este método es

independiente de la ubicación de los electrodos de grabación activa y es válida en

ambas circunstancias. Un cambio de 20-50%, dependiendo de la fuente, se cree

que representa un bloqueo de la conducción. Además, se puede apreciar el grado

de desaceleración de la conducción y la dispersión temporal para determinar si la

lesión es predominantemente desmielinizante versus axonal.

electromiografía de aguja - electromiografía de agujas ayuda en la confirmación de la

pérdida axonal y de valorar el grado de afectación de los músculos inervados por el nervio

peroneo superficial. Esta porción del nervio por lo general es menos grave complicado que

el nervio peroneo profundo. Es posible localizar la lesión a cualquiera de los nervios

peroneo profundo o superficial, especialmente si se detectan anomalías adecuada en la

distribución adecuada para cada nervio. El aspecto más valioso del examen EMG con

aguja es que puede ser utilizado para definir la extensión proximal de la lesión. Si una

caída de la amplitud que falta a través de la cabeza del peroné, pero la CMAP TA es menor

que la del lado no afectado (lo que sugiere la pérdida axonal), es difícil de localizar la lesión

en la cabeza del peroné, a pesar del hecho de que este es el sitio más común de las

lesiones del nervio peroneo. o En cualquier lesión del nervio peroneo, con independencia del supuesto sitio de

compromiso del nervio, examen de la cabeza corta del músculo bíceps femoral es

importante. Si este músculo demuestra la inestabilidad de membrana (ondas

agudas positivas y fibrilaciones), la lesión es proximal a la cabeza del peroné. o Prueba de los músculos inervados por el nervio tibial, en particular el flexor largo

de los dedos (FDL) y tibial posterior, es también importante, ya que contienen

predominantemente L5 inervación neural del nervio tibial. Si un proceso radicular

está presente, de los músculos inervados por los nervios peroneal y tibial debe

demostrar la inestabilidad de la membrana.

Tratamiento

tratamiento conservador inicial debe centrarse en la movilidad y maximizar la función. Además, la

causa de los nervios o la compresión de compromiso debe ser corregida para reducir el daño mayor

a los nervios. AINE o los corticosteroides orales pueden ser útiles en los casos en que un proceso

inflamatorio está presente. Los corticosteroides inyectados en la región afectada puede reducir la

hinchazón y la presión sobre el nervio en algunos casos. El tratamiento sintomático farmacológico

puede consistir de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o medicamentos neurolépticos, como la

gabapentina y la carbamazepina.

Un corsé (ortesis tobillo-pie [OTP]), férulas, zapatos ortopédicos o puede controlar la dinámica

anormal en el tobillo y proporcionar asistencia para la dorsiflexión un patrón de marcha más ideal

durante la recuperación del nervio. En los zapatos ortopédicos pueden ser útiles en ciertos casos,

como en la corrección de un mal alineamiento biomecánico de la marcha (por ejemplo, en pacientes

con pie plano o pie cavo severo).

Muchos autores han reportado la recuperación espontánea, por lo tanto, la gestión inicial no

operatoria por un mínimo de 3-4 meses se recomienda para los casos idiopáticos y para aquellos

que sugieren neuropraxia.

La descompresión quirúrgica del nervio y la escisión de la lesión infractor se indican en los casos de

compresión del nervio debido a causas externas, como los relacionados con tumores o intraneural

extraneural o masas. Löwenstein y sus colegas recomiendan el tratamiento quirúrgico precoz en los

casos de quistes del ganglio intraneural, con el fin de reducir al mínimo la invasión neural (que

puede causar una lesión irreversible axonal y pie caído). 19 En los casos en que la parálisis y atrofia

muscular severa están presentes, la exploración quirúrgica también puede estar justificada ,

especialmente si las pruebas de electrodiagnóstico de degeneración axonal del motor activa está

presente.

En uno de los más grandes estudios de pacientes con atrapamiento del nervio peroneo idiopática,

Fabre y co-autores informaron sobre 62 pacientes que fueron tratados con descompresión quirúrgica

del nervio peroneo común. 20 La recuperación postoperatoria de la función motora fue buena en el

87% de los que habían sensorial participación y el motor antes de la operación. Los 7 pacientes que

habían atrapamiento del nervio peroneo de etiología conocida también mostraron una mejoría

postoperatoria. Sobre la base de sus resultados, los autores recomiendan la descompresión abierta

del nervio peroneo entre el tercer y cuarto si los síntomas persisten o la recuperación es incompleta,

incluso si el paciente sólo tiene síntomas sensoriales que han sido corroborados por estudios

electrofisiológicos.

El procedimiento implica una incisión curva lateral de la rodilla, siguiendo el curso del nervio. El

nervio se encuentra inicialmente posteromedial para el bíceps femoral. Es seguido distalmente al

lugar donde se bifurca al ramas profundas y superficiales. El nervio se libera plenamente

inicialmente que separa el tabique lateral entre la aponeurosis del músculo peroneo largo y sóleo,

retraer el músculo peroneo lateral largo en sentido medial, y totalmente dividir las porciones

superficial y profunda del arco fibroso. Todos los sitios de atrapamiento o compresión a lo largo de

esta ruta debe ser puesto en libertad. Injerto de nervio puede estar justificada en los casos graves

en los que es estructuralmente el nervio dañado o cortado.

Posterior atrapamiento del nervio tibial: Síndrome del túnel tarsiano

El síndrome del túnel tarsiano es el atrapamiento del nervio tibial posterior o una de sus ramas.

Esta compresión se produce normalmente dentro o distal al canal del tarso, que resulta en dolor y / o

alteraciones de la sensibilidad en la cara plantar del pie. Kopell y Thompson informó por primera

vez la compresión del nervio tibial posterior en 1960. 21 En 1962, Keck y Lam independiente utiliza el

túnel tarsiano plazo. 22 , 23 Históricamente, el síndrome del túnel del tarso se define como la

compresión del nervio tibial posterior en la fibro- túnel óseo por detrás del maléolo medial, y la

condición era considerado como raro. Con el tiempo, sin embargo, el nervio plantar lateral y sus

ramas se han apuntado para ser un sitio más común de atrapamiento. Los pacientes suelen

presentar dolor en el talón intratable.

El síndrome del túnel tarsiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente en la zona del pie y

el tobillo. Para diferenciar la ubicación de la trampa, algunos autores han utilizado el término

síndrome del túnel del tarso proximal para definir la compresión del nervio tibial posterior en el túnel

óseo fibroso detrás del maléolo medial, y el término síndrome del túnel del tarso distal para denotar

atrapamiento de las ramas distales , es decir, los nervios plantares medial y lateral. Además, otros

tienen más específicamente identificados atrapamientos participación de la primera rama del nervio

plantar lateral y los nervios del calcáneo. Sin embargo, el síndrome del túnel tarsiano término se

utiliza a menudo para definir todas las trampas del nervio tibial posterior o sus ramas a partir de

detrás del maléolo medial y se extiende distalmente. 24

Un ligero predominio del sexo femenino ha sido reportada en algunos estudios, y el rango de

edades de los pacientes ha sido reportada como 14-80 años. Esta condición es común en los no

deportistas, aunque Baxter inicialmente se señaló en los corredores de larga distancia. 25

Anatomía

El nervio tibial posterior (L4-S3) es una rama del nervio ciático. Después de entrar en la pierna

entre los dos cabezas del gastrocnemio, el nervio es profunda en el músculo sóleo en el

compartimento profundo posterior de la pierna. El nervio tibial se sitúa entre el músculo tibial

posterior y el músculo FDL en el muslo y en la pierna, es entre el FDL y el flexor largo del dedo

gordo. Entonces viaja por detrás del maléolo medial, a través del túnel del tarso proximal, donde se

divide en sus ramas terminales, los nervios plantares medial y lateral. Havel y sus colegas han

demostrado que en el 93% de los casos, esta bifurcación se produce dentro de 2 cm de una línea

imaginaria trazada entre el centro del maléolo medial y el midcalcaneus. 26 sucursales del calcáneo,

que tienen una anatomía altamente variable, están presentes.

La mayoría de los individuos (79%) tienen un solo nervio calcáneo, por lo general derivados del

nervio tibial posterior, pero a veces surgen del nervio plantar lateral. Alrededor de un 21% dispone

de varias ramas del calcáneo originarios del nervio tibial posterior, el nervio plantar lateral, o en el

nervio plantar medial, o de una combinación de estos. Las ramas del calcáneo transmiten por la

abductor del dedo gordo muscular y la sensación de suministro a la almohadilla del talón medial. El

nervio medial del calcáneo o de los nervios penetran en el retináculo flexor y inervan la piel sobre el

talón medial y posterior.

El túnel del tarso está formado por la superficie medial del astrágalo, el escafoides inferomedial,

sustentáculo del astrágalo y la superficie curva medial del calcáneo. La porción fibrosa del canal es

el retináculo flexor, también llamado el ligamento laciniada. El retináculo está formada por la

aponeurosis superficial y profunda de la pierna y se une estrechamente a las vainas del tibial

posterior, FDL, y los tendones flexor.

Típicamente, un tabique fibroso cursos entre el calcáneo y la fascia profunda del músculo abductor

del dedo gordo, y separa los nervios plantares medial y lateral justo más allá de su división del

nervio tibial posterior.

La primera rama del nervio plantar lateral viaja entre la fascia profunda del abductor del dedo gordo

y la fascia medial del cuadrado plantar y luego continúa a nivel profundo del flexor corto del muslo.

Aunque algo variable, tiene varias ramas. Se suele proporcionar una rama sensitiva a la

tuberosidad del calcáneo medial, ramas motoras a la flexor corto del muslo y, a veces una rama

motora para el cuadrado plantar. A continuación, proporciona una rama sensitiva de la parte basal

lateral y una rama motora para el músculo abductor del dedo del Quinti.

diversas anomalías han sido reportados, incluyendo el origen directo de todas las ramas de los

nervios plantares medial y lateral del nervio tibial posterior.

El nervio plantar medial proporciona sensibilidad a la mitad medial del pie y los dedos mediales 3,5.

El nervio proporciona ramas motoras del abductor, flexor corto de los dedos y flexor corto del pulgar,

así como a los lumbricales primero.

Etiología

A pesar de atrapamiento del nervio tibial se puede ver en cualquier lugar a lo largo del trayecto del

nervio, la localización más frecuente es distal al tobillo. Atrapamientos por encima del tobillo se han

reportado en la fosa poplítea, donde puede ser el nervio comprimido por el arco tendinoso de origen

del músculo sóleo, un quiste de Baker, u otras masas que puedan ocurrir en esta región.

La compresión del nervio tibial posterior o una de sus ramas se puede deber a alteraciones del

neurodesarrollo intrínseca o puede ser resultado de una compresión externa. etiologías externos de

compresión en la literatura han incluido la fibrosis, neurilemomas, los quistes ganglionares, lipomas,

osteocondromas, varices, otros tumores benignos y malignos, el canal del tarso apretado, gordo

hipertrófica secuestrador, la arteria anómala, y anómala músculos extra (por ejemplo, el flexor

accesorio largo del dedo gordo). Otras condiciones que se han divulgado para contribuir al

desarrollo del síndrome del túnel tarsiano incluyen la tenosinovitis de los tendones adyacentes, la

rotura parcial o total de los tendones medial, la obesidad, la espondilitis anquilosante, la

acromegalia, y la coalición astragalocalcáneo.

Varios estudios han sugerido que la compresión del nervio tibial posterior juega un papel en el

deterioro neurológico y pérdida de la función sensitiva y motora en pacientes con diabetes mellitus

de larga data. Wieman y Patel informó sobre 26 pacientes con neuropatía diabética dolorosa que se

sometieron a la descompresión del túnel del tarso, con la mejoría del dolor o alivio en 24 (92%) de

estos pacientes dentro de un mes después de la cirugía. 27

sinovitis proliferativa en condiciones tales como artritis reumatoide, que causa edema y compresión

del nervio tibial en el túnel del tarso, también ha sido reportado. Un traumatismo directo

contundente al nervio y lesión por tracción del nervio como resultado de un trauma o el talón varo o

valgo han sido reportados.

En el informe del caso original y descripción de la condición de un paciente con síntomas

bilaterales, Keck encontrado tortuosas venas tibial posterior que rodea el nervio, que él describe

como parecido a un varicocele. 22 Desde entonces, uno de los más comunes y causas reportadas de

tarso el síndrome del túnel ha sido venas varicosas.

Sammarco y Chang encontró que los hallazgos quirúrgicos más comunes en 62 versiones del túnel

tarsiano incluidos arterial correas vasculares y varices, que causan sangrado y cicatrización

alrededor del nervio. 28 Cimino encontró que las varices son los más comunes tercera causa del

síndrome del túnel tarsiano, según se informa en la literatura, y que causa idiopática y traumáticas

son la primera y segunda más común. 29 Gould y Alvarez informó de un caso en que la cirugía de

varices reveló que cubre el lateral y medial plantar los nervios en su origen. 30 Turan y sus colegas

también tomó nota de las venas varicosas con más frecuencia que otras etiologías compresivas. 31

Los buques ampliada cruzar el nervio se teorizan para causar la compresión directa del nervio tibial

posterior y sus ramas, sobre todo cuando la pierna está en una posición dependiente.

Baxter y Thigpen describe una base biomecánicos para el atrapamiento de la primera rama del

nervio plantar lateral en el atleta. 25 Propusieron que los resultados de atrapamiento del estiramiento

y la inmovilización de los nervios plantares, que son encerrados en el abductor del dedo gordo

profunda correas fascial, y de la hipertrofia de los pequeños músculos del pie, así como de las

fuerzas de aumento en la parte posterior del pie en el atleta corriendo que crean microtraumatismos

adicionales a las estructuras del corredor del talón medial. También señalaron que la mayoría de

sus pacientes con lesiones relacionadas con el deporte tuvo pie de un arco normal o cavo tipo.

Varios autores también han informado de aumento de la deformidad en valgo del pie es un factor

predisponente en lesión por estiramiento crónico del nervio tibial posterior. Budak y coautores

señaló prolongada latencia distal del lateral y medial plantar los nervios sensoriales y retrasó la

velocidad de conducción sensitiva del nervio plantar medial sensorial en pacientes con pie plano. 32

Labib y sus colegas informaron sobre 14 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico por lo

que denominaron el talón dolor tríada. 33 La tríada compuesta de la fascitis plantar, la disfunción del

tendón tibial posterior y el síndrome del túnel del tarso. Se postula que el fracaso de la estática

(fascia plantar) y dinámica (del tendón tibial posterior) el apoyo del arco longitudinal del pie en los

resultados de lesión por tracción del nervio tibial posterior. Trepman y coautores reportaron

aumento de la presión en el túnel del tarso con el pie y tobillo en eversión completa o inversión

completa. 34

Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral por debajo de la fascia profunda del

músculo abductor del dedo gordo y / o por debajo del borde medial de la fascia cuadrado plantar son

las causas más comúnmente de síndrome del túnel tarsiano.

El atrapamiento del nervio plantar medial suele ocurrir en las áreas del nudo maestro de Henry. Es

más frecuente en los atletas, en 1978, lo llamó Rask pie de corredor. Se teoriza que valgo excesivo

o la rotación externa del pie durante la carrera pone estiramiento excesivo sobre el nervio plantar

medial, lo que resulta en el síndrome del túnel tarsiano. Esta condición se ha visto en los corredores

con pies planos que usan aparatos ortopédicos correctivos que pueden comprimir el nervio en el

arco medial.

Clínico

Los pacientes con túnel del tarso proximal suelen presentar difuso, vago malestar o dolor. Ellos

pueden tener sensación de ardor, hormigueo o adormecimiento en el pie franco plantar. Aunque de

vez en cuando una historia de trauma se informó, la mayoría de los pacientes se presentan con un

inicio insidioso. La mayoría de los pacientes tienen síntomas unilaterales. Ocasionalmente, los

pacientes pueden reportar la radiación proximal del dolor en la pierna medial. Prolongada de pie y

caminar normalmente exacerbar los síntomas, y el resto mejora los síntomas. Muchos pacientes

también presentan con dolor nocturno que se mejora con el masaje de las piernas. Los pacientes

pueden notar dolor secundario a la tensión nerviosa cuando el tobillo se coloca en flexión dorsal

extrema.

Los pacientes con atrapamiento distal del nervio plantar lateral o de sus ramas suelen presentar

dolor en el talón crónica que ha estado presente durante 9-12 meses. Muchos de sus síntomas son

similares a una fascitis plantar, sobre todo la ubicación de su dolor y su dolor de inicio. Además de

los síntomas mecánicos de la fascitis plantar, que se presentan con dolor neurítico que no está

relacionado con carga de peso o la carga del pie.

La mayoría de los pacientes informan que los síntomas empezaron cuando eran exclusivamente de

peso. Con el tiempo, los síntomas usualmente se incrementan y finalmente se produce cuando el

paciente está sentado, pero a veces se producen por la noche. Los pacientes suelen ser

asintomáticas en las mañanas antes de tomar su primer paso. Los síntomas suelen empeorar con

el aumento de la actividad, así como hacia el final del día y después de largos períodos de pie,

caminar o correr. de pie prolongada en un lugar puede ser un factor agravante. La mayoría de los

pacientes siguen teniendo dolor o ardor ("tras el dolor" o "tras quemar") durante 30 minutos hasta

varias horas después de haber sido de sus pies.

El síndrome del túnel tarsiano es visto comúnmente en individuos que están en su quinta y sexta

décadas de la vida, y es más común en mujeres que en hombres. La correlación con el peso del

paciente no se ha encontrado consistentemente. La mayoría de los investigadores no han podido

identificar un factor significativo común respecto de la ocupación o la estructura subyacente del pie.

Algunos pacientes con síndrome del túnel tarsiano tiene neuropatía periférica o radiculopatía

concomitante. Los pacientes con neuropatía periférica o radiculopatía pueden tener síntomas que

pueden simular el síndrome del túnel tarsiano.

Los pacientes con ciertas enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, alcoholismo,

enfermedad de la tiroides y deficiencia de vitaminas, tienen un mayor riesgo para la neuropatía por

atrapamiento.

Los pacientes con atrapamiento del nervio plantar medial suele cursar con dolor en la cara medial

del arco. Ellos pueden tener las radiaciones de su dolor a los dedos medio y hasta el tobillo. Al

igual que con la compresión del nervio plantar lateral, el dolor es peor con la carga de peso. En

ocasiones, el uso ortopédico puede ser correlacionado con la aparición de los síntomas.

Inspección del paciente mientras el paciente está de pie y caminar permite al examinador para

evaluar la alineación de las deformidades, como retropié varo o en valgo, hinchazón, varices, u otros

cambios en la piel.

La palpación de los pulsos se utiliza para evaluar la circulación distal del paciente. examen

sensorial, incluyendo pruebas de monofilamento de Semmes-Weinstein, de todo el pie, puede

revelar dermatomal adormecimiento debido a la neuropatía por compresión, o podría revelar la

neuropatía periférica. El rango de movimiento del tobillo, subastragalina, y las articulaciones del

mediopié se examina, y cualquier limitación anotada. El paciente puede informar de un aumento del

dolor con la flexión dorsal y eversión o inversión del pie; Trepman y sus colegas han demostrado

que estas posiciones para aumentar la presión en el compartimento del tarso. 34 Motor examen debe

incluir pidiendo al paciente que abrió los dedos de los pies lo que permitirá evaluar puede hacerse

de la abductor o abductor y abductor del dedo meñique músculos. La hipertrofia del músculo

abductor del dedo gordo o un músculo accesorio puede también presentar, con plenitud en el arco

longitudinal.

Los pacientes con síndrome del túnel del tarso proximal puede tener ganglios, tenosinovitis y otras

lesiones que ocupan espacio en el túnel tarsiano, que puede ser palpable. También pueden tener

signos positivos de Tinel lo largo del nervio tibial posterior. En ocasiones, la percusión del nervio

provoca síntomas y el dolor que irradie proximal al curso del nervio. Esto se conoce como el

fenómeno Valleix. Linscheid señaló que en la mayoría de sus pacientes con el síndrome del túnel

del tarso proximal, la compresión manual del nervio en el túnel del tarso durante 60 segundos

reproducían sus síntomas. 35

Los pacientes con síndrome del túnel del tarso distal suelen tener la ternura más severa en la

primera rama del nervio plantar lateral sobre el tobillo medial plantar y en el músculo abductor del

dedo gordo. Muchos pacientes tienen sensibilidad a lo largo de todo el nervio tibial posterior, a partir

de detrás del maléolo medial distal. sensibilidad adicional suele estar presente en la inserción fascia

plantar en la tuberosidad del calcáneo medial y, a veces a lo largo de todo el borde medial de la

fascia plantar. El signo de Tinel suele estar ausente.

Los reflejos tendinosos profundos y elevar la pierna recta se evalúan para buscar aislada o

concomitante radiculopatía. opresión en el tendón de la corva se evalúa con ambas piernas

extendidas.

Los pacientes con atrapamiento del nervio plantar medial tienen sensibilidad sobre el arco medial

inferior a la tuberosidad del escafoides, pero no directamente sobre la fascia plantar.

Entumecimiento y / o un signo de Tinel sobre esta área puede estar presente sólo después de hacer

ejercicio en carga prolongada. El estiramiento del nervio como resultado de la eversión del pie o de

pie sobre los dedos del pie también puede reproducir o exacerbar los síntomas.

El diagnóstico del síndrome del túnel del tarso (proximal y distal) se basa principalmente en una

historia clínica detallada y un examen físico. Las radiografías simples, probablemente se debe

obtener para excluir factores extrínsecos, como la exostosis, consolidaciones viciosas, o

osteocondromas que provocan la compresión directa del nervio. En los pacientes con síntomas

postraumáticos, investigaciones posteriores (por ejemplo, con la TC o RM) son útiles para identificar

las fuentes ocultas de dolor, como el proceso de astragalina medial fracturas, estrés maléolo medial

fracturas y lesiones ocupantes de espacio. Estudios adicionales de detección, tales como estudio

diagnóstico de laboratorio para la artritis, diabetes, alcoholismo, y la disfunción de la tiroides, se

indican en los casos de inflamación asociados y en pacientes con síntomas de la neuropatía

periférica.

Las pruebas de electrodiagnóstico se indican en los casos refractarios o en casos en los que el

diagnóstico es incierto. Un completo electromiográfica y el estudio de conducción nerviosa de los

nervios motores y sensoriales en el pie, con comparación con el otro pie, es necesaria. Es

importante que el examen electromiográfico para incluir las latencias de motor, en particular a la

abductor y los músculos abductor del dedo gordo, cuando el síndrome del túnel tarsiano se

sospecha.

Kaplan y Kernahan informó de que una menor amplitud y mayor duración de la respuesta del motor

son sensibles indicadores más del síndrome del túnel tarsiano que es la latencia motora distal. 36

potenciales de acción sensorial puede ser afectado en las primeras etapas que son las fibras

motoras, por lo tanto, los cambios también se pueden identificar antes de cualquier anomalías

motoras. Esto se debe al hecho de que las fibras sensoriales son más susceptibles a las lesiones.

Además, Kaplan y Kernahan cree que la rama plantar lateral del nervio tibial posterior,

probablemente se ve afectada antes de lo que es la rama del nervio plantar medial. Los estudios

sensoriales son, por lo tanto, considera que los estudios más sensibles para el atrapamiento del

nervio tibial.

Galardi y sus colegas informaron que, luego de la estimulación de los nervios plantares, la exactitud

de los cupones para alimentos y el potencial de acción del nervio mixto son casi los mismos. SNAP

son más sensibles y menos específica, y los potenciales de acción del nervio mixto son menos

sensibles y más específicos. Llegaron a la conclusión de que la coexistencia de la mezcla de los

nervios y las anomalías SNAP, especialmente si asimétrica, es altamente indicativa de síndrome del

túnel tarsiano. La prueba mixta de respuesta es técnicamente mucho más fácil de realizar y mejor

tolerada por muchos pacientes.

Aproximadamente el 90% de los pacientes con síndrome del túnel tarsiano tienen hallazgos

anormales en la electromiografía y los estudios de velocidad de conducción nerviosa. Sin embargo,

en presencia de la historia de apoyo y un examen físico, un estudio electrodiagnóstico normal no

excluye el diagnóstico de síndrome del túnel tarsiano. Las pruebas de electrodiagnóstico, sin

embargo, puede ser extremadamente útil en el diagnóstico de polineuropatía concomitante, los

trastornos sistémicos, y la radiculopatía lumbosacra.

Los resultados positivos en las pruebas de electrodiagnóstico suponen la aceptación del diagnóstico

del síndrome del túnel del tarso. Golovchinsky reportado una alta incidencia de síndrome de

aplastamiento doble con superposición de los síndromes de atrapamiento periférico y daño a los

nervios proximales de los nervios correspondientes (denervación parcial del músculo o

anormalidades de la onda F). 37 En estos casos, el tratamiento simultáneo de ambos problemas

pueden ser indicados .

Tratamiento

El tratamiento se dirige hacia la etiología subyacente de la compresión neural. conservador

opciones pueden incluir el uso de AINE (en los casos asociados con la inflamación), la aspiración de

las lesiones quísticas subyacente y el edema y el control de las várices. El tratamiento médico de

enfermedades sistémicas subyacentes es útil en la situación indicada. El uso de medicamentos

antineuritic, como la gabapentina y antidepresivos tricíclicos en ocasiones, también ha demostrado

mejorar los síntomas en muchos pacientes.

A veces, una prueba de inmovilización con el uso de yesos o botas de montaña se indica.

tratamiento ortopédico está indicado en pacientes con atrapamiento proximal y la alineación o

alteraciones posturales crónicas que causan tracción o compresión de un traumatismo en el nervio.

En los pacientes con atrapamiento distal y asociados dolor en el talón, ortesis acomodaticia con un

área de socorro en la almohadilla del talón anterior (es decir, en el marco del nervio tibial posterior)

es normalmente útil. Los pacientes con pie plano pueden beneficiarse de la semirrígida de la

Universidad de California en Berkeley Laboratory (UCBL) de tipo aparatos ortopédicos con una taza

del talón de profundidad para minimizar el peso del cuerpo de tracción sobre el nervio.

liberación quirúrgica está indicada para los casos refractarios y para la mayoría de los casos con

lesiones ocupantes de espacio. El lugar de la liberación es parcialmente dependiente de la

ubicación de la trampa. La mayoría de los casos, sin embargo, requieren una versión completa del

nervio tibial posterior y del nervio plantar lateral y sus ramas. La piel se marca para la incisión de la

piel propuesto. Por atrapamiento proximal, la incisión se inicia 2 cm proximal al maléolo medial,

aproximadamente a medio camino entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles. Se extiende en

sentido distal y plantarly, directa superficial a lo largo del nervio tibial posterior.

Una versión completa incluye la liberación del retináculo flexor que recubre el nervio, comenzando

proximal al maléolo medial y distal en movimiento que incluye cancelación de la fascia profunda del

músculo abductor del dedo gordo. El paquete neurovascular es posterior al flexor corto los dedos.

Normalmente, los nervios plantares medial y lateral rama a nivel del maléolo medial. Lo mejor es

identificar el nervio tibial posterior en sentido proximal y distal seguirlo.

Todas las fuentes potenciales de compresión se liberan de los nervios plantares medial y lateral.

Las ramas medial del calcáneo son muy variables y deben ser observados de cerca. Un gran

número de buques que se encuentran habitualmente, y algunas venas cruce posible que tenga que

ser ligada. Velar por la plena liberación del nervio plantar lateral y su primera sucursal es

importante. La fascia superficial y profunda del abductor del dedo gordo se libera como el nervio es

seguido distal. la liberación parcial de la fascia plantar es generalmente necesario para la

visualización completa. No existe consenso en la literatura acerca de la cantidad necesaria de

liberar la fascia plantar.

El alcance de la liberación fascia plantar puede estar determinada en parte por la altura del arco, y

una versión completa puede estar indicada en pacientes con pie cavo, mientras que la liberación

mínima podría ser considerado en pacientes con pie plano. Retracción del abductor y del músculo

flexor corto del pulgar permite una buena visualización del nervio plantar lateral y su primera

sucursal. El curso normal del nervio plantar lateral es justo por delante de la almohadilla del talón.

A medida que el nervio plantar lateral se sigue, las bandas fasciales se cortan a la compresión. La

fascia del cuadrado plantar es también identificado y puesto en libertad si se observa a causar

ningún tipo de compresión por el borde medial de la fascia plantar cuadrado en la primera rama del

nervio plantar lateral. En los casos de lesiones asociadas que ocupan espacio, la incisión se

modifica según sea necesario para la extirpación completa del tumor.

electrocauterio bipolar y lupa de aumento quirúrgicas son necesarias para una visualización óptima.

Es importante reducir al mínimo la manipulación del nervio. A menudo, las varices existen grandes

que deben ser considerados como parte de la etiología subyacente a la compresión. Se debe tener

cuidado para evitar daños a estos grandes buques, ya que tales daños compromete

significativamente la visualización y puede causar sangrado intraoperatorio y postoperatorio, así

como cicatrices post-operatorio. El nervio plantar medial es totalmente liberada. El torniquete se

libera antes del cierre para garantizar que no ocurra un sangrado mayor.

La incisión de la piel plantar es reaproxima sin el uso de suturas subcutáneas. Reapproximating el

tejido subcutáneo y la piel se cierra el segmento medial de la incisión. Un voluminoso, de los tejidos

blandos vestirse continuación, se aplica, y el rango de movimiento ejercicios se anima.

Después de la operación, el paciente con un comunicado de distal del nervio y la liberación

completa fascia plantar se mantiene en estado de nonweightbearing durante 4-6 semanas. En los

pacientes con menor liberación de la fascia plantar, que soportan el peso se mantiene hasta el dolor

y la inflamación son la mejora y la herida se cierra, que dura aproximadamente 2-3 semanas.

versión completa se indica en la mayoría de los casos de síndrome del túnel tarsiano, incluyendo

aquellos con atrapamiento distal de las ramas del nervio (que normalmente se asocia con dolor en el

talón intratable).

Si la compresión del nervio plantar medial se sospecha, la incisión más allá de las curvas de

maléolo medial hacia la cara plantar de la liberación medial del escafoides y completa se realiza

para el nudo de Henry.

Baxter y Thigpen informó acerca de 34 tacos que se sometieron a la cirugía en pacientes con dolor

en el talón recalcitrantes. 25 Se realiza una liberación completa del nervio plantar lateral y sus ramas

con mínima o sin descarga fascia plantar. Las 2 áreas más frecuentes de compresión se

observaron en el filo de la fascia del músculo abductor del dedo gordo y el reborde medial del

calcáneo donde el nervio pasa por debajo de ella la tuberosidad o el origen del músculo flexor corto

del pulgar y la fascia plantar. Ellos informaron que el 32 de bien, y 2 tuvieron resultados pobres. La

mayoría de los pacientes pudo detectar una mejora en el primer día postoperatorio o segundo.

medicamentos anti-inflamatorios y el uso de órtesis se continuaron después de la operación.

Watson y sus colegas informaron a excelente buenos resultados en el 84% de los pacientes que se

sometieron a la liberación del túnel del tarso distal y fasciotomía plantar parcial. 38 Bailie y Kelikian

informó que el 84% de sus pacientes en el grupo noncompensation muy o moderadamente

satisfecho con el resultado. 39 También informaron de una mejor satisfacción de los pacientes de

etiología no traumática que en otros. Sammarco y Chang informó posteriormente en 108 los tobillos

con el síndrome del túnel del tarso. 28 Ellos encontraron que los pacientes con síntomas que duran

menos de 1 año tuvieron significativamente mejores resultados postoperatorios que los pacientes

que tenían síntomas durante más de un año antes de la cirugía. No se ha observado un efecto del

trauma sobre los resultados de la cirugía, e informó de que la mejora era previsible, incluso cuando

una lesión ocupante de espacio no se identificó en la cirugía.

El síndrome del túnel tarsiano se diagnostica principalmente sobre la base de la historia del

paciente y examen físico. estudios de electrodiagnóstico apoyar el diagnóstico en aproximadamente

el 80% de los casos. La compresión de las ramas del nervio tibial posterior es una causa común de

dolor en el talón refractarios, y la neuropatía por compresión más comunes observados en la región

del pie y el tobillo. manejo conservador de la compresión del nervio tibial posterior implica alivio de

la fuente de la compresión externa (si existe), el uso de medicamentos, y la corrección de

deformidades en carga. liberación quirúrgica en pacientes con atrapamiento proximal o distal tiene

una probabilidad del 80-90% de la mejora o la resolución de los síntomas.

En un estudio, la cirugía de revisión del túnel tarsiano se realizó en 44 pacientes (2 bilateral),

incluyendo una neurolisis del nervio tibial en el túnel del tarso, el plantar medial, plantar lateral, y los

nervios del calcáneo en sus respectivos túneles; la ablación del tabique intertunnel resección y el

neuroma como se indica. Una cicatriz dolorosa del túnel del tarso y un talón doloroso fueron

tratados, respectivamente, por la resección del nervio safeno distal y una rama del nervio calcáneo.

puntuaciones de satisfacción del paciente fueron de un 54% excelente, 24% buena, 13% justo, y los

pobres del 9%. indicadores pronósticos de los resultados fueron pobres coexisten la enfermedad

del disco lumbosacro y / o neuropatía. Los autores observan que un enfoque relacionado con

resección de nervios cutáneos dolorosos y neurolisis de todas las ramas del nervio tibial en el tobillo

que ofrece esperanza para el alivio del dolor y la recuperación de la sensibilidad de la mayoría de

los pacientes con cirugía del túnel del tarso no anterior. 40

Atrapamiento del nervio peroneo superficial

Anatomía

El nervio peroneo superficial viaja en el compartimento lateral e irriga el músculo peroneo largo y

corto de los músculos. En la mayoría de los individuos, el nervio peroneo superficial atraviesa la

fascia profunda y emerge en la grasa subcutánea aproximadamente al nivel del tercio medio e

inferior de la pierna y en un promedio de unos 10-15 cm por encima de la punta del maléolo lateral. 41 A un promedio de 4-6 cm proximal a la articulación del tobillo, se divide en un gran (2,9 mm)

medial del nervio cutáneo dorsal y uno más pequeño (2 mm), más lateralmente encuentra

intermedios nervio cutáneo dorsal.

En el 28% de los pacientes, las ramas del nervio peroneo superficial más proximal. En estos casos,

la rama cutánea dorsal medial suele seguir la pista más común del nervio peroneo superficial y

emerge hacia el tejido subcutáneo en la pierna lateral distal. El nervio cutáneo dorsal intermedio

penetra en la fascia crural más distal, ya sea anterior o posterior a la del peroné y en un promedio de

4-6 cm proximal a la articulación del tobillo. A nivel de los maléolos, en la mayoría de los pacientes,

el nervio cutáneo dorsal medial se encuentra en aproximadamente la mitad de la distancia desde el

maléolo lateral hasta el maléolo medial y el nervio cutáneo dorsal intermedio se encuentra en

aproximadamente un tercio de la distancia.

El dorsal medial suministros nervio cutáneo de la piel de la cara dorsomedial del tobillo, la cara

medial del dedo gordo, y los dígitos segundo y tercero (a excepción del espacio web primero). El

intermedio suministros nervio cutáneo dorsal de la piel en la parte dorsolateral del tobillo y da origen

a los nervios dorsales digital para el tercero, cuarto, quinto y de los pies.

Accesorios de las ramas del nervio peroneo superficial se ha informado a cruzar sobre el maléolo

lateral, donde han sido atrapados por bandas fasciales. Un accesorio rama motora del nervio

peroneo superficial también se ha encontrado para inervar el EDB en algunos pacientes. 42

Etiología

trauma local o de compresión es la causa más común de atrapamiento del nervio peroneo

superficial. Repetidos esguinces de tobillo o de la utilización a lo largo de muchos años de ciertas

posiciones, como arrodillarse y prolongada en cuclillas, puede hacer que ciertos individuos más

propensos al desarrollo de los síntomas. Esta tendencia se cree que es debido a la lesión por

estiramiento del nervio recurrente. la fibrosis perineural del nervio peroneo superficial a nivel del

tobillo después de un esguince de tobillo inversión ha sido reportado. 43

Este nervio también está en riesgo de una lesión directa por cualquier procedimiento sobre el tobillo

anterior, incluyendo el uso de la artroscopia del tobillo anterolateral del portal. Crónica o el síndrome

del compartimiento lateral de esfuerzo también puede causar compresión del nervio peroneo

superficial, especialmente en los deportistas.

No traumáticas de las causas de atrapamiento son comúnmente debido a las variaciones

anatómicas, tales como defectos de la fascia con o sin herniación del músculo de la pierna lateral

inferior, donde está atrapado el nervio a medida que emerge en el tejido subcutáneo, o un túnel

peroneo corto proximal.

Clínico

Aunque los pacientes pueden presentar entumecimiento o parestesias en la distribución del nervio,

y en ocasiones tienen sobre el dolor de la pierna lateral, la presentación más típica es el dolor vago

en el dorso del pie. El dolor puede ser crónico, presente desde hace varios años, y se asocia con

otro pie y tobillo síntomas, o el dolor puede ser agudo y se asocia con trauma o cirugía reciente

sobre el tobillo. La utilización del portal anterolateral artroscopia, en concreto, pone este nervio en

riesgo de lesión por estiramiento o directa, al igual que los métodos no invasivos de tracción con

correas sobre el dorso del pie. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tienen un

historial de esguinces de tobillo anterior o recurrente o un traumatismo.

Típicamente, los síntomas aumentan con la actividad, como correr, caminar, o en cuclillas; el

descanso o la invalidación de una actividad específica con frecuencia alivia los síntomas. Esta

tendencia es especialmente pronunciada en los deportistas cuyos síntomas sugieren la presencia de

síndrome compartimental de esfuerzo o crónica anterolateral.

Bony atrapamiento del nervio peroneo superficial en el callo de fractura también se ha comunicado

cuando las fracturas del peroné se curan con el callo abundante.

Ciertas posiciones, como cruzar la pierna sobre el muslo contrario, puede producir los síntomas, al

igual que la ropa ajustada, como calcetín elástico sobre la pata lateral. El dolor puede ocurrir de vez

en cuando por la noche. Ocasionalmente, los pacientes refieren una masa abultada en la pierna.

El examen debe incluir todo el curso del nervio, a partir de la zona lumbar y se extiende a través de

la escotadura ciática, el peroné proximal, y la pierna lateral, donde un bulto del músculo debido a un

defecto fascial puede palparse en algunos pacientes. Percusión a lo largo del curso superficial del

nervio en el peroné proximal, pata lateral, o en el tobillo anterior puede resultar en un signo de Tinel

positivo, con una reproducción del dolor que se irradia. La palpación directa con la presión en el

sitio de atrapamiento también pueden inducir o exacerbar los síntomas. Repetir el examen después

de una actividad particular, que exacerba los síntomas pueden producir resultados que no están

presentes en el examen inicial en reposo.

En atletas de competición que tienen síntomas sugestivos de síndrome compartimental de esfuerzo,

Styf describe 3 pruebas de provocación para la compresión del nervio en reposo y de nuevo en

reposo, pero después del ejercicio. 44 En la primera prueba, la presión se aplica sobre el tabique

intermuscular anterior, mientras el paciente activa una flexión dorsal del tobillo. En la segunda

prueba, el pie en flexión plantar es pasiva y de arriba abajo en el tobillo. En la tercera prueba,

mientras el paciente mantiene el estiramiento pasivo y percusión suave en el curso del nervio.

En algunos casos de atrapamiento del nervio peroneo superficial asociada a un traumatismo directo

o indirecto, los pacientes pueden presentar síntomas de la distrofia simpática refleja (DSR) /

síndrome de dolor regional complejo (CRPS), lo cual crea un reto diagnóstico y terapéutico.

Con poca frecuencia, la debilidad de los flexores dorsales y evierten del pie puede ser visto con

asociados pie caído en más atrapamientos proximales del nervio peroneo superficial.

Aunque las radiografías raras, llano de la pierna puede revelar anomalías óseas que pueden

contribuir o ser la causa de atrapamiento. En los casos de sospecha de compresión proximal, las

radiografías de rodilla puede mostrar anomalías del peroné proximal, como la exostosis,

osteocondromas, y callo de fractura. Si es necesario, una TC puede proporcionar información más

detallada sobre la anatomía ósea de la zona, y una ecografía puede ayudar a localizar masas

quísticas que inciden sobre el nervio.

Un estudio de resonancia magnética rara vez es necesario obtener información adicional.

De vez en cuando, en los casos de síndrome compartimental de esfuerzo, la medición de la presión

intramuscular en reposo después del ejercicio puede ser útil.

La infiltración del nervio con lidocaína o bupivicaína (bupivacaína), justo encima del lugar de la

participación puede ser la herramienta diagnóstica más fiable. El paciente puede definir el grado de

alivio obtenido a partir de una inyección, que puede ser útil en la definición de la zona de la lesión y

el alivio de espera de la liberación quirúrgica o escisión.

El valor de los estudios de electrodiagnóstico varía en la literatura. Aunque en muchos casos los

resultados de las pruebas de electrodiagnóstico son normales debido a que estos síndromes

dinámica con frecuencia mejoran o se resuelven en reposo, estas pruebas pueden revelar una

respuesta evocada no se pueden grabar o una prolongada latencia distal de un segmento del nervio

y ayudar a definir mejor la zona de compresión. También ayudan en la evaluación de radiculopatía

asociada o neuropatía periférica.

Tratamiento

opciones conservador incluyen el uso de AINE en combinación con el reposo relativo, la terapia

física para el fortalecimiento de los músculos en los casos de debilidad o recurrente asociada

esguinces de tobillo, y la eliminación de los factores predisponentes o factores desencadenantes.

SIDA, como los frenos, se puede utilizar para evitar esguinces de tobillo recurrentes. En los zapatos

ortopédicos pueden ser útiles en ciertos casos, tales como la corrección de un mal alineamiento

biomecánico de la marcha de los pacientes con pie plano o pie cavo severo.

En ocasiones, la inyección de esteroides más lidocaína cerca del lugar de participación en la pierna

puede reducir los síntomas y sirven como una herramienta de diagnóstico para confirmar la zona de

compresión del nervio. El uso de medicamentos antineuritic, como la gabapentina, pueden también

ser útiles para reducir o eliminar los síntomas a veces, sobre todo en casos relacionados con SDRC.

En estos casos, el tratamiento en combinación con medicamentos, terapia física, y locales y los

bloques de los nervios simpáticos que sean necesarios.

La descompresión quirúrgica puede estar indicada en casos refractarios a las opciones no

quirúrgico. Esto puede incluir la liberación del nervio peroneo superficial en la pata lateral para la

descompresión quirúrgica con fasciotomía parcial o total. Algunos autores también han abogado por

fasciectomía en casos seleccionados. Neurólisis generalmente no está indicada, ya que no se ha

demostrado que mejora los resultados.

Styf y Morberg informó que el 80% de los pacientes estaban libres de síntomas o satisfecho con el

resultado después de la descompresión del nervio peroneo superficial. 45 Tres de 14 pacientes con

fasciectomía local.

Styf informó sobre fasciotomía y neurolisis para el tratamiento de atrapamiento del nervio peroneo

de la superficial en 24 piernas (21 pacientes). 44 Nueve pacientes se mostraron satisfechos con el

resultado, otros 6 tuvieron una mejoría, pero no estaban satisfechos debido a la limitación residual

de la actividad atlética, había 3 sin cambios condiciones, y 1 tenía una condición empeoró.

velocidad de conducción en el nervio peroneo superficial aumentó después de la operación, aunque

el cambio no era significativo. En 5 pacientes, el nervio había un curso anómalo, y en 11 pacientes,

los defectos de la fascia estuvieron presentes en el compartimento lateral. El autor concluye que la

descompresión quirúrgica del nervio peroneo superficial produce curación o mejoría en el 75% de

los casos, pero que es menos eficaz en los atletas que en otros.

Sridhara y Izzo informó el alivio sintomático completo después de la descompresión quirúrgica. 46

Johnston y Howell informó dramáticamente aliviado el dolor después de la liberación y la

transposición anterior del nervio en pacientes que habían tenido después de la neuralgia del

esguince de tobillo por inversión. 47

El procedimiento quirúrgico para liberar el nervio peroneo superficial en la pierna anterolateral

consiste en determinar y marcar la ubicación antes de la intervención de la ternura y la máxima, si

está presente, herniación del músculo lateral. El procedimiento se realiza utilizando lupas de

aumento y un torniquete. Se hace una incisión longitudinal de 5 cm que se haga sobre la pierna

anterolateral aproximadamente en la unión del tercio medio y distal para abarcar estos 2 puntos.

Un punto significativamente más distal de la ternura puede sugerir una perforación más distal del

nervio cutáneo dorsal intermedio a través de la fascia, en cuyo caso dos incisiones separadas se

pueden plantear. Una disección roma subcutánea se hace, y el nervio se encuentra donde se

observa a través de la fascia. Una fasciotomía local se lleva a cabo, liberando el nervio proximal y

distal hasta que esté completamente libre. Una fasciotomía completa, como defienden algunos

autores, se considera en los casos asociados con el síndrome compartimental crónico. La debilidad

del músculo peroneo resultante, sin embargo, pueden afectar el desempeño atlético.

En los casos de neuromas dolorosos o claramente nervios anormal debido a un traumatismo directo

o indirecto en el nervio, la extirpación quirúrgica del nervio se puede realizar en el sitio del neuroma.

Si las ramas en que intervengan varias, la extirpación del nervio en la pierna anterolateral puede ser

considerado. Dellon y Aszmann reportado excelentes resultados en 9 de 11 pacientes que fueron

sometidos a resección del nervio y la translocación del muñón proximal del nervio en los músculos

del compartimiento anterolateral, combinada con fasciotomía del compartimiento anterolateral. 48

En los casos de atrapamiento del nervio peroneo superficial asociada con otras condiciones, tales

como la inestabilidad del tobillo, el tratamiento de las afecciones asociadas también debe ser

planificada.

Vagas y difusas síntomas pueden crear un reto diagnóstico y terapéutico para el tratamiento de los

atrapados nervio peroneo superficial. El uso de múltiples modalidades de diagnóstico, incluidos los

exámenes de repetición, inyecciones selectivas, y los estudios de electrodiagnóstico, se requiere. El

tratamiento de la causa subyacente debe llevarse a cabo, al igual que la liberación del nervio

atrapado y extirpación de los neurinomas existentes.

El atrapamiento del nervio peroneo profundo

Anatomía

El nervio peroneo profundo es una de las ramas terminales del nervio peroneo común, originarios

distal a la cabeza del peroné. 49 El nervio peroneo profundo entra en el compartimento anterior

delante de la membrana interósea. Se cursos lateral al músculo TA. Viaja junto con y por lo general

lateral a la arteria tibial anterior y la vena.

Se cursos entre el TA y el EDL en el tercio proximal, y entre el TA y EHL en el tercio medio de la

pierna y por delante de los vasos tibiales anteriores. En aproximadamente 3-5 cm por encima de la

mortaja, la EHL cruza sobre el nervio y el nervio se ve entonces entre la EHL y EDL en la parte distal

de la pierna, a un promedio de 1,25 cm por encima de la articulación del tobillo. En ocasiones, el

nervio no entra en este intervalo hasta justo distal a la mortaja del tobillo. En este nivel, el nervio es

de aproximadamente 3 mm de tamaño y puede estar bajo el retináculo extensor, ya que el retináculo

extensor inferior puede centrarse, por encima o por debajo del nivel mortaja del tobillo.

Aproximadamente a 1 cm distal a la mortaja del tobillo, el nervio se divide en ramas lateral y medial.

La terminal de la rama lateral se curva lateralmente y suministra la EDB, el extensor corto del dedo

gordo (EHB), el tarso adyacentes y articulaciones tarsometatarsianas (incluyendo 2-4 ramas que

inervan la parte anterolateral de la articulación subastragalina), y, en ocasiones, la segunda dorsal y

la tercera músculos interóseos.

La terminal de la rama medial es medial a la arteria dorsal del pie y justo lateral a la primera

articulación tarsometatarsiana. Viaja entre el tendón y el músculo EDH EHB en el dorso del pie.

Aproximadamente a las metatarsofalángicas (MTP) nivel articular, la abeja europea se cruza sobre

el nervio y el nervio es entonces entre la abeja europea y el EDL para el segundo dedo. Luego se

divide en el nervio cutáneo dorsolateral del dedo gordo y el nervio cutáneo dorsomedial del segundo

dedo. Se proporciona la sensibilidad a la web entre los dedos primero y segundo, la arteria dorsal

del pie, el vecino PPM y las articulaciones interfalángicas, y por lo general el primer músculo

interóseo dorsal. En ocasiones inerva los músculos interóseos segundo y tercero.

Etiología

Esta trampa es más comúnmente debido a la compresión del nervio peroneo profundo y la irritación

mecánica repetitiva del nervio en el tobillo por debajo del retináculo extensor. El atrapamiento del

nervio peroneo profundo en esta ubicación también se ha llamado el síndrome del túnel tarsiano

anterior. Dentro del túnel tarsiano anterior, hay 4 tendones, una arteria, vena 1, y el nervio peroneo

profundo. Por lo general, el nervio queda atrapado debajo del borde superior del retináculo. En esta

ubicación, se comprime por el cruce del tendón EHL y bajo el músculo EHB, así como directamente

a través de osteofitos, exostosis o prominencias óseas de las articulaciones tibioastragalina,

metatarsiano astragalonavicular, naviculocuneiform, o cuneiforme. Presencia de un

intermetatarseum os entre la base del primer metatarsiano y el segundo también se ha asociado con

síntomas de atrapamiento.

lesiones que ocupan espacio, como los ganglios, también contribuyen a los síntomas en este canal

ajustado. dorsiflexión repetida y la flexión plantar del tobillo contribuye a este estado mecánico por

aplastamiento del nervio en este pequeño espacio, y el trauma de inversión se ha demostrado una

reducción en la velocidad de conducción motora del nervio peroneo profundo.

causas posturales, como el uso de zapatos de tacón alto, en el que se estira el nervio en el pie

medio conjunta y prolongada o repetitiva sentado en los pies en flexión plantar, como es necesario

para realizar el namaz en el Islam, son otras etiologías ve comúnmente. Otras etiologías incluyen

alteraciones de la abeja europea distal del retináculo.

El atrapamiento del nervio peroneo profundo, sin embargo, puede ocurrir en cualquier parte a lo

largo del trayecto del nervio, incluyendo justo distal al cuello del peroné, por delante de la

articulación del tobillo, y distal del retináculo extensor inferior, pero por atrapamiento, no se

consideró El síndrome del túnel tarsiano anterior. etiologías comunes para el atrapamiento proximal

del nervio peroneo profundo son lesiones ocupantes de espacio sobre la parte proximal del peroné,

los procedimientos quirúrgicos sobre el lateral de rodilla (incluyendo osteotomía tibial proximal) y

crónico síndrome compartimental anterior esfuerzo en atletas.

Clínico

La queja habitual de los pacientes con atrapamiento del nervio peroneo profundo incluye dolor

vago, una sensación de ardor, o un calambre en el dorso del pie, que puede o no puede implicar el

espacio web primero. Los pacientes pueden tener asociados sensoriales en el espacio web la

primera dorsal. Algunos pacientes pueden presentar síntomas neuríticas a lo largo del trayecto del

nervio, como implacable dolor en reposo y durante el sueño. Puede haber dolor en la región del

tobillo aunque sólo el nervio motor se tratara. Los síntomas pueden aparecer o empeorar sólo con

un zapato o una bota determinados o con ciertas actividades. Aunque es menos común, los

pacientes con más compresión proximal puede presentarse con frecuencia de disparo debido a la

caída del pie o la debilidad de la EDH.

Con compresión proximal, disfunción motora puede ser demostrado en el examen ordinario de la

marcha, con presentaciones como una caída dramática del pie. Sin embargo, los síntomas suelen

ser más sutiles y se observó sólo en el talón pie o una prueba de salto. Con la disfunción de larga

data, la flexión plantar del tobillo con la extensión de los dedos puede comprimir el nervio que pasa

por debajo del retináculo extensor, lo cual puede empeorar los síntomas. La atrofia muscular

también puede observarse en el compartimento anterior de la EDB con atrapamiento del nervio

distal.

Con atrapamiento distal, la sensibilidad puede ser provocado a lo largo del segmento del nervio

atrapado por encima del tobillo anterior o distal a él, y una prominencia ósea subyacente suele estar

presente. dorsiflexión provocativas y flexión plantar del tobillo puede causar o incrementar los

síntomas. Un déficit sensorial en el espacio web también podrán ser detectables. La mayoría de los

pacientes tienen un resultado positivo de la prueba de Tinel sobre el sitio de atrapamiento,

comúnmente alrededor del cuello del peroné o sobre el tobillo anterior.

participación incompleta también puede ocurrir, afectando aislados sensoriales o ramas motoras. la

resolución temporal de los síntomas neuríticas después de una inyección del nervio con lidocaína en

el sitio de atrapamiento es un buen indicador verificar el diagnóstico.

pinzamiento óseo por lo general se puede ver en el tobillo lateral o radiografías convencionales pie.

Oblique radiografías tomadas desde ángulos diferentes son necesarias para definir mejor las

pequeñas osteofitos, exostosis, u otras masas óseas en el tobillo o la parte media del pie anterior

dorsomedial. radiografías de la rodilla son necesarios para la participación proximal sospecha. Si

es necesario, una tomografía computarizada proporcionará información más detallada sobre la

anatomía ósea de la zona.

La ecografía ha sido útil para el diagnóstico y localización de las masas quísticas que inciden sobre

el nervio. En ocasiones, la RM es necesario obtener información adicional acerca de masas de

tejido blando, la reacción sinovial, hueso adyacente, y condral y la participación de los tejidos

blandos.

estudios de electrodiagnóstico son útiles para definir con más precisión la zona de compresión y la

valoración de radiculopatía asociada o neuropatía periférica. En la lesión del nervio peroneo

profundo o compresión, los resultados pueden mostrar una disminución de la amplitud de la

respuesta si la participación axonal está presente o bloqueo de la conducción se produce por la

desmielinización. La latencia distal puede ser prolongada por atrapamiento está presente en la

región del túnel tarsiano anterior, y la velocidad de conducción nerviosa disminuye en toda la región

de la pierna si la compresión o lesión es más proximal. Un nervio accesorio también pueden estar

presentes. El nervio peroneo accesorios se origina en el nervio peroneo superficial y atraviesa por

detrás del maléolo externo para proporcionar inervación variable a la EDB. Esta anomalía se

identifica cuando la respuesta se registra desde el EDB que es mayor con la estimulación proximal

(a la cabeza del peroné) que con la estimulación distal (en el tobillo).

examen de la aguja puede revelar la presencia de fibrilaciones y ondas agudas positivas en el EDB

sólo si está presente en el túnel tarsiano anterior. Si está presente atrapamiento más proximal, la

denervación está presente en el TA, así como en el DBE.

Denervación puede estar presente, sin embargo, con las condiciones neurológicos. La cabeza

corta del bíceps femoral, así como el gastrocnemio medial, tensor de fascia lata, músculos

paravertebrales y lumbares, debe hacerse la prueba si los resultados en los músculos peroneo

profundo descartar un problema más proximales, como una radiculopatía. La ausencia de lesiones

en estos músculos, así como en el peroneo lateral largo y corto, confirma la presencia de una lesión

en el peroneo profundo del nervio motor.

Algunos informes han indicado que puede haber un alto porcentaje de denervación en los músculos

del pie intrínseca en sujetos sanos, pero los informes posteriores han encontrado que el porcentaje

real de los hallazgos anormales en sujetos sanos es baja para un electromiografista bien

entrenados. Muchas veces, los resultados de pruebas de electrodiagnóstico son normales debido a

que estos síndromes dinámica con frecuencia mejoran o se resuelven en reposo.

Tratamiento

cuidados no quirúrgicos más importante consiste en la educación del paciente para eliminar los

factores predisponentes. Por ejemplo, el relleno de la lengua del zapato, la eliminación de los

zapatos con cordones, o el uso de métodos alternativos de lazada, así como la evitación de los

tacones altos, pueden ser suficientes para resolver los síntomas.

La fisioterapia es útil para el fortalecimiento de los músculos peroneos en los casos asociados con

la debilidad y en individuos con inestabilidad crónica del tobillo, terapia física también puede mejorar

los síntomas.

En los zapatos ortopédicos son útiles en algunos casos, como de corrección de un mal alineamiento

biomecánico de la marcha (por ejemplo, en pacientes con pie plano o pie cavo severo).

Los AINE y la medicación antineuritic puede ser útil como adyuvante a otras modalidades de

tratamiento. La inyección de esteroides más lidocaína cerca del sitio de la participación puede

reducir los síntomas en algunas personas.

Además, debe considerarse la posibilidad de un estudio diagnóstico metabólico para descartar

disfunción de la tiroides y la diabetes en individuos selectos. estudio diagnóstico adicional puede ser

necesaria para descartar radiculopatía lumbar.

Las opciones quirúrgicas pueden ser considerados vez que los síntomas se consideran refractaria a

las medidas no quirúrgico. Las opciones incluyen la liberación quirúrgica del nervio peroneo

profundo en los casos primarios y idiopática, y la extirpación del nervio en casos de lesión directa del

nervio debido a una cirugía anterior, en los casos de traumatismo directo, o en casos de revisión. La

descompresión quirúrgica del nervio puede proporcionar una mejora inmediata de los síntomas.

Dellon informó sobre la liberación quirúrgica del nervio peroneo de la profundidad en 20 pacientes. 50 Con un tiempo de seguimiento promedio de más de 2 años, informó excelentes resultados en el

60% de los pacientes, buenos resultados en el 20% de los pacientes, y ninguna mejora en 20% de

los pacientes.

El procedimiento quirúrgico puede incluir parte o la totalidad de una escalera o S-incisión en forma

longitudinal en el dorso del pie, iniciando entre las bases de los metatarsianos primero y segundo y

se extiende proximalmente al tobillo anterior, dependiendo de la ubicación prevista de atrapamiento.

La fascia profunda que cubre el nervio peroneo profundo y la arteria dorsal del pie se libera, ya que

es la parte inferior del retináculo extensor, puede ser la parte superior preservados para mantener la

función de los tendones extensores. El nervio peroneo profundo se sigue proximal y distal para

verificar un lanzamiento completo. Los nervios que parecen normales en la consistencia y el tamaño

pueden ser puestos en libertad. 51

Es importante para el tratamiento de otras etiologías subyacentes de atrapamiento o estiramiento,

como la escisión completa de osteofitos subyacente durante la cirugía. La decisión de realizar una

neurolisis frente a una escisión, la transposición, o de ambos depende de la gravedad de la lesión al

nervio. La escisión del nervio en los casos en que el nervio es anormal, como los directamente

manipuladas durante la cirugía o atrapados en el tejido de la cicatriz, se indica. Neuroma de la

continuidad es el mejor eliminadas y se permitirá su retracción en los tejidos profundos y la

transposición de la cepa en el vientre muscular puede ser posible, en función del nivel de la escisión.

Dellon y Aszmann informó sobre la escisión de la nervios peroneo profundo y superficial en la

pierna lateral, con la translocación de los nervios en un músculo (con excelentes resultados

obtenidos en 9 de 11 pacientes). 48

Cuando la compresión del nervio es causado por el músculo EHB, el músculo se hipertrofia y tiene

gruesas bandas fibrosas que comprimen el nervio peroneo profundo. La descompresión del nervio y

la escisión del músculo y la banda fibrosa pueden conducir a la resolución completa del dolor, pero

entumecimiento en el espacio web primero podrán ser persistentes.

El atrapamiento del nervio peroneo profundo puede ocurrir en cualquier parte a lo largo de su curso,

desde la región distal a la cabeza del peroné a la primera dorsal espacio web. La localización más

frecuente de atrapamiento es justo anterior al tobillo, por debajo del retináculo extensor. Quedar

atrapados en este sitio se llama síndrome del túnel tarsiano anterior. Las etiologías más comunes

de compresión incluyen óseas prominentes o masas de tejidos blandos, como la exostosis,

osteofitos y quistes ganglionares, así como un traumatismo directo aguda y crónica de compresión o

estiramiento, como ocurre con los zapatos con cordones o tacones altos.

El síntoma más frecuente es un dolor vago en el dorso del pie, con entumecimiento ocasional,

asociados o debilidad. Las opciones de tratamiento están encaminados a eliminar causas

subyacentes de la trampa. liberación quirúrgica o escisión se reserva para casos refractarios.

Neuritis interdigital

Neuritis interdigital, que se conoce más comúnmente como neuroma de Morton, es una condición

que resulta de atrapamiento de un nervio interdigital plantar a medida que pasa bajo el ligamento

metatarsiano transverso. 52 Esta condición fue nombrado después de que Thomas Morton, quien

informó de "un afecto particular y doloroso de la articulación metatarso-falángica cuarto poder "en

1876. 53 La condición ha sido definida como una fibrosis perineural de los nervios interdigitales

implicados, y la participación neuromatous verdad es que no se ve.

Otros términos utilizados para esta enfermedad incluyen neuroma interdigital, metatarsalgia de

Morton, y la compresión del nervio interdigital.

Esta condición es más común en el segundo o tercer espacio intercostal, pero los sucesos en el

espacio intermedio primero y cuarto, han sido reportados. Doble neuromas ocurren en el segundo y

tercer espacio intercostal no son infrecuentes. Neuromas de Morton son más comunes en mujeres

que en hombres, ya que pueden presentarse en personas de todas las edades, pero son más

comunes en personas de mediana edad.

Anatomía

Los nervios digitales comunes se originan en los nervios plantares medial y lateral. El nervio plantar

medial se divide en tres nervios digitales comunes, que a su vez, se bifurcan, suministrando a las

ramas cutáneas medial 3,5 dígitos. El nervio plantar lateral da lugar a dos nervios digitales

comunes, el suministro de ramas cutáneas para el lateral dedos y medio. Como los nervios digitales

comunes distal de viaje, pasan a plantar en el ligamento transverso intermetatarsiano.

variabilidad sustancial se ha observado en la inervación cutánea del espacio web y en la cara

plantar del pie junto a la espacio web.

Etiología

La causa más directa de la compresión del nervio interdigital es la compresión del nervio que pasa

por debajo del ligamento transverso intermetatarsiano. Como el peso es transferido a la planta del

pie cuando los dedos de los pies en flexión dorsal en la última fase de la postura, el nervio se

comprime interdigital entre el pie plantar y el borde distal del ligamento intermetatarsiano. Muchas

teorías existen sobre la fisiopatología de esta compresión, incluyendo la isquemia, la inflamación,

trauma de tejidos blandos, tumores, desequilibrios musculares y fibrosas crecimiento interno.

Edema del endoneuro, fibrosis debajo de la perineuro, la degeneración axonal y necrosis a menudo

se ven, su presencia sugiere que el daño del nervio es secundaria a la compresión mecánica.

Utilizando microscopía electrónica, y sus colegas vieron Ha'eri lesiones consisten en una fibrosis

progresiva que envolvía y los nervios y las arterias interrumpidas. 54 No vieron-proliferación en los

tejidos nerviosos o inflamación. Los autores concluyeron que los traumatismos repetidos conduce a

la proliferación reactiva y cicatrices que altera los nervios y las arterias.

Normalmente, estos cambios son evidentes a la bifurcación proximal del nervio digital común,

inmediatamente distal al ligamento transverso intermetatarsiano. En los casos más crónicos, la

degeneración de los axones y la proliferación de los vasos sanguíneos se puede producir sobre el

sitio de un nervio ampliada. Shereff Grande y describió la presencia de cuerpos de Renaut, que son

densas volutas de colágeno, en el espacio supraneural. 55 Estos cuerpos se caracterizan por

presentar sólo en atrapamiento nervioso periférico.

Sin embargo, Morscher y coautores, en un estudio histomorfológicas, sólo encontró una diferencia

de diámetro entre los resultados de la biopsia de pacientes con síntomas típicos de la neuroma de

Morton y los nervios examinado de las autopsias de personas sin problemas de la puntera. 56

Además, algunos han implicado la bursa-MTP cosas como la principal causa del neuroma de

Morton.

deformidades del antepié, como el martillo, puede agravar aún más el nervio debido a la

subluxación dorsal de la falange proximal, que se extiende el nervio interdigital sobre el ligamento

intermetatarsiano. Además, hay una serie de condiciones externas que se han observado para

contribuir al desarrollo y el agravamiento de esta compresión. Zapatos de tacón alto puesto los pies

en flexión dorsal crónica, lo que obligó a un peso en la parte delantera del pie y el calzado ajustado,

que comprime el pie más, limitar el espacio intermetatarsiano.

Múltiples investigaciones han examinado la razón subyacente de los lugares comunes en el espacio

web segundo y tercero. Levitsky y sus colegas demostraron que el espacio relativo en la cabeza del

metatarsiano / ligamento metatarsiano transverso es menor en el segundo y tercer espacios web,

donde la condición es más común, de lo que es en los espacios de otros, por lo tanto el apoyo a

factores mecánicos como la fisiopatología subyacente. 57 También desestimó la teoría común de que

la causa se relaciona con la aparición de una combinación del nervio plantar lateral y medial y el

espesor anatómica del nervio. Informaron neuromas en espacios web tercero en el que el nervio

plantar no surgió de una combinación de los nervios plantares medial y lateral. Las distancias de la

cabeza intermetatarsiano en el interespacio segundo y tercero se han observado a ser

significativamente menor que aquellas en el espacio intermetatarsiano primero y cuarto.

Clínico

Muchos pacientes con metatarsalgia de Morton presente con un dolor intermitente, sordo o

calambres en la sensibilidad en la cara plantar del interespacio de cualquiera de segunda o tercera.

Muchos pacientes se presentan con una molestia vaga en los dedos que participan, y algunos creen

que puede adormecimiento o ardor, con dolor súbito ocasional. Algunos pacientes notan la difusión

de los dedos implicados, y otros pueden notar síntomas sólo con ciertos tipos de zapatos. Los

síntomas suelen empeorar con el pie, sobre todo con los pies descalzos sobre superficies duras, y

repentina, dolor agudo puede ser consecuencia de diversas actividades, tales como tales como

carreras de velocidad, salto, en cuclillas, o repetido los pasos, así como con el uso de zapatos de

tacón alto o apretados . Los síntomas mejoran con el reposo y el dolor nocturno es raro. Con la

progresión de la enfermedad, el dolor puede irradiarse proximalmente. En los casos crónicos, los

pacientes pueden sentir una masa o una contusión en piedra en la bola del pie.

la participación de casi equivalentes en el espacio intermedio segunda y tercera ha sido reportado

en la literatura. Participación del primer espacio y cuarta también ha sido reportado, aunque

raramente.

sensibilidad simultánea en el espacio intermedio segundo y tercero no es raro. Los casos

bilaterales se han reportado, pero son poco comunes. La coexistencia de otras patologías del

antepié, como la inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica, no es infrecuente.

Coughlin y sus colegas informaron que el 20% de sus pacientes tenía originalmente la inestabilidad

concomitante de una articulación adyacente PPM.

Clínicamente, la compresión del espacio dorsoplantar intermetatarsiano segunda o tercera

reproduce el dolor que puede irradiarse a los dedos del pie o proximalmente a lo largo del trayecto

del nervio afectado. El paciente puede mostrar parestesia relativa del espacio web proporcionada

por el nervio lesionado, aunque esto es a menudo difícil de determinar.

El clic de Mulder es una prueba diagnóstica útil. La parte delantera del pie se mantiene en una

mano y la cabeza de los metatarsianos se comprimen mientras la otra mano ejerce una presión

directa sobre la cara plantar del interespacio. A medida que la cabeza de los metatarsianos se

comprimen el nervio plantar ampliada se empuja y lejos de la cabeza de los metatarsianos, y un clic

se palpa con el dígito en el espacio web plantar inmediatamente distal al ligamento transverso

intermetatarsiano. Esto es a menudo incómodos para los pacientes, pero no suele reproducir sus

síntomas. Esta masa palpable puede ser empujado de nuevo en el espacio intermedio con presión

manual, mientras que la compresión parcial se mantiene en las cabezas de los metatarsianos.

Muchas veces, los dígitos 1 se observa a moverse de repente.

Una serie de condiciones pueden simular neuroma de Morton, como una fractura de estrés de los

metatarsianos, sinovitis de la articulación metatarsofalángica, bursitis intermetatarsiano, tenosinovitis

del tendón extensor, tumores, y más proximal lesión nerviosa. fractura de metatarso estrés se

presentan con dolor óseo y dolor a la palpación de la diáfisis del metatarsiano, en lugar del nervio

digital común. sinovitis de la articulación metatarsofalángica criterios suelen ser dolorosos durante

el movimiento articular activo o pasivo.

El diagnóstico de neuroma de Morton se basa principalmente en los hallazgos clínicos. examen

clínico cuidadoso suele revelar otras condiciones que pueden simular o coexistir con neuritis

intermetatarsiano. En casos complejos, la resolución inmediata y temporal en respuesta a un

bloqueo anestésico local proximal al área afectada por debajo del ligamento intermetatarsiano puede

confirmar el diagnóstico.

La ecografía y la resonancia magnética son útiles, complejas situaciones raras. 58 La precisión de

estos estudios, sin embargo, varía considerablemente y depende de múltiples factores, incluyendo la

máquina de IRM, el técnico y la técnica, y el radiólogo interpretación o cirujano ortopédico.

La ecografía revela un paralelismo hipoecoica, masa ovoide al eje mayor del metatarsiano. La

ecografía también puede utilizarse para diagnosticar otras condiciones patológicas en la parte

delantera del pie, como la bursitis y el derrame de la articulación metatarsofalángica. Reed y sus

colegas informaron que este estudio sea 95% de sensibilidad en la detección de la anomalía espacio

web, pero neuroma de Morton no podía distinguirse claramente de una masa asociada, como la

degeneración mucoide en el adyacente tejido conectivo laxo.

Quinn y co-autores encontraron que la ecografía reveló el diagnóstico en el 85% de los casos en los

que se sospechaba. 59 Ellos reportaron limitación en la detección de neuromas inferiores a 5 mm.

Terk y sus colegas informaron en la RM en T1 y T2 secuencias ponderadas, junto con una

combinación de supresión de la grasa y la administración de gadopentetato de dimeglumina. 60

Williams y sus colegas demostraron que las imágenes y coronal ponderada en T1 axial obtenida con

una axial, de espín rápido echo (FSE), muestran la secuencia ponderada en T2 neuromas más

consistente que los otros métodos.

Zanetti y co-autores estudiaron 54 pies en los que se sospecha fue neuroma de Morton con el fin de

determinar el efecto de los resultados de resonancia magnética en el pensamiento de diagnóstico y

las decisiones terapéuticas realizadas por los cirujanos ortopédicos. 61 Los autores observaron un

cambio considerable en el diagnóstico, localización y número de neuromas, así como en los planes

de tratamiento, después de la MRI.

En un segundo informe, Zanetti y sus colegas sugiere que el diagnóstico de neuroma de Morton

basándose en los resultados de MRI son relevantes sólo cuando el diámetro transversal de la

acumulación de líquido en la bolsa es de 5 mm o más y cuando se correlacionó con los hallazgos

clínicos. Acumulación de líquido en las bolsas primeros 3 metatarsiano con un diámetro transversal

de 3 mm o menos probablemente fisiológica.

En un estudio histomorfológicas de los pacientes y las autopsias, Morscher y co-autores

concluyeron que el diagnóstico resonancia magnética o la ecografía no es necesaria para la toma de

decisiones sobre el tratamiento quirúrgico. 56 Además, Resch y coautores encontraron que las

modalidades de la RM había poco o ningún valor en el diagnóstico de neuroma de Morton, porque

de la alta tasa de resultados falsos-negativos. 62

Tratamiento

Si neuroma de Morton se detecta a tiempo, las medidas conservadoras puede ser un éxito

razonable. Acerca de 20-30% de los pacientes logran un alivio adecuado con tratamiento no

quirúrgico. Esto puede lograrse mediante la eliminación o minimización de las fuentes externas de

compresión o estiramiento del nervio interdigital.

zapatos extra ancha y tacones bajos, así como la colocación de una almohadilla de metatarsiano

pequeñas proximal a las cabezas de los metatarsianos centrales 3, puede reducir los síntomas,

aumentando el espacio intermetatarsiano, elevando los metatarsianos y el ligamento

intermetatarsiano, y reducir la probabilidad de irritación neural. Acomodativa aparatos ortopédicos

con una función de almohadillas metatarsianas a veces puede ser útil, especialmente en pacientes

con anomalías en la alineación.

Los AINE pueden aliviar el dolor agudo y la inflamación. Si los AINE no proveen alivio suficiente,

una inyección de anestésico local también puede aliviar el dolor y puede ayudar a confirmar el

diagnóstico de neuroma de Morton.

Las inyecciones de corticosteroides no se han demostrado como resultado un alivio predecibles o

duradera, según lo informado por Mann y sus colegas. Rasmussen y coautores reportaron alivio del

dolor inicial en el 80% de los pacientes que recibieron una única inyección de corticosteroides. 63 Sin

embargo, el 47% de los 41 pies en el estudio en última instancia requiere la extirpación quirúrgica, la

mayoría de los restantes 53% tenían síntomas residuales. Además, la inyección de corticosteroides

para el neuroma intermetatarsiano se ha asociado con una serie de complicaciones, incluyendo la

atrofia grasa plantar-pad, despigmentación de la piel, la hiperpigmentación y telangiectasias. atrofia

de la grasa-pad puede dar lugar a una metatarsalgia y el deterioro de la marcha.

Un número de diferentes procedimientos quirúrgicos se han utilizado. La escisión del nervio

interdigital y la liberación del ligamento intermetatarsiano es el procedimiento más comúnmente

realizado. Un grado variable de adormecimiento subjetivo se produce en los 2 dedos de los pies

servido por ese nervio, que es sintomática en menos del 10% de los casos. Dorsal y plantar

incisiones se han reportado en la literatura.

La mayoría de los cirujanos en los Estados Unidos realizar una cirugía primaria a través de un

enfoque dorsal. La incisión es de aproximadamente 3 cm de longitud y se centra en el espacio

respectivo, a partir de la altura de la cabeza del metatarsiano y se extiende hacia distal en el espacio

web respectivos. La disección roma en el espacio web y la colocación de un difusor de lámina de

estilo revela el ligamento intermetatarsiano. Los aspectos proximal y distal del ligamento son

identificados y liberados rápidamente. Un nervio ampliado, pueden ser identificados más allá del

ligamento. Nervios más pequeños son más difíciles de identificar. En la mayoría de los casos, los

buques entrelazamiento requieren disección cuidadosa y protección. Las ramas digitales se

identifican y son fuertemente amputada distal. El nervio es seguido proximal, tira suavemente hacia

distal, en la medida de forma pronunciada la amputación proximal como es evidente, y se permitirá

su retracción en los tejidos blandos profundos.

Mann y Reynolds informó a posteriori, una extirpación quirúrgica de 76 neuromas de Morton. 64

Aunque el 65% de los pacientes todavía observó algo de sensibilidad plantar locales para tocar, el

80% se mejoraron subjetivamente. Coughlin y Pinsonneault observó dolor residual ni en el espacio

intermedio se trate o adyacentes, que no es poco común. 65 También informaron de un 85% a

excelente buenos resultados. Tomaron nota de las restricciones calzado leve o importante en el

70% de los pacientes.

DEREYMAEKER y sus colegas informaron sobre 32 pies que fueron tratados con resección del

neuroma de Morton mediante una incisión dorsal. 66 Veinticinco de 32 pacientes tenían una visibles

macroscópicamente neuroma, y 2 pacientes no tenían evidencia de un neuroma en el examen

histológico. Después de la resección, el 81% tuvo un resultado bueno o excelente, y el 6,5% no

presentaron mejorías. Los autores observaron que, tras la operación, el 60% de sus pacientes se

beneficiaron de la utilización, durante un largo período de tiempo, de zapatos adaptados o suelas.

Al final del seguimiento, sólo el 30% de los pacientes se encontraron a ser restringidos en su

elección de los zapatos.

Algunos autores abogan por la vía plantar para la resección primaria de un neuroma

intermetatarsiano, ya que proporciona un acceso más directo al nervio y es técnicamente más

sencillo. Sin embargo, las cicatrices dolorosas plantar, queratosis plantar intratable debajo de una

cabeza del metatarsiano adyacente menor, y drenaje de la herida se ha informado. Debido a estas

posibles complicaciones, la mayoría de los cirujanos reservamos el enfoque de plantar para los

casos de revisión. Karges informó acerca de 57 cirugías de plantar a cabo utilizando una incisión

plantar. 36 Informó el 23% indurada queratosis plantar (IPK) después de la cirugía, y sólo el 7% tuvo

resultados pobres.

Las complicaciones potenciales de la resección del nervio interdigital, incluido el desarrollo de un

neuroma de muñón y entumecimiento digital, han llevado a algunos autores a recomendar la

liberación del ligamento transverso metatarsiano, con o sin epineurolysis. Gauthier informa sobre la

liberación de 304 ligamentos y intermetatarsiano neurolisis epineural. 67 Afirmó que el 83% tenían

una rápida mejora y estable, y que el 15% se ha mejorado, pero no obstante, sufrió un poco de dolor

persistente. Otros, como Weinfeld y Myerson, han abogado por este procedimiento sin neurólisis y

han reportado buenos resultados preliminares. 68 Mann y Reynolds advirtió contra el uso de este

procedimiento, salvo que el neuroma de Morton, ya que tomó nota de la reconstitución del ligamento

en los casos de revisión. 64

neuromas Adyacentes en el segundo y tercer espacio intercostal debe ser investigada. Informes de

los neurinomas del doble en la literatura son escasos. Benedetti y sus colegas informaron de la

escisión simultánea de 2 de primaria neuromas de Morton en espacios web adyacentes y observó

alivio significativo del dolor en el 84% de los pacientes, pero el entumecimiento que implican la

tercer dedo resultado. 69 Thompson y Deland descrito 89 neurectomies adyacentes y reportaron

resultados similares a los logrados con neurectomies único. 70

Hort y DeOrio informó sobre 23 pacientes con irritación de los nervios adyacentes intermetatarsiano

que se sometieron a la extirpación de la ampliación del nervio más en un espacio y la liberación del

ligamento intermetatarsiano en la otra. 71 Esto permitió la preservación de la sensación de

protección. Ellos informan que 95% de satisfacción completa, sin o con mínima actividad única

limitación. Aproximadamente el 11% tenían dolor persistente con la compresión del espacio donde

se liberó el nervio. Ninguno de ellos tenía dolor en el espacio intermedio donde se extirpó el nervio.

El grupo de investigadores realizó este procedimiento a través de una incisión centrada sobre la

tercer metatarsiano.

En resumen, el neuroma de Morton es el resultado de la compresión crónica del nervio interdigital a

medida que pasa bajo el ligamento transverso intermetatarsiano. Se ve más comúnmente en el

espacio intermetatarsiano segundo y tercero, y causa un dolor que puede irradiarse a los dedos del

pie o proximalmente a lo largo del trayecto del nervio afectado. El dolor con la compresión del

espacio intermetatarsiano y la presencia de un clic Mulder confirmar el diagnóstico.

Tratamiento conservador tiene éxito en aproximadamente el 20-30% de todos los casos.

Tratamiento conservador incluye la evitación de los zapatos de tacón alto y estrecho, así como el

uso de una almohadilla metatarsal y rígida, zapatos con suela de balancín. Escisión quirúrgica del

nervio y la liberación del ligamento intermetatarsiano con un enfoque de resultados dorsal o plantar

en un alto porcentaje de resultados exitosos. El enfoque de dorsales se recomienda debido a menor

número de complicaciones potenciales, y también porque permite que la carga de peso temprano.

Los pacientes deben ser aconsejados antes de la operación los distintos grados de entumecimiento

postoperatorio se asocian comúnmente con la resección de un neuroma de Morton. Otras opciones

quirúrgicas incluyen la liberación aislada del ligamento intermetatarsiano.

neuromas Adyacentes en el segundo y tercer espacio intercostal no son infrecuentes. La escisión

de los nervios de la mayoría de los implicados y la liberación del ligamento intermetatarsiano a la

cabeza del nervio menos interesadas a que un buen alivio de los síntomas sin déficit neurológico

importante.

Educación del Paciente

Por excelentes recursos para la educación del paciente, visite eMedicine de pie, tobillo, rodilla,

cadera y el Centro y el Centro de Procedimientos . También, vea eMedicine de la educación del

paciente artículos dolor de rodilla general , la bursitis , y la electromiografía (EMG) .

Palabras claves

atrapamiento del nervio , el atrapamiento del nervio de una extremidad inferior, el atrapamiento del

nervio iliohipogástrico, atrapamiento del nervio ilioinguinal, atrapamiento del nervio genito-femoral,

cutáneo lateral atrapamiento del nervio femoral, el atrapamiento del nervio femoral, el atrapamiento

del nervio safeno, atrapamiento del nervio obturador, atrapamiento del nervio peroneo, tibial

posterior atrapamiento del nervio, del túnel del tarso El síndrome , peroneo atrapamiento del nervio

superficial, profundo peroneo atrapamiento del nervio, neuritis interdigital, metatarsalgia de Morton,

meralgia parestésica , neuroma de Morton , más delgada de la parálisis, la parálisis de selector de

fresa, signo de Tinel, dolor en el talón tríada

Agradecimientos Robert P Jensen, MD, es gratamente reconocida por sus contribuciones a este tema.