HematoLog

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

2013: 3■1

ÖZET

Klinik olarak multipl miyelom olarak adlandırılan semptomatik plazma hücreli miyelom klinik özellikleri yanı sıra kemik iliğinin morfolojik olarak değerlendirilmesi, immunhistokimyasal veya akış sitometrisi ile immunfenotipik açıdan incelenmesi ile tanı konulan bir neoplazidir. Multipl miyelomda saptanan sitogenetik anomaliler tanısal açıdan spesifi k olmasa da prognostik açıdan işe yarayan veriler sağlamaktadır. Multipl miyelomun (MM) dahil olduğu plazma hücreli neoplaziler grubu, immunglobulin (Ig) sekrete eden, ağır zincir yapısında sınıf değişimi gösteren, maturasyon basamağının son aşamasındaki B hücrelerin (plazma hücreleri) klonal proliferasyonunu tanımlar.2008 yılında son güncellemesi yayınlanan Dünya Sağlık Örgütü klasifi kasyonuna göre plazma hücreli neoplaziler 5 ana başlıkta toplanmıştır (1).Bunlar sırası ile:

• Önemi belirsiz monoklonal gamopati (MGUS)• Plazma hücreli miyelom (PHM) • Plazmasitom• Ig depo hastalıkları • Osteosklerotik miyelom (POEMS sendromu)

MULTİPL MİYELOM OLGULARINDA KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ,

AKIŞ SİTOMETRİK VE SİTOGENETİK DEĞERLENDİRME

38

Dr. Mükerrem SafalıGülhane Askeri Tıp Akademisi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

e-posta: mukerremsafali@yahoo.com

Anahtar SözcüklerMiyelom, Morfoloji, İmmunfenotipleme, Genetik

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

Bu beş tanımın dışında, Ig sekresyonuna neden olan plazma hücreleri ve lenfositlerden oluşan neoplaziler de vardır. Lenfoplazmasitik lenfoma, Waldenstörm makroglobulinemisi ve ağır zincir hastalıkları bu grubun en çok karşılaşılan örnekleridir.Klinik pratiğinde miyelom tanımı, Dünya Sağlık Örgütü sınıfl amasındaki PHMʼlar ile eş anlamlı olarak kullanılmakta ve MM ifadesi ise çoğunlukla PHMʼların semptomatik formuna karşılık olarak kullanılmaktadır. PHMʼların 3 varyantı daha bulunmaktadır.

• Asemptomatik (smoldering) miyelom• Sekretuvar olmayan miyelom • Plazma hücreli lösemi

PHM varyantlarından asemptomatik miyelom tanı anında hastalıkla ilişkili organ veya doku hasarı içermeme, ama semptomatik miyeloma dönüşme oranı yüksek bir özellik gösterirken, sekretuvar olmayan miyelomda ise immunfi ksasyon elektroforezinde M-protein saptanamamakta ancak biyopsi örneklerinden çalışılan immunohistokimyasal immunfenotiplemede neoplastik plazma hücrelerinde sitoplazmik M-protein gösterilebilmektedir. Bir diğer varyant olan plazma hücreli lösemide ise çevresel kan infi ltrasyonu en önemli farklılığı oluşturmaktadır (2).Kemik iliği kökenli bir hastalık olan PHMʼların tanısı klinik, patolojik, laboratuvar ve radyolojik özelliklerinin bileşimi ile konulabilmektedir.PHM veya klinik adlandırmasıyla miyelomlarda, serum veya idrarda M-protein saptanması, kemik iliğinde klonal plazma hücrelerinin proliferasyonu veya plasmositom varlığı, doku /organ hasarı ile ilişkili bulguların varlığı (hiperkalsemi, böbrek yetmezliği, anemi, kemik lezyonları gibi) tanısal açıdan kriter olarak kabul gören parametrelerdir (2,3).Miyelom tanısına giden yolda klinik bulgulara ek olarak:

• Doku/hücre bazlı morfolojik değerlendirme,• İmmunhistokimya ve/veya akım sitometrisi ile yapılan immunfenotipik değerlendirme, • Konvansiyonel sitogenetik ve çoğunlukla FISHʼin kullanıldığı moleküler genetik değerlendirme, başvurulan başlıca yöntemlerdir (3,4).

Morfolojik değerlendirme:

A) Kemik iliği biyopsisi (Resim 1)

Kemik iliğinden elde edilen doku örneklerinde klonal plazma hücrelerinin varlığını göstermek amacı ile yapılan değerlendirmedir. MMʼlı olguların çoğunda yaygın ilik tutulumu tipik olarak saptanmaktadır ve monoklonal plazma hücre oranı çoğunlukla %10ʼnun üzerindedir. Ancak hastaların az bir kısmında bu oran daha düşük değerlerde olabileceğinden, oran için alt limit belirlemek her zaman geçerli bir kural olamamaktadır. Organ hasarı bulunan MM olgularında daha düşük oranlarda monoklonal plazma hücre varlığının gösterilmesi de tanısal kabul edilmektedir (1,5).

39MULTİPL MİYELOM OLGULARINDA KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ,

AKIŞ SİTOMETRİK VE SİTOGENETİK DEĞERLENDİRME

2013:3•1

Normal bir kemik iliğinde klonal özellikte olmayan plazma hücreleri arterioller çevresinde küçük gruplar halinde yerleşirler. Miyelom olgularında ise klonal plazma hücreleri interstisiyel mesafeye dağılmış olabileceği gibi fokal nodüller ve/veya diff üz tabakalar halinde bulunabilirler. İliğin diff üz tutulumu ileri evrelerde görülen bir bulgudur. MM da kemik iliğindeki plazma hücre morfolojisi, normal plazma hücrelerinden ayrılamayacak kadar matür görünümde olabileceği gibi atipik (pleomorfi k, multinükleer) ve immatür hücrelerden de oluşabilir. Pleomorfi k/multinükleer hücrelerden oluşan, anaplastik morfoloji ile karakterli MM formlarına anaplastik veya plazmablastik MM adı verilmektedir (1,6,7).Asemptomatik miyelom ve sekretuvar olmayan miyelom varyantlarında, semptomatik miyelomdan farklı ve bu varyantlara özgün olabilecek morfolojik bir kriter mevcut değildir. Plazma hücreli lösemilerde ise kemik iliğinde saptanan neoplastik plazma hücreleri daha küçük boyutlu ve plazmasitoid lenfosit görünümünde olabilirler (8,9).İlik alanlarında %30ʼu aşan oranda plazma hücrelerinin bulunması hemen her zaman miyelom lehine bir bulgudur. Reaktif plazmasitosis koşullarında bu yüksek orana çok nadir olarak ulaşılır (1,4).

B) Kemik iliği aspirasyonu (Resim 1)

Miyelom olgularında, aspirasyon yaymalarındaki plazma hücrelerinin oranı %10ʼdan, %90ʼlara kadar büyük değişkenlik gösterebilmektedir. Tıpkı biyopsi örneklerinde olduğu gibi bazen bu oran %10ʼnun altında da olabilir. Plazma hücre morfolojisi değişkenlik gösterebilir; sitoplazmasında çok sayıda Ig inklüzyonu içeren “Mott” hücrelerinin yarattığı üzüm salkımı benzeri hücreler veya “Russell” cisimcikleri olarak tanımlanan tekli inklüzyon cisimcikleri(Ig birikimleri) içeren plazma hücreleri saptanabilir (1,4).Kemik iliğinden elde edilen biyopsi ve yayma örnekleri dışında diğer tutulum alanlarından (ekstramedüller plazmasitom veya kemik dokudaki litik lezyon alanları gibi) yapılacak örneklemeler, uygun klinik özellikleri taşıyan olgularda MM tanısına katkı sağlayabilir. Böbrek tutulumu bulunan olgularda böbrek biyopsilerinde plazma hücre infi ltrasyonu görülebileceği gibi, Bence

HematoLog40

Resim 1. MM olgusunda kemik iliğinde morfoloji. A ve B) H&E kesitlerinde neoplastik plazma hücrelerinin ilik alanlarında diff üz infi ltrasyonu.

C) Kemik iliği aspirasyonunda neoplastik plazma hücreleri (Giemsa-Wright). (Mikroskopik görüntüler GATA/Ankara Tıbbi Patoloji AD arşivinden alınmıştır.)

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

Jones proteininin depolanmasına bağlı oluşan ve renal tubüllerde fonksiyon bozukluğuna yol açan eosinofi lik materyal birikimleri ortaya çıkabilir.

C) Çevresel kan incelemesi

MMʼlı olgularda çevresel kanda %15 oranına kadar ulaşan plazma hücreleri bulunabilir. Ayrıca rulo formasyonu ve lökoeritroblastik reaksiyon görülebilir. Ancak çevresel kan incelemesinin tanıya katkısı sınırlıdır. Plazma hücrelerinin çevresel kanda yüksek oranlarda görülmesinin plazma hücreli löseminin bulgusu olabileceği hatırlanmalıdır.

İmmunfenotipik değerlendirme:

İmmunfenotipleme, Miyelom olgularında tanısal açıdan çok yararlı katkılar sağlamaktadır ve iki farklı metodla yapılabilmektedir. Bunlar immunhistokimya ve akış sitometrisidir. Kemik iliği biyopsisi yapılan olgularda, ilik doku örneklerinde immunhistokimya ile kemik iliği yaymalarında ise akım sitometrisi ile immunfenotipleme çalışması yapmak örnek seçimi yönünden sık tercih edilen yaklaşımlardır. Bu iki yöntem bazı zamanlar birbirinin yerine geçebilecek veriler sağlarken, bazı zamanda birbirini tamamlayıcı olabilmekte ve iki yöntemle elde edilen sonuçlar birlikte değerlendirilerek ortak bir sonuca ulaşılmaktadır. İmmunfenotipleme, tanıya sağladığı katkılar yanı sıra minimal residüel hastalığın araştırılmasında ve prognostik veri elde etmede de yararlı olabilmektedir (10).Kemik iliğindeki normal veya reaktif plazma hücreleri, poliklonal karakterde sitoplazmik Ig içerirler ve CD19, CD79a CD 138 ve CD38 belirteçleri ile (+), CD 56 ile (-) olarak işaretlenirler. Neoplastik plazma hücreleri ise aşağıda açıklandığı gibi normalden farklı belirteç ifadelerine sahip olup, monoklonal özellik gösterirler (1,4,5).

A) İmmunhistokimya (Resim 2)

İmmunhistokimyasal incelemeler günümüzde kemik iliği biyopsisinde yapılan morfolojik değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir.

41MULTİPL MİYELOM OLGULARINDA KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ,

AKIŞ SİTOMETRİK VE SİTOGENETİK DEĞERLENDİRME

Resim 2. MM olgusunda kemik iliği örneğinde immunfenotipleme. A) İmmunhistokimyasal yöntemle neoplastik plazma hücrelerinde CD138

ifadesi. B ve C) İmmunhistokimyasal yöntemle neoplastik plazma hücrelerinde Lamda (+), Kappa (-) hafi f zincir ifadesi (monoklonalite). (İmmunhistokimyasal görüntüler GATA/Ankara Tıbbi Patoloji AD arşivinden

alınmıştır.)

2013:3•1

İmmunhistokimya kemik iliği biyopsilerindeki plazma hücre oranını ve infi ltrasyon paternini saptamada, reaktif/neoplastik plazma hücresi ayırımında (klonalitesini belirleme) ve MMʼyı diğer neoplazilerden ayırt etmede yararlı olmaktadır (1,11).CD 138, CD38 ve CD79a belirteçleri hem normal hem de neoplastik plazma hücrelerinde (+) olarak saptanırken, CD 19 normal hücrelerde (+) iken, miyelom hücrelerinde büyük çoğunlukla (-) dir. CD 56 ise normal plazma hücrelerinde (-) iken, neoplastik plazma hücrelerinde aberran (anormal, sapmış)pozitifl ik gösterebilir. Plazmablastik MM olgularında ve plazma hücreli lösemilerde CD 56 (+)ʼliği saptanmaz (1,4,12).Neoplastik plazma hücreleri monotipik özellikte sitoplazmik Ig içerir ve yüzey Igʼü ifade etmezler. Neoplastik plazma hücrelerinin bu özelliği sayesinde Igʼlerin yapısında bulunan kappa ve lambda hafi f zincir antikorlarının varlığına bakılarak klonaliteyi saptamak mümkün olabilmektedir (1,4,13).MM olgularının %25 kadarında saptanan Siklin D1 antikor (+)ʼliği ise t(11;14) ile ilişkili olabilmektedir (14,15).

B) Akış sitometri (Resim 3)

Akış sitometrisi (fl ow cytometry) ile yapılan immunfenotipleme, miyelom olgularının tanısında faydalı bir diğer metoddur. İlik örneklerinde reaktif plazma hücrelerinin neoplastik olanlardan ayırımı; hücrelerdeki yüzey antijen ifadelerinin farklılığı, aberran antijenik ekspresyonların bulunması ve intrasitoplasmik Ig tesbiti ile yapılabilmektedir (16).MMʼ daki neoplastik plazma hücrelerinde akış sitometri ile CD 138, CD38 antikorlarının (+)ʼliği, CD19 ile (-) ve CD56 ile aberran (+) ifade saptanır (17). Miyelom olguların ortalama %70 kadarında saptanan CD56 (+)ʼliği, olgunun takibinde ve minimal residuel hastalığın araştırılmasında önem kazanmaktadır (18 ).

HematoLog42

Resim 3. MMʼda akım sitometri histogramları. Kapılanmış neoplastik plazma hücrelerinden hazırlanan histogrmalarda pozitifl ik bölgesi kırmızı çember içindedir. A) CD19(-), CD38(+) hücre topluluğu. B) CD19 (-), CD45(+)

hücre topluluğu. C) CD56(+), CD38(+) hücre topluluğu. D) CD19(-), CD56(+) hücre topluluğu.

(Histogramlar GATA/Ankara akım sitometri laboratuvarı arşivinden alınmıştır.)

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

Plazma hücreleri kolay hasar gören hücreler olduğundan, gönderilen kemik iliği aspirasyon örneklerde oransal olarak az olduklarında veya hemodilüsyona bağlı yeterli plazma hücre sayısına ulaşılamaması gibi nedenler tanıda akış sitometri kullanımını kimi zaman kısıtlayabilmektedir (4,17).CD 56 ifadesi içermeyen neoplastik hücrelerden oluşan MM olgularında daha fazla anaplastik morfoloji görülmesi, lösemik transformasyon ihtimalinin daha yüksek olması ve daha kısa yaşam sürelerinin ortaya çıkması, CD 56 (-)ʼliğinin olumsuz bir prognostik veri olarak kabul edilmesine neden olmaktadır (20 ).

Genetik: (Resim 4)

Miyelom olgularında genetik inceleme günlük pratikte çoğunlukla iki farklı metodoloji ile yapılmaktadır. Bunlardan ilki olan konvansiyonel sitogenetik inceleme ile miyelom olgularının ancak üçte biri kadarında karyotipik anormallik saptanabilmekte ve genelikle kompleks özellikler göstermektedir (21,22). Diğer metod ise moleküler sitogenetik incelemedir. Moleküler sitogenetik incelemenin en çok uygulama alanı bulan biçimi FISH (fl uorescein in situ hybridization) ile genetik anormallik saptama oranları literatürdeki farklı serilerde %90ʼlara kadar çıkabilmektedir (23). İki yöntem arasındaki bu oransal uyumsuzluğu, B lenfositlerin en matür formu olan plazma hücrelerinin düşük proliferasyon aktivitesi göstermesi ve çalışma yapılan örneklerdeki plazma hücre oranlarının farklı veya az olması ile açıklamak mümkündür. Ayrıca FISH ile yalnızca metafaz değil interfaz nükleuslarında da inceleme yapılabilmesi bu konuda etkili bir başka nedendir (24). Sonuç olarak FISH yöntemi ile yapılan değerlendirmeler, konvansiyonel sitogenetiğe göre daha faydalı kabul edilmektedir (25).

43

Resim 4. MMʼda FISH analizinde trizomi formundaki, tekrarlayan bir genetik anomali örneği. Kırmızı sinyal : 4 nolu kromozom (FGFR3/MMSET). Yeşil

sinyal : 14 nolu kromozom (Ig ağır zincir bölgesi). A) metafaz. B) interfaz.

(FISH görüntüleri, GATA /Ankara Tıbbi Genetik AD’dan emekli Prof.Dr. Muhterem Bahçe’nin özel laboratuvarına aittir.)

MULTİPL MİYELOM OLGULARINDA KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ,

AKIŞ SİTOMETRİK VE SİTOGENETİK DEĞERLENDİRME

2013:3•1

MM olgularında saptanan genetik anormalikler, lösemi veye lenfomadaki örneklerden farklı olarak hastalığa spesifi k veya tanı koydurucu özellik göstermezler (1). Bu anormallikler kompleks karyotipik değişikliklere eşlik edebilmekte ve tanıya katkı sağlamaktan çok, evre, hastalık süresi, tedaviye alınacak yanıt gibi daha çok prognozu ilgilendiren veriler açısından yararlı olmaktadır (26). Konvasiyonel sitogenetik veya FISH ile elde edilen bazı genetik anormaliler klinik gidişi belirlemede bağımsız bir parametre olarak da kabul görmektedir (21). Sayısal veya yapısal bir çok genetik anomalinin varlığı miyelom olgularında bildirilmiştir. Yapısal kromozomal değişiklikler arasında 13. üncü kormozomdaki anormallikler, 1 nolu kromozomdaki yapısal aberasyonlar, 14 nolu kromozomdaki Ig ağırzincir lokusunu ilgilendiren translokasyonlar, P53 gen delesyonları ve trizomiler en önemlileridir (23).13. üncü kromozomda saptanan delesyon ve monozomiler tekli yapısal anomaliler arasında en sık görülenidir. Bu anomalinin yüksek riskli prognostik belirteç olduğunu ifade eden çalışmalar olduğu gibi, 13 nolu kromozomdaki delesyonların ancak diğer sitogenetik anomalilere eşlik ettiğinde kötü prognoz ve daha kısa yaşam süresi ile ilişkili olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur (27).Miyelom olgularının yarıdan fazlasında Ig ağır zincir lokusunu ilgilendiren kromozomda (14q32) translokasyonlar bulunmaktadır. 14q32 translokasyonuna en sık olarak eşlik eden beş adet onkogen tekrarı vardır. Bunlar; siklin D1 (11q13), C-MAF (16q23), FGFR3/MMSET (4P 16.3), Siklin D3 (6p21) ve MAFB (20q11) dir. Bunların dışında kalanların çoğu ise trizomilerin eşlik ettiği hiperdiploid olgulardır (28). Ig ağırzincir lokusunu ilgilendiren bu translokasyonlar ve hiperdiploidiler miyelom patogenezinde erken dönemde ortaya çıkan, siklin D genlerinin regülasyonunu bozan ve aşırı ifadesine yol açan sapmalardır (29).Hiperdiploidili olgularda t(11;14) ve t(6;20) standart riskli, hipodiploidilerde, t(4;14), t(14;16) ve t(14;20) yüksek riskli prognostik veri olarak gruplanırlar (30).TP53 genini (17p13) ilgilendiren mutasyonlar ve/veya delesyonlar, hastalık progresyonu ile ilişkili tekrarlayan genetik anomaliler arasındadır (31).Miyelom olgularında en sık rastlanan yapısal anomaliler olan 14q 32 anomalileri ve del (13), miyelomların öncü patolojilerinden olarak kabul edilen MGUS olgularında da belli oranlarda tesbit edilmektedir (32).Son sözler: Günümüzde hematolojik neoplazilerin hemen tümünde olduğu gibi MMʼda da tanı oluşturma sürecinin, klinik, morfolojik, immunfenotipik ve genetik verilerin birlikte yorumlanması ile şekillendiği her zaman hatırda tutulmalıdır.

Kaynaklar

1. McKenna RW , Kyle RA , Kuehl WM , et al . Plasma cell neoplasms . In: Swerdlow SH , Campo E , Harris NL , et al , eds. WHO Classifi cation of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues . Lyon, France: IARC; 2008:200-213.

HematoLog44

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

2. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fonseca R, Rajkumar SV, Off ord JR, Larson DR, Plevak ME, Therneau TM, Greipp PR. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic Proc 2003;78:21-33.

3. Kyle RA. Diagnostic criteria of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 1992;6:347-358.

4. Jaff e ES, Harris NL, Vardiman JW, Campo E, Arber DA eds. Hematopathology. USA Elsevier 2011.

5. Supkanichnant S, Cousar JB, Leelasiri A, Graber SE, Greer JP, Collins RD. Diagnostic criteria and histologic grading in multiple myeloma. Histologic and immunohistologic analysis of 176 cases with clinical correlation. Hum Pathol 1994;25:308-318.

6. Strand WR, Banks PM, Kyle RA. Anaplastic plasma cell myeloma and immunoblastic lymphoma. Clinical, pathologic, and immunologic comparison. Am J Med 1984;76:861-867.

7. Greipp PR, Raymond NM, Kyle RA, OʼFallon WM. Multiple myeloma: signifi cance of plasmablastic subtype in morphological classifi cation. Blood 1985;65:305-310.

8. García-Sanz R, Orfão A, González M, Tabernero MD, Bladé J, Moro MJ, Fernández-Calvo J, Sanz MA, Pérez-Simón JA, Rasillo A, Miguel JF. Primary plasma cell leukemia: clinical, immunophenotypic, DNA ploidy, and cytogenetic characteristics. Blood 1999;93:1032-1037.

9. Greipp PR. Advances in the diagnosis and management of myeloma. Semin Hematol 1992;29:24-45.

10. Rawstron AC, Davies FE, DasGupta R, Ashcroft AJ, Patmore R, Drayson MT, Owen RG, Jack AS, Child JA, Morgan GJ. Flow cytometric disease monitoring in multiple myeloma: the relationship between normal and neoplastic plasma cells predicts outcome after transplantation. Blood 2002;100:3095-3100.

11. Peterson LC, Brown BA, Crosson JT, Mladenovic J. Application of the immunoperoxidase technic to bone marrow trephine biopsies in the classifi cation of patients with monoclonal gammopathies. Am J Clin Pathol 1986;85:688-693.

12. Petruch UR, Horny HP, Kaiserling E. Frequent expression of haemopoietic and non-haemopoietic antigens by neoplastic plasma cells. An immunohistochemical study using formalin-fi xed, paraffi n-embedded tissue. Histopathology 1992;20:35-40.

13. Pileri S, Poggi S, Baglioni P, Montanari M, Sabattini E, Galieni P, Tazzari PL, Gobbi M, Cavo M, Falini B, et al. Histology and immunohistology of bone marrow biopsy in multiple myeloma. Eur J Haematol Suppl 1989;51:52-59.

14. Cook JR, Hsi ED, Worley S, Tubbs RR, Hussein M. Immunohistochemical analysis identifi es two cyclin D1+ subsets of plasma cell myeloma, each associated with favorable survival. Am J Clin Pathol 2006;125:615-624.

15. Pruneri G, Fabris S, Baldini L, Carboni N, Zagano S, Colombi MA, Ciceri G, Lombardi L, Rocchi M, Buff a R, Maiolo AT, Neri A. Immunohistochemical analysis of cyclin D1 shows deregulated expression in multiple myeloma with the t(11;14). Am J Pathol 2000;156:1505-1513.

16. Lin P, Owens R, Tricot G, Wilson CS. Flow cytometric immunophenotypic analysis of 306 cases of multiple myeloma. Am J Clin Pathol 2004;121:482–488.

45MULTİPL MİYELOM OLGULARINDA KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ,

AKIŞ SİTOMETRİK VE SİTOGENETİK DEĞERLENDİRME

2013:3•1

HematoLog46

17. Lin P. Plasma cell myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 2009;23:709-727.18. Paiva B, Almeida J, Pérez-Andrés M, Mateo G, López A, Rasillo A, Vídriales MB,

López-Berges MC, Miguel JF, Orfao A. Utility of fl ow cytometry immunophenotyping in multiple myeloma and other clonal plasma cell-related disorders. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:239-252.

19. Seegmiller AC, Xu Y, McKenna RW, Karandikar NJ. Immunophenotypic diff erentiation between neoplastic plasma cells in mature B-cell lymphoma vs. plasma cell myeloma. Am J Clin Pathol 2007;127:176-181 .

20. Raja KR, Kovarova L, Hajek R. Review of phenotypic markers used in fl ow cytometric analysis of MGUS and MM, and applicability of fl ow cytometry in other plasma cell disorders. Br J Haematol 2010;149:334-351.

21. Tonon G. Molecular pathogenesis of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 2007;21:985-1006.

22. Avet-Loiseau H, Attal M, Moreau P, Charbonnel C, Garban F, Hulin C, Leyvraz S, Michallet M, Yakoub-Agha I, Garderet L, Marit G, Michaux L, Voillat L, Renaud M, Grosbois B, Guillerm G, Benboubker L, Monconduit M, Thieblemont C, Casassus P, Caillot D, Stoppa AM, Sotto JJ, Wetterwald M, Dumontet C, Fuzibet JG, Azais I, Dorvaux V, Zandecki M, Bataille R, Minvielle S, Harousseau JL, Facon T, Mathiot C. Genetic abnormalities and survival in multiple myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Myélome . Blood 2007;109:3489-3495.

23. Dewald GW, Therneau T, Larson D, Lee YK, Fink S, Smoley S, Paternoster S, Adeyinka A, Ketterling R, Van Dyke DL, Fonseca R, Kyle R. Relationship of patient survival and chromosome anomalies detected in metaphase and/or interphase cells at diagnosis of myeloma. Blood 2005;106:3553-3558.

24. Fonseca R, Barlogie B, Bataille R, Bastard C, Bergsagel PL, Chesi M, Davies FE, Drach J, Greipp PR, Kirsch IR, Kuehl WM, Hernandez JM, Minvielle S, Pilarski LM, Shaughnessy JD Jr, Stewart AK, Avet-Loiseau H. Genetics and cytogenetics of multiple myeloma: a workshop report. Cancer Res 2004;64:1546-1558 .

25. Chang H, Li D, Zhuang L, Nie E, Bouman D, Stewart AK, Chun K. Detection of chromosome 13q deletions and IgH translocations in patients with multiple myeloma by FISH: comparison with karyotype analysis. Leuk Lymphoma 2004;45:965-969.

26. Mohamed AN, Bentley G, Bonnett ML, Zonder J, Al-Katib A. Chromosome aberrations in a series of 120 multiple myeloma cases with abnormal karyotypes. Am J Hematol 2007;82:1080-1087.

27. Lloveras E, Granada I, Zamora L, Espinet B, Florensa L, Besses C, Xandri M, Pérez-Vila ME, Millà F, Woessner S, Solé F. Cytogenetic and fl uorescence in situ hybridization studies in 60 patients with multiple myeloma and plasma cell leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2004;148:71-76.

28. Avet-Loiseau H, Facon T, Grosbois B, Magrangeas F, Rapp MJ, Harousseau JL, Minvielle S, Bataille R; Intergroupe Francophone du Myélome. Oncogenesis of multiple myeloma: 14q32 and 13q chromosomal abnormalities are not randomly distributed, but correlate with natural history, immunological features, and clinical presentation. Blood 2002;99:2185-2191.

29. Bergsagel PL, Kuehl WM. Molecular pathogenesis and a consequent classifi cation of multiple myeloma. J Clin Oncol 2005;23:6333-6338.

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

47MULTİPL MİYELOM OLGULARINDA KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ,

AKIŞ SİTOMETRİK VE SİTOGENETİK DEĞERLENDİRME

30. Chng WJ, Santana-Dávila R, Van Wier SA, Ahmann GJ, Jalal SM, Bergsagel PL, Chesi M, Trendle MC, Jacobus S, Blood E, Oken MM, Henderson K, Kyle RA, Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Greipp PR, Fonseca R. Prognostic factors for hyperdiploid-myeloma: eff ects of chromosome 13 deletions and IGH translocations. Leukemia. 2006;20:807-813.

30. Lodé L, Eveillard M, Trichet V, Soussi T, Wuillème S, Richebourg S, Magrangeas F, Ifrah N, Campion L, Traullé C, Guilhot F, Caillot D, Marit G, Mathiot C, Facon T, Attal M, Harousseau JL, Moreau P, Minvielle S, Avet-Loiseau H. Mutations in TP53 are exclusively associated with del(17p) in multiple myeloma. Haematologica 2010;95:1973-1976.

31. Fonseca R, Bailey RJ, Ahmann GJ, Rajkumar SV, Hoyer JD, Lust JA, Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, Dewald GW. Genomic abnormalities in monoclonal gammopathy of undetermined signifi cance . Blood 2002;100:1417-1424.