ÖZET

Bu çal›flman›n amac›, ince i¤ne aspirasyonunda intrasi-toplazmik bradizoidler içeren histiyositlerin görülmesiile tan› konan toksoplazma lenfadeniti olgusunu ve lez-yonun sitolojik özelliklerini sunmakt›r. Üç yafl›nda k›zçocu¤u, submandibuler bölgedeki 3 cm. çap›nda hare-ketli, hafif derecede a¤r›l› flifllik nedeniyle hastaneyebaflvurdu. Kitleden yap›lan i¤ne aspirasyonunun sitolo-jik incelemesinde, polimorfik lenfoid elemanlar ve histi-yositler içeren reaktif lenfoid hiperplazi bulgular› sap-tand›. Papanicolaou boyama ile yap›lan incelemede, si-toplazmalar›nda toksoplazma bradizoidleri ile uyumluçok say›da partikül içeren histiyositler görüldü. Serolo-jik testlerle toksoplazmaya spesifik IgG ve IgM art›fl›gösterilmemifl olmakla birlikte, sitolojik tan› için kulla-n›lan boyal› lamlardan kaz›narak al›nan materyaldenelde edilen DNA'dan PCR tekni¤i ile toksoplazma geno-muna spesifik sekans varl›¤› gösterilerek toksoplazmalenfadeniti tan›s› desteklendi. Toksoplazma lenfadenititan›s›nda ince i¤ne aspirasyon sitolojisi, özellikle bradi-zoid içeren histiyositlerin gösterilmesi ile de¤erli biryöntemdir. Serolojik testler destekleyici olmasa bile,PCR ile tan› desteklenebilir.

Anahtar sözcükler: Toksoplazma lenfadeniti, sitoloji

ABSTRACT

The aim of this study is to present cytologic features offine needle aspiration (FNA) of lymph node suggestingtoxoplasmosis with demonstration of histiocytes contai-ning tissue bradyzoites. A 3-year-old female presentedwith a mobile, tender, 3 cm diameter swelling in sub-mandibular region. FNA smears showed features of re-active lymphoid hyperplasia with polymorphic cells inc-luding groups of histiyocytes. Many epitelioid histiocy-tes containing intracytoplasmic particules suggesting to-xoplasma bradyzoites were also seen in a Papanicolaou-stained smear. Although serologic tests did not revea-l a high titer of IgG and IgM-specific antibodies to To-xoplasma gondii, the diagnosis of Toxoplasma lympha-denitis was confirmed by demonstrating the sequencespecific for toxoplasma genom of the DNA in the mate-rial scraped from the stained slides with PCR techni-que. FNA cytology is a valuable diagnostic tool for to-xoplasma lymphadenitis, which especially demonstratesepithelioid histiocytes containing tissue bradyzoites.Although serology may not be supportive, PCR studymay conf›rm the diagnosis.

Key words: Toxoplasma lymphadenitis, cytology

G‹R‹fi

Toksoplazmozis, T. gondii'nin neden oldu-¤u yayg›n olarak görülen bir parazitik hastal›k-t›r. Yayg›n olarak memelileri ve kufllar› enfekteeden bu parazitin son kona¤› kedidir. ‹nsanlar vedi¤er memeliler ara konakt›r. Kedi d›flk›s› ile

do¤al ortama saç›lan parazit yumurtalar›n›nkontamine topraktan ya da az piflirilmifl etlerdena¤›z yolu ile al›nmas› ile hastal›k insanlara ge-çer. Parazit yumurtalar› al›nd›ktan sonra makro-fajlar içinde lenfatiklerle ve kan yolu ile yay›l›r(1). Makrofajlara girdiklerinde h›zla bölünmeyebafllar ve bu süre içerisinde hümoral ve hücreselimmün sistemden saklan›r. Klinik olarak, e¤erimmün yetmezlik durumu söz konusu de¤ilseparazit ço¤unlukla toksoplazma lenfadeniti flek-

Toksoplazma gondii lenfadenitinin sitolojiktan›s›: Olgu sunumu

Cytologic diagnosis of toxoplasma gondii lymphadenitis:A case report

Aptullah HAHOLU1, fiükrü YILDIRIM1, Özgür KORU2, Nurittin ARDIÇ3, Hüseyin BALO⁄LU1

GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Patoloji Servis fiefli¤i1, GATA Askeri T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji Anabilim Dal›, Parazitoloji Bilim Dal›2, GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji Servis fiefli¤i3

Yaz›flma adresi: Yrd. Doç. Dr. Aptullah Haholu, Gülhane AskeriT›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi Patoloji Servisi 34668,Üsküdar, ‹stanbul

57

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):57-60

linde ortaya ç›kar. Il›k ve nemli iklimlerde yay-g›n olan bu infeksiyon, genellikle asemptomatikseyreder. ‹nsanlar›n ço¤unda toksoplazmayakarfl› antikor geliflmifltir. Bu çal›flmada, subman-dibuler lenfadenomegali fleklinde ortaya ç›kanve i¤ne aspirasyonunda histiyositlerin sitoplaz-mas›nda parazitin görüldü¤ü bir olgu sunulmak-tad›r.

OLGU SUNUMU

Üç yafl›nda k›z çocu¤u submandibuler kit-le nedeniyle ailesi taraf›ndan muayeneye getiril-di. Fizik muayenede, submandibuler bölgede 3cm çap›nda, bir adet hareketli, hafif derecedea¤r›l› lenfadenomegali saptand›. Nodülden yap›-

lan i¤ne aspirasyonu materyalinden sitolojik in-celeme için konvansiyonel yaymalar haz›rland›ve Papanicolaou tekni¤i ile boyan›p ›fl›k mikros-kopu ile incelendi. Hipersellüler aspiratta, matürlenfoid hücrelerin yan› s›ra çok say›da büyüknükleuslu, genifl sitoplazmal› histiyositler izlen-di (Resim 1a). Büyük büyütmede histiyositlerinsitoplazmas›nda çok say›da toksoplazma bradi-zoidleri saptand› (Resim 1b). Hastan›n kan ör-neklerinde seropozitiflik saptanmamas›na kar-fl›n, sitolojik inceleme için haz›rlanan boyal›lamlardan birinin kaz›nmas› ile elde edilen ör-nekten total genomik DNA izole edilerek yap›-lan PCR’da, T. gondii genomuna spesifik TO-GO-1 (GGAACTGCATCCGTTCATGAG) veTOGO-2 (CAGACGAATCAACGGAACTG)sekanslar›n›n varl›¤›n› gösteren 501 bp' lik DNAband›n›n agaroz jel elektroforezinde görülmesiile toksoplazma lenfadeniti tan›s› desteklendi(Resim 2).

TARTIfiMA

Toksoplazmozis çok yayg›n bir parazitikhastal›k olmas›na karfl›n genellikle subklinikseyreder. ‹mmün yetmezlik durumlar›nda ise,aralar›nda merkezi sinir sisteminin de bulundu-¤u pek çok sistem ve organda yayg›n hastal›¤ayol açabilir. Hamilelerde parazitin transplasen-

Resim 1. a-Polimorfik hücreler içeren yayma (Papanicolaoux200), b-Sitoplazmas›nda T. gondii bradizoidleri bulunduranhistiyosit (Papanicolaou x600).

Resim 2. Sitolojik örnekten amplifiye edilen T. gondii spesifikDNA sekans›n›n (501 bp) agaroz jel elektroforez görüntüsü.M: DNA boyut efleli. PK: T. gondii için pozitif kontrol. NK:Negatif kontrol. T: Test materyali.

a

b

58

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):57-60

tal geçifli nedeni ile konjenital infeksiyon görü-lebilir (1,2). Normal bireylerde ise en s›k rastla-nan klinik belirti lokalize lenfadenopatidir. Ta-mamen asemptomatik oldu¤u gibi atefl, miyaljigibi hafif semptomlarda birlikte de görülebilir.Toksoplazman›n, özellikle servikal bölgedemeydana gelen ve klinik olarak aç›klanamayanlenfadenopatilerin %15-20'sinde etiyolojik et-ken oldu¤u düflünülmektedir (1). En s›k olarakposterior servikal lenf nodlar› tutulur, ancak di-¤er servikal bölge lenf nodlar›, supraklavikularve oksipital lenf nodlar›n›n tutulumu da s›kt›r.Shimizu ve ark.'lar› intramammar lenf nodundatoksoplazma lenfadeniti bildirmifllerdir (3).Lenf nodlar› palpasyonla hafif a¤r›l› ya da a¤r›-s›z olabilir, hafif sert k›vaml› olarak ele gelebi-lir. Lenfadenomegali birkaç gün gibi k›sa bir sü-rede geçebilece¤i gibi, bir y›ldan uzun da süre-bilir.

Lenfadenopatilerin ay›r›c› tan›s› klinik vepatolojik aç›dan oldukça önemlidir. Özelliklemalignite kuflkusu bulunan lezyonlar›n tan›s›ndaklinik ve patolojik korelasyon gereklidir. Çal›fl-mam›za konu olan hastan›n yafl› özellikle baz›lenfoid malignitelerin s›k görüldü¤ü bir yafl gru-buna uymaktad›r. Lenfadenopatinin ön planaç›kt›¤›, a¤r›s›z ve sert bir kitle olarak kendinigösteren bu lenfoid maligniteler (prekürsor Bveya T hücreli lenfoblastik lenfoma/lösemilervb) ay›r›c› tan›da akla getirilmelidir. Öte yandanbirçok enfeksiyon etkeninin de bu yafl grubundave bu bölgede ortaya ç›kan lenfadenopatilerlekendini gösterdi¤i düflünüldü¤ünde, bu bölgede-ki lenfadenopatilerin spesifik tan›s›n›n ne kadarönemli oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r.

Sitolojik inceleme tan› amaçl› rutin biryöntemdir. Bizim hastam›zda da sitolojik ince-leme için i¤ne aspirayonu yap›lm›fl ve spesifiktan›ya götüren özellikler saptanm›flt›r. Sellüleryaymada atipik görünümlü hücre saptanmam›fl-t›r. Bu görünüm ile metastatik ya da primer birmaligniteden uzaklafl›lm›flt›r. Çok say›da histi-yositin bulunmas› ve bu histiyositlerin büyükbüyütme ile incelenmesi sonucunda sitoplazma-lar›ndaki partiküllerin görülmesi spesifik bir et-

keni akla getirmifltir. Daha önceki çal›flmalar dagöz önüne al›narak genifl bir literatür taramas›yap›lm›fl ve görülen bu intrasitoplamik partikül-lerin T. gondii ile uyumlu olabilece¤i düflünül-müfltür (4,5,6,7). Ancak serolojik veriler bu yak-lafl›m› desteklememifltir. Bu durumda T. gondiigenomuna spesifik sekans PCR tekni¤i ile sap-tanarak tan› kesinlefltirilmifltir. Hastal›¤›n pato-genezi incelendi¤inde, erken dönemde serone-gatifli¤in bulunabilece¤i anlafl›lmaktad›r. Tok-soplazmaya özgü IgM antikor düzeyi semptom-lar›n bafllamas›ndan 1 hafta sonra yükselmeyebafllar (8). Çünkü, mikroorganizma immün ya-n›t› uyarmadan önce makrofajlar içinde ço¤al-maktad›r. Bu erken aflamada makrofaj içerisindebulunabilir, ancak seropozitiflik henüz gerçek-leflmemifl olabilir.

Viguer ve ark.'lar› (9) yapt›klar› bir çal›fl-mada, toksoplazma lenfadenitinin sitolojik tan›-s›n›n sensitivitesi ve spesifitesinin oldukça yük-sek oldu¤unu göstermifltir.

Sonuç olarak, toksoplazma lenfadeniti s›krastlanan bir lenfadenopati nedenidir. Klinikolarak ortaya ç›k›fl flekliyle, neoplastik ve non-neoplastik pek çok hastal›¤› akla getirebilir.Ay›r›c› tan›da sitolojik inceleme önemli katk›sa¤layabilir. Sitolojik bulgular toksoplazmozisile uyumlu olmas›na karfl›n, spesifik seropozitif-li¤in olmad›¤› durumlarda PCR ile spesifikDNA sekans›n›n gösterilmesi ile tan› konulabi-lir.

KAYNAKLAR

1. Ioachim HL, Ratech H. Iochim's Lymph Node Patho-logy. 3rd ed., Philadelphia, Lippincott Williams&Wil-kins; 2002. p. 173-174.

2. Frosch MP, Anthony DC, Girolami UD. The CentralNervous System. In: Kumar V, Abbas A, Fausto N,editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disea-se 7th ed, Philadelphia, Elsevier Saunders; 2005.p.1379.

3. Shimizu K, Ito I, Sasaki H, Takada E, Sunagawa M,Masawa N. Fine needle aspiration of toxoplasmiclymphadenitis in an intramammary lymph node. A ca-se report. Acta Cytol 2001;45:259-262.

4. Caraway NP, Katz RL. Lymph Nodes. In LG Koss ed.Koss's Diagnostic Cytology and Its HistopathologicBasis. 5th ed., Philadelphia, Lippincott Williams&Wil-kins; 2006. p: 1195-1196.

59

Toksoplazma gondii lenfadenitinin sitolojik tan›s›

5. Pathan SK, Francis IM, Das DK, Mallik MK, SheikhZA, Hira PR. Fine needle aspiration cytologic diagno-sis of toxoplasma lymphadenitis. A case report withdetection of a Toxoplasma bradycyst in a Papanicolao-u-stained smear. Acta Cytol 2003;47:299-303.

6. Gupta RK. Fine needle aspiration cytodiagnosis of to-xoplasmic lymphadenitis. Acta Cytol 1997;41:1031-1034.

7. Argyle JC, Schumann GB, Kjeldsberg CR, Athens JW.Identification of a toxoplasma cyst by fine-needle aspi-

ration . Am J Clin Pathol 1983;80:256-258.8. Wilson M, McAuley JB. Toxoplazma. In M.A Pfaller,

LS Garcia (eds.). Manual of Clinical Microbiology Pa-rasitology Section, 7th ed., Washington D.C., ASMPress; 1999. p. 1376-1377.

9. Viguer JM, Jimenez-Heffernan JA, Lopez-Ferrer P,Gonzalez-Peramato P, Vicandi B, Fine needle aspirati-on of toxoplasmic (Piringer-Kuchinka) lymphadenitis:a cytohistologic correlation study. Acta Cytol2005;49:139-43.

60

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):57-60