Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR
Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK
BARSAK OBSTRÜKSİYONLARI
İnce barsak obstrüksiyonu Kalın barsak obstrüksiyonu Paralitik İleus (Adinamik İleus) Kolonik Pseudo-Obstrüksiyon
Barsak Obstrüksiyonu Tanımlama
İntestinal obstrüksiyon, intestinal içeriğin gastrointestinal sistem içinde distale doğru olan geçişinin, parsiyel yada tam olarak engellenmesidir.
1- Mekanik İntestinal Obstrüksiyon- İntraluminal- Transmural- Ekstraluminal
2- Yetersiz Barsak Motilitesine Bağlı(paralitik) İleus
3- Psödo-Obstrüksiyon
Mekanik –Lümen İçi Patolojiler
•Mekonyum•İnvajinasyon•Safra taşı•Feçes, baryum, bezoar, parazit
Mekanik -Transmural
•Konjenital: atreziler, stenozlar, imperfore anüs, duplikasyonlar,Meckel divertikülü•Travmatik•İnflamatuar: crohn hast., divertikülit, kr. Ülseratif kolit•Neoplastik•Striktürler
Mekanik –Barsak Dışı
•Adezyonlar•Fıtıklar•Barsak dışı kitleler
Patofizyoloji Üç çeşit mekanik ince barsak
obstrüksiyonu: Lümen içi
tümörler, intusüsepsiyon, safra taşı, feçes, bezoar Barsak duvarına bağlı tıkanma
Konjenital darlıklar, tümörler Barsak duvar dışı lezyonlar
adezyonlar, herniler, tümörler
Obstrüksiyonun gelişmesi ile intestinal içeriğin absorbsiyonubozulur, kusma ve oral alım azalır.
Barsak distansiyonu sıklıkla mekanik obstrüksiyona eşlikeder.
Distansiyon barsak lumeninde sıvı birikimine neden olur . Bağırsak lümeninde sıvı toplanması ile intraluminal basınç
artar, peristaltik kontraksiyonların artışı ve şişkinlik iledistansiyon ortaya çıkar.
İntarluminal basınç aşırı artınca kapiller venöz basınç,absorbsiyon ve lenfatik drenaj azalır.
Barsakta iskemi, nekroz oluşabilir, bakterilerin kandolaşımına geçmesiyle septisemi oluşabilir.
Patofizyoloji
İlk 24 saat: Lümenden Na+ ve H20 absorpsiyonu ile
distansiyon azalır. 24 saatten sonra:
Lümen Na+ ve H20 aktif sekresyonu olur. Distansiyon refleks kusmalar neden olur.
Daha fazla Na+, K+, Cl-, H+ kaybı
Patofijyoloji Obstrüksiyon pilor bölgesinde ise başlangıçta
fazlaca asit kapsamı olan ve potasyumdan zenginmide sıvısı kaybedilir. Bu da metabolik alkalozungelişmesine neden olur.
Daha distal barsak segmentlerinde olanobstrüksiyonların barsak kapsamı hafif alkaliolmasına rağmen kan pH’sı başlangıçta pekdeğişmez. Ancak dehidratasyon ve hipovolemiarttıkça hücre düzeyindeki mikrosirkülasyondabozulma olur ve metabolik asidoz gelişebilir. Aynınedenlerle hemokonsantrasyon ve oligürimeydana gelebilir.
Patofizyoloji
Luminal basınç artar: Normal 2-4 mmHg 8-10 mmHg’ ye yükselir Kapalı lup obstrüksiyonunda 30-60mmHg
Yüksek basınç küçük damarların rüptürüne, venöz/arteriyel yetmezliğe neden olur.
Intra-abdominal basınç artar, solunum ve venöz dolaşım engellenir.
Patofizyoloji (Rosen)
Obstrüksiyonlu hastaların klinik bulgularının fizyolojik değişiklerle ilgisi
Lümen içi basınç (mmHg) Pizyolojik çevap barsak etkileri klinik belirtiler
2 ile 4 Normal yok yok
>20sekresyona artışı, emilimde azalma
Distansiyon peristaltizmde artış, kolik ağrı kusma
>30 lenfatik staz ödem3.boşluklara sıvı kaybı, hipovolemi
>50 Venöz Obstrüksiyonplazma transüdasyonu Hipotansiyon
>90 Arteriyel Obstrüksiyon Necroz, perforasyon Peritonitis, sepsis, death
Patofizyoloji
Tıkanmaya proksimal alanda gaz birikir. % 70 yutulan hava (azot emilmez) % 30 Karbon Dioksit (Bakteriyel
Fermentasyon)
Patofizyoloji
Hemen hemen steril olan ince barsak bakteriler süratle çoğalır.
Bakteriyel translokasyon meydana gelir. (Am J Surgery 159:394, 1990)
sepsis/şoktan dolayı % 70 Mortalite
Strangülasyon
vakaların % 10’ında meydana gelir (% 5-42) (Surgery 89:407-13 1981)
Tıkalı barsağın kan akımı bozulmuştur Intralüminal Basınç > Santral Venöz Basınç Venöz/lenfatik akım tıkanmıştır
(adesiv bandlar, herni halkası)
hemoraji, gangren, sepsis, perforasyon -gelişebilir.
Yetersiz Motiliteye Bağlı Obstrüksiyonlar
•Megakolon•Paralitik İleus•Peritonit•Retroperitoneal Lezyonlar•Spastik nedenler•Vasküler nedenler
EpidemiyolojiMekanik intestinal obstruksiyonnedenleri(erişkinlerde)
% 64-79- Adhezyonlar % 15 - Herniler % 10-15 - kanser diğerleri - intussusepsiyon, safra taşı, inflamasyon, abse,
bezoar.
Anemnez Ağrı: kramp tarzında, diffüz, Spasmodik
(3 defa-10 dakikada obstrüksiyon lokalizasyonuna bağlı olarak değişir)
Bulantı/Kusma (safralı veya fekaloit) Distansiyon gaz-gaita çıkaramama Fokal, yoğun ağrı = strangülasyon
Fizik Muayene Erken dönemde - vital bulgular normal,
afebril. Distansiyon Skarlar Fokurdama, hıçkırık Timpanik Yüksek volümlü , müziksel barsak
sesleri Diffüz, orta derecede hassasiyet
Fizik Muayene Geç - Taşikardi, hafif ateş Lokal hassasiyet Hassas kitle Peritonit bulguları, defans, rebound Kanlı dışkı
Laboratuvar
Genel olarak strangülasyonu teşhiste yardımcı değildir
Orta derecede lokositoz Lokosit >20, nekroz düşünün Hipovolemi, yükselmiş Hemotokrit, üre /kreatinin Elektrolitler geç dönemlere kadar normal, daha
sonra ciddi bir biçimde bozulur, özelliklehipokalemi gelişir
Radyoloji Ayakta direk batın grafisi
% 50-60 vakada obstrüksiyonu gösterir % 20-30 vakada obstrüksiyonu önerir % 10-20 vakada Normal veya yanlış
yönlendirir % 50-85 strangülasyonu teşhiste yetersiz
(Am J Surg 132:-29-303, 1976) (Arch Surg 85:121-129 , 1962)
Etiolojiyi göstermez
Ayakta direk batın grafiği İnce barsak:
Daha küçük çaplı Merkez yerleşimli
Dilate barsak halkaları
Merdiven basamağı görünümü
Ayakta direk batın grafisi
Dilate barsak halkaları Tıkanma distalde ise
daha fazla hava hava/sıvı seviyeleri Kolonda hava
bulunmaz Teşhis koydurur
Ayakta direk batın grafiği İnci taneleri
görünümü Kahve çekirdeği
bulgusu
Ayakta direk batın grafiği Pseudo-tümör bulgusu
CT Scan IV kontrastlı CT ayakta
direk batın grafiğinin yetersiz kaldığı durumlarda teşhis edicidir.
Etioloji ve strangülasyonu belirleyebilir
% 95 tanı koydurucu % 94 Sensitif % 96 Spesifik
(AJR 158:765-9 1992) (Radiology 180:313-8 1991)
Tomografi Kapalı ans obstrüksiyonu:
U şeklinde dilate barsak luplar Mesenterik damarlar yakınlaşmıştır Gaga işareti,
Strangülasyon: Kalınlaşmış luplar Barsak duvarında incelme pneumatosis
CT, kapalı ans lı 19 hastanın 9’ında, strangülasyonlu 19 hastanın 7’sinde teşhis koydurucudur (Radiology 185:769-775, 1992)
Tomografi % 78 obstrüksiyonu teşhiş
edicidir. (Rad Clin N America 32:5 1994)
Insizyonel Herni
Tomografi
Crohn hastalığında barsak duvarında kalınlaşma
Tomografi
İnvajinasyon
Tedavi Agresif Sıvı replasmanı
Normal Salin /Laktatlı Ringer Barsak dekompresyonu
NG Tüp Antibiyotikler
Ampisilin veya Gentamisin/Flagyl veyaClindamisin
Cerrahi konsültasyon
Tedavi
Operatif Planlama Minimal metabolik dengesizlik
Hemen operasyon Belirgin metabolik dezgesizlik
İlk birkaç saatte durumu düzeltmeye çalış
Tedavi Eğer şunlar varsa acil cerrahi:
ateş Lökositoz lokalize abdominal hassasiyet Radyografik nekroz bulguları taşikardi
Tedavi Konservatif tedavi
Parsiyel tıkanmaların % 75’i düzelir Komple tıkanmaların % 16-36’sı düzelir
Büyük ihtimalle: erken Post-Operatif, Adezyonlar, Crohn hastalığı
Daha az ihtimalle: Intraluminal kanser, Intusüsepsiyon
Eğer 24-48 saatte düzelme olmazsa cerrahi tedavi
Paralitik İleus (Adinamikİleus)
Mekanik obstrüksiyonun olmadığı durumda bütün gastrointestinal sistemde dilatasyon yapan
intestinal paralizi durumu.
Adinamik ileus daha sık oluşur fakat genellikle
kendi kendini sınırlar ve cerrahi tedavi
gerektirmez.
Adinamik İleus - anemnez
İnce barsak obstrüksiyonuna benzer Abdominal distansiyon yoğun abdominal rahatsızlık Kolik dalgalı karın ağrısı yoktur kusma (profüz, fekoloid değil) Gaz çıkışı yoktur
Adinamik İleus - Etyoloji Cerrahi Intestinal distansiyon veya iskemi Travma (vertebral veya kaburga kırıkları) Hemoraji (özellikle retro-peritoneal hematom) Perforasyon Peritonit Infeksiyon (peritoneal, retro-peritoneal, pelvik, torasik) Pankreatit Renal/Bilier kolik Myokard Enfarktüsü Elektrolit dengesizliği (hipokalemi)
Adinamik İleus – ayakta direk batın grafisi
Dilate Luplar İnce barsak ve
kolonda yaygın gaz
Adinamik İleus - tedavi
Sıvı replasmanı Normal Salin/ Ringer Laktat
Barsak dekompresyonu NG Tüp
Altta yatan etyolojiyi düzelt Semptomatik tedavi
KBO - Etioloji Cerrahi gerektiren akut sol kolon obstrüksiyonu
nedenleri (n=300)
neden sayıkolorectal kanser 159 53%Volvulus 52 17%Divertiküler hastalık 35 12%Metastatik kanser 18 6%diğerler: (strüktür, herni, impakt, pseudo-obstrüksiyon, adezyonlar) 36 12%
Arch Surg 108:470 1974
KBO - Etiolojiyabancı cisim Volvulus Divertikülit AppendisitProstat Ca Crohn Crohn DivertikülitStriktür Hirshprung Volvulus IntususepsiyonImperfore Anus Toxic Megakolon Volvulusfekal Impaksiyon Divertikülit Crohn
0 - 2 yaş 2 - 18 yaş 18-55 yaş 55 yaş üzeriImperfore Anus konstipasyon Crohn Karsinomyabancı cisim Bezoar Divertikülit DivertikülitHirshprung Hirshprung yabancı cisim Intususepsiyonfekal Impaksiyon Karsinom Volvuluskolonik atrezyon Crohn
From: Cameron, Advances in Surgery
Sol kolon obs – Anemnez /Fizik muayene
Abdominal ağrı (ani ve devam eden olabilir) Distansiyon (yeterli ileoçekal valv) Gaz çıkaramama, kusma Ağızdan dışkı kokusu gelmesi Barsak seslerinde değişiklik ateş, taşikardi ve, peritonit strangülasyonun geliştiğini
destekler
Sol kolon obs - Patofizyoloji
Artmış lümen içi basıncı Transüda ve sıvı absorpsiyonunda azalma Hipovolemi Diğer barsak segmentlerine kan akımı artar Çekuma kan akımı azalır Çekum duvarında basınç artar (Laplace kanunu) Bakteriyal çoğalma/translokasyon
% 39 lenf bezi kültürü positif, % 43 benzer organizmalarsepsise neden olur
(Br J Surg 63:721, 1976)
Sol kolon obs - Radyoloji Dilate Periferal luplar (ince
ve kalın barsak) Düz film:
% 84 Sensitif % 72 Spesifik
Kontrastlı grafi: % 96 Sensitif 98 Spesifik
Clin Rad 46:273, 1992
Sol kolon obs - Radyoloji
Sol kolon obs - tedavi Agresif sıvı replasmanı
Normal Salin/ Ringer Laktat Barsak dekompresyonu
NG Tüp: kolonu dekomprese etmez fakat bulantı/kusma ve distansiyonu azaltabilir
Antibiyotikler Ampisilin veye Gent/Flagyl veya Clinda
cerrahi
Sol kolon obs - Karsinoma Kolorektal Kanser:
Kalın barsak dekompresyonu/lavaj Reseksiyon ve primer anastomoz Rezeksiyon ve kolostomi/ileostomi lazer ablasyon, endoskopik stent, balon
dilatasyon, tüp dekompresyon (palyatif) Mortalite % 15
Sol kolon obs - Volvulus Bir kalın barsak segmentinin
mezenteri üzerinde bükülmesi veya katlanması
Kolon obstrüksiyonlarının % 5’i Lokalizasyon:
% 65-72 sigmoid % 21 çekuml % 2 transvers
% 40 ayakta direk batın grafisi ile teşhis konur
Yüksek strangülasyon insidansı
Kahve çekirdeği görünümü
Sol kolon obs - Volvulus
Volvulus Riskleri Daha önceki atak (%40-60) Dar tabanlı uzun mezenter Yüksek lifli diyet Kronik kabızlık Laksatif kullanımı Daha önceki cerrahi hamilelik Afrika kökenli Amerikalı Hirshprung hastalığı
Kuş gagası görünümü
Sol kolon obs - Volvulus
Sigmoid Volvulus: Erken dekompresyon kolon/Sigmoidoskopi
% 55-85 başarılı (Ann Surg 206:1, 1987)
Rektal Tüp % 60-90’nında nüks
gelişir (Surg Gyn Obs 124:5671967)
Elektif olarak hazırlanmış barsağın rezeksiyonu
Detorsiyon/kolopeksi
katlanmış iç-Lastik görünümü
Sağ kolon obs - Volvulus Çekal Volvulus:
İnce barsak tıkanması gibi bulgu verir
Sağ kolonun peritona tam olmayan fiksasyonu
% 90 - Ileokolik % 10 - çekal Endoskopik girişim
yetersiz Reseksiyon/kolopeksi
Sol kolon obs Entero-kolik
invajinasyon
Ogilvie Sendromu Mekanik obstrüksiyon olmaksızın Kolon
dilatasyonu Atonomik dengesizlik
(parasempatik inhibisyon/sempatik artış)
Ciddi olarak hasta/yaşlı hasta Semptomlar
Abdominal Distansiyon (%100) Abdominal ağrı (%83) Konstipasyon (%51) Diare (%41) ateş (%37)
Ogilvie Sendromu nedenleri:
kardiovasküler, travma, post-operatif, inflamatuar,respiratuar, metabolik, nörolojik, farmakolojik
tedavi: Barsak dinlendirme Sıvı Re-hidratasyon Altta yatan nedenin düzeltilmesi Kolonoskopik dekompresyon (% 71-93 başarılı)
(Am J Surg 147:243, 1984) (Ann Surg 197:416. 1983) neostigmine/cisapride/erythromycin
Perforasyon riski süre ile orantılıdır