M. I. GENUAB. MIRR. HERNANZM. MARTNEZM. MIRC. PARDO

8. Geriatra8. Geriatra

INTRODUCCIN

Este captulo se sale un poco del orden esta-blecido en toda la publicacin, y esto es por variosmotivos: El primero es el siguiente: Si las actividades habituales

del farmacutico en el hospital, y en otros niveles asis-tenciales, se organizan independientemente del tipode pacientes al que se atiende, es decir, si descuida-mos orientar las actividades y los procesos en los queestas estn formando parte, hacia las personas ma-yores, podemos perjudicar ms que beneficiar a lasmismas con nuestro comportamiento.

El segundo es que el farmacutico necesita tener ha-bilidades y conocimientos complementarios que lepermitan utilizar los propios de la especialidad en elcontexto adecuado.

El tercero es que el farmacutico debe integrarse enequipos de trabajo en los que los objetivos de aten-cin no siempre son slo para curar sino que in-cluyen tambin prevenir la dependencia o lo que eslo mismo potenciar la capacidad funcional, es decir,la autonoma.

BASES FISIOLGICAS

En el nio prematuro, la madurez de los distin-tos rganos es diferente y por tanto la respuesta a lostratamientos es muy variable. En este caso todo elmundo entiende que los tratamientos deben de serindividualizados. Se deben de seleccionar y dosificarcon gran rigor los medicamentos a utilizar y la ad-ministracin depende de una persona responsable,preferentemente de un profesional.

En el individuo anciano ocurre un proceso pa-recido; en este caso la diferencia inter e intraindivi-dual no se debe al estado de maduracin de los r-ganos sino que la diferencia se debe al distintogrado de envejecimiento.

El envejecimiento, en general, conlleva unoscambios importantes tanto fsicos como socioeco-nmicos. Algunas de estas modificaciones van a va-riar la respuesta a los medicamentos: modificacionesen la composicin corporal, disminucin de la fun-cin renal, etc.

Este proceso, el del envejecimiento, no se des-arrolla ni de la misma manera ni a la misma veloci-

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960 FARMACIA HOSPITALARIA

dad en las distintas personas lo que hace difcil pre-decir, sin valorar, el momento en que se encuentra.

Sin embargo, y por distintas razones, (como son lademanda de prescripcin, la dificultad en el diagnstico,etc), la seleccin de medicamentos y su dosificacin noes tan cuidadosa como en el nio prematuro, dejandoadems en muchas ocasiones la administracin en susmanos, an sin saber si esa persona mayor est o no ca-pacitada para hacerlo. El seguimiento no es ni muchomenos tan estricto.

Cules son las caractersticas biolgicas y sociales ms im-portantes del anciano que influyen en la teraputica?

2.1. Cambios biolgicos y EnvejecimientoSe pueden enumerar muchos aspectos biolgicos

que, de una forma u otra, podran dar lugar a modifi-caciones en la respuesta del organismo anciano a losmedicamentos. Se resumen a continuacin, desarro-llndose ms extensamente al hablar de los diferentessndromes geritricos (Tabla 1).

Cambios biolgicos Consecuencia

Tabla 1. Cambios biolgicos y envejecimiento.

Envejecimiento diferencial de un individuo a otro,e incluso en el mismo individuo, de un rgano a otro.

Variabilidad interindividual. No se puede utilizar por sistemauna posologa media, en ocasiones excesivapara algunos e insuficiente para otros.

Modificacin de la composicin del cuerpo(1,2). La distribucin de los medicamentos vara(3):aumento en frmacos liposolubles y un descensofrmacos hidrosolubles.

Disminucin de la capacidad de homeostasis interna y deadaptacin externa a los cambios.

Enlentecimiento de las respuestas complejasque requieren la coordinacin entre diferentes sistemas orgni-cos (equilibrio hidro-electroltico, glucemia,temperatura, tensin arterial...).

Disminuye la filtracin glomerular y la funcin tubular (reab-sorcin y capacidad de concentracin) renales(4).

La vida media de eliminacin de un gran nmero de frmacosaumenta. Los frmacos potencialmentenefrotxicos tendrn mayor importancia.

Aumento de la sensibilidad a los frmacos que actan en la es-fera psquica (ansiolticos, antidepresivosy neurolpticos)(5).

Se recomienda siempre empezar con dosis menores a las reco-mendadas en pacientes ms jvenes.

El aumento del tamao de la prstata por hiperplasia nodularbenigna se produce en el 75% de los ancianos(6).

Frmacos con efectos anticolinrgicos pueden dificultan lamiccin, agravando esta situacin.

Disminucin de la sensibilidad del centro de la sedy de los osmorreceptores, lo cual produceuna tendencia a la deshidratacin.

Hidratar al paciente constituye la primera y ms eficaz medidateraputica a tomar. Habr que tener especial cuidado con eluso de diurticos.

Atenuacin de la respuesta inmune, tanto humoralcomo celular.

Mayor frecuencia de infecciones, patologa autoinmune y ma-lignizaciones en el anciano, aunque no se puede hablar de queuna persona est inmunodeprimidapor ser mayor(7).

Reduccin de la eficiencia respiratoria debido a unadisminucin de la capacidad vital, de la difusindel oxigeno y de las reservas funcionales respiratorias(8).

Precaucin especial con el uso de frmacosque depriman el Sistema Nervioso Central.

Cambios morfolgicos (atrofia) y funcionales del aparato diges-tivo (disminucin de la secrecin y de la motilidad).

Tendencia natural al estreimiento(9).

Degeneracin y prdida de neuronas y clulas en el odo inter-no; presbiacusia(10).

Agudiza el aislamiento que siente la persona mayory dificultad su comunicacin con el entorno y tambin con losprofesionales.

La intolerancia a los hidratos de carbono aumentacon la edad(7).

Adecuacin de las dietas.

Disminucin de la masa heptica y de su flujo sanguneo. Disminucin del metabolismo heptico de algunosfrmacos(3), aumentando su vida media

Disminucin del nmero y afinidad a los receptoresespecficos.

Individualizacin de la prescripcin.

961GERIATRA

2.2. Otras circunstancias que acompaan alenvejecimiento e influyen en la salud delas personas mayores

El envejecimiento conlleva una serie de cambiosque producen tendencia a la dependencia, rigidez ps-quica, dificultad de acomodacin a un medio diferen-te, retraccin del campo de intereses, reduccin de lasrelaciones interpersonales, de la participacin en acti-vidades sociales y a la toma de actitudes pasivas.

El anciano adems se ve rodeado de otras cir-cunstancias que van a complicar la terapia, lo que pro-duce una particular demanda de atencin sociosani-taria, es decir una demanda coordinada de atencinsocial y sanitaria:

Una mayor incidencia de enfermedad. Enfermedades que presentan mayor tendencia a la

cronicidad, lo que hace que se le prescriban medi-camentos de forma continuada.

Mayor nmero de medicamentos utilizados. Administracin concomitante de distintos medica-

mentos para el tratamiento de distintas patologascrnicas durante un largo periodo de tiempo.

Prescripcin realizada por distintos especialistas queen la mayor parte de los casos no tienen en cuenta elresto de los frmacos que toma el paciente, lo quehace aumentar el riesgo de reacciones adversas y/ointeracciones medicamentosas. Es importante tenersiempre presente las secuelas e invalideces que ori-ginan los tratamientos establecidos, que en ocasionesson ms importantes que las propias patologas de ba-se.

Difcil situacin social, en gran parte de las perso-nas mayores, siendo cada vez ms elevado el nme-ro de personas mayores que viven solas, con bajopoder adquisitivo.

Capacidad mental disminuida en algunos casos. Frecuentes trastornos de hidratacin y nutricin.

2.3. Esperanza de vida y poblacin mayor

En los ltimos aos se ha producido una ralentiza-cin en el crecimiento poblacional, que se acompaade una alteracin de la distribucin por grupos de edad,como se ve en la Tabla 2(11) en la que adems se incluyela proyeccin que en el instituto de demografa hacen pa-ra los prximos aos.

Una caracterstica fundamental y que se agudizarcon el paso del tiempo es lo que se ha dado en llamarenvejecimiento del envejecimiento, es decir, el granaumento que se experimentar en el grupo de edad deochenta o ms aos, muy superior al del grupo de sesentay cinco o ms en su conjunto.

Todos los expertos que estudian las consecuenciasde este envejecimiento afirman que el principal proble-ma ser la dependencia y como dar cobertura a las ne-cesidades de atencin de las personas dependientes,que se vern muy incrementadas.

Por eso, un trmino importante es el de dependen-cia, que hace referencia a la necesidad de atencin y cui-dados que precisan las personas que no pueden hacer pors mismas las actividades de la vida diaria. Segn el Con-sejo de Europa la definicin es: personas dependientesson quienes, por razones ligadas a la falta o a la prdidade capacidad fsica, psquica o intelectual, tienen nece-sidad de una asistencia y/o ayuda importante para la re-alizacin de las actividades de la vida diaria. Se estimaque en el ao 2026 habr alrededor de dos millones depersonas mayores con problemas de dependencia, conlo que casi se doblar la cifra actual.

En resumen, las tendencias de futuro indican un in-cremento de la demanda de cuidados durante la vejez,tanto por la propia evolucin demogrfica, como por elcontinuo aumento de la morbilidad a edades avanza-das.

La oferta asistencial extrahospitalaria, que cubreatencin sociosanitaria en distinto grado (centro deda, hospital de da, residencias de ancianos para v-lidos y asistidas, asistencia a domicilio) aunque va enrpido aumento, es insuficiente para las necesidadesactuales y habr que adaptarla a las previsiones exis-tentes.

FISIOPATOLOGA

3.1. Caractersticas de la enfermedad en las personas mayores

Las enfermedades en los ancianos tienen unas ca-ractersticas especiales, que deben ser tenidas en cuentaa la hora de planificar su atencin.

Algunas enfermedades son especficas de la vejez. Sinembargo es ms frecuente que enfermedades quepueden verse en personas jvenes tengan una verda-

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dera eclosin en las ltimas dcadas de la vida. As,procesos como las demencias, patologas cardiovas-culares (insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovas-culares), del aparato locomotor (artrosis, osteoporosis),rganos de los sentidos (cataratas, sordera) entre mu-chas otras enfermedades responden a este patrn,apareciendo la mayor parte de los casos en ancia-nos(12). En algunos casos la edad avanzada es por smisma un factor de riesgo de padecerlas y pueden lle-gar a constituir graves problemas de salud pblica al lle-gar a afectar a un gran porcentaje de la poblacin an-ciana.

Las persona mayores son grandes consumidores de laasistencia sanitaria. En los hospitales cerca de un 50%de las camas estn ocupadas por personas mayoresde 65 aos, siendo su tasa de ingresos el triple. Es de-cir, necesitan ms recursos sanitarios porque son laparte de la poblacin con ms problemas de salud.Este hecho repercute tambin en el consumo de me-dicamentos. Los mayores de 65 aos y los pensionis-tas consumen cerca del 70% de los frmacos en aten-cin primaria(13). El nmero medio de frmacosconsumidos al da en el medio ambulatorio es de 2-4(14,15), en las residencias puede aumentar hasta 6-8, ci-fras que aumentan an ms en el medio hospitala-rio(16,17).

El envejecimiento afecta tambin a la forma enque interactan estos medicamentos en el organismo,producindose una mayor predisposicin a padecerefectos anmalos en lo que se llama iatrogenia. ste esun riesgo verdadero cuando est presente la polifar-

macia a cuenta de interacciones entre frmacos oefectos indeseados. Por otra parte la iatrogenia sobreel anciano tambin puede estar presente a lo largo delproceso diagnstico o con otras modalidades tera-puticas diferentes de los frmacos.

Las enfermedades pueden presentarse de una formaatpica muy diferente del cuadro clnico clsico que sedescribe en los adultos jvenes. Pueden faltar los sn-tomas ms tpicos como la fiebre o el dolor, o la sin-tomatologa presente puede ser muy vaga e inespec-fica.

En ausencia del tratamiento adecuado, o si ste estardo, el deterioro puede ser ms rpido y marcadoque a edades ms tempranas, y la recuperacin, mslenta y difcil que en los adultos ms jvenes. El tra-tamiento puede requerir condiciones especiales co-mo seleccin de determinados frmacos, ajuste dedosis,

Es frecuente la presencia de enfermedades ocultas,no detectadas por el mdico ni referidas por el pa-ciente (patologas de los pies, pequeas incontinen-cias) y que es necesario investigar.

Como ya hemos dicho la presencia de enfermedad ennuestros pacientes est influenciada de manera bidi-reccional por aspectos sociales como pueden ser la si-tuacin de soledad, el aislamiento, penuria econmica,etc...

Afectaciones de la esfera mental (situacin afectiva,presencia de deterioro cognitivo) o de la esfera fun-cional (dependencia e incapacidad) presentan tambinuna enorme interrelacin con los procesos clnicos.

962 FARMACIA HOSPITALARIA

Aos

Un abordaje integral desde un punto de vista biop-sicosocial debe complementar la labor clnica de luchacontra la enfermedad y forma parte del trabajo del ge-riatra contando con la colaboracin de una forma mul-tidisciplinar con otros profesionales.

La dependencia tiene grandes implicaciones, cadavez mayores, desde el punto de vista sanitario y social. Su-pone una fuente de problemtica a la hora de asegurarlos cuidados de nuestros ancianos cuando se sobrepasala capacidad familiar. Su prevencin y una necesaria in-tervencin sobre la misma para que la dependencia seala estrictamente inevitable suponen un reto constanteen la geriatra.

3.2. Anciano frgil

El trmino "anciano frgil" en geriatra hace re-ferencia a la presencia de una situacin de alto riesgode deterioro, que se acompaa de alguna forma deincapacidad(18). El trmino frgil es suficientementedescriptivo de un grupo de pacientes ancianos rela-tivamente frecuente en la prctica diaria. Son pa-cientes que se encuentran en un equilibrio inestable,con riesgo de perder esta estabilidad precaria haciauna situacin de incapacidad y dependencia ante unagente o proceso externo que acte sobre ellos. Sumenor reserva o resistencia ante diferentes agresionesles llevarn con mayor o menor rapidez a la prdidade autonoma.

Son varios los aspectos que pueden influir a la horade una persona mayor se site en un estado de fragili-dad(18):

Situacin y soporte social. Presencia de diferentes enfermedades, fundamental-

mente crnicas. Ubicacin del paciente por necesidad de hospitaliza-

cin o de cuidados en instituciones residenciales. Situacin basal funcional, que determina el estado de

autonoma personal.

Teniendo en cuenta estos aspectos, se podra definirel perfil de estas personas mayores. Son pacientes en losque estn presentes tres ms de estas caractersticas(19):

Presencia de patologa mltiple o patologa crnicacon alto poder incapacitante.

Cierto grado de incapacidad que dificulta el autocui-dado personal, precisando ayuda en la realizacin de ac-

tividades bsicas de la vida diaria: alimentacin, de-ambulacin, higiene, vestido, uso del retrete.

Mayores de 80 aos. Presencia de deterioro cognitivo. Polifarmacia. Mala situacin socioeconmica. Viudedad reciente. Cambio de domicilio reciente. Haber sido hospitalizado recientemente. Situacin que es causa potencial de deterioro funcio-

nal y prdida de autonoma en el anciano (por ejemplocadas frecuentes)

La identificacin de estos pacientes, acompaadade una intervencin precoz, se ha mostrado extrema-damente eficaz a la hora de reducir el alto riesgo de de-pendencia de estas personas mayores.

PRINCIPALES PATOLOGAS

Al hablar de personas mayores, tan importante co-mo conocer las principales patologas es saber que stas,en multitud de ocasiones, se desarrollan de forma cr-nica y solapada, es decir, asociadas unas a otras origi-nando la pluripatologa, lo que dificulta enormemente elabordaje a los profesionales no especializados. Adems,resulta difcil abordar este captulo sin profundizar enlos llamados sndromes geritricos, que son sntomasfrecuentes originados por distintas patologas y por cir-cunstancias propias del envejecimiento, y que en s mis-mos constituyen una entidad compleja, multifactorial yque inciden directamente en la calidad de vida del an-ciano. En casi todos ellos el farmacutico tiene un im-portante papel tanto en la prevencin como en el trata-miento.

4.1. Patologas ms frecuentes. Pluripatologa

Se calcula que el 80% de las personas mayores pa-decen alguna enfermedad crnica como diabetes, hi-pertensin, artrosis, insuficiencia cardiaca siendo lasprincipales causas de hospitalizacin en las personasmayores los accidentes cerebrovasculares, insuficienciacardiaca, enfermedades respiratorias agudas y crnicas,fracturas principalmente de cadera y enfermedades ne-oplsicas(20).

Aproximadamente, el 36% tienen ms de tres en-fermedades crnicas(20), lo que hace emplear un alto n-mero de medicamentos durante largos periodos de

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963GERIATRA

tiempo. Este hecho tiene implicaciones importantes enla aparicin de reacciones adversas a medicamentos yde interacciones. As mismo dificulta el cumplimiento dela terapia farmacolgica.

A parte de estos diagnsticos principales, durantela hospitalizacin, tanto la enfermedad que motiva elingreso como la propia hospitalizacin pueden presen-tar complicaciones, que pueden ser causas de invalidezo de aumento del grado de dependencia, es decir lapropia hospitalizacin es un factor de riesgo para laspersonas mayores, sobre todo si los profesionales que leatienden no conocen el organismo anciano y sus carac-tersticas. Las principales complicaciones son:

Inmovilizacin. Puede dar lugar a:- lceras por presin- Contracturas articulares- Enfermedad tromboemblica- Prdida de fuerza muscular- Hipotensin ortosttica- Descalcificacin sea

Confusin mental Desnutricin y deshidratacin (favorece la aparicin de

lceras por presin, afecta al estado inmunitario) Cadas Incontinencia urinaria y fecal Estreimiento Reacciones adversas a medicamentos Deterioro funcional, psquica y/o social, que da lugar

a incapacidad y dependencia.

4.2. Sndromes geritricos

Profundizaremos en los ms importantes:

4.2.1. DDeterioro ccognitivo ((demencia)

Alrededor del 80% de las personas que viven edadesmuy avanzadas no experimentan una prdida impor-tante de la memoria ni de otros sntomas de demencia pe-ro es una realidad que casi todas las funciones cognos-citivas declinan con la edad. La naturaleza y ritmo dedeclinacin vara de unas personas a otras, dependiendode la causa, el nivel educativo, el nivel de actividad y el es-tado general de salud(21).

La prdida o deterioro de las capacidades mentalesse denomina demencia. Las personas con demenciamuestran mltiples cambios que difieren de los que se ob-

servan en el proceso normal del envejecimiento. Las ha-bilidades que en mayor medida se ven afectadas en laspersonas con demencia son la memoria verbal y no ver-bal, las capacidades perceptuales y de organizacin, las ha-bilidades de comunicacin y la funcin psicomotora(22).

Muchos tipos de enfermedades se acompaan dedemencia: Alzheimer, infartos mltiples, parlisis su-pranuclear progresiva... Las causas ms frecuentes son lasdos primeras.

Se acepta que los medicamentos pueden alterar losprocesos cognoscitivos de una persona. Los frmacoscon propiedades anticolinrgicas (antidepresivos tric-clicos, antihistamnicos) son los que tienen ms proba-bilidades de causar efectos secundarios cognoscitivosque, si bien en las personas jvenes pueden ser mni-mos, aumentan en las personas mayores. En generalmuchos medicamentos pueden tener efecto sobre losprocesos cognoscitivos, sobre todo si se considera lamayor vulnerabilidad del cerebro y los cambios fsicos re-lacionados con la edad. Sin embargo tambin hay que te-ner en cuenta los efectos a este nivel de las enfermeda-des para las cuales se prescriben los frmacos; lahipertensin, la diabetes o una infeccin no tratada pue-den tener ms efecto sobre la funcin cognoscitiva quelos frmacos utilizados.

Aunque la etiologa de la enfermedad de Alzheimerno est completamente precisada, las alteraciones pato-lgicas encontradas han conducido a la llamada "hip-tesis del dficit colinrgico". La principal consecuencia deesta hiptesis fue el desarrollo de los inhibidores de la co-linesterasa(23). El primero en comercializarse fue la tacri-na, consiguindose despus otros frmacos con menosefectos adversos y una farmacocintica ms favorablecomo donepezilo, rivastigmina y galantamina. A pesar delalto coste de estos frmacos, la eficacia obtenida es muymoderada, siendo tiles slo en fases iniciales de la en-fermedad. Slo influyen levemente en el deterioro cog-nitivo, y no en el funcional ni en el emocional.

4.2.2. TTrastorno ddepresivo

La depresin en el anciano presenta una preva-lencia del 1%, pero en grupos determinados comolos que se encuentran en residencias geritricas, laproporcin se incrementa considerablemente hasta un20-25%(24).

Un trastorno depresivo puede enmascarar el co-mienzo de otra enfermedad por lo que es fundamen-tal realizar correctamente el diagnstico diferencial.

964 FARMACIA HOSPITALARIA

Aunque los antidepresivos y la psicoterapia se hamostrado efectiva en el tratamiento del anciano depre-sivo, es muy comn que esta poblacin est sin tratar oinfradosificada. Se ha visto que slo el 12-25% de losancianos con problemas depresivos reciben un trata-miento adecuado(25). Es un trastorno que se diagnosticapoco y tarde, algunas de las razones son que la personamayor que la padece rara vez busca ayuda mdica ycuando lo hace, puede estar enmascarado por quejas f-sicas inespecficas, sntomas de deterioro cognitivo, al-teraciones conductuales inespecficas, aumento de lairritabilidad, intolerancia, aislamiento social, etc(26).

Escalas de valoracinSon tiles como elementos complementarios, aun-

que nunca debe emitirse un diagnstico basndose ni-camente en las escalas. La Escala Geritrica para la De-presin (GDS) de Yesavage, en su versin normal yreducida es la ms adecuada para utilizar en ancia-nos(27,28).

Tratamiento de la depresin(29)El tratamiento de la depresin en el anciano se de-

bera abordar complementando la psicoterapia y lospsicofrmacos, ya que combinados existe una menortasa de abandonos, mejor aceptacin del tratamiento yms rpida mejora de los sntomas.

Tratamiento farmacolgico(29,30)Los inhibidores selectivos de la recaptacin de se-

rotonina constituyen el tratamiento de primera lnea,eligindose uno u otro en funcin del estado clnico delpaciente, reacciones adversas potenciales, tipo de de-presin En principio los antidepresivos tricclicos sepueden considerar contraindicados en ancianos por susefectos secundarios. Otros frmacos como los inhibi-dores de la aminooxidasa o el litio tienen el riesgo delas interacciones farmacolgicas o con alimentos queson potencialmente peligrosas.

Las enfermedades asociadas a depresin(26, 31) pue-den incluir patologas circulatorias, endocrinas, hema-tolgicas, infecciosas, neurolgicas, gastrointestinales,neoplasias

4.2.3. IInestabilidad yy ccadas

Las cadas representan el 90% de los accidentes delanciano. Aproximadamente slo el 50% de las perso-nas mayores de 70 aos hospitalizadas despus de sufriruna cada sobreviven transcurrido un ao. Se suelencaer los primeros das de hospitalizacin o de ingreso

en una residencia(32).Los factores relacionados con las cadas(33) pueden ser

intrnsecos (alteraciones en la marcha, en el controlpostural, patologas que favorecen las cadas) o extrn-secos (ambientales, iatrognicos). En nuestro mbitoser especialmente importante el control de los medi-camentos o la deteccin de posibles interacciones quepuedan dar lugar a hipotensin, como hipnticos, an-siolticos, hipotensores, betabloqueantes, hipogluce-miantes, antidepresivos, neurolpticos, diurticos...

Las cadas pueden tener diversas consecuencias co-mo la prdida de movilidad, miedo a volver a caer, res-triccin de la actividad, aislamiento social, aumento delconsumo de medicamentos, alteraciones psquicas (de-presin, ansiedad), desvalorizacin de la autoimagen.

Las cadas pueden conducir a una prdida de la au-tonoma. Sern factores pronstico de esta prdida de au-tonoma el no poder levantarse slo tras la cada, per-manecer en el suelo ms de una hora y antecedentes decadas previas.

4.2.4. SSndrome dde iinmovilidad yy lceras ppor ppresin

El inmovilismo es el descenso de la movilidad nor-mal hasta el extremo de afectar el normal desempeo delas actividades bsicas de la vida diaria. Se considera unsndrome geritrico ya que en el anciano el reposo pro-longado puede empeorar la capacidad funcional y pro-ducir efectos secundarios de gravedad(34,35).

Causas de inmovilismo(36,37) Las enfermedades agudas en general. Las enfermedades crnicas que producen invalidez:

msculoesquelticas, neurolgicas, cardiovasculares. Los dficits sensoriales. Antecedentes de cadas. Iatrogenia farmacolgica. Las barreras arquitectnicas. Conflictiva situacin social.

Consecuencias del inmovilismo(37) Alteraciones cardiovasculares: hipotensin ortostti-

ca, reduccin del volumen circulante, reduccin de lareserva funcional, tromboembolismo.

Alteraciones respiratorias: neumona, disminucin dela capacidad vital, menor actividad ciliar, descenso delreflujo tusgeno.

Alteraciones musculoesquelticas: atrofia por desuso,debilidad muscular, contracturas, osteoporosis.

965GERIATRA

Alteraciones genitourinarias: retencin urinaria, cl-culos, incontinencia urinaria, infecciones urinarias.

Alteraciones digestivas: estreimiento, impactacinfecal, incontinencia fecal, inapetencia.

Alteraciones cutneas: lceras por presin, dermatitis. Alteraciones del sistema nervioso: deterioro cognitivo,

ansiedad, depresin, cuadro confusional y menorequilibrio.

Las lceras por presin son unas de las consecuen-cias ms frecuentes y graves relacionadas directamentecon el inmovilismo. Por ello a continuacin se desarro-llar este aspecto relativo al inmovilismo.

lceras por presinMantener un buen estado en la integridad de la piel

es fundamental para el desarrollo de las actividades delenfermo. Cualquier alteracin en su continuidad pro-voca un gran disconfort, agrava el estado de la perso-na, y en caso de estar hospitalizado, alarga su estanciacon las consecuencias que eso comporta.

Estas alteraciones son las llamadas lceras y quepuedan aparecer cuando hay presiones superiores a lapresin capilar normal (16-33 mm Hg) en un rea limi-tada y en un tiempo prolongado, sobre todo en promi-nencias seas. Esta presin provoca una reduccin delflujo sanguneo, disminuyendo el aporte de O2 y dan-do lugar a una isquemia. Se inicia un proceso inflamatorioactivo que al mismo tiempo produce una hiperemia re-activa, la cual si no desaparece en 30 puede considerar-se una lcera: Presin + Tiempo = lcera(38).

Definimos una lcera como la solucin de conti-nuidad con destruccin o prdida de sustancia en lostejidos orgnicos.

Existen factores de riesgo que pueden conllevar a lapersona ingresada a presentar alteraciones de la piel.

A pesar del aumento de la tecnologa sanitaria, las l-ceras continan siendo uno de los aspectos menos fa-vorables y ms costosos del cuidado de los pacientes.Por ello la prevencin de las lceras se ha convertidoen una prioridad.

Debemos valorar aquellos pacientes con factoresde riesgo y aplicar medidas de prevencin.

Factores de riesgo(38,39)1. Edad: guarda relacin directa con los cambios pro-

ducidos en la piel. Son cambios apreciables (seque-dad, prdida de elasticidad, disminucin de la grasasubcutnea).

2. Inmovilidad y encamamiento prolongado debido auna enfermedad crnica.

3. Prdida de sensibilidad debido a una enfermedadneurolgica o a un estado comatoso.

4. Alteraciones de la circulacin. Dficit en la irriga-cin de los tejidos.

5. Alteraciones respiratorias con repercusin en la oxi-genacin tisular.

6. Alteraciones endocrinas, obesidad, diabetes.7. Malnutricin debida a la inapetencia, falta o defectos

de piezas dentarias o dieta montona.8. Incontinencia urinaria o fecal lo cual produce una

humedad constante en unas zonas determinadasdel cuerpo.

9. Falta de higiene.10. Contracturas articulares, se adoptan determinas

posturas con lo que la presin es mayor en las pro-minencias seas.

11. Estado mental alterado.12. Factores psicosociales: depresin, deterioro de la

imagen.

La escala de Norton valora el riesgo que tiene el en-fermo de presentar lceras por presin

EstadiajeAunque realicemos una buena prevencin, aparecen

lceras. Las clasificaremos segn estadiaje(36):

Estadio 1: epidermis y dermis lesionadas, pero no des-truidas.

Estadio 2: epidermis y dermis destruidas, con lesinque afecta posiblemente capas subcutneas.

Estadio 3: capa subcutnea destruida, con deterioro ce-lular en epidermis, dermis y capa subcutnea, queprovoca una cavidad.

Estadio 4: tejido muscular y seo invadido, clulas dr-micas, tejido subyacente y estructuras destruidas

Medidas de prevencin en lceras por presin Higiene, secado e hidratacin de la piel con masaje

circular. Inspeccin de la piel, control de las zonas de presin

(talones, codos, sacro, trocanter, espalda, orejas, na-riz) maana, tarde y noche y poner proteccin si esnecesario.

Colocar un colchn anti-escaras, si va en silla de rue-das colocar un cojn de gel.

Cambios posturales de da y de noche c/2-3 h. Adecuar la dieta y la hidratacin(38, 39, 40).

966 FARMACIA HOSPITALARIA

Tratamiento de las lceras por presinLos principios fundamentales para el tratamiento

de las lceras son limpieza y reparacin.

Limpieza y secado de la herida. Desbridamiento del tejido necrtico con productos

autolticos, enzimticos o de forma quirrgica. Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana. Favorecer la cicatrizacin. Disminuir la presin en la zona afectada. Paliar el dolor.

En la actualidad el concepto de cura convencional,segn el cual las heridas para curar han de secar y hacercostra, ha sido sustituido por un nuevo concepto, el dela cura hmeda basada en el mantenimiento de hume-dad y temperatura para curar las lceras. En este casoutilizaremos apsitos adecuados a cada situacin clnica.

La finalidad de los apsitos oclusivos o semioclu-sivos es mantener el grado de humedad ideal bajo losmismos de tal manera que favorezca la cicatrizacin dela lcera; al mismo tiempo mantienen secos los bordesde la misma y confiere un aislamiento trmico y bacte-riano(40).

4.2.5. IIncontinencia uurinaria

La incontinencia urinaria es la prdida involuntariade orina que produce un problema higinico y social yque se puede demostrar objetivamente(41).

La prevalencia de incontinencia aumenta con laedad, el 20% de los ancianos de la comunidad y casi el50% de los institucionalizados son incontinentes(42,43,44).

La incontinencia urinaria es uno de los grandes sn-dromes geritricos, tanto por su elevada prevalencia enla poblacin anciana, como por el impacto negativoque genera en la calidad de vida del anciano que la su-fre(45,46).

La incontinencia tiene una gran repercusin sobreel entorno social y familiar del paciente. La persona in-continente tiende a ser institucionalizada con el conse-cuente gasto social. Algunos estudios han hallado que laspersonas incontinentes muestran un deterioro en lapercepcin de su calidad de vida y un aumento de tras-tornos emocionales y aislamiento social.

Por otra parte, mantener seca a una persona incon-tinente es muy caro, tanto por la sobrecarga del perso-nal que la atiende como por los tratamientos paliativosconsumidos (paales, sondas...)(47, 48).

Manejo de la incontinencia en el ancianoEl manejo de la incontinencia urinaria est basado en

diferentes aspectos teraputicos(49, 50) que generalmente de-ben utilizarse de forma complementaria para mejorarlos resultados. Estas terapias son:

Medidas generales: higinico-dietticas, reduccin ocambio de los frmacos potencialmente implicados,modificacin del hbitat del anciano.

Tcnicas de modificacin de conducta: ejercicios delsuelo plvico (Kegel), reentrenamiento vesical, entre-namiento del hbito miccional, programacin de lasmicciones.

Tratamiento de las causas transitorias Tratamiento de la hiperactividad vesical: frmacos

(oxibutinina, cloruro de trospio, flavoxato, doxepina,tolterodina) y otras opciones como estimulacin elc-trica; ciruga(51).

Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo: ciruga,conos vaginales, en algunos caso pueden ser de ayudalos frmacos (imipramina, estrgenos)

Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento:ciruga en caso de obstruccin a la salida, y cateterismovesical en caso de alteracin contrctil.

Medidas paliativas: no solucionan el problema perolo hacen ms tolerable. Los dispositivos ms utilizadosson: sondas permanentes, colectores de orina, bolsasde orina y absorbentes.

4.2.6. MMalnutricin

La importancia que tienen los problemas de ali-mentacin en el anciano va ms all del simple aspectoesttico, se refiere a un problema de patologa relacio-nada y aspectos de prevencin tanto primaria, secun-daria como terciaria. Existen estudios en los cuales trasun seguimiento longitudinal, aquellos ancianos que re-alizaban ingestas superiores o inferiores a las recomen-dadas, tenan mayor riesgo de enfermar, mayor disca-pacidad e incluso mayor mortalidad(52,53).

Es conocida la relacin entre una mayor super-vivencia en ancianos con factores como, abste-nerse de fumar, limitar la ingesta alcohlica, realizarejercicio fsico regular, mantener un peso corporalproporcionado (no mayor del 30% ni menor del10% del ideal).

La malnutricin en el anciano afecta entre un 5-32% de ancianos en la comunidad, observndose que enancianos institucionalizados durante 6 meses ms

967GERIATRA

existe desnutricin grave en el 18% y sobrenutricingrave en el 10%.

Est claro que la malnutricin es una situacinendmica en las personas mayores y que las defi-ciencias protico-calricas y de micronutrientespueden conllevar una disminucin de las defensas in-munes, de la respuesta al estrs, de la funcin cog-nitiva y de la capacidad para el autocuidado.

El planteamiento desde un punto de vista de laalimentacin est en dirigir los esfuerzos para co-nocer si en un anciano(53):

1) Su estado nutritivo es el adecuado o presenta pa-rmetros desviados en cifras nutricionales.

2) Existe patologa sobre la que intervenir: obesi-dad, desnutricin o caquepsia.

3) Existen sntomas clnicos relacionados con lanutricin: anorexia, polifagia, polidipsia.

4) La calidad y cantidad de los alimentos son ade-cuadas o no.

Peculiaridades del anciano respecto a la nutri-cin(54,55)

En general podemos decir que con el envejeci-miento hay una menor necesidad de energa, ya quese realiza menor actividad fsica y hay una prdida demasa muscular relacionada con la menor tasa desntesis proteica. Se debe incrementar el aporte de losmicronutrientes (vitaminas y oligoelementos), opor lo menos asegurar la ingesta, por existir en mu-chos casos ms dificultad para la absorcin (porejemplo: Vitamina B, Calcio, Hierro), o menor sn-tesis (por ejemplo: Vitamina D). Las necesidadesde fibra y de agua son mayores al existir problemasde regulacin a nivel intestinal y renal.

Los trastornos de los rganos de los sentidos,ingesta de frmacos asociados, alteraciones de lacavidad oral, incluso problemas sociales o limita-ciones fsicas, hacen que la alimentacin adecua-da se convierta en algo no asequible, no apeteci-ble. En la relacin anciano-alimentos podemosencontrar problemas de eleccin, transporte, ela-boracin, masticado, sabor, deglucin y digestin,y como consecuencias, comen menos, siguen me-ns repetitivos y montonos, aparece desnutriciny, por tanto, el problema se convierte en un objeti-vo sanitario primordial por su trascendencia.

Entre los frmacos que pueden influir en la absor-cin de los alimentos estn los anticidos y antisecreto-

res gstricos, anticonvulsivantes, antibiticos, y laxan-tes. Tambin es importante la alteracin gustativa comoocurre con nifedipino, penicilinas, quinolonas, IECAs ypropranolol.

Cambios que predisponen a problemas nutricionales

Cambios fisiopatolgicos Prdida de piezas dentarias (tener en cuenta que la re-

posicin no est financiada por la seguridad social loque hace este problema frecuente).

Prdida de papilas gustativas, elevacin del umbral delsentido del gusto.

Sequedad de boca. Dificultad en el proceso de masticacin. Menor sensibilidad olfatoria. Reduccin del peristaltismo esofgico. Atrofia de la mucosa gstrica: menor absorcin de

hierro, calcio. Retraso de vaciamiento: Sensacin de plenitud. Reduccin del peristaltismo intestinal, sobrecreci-

miento bacteriano, menor secrecin de lactasa: ma-labsorcin intestinal.

Estreimiento: uso y abuso de laxantes.

Cambios asociados con el modo de vida Pluripatologa - Comorbilidad. Polifarmacia. Menor actividad fsica - Discapacidades. Aislamiento Pobreza.

Cambios psicolgicos Hbitos alimentarios rgidos Desinters. Creencias y mitos errneos.

Clculo de necesidades nutritivas basalesNo existe un consenso nico sobre los requeri-

mientos nutricionales por la presencia de variables con-fusas como, el cncer, la infeccin y los niveles decre-cientes de actividad, sin embargo s podemos hablar derecomendaciones de necesidades mnimas a cubrir en lapoblacin anciana.

Diversas tablas nos pueden facilitar las recomen-daciones diticas, como por ejemplo la del Instituto deNutricin del Consejo Superior de InvestigacionesCientficas.

Las recomendaciones nutritivas van en consonanciacon la situacin individual de la persona mayor, excep-to en algunos aspectos importantes como la hidrata-

968 FARMACIA HOSPITALARIA

cin(56), (mnimo de 1.500-2.000 cc/da), con las modi-ficaciones correspondientes en las situaciones especia-les, fiebre, calor, sobreesfuerzo etc., ya que el mecanismoregulador del centro de la sed, tal y como ya se ha descritoanteriormente, pierde su eficacia y la deshidratacin,aun siendo leve, favorece el estreimiento y otros pro-blemas directamente relacionados con las personas ma-yores. Otro aspecto muy importante es cubrir las nece-sidades de fibra ya que, junto a la hidratacin, esdeterminante en la prevencin y tratamiento del estre-imiento.

Asegurar que se cubran las necesidades nutritivastiene especial inters cuando uno o ms de los factoresde riesgo estn presentes(56,57): enfermedad crnica, cn-cer, depresin, demencia, alcoholismo, polifarmacia, in-feccin crnica, enfermedad cardiovascular. Pero se re-conocen como los ms importantes para ladesnutricin: el aislamiento social, la pobreza, una den-ticin escasa e incluso la hospitalizacin reciente.

Mtodos de deteccin y conocimiento del estado nutritivo(57)No existe un nico indicador especfico de salud

nutricional, ni tampoco una prueba adecuadamentesensible o especfica para ello, por lo que el uso de cate-goras de riesgo y herramientas de cribado nos ayudarna identificar las personas a riesgo, para posteriormentehacer un estudio ms exhaustivo de desnutricin.

La valoracin del estado nutricional requiere un es-tudio minucioso y selectivo de todos los parmetrosdisponibles. Habitualmente tiene cuatro componentes:

Medidas antropomtricas: pliegue tricipital y su-bescapular, circunferencia muscular del brazo, pe-so, talla.

Exploracin fsica: estado de hidratacin, valoracinde la dentadura, capacidad de deglucin.

Antecedentes nutricionales. Pruebas de laboratorio: albmina, transferrina, re-

cuento linfocitario, colesterol.

Entre los ndices de cribado el Mini NutritionalAssesment (MNA) es el de mayor difusin. Sirve para ladeteccin precoz de casos sobre los que intervenir, es fia-ble, estratificado, rpido, aceptado su utilizacin y ade-ms barato. Consta de 18 tems, que abarcan aspectosantropomtricos, dietticos y parmetros subjetivos.Los puntos de corte son: < 17: malnutrido; 17 -23.5:individuo a riesgo; 24 - 30: normal.

4.2.7. EEstado cconfusional aagudo ((delirio)

El estado confusional agudo o delirio es un fen-meno frecuente en las personas mayores.

La Fourth Edition of the American PsychiatricAssociations Diagnostic and Statistical Manual(DSM-IV) considera cuatro aspectos que caracte-rizan el delirio(58):

Alteracin de la consciencia, que aparece habitual-mente como somnolencia, letargia o estupor, peroque tambin se puede presentar como hipervigilan-cia o como dficit de atencin.

Dficit cognitivo: perdida de memoria, desorienta-cin, alucinaciones o alteraciones en el lenguaje o en lapercepcin.

El delirio es agudo y fluctuante. Se desarrolla durantehoras o das y habitualmente de forma ms severa alanochecer.

Presencia de una o ms causas mdicas como enfer-medad aguda o toxicidad farmacolgica.

Otros cuadros que pueden aparecer son alteracionesdel sueo, agitacin o cambios afectivos.

Se estima que un 10-15% de las personas mayoresque ingresan en un hospital por un motivo mdico agu-do tienen evidencia de delirio. Un 5-20% adicional des-arrollarn delirio durante la estancia hospitalaria, por-centaje que aumenta hasta un 35-65% en casos deciruga de urgencia (por ejemplo, operacin por fractu-ra de cadera).

Diversos estudios muestran que la mortalidad enun mes aumenta en un 15% y en ms del 20% a los seismeses respecto a los pacientes de la misma edad sin de-lirio. La estancia hospitalaria aumenta, as como el ries-go de complicaciones (neumona por aspiracin, lceraspor presin, cadas)(59).

Factores de riesgoComo otros sndromes geritricos, el delirio es

multifactorial. Se pueden dividir los factores de riesgo endos categoras(60):

Factores que aumentan la vulnerabilidad:- Edad avanzada.- Enfermedad crnica cerebral: demencia, accidentecerebrovascular, enfermedad de Parkinson.

- Alteraciones de los sentidos. Factores que pueden precipitar delirio:

- Frmacos.

969GERIATRA

- Otras complicaciones: infeccin, deshidrata-cin, inmovilidad, malnutricin, uso de sondasvesicales.

El factor de riesgo ms importante es la presenciasubyacente de enfermedades a nivel cerebral, como de-mencia, Parkinson o ictus.

Un gran nmero de frmacos se han visto implica-dos en casos de estado confusional agudo, pero slo unpequeo nmero de ellos se han asociado con delirioen estudios prospectivos(59,60):

Hipnticos-sedantes: benzodiazepinas, especial-mente aquellas de larga accin (diazepam, cloraze-pato); las benzodiazepinas de corta acin son me-nos problemticas, excepto triazolam y alprazolam.Barbitricos (sndrome de abstinencia agudo). Al-cohol.

Antidepresivos: especialmente aquellos con activi-dad anticolinrgica, como los antidepresivos triccli-cos. Con los inhibidores selectivos de la recaptacinde serotonina, es menos comn.

Anticolinrgicos: oxibutinina, atropina, butilescopo-lamina.

Opiodes: especialmente meperidina (alta actividadanticolinrgica.)

Antipsicticos: poco comn. Ms probable con losque poseen accin anticolinrgica.

Antiepilpticos: sobre todo fenitona a altas dosis. Frmacos antiparkinsonianos: levodopa, bromo-

criptina, trihexifenidilo, amantadina. Bloqueantes de receptores H2: famotidina, ranitidi-

na, cimetidina.

Las alteraciones mdicas que con mayor frecuen-cia causan delirio son:

Alteraciones electrolticas: deshidratacin, hipona-tremia, hipernatremia.

Infecciones: tracto urinario, tracto respiratorio, piely tejidos blandos (por ejemplo lceras por presin).

Desrdenes metablicos: Hipoglucemia, hiperglu-cemia, uremia, fallo renal.

Situaciones de baja perfusin sangunea: shock, fallocardiaco.

FisiopatologaDe todos los neurotransmisores estudiados hasta

la fecha, parece que el papel principal lo juega la acetil-colina. Frmacos anticolinrgicos pueden producir de-

lirio en personas sanas y, a su vez, alteraciones mdicasque precipitan estados de delirio, como hipoxia, hipo-glucemia o dficit de tiamina, han demostrado dismi-nuir la sntesis de acetilcolina en el SNC.

Tratamiento(59,60)El nico tratamiento especfico eficaz es el tra-

tamiento de la causa que ha dado origen al delirio. Sinembargo, la correccin de la sepsis, de la deshidra-tacin o de la toxicidad por frmacos puede llevar d-as. Durante ese periodo, el paciente con delirio esms susceptible de sufrir otras enfermedades inter-currentes o complicaciones iatrognicas, que pue-den mantener el estado de delirio. Por ello la mayo-ra de los tratamientos farmacolgicos van dirigidosal control de las conductas disruptivas propias delos estados de delirio.

Benzodiazepinas como el lorazepam pueden sertiles como sedantes de corta duracin, pero puedenempeorar el estado de confusin por lo que se reser-van para casos de delirio debidos a abstinencia de se-dantes o alcohol.

Para la mayora de pacientes se prefiere utilizar an-tipsicticos. El haloperidol (0,25-1 mg), es la primeraeleccin, por su ausencia de efectos anticolinrgicos,bajo potencial de toxicidad cardiaca y posibilidad deuso parenteral. Otra posibilidad es la utilizacin de ris-peridona (0,25-1 mg), con menos efectos extrapirami-dales que el haloperidol, a dosis bajas.

Medidas de adecuacin del entorno que ayuden a laorientacin son tambin tiles para mejorar o evitar loscasos de estado confusional agudo.

4.2.8. EEstreimiento

Generalmente se piensa, aunque no existen datoscorroborativos, que el estreimiento tiene una inciden-cia ms alta en la poblacin geritrica (4-25%). Es posi-ble que algunos pacientes que dicen padecer estrei-miento se refieran ms bien a un aumento del esfuerzopara evacuar, y no a una disminucin real en la fre-cuencia de las evacuaciones o el desarrollo de deposi-ciones duras.

Etiologa y fisiopatologaNo existe evidencia concluyente de que exista una re-

duccin en la velocidad del trnsito colnico en los an-cianos sanos. Por otra parte, tanto la capacidad rectalcomo la presin del esfnter anal en reposo disminuye

970 FARMACIA HOSPITALARIA

con la edad(61,62). Es posible que la funcin anorrectalcontribuya substancialmente a los sntomas de estrei-miento asociados con el envejecimiento. El estrei-miento se relaciona con una serie de situaciones en latercera edad (Tabla 3).

Es muy importante tener en cuenta causas iatrog-nicas; muchos medicamentos, especialmente anticoli-nrgicos, frmacos antiparkinsonianos, antagonistas delcalcio (por ejemplo, verapamil) , anticidos con aluminioclcico y antidepresivos tricclicos pueden causar unestreimiento agudo en los ancianos, as como tambinel uso continuado de laxantes.

SntomasSe considera normal hacer deposicin desde una

vez cada dos das hasta 2-3 deposiciones da. El estrei-miento, segn se define normalmente, es una interpre-tacin subjetiva de cambios en las costumbres intesti-nales. Los pacientes pueden quejarse de una evacuacindemasiado infrecuente, una evacuacin difcil, un senti-miento de evacuacin incompleta o deposiciones de-masiado pequeas o duras. Aproximadamente un terciode los pacientes exhibirn una combinacin de estos

sntomas.Prevencin y tratamiento(62,63,64)1. Prevencin. La educacin es crucial para evitar el es-

treimiento en la vejez. El ritmo normal de costumbresintestinales no es un dato universalmente conocido,y los pacientes deben de ser informados sobre los pe-ligros del uso prolongado de laxantes, particular-mente de aquellos de tipo irritante. Los frmacos quecausan estreimiento debern ser evitados en la medidade lo posible. Finalmente, el papel que juega la dieta,particularmente el consumo suficiente de fibra y l-quidos debe tenerse muy en cuenta, tanto para la pre-vencin como para el tratamiento del estreimiento.

2. Medidas generales: Evitar los laxantes irritantes y consumir cantidades

adecuadas de lquido: ingerir al menos 1,5 litros delquidos al da, incrementando esta cantidad en ve-rano.

La fibra se encuentra en el grano y el cereal, y los pa-cientes deberan consumir al menos 10g y posible-mente ms de 25 g diarios de fibra.

971GERIATRA

Clasificacin Ejemplos

Funcional DepresinInmovilidad Acceso inadecuado al WCUso crnico de laxantes o enemas

Dietticas Consumo de fibra inadecuadoConsumo de lquido inadecuado

Frmacos NarcticosAntidepresivos tricclicosFrmacos antiparkinsonianosAgentes anticolinrgicosDiurticosHierro

Obstruccin colnica Estenosis/radiacinNeoplasia

Desrdenes endocrinos HipotiroidismoHipercalcemiaDiabetes mellitus

Desrdenes neuromusculares Myasthenia gravis, apopleja

Tabla 3. Causas de estreimiento en la tercera edad.

Otro componente de la terapia, especialmente en elcaso de los pacientes institucionalizados es la edu-cacin del paciente en programar la evacuacin auna hora concreta.

Si es posible, la realizacin de ejercicios tambinpuede ser beneficiosa; en caso de que los pacientestengan limitacin en su movilidad, puede ser tilel mantener una posicin erecta.

Masticacin correcta: es esencial para un correctotrnsito intestinal y repercute en los hbitos de eva-cuacin.

3. Tratamiento farmacolgico. Los lubricantes, co-mo el aceite mineral, pueden ser efectivos, pero elriesgo de aspiracin implica que los pacientes condificultades para tragar debern evitar estos pro-ductos. Los agentes osmticos, particularmenteel hidrxido de magnesio o la lactulosa en una do-sis de 15-60 ml/d, incrementan la cantidad deagua en la deposicin. Estos agentes pueden ser es-pecialmente tiles en el caso de aquellos pacientescon estreimiento debido al uso de analgsicosnarcticos. La terapia local en forma de suposito-rios o enemas puede ser especialmente eficaz enaquellos pacientes que experimentan dificultadesal eliminar deposiciones blandas por el recto. De-ber evitarse el uso de estimulantes y jabn en losenemas; la utilizacin de agua de grifo es suficien-te. Los enemas de retencin de aceite pueden ayu-dar en el caso de impactacin.

4. Complicaciones: las complicaciones importantes delestreimiento en la tercera edad son impactacin fe-cal, megacolon idioptico, vlvulo sigmoide, inconti-nencia fecal y hemorroides. La presencia de impac-tacin puede ser difcil de distinguir de los casos deobstruccin intestinal debidos a otras causas. Puedemanifestarse como estreimiento persistente, diarreaparadjica, estado confusional agudo, obstruccinintestinal aguda o como incontinencia urinaria. Loshemorroides pueden dar lugar a un sangrado serio ypueden ser tratados quirrgicamente o con ligadura.

4.2.9. IIncontinencia ffecal

La incontinencia fecal es la falta de control voluntariode la defecacin, que con frecuencia causa tambinaprensin, desconcierto y puede conducir a la soledad,con lo cual se interfiere en las actividades y en la socia-lizacin de las personas mayores(65).

Diversos estudios estiman su prevalencia en perso-nas mayores de 65 aos en torno al 3-18%(66,67).

Las principales causas de incontinencia fecal enpersonas mayores son las siguientes(65,67):

Impactacin fecal: es la principal causa en las perso-nas mayores institucionalizadas.

Deterioro funcional fsico o psquico. Disminucin de la capacidad de reservorio rectal:

causado por la edad, radiaciones, tumores, isquemias,reseccin quirrgica.

Disminucin de la sensibilidad a nivel rectal: causadopor diabetes, megarecto, impactacin fecal.

Deterioro funcional del msculo puborectal y del es-fnter anal: causado por traumas, ciruga, neuropatasu otras causas.

El diagnstico se realiza habitualmente mediante lamanometra ano-rectal, midindose la presin del ca-nal anal.

La incontinencia fecal puede ser tratada en la mayorade los pacientes, reducindose o eliminndose en un50% de las personas institucionalizadas. En pacientessin impactacin, el tratamiento puede incluir terapia far-macolgica, biofeedback y ciruga(67).

El nico frmaco que ha sido evaluado es la lope-ramida, que reduce los episodios de incontinencia e in-crementa la presin basal del esfnter anal.

El biofeedback es una tcnica de reentrenamientoneuromuscular anorrectal que estimula el cumplimien-to de la funcin anorrectal en pacientes cuya inconti-nencia fecal est relacionada con la prdida de la fun-cin del esfnter anal.

La ciruga debe considerarse en pacientes en losque falla el tratamiento farmacolgico y se encuentradaado el esfnter anal.

4.2.10. CCuidados ppaliativos een ggeriatra

Curar a veces, paliar a menudo, confortar,siempre (Annimo)

Aunque no es propiamente un sndrome geritrico,es un aspecto importante por la presencia en todos los ni-veles asistenciales de personas mayores susceptibles decuidados paliativos por patologas no necesariamenteoncolgicas, com puede ser el deterioro cognitivo seve-ro.

Los cuidados paliativos se han visto en alza durantelos ltimos 10 aos, centrndose sobretodo en los pa-cientes oncolgicos y enfermos de sida. Sin embargo,

972 FARMACIA HOSPITALARIA

la evolucin de la medicina paliativa en el paciente ge-ritrico y no oncolgico ha sido ms lenta.

La OMS define los cuidados paliativos como:

Cuidado total de los pacientes cuya enfermedadno responde al tratamiento activo con finalidad curativa.El control del dolor y otros sntomas fsicos, as como laatencin de los problemas psicolgicos, sociales y espi-rituales son de especial relevancia. El objetivo de los cui-dados paliativos es conseguir la mejor calidad de vidade los pacientes y su familia. Muchos de los aspectos delos Cuidados Paliativos deben ser empleados en fasesprecoces de la enfermedad, en combinacin con los tra-tamientos activos con finalidad paliativa.

Los modelos de atencin a pacientes subsidiariosde cuidados paliativos son diferentes en los pases denuestro entorno. Para realizar una adecuada asistenciaa los pacientes terminales la OMS recomienda la exis-tencia de los siguientes niveles asistenciales: atencindomiciliaria, servicios de consulta con profesionales sa-nitarios expertos, centros de da y cuidados en institu-ciones cerradas(68,69).

Objetivos de los cuidados paliativos:1. Alivio de los sntomas, principalmente el dolor.2. Mantener la importancia de la vida, sin alargarla ni

acortarla.3. Ofrecer apoyo psicolgico, social y espiritual.4. Respetar siempre los criterios propios del paciente.5. Considerar la muerte como algo natural.6. Fomentar medidas que aumenten la calidad de vida.7. Extender apoyo a familiares, durante la enfermedad y

el duelo.

Criterios diagnsticos de fase terminal:1. Existencia de enfermedad avanzada, de evolucin

progresiva.2. Presencia de sntomas multifactoriales, intensos y

cambiantes.3. Pronstico de vida inferior a seis meses.4. Impacto emocional en el paciente, la familia y el equi-

po profesional.5. Ineficacia comprobada de tratamientos curativos.6. Ausencia de tratamientos alternativos tiles.7. Complicaciones irreversibles finales.

Sntomas y su tratamientoa) Dolor(70,71,72)

Normas genricas de utilizacin de analgsicos en elanciano:

En los casos posibles se intentar una tratamiento dela etiologa del dolor, si ello no es posible se intenta-r su alivio de acuerdo a la fisiopatologa del mismo.

Se emplear la va de administracin menos invasi-va, preferentemente va oral.

Se preferirn las formulaciones de accin rpida pa-ra el manejo del dolor agudo y el episdico. Las for-mas retardadas se reservarn para el dolor persisten-te o estable.

La dosis ser individualizada y se administrar a in-tervalos establecidos de tiempo. Se preveer dosisextras en caso de dolor incidente.

Seguiremos las pautas establecidas por la OrganizacinMundial de la Salud en su escalera analgsica.

El paracetamol es el frmaco de eleccin para el do-lor leve o moderado, especialmente de origen mus-culoesqueltico en la mayora de los ancianos.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) seemplearn con precaucin y nunca ms de uno ala vez.

Los opioides se utilizarn para el dolor severo en es-pecial si su origen es nociceptivo visceral. Los opiceosde utilizacin ms frecuente en ancianos en el 2 ni-vel de la escalera analgsica: codena, dihidrocodenay tramadol; en el tercer nivel de escalera analgsica:morfina y fentanilo transdrmico.

Todo enfermo en tratamiento analgsico por dolorcrnico debe ser monitorizado de forma regular. Enespecial si los frmacos son AINE y/u opiceos.

Frmacos no opiceos con efecto analgsico para eldolor neuroptico son la carbamazepina, gabapenti-na, amitriptilina, nortriptilina y esteroides. Todosellos deben ser meticulosamente controlados en an-cianos, en especial la carbamazepina y amitriptilinapor sus importantes efectos secundarios.

Dentro de los frmacos coadyuvantes podemos va-lorar el empleo de los antidepresivos, neurolpticos,ansiolticos, anticomiciales y esteroides. En el dolorseo podemos considerar coadyuvante la calcitonina;y los bifosfonatos si el origen del dolor es una me-tstasis sea.

Se pueden considerar otras estrategias no farmaco-lgicas como la acupuntura, los masajes, la hidroterapia, etc.

Consideraciones generales sobre el empleo deopiceos en el anciano: Las preparaciones de liberacin sostenida se emple-

arn para dolor persistente. El dolor intercurrente o

973GERIATRA

episdico se manejar mejor con formas de libera-cin no retardada.

La titulacin se realizar de manera cuidadosa ba-sando la escalada de dosis en la necesidad de tomas ex-tras para dolores no controlados o incidentes.

Los efectos secundarios sern previstos. Se debepautar un laxante, evitando los que incrementen elvolumen de las heces, debiendo monitorizar el ritmointestinal de forma exhaustiva en todo enfermo conopiceos. Se debe advertir al enfermo y familiares dela posible sedacin durante los primeros das. Es po-sible igualmente el desarrollo de cuadro confusionaly nuseas durante los primeros das por lo que sepueden precisar frmacos de accin antiemtica yantipsictica como el haloperidol durante los prime-ros das del tratamiento.

El empleo de opiceos no garantiza el control deldolor. Puede ser preciso mantener analgsicos de es-calones previos y el empleo de otros coadyuvantessegn la fisiopatologa del dolor. Nunca se han demezclar opiceos de diferentes escalones analgsicosni combinarlos.

Opioides a evitar en el cuidado de los ancianos(73): Metadona Levorfanol Meperidina Propoxifeno Pentazocina

b) Sntomas gastrointestinales(74)Los ms comunes en el enfermo terminal son: prdida de

apetito, nuseas y vmitos, estreimiento y diarrea.Estudios recientes muestran que tratar la anorexia

con estimulantes del apetito (por ejemplo acetato demegestrol) puede influir positivamente a la calidad devida. Siempre que sea posible, a los pacientes con ano-rexia se debe de quitar las restricciones de azcar, sal ograsas.

Estreimiento: es el efecto secundario ms comn en laterapia con analgsico opiceos. En ocasiones puededebutar como una diarrea por rebosamiento en rela-cin con impactacin fecal.Nuseas y vmitos: el estreimiento puede dar lugar aimpactacin fecal y obstruccin y como consecuenciaproducir nuseas y vmitos. Otras causas potencial-mente reversibles son: obstruccin mecnica, lceras,gastritis y efectos secundarios a medicamentos. Los an-

tiemticos (antagonistas de serotonina, de histamina y do-pamina) suelen ser efectivos para controlar las nuseas.Sin embargo, los efectos anticolinrgicos de los antihis-tamnicos (difenhidramina) y los efectos extrapirami-dales de los antagonistas dopaminrgicos (metoclopra-mida y haloperidol) pueden limitar el empleo de estosfrmacos en el anciano.

c) Sntomas respiratorios(74)Disnea: el medicamento de eleccin para el tratamien-to de la disnea refractaria en el paciente terminal es lamorfina. Los esteroides y la oxigenoterapia pueden serbeneficiosos.

En el tratamiento de la disnea secundaria a la insu-ficiencia cardiaca congestiva se puede emplear: oxge-no, diurticos, morfina, inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina, nitratos, digoxina ydobutamina.Tos: el tratamiento depender si es tos productiva o noproductiva.

Tos productiva: se puede tratar con fisioterapiapulmonar, oxgeno, humedad y succin; antibi-ticos para la infeccin, acetilcistena nebulizada ybroncodilatadores. Opiceos, antihistamnicos yanticolinrgicos disminuyen la produccin democo, habr que intentar disminuir sus dosis pa-ra estimular la tos.

Tos no productiva: Pueden utilizarse anstsicoslocales (bupivacana nebulizada), broncodilata-dores y opiceos. Los antitusivos no opiceos co-mo el dextrometorfano puede actuar sinrgica-mente con los opiceos.

d) Sntomas psiquitricos(74)Depresin, ansiedad y delirio son los sntomas ms

comunes en el paciente terminal. Los sntomas psico-lgicos severos generalmente requieren tanto farmaco-terapia como psicoterapia. La ansiedad se tratar conbenzodiacepinas, neurolpticos o antidepresivos tric-clicos adems de un soporte psicoteraputico. La de-presin prolongada requiere farmacoterapia con anti-depresivos y psicoterapia y en algunas ocasiones puedeser necesario terapia electroconvulsiva. Los inhibidoresselectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,sertralina, paroxetina) estn asociados a menos efectossecundarios que los antidepresivos tricclicos, que pre-sentan mayor incidencia de toxicidad anticolinrgica co-mo estreimiento, retencin urinaria y efectos en laconduccin cardiaca.

974 FARMACIA HOSPITALARIA

TERAPIA FARMACOLGICAY UTILIZACIN CLNICA

5.1. Influencia del proceso del envejecimiento en la farmacocinticay la farmacodinamiade los medicamentos(75,76)

FarmacocinticaLos cambios fisiolgicos que se producen en el en-

vejecimiento, y se acentan con la edad, afectan a la ab-sorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del fr-maco, o sea a la farmacocintica.

Todos estos procesos influyen en la concentracinque el frmaco alcanza en el lugar de accin, en la am-plitud y frecuencia de la respuesta farmacodinmica y enlos efectos adversos del frmaco.

En la Tabla 4 se resumen los principales cambiosfisiolgicos que se producen en el paciente anciano ysu incidencia sobre los distintos procesos farmacocin-ticos de los medicamentos.

AbsorcinLos cambios fisiolgicos gastrointestinales re-

lacionados con la edad avanzada normalmente in-fluyen sobre los mecanismos de transporte activoinvolucrados en la absorcin de nutrientes como

calcio, tiamina, hierro y azucares. En pacientes an-cianos a menudo esta absorcin se encuentra dis-minuida. Por otra parte, los mecanismos de trans-porte pasivo necesarios para la absorcin demuchos frmacos, no parecen estar alterados.

Los cambios ms destacables son la reduccin de laacidez gstrica, una disminucin del vaciado gstrico, elincremento del tiempo de trnsito intestinal, la dismi-nucin de la absorcin superficial y una reduccin del flu-jo sanguneo gastrointestinal.

A pesar de que todas estas variaciones sugieren unareduccin de la biodisponibilidad del frmaco admi-nistrado, suelen tener poca significacin clnica, ya queno se observan cambios en la velocidad o en el grado deabsorcin de la mayora de los frmacos administradospor va oral.

No obstante, se debe tener en cuenta que el retrasoen el vaciado gstrico permite un mayor tiempo de con-tacto del frmaco en el estmago, potenciando el efec-to ulceroso de frmacos como los antiinflamatorios noesteroideos (AINE), o incrementando la absorcin defrmacos pocos solubles.

Tambin, debido al retraso en el vaciado gstrico,la disponibilidad de la levodopa en ancianos se encuen-tra disminuida, ya que permite que haya una mayor de-gradacin de la levodopa por medio de la enzima do-pa-descarboxilasa a dopamina.

5

975GERIATRA

Cambio fisiolgico Proceso afectado

Reduccin de la produccin de cido gstricoReduccin de la tasa de vaciado gstricoReduccin de la movilidad gastrointestinal AbsorcinReduccin de flujo sanguneo gastrointestinalReduccin de la absorcin superficial

Disminucin de la masa total del organismoIncremento del porcentaje de grasa corporal DistribucinDisminucin del porcentaje de agua corporalDisminucin de albmina plasmtica

Reduccin de la masa del hgadoReduccin del flujo sanguneo heptico MetabolismoReduccin de la capacidad metablica heptica

Disminucin de la filtracin glomerular ExcrecinDisminucin de la funcin tubular

Tabla 4. Principales cambios fisiolgicos con la edad que alteran la farmacocintica.

Por ltimo es necesario recordar que la adminis-tracin concomitante de comida, de otros medica-mentos, la presencia de condiciones patolgicas y al-teraciones quirrgicas en el intestino puedenmodificar la absorcin del medicamento administra-do. As por ejemplo, los anticidos pueden disminuirla absorcin de cimetidina, tetraciclinas, frmacos di-gitlicos, fenitona, hierro, quinolonas, ketoconazol.Y los frmacos con actividad anticolinrgica, puedenalterar la absorcin de otros frmacos ya que dismi-nuyen la movilidad gstrica.

Aunque no se disponen de datos sobre la eficaciade la absorcin parenteral en diferentes grupos deedad, no se sospecha que haya diferencias significa-tivas.

DistribucinEn el anciano, la distribucin de los medicamentos

se ver afectada principalmente por dos motivos: mo-dificacin de la composicin corporal y la variacin dela unin a las protenas plasmticas.

Composicin corporal Los cambios en la composicin corporal afectan a

la distribucin del frmaco. Tal como se ha comenta-do anteriormente esto es especialmente importante enfrmacos liposolubles que afectan al sistema nerviosocentral, como benzodiazepinas, fenotiacinas y barbit-ricos, ya que tendrn una accin mayor y ms dilatada enancianos. Y por otro lado es importante en los frmacoshidrosolubles como paracetamol, litio, cimetidina, di-goxina, o etanol, que tienen un Vd ms pequeo, ya queesta reduccin del Vd puede incrementar la concentracinen plasma de estos frmacos hidrosolubles. As porejemplo cuando se emplean diurticos, el volumen dellquido extracelular corporal est an ms reducido ydrogas como el etanol pueden tener un efecto msacentuado en ancianos ya que la concentracin plas-mtica est incrementada debido a que su Vd es mspequeo en estas condiciones.

Debido a la disminucin de la masa magra corporalque se produce con la edad se tendr especial precaucinen medicamentos como la digoxina que actan blo-queando la ATPasa Na/K del msculo, ya que al habermenos masa muscular y un menor Vd, tienen una con-centracin plasmtica aumentada, pudiendo alcanzarniveles txicos a dosis que son teraputicas en pacientesjvenes.

El efecto global de todos estos cambios en la dis-

tribucin es la reduccin de la dosis de muchos frma-cos.

Unin a protenasLa disminucin de la albmina plasmtica en el pa-

ciente anciano, probablemente debido a una mala nu-tricin, a enfermedades crnicas, o a la propia debili-dad producida por la edad, conduce a un incrementode la fraccin libre de frmaco en plasma, o sea, del fr-maco disponible para producir la actividad farmacol-gica y los efectos txicos, y disponible para el metabo-lismo, y la excrecin renal. (Tabla 5).

Adems, como en los pacientes geritricos es habi-tual tomar varias medicaciones, la reduccin de la ca-pacidad de unin a la albmina es particularmente im-portante porque puede producirse un aumento de laconcentracin plasmtica de alguno de ellos debido aldesplazamiento de su unin a protenas, aumentandoas su toxicidad.

La alfa-1-glucoprotena cida (AGA) es una pro-tena que aumenta con la edad, especialmente si hay in-flamacin (artritis, neoplasias). Frmacos bsicos comola imipramina, lidocaina y propranolol se unen amplia-mente a esta protena, disminuyendo la concentracin defrmaco libre o activo. Sin embargo, la correlacin clnicade este hecho no est tan estudiada como en el caso dela albmina.

MetabolismoEl volumen heptico desciende una media del 37%

entre los 24 y 91 aos de edad, con lo que se reduce el n-mero de hepatocitos funcionantes. El flujo sanguneo he-ptico disminuye un 0,3-1,5% por ao, de forma que alos 65 aos el flujo puede haber descendido en un 40%respecto al que exista a los 25 aos.

De todas formas, aunque el aclaramiento hepticodisminuye con la edad, este proceso metablico es muyvariable y depende de muchos factores como el sexo,la gentica, el hbito de fumar, el estado nutricional, la to-ma de medicamentos y la presencia de enfermedades.

Es importante tener en cuenta que el metabolismoheptico tiene lugar principalmente a travs de dos sis-temas enzimticos: fase I u oxidacin y fase II o con-jugacin, y que estas fases no estn alteradas de igualforma en el paciente anciano.

Metabolismo de fase IEl avance de la edad se asocia con un descenso de es-

te sistema enzimtico. De los frmacos que utilizan es-

976 FARMACIA HOSPITALARIA

te camino metablico destacamos: alprazolam, antipirina,barbitricos, clordiazepxido, clobazam, diazepam, fe-nilbutazona, lidocaina, midazolam, nortriptilina, para-cetamol, propranolol, quinidina, teofilina, triazolam.Estos frmacos tendrn los niveles plasmticos mselevados y por tanto, tienen la capacidad de acumularse.

Metabolismo fase II:Este sistema enzimtico no parece estar afectado

por la edad avanzada. Entre los frmacos que utilizan es-te camino metablico estn el lorazepam, el oxacepamy el temacepam.. El diacepam y el alprazolam utilizan elmetabolismo oxidativo, lo cual contribuye a prolongarla duracin de su accin en el paciente anciano, a dife-rencia del lorazepam, oxazepam y temazepam que, al su-frir conjugacin, producen metabolitos no activos ypor tanto la duracin de su accin no se encuentra in-crementada con la edad. Por ello, estas benzodiazepinasson las ms indicadas en pacientes ancianos.

ExcrecinEntre los 20 y los 90 aos la filtracin glomerular

disminuye una media de un 35%. De todas maneras,la magnitud de esta reduccin es muy variable de unosindividuos a otros y tambin est influenciada por lapresencia de enfermedades crnicas como hiperten-sin.

Normalmente la creatinina srica se emplea paramonitorizar la funcin renal, pero este test no es tilpara valorar la filtracin glomerular en ancianos. Lacreatinina srica no se incrementa significativamente amenos que la funcin renal est muy deteriorada. Estoes debido a que la creatinina es un producto de degra-

dacin del msculo, y como la masa muscular est dis-minuida en los ancianos, la produccin de creatininatambin. La creatinina srica no es un buen indicador dela funcin renal en ancianos.

El BUN tampoco es un buen indicador ya quepuede verse afectado por el estado hdrico y la dieta.

Normalmente el ajuste de dosis y/o la frecuencia deadministracin se calculan basndose en el aclara-miento de creatinina.

Si el aclaramiento disminuye por debajo de los 30ml/min, las concentraciones sricas del frmaco se in-crementan significativamente, apareciendo signos detoxicidad especialmente en frmacos con un margenteraputico estrecho como por ejemplo: acetazolamida,amantadina, aminoglucsidos, cefalosporinas, clor-propamida, digoxina, disopiramida, etambutol, inhibi-dores de enzima convertidora de la angiotensina, inhi-bidores H2, ltio, metotrexato, penicilinas,procainamida, quinidina, tetraciclinas, vancomicina.

FarmacodinamiaLas alteraciones en la farmacodinamia debidas a

la edad son frecuentemente impredecibles y muchasveces provocan fallos en la terapia, aparicin de efec-tos adversos y toxicidad. A diferencia de los cambiosfarmacocinticos, las alteraciones farmacodinmicasestn menos estudiadas y son conocidas slo paraunos pocos medicamentos.

Los cambios farmacodinmicos debidos a la edadvienen definidos por:

Una disminucin gradual de la reserva homeosttica(Tabla 6).

977GERIATRA

Acetazolamina Hemlisis debida a acumulacin de eritrocitos

Diazepam Incremento sedacin (tambin debido a efecto farmacodinmico)

Fenitona Osteomalacia, toxicidad cerebelosa

Warfarina Riesgo de hemorragias(Dicumarnicos)

Tolbutamida Hipoglucemia

Salicilatos, Naproxeno Hemorragia gastrointestinal

Fenilbutazona Toxicidad gastrointestinal, toxicidad medular

Penicilina Bajo efecto

Tabla 5. Efectos clnicos debidos a la disminucin de la unin a albmina.

Cambios en el receptor especfico y en la respuesta delrgano diana aunque la relevancia clnica de muchos deestos cambios est an por esclarecer (Tabla 7).

Cambios en el receptor u rgano dianaLos cambios en los receptores y lugares diana de-

penden de la variacin en el nmero de receptores, ca-ractersticas del receptor y de la seal de transduccin.

Receptores alfa adrenrgicosCon la edad existe una disminucin de la sensibilidad

de los receptores alfa-2, mientras que la sensibilidad de losreceptores alfa-1 no parece estar afectada.

Receptores beta-adrenrgicosCon la edad avanzada disminuye la respuesta al blo-

queo o estimulacin de los receptores beta-adrenrgi-cos. Las personas ancianas presentan resistencia al efec-

to cronotrpico de la isoprenalina. El propranolol en an-cianos produce un bloqueo menor del receptor beta-adrenrgico que en las personas jvenes.

Sistema colinrgicoAunque los efectos de la edad sobre el sistema coli-

nrgico son poco conocidos, la atropina produce me-nos taquicardia en personas ancianas que en personasjvenes.

BenzodiazepinasLa sensibilidad de los receptores de las benzodiaze-

pinas aumenta, aunque no se conoce el mecanismo. Es-tudios en animales no han observado cambios en el n-mero o afinidad de los receptores de lasbenzodiazepinas. La tolerancia y dependencia se produ-ce en la misma extensin que en las personas jvenes.

978 FARMACIA HOSPITALARIA

Frmaco Mecanismo homeosttico Efecto clnicoHipnticos y tranquilizantes Control postural CadasAntihipertensivos Circulacin ortosttica Hipotensin posturalBloqueantes alfa-adrenrgicos:Fenotiacidas, antidepresivostricclicos, haloperidolFrmacos que disminuyenel tono simptico:Barbitricos, benzodiazepinas,antihistamnicos, morfinaFrmacos antiparkinson:Levodopa, bromocriptinaFrmacos que disminuyanel volumen plasmticos:DiurticosFenotiacinas Termorregulacin HipotermiaBarbitricosBenzodiazepinasAntidepresivos tricclicosAnalgsicos narcticosAlcoholFrmacos anticolinrgicos Funcin del msculo visceral Estreimiento,Antidepresivos tricclicos retencin urinaria,Antihistamnicos glaucomaHipnticosFrmacos anticolinrgicos Funcin cognitiva Delirios,Estimulantes: teofilina fallos de memoria,Bloqueantes beta-adrenrgicos confusinAnalgsicos antiinflamatorios noesteroideos (AINE)

Tabla 6. Frmacos que pueden afectar desfavorablemente a los mecanismos homeostticos del anciano.

Anticoagulantes dicumarnicosLa mayor sensibilidad de las personas ancianas a la

accin de los dicumarnicos y la warfarina se ha relacio-nado con cambios farmacodinmicos, aunque el me-canismo no es conocido.

DigoxinaLos ancianos son ms sensibles a los efectos ad-

versos de la digoxina, pero no a sus efectos cardiacos.

5.2. Otras reas de atencin farmacutica

a) Seleccin de medicamentos y material sanitarioLos criterios de seleccin que se deben seguir cuan-

do se trata de personas mayores son(77,78):

1. Medicamentos de eficacia demostrada, toxicidadconocida y con experiencia en su uso.

2. Medicamentos que produzcan menos reaccionesadversas y/o interacciones con los medicamen-tos utilizados para el tratamiento de las patolog-as ms frecuentes en el anciano.

3. Medicamentos cuya frecuencia de administracindiaria sea cmoda para el anciano, con objeto demejorar el cumplimiento.

4. Frmacos que se presenten en las dosis ms id-neas a las caractersticas del anciano. As mismo seprocurar que exista un equilibrio entre vida me-dia y frecuencia de dosificacin.

5. Medicamentos cuyas formas farmacuticas seanms adecuadas a las incapacidades fsicas del an-ciano.

6. En los nuevos medicamentos se considerar elque se hayan realizado ensayos clnicos incluyen-do a los ancianos o en su defecto, trabajos cient-ficos realizados correctamente.

7. Intervenir en la gestin del material sanitario. In-cidir en la correcta seleccin y utilizacin del ma-terial de inters ayudando a la realizacin de pro-tocolos que repercutirn en una mejor calidad dela asistencia.

b) Adquisicin y dispensacin de medicamentosEn la adquisicin de medicamentos no hay dife-

rencias respecto a otros grupos de edad, excepto en el ca-so de centros residenciales en los que la adquisicin demedicamentos y ciertos materiales sanitarios se debarealizar a travs de recetas del Sistema Nacional de Salud.

La dispensacin tambin se basa en los mismosprincipios que para el resto de pacientes, como ya se haexplicado en un captulo anterior. Sin embargo existenalgunas peculiaridades. Son muy importantes los pro-gramas al alta, para garantizar que las personas mayo-res sean capaces de seguir correctamente el tratamientouna vez abandonado el hospital. Tambin es impor-tante la implantacin de sistemas de dispensacin que fa-vorezcan la autonoma de las personas mayores como

979GERIATRA

Frmaco Efecto farmacolgicoBarbitricos Bezodiazepinas Beta-bloqueantes Beta-agonistas Bloqueantes canales de calcio Furosemida Teofilina efecto inotrpico

efecto broncodilatadorHalotano Hidroxicina Metoclopramida Dicumarnicos

Tabla 7. Variacin del efecto farmacolgico por cambios farmacodinmicos.

puede ser la utilizacin de pastilleros semanales en lugarde diarios(7), de modo que, cuando sea posible, sea elpropio anciano el responsable de la toma de su medi-cacin. Sern necesarios tambin otros sistemas que ga-ranticen el correcto seguimiento de los tratamientos.

c) Promocin en el cumplimiento de la terapiafarmacolgica(3,7)

Conseguir una buena adhesin al tratamiento es unfactor clave en el buen manejo de las enfermedades, so-bre todo de las enfermedades crnicas. Entre el 25 y el50% de todos los pacientes ambulatorios no toman lapauta de tratamiento como les ha indicado el mdico. Al-gunos estudios indican que en pacientes mayores de 65aos del 32% al 69% siguen mal el tratamiento cuandose prescriben ms de tres frmacos, mientras que en losadultos jvenes es menor (del 28 al 33%). Sin embar-go, no ha podido demostrarse fehacientemente que losancianos cumplan el tratamiento peor que los jvenescuando toman el mismo nmero de medicamentos.Cuando los estudios sobre cumplimiento del trata-miento se hacen en poblaciones heterogneas, la pro-porcin de pacientes que no siguen bien el tratamientoes similar para los diferentes grupos de edad, y en variosestudios han sido incluso los mayores de 70 aos losque mejor han cumplido las pautas de tratamiento.

Existen diversos tipos de comportamiento al queachacar el mal cumplimiento del tratamiento. Entreellos destacamos:

Dejar de tomar la medicacin por decisin propia. Supresin prematura de un determinado medica-

mento. Tomar el medicamento a la hora equivocada. Consumo de dosis excesivas (si una pastilla es buena,

dos mejor). Tomar medicamentos que no se le han indicado.

Los efectos de un mal seguimiento teraputicopueden ser notorios, pero tambin pueden pasar des-apercibidos. Cuando una determinada enfermedadcontina empeorando como resultado de que el pa-ciente no est tomando el tratamiento y el mdico no seda cuenta de este hecho, puede aumentar la dosis ocambiar a otro tipo de medicamento ms potente, loque causar toxicidad si en un momento determinado elpaciente decide tomar el tratamiento. Este es un fen-meno frecuente y peligroso en aquellos frmacos cuya

dosificacin depende del control peridico del efectofarmacolgico, por ejemplo, en el tratamiento con an-ticoagulantes orales.

El mal seguimiento teraputico no siempre es obli-gadamente nocivo. Se utiliza el concepto de incumpli-miento teraputico inteligente para referirnos a aque-llos pacientes que alteran la pauta de tratamiento,generalmente disminuyendo la dosis o suspendindolo,para evitar efectos secundarios. Se considera que un10% de los ancianos que cumplen mal el tratamientolo hacen de manera inteligente.

Son factores que contribuyen al incumplimiento te-raputico en pacientes ancianos:

a) De la terapia:- Polifarmacia (ms de cuatro frmacos).- Dosificacin diaria mltiple (3,4 o ms tomas/das).- Eficacia medicamentosa no evidente a corto plazo.- Regmenes de larga duracin.- Tratamiento costoso o incmodo.- Prescripcin de medicamentos profilcticos y/osintomticos.

- Indicaciones mdicas que obligan a cambiar el es-tilo de vida.

- Dificultad para abrir el frasco del medicamento(envases de seguridad infantil).

- Desinformacin sobre los efectos adversos y c-mo proceder.

- Empleo de medicamentos sin prescripcin m-dica

b) Del paciente y su medio:- Diagnstico psiquitrico presente.- Presencia de dificultades fsicas y cognocitivas.- Alteraciones de los rganos de los sentidos.- Deterioro cognitivo.- Dificultad para abrir los envases.- Dificultad para entender las instrucciones.- Bajo nivel socioeducativo y econmico.- Aislamiento social.- Actitud negativa propia, o familiar, contra el mdi-co o los medicamentos.

- Rotacin mdica en el control y tratamiento de en-fermedades crnicas.

Sin embargo el factor que mejor predice el que unanciano no siga bien una pauta teraputica, es el nme-ro total de medicamentos utilizados. Es un axiomaaceptado que cuantos ms medicamentos se toman,menos posibilidades hay de tomarlos bien. Al objeto de

980 FARMACIA HOSPITALARIA

conseguir una buena adhesin al tratamiento se han su-gerido mltiples estrategias, que se resumen en los si-guientes puntos:

Controlar la polifarmacia es la actuacin ms impor-tante para conseguir que el anciano haga correcta-mente su tratamiento. Utilizar remedios no farma-colgicos, revisar peridicamente la medicacin y, enocasiones, tratar dos problemas con un mismo fr-maco (hipertensin e hipertrofia prosttica benigna)pueden ser actitudes correctas para luchar contra lapolifarmacia.

Evitar dosificaciones intermitentes. Lo ideal es to-mar el medicamento una o dos veces al da. La dosisen das alternos (cada 2 das) y de 5 das a la semanason confusas, por lo que es mejor utilizar dosis infe-riores diariamente. El cumplimiento tambin empe-ora con regmenes que requieren tres o cuatro dosisal da. Si no hay el riesgo de inducir una interaccin fr-maco-frmaco debemos intentar que coincidan enel tiempo las pautas de los diferentes medicamentos.Recordar que aunque en principio es preferible lamonoterapia, existen razonables combinaciones defrmacos (por ejemplo IECA + diurtico) que pue-den facilitar el cumplimiento teraputico.

Seleccionar la presentacin del medicamento msadecuada para cada paciente, valorando desde laspreferencias hasta las dificultades para deglutir algu-nas cpsulas o pastillas grandes. La presentacin dis-persable o en solucin puede ser til para ancianoscon alteraciones de la deglucin.

Informar al paciente y a su cuidador para qu es cadamedicacin, como debe de tomarla, y cuales son losefectos que pueden aparecer. Una nota con toda es-ta informacin escrita en letra clara puede ser til.

Utilizar un calendario, un diario o un pastillero paraayudar a recordar la pauta de tratamiento.

Conseguir que se deshaga de los medicamentos queno forman parte del rgimen teraputico definitivo,para as evitar que los tome por equivocacin.

Es necesario evaluar peridicamente el estado cog-nitivo, la audicin y la agudeza visual del anciano, yaque la capacidad de escuchar, leer, comprender y se-guir las indicaciones son componentes importantes delcumplimiento. Para determinar si el anciano tiene lasuficiente destreza manual para tomar el medica-mento que se le prescribe, debemos pedirle que des-tape, vierta y tape los envases del medicamento. Es-to tiene particular importancia con envases a prueba

de nios y con las pastillas dispensadas en blisters in-dividuales.

La utilizacin de programas de entrenamiento paratomar por si mismo los medicamentos, antes del altade las unidades de hospitalizacin han dado resulta-dos contradictorios. Parecen mejorar significativa-mente la aceptacin del tratamiento ambulatorio, pe-ro no los errores en la medicacin, que vienenlimitados por la capacidad cognitiva de cada pacien-te.

Qu podemos hacer para mejorar el cumpli-miento?

1) Programas educacionales.2) Mejorar la presentacin de los medicamentos.3) Tomar medidas para la administracin de medica-

mentos en pacientes con problemas mentales o pr-dida de memoria.

4) Establecer ayudas a la memoria.

Resumiendo, la secuencia de necesidades para me-jorar el cumplimiento teraputico, es la siguiente:

1) Aceptacin de la necesidad de tratamiento.2) Comprender y recordar la toma de medicamentos

(buena capacidad mental).3) Accesibilidad (facilidad para coger la medicacin del

envase).4) Identificacin del frmaco (buenas etiquetas).5) Verificacin y toma de la dosis prescrita (instruccio-

nes claras o ayudas a la memoria).

d) Informacin sobre el uso de medicamentosy de material sanitarioLos programas de informacin sanitaria intentan

mejorar el comportamiento de los pacientes respecto aluso de los medicamentos. Tienen especial importan-cia para las personas mayores por tratarse de un grupode riesgo frente a las consecuencias de una mala utili-zacin de los frmacos (reacciones adversas, interac-ciones)(79)

Al desarrollar estos programas, se deber tener encuenta las condiciones fsicas, psquicas, sociales y cul-tural que acompaan a estos pacientes.

Se debe incidir en algunos conceptos importan-tes(80):

Explicacin de la patologa y justificacin del trata-miento farmacolgico.

981GERIATRA

Nombre del medicamento e identificacin. Forma farmacutica, va de administracin y pauta de

dosificacin. Posible interacciones con otros medicamentos o ali-

mentos. Reacciones adversas ms frecuentes. Duracin del tratamiento. Conservacin adecuada de los medicamentos. Medidas no farmacolgicas que pueden mejorar su si-

tuacin (higiene, ejercicio, nutricin).

El material utilizado debe estar adecuado a las ca-ractersticas de las personas mayores, siendo til el uso deetiquetas con tamao de letra grande, esquemas o grfi-cos de posologas, entrevistas con el paciente

Para garantizar la utilidad de estos programas de in-formacin, se debe realizar un seguimiento de los indi-cadores que nos permitan medir los resultados obtenidos.

e) Participacin en Comisiones y en Equiposmultidisciplinares

El tratamiento del paciente geritrico, dadas las ca-ractersticas biopsicosociales del anciano, va ha precisarde una atencin integral realizada por un equipo asis-tencial multidisciplinar, cuyos objetivos sern(80):

Asumir una visin global del anciano y cuidarlo. Ofrecer cuidados integrales y personalizados a la per-

sona mayor segn sus necesidades. Plantear unos objetivos comunes posibles y realistas. Evaluar peridicamente los resultados obtenidos. Potenciar el conocimiento del trabajo de todos los

miembros del equipo. Unificar criterios de actuacin. Formacin permanente recproca.

El equipo multidisciplinar estar compuesto porpersonal cuidador que trabaja en las unidades y por per-sonal de soporte(81): mdicos, farmacuticos, ATS, auxi-liares de clnica, asistentes sociales,

La presencia del farmacutico dentro del equipomultidisciplinar facilita la reduccin de la polifarmacia,el uso racional del medicamento, la disminucin de la ia-trogenia y una mayor eficiencia de los recursos disponi-bles. El papel del farmacutico incluye(80):

Colaborar con el equipo multidisciplinar para conseguiruna correcta seleccin de los medicamentos, siguiendolos puntos mencionados en el apartado a).

Realizar una adecuada informacin del medicamento,

creando protocolos teraputicos en equipo, priorizan-do los medicamentos con mayor riesgo de producirreacciones adversas y aquellos que puedan interac-cionar con otros frmacos, con alimentos o con de-terminados hbitos de vida.

Intervenir en la elaboracin de protocolos para po-tenciar el uso correcto de antibiticos, de material sa-nitario y para la prevencin y tratamiento de los dife-rentes sndromes geritricos.

Formar parte de diferentes comisiones, como la Co-misin de Farmacia, Comisin de Nutricin y Comi-sin de Enfermedades Infecciosas.

f) DocenciaDebe ser labor del farmacutico que trabaja en el