Tomografía computerizada de la región …Lateralmente se comunica con las cavidades timpânicas a través de las trompas auditives. La faringe tiene très partes: nasal, oral y faringea,

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDFACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

María José Alcaraz Mexia

Madrid, 2015

© María José Alcaraz Mexia, 1987

Tomografía computerizada de la región nasofaríngea :

anatomía normal y patología

fn I / \ Ô ^ xC

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE LA REGION NASOFARINGEA

ANATOMIA NORMAL Y PATOLOGIA

TRABAJO PRESENTADO PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO POR D§ MARIA JOSE

ALCARAZ MEXIA.

DIRIGIDO POR EL PROFESOR: DR. JULIO LARRUGA.

Opto, de Radiologia y Medicina Nuclear.

Hospital C l in ico de San Carlos. Facultad de Medicina.

Universidad Complutense de Madrid.

SIOAD COMPLU

5311336493

SE

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer especialmente al Dr. Gaste l lo la labor docente

que me ha dedicado durante tantos ahos, logrando que mi t raba jo d ia r io

re s u i te benefic ioso para 1 os demas y enormemente agradable para mi.

Tambien quiero dejar constancia de mi g r a t i tu d a todas las perso

nas que, de un modo u o tro , han contr ibuido a que este t raba jo se pu-

diera l l e v a r a cabo, en especial al Dr. Ramos por la amable ayuda que

siempre me presto y a la Dra. Ibarburen por su colaboraciôn. Asi mis-

mo, hago extensivo mi agradecimiento a la S r ta . G lor ia por la gran

ayuda que me ha prestado en la redaccion de este t rab a jo .

A MI MADRE Y MARIDO

I N T R O D U C C I O N

- 1 -

INTRODUCCION

La nasofaringe es un ârea de! tubo digest ivo d i f ï c i l de explorar

tanto cl 1 nicamente como por 1 os métodos convencionales radio lôg icos.

Su importancia radica en la frecuente pato logia tumoral, a menudo

maligna, que nace en esta zona y su proximidad al crâneo.

El in terës radio lôgico ha aumentado con el advenimiento de la to -

mografia computarizada de al ta resoluciôn, ya que permite una mejor

v is u a l izac iôn anatômica de la zona, pudiêndose va lorar 1 os te j id os

submucosos profundos. E l lo es de especial in terës en 1o que se r e f i e r e

a patologia tumoral, ya que permite un diagnôstico precoz y una ade-

cuada lo c a l iza c iô n y extension de la tumoracion en v is tas al t r a t a -

miento .

Describiremos la anatomia en profundidad de la nasofaringe en d i -

ferentes cortes ax ia les y coronal es a d is t in to s niveles y su c o r r e la -

ciôn radio lôgica en la tomografia computari zada. Para e l l o , esquema-

t izaremos la anatomia de la nasofaringe en cuatro espacios anatômicos:

ESPACIO PARAFARINGEO, ESPACIO CAROTIDEO, FOSA INFRATEMPORAL, FOSA PTE-

RIGOPALATINA Y ESPACIO PARAESPINAL, valorando a continuaciôn la pato-

lo g ia que afecta a 1 os d i fe rentes espacios.

El propôsito de ëste a r t i c u le es : demostrar el va lor de la tomo-

g r a f ia computerizada en el estudio de la nasofaringe comparando 1 os

hallazgos de otros autores con 1 os 45 casos revisados en nuestro ser-

v ic io con patologia de ësta zona.

- 2 -

Los puntos a t r a t a r son:

- Valor de la tomografia computarizada en la detecciôn precoz del

carcinoma de nasofaringe.

- Indicaciones c l in ic a s para la re a l iz a c iô n de una tomografia com-

putar izada de nasofaringe.

- U t i l i d a d de la tomografia computarizada como método para sospe-

char el origen h isto lôg ico de un tumor, dependiendo de su lo c a l iz a c iô n

y comportamiento f ren te al contras te .

- Valor de la tomografia computerizada en la lo c a l iza c iô n y exten

sion tumoral en v is tas a act itudes terapeût icas y de seguimiento.

- 3 -

D I S C U S I 0 N

- 4 -

ANATOMIA

La far inge es la porciôn del tubo d igest ivo que se s i tua por de-

t râs de las fosas nasales, boca y la r in g e . Se ext iende desde la base

del crâneo hasta el borde i n f e r i o r del c a r t i la g o c r ic o id e s .{1 ) .

La far inge l i m i t a por a r r iba con la parte poster ior del cuerpo

del esfenoides y la apof is is b a s i la r o c c i p i t a l , y por debajo se c o n t i

nua con el esôfago. Por detrâs queda separada de la porciôn cerv ica l

de la columna vertebral y de la aponeurosis que recubre el musculo

largo del cue l lo y el recto a n te r io r por un t e j id o areo lar laxo. Por

del ante , su pared es incomplete abriéndose a la cavidad nasal, boca

y la r in g e . Lateralmente se comunica con las cavidades timpânicas a

través de las trompas a u d i t iv e s .

La far inge t iene très partes: nasal , oral y fa r ingea , nos vamos a

ocupar unicamente de 1o que concierne a la porciôn nasal de la far inge

0 r in o fa r in g e , y a 1 os senos paranasal es( etmoi dales y maxi lares) adya-

centes a esta zona anatômica. F i g . l .

La r ino fa r in ge se extiende por detrâs de las fosas nasales hasta

el paladar blando. Entre el borde l i b r e del paladar blando y la pared

poster ior de la fa r in g e , la porciôn nasal y oral se comunican a través

del itsmo far ingeo. La pared l a t e r a l présenta el o r i f i c i o faringeo de

la trompa au d i t iv a recubierto por el rodete tubârico o prominencia f a

ringea del c a r t i la g o de la trompa a u d i t iv a . Un repliegue v e r t ic a l de

la mucosa, denominado pl iegue sa lp ingofar ing eo , protruye desde la par

te i n f e r i o r del rodete tubârico hacia abajo en la pared de la fa r inge ,

conteniendo al mûsculo salpingo faringeo y salpingo p a la t in o . Por de

trâs del rodete tubârico la mucosa recubre una depresiôn en profundi-

- 5 -

dad denominada fo s i ta de Rossenmiil 1 er ( F i g . 2 ) . En la mucosa de la pa

red superior de la fa r inge se observa una colecciôn de te j id o l i n f o i d e

llamada amigdala fa r in g e a . La musculatura far ingea la constituyen los

musculos deglutor ios y masticadores. En la nasofaringe los musculos

deglutor ios son el el evador y el tensor del velo del pa ladar . El mus

culo c o n s t r ic to r superior que compone la musculatura deg lutor ia en la

orofar inge se adelgaza en la nasofaringe para c o n s t i tu i r la fascia fa -

r in g o -b a s i la r . Los musculos masticadores son el pter igoideo medial y

1a te ra l .

Para comprender mejor la anatomia de la region nasofaringea y su

corre lac ion en la tomografia computarizada , descri bi remos 4 espacios

anatômicos, separados por gruesas fascias que actûan como barreras en

la extensiôn de los tumores (espacio parafar ingeo, fosa in f ra te m pora l ,

fosa p te r ig o p a la t in a , espacio carotideo y espacio paraespinal ( 2 ) ( 3 ) .

ESPACIO PARAFARINGEO (F ig . 3-A y F ig . 3 -B ) .

Es un espacio f ib rograso , t r i a n g u la r , suprahioideo entre los mus

culos deglutores y los mûsculos masticadores, con un l i m i t e i n f e r i o r

cerrado por el mûsculo es t i lo g lo s o que se inser ta en la base de la

lengua, un l i m i t e superior en la base del crâneo cerrado por la uniôn

de los mûsculos pa la t ino y pter igoideo cerca del foramen lacerum, y

un l i m i t e postero l a t e r a l formado por los mûsculos e s t i lo id e o s y el

espacio caro t ideo .

El espacio parafaringeo es enteramente suprahioideo, continuândo-

se in fer iorm ente con el espacio d ig â s t r ic o , en donde se a lo ja la glân-

dula submandibular. El espacio para far i ngeo estâ separado del espacio

carot ideo por la fascia del tensor del velo del p a la d a r .Esta fascia se

- 6 -

extiende desde el mûsculo tensor del velo del paladar a la musculatu

ra e s t i lo i d e a . El espacio para fa r i ngeo estâ separado de la fosa i n f r a -

temporal por la fascia in t e r p t e r ig o id e a , esta se extiende desde la

base del crâneo medial al foramen ovale hasta la mandibula.

FOSA INFRATEMPORAL Fig 4-A y F ig . 4-B.

Es un prisma rectangular a 1o largo de la base del crâneo, l a t e

ral a la a pof is is pter igoides y nasofaringe y medial al zigoma.Su l i

mite a n te r io r es la f is u ra o r b i t a r i a i n f e r i o r y su l i m i t e poste r io r el

tubérculo a r t i c u l a r del hueso temporal. Contiene dos berceras partes

de la a r t e r i a maxi lar y ramas del nervio mandibular asi como los mûs

culos masticadores.

En resûmen: la pared medial de la fosa infratemporal y su l i m i t e

con el espacio parafaringeo estâ representado por el mûsculo p t e r i g o i

deo medial y una fascia que se extiende desde este mûsculo a la base

del crâneo medial al foramen ovale y espinoso.

FOSA PTERIGOPALATINA F ig . 5A y F ig . 5-B

Es un pequeho espacio graso de forma t r i a n g u la r , en la parte mâs

medial y superior de la f is u ra pter igomaxi1a r . Contiene ramas de la

a r t e r i a m a x i la r , nervio maxi lar y ganglio p te r ig o p a la t in o . Su impor

tancia radica en que conecta estructuras craneales y f a c ia le s .

- 7 -

Su l i m i t e a n te r io r es la pared poste r io r del seno m a x i la r , su

l i m i t e poster ior es la pared a n te r io r de los p l a t i l l o s p ter igo ideos .

Su l i m i t e medial 1o constituye el p l a t i l l o perpendicular del hue

so p a la t in o , cuyo defecto permite la comunicaciôn de la fosa p te r ig o -

p a la t in a y la fosa nasal.

ESPACIO CAROTIDEO F ig . 6-A y F ig .6-B y F ig . 6-C.

El espacio carot ideo se extiende a todo lo largo del c u e l lo , es-

tando l im itado anteriormente por el espacio parafaringeo del que estâ

separado por el mûsculo es t i loyo ideo y la fascia e s t i 1ofar ingea (n iv e l

suprahioideo y por detrâs por el espacio paraespinal) del que se

sépara por la fascia p re v e r te b ra l . Contiene a la a r t e r i a carot idea

in te rn a , vena yugular in te rn a , pares craneales 9Q-12Q, nervio f rén ico

y cadena simpâtica.

ESPACIO PARAESPINAL F ig . 7-A y F ig . 7-B.

Poster ior al espacio carotideo y separado de él por la fasc ia

p r e v e r t e b r a l , estâ el compartimiento para los nervios espinales l lama-

do espacio paraespinal . En e l lo s , se incluyen todos los nervios e s p i

nales cerv ica les y las raices del plexo braquial , excepto el nervio

f r é n ic o . A nivel suprahioideo el longus c o l l i sépara el espacio parae

spinal del espacio caro t ideo . A nivel h io ideo, in f rah io ideo el espacio

paraespinal estâ separado del espacio carotideo por el escaleno ante

r i o r .

- 8 -

SENOS PARANASALES. ANATOMIA.

La anatomia de los senos paranasales es simple y se basa funda-

mentalmente en la comprensiôn de la anatomia compleja de la pared l a

te ra l de la nar iz a donde drenan los senos. ( 4 ) ( 5 ) .

La pared l a t e r a l de la nar iz F ig . 8, es una supe r f ic ie ondulada,

con très d is t in ta s proyecciones ( turbina super ior , media e i n f e

r i o r ) . Por encima de la turbina superior esta el meato superior al que

drenan el seno esfenoidal en su aspecto poster ior y las c e l d i l l a s e t

moi dal es poster iores . Por debajo de la turbina media, estâ el meato

medio al que drenan las c e l d i l l a s etmoidales médias y el h iato semil u

nar al que drenan las c e l d i l l a s etmoidales anter iores y el seno maxi

l a r . El seno f ronta l drena al aspecto mâs an te r io r del h iato semilu-

nar. El meato i n f e r i o r es un ârea por debajo de la turbina i n f e r i o r al

que drenan unicamente el o r i f i c i o nasal la g r im a l . El foramen esFenopa-

la t in o estâ loca l izado en la porciôn poster ior al ta de la pared nasal

y comunica con la fosa p te r ig o p a la t in a .

Los senos maxi lares F i g . 9 son dos c e l d i l l a s aéreas loca l izadas

en el hueso m ax i la r , l im i tadas superiormente por el suelo de la o r b i -

ta , iiiedialmente por la pared la t e r a l de la nar iz y posteriormente por

la fosa infratemporal .

Los senos etmoidales son numerosas c e l d i l l a s âereas loca l izadas

en el hueso etmoidal. La f in a pared que sépara las c e l d i l l a s etmoida

les de la orb i ta se llama lâmina papiracea. La pared medial del seno

etmoidal l im i ta con la cavidad nasa l , superiormente el l i m i t e lo cons-

t i tu y e la fosa craneal a n te r io r .

- 9 -

El seno esfenoidal es un ûnico espacio aéreo en el hueso es fen o i

da l . Limita superiormente la s i l l a tu rc a , y anteriormente con los se

nos etmoidales. Su pared poste r io r es el c l ivus y su pared i n f e r i o r es

el techo de la nasofaringe.

Los senos f r o n ta le s , son dos c e l d i l l a s aéreas normalmente asimé-

t r ic a s en el hueso f r o n t a l . L imita in fer iormente con el techo de la

o r b i ta y posteriormente con la fosa craneal a n te r io r .

- 10 -

ESPACIO PARAFARINGEO: PATOLOGIA.

El espacio parafaringeo puede d e f in i r s e de una forma esquemâtica

y p r â c t ic a , con un espacio t r ia n g u la r graso a nivel nasofaringeo, en

t re los mûsculos deglutor ios y masticadores. ( 6 )

La patologia que afecta al espacio parafaringeo se puede c la s i f i

car en :

- Tumores.

- Lesiones i n f 1amatorias :

- Adenoides.

- Flemôn péri amigdalar .

- Tumores de senos paranasales :

- Tumor de seno maxi lar y glândulas s a l iv a re s ,

- parôt ida .

- Tumores de base de crâneo con extensiôn a nasofaringe :

- Cordomas, meningiomas, metastâsis , c il indromas, craneo-

faringiomas, y adenomas h i p o f is a r i os.

El modo de desplazamiento de este espacio graso puede hacer sos-

pechar el origen de la le s io n .

- Compresiôn medial : Tumor de nasofar inge. F ig . 10.

- Compresiôn la t e r a l .

- Anter ior : tumor de fosa infratemporal . F ig . 11

- poste r io r : tumor de parôt ida . F ig . 12

- Compresiôn poster ior : Tumor del espacio carotideo y espinal

(tumor neurogénico o adenopatias) . F ig . 13 (AB)

- 11 -

TUMOR DE NASOFARINGE : ( 7 ) ( 8 ) ( 9 ) .

La mayoria de los tumores de nasofaringe son carcinomas ep ider -

moides, seguidos del 1in foep i te l iom a y l infosarcoma que son carcinomas

anaplasicos que nacen del t e j id o l i n f o i d e del techo de la nasofa

r inge F ig . 14. Menos frecuente el adenocarcinoma.

El carcinoma de nasofaringe i n f i l t r a y engruesa los mûsculos de

g lu to r ios tempranamente, comprimiendo y desplazando el espacio para fa -

ringe en su porciôn media l. Es en este estadio I , donde el CT. t iene

un papel importante. F ig . 15.

Los mûsculos adyacentes a la mucosa nasofaringea son los mûsculos

deglutores ( elevador y tensor del velo del pa ladar) .

El elevador del velo del paladar es el primero en a fe c ta rs e , ya

que el tensor es mâs pequeho y mâs externo a la fascia fa r ingo -m ax i1ar

El carcinoma de nasofaringe nace en la porciôn po s te ro -superior

de la nasofaringe, en lo que corresponde al receso la t e r a l ( f o s i t a de

Rosenmüller) Fig. 16 A y B. Este receso sufre un temprano abombamiento

en el caso de que esté i n f i l t r a d o , siendo éste dato ai si ado, muy poco

especif ico sino va acompahado de engrosamiento de la musculatura, ya

que la asimetr ia de la v ia aérea a is lada puede ser una var ian te de la

normalidad. Frecuentemente, el carcinoma de nasofaringe i n f i l t r a la

musculatura poste r io r de la nasofaringe, extendiéndose a ganglios

cerv ica les profundos y s u p e r f ic ia l es. F ig . 17A-B.

El CT en el carcinoma de nasofaringe, no solo es importante en

cuanto a la detecciôn precoz y valoraciôn de su extensiôn, sino tam-

bién como método de seguimiento.

- 12 -

En los pacientes con carcinoma de nasofaringe que han si do t r a t a

dos con r a d io te ra p ia , puede perdurar un engrosamiento de los mûsculos

deglutores. Este engrosami ento viene , sinembargo unido a un ensancha-

miento del espacio parafar ingeo, lo cual indica que no se t r a t a de in-

f i l t r a c i ô n tumoral, sino de f ib ro s is residual y a t r o f i a muscular.F ig .

18

Estos cambios a t rô f ic o s musculares pueden l l e v a r a e r ro r si u n i

camente se t iene en cuenta la deformidad de la v ia aérea si n v a lo ra r

los te j id o s adyacentes en profundidad.

En algunas ocasiones el carcinoma de nasofaringe puede asociarse

a a t ro f ia s musculares de origen neurogénico. Esta a t r o f i a de la muscu

la tu r a masticadora se produce por i n f i l t r a c i ô n de las d ivis iones sen-

sor id les y motoras del nervio trigémino en la region del foramen ova

l e . Cl 1 nicamente, éstos pacientes presentan dolor y d isestes ia mandi-

b u l a r .

En ningûno de los casos de carcinoma de nasofaringe descri tos por S i l

ver ni en los nuestros, e x is t îa n tr ismus. Este dato c l in ic o es mâs

frecuente en tumores de fosa infratemporal con invasion d i re c ta de la

musculatura p te r igo idea .

El carcinoma de nasofaringe debido a su lo c a l iza c iô n en la muscu

la tu ra p a la t in a , frecuentemente obstruye el o r i f i c i o de la trompra de

Eustaquio y produce una o t i t i s serosa que puede detectarse en el CT

como opacif icac iôn del oido medio y de las c e l d i l l a s mastoideas F ig .

19. Desafortunadamente es frecuente y precoz la extensiôn del carc ino

ma de nasofaringe a la base del crâneo F ig . 20 (A-B) . La via de exten

siôn es a través del foramen laceru

- 13 -

sobre todo en pacientes con sintomatologia de pares craneales, comple-

tando el estudio s istemâtico de CT con cortes coronales. De igual ma

rnera, en enfermes con grandes masas in tracranea les en region parase-

l a r , el estudio de CT debe de ser lo suf ic ientemente amplio para des-

c a r ta r un posible origen en n a s o fa r in g e .F ig . 21 y F ig . 22.

Otras neoplasias que si n tener un origen nasofaringeo pueden i n-

vadir la base del crâneo y p r o t r u i r en nasofaringe son los cordomas,

meningiomas, adenomas h ip o f is a r io s , metastâsis y mieloma.

Los cordomas naciendo en el c l ivus (F ig . 23 A y B) pueden exten-

derse a la nasofaringe a través de la c isura p e t r o - o c c i p i t a l , pero ge-

neralmente vienen acompahados de una gran masa i n t r a c r a n e a l . Esta

afectaciôn de la nasofaringe v is ib le en el CT, permite determinar una

f â c i l v ia de acceso para la re a l i z a c iô n de una b iôps ia . Lo mismo ocur-

re en el caso de que ex is ta a fectaciôn del seno esfenoidal

Los meningiomas F ig . 24 aûnque son clâsicamente lesiones i n t r a -

craneales pueden en ocasiones d e s t r u i r la base del crâneo e in vad i r la

nasofaringe, sobre todo las formas sarcomatosas mâs agresivas. En la

base del crâneo los meningiomas pueden nacer de la lâmina cr ib i form e

(surco o l f a t o r i o , piano es fen o ida l , tuberculum s e l la e , region parase-

l a r , fosa craneal media, angulo cerebelo pontino, c l ivus y foramen

magnum). Aunque en la mayoria de las veces presentan h i pe ros tôs is ,

también pueden presenter destrucciôn ôsea sobre todo en los casos de

degeneraciôn sarcomatosa. Los meningiomas tienen un CT c a r a c t e r is t i c o

: son densos si n contraste , adquiriendo una uniforme captaciôn después

de la administraciôn del contraste con un ancha base en la supe r f ic ie

durai .

- 14 -

Los adenomas h ip o f is a r io s F ig . 25 A y B en el adulto suelen ser

cromôfobos, habituai mente en el CT son masas paraselares que captan

mucho contraste y pueden tener un componente supra e i n f r a s e l a r . En

raras ocasiones pueden tener un curso muy agresivo destruyendo la base

del crâneo y proyectândose a nasofar inge. Estos casos deben estudiarse

con cortes de CT en ax ia l y coronal.

La afectaciôn metastasica de la base del crâneo no es f recuente ,

aûnque si mâs que la tumoraciôn pr imaria ôsea. Su origen generalmente

es p ro s tâ t ic o , pulmôn, marna, rinôn y ocasionalemente l infoma l i n f o c i -

t ic o 0 h i s t i o c i t i c o . Estos tumores t ienen un gran componente de partes

blandas, que puede simular un carcinoma de cabeza o cuel lo invadiendo

la base del crâneo. ( 1 0 ) ( 1 1 ) .

LESIONES INFLAMATORIAS DEL ESPACIO PARAFARINGEO.

Ocasionalmente la respuesta in f la m a to r ia con h i p e r t r o f i a adenoi-

dea puede simular un tumor, pero en general la inf lamaciôn permanece

mâs s u p e r f ic ia l y no se extiende a pianos profundos. La biôpsia es ne-

cesar ia en la mayoria de los casos F ig . 26 y 27. Las infecciones de la

base del crâneo con frecuente extensiôn a nasofaringe, suelen tener su

origen en un proceso supurativo de senos paranasales, mastoides o com-

pl icaciones de traumatismes. Los diabêticos y enfermes inmunodeprimi-

dos t ienen un mayor riesgo de s u f r i r infecciones en estas lo c a l i z a c i o -

nes. (La o t i t i s maligna per pseudomonas ocurre en enfermes d iab ét icos .

S in u s i t is etmoidales causadas por s ta f i lococo y streptococo, ocurren

frecuentemente en nines y jôvenes. F ig . 28 y 29.

El CT demuestra la extensiôn a la o rb i ta asi como el frecuente

componente in tracraneal o empiema subdural.

- 15 -

En pacientes i nmunodeprimi dos las infecciones por hongos (mucor^.

micosis o aspergi 1 o s is ) t ienen como resultado una a r t e r i t i s purulenta

con diseminaciôn in tracranea l y al ta m orta l idad.

TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVARES: TUMORES DE PAROTIDA. ( 1 2 ) ( 1 3 ) ( 1 4 ) .

La parôtida estâ envuelta por la fasc ia externo cerv ica l que tam

bién envuelve al mûsculo esternocleido mastoideo y a la glândula sub

mandibular. Anteriormente esta fascia se une a la fascia del mûsculo

masetero que in fer iormente se engruesa para formar el ligamento e s t i l o

mandibular que se inser ta en el ângulo de la mandibula y sépara la

glândula parôtida de la submaxilar.

La patologia ya sea in f la m a to r ia o tumoral de la parô t id a , con-

diciona una compresiôn poster io r y l a t e r a l del espacio graso para fa

ringeo por crecimiento de la glândula a través del tunel est i lomandi-

b u la r . F ig . 30.

El CT es el método de elecciôn para el estudio de las masas en o

alrededor de las glandulas sa l ivares superando en sens ib i l id ad a la

s i a l o g r a f i a . En ocasiones, puede prec isar la h is to lo g ia del tumor como

en el caso de lipomas, quistes o h i p e r t r o f i a de las mûsculos maseteros

0 tumor de Warthin, cuyo componente lobulado extragl andul ar es muy

grande. Aunque en términos générales no es posible la d i fe renc iac iôn

entre benignidad y malignidad. F ig . 31 -A,B,C,D F ig . 32.

El CT no es superior a la s ia lo g r a f i a a la hora de va lorar obs-

trucciôn o si al e c ta s ia .

— 16 -

Algunos autores p re f ie ren la r e a l izac iôn conjunta de ambos méto

dos, CT y S ia lo g r a f ia para d i fe r e n c ia r mejor el origen in t r a o extra

parotideo de una masa, su extensiôn, su tamano, su posible h is to lo g ia

y la necesidad o no de re a l iza c iô n de a ng iogra f ia .

La d i fe re nc ia c iôn preoperator ia entre una masa parotidea y e x t ra -

parotidea es fundamental para escoger el adecuado abordaje qu irürg ico .

Una via transparot idea con disecciôn del nervio f a c i a l , es esen-

c ia l para abordar todos los tumores del lôbulo profundo de la p a r ô t i

da. Si la lesiôn es extraparot idea puede u t i l i z a r s e una via t ran scer

v ica l con desplazamiento a n te r io r de la glandula submaxilar. Los tumo

res que se extienden a la base del crâneo, requieren un campo de ci r u

gi a mâs amplio que asegure el mejor control vascular posib le , para lo

cual se u t i l i z a r â una via cerv ica l t ransfar ingea con osteotomia de 1i -

nea media.

La mayoria de los tumores parafaringeos son de origen s a l i v a r ,

siendo de la parôtida o de las glandulas sa l ivares menores. Si en el

CT se observa una l inea radio lucente (zona de menor atenuaciôn) entre

el mârgen p o ste ro la te ra l de la masa parafar ingea y la glandula p a r ô t i

da la masa es e x t ra p a ro t id e a ) . Esta l in e a représenta el t e j id o graso

del espacio parafaringeo comprimido entre la masa y el lôbulo profundo

de la parô t id a .

- 17 -

Sino hay l ine a entre el tumor y la parôtida la masa posiblemente ten-

ga un origen parot ideo.

De las masas de origen parotideo el 80-90% son tumores mixtos be-

nignos y el resto tumores adenoideo qu ist icos y carcinomas muco-epi-

dermoides. Aunque como ya se ha mencionado anteriormente el CT es

in s u f ic ie n te a la hora de d i fe re n c ia r malignidad y benignidad, el dato

c l in ic o de dolor y paresia fa c ia l nos harâ sospechar m a l ign ida d . (15)

Ante la sospecha c l in ic a de masa en el espacio parafaringeo (pro-

t rus iôn de la pared fa r ingea , masa palpable en el angulo de la mandi

bula, masa p rea u r ic u la r o sintomatologia neurolôgica de pares cranea

l e s ) , la exploracion pre ferenc ia l sera el CT o el CT con s ia lo g r a f i a

para algunos autores. F ig . 33

- 18 -

PATOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES.

El CT es un método ideal para v a lo ra r la patologia de los senos

paranasales, di ferenciando con bastante exact i tud los tumores malignos

de la patologia in f la m a to r ia tan f r e c u e n te .(16 )

Las indicaciones c l in ic a s para la re a l iza c iô n de un CT de senos

paranasales son las s igu ientes:

1 . - R inosinus it is conocida que débuta con nuevos sintomas, como

e p is ta x is , hinchazon de la cara, dolor fa c ia l pe rs is tan te , disfunciôn

ocular 0 proptosis .

2 . - Cuando una rad io log ia simple de senos demuestra un seno opa

ci f icado con destrucciôn ôsea. En éstos casos el CT ofrece una detec

ciôn precoz del cancer, permitiendo un tratamiento curat ivo en vez de

p a l i a t i v o .

La d i fe renc iac iôn por el CT de la s in u s i t is maxi lar crônica de la

pato logia tumoral, se basa en la valoraciôn anatômica del seno maxi lar

y la d i s t i n t a a fectac iôn del mismo en ambos casos.

Es importante conocer las re laciones anatômicas del seno maxi lar

con estructuras vecinas (nasa l , o r b i t a r i a , fa c ia l e in f ra te m p o ra l ) , a

la hora de v a lo ra r posibles lesiones ôseas que permitan d i fe r e n c ia r

los procesos in f l amatorios crônicos de los tumorales.

El seno maxi lar drena a la fosa nasal (meato medio) a través del

hiatus semilunar. El hueso inmediatamente poster ior al hiatus semilu-

nar es membranoso, consecuentemente ausencia de hueso en ésta zona

- 19 -

no implied erosion. F ig . 34.

La s u p e r f ic ie o r b i t a r i a del seno maxi lar es muy f i n a , el canal

i n f r a o r b i t a r i o puede a veces per fo ra r la pared ôsea del seno.

La pared po ste r io r del seno maxi lar es bastante s ô l id a , i r r e g u la r

y estâ separada del espacio masticador por una l in e a grasa. F i g . 35

El CT permite d i v i d i r la s in u s i t is en dos grupos: primaria y se

cundaria . En la s in u s i t is crônica p r im a r ia , el seno es pequeho y de

pared gruesa. La erosion que puede e x i s t i r es pequeha y estâ presente

en el h iato semilunar, bu l la etmoidal, canal i n f r a o r b i t a r i o , con en

grosamiento ôseo adyacente. En la s in u s i t is crônica secundaria, el se

no puede ser pequeho o mâs grande de lo normal pero su pared estâ muy

emgrosada aunque ex is ta una colecciôn mucosa. La erosiôn ôsea cuando

ocurre estâ confinada a la supe r f ic ie nasal.

Las neoplasias de los senos maxi la res F i g . 36 expanden las paredes

del seno y producen una s i g n i f i c a t i va erosiôn de las mismas. La

erosiôn es extensa y no confinada a un ârea de d e f ic ie n c ia anatômica.

F i g . 37 (A ,B ,C ,D) .

La i n f i l t r a c i ô n de la fosa infratemporal es importante por varias

razones: porque este t ipo de i n f i l t r a c i ô n no ocurre nunca en la sinu

s i t i s crônica y su presencia fuertemente indica malignidad. La erosiôn

en esta zona requiere una exploraciôn de la fosa infratemporal con re-

secciôn del hueso pter igoideo y del mûsculo. La fosa infratemporal es

también, un s i t i o frecuente de ré c id iv a s .

Las tumoraciones malignas mâs frecuentes del seno maxi lar son: el

carcinoma de cé lu las escamosas (95%), 1in fo e p i te l io m a , l in f im a , carci

— 20 -

noma adenoideo qu îs t ico ( 8%). El papel del CT en el carcinoma de cé

lu la s escamosas de los senos paranasales es importante para el esta-

d ia je i n i c i a l y para el seguimiento.

Cuando el tumor i n f i l t r a la fosa in f ra tem pora l , inmediatamente

después va a estar afectada la fosa p te r ig o p a la t in a , teniendo acceso a

la o rb i ta a través de la cisura o r b i t a r i a i n f e r i o r y a la fosa craneal

media a través del foramen rotundun.

La afectaciôn maligna del seno maxi lar y de la fosa nasal por

neoplasias glandulares como carcinoma adenoideo qu is t ico F i g . 38 (A ,B , -

C) 0 ci l indroma o por otros tumores,mas raros como lin foma, plasmoci-

toma 0 melanoma nasal es s im i la r a la a n t e r i o r . F i g . 39.

Los tumores benignos afectando al seno maxi lar son los s igu ien

tes :

OSTEOMAS: F ig . 40

Ocurren en el 80% en el seno f ron ta l y después en el seno etmoi-

dal . Son muy raros en el seno m axi la r . Tiene poco s ig n i f ic a d o c l in ic o

a menos que se compliquen con la formaciôn de un mucocele por bloqueo

del ostium o que perforen la pared del seno y produzcan un neumoencé-

fal 0 .

DISPLASIA FIBROSA: F ig . 41

Es una a l te ra c io n del dé s a rro i lo ôseo que se c a ra c te r iz a por gran

engrosamiento del hueso m axi la r , hueso esfenoidal y arco cigomatico,

dando lugar a una compresiôn y desplazamiento de los senos paranasa-

1 es.

- 21 -

MUCOCELES G MUCOPlOCELES:

Se forman en el seno cuando hay uin bloqueo del ostium de drena-

j e . La continua presion por la secrecion de mucina acumulada en el

seno, l l e v a a una destruccion de sus paredes idén t ica a la destrucclon

producida por 1 os tumores malignos. EH CT es c a r a c t e r ls t i c o en muchos

casos apareciendo una masa expansiva die baja densidad que no capta

contras te . Si capta en a n i l l o , probabllemente se t r a t e de un mucopioce-

l e .

EXTENSION DE TUMORES BENIGNOS DE POSAS NASALES A SENOS MAXILARES:

Pôlipos nasales in f lamator ios a lê rg ic o s F ig . 41* o angiomatosos.

En el CT se observa una masa soli t a r i a que nace de la fosa nasal y se

extiende al antro maxi lar a travës del ostium m axi la r . Si es de gran

tamano puede incluso proyectarse en naisofar inge.

PAPILOMAS ESCAMOSOS: F ig . 42 (A ,B ,C ) .

Representan el 4% de 1 os tumores de fosa nasal . Pueden crecer 1o

s u f ic ie n te para simular malignidad. Lai recurrencia local es muy f r e -

cuente. Del 5 al 10% de 1 os papilomas in v e r t i dos se convierten en ca r

cinomas de celui as escamosas. En el CT el papiloma in v e r t i do, genera l-

mente aparece como una masa que t iene una minima captaciôn con v a r i a

ble i n f i l t r a c i ô n de senos etmoidales y maxi lares .

Los fibromas nasofaringeos en su crecimiento crecen empujando la

pared post, del seno m axi lar .

TUMORES MALIGNOS DE POSAS NASALES QUE SE PUEDEN EXTENDER A SENO MAXI

LAR:

El estesio-neurobl astoma o neuroblastoma del o l f a t o r i o F i g . 43 (A ,B ,C , -

D) . Nace de las celui as neurosensorial es en la lamina basai de la mu

cosa o l f a t o r i a dentro de la cavidad n a s a l . En su extension estos tumo

- 22 -

res aunque de lento crecimiento invaden 1 os senos etmoidales, esfenoi-

dal y cavidad cranea l . Es un tumor muy v a s c u la r iz a d o .F ig . 44 (A,B)

NEOPLASIAS CARTILAGINOSAS COMO CONDROSARCOMAS U OSTEOSARCOMAS:

Pueden presenter c a lc i f ic a c io n e s amorfas parenquimatosas dentro

del seno.

Melanoma maligno y piasmocitomas F ig . 45 (A,B) son tumores

raros en fosa nasal que pueden tener una invasion local con un 25% de

inc idencia metastasica . F i g . 46 (A ,B ,C ) .

- 23 -

FOSA INFRATEMPORAL. ( 1 7 ) .

El espacio masticador esta separado del espacio parafaringeo por

gruesas fascias que actûan como barreras para la extension de las 1e-

siones.

La fosa infratemporal esta separada del espacio parafaringeo por

el mûsculo pter igoideo medial y su fa s c ia , esta ult ima se extiende

desde el p l a t i l l o pter igoideo a la espina del esfenoides, pasando me

dial al foramen ovale. La tercera rama del t r i gémi no termina en la ba

se del crâneo l a t e r a l a esta fasc ia , luego esta en el espacio mastica

dor .

Un paciente debe requér i r una evaluaciôn de la fosa infratemporal

prefer ib lemente por CT., en el caso de que clin icamente presenter hin-

chazôn de la m e j i l l a , cambios sensoriales afectando a la tercera d i

v is ion del quinto par, tr ismus, o desviaciôn de la mandibula.

La pato logia del espacio masticador desplaza a la grasa del espa

cio parafar ingeo medialmente y hacia a t râ s .

El espacio masticador puede verse afectado tanto por pato logia

in f la m a to r ia o tumoral, cuyo origen esta en este espacio o bien por

invasion de tumores cuyo origen esta en otras lo c a l iz a c io n e s .

Las infecciones son frecuentes en el espacio masticador. General-

mente, t ienen un origen den ta l . La d i fe re n c ia c iô n entre celui i t i s y

absceso es importante y puede hacerse con el CT. Los abscesos son co-

lecciones l iqu idas con o sin gas que requieren un drenaje quirurgico

e x t ra -o ra l submandibular. Las infecciones del espacio masticador

- 24 -

frecuentemente se extienden a otros espacios in fe r io re s como son el

espacio sublingual y submandibular, o superiores hacia la base del

crâneo. El CT. también puede demostrar la e x is ten c ia o no de osteomie-

l i t i s que requer irâ un drenaje subperiôstico.

Los tumores del espacio masticador pr imarios no son frecuentes

(schwanomas, meningiomas del al a del esfenoide, sarcomas) F i g . 47 (A , -

B,C ,D ,E ) . El CT. muestra la extension de éstos tumores y su re lac iôn

con estructuras c r i t i c a s vecinas, asi como la posible resecabi1idad

quirürg ica y su abordaje. F ig . 48.

Los tumores secondaries metastâsicos afectando a este espacio,

son mas frecuente. General mente, son carcinomas de celui as escamosas

del tubo d ig e s t iv e , cuyo origen en el t r i gone re trom olar , pi la res y

fosa t o n s i l ar y metastasis de carcinoma de glândula s a l iv a r . Frecuen-

temente, estas metastasis t ienen una extension perineural a travës del

nervio a lv e o la r i n f e r i o r al canal mandibular.

En ocasiones, tumores de vecindad pueden in vad ir este espacio. Lo

pueden hacer: el carcinoma y l infoma de nasofaringe desde su porciôn

medial y el carcinoma de seno m a x i la r . Este cuando crece rompe la

pared p o s te r io r invadiendo la fosa in f ra te m pora l , e l lo indica i r r e s e -

c a b i l id a d .

- 25 -

PATOLOGIA DEL ESPACIO CAROTIDEO. (18)

En s in te s is el espacio carotideo en el CT esta l imitado a n t e r io r -

mente por el espacio parafar ingeo del que se sépara por la musculatura

e s t i lo id e a y posteriormente por el espacio paraespina l , del que se

sépara por el longus co l i y escaleno a n t e r io r .

El espacio carotideo se extiende a todo lo largo del cuel lo y

comprende estructuras vasculares ( c a r ô t id a , y u g u l a r y 1 os nervios c ra

neal es noveno, decimo, once, doceavo y cadena s im pa té t ic a ) .

Los tumores que se lo c a l iza n en el espacio caro t ideo , son tumo

res neurogénicos y adenopatias. Los tumores neurogénicos del cuello

incluyen Schwanomas (or igen en vaina nerviosa)y paragangliomas ( o r i

gen en celui as nerv iosas) .

Los paragangliomas no cromafines, en general son tumores que se

orig inan en el t e j id o paragangl ionar de la cresta neural. Su asiento

preferentemente es en cabeza y c u e l lo . La mayor parte de los paragan

gliomas son del cuerpo carotideo cuya lo c a l iz a c iô n esta en la adven-

t i c i a de la parte postero in terna de la b i fu rcac iôn de la a r t e r i a ca-

ro t id a p r im i t i v a , o en la advent ic ia del glomus yugular . Otras l o c a l i -

zaciones son mas raras como el nervio vago, 1ar inge , o rb i ta y n a r iz ,

promontorio del oido medio y en los cana l icu l os intraôseos de los ner

vios a u r ic u la r y de Jacobson.

Son tumores muy vascularizados como queda demostrado en el CT y

en la a ng iogra f ia .

El promedio de edad es de 47 ahos, siendo mâs frecuente en muje-

res 2 :1 .

- 26 -

Clin icamente, son tumores de crecimiento lento y de curso c l in ic o

in s id io so , lo cual o r ig in a una larga demora entre el comienzo de los

sintomas y el d iagnôstico.Suelen presenter una masa c e r v ic a l , usual-

mente indolore con aumento graduai de volumen, d is fa g ia , odinofagia y

ronquera. En los tumores del glomus yugu lar , suele e x i s t i r pérdida de

la audiciôn, o to rrea , p a r a i i s is fa c ia l o dolor y p a r a i is is del 92,

102 y 112 nervios craneales. La p a r â l is is de éstos très nervios c ra

neal es se considéra como sindrome de la fosa yugular o sindrome de

Vernet. Estos tumores tienen una c ie r ta tendencia a la m u l t i c e n t r i c i -

dad y a la herencia f a m i l i e r . Esta primera puede l l e g a r incluso hasta

un 20% en los tumores del cuerpo caro t ideo .

Aunque son tumores benignos, se han descri to casos de m al ign iza-

ciôn con invasion de ganglios l i n f â t i c o s régionales o metastasis a

d is ta n c ia . El potencial maligno, depende mucho de su s ituaciôn anatô-

mica. Los tumores del cuerpo vagal y carotideo metastat izan on un 10%

de los casos, mientras que los del hueso temporal lo hacen en un 2 a

un 3%. Por otra p a r te , los paragangliomas de la o rb i ta y 1ar inge,

t ienden a ser localmente mâs agresivos y muestran también una frecuen-

cia mâs elevada de metâstasis régionales o a d is tanc ia (20-25%).

El CT es el primer estudio a r e a l i z a r en pacientes en los que se

sospecha pato logia a éste n ive l .Debido a que el espacio carotideo se

extiende a todo lo largo del c u e l lo , vamos a a n a l iz a r los hallazgos en

el CT. de éstos tumores a t rès n ive les : suprahioideo ,h io id e o , e i n f r a -

h io ideo .

1 . - A nivel suprahio ideo. -

Estos tumores desplazan la musculatura e s t i lo id e a y la grasa del espa

cio parafar ingeo anter iormente . La mayoria de éstos tumores son

- 27 -

schwanomas, sobre todo si t ienen una zona de radiolucencia en su i n t e

r i o r , poca captaciôn de contraste y desplazamientos de estructuras

vasculares. La mayoria son del nervio vago aunque también pueden tener

su origen en el hipogloso y cadena s impatét ica .Estos schwanomas del

vago, pueden extenderse al crâneo a través del canal del hipogloso

condicionando clin icamente una hem iatro f ia l in g u a l .

2 . - A nivel h io id e o . - El espacio parafaringeo desaparece y el es

pacio carot ideo queda l im i tado entre el esternocleidomastoideo ante-

riormente y el mûsculo escaleno poste r io r y medialmente. La punta de

los cuernos mayores del hioides marcan la b i furcac iôn caro t idea . Este

es el nivel del cuerpo carotideo y de los paragangliomas que nacen de

é l . F i g . 49 (A ,B ,C) . Estos paragangliomas del cuerpo carotideo t ienen

en el CT unas c a ra c te r is t ic a s especial es que les hacen diagnôsticos y

los d i ferenc ian de los schwanomas. Captan gran cantidad de contras te ,

incorporando los vasos adyacentes al propio tumor F ig . 50 a d i fe re n c ia

de los schwanomas que lo desplazan. Debido a su lo c a l iza c iô n desplazan

la tera lmente y abren la b i fu rcac iôn carot idea a d i fe re n c ia de los

schwanomas que la desplazan anteromedi al mente.

3 . - A nivel in f r a h io id e o . - F ig . 51. El espacio carotideo es muy

âmplio y con una or ientaciôn transversal loca l izado entre el esterno

cl ei domastoi deo y el escaleno a n t e r io r . Los tumores neurogénicos a és

te nivel son habitualmente schwanomas F ig . 52 (A,B,C) , la mayoria de

las veces de origen vagal.

- 28 -

Los paragangliomas del glomus yugular F ig . 53(A,B,C,D,E) t ienen

unos hallazgos c a ra c te r is t ic o s en el CT. Estos tumores como ya se men-

ciono, nacen en la advent ic ia del glomus yugular (tumor del glomus yu

g u l a r ) , dentro del oido medio (tumor del glomus timpani eus), en el ca

nal oseo desde el foramen yugular al oido medio, o a travës del curso

de la rama t im pln ica del glosofaringeo (nerv io de Jacobson) o rama

a u r ic u la r del nervio vago (nerv io de A rnold ) . En el CT sin contras te ,

éstos tumores son isodensos con evidencia de destruccion osea l o c a l i -

zada en el foramen yugular en el caso de los tumores del glomus yugu

l a r . Con la admin i stracion de contraste hay una prominente captaciôn,

debido a que se t r a ta de tumores muy vascular izados. Frecuentemente

t ienen un componente in t r a y extracraneal .

Como ocurre con otros tumores que destruyen la base del crâneo,

la porciôn endrocraneal muestra una mayor captaciôn de contraste que

la porciôn exocraneal . E l lo es debido a una a l te ra c iô n de la barrera

hematoencefâlica que hace que se in te n s i f iq u e ésta captaciôn. La d i f e

renci aciôn en ésta lo c a l iz a c iô n habrâ que hacerla con los tumores neu

rogénicos del 92,10 y 112 nervios craneales dentro del foramen yugu

l a r . Estos tumores aunque también captan contraste lo hacen en menor

grado, siendo el mejor método para la d i fe renc iac iôn entre ambos la

a n g io g ra f ia . La venografia yugular demuestra un defecto in tra luminal

debido a que el tumor nace en la advent ic ia del bulbo yugular y péné

t r a uentro de la luz del mismo. Cuando se t r a t a de schwanomas de los

nervios craneales habrâ una compresiôn y desplazamiento de la vena

yugu lar . La angiograf ia F ig . 54(A,B) demuestra la gran vascular izac iôn

de éstos tumores, mientras que los tumores neurogénicos son hipo o

avasculares. Los quemodectomas estân ir r igados por ramas de la c a r ô t i

da externa ( a r t e r i a far ingea ascendente).

- 29 -

En resumen, el CT es el primer estudio a r e a l i z a r ante la sospe

cha de un tumor en el espacio caro t ideo . Este va lorarâ la lo c a l iza c iô n

del tumor, su extensiôn y en muchos casos, su h is to lo g ia di ferenci an-

do los tumores neurogénicos de los tumores glômicos.

En caso de sospecha de tumor glômico, el paso a seguir sera la

angiogra f ia que sera diagnôst ica . Esta técnica permite una mediciôn

preoperator ia de la extensiôn del tumor y del f l u j o cruzado a r t e r i a l ,

demostrando ademas, la presencia de enfermedad mult i c é n t r i ca . La embo-

1 izaciôn se aconseja en algunas ocasiones para f a c i l i t a r la c i r u g ia .

El tratamiento de elecciôn en los paragangliomas cerv ica les es la

excis ion q u irü rg ic a , ra d io te ra p ia o âmbas, dependiendo del s i t i o ana-

tômico del tumor pr imar io , de su tamano y de la presencia o ausencia

de metâstasis .

Cuando la lo c a l iza c iô n es en el glomus yugu lar , debido a la mayor

probabi l idad de resecciôn incomplete y a la ra d io s e n s ib i1idad se ins-

taurarâ una te ra p ia conFinada o sôlo ra d io te r a p ia .

Los paragangliomas l a r i ngeos se t ra ta n con la ext irpaciôn local o

1aringuectomia p a r c ia l .

Los tumores de origen o r b i t a r io suelen ser mâs agresivos y la re

currencia es frecuente con pronôstico grave.

La c i r u g ia es el t ratamiento de e lecciôn en los paragangliomas

nasales. La ra d io te ra p ia ha resultado in e f ic a z tanto para los tumores

de origen lar ingeo como para los de origen nasal y o r b i t a r i o .

- 30 -

La patologia maligna o benigna lo ca l izada en los d i fe ren tes espa

cios mencionados puede secundariamente a fe c ta r a la o r b i t a . De forma

que en ocasiones son éstos trastornos visuales las primeras manifesta-

ciones c l in ic a s como ocurr iô en 7 de los 45 casos presentados.

La sintomatologia c l in ic a que dériva de la a fectac iôn o r b i t a r i a

suele ser proptôsis , d ip lo p ia , do lor , d e f i c i t v isuales y neuropatias

craneal es . U 9 )

Varies foramina entre la o rb i ta y los compartimentes adyacentes

proveen una via para la extensiôn de estos tumores.

1 . - El foramen ôptico y la f is u ra o r b i t a r i a super ior , permiten la

extensiôn o r b i t a r i a de masas sel ares y paraselares. (F ig . 55).

2 . - Los tumores de la fosa infratemporal y p te r ig o p a la t in a entran

a la o rb i ta a través de la f is u ra o r b i t a r i a i n f e r i o r . (F ig . 56) .

3 . - El ductus nasolacr imal , es una via de extensiôn de masas de

origen nasal y de seno m axi la r . (F ig . 57) .

Los tumores malignos entran en la o rb i ta por invasion d i re c ta ,

destruyendo sus paredes ôseas. Los tumores benignos comprometen la or

b i ta por expansiôn de su pared ôsea entrando a través de los foramina

o r b i t a r io s .

Haremos una breve rev is ion de los tumores que con mâs frecuencia

afectan a la o r b i t a , haciendo incapié en los 8 casos revisados por no-

sotros con invasiôn o r b i t a r i a (un papiloma de célu las escamosas, un

estesioneuroblastoma, un 1in foep ite l iom a de cavum, un meningioma, un

- 31 -

miel orna F ig . 58 (A ,B ,C) , una d isp la s ia f ib ro sa y una s in u s i t is etmoi-

d a l . ) y T. ind i ferenc iado de fosa nasal.

PAPILOMAS INVERTIDOS DE FOSA NASAL F ig . 59.

los papilomas de ce lui as escamosas son tumores benignos con po

te n c ia l maligno, que nacen de la pared l a t e r a l de la cavidad nasal.

Crecen y destruyen el seno maxi lar e invaden la o r b i ta , preferentemen

te por via d i re c ta o a través de la f is u r a o r b i t a r i a i n f e r i o r . En el

CT son masas de fosa nasal con moderada captaciôn de contraste , con o

sin c a lc i f i c a c io n e s .

NEOPLASIA DE SENO MAXILAR F ig . 60.

El carcinoma de seno maxi lar se extiende a la o rb i ta a través del

techo, ex ten d iéndose directamente a traves de la lamina papiracea

después de in va d i r el seno etmoidal .

EL ESTESIONEUROBLASTOMA DEL SURCO OLFATORIO. F ig . 61.

Como ya se ha mencionado anter iormente, a pesar de su lento c re

cimiento es muy agresivo, ex tendiéndose a la o r b i t a , fosa craneal y

senos adyacentes. El CT présenta una moderada captaciôn de contraste y

c a lc i f ic a c io n e s ocasionales.

MENINGIOMA

El meningioma puede invadir la o r b i ta dependiendo fundamentalmen-

te de su origen haciendolo mâs frecuentemente los de origen paraselar

- 32 -

y en al a menor del esfenoides. Los de la cavidad nasal, fosa p te r ig o -

p a la t in a y senos paranasales rara vez cruzan la o r b i ta .

El meningioma entra en la o rb i ta a través del foramen ôp t ico , f i

sura o r b i t a r i a superior o por transgresiôn ôsea d i re c ta . El CT présen

ta una masa destruc t iva con o si n c a lc i f ic a c io n e s e h iperostôsis que

capta contras te . Puede tener zonas qu is t icas que indican malignidad.

ADENOMA DE HIPOFISIS.

El adenoma en su rara variedad invasiva puede tener una proyec-

ciôn hacia abajo, destruyendo el seno esfenoidal y el apex o r b i t a r i o .

Puede penetrar en la o rb i ta por el foramen ôptico o f is u ra o r b i t a r i a .

CORDO A

Nace del c l ivus y rara vez invade la o rb i ta salvo en los casos de

gran destrucciôn ôsea.

TUMORES DE NASOFARINGE Y FOSA INFRATEMPORAL

1 . - Carcinoma de nasofaringe F ig . 62 puede crecer in t r a c r a n e a l -

mente y a fe c ta r a la region paraselar y al apex o r b i t a r i o .

2 . - Neurofibroma de fosa in fra tem pora l .

3 . - Angiofibroma juvenia l pénétra en la o rb i ta a través de la f i

sura o r b i t a r i a i n f e r i o r .

- 33PROCESOS INFLAMATORIOS Y TUMORALES QUE AFECTAN AL SACO LAGRIMAL.

La fosa lacrimal ôsea y el saco lagr imal estân loca l izados en la

porciôn preseptal inferomedial de la o r b i t a . Los procesos

in f la m a tor io s y tumorales pueden secundariamente a fe c ta r a la o rb i ta

en esta lo c a l i z a c iô n .

1 . - Mucoceles del seno etmoidal .

2 . - Invasion del saco lagrimal por carcinoma del seno m axi la r .

Hay otros procesos tumorales y congénitos propios del saco l a g r i

mal con los que habria que hacer el diagnôstico d i fe re n c ia l como:

mucocele del saco la g r im a l , tumores benignos (papilomas, f ibromas, he

mangiomas), y tumores malignos (carcinoma de cé lu las t ra n s ic io n a le s ,

1infoma y melanoma).

LESIONES OSEAS DE ORBITA Y CRANEO

1 . - D isp las ia f ibrosa F ig . 4 1 . - La deformidad ôsea supraorb i ta r i a

causa proptôsis ( dato c l in ic o frecuente que puede l l e v a r a un

diagnôstico de sospecha en una persona jo v e n ) .

Puede haber secundariamente trastornos de la vis iôn cuando hay

afectaciôn de la base del crâneo , lo cual condiciona una p a r â l i s is

del mûsculo ex traocu lar o a t r o f i a ôptica cuando hay a l terac iones del

canal ôp t ico .

2 . - Osteoma.- Ya sea del seno f ronta l como del seno etmoidal pue

den a fe c ta r secundariamente a la o rb i ta haciendolo mâs frecuentemente

éste û l t im o .

- 34 -

La a fectaciôn tumoral de ganglios cerv ica les en los tumores de

cabeza y cue l lo es de gran in terês para v a lo ra r el estadiage asi como

la a c t i tu d te ra p e u t ic a .

Numerosas publicaciones ponen de manif iesto que el CT puede con-

t r i b u i r en ocasiones superando la exploraciôn f i s i c a en el hallazgo de

adenopatias cerv ica les metastâsicas, sobre todo en los siguientes ca

sos :

1 . - Cuando la afectaciôn es de ganglios profundos ( re tro far ingeos

0 ganglios de la cadena yugular in te r n a ) . F ig . 63 (A,B,C)

2 . - El CT supera la exploraciôn c l in ic a en enfermes ya tratados

en los que la f ib ro s is d i f i c u l t a la exploraciôn.

3 . - Predice con exact i tud si la a fectac iôn metastasica gangl io

nar es m u l t ip le , con lo que la ra d io te rap ia previa f a c i l i t a r â una pos

t e r i o r resecciôn q u irü rg ic a . También valora mejor que la exploraciôn

c l i n i c a si estan englobadas estructuras anatômicas como el nervio l i n

gual , hipogloso, espinal accesorio que tendrian que resecarse en la

c i r u g ia .

Los hallazgos del CT considerados como patolôgicos son :

- Presencia de masa ûnica o m u lt ip le de contorno lobulado en el t r a -

yecto ganglionar igual o mayor a 1,5 cms F ig . 64. Ocasionalmente, la

captaciôn es en a n i l l o , lo cual uni do a la ex is tenc ia de un carcinoma

de cé lu las escamosas indica con certeza que probablemente se t r a t e de

una adenopatia metastasica. En el caso de que sea un unico hal lazgo

ocasional en un enferme as intomât ico, habrâ que hacer el diagnôstico

d i fe re n c ia l con la degeneraciôn grasa ganglionar.

En términos générales se considéra que una masa de contornos mal

- 35 -

defin idos (extension extranodal ) adyacente a la carot ida o a otras es

t ruc turas anatômicas, muy probablemente las i n f i l t r e F ig . 65 (A,B,C)

aunque no con absolute seguridad. Por el c o n t r a r io , si la masa es de

contornos bien defin idos aunque esté proxima a estructuras anatômicas,

probablemente no las i n f i l t r e .

En ocasiones las adenopatias metastâsicas pueden tener una dege

neraciôn q u is t ic a , teniendo que hacer el diagnôtico d i fe re n c ia l con

otras masas q u ist icas del cuel lo (23 ,24 ) como el quiste b ranau ia l ,

quiste t i ro g lo s o y quistes de origen t i r o i d e o , t imico o p a r a t i r o i -

deo. Los dos primeros son los mâs frecuentes y se lo ca l iza n en la mi -

tad superior del cu e l lo .

El quiste t i rog loso F ig . 66, en su forma usual es una masa qu is

t ic a in f ra h io id e a en l inea media, pudiendo estar loca l izada a todo lo

largo del curso del conducto t i ro g lo s o desde el foramen cecum de la

lengua al lôbulo pi rami dal de la glândula t i r o i d e s .

El quiste branquial (F ig . 6 7 ) - nace en su mayoria del segundo a r -

co branquia l , estando local izados la mayoria cerca del angulo de la

mândibula, generalmente se lo ca l iza n poster iores al esternocleido mas-

to ideo, desplazando las estructuras vasculares posteromedialmente.

En resumen, el CT debe u t i l i z a r s e siempre como método bâsico de

exploraciôn en pacientes que han si do seleccionados para r a d io t e r a p ia ,

c i ru g ia o tratamientos combinados, tanto si la exploraciôn c l in ic a

sospecha o no enfermedad metastâsica ganglionar. (20)

- 36 -

M A T E R I A L M E T O D O S Y R E S U L T A D O S

- 37 -

MATERIAL Y METODOS

Estudiamos 45 enfermes con sospecha de patologia en nasofar inge,

con tomografia computarizada (GE 8800) . La técnica u t i l i z a d a fué la

s igu iente : 120 Kvp, 200 mA, 3 seg. Angulaciôn del Gantry OQ.Espesor

del corte 5 mm. Tanget para partes blandas factos: 2. In fusiôn I . V . de

contraste: 150ml. lothalamate Meglumine V.S.P. 60%.

7 Carcinomas de ce lu i as escamosas de cavum, 2 1in foep i te l iom as de

cavum y un rabdomiosarcoma, 4 tumores glômicos (2 tumores del glomus

y u g u l a r y 2 tumores del glomus c a ro t id e o ) , 2 es tes ioneuroblastomas, 5

procesos in f la m a to r io s , 2 casos de a fectac iôn metastasica, 4 tumores

en base de craneo ( mieloma, adenoma h i p o f is a r io , meningioma, cordo-

ina), 2 tumores maxi la res (1 carcinoma de cé lu las escamosas y 1 c a r c i

noma adenoideo q u is t i c o ) , 1 papiloma de celu i as escamosas en fosa na

s a l , un carcinoma e p i t e l i a l de fosa nasa l , un mieloma de fosa nasal , 1

pôlipo nasal, 2 lesiones benignas ôseas (una d isp las ia f ib rosa y un

osteoma), 2 traumatismos, 1 lipoma submaxilar , 1 caso de metastasis

pulmonar de carcinoma adenoideo qu is t ico de paro t ida , un carcinoma

epidermoide de encia , 1 Ca.de adenoideoquistico de paladar y 2 tumo

res neurogénicos, 1 quiste braquial y 1 qu iste del conducto t i r o g l o

so. (T a b la ) .

RESULTADOS

Los tumores mas frecuentes en cuanto a 1o c a l i z a c iôn, fueron los

tumores de cavum (7 casos) predominando fundamentalmente los carc ino

mas de cé lu las escamosas, como ocurre en éste t rabajo y en otras se

r ies revisadas. Le siguen en frecuencia los procesos in f lam ator io s (5

casos) y los tumores glômicos (4 casos).

La c l i n i c a es muy var iada, agrupandose en diverses cuadros s in -

dromicos (nasales, ô t ico s , of ta lmoneurolôgicos y gangli onares ) .

- 38 -

La escasa sintomatologia i n i c i a l hace que el enfermo no acuda a

la consulta hasta estadios avanzados del proceso neoplâsico, siendo en

un gran porcentaje el primer sintoma va lorable la adenopatia cerv ica l

metastasica como ocurre en 5 de nuestros 45 casos.

En el momento de establecerse el diagnôstico défi ni t i vo el tumor

la mayoria de las veces ya ha invadido de forma masiva la cavidad na

sofar i ngea, destruyendo los espacios anatômicos adyacentes como ocu

rre en 19 de los 29 tumores malignos resehados.

La sintomatologia neurolôgica siempre indica que el tumor ha so-

brepasado los l im i te s de la r in o fa r in g e , como ocurre en todos nuestros

casos con sintomatologia de pares craneales. E l lo obliga a e fectuar

cortes de CT hasta v a lo ra r la base del crâneo en todos estos casos.

La rad io log ia convencional ha perdido considerable va lor como mé

todo diagnôstico. Sôlo en t rès casos tenlan nuestros enfermos r e a l i z a

dos rad io lo g la simple de ésta zona, previa al estudio con tomografia

computarizada. En éstos très casos, ésta hizo sospechar debido a la

destrucciôn ôsea la p o s ib i l id a d de malignidad, aunque el CT ampliô la

informaciôn consi derablemente en cuanto a la 1ocal i zaci ôn y extensiôn

del tumor.

Como pone de manif iesto el estudio r e a l iza d o , el CT es el método

ideal para va lorar la lo ca l iza c iô n y extensiôn de éstos tumores, pre-

- 39 -

diciendo el origen del tumor dependiendo de la forma de invasion como

ocurr iô en 30 de los 45 tumores revisados. En 4 casos, el CT demostrô

ademas de la l o c a l izac iôn del tumor la presencia de adenopatias r e

gional es, variando el e s tad ia je y la a c t i tu d te ra p e u t ic a .

La captaciôn l lam a t iv a del contraste junto con la l o c a l izac iôn

del tumor en el espacio caro t ideo, lo hace diagnôstico de tumor glômi

co. La angiograf ia confirmarâ la vascular izac iôn de este tumor, asi

como su aporte vascular en v is tas a una c i r u g ia . Se hizo el d iag n ô s t i

co correcto en nuestros 4 casos de tumores glômicos ( 2 del glomus

yugular y 2 del glomus c aro t ideo ) .

La captaciôn de contraste fué l lam a t iv a también en el meningioma

maligno del al a del esfenoides, como es habituai en éste tumor. Otros

signos como la marcada destrucciôn ôsea o e s c le ro s is , asi como las

cal ci f icaciones ayudan a efectuar un diagnôstico.

Los procesos in f lam ator ios (5 casos) en general captan contras te ,

aunque de una forma d i fusa , lo mismo ocurre en otros tumores como el

estesio-neuroblastoma, la d i fe renc iac iôn con los tumores malignos es

d i f î c i l requir iendo la biôpsia .

El CT es un método u t i l para v a lo ra r la benignidad y malignidad

de los tumores, basândonos fundamentalmente en que los tumores malig

nos no estan confinados por los pianos de las fasc ias , invadiendo con

bastante frecuencia los espacios parafaringeos o carot ideos, por ex

tensiôn d i rec ta o por metâstasis a cadenas yugulares profundas. En 30

de los 38 casos, el diagnôstico de benignidad y malignidad fué correc

to . Los errores fueron fundamentalmente entre la d i fe renc iac iôn de las

- 40 -

les iones in f lam ator ias ylos tumores malignos. Los tumores benignos que

en ocasiones presentan c ie r t a agresiv idad, como papilomas de celui as

escamosas y los tumores malignos. Los tumores malignos de lento c r e c i

miento, como el carcinoma adenoideo qu is t ico y los tumores benignos.

El CT salvo en casos especiales como los tumores glômicos o los

lipomas (F ig . 68) o algunos tumores ôseos no puede predecir el t ipo

histo lôg ico del tumor. En estos casos la posible h is to lo g ia se valora

dependiendo de los coe f ic ien tes de atenuaciôn y de la captaciôn del

con tra s te . Sin embargo e x is te una buena corre lac iôn entre los t ipos

histo lôg icos de sospecha y los hallazgos f in a l e s , lo cual se basa fun

damentalmente en la frecuencia de determinados tumores por c ie r ta s l o

cal i zaci ones.

Queda demostrado en el estudio real izado el va lor del CT para el

seguimiento de los tumores después del tratamiento permitiendo va lora r

la po s ib i l id a d de récidivas tumorales como ocurr iô en 5 casos.

- 41 -

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Seno esfenoidal

Seno Iron

Cornete de Sant

Cornete superior

Cornete medio

Orificio faringeo-d la trompa auditive

Cornete inferior

Pliegue sublingual

Seno longitudinal at

oz del cerebro

Seno recto

Epiglotis Fosita glosoepiglôtica'

Hioides Tubérculo cunéiforme Cuerda vocal superior

Cuerda vocal inferior Cartllago tiroides

Apbfisis vocal del cartllago aritenoides

Laringofaringe

U m ina del cartllago cricoides Arco del cartllago cricoides

Esôfago

Fosita de Rosenmüller

Arco anterior del atlas Pliegue salpingotubArico

Arco posterior del atlas

Amlgdala palatine

Orofaringe

F IG - 1

- 51 -

Tabigue nasal

Cornetes nasales

'V . , Fosita de Rosenmüller

Rodete tubàrico

Paladar blando

Çrificio faringeo de la trompa auditiva

Uvula

Limite posterior de la porciôn nasal de la faringe, ta! como se ve en la rinoscopia posterior.

F I G - 2

- 52 -

E S PA CI O P A R A F A R I N G E O

M . d e g l u t o r e s

F. i n f r a t e m p o r a l

M. m a s t i c a d o r e s

E S P A C I O PARA F A R INGEO

M . S T Y LO I D E S

E. C A R O T I D E O

L O N G U S C O L L I

E S P . P A R A E S P I N A L

FIG - 3A

- 53 -

E S P A C I O P A R A F A R I N G E O

FÜG. 3-B

Eli espacio parafaringeo (ep) aparece como un tr iângu lo lucente , entre

1 CDS mûsculos pala t inos (d) y 1 os mûsculos pter igoideos (p) y por detrâs

lœs mûsculos es t i lo ideos (ms). El espacio carotideo (ec) esta detrâs de

laa apôf is is e s t i lo id e s ( s ) , mândibula (m), glândula parôt ida (gp) , mus- CLulo longus ( i g ) .

POSA I N F R A TE M P OR A L

- 54 -

’TERIGOIDEO LATERAL

lERlGOlDEO ME DIA L

M. D E G L U T O R E S

IMaxiltary sinus

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F. I N F R A T E M P O R A

M . M A S E T E RO

M A X I L A R

M. T E M P O R A L

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V\ F A C I A L

S T I L O I D ES

P A R O T I DA

N . F A C I A L

P R O C E S O M A S T O I D E O

F I G - 4A

- 55 -

POSA I N F R A T E M P O R A L

FIG.4-B

Muestra el musculo pter igoides l a t e r a l (mp), l im i tando la medialmente el musculo temporal (mt) 1atera lmente . Apôf is is pter igoides l a t e r a l ( p ) , musculo masetero (mm), condilo mandibular ( c ) , apôf is is e s t i lo id e s ( s ) .

- 56

POSA P T E R I G O P A L A T I N A

FIG. 5-A CT coronal .Fosapter igopalat ina ( f l é c h a ) . Su margen a n te r io r es la pared poster ior

del seno maxi lar (sm) y su l i m i t e p o s te r io r la pared a n te r io r de la apôf i s i s pterigoides (a p ) , mûsculo temporal ( d t ) , mûsculo te r igo ideo l a t e r a l

( p l ) , mandibula (m) y fosa infratemporal ( i t ) .

- 57 -

FOSA P T E R I G O P A L A T I N A

FIG. 5-B CT a x ia l .

- 58 -

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ESPACIO CAROTIDEO

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FIG. 6-BCT axia l a nivel suprahio ideo.Se observa el espacio carotideo (ec) l imitando anteriormente por los

mûsculos es t i lo ideos (ms), anteromedialmente por el mûsculo longus co l i (ml) y el mûsculo escaleno a n te r io r (sa) y posteriormente por la fascia

prevertebra l ( f r ) .

- 60 -

ESPACIO CAROTIOEO

N I V E L I N F R A H I O D E O

FIG. 6-C

CT axia l a nivel in f ra h io id e o

t - c. t i ro ides c - c r i c o i d es

scm- esternocleido masloideo

c - c a r o t i d a y - Y u g u l a r

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ESPACIO P A R A E S P I N A L

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FIG. 7-BESPACIO PARAESPINAL

Se observa el espacio paraespinal (ep) separado del espacio carotideo

por el longus co l i ( l e ) . Carôtida (c ) y yugular ( y ) .

- 63 -

f .

F I g . 8

F I G . q

FIG. 8ANATOMIA NORMAL DE LA PARED LATERAL DE LA NARIZ.

Seno esfenoidal ( s ) , seno f ro n ta l ( f ) , turb ina superior ( 1 ) , turbina media ( 2 ) , y turb ina i n f e r i o r ( 3 ) . Receso esfeno etmoidal ( 4 ) , c e l d i l l a s

etmoidales poster iores ( 5 ) , c e l d i l l a s etmoidales médias ( 6 ) , c e l d i l l a s

etmoidales anter iores (7 ) y el ostium maxi lar ( 8 ) . Foramen esfenopala-

t in o ( 9 ) . O r i f i c i o del conducto nasal lagrimal (1 0 ) .

FIG. 9

CORTE CORONAL DE LA NARIZ Y SENOS MAXILARES.

Turbina superior ( 1 ) , turbina media ( 2 ) , turbina i n f e r i o r ( 3 ) . Lamina

cr ib i fo rm e ( 4 ) , Seno etmoidal (ES) y seno maxi lar (MS).

- 64 -

COMPRESION MEDIAL — TUMOR DE .CAVUM

0 5

F I G . AO

ESPACIO PARAFARINGEO. PATOLOGIA.

La mayoria de los tumores de nasofaringe son carcinomas epidermoides, seguidos de 1in foep ite l iom a y l in fosarcoma, que son carcinomas anaplasico

que nacen del t e j id o l in f o id e del techo de la nasofaringe y menos

frecuentemente adenocarcinoma.

- 65 -

COMPRESION LATERAL Y ANTERIOR

T . DE FOSA INFRATEMPORAL

U M O R

E S P A C I O P A R A F A R I N G E O

F I G - 11

- 66 -

COMPRESION LATERAL Y POSTERIOR - T . DE P A R O T I D A

FIG . 4 2

- 67 -

COMPRESION POSTERIOR - T. DE ESPACIO C A R O T I D E O Y PARAESPINAL

i

%

FI G . A

— 68 “

C O M P R E S I O N P O S T E R I O R - T . DE E S P A C I O PARAESPI NAL

Carotidspace

Anterior scalene m.

Paraspinalspace

Middle scalene m.

Carotid space

Prevertebralfascia

Anterior scalene m.

Paraspinalspace

Middle scalene m.

N I V E L I N F R A H I O D E O

F I G - 1 3 B

- 69 -

k

'■R.Avdl

F i g .1 4 .— Im p lantnciôn de los tum ores del cavum. A : Tum ores de la pared lateral. B: Tum ores del techo. C : Tum ores de la pared anterior. D ; Tum ore>

de la pared posterior.

- 70

A%

9

F IG .1 5 . - CARCINOMA ESCAMOSO.

Engrosamiento de los mûsculos deglutores (d) y desplazamiento l a t e r a l de

la grasa del espacio parafaringeo ( f l e c h a ) . Gran adenopatia (a) con cap- tacion p e r i f e r ic a y extensa necrosis.

- 71

FIG. 16-A. LINFOEPITELIOMA.

Engrosamiento de la pared postero l a t e r a l derecha de la far inge (tm) con

compresiôn medial del espacio parafar ingeo ( f le c h a ) y o b l i te ra c iô n de la fo s i ta de Rossenmuller (cabeza de f l e c h a ) .

- 72 -

FIG. 16-B LINFOEPITELIOMA (mismo pac ien te ) .

Compresiôn poster ior del espacio parafaringeo izquierdo ( f le c ha ) por

adenopatias ( a ) .

- 73 -

ir

FIG. 17A.-Carcinoma de nasofaringe ( tm ) , desplazamiento l a t e r a l y poster ior del espacio parafaringeo izquierdo ( f l e c h a ) . Trompa de Eustaquio ( t e ) . Fosi ta de Rossenmuller ( f s ) .

- 74 -

FIG. 17B.

Adenopatias del grupo submandibular ( f l e c h a ) .

- 75 -

FIG. 18

Cambios p o s t ra d io te ra p ia . Engrosamiento de los mûsculos deglutores por

f ib r o s i s , con ensanchamiento del espacio parafaringeo ( f l e c h a ) , por

a t r o f ia de los mûsculos masticadores (m). Hay que d i f e r e n c ia r lo de la réc id iva tumoral.

- 76 -

F I G . 19. C A . D E N A S O F A R I N G E

Opacificacion del oido medio y mastoides (cabeza de f lecha ) por o t i t i s

serosa por obstruccion de la trompa de Eustaquio ( lado sano f le c h a ) .

- 77 -

.•p . As o lL 'o a J d

.— Hstriicturas 6>e;is (lado dcrecho) y vasculonerviosas (lado izqu ierdo) mas frc- cuentem cntc afecladns en los tumores de rinofaringe. Pares craneales, en cifras rom a- nas. 1: A rte ria carotida interna. 2: Seno cavernoso. 3: A gujero optico . 4 : Apofisis clinoides. 5: .Agujero redondo m ayor. 6 : A gu jero oval. 7: A gujero rasgado anterio r. 8; A gujero redondo m enor. 9 : C onducto aud itivo interne. 10: A gu jero rasgado poste

rior. 11 : A gujero condlleo anterior.

F I G - 2 0 A

- 78 -

y

FIG. 20 B

Carcinoma escamoso. Destrucciôn de la base del crâneo por extension d i recte del carcinoma de nasofaringe.

- 79 -

FIG. 21

LINFOEPITELIOMA. Tumoraciôn que o b l i t é r a la cavidad nasofarinea i n f i l

trando el espacio parafaringeo y destruyendo la apofesis ptarigoides ( f l echa ).

— 80 -

«

FIG. 22

L in f oep1 t e l i oma (mismo enferme). CT, axia l de la base del crâneo muestra

una destrucciôn ôsea en la region del foramen lacerum ( f l e c h a ) .

- 81 -

FIG. 23 ACORDOMA. Masa en c livus (tm)que destruye s i l l a tu rc a , i n f i l t r a el seno

esfenoidal (se) y se proyecta sobre r in o fa r in g e ( f l e c h a ) . Extension tu moral a traves de la lamina cr ib i fo rm e etmoidal correspondiente al nodu- 10 an te r io r v is ib le por del ante del tumor (T ) .

- 8 :

j

s

FIG. 23B.- (Mismo enfermo).

Destrucciôn del c l ivus ( c ) , formane ovale ( f o ) , canal carotideo ( cc ) ,

canal yugular ( cy ) , canal hipogloso ( ch) . Masa (tm) que destruye la base

del crâneo a traves de la ci sura pe tro -occ ip i taL Protusiôn a nasofaringe ( f l e c h a ) .

- 83

FIG. 24

MENINGIOMA. Esclerosis del hueso esfenoidal ( e ) . Invasion o r b i t a r i a

( f lecha ) y del seno esfenoidal (cabeza de f le cha ) .

- 84 -

. r : i i i za

GARCIA DE 19 FEB

FIG. 25-A

ADENOMA DE HIPOFISIS. Adenoma invasivo que destruye la base del crâneo { f l e c h a ).

- 85 -

iAI

FIG. 25-B (mismo e n f e r m o )

Reconstruccion coronal . Importante destrucciôn del c l i Vus (c) y del f o ramen ovale ( f o ) y foramen lacerum ( f l ) del lado derecho. La masa se

proyecta al techo de nasofaringe ( f l e c h a ) .

- 86 -

f

FIG. 26LESION INFLAMATORIA SIMULANDO CARCINOMA DE NASOFARINGE. Engrosamiento de

1 os musculos deglutores (d) con zonas qu is t icas . Desplazamiento medial de la via aérea y l a t e r a l del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) .

- 87 -

FIG. 27FLEMON PERIAMIGDALAR. Masa que protruye en la pared izquierda de la na

sofar inge, obl i terando la f o s i t a de Rossenmuller ( f l e c h a ) . Existe una

i n f i l t r a c i ô n di fusa del espacio parafar ingeo y carot ideo.

- 88

FIG. 28

RHINOSCLEROMA.* (Cortesia del Dr. La fuente) . Lesion in f la ma tor ia granu-

lomatosa producida por la Klepsie la rh inoscl eromat is . Produce masas exubérantes (m) 0 ulceradas en fosa nasal y orofar inge. La biopsia y el

c u l t i vo son necesarios para el diagnost ico.

- 89 -

FIG. 29MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Ocupacion de la cavidad nasofaringea ( l i ) con

i n f i l t r a c i ô n di fusa in f lamat or ia de ambos espacio parafar ingeos y bo- rramiento de estructuras anatomicas como f o s i t a de Rossenmuller y trompa

de Eustaquio. S i n u s i t i s maxi lar (sm) y s i n u s i t i s etmoidal ( se) .

- 91 -

R *

FIG. 31-A. ADENOMA PLEOMORFICO.

Compresiôn posterol a tera l del espacio parafar ingeo ( f l e c ha ) entre los

mûsculos pter igoideo la tea l ( p l ) y los mûsculos e s t i l o i d e o s .

- 92

FIG. 31-BADENOMA PLEOMORFICO. Desplazamiento post er ior de la ca ro t i da , yugular y

musculos e t i l o i de os ( f l e c h a ) , a d i f er enc ia de 1 as masas paraespinales

que las desplazan anter iormente .

- 93 -

FIG. 31-C. ADENOMA PLEOMORFICO MISMO ENFERMO.

No hay piano graso entre la parot ida y la masa . Gran componente e xt ra -

glandular (m) con desplazamiento del esternocleidomastoideo (scm) posterol a t e r a l mente.

FIG. 32 -TUMOR DE PAROTIDA IZQUIERDA CON GRAN COMPONENTE EXTRAGLANDULAR (T).No existe piano graso con el resto de la parot ida. Compresiôn l a te ra l y poster ior del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) .

RECONSTRUCCION CORONAL

- 9 5 -

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- 96 -

FIG. 34.VARIANTE DE LA NORMALIDAD. Desapariciôn de la pared medial del seno ma

x i l a r poster ior al hiatus semilunar.

- 97 -

FIG. 35

Espacio graso izquierdo (cabeza de f lécha) que sépara la pared poster ior

del seno maxi lar de la fosa in f ra tempora l . Obl i terac i on del mismo en el lado derecho ( f lecha) y de la fosa p t er igo pa la t i na por un tumor de fosa

i nfratemporal .

- 98

FIG. 36.CILINDROMA DEL SENO MAXILAR.

I n f i l t r a c i o n y destruccion del paladar duro (pd) . Masa protruyendo en la

orofar inge (cabeza de f l ec ha ) . Destruccion de la apof is i s p te r i g o i des

( ap) . I n f i l t r a c i o n de la fosa p t er igo pa la t i na ( f l e c h a ) .

- 99

i

FIG. 37-A

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS DE SENO MAXILAR. La plaça simple de senos

présenta un seno maxi lar ocupado, con probable destruccion ôsea ( f l e cha) .

- 10

FIG. 37-B (mismo enfermo).La tomografia confirma la destruccion osea de la pared superior e i n f e

r i o r del seno maxi lar derecho ( f l e c h a ) .

- 101 -

FIG. 37-C ( mismo enfermo).La r adiologia de 1 a base del craneo desmuestra unicamente la destruccion

de la pared poster ior del seno maxi lar derecho ( f l e c h a ) .

- 102

I

FIG. 37-D (mismo enfermo)Destruccion osea del seno. El espacio parafar igeo esta desplazado poste

riormente ( f l é c h a s ) . I n f i l t r a c i o n de la fosa infratemporal (cabeza de

f lecha) y de la fosa p ter i go pa la t i na , que indica i r r e s e c a b i 1i d ad .

Los carcinomas del seno maxi lar cuando afectan a la nasofaringe son

grandes y producen t ipicamente destruccion de la apof is is pter igo ides , signo u t i l para d i f e r e nc ia r lo s del carcinoma de nasofar inge.

- 103 -

FIG. 38-A.CARCIOMA ADENOIDEO QUISTICO, posiblemente tenga su origen en paladar

blando { f l e c h a ).

- 104 -

FIG. 38-B (mismo enfermo).I n f i l t r a c i o n perineural como es habi tual en este tumor por 1 os alveolos

dentarios izquierdos del maxi lar super ior .

- 105 -

FIG. 38-C (mismo enfermo).

El corte coronal demuestra invasion de seno maxi lar i zquierdo.

- 106 -

FIG. 39CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ENCIA. Engrosamiento e invasion de partes blan-

das prôximasa s.maxi1ar superior con desplazamiento de su pared i n f e r i o r

( f lecha negra) . Invasion de 1 os musculos adyacentes ( f lecha blanca) .

- 107 -

FIG. 40

OSTEOMA DEL SENO ETMOIDAL ( f l e c h a ) .

- 108 -

FIG. 41

DISPLASIA FIBROSA, [ s c l e r os i s y engrosamiento de la base del craneo con

expansion de la fosa nasal ( f l e cha ) y pared l a t e r a l de la o r b i t a , condi-

cionando una proptosis.

- 109 -

POMEPO DE A' APR 8:

1

FIG. 41 *

POLIPO NASAL. Masa en seno maxi lar derecho que no capta contraste ni a l tera la pared ( f l e c h a ) .

- 110 -

FIG. 42-A

PAPILOMAS ESCAMOSOS. Masa en cavidad nasal que destruye e invade el seno

maxi lar izquierdo (SM). Ocupacion del espacio pt er igopa la t ino izquierdo ( f lecha blanca) .

- 111 -

FIG. 42-B (mismo enfermo).

Aunque la mayoria nacen de la pared l a t e r a l nasal , meato medio y com-

plejo etmoidal , ocasionalmente nacen en lugares a t ip i cos como septo nasal , nasofaringe y pared medial del seno maxi lar .

- 11 2 -

FIG. 42-C ( mi smo e nf e rmo )

Masa poLipoidea (T) que ocupa la cavidad nasofaringea sin engrosar 1 os

musculos deglutores (md), ni o b l i t e r a r el espacio parafar ingeo (EP).

- 113 -

FIG. 43-A

ESTESIONEUROBLASTOMA. Tumoracion de fosa nasal que i n f i l t r a seno maxi lar

y fosa 1 nfratemporal (cabeza de f lecha) y p t e r igo pa la t i na ( f l e c h a ) .

- 115 -

V


CT coronal muestra la extension a la fosa infratemporal (cabeza de f l e cha) y pt er igopa la t ina ( f l e c h a ) .

- 115 -

I

FIG. 43-C. (mismo enfermo).CT coronal demuestra i n f i l t r a c i o n de la or bi ta (cabeza de f lecha) y del

seno etmoidal ( f l e c h a ) .

- 116 -

FIG. 43-D. (mismo enfermo). Metastasis epidural es ( f l echa)

-1 1 7 -

m j k

i L

FIG. 44-A.ESTESIONEUROBLASTOMA. Tumoracion cuyo origen esta en la lamina c r i b i f o r

me (LC) 0 pared nasal superior que se ext iende a la or bi ta ( 0 ) .

- 118 -

FIG. 44-B (mismo enfermo). I n f i l t r a c i o n del seno maxi lar (SM).

- 119 -

FIG. 45-A.

MIELOMA. Masa en cavidad nasal que comprime y desplaza el septum ( f lecha negra ).

- 1 20 -

0 9 9 0 5 + Ch P g e t

1 ■-

A

FIG. 45-B (mismo enfermo).Cal c i f i cac iones en su i n t e r i o r puntiformes que corresponden a deposito

de ami lo i de ( f lecha blanca) .

- 121 -

FIG. 4 6 - A.

TUMOR INDIFERENCIADO DE FOSA NASAL. El corte coronal demuestra un tumor

(TM) de cavidad nasal que destruye la pared l a t e r a l del seno maxi lar i z quierdo ( f l echa) e i n f i l t r a u obstruye el drenaje del mismo, condicio-

nando un acumulo de l i quido (SM).

- 122 -

FIG. 4 6 - B (mismo enferme).

Masa pol ipoidea en pared medial de fosa nasal izquierda (tm).

- 123 -

FIG. 46 - C (mismo enfermo).

Masa que destruye 1 a pared l a t e r a l de la or b i ta ( f l ec ha )

- 124 -

m

FIG. 47 - A.

RABDOMIOSARCOMA. En la edad pedi at r ica la mayoria de las masas son be-

nignas { inf lamator ias 6 congéni tas) . Dentro de 1 os tumores malignos el mas frecuente es el l infoma y en segundo lugar , el rabdomiosarcoma. t u mor infratemporal (tm) que destruye apof is is pter igoides ( f l e c h a ) . Com- presion poster ior del seno maxi lar (cabeza de f l e c h a ) .

- 125 -

4

FIG, 47-B (mismo enfermo).

Gran tumoracion (CM) de origen infratemporal que destruye la apof isis

pter igoide izquierda ( f l e c h a ) . Profusion en el espacio aereo (cabeza de f 1 echa ).

- 126 -

FIG. 47-C. mi smo e n f e r m oCompresion l a t e r a l y poster ior del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) , por

origen inf ratemporal . Desplazamiento poster ior del espacio carot ideo.

su

- 127 -

f c . . .

FIG. 47-D ( mismo enfermo).Nivel i n f e r i o r . Adenopatias de la cadena yugular interna afectandose el grupo submandibular ( f l e c h a ) , si tuado entre la glandula submandibular

(s) y el musculo esterno cleidomastoideo (scm) y la carôt ida (c) y yugu

l a r ( y ) .

“ 128 -

FIG. 47-E {mismo enfermo).Control despues de la qu i mi ot er ap i a . Unicamente queda una c i e r t a o b i i te

racion del espacio parafar ingeo ( ep) .

- 1 Z 3 -

À

Ié

FI G. 48NEUROFIBROMA. Tumor (tm) de fosa infratemporal con desplazamiento poste

r i o r del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) .

-130

FIG. 49-A

TUMOR DEL GLOMUS CAROTIDEO. a m'vel hioideo se observa unamasa (m) que

desplaza la glandula submaxilar (gs) hacia adelante y el esternocle i do mastoideo (sc) hacia at ras.

-131

^ k, f I » — ■

8 9

- 0 0 8 / 0 3 0


Tumor muy vascularizado en la b i furcacion carot idea que desplaza poste-

riormente la carot ida interna ( f l e c h a ) . La irrigaciôn es a expensas de la

carot ida externa.

- 132 -

FIG. 49-C ( mismo enfermo).El eco muestra una tumoracion sol ida prôxima a la carot ida p r i mi t i v a y

desplazando la yugular.

- 1 3 3 -

FERNANDEZ30 JUN

FIG. 50TUMOR GLOMICO. Masa que capta gran cant idad de contraste (T) e incorpora

a carot ida (c) y yugular (y) .

-1 3 4 -

ESP. C A R OT I D E O

Sternocleido mastoid m

External carotid a.

Carotid space

Internal carotid a.

Anterior scalene m.

N I V E L I N F R A H I O I D E O

Greater cornu of hyoid

Sternocleidomastoid m.

Carotid spaceAnterior scalene m.

Paraspinal space

Middle scalene m.

F I G - 5 1

- 135 -

FIG. 52-A

NEURINOMA DEL VAGO . ( c o r t e s i a del Dr. Lafuente . )

Masa a m’ vel del espacio carot ideo in f rah i o ideo que desplaza la glandula submaxilar (gs) y el hioides hacia del ante.

-13 6 -

FIG. 5 2 -B mismo enf e r mo

Desplazamiento del cuerno mayor del hioides ( f le c ha ) anter iormente .

- 1 3 7 -

&

FIG. 52-C

Los tumores del vago desplazan la carot ida interna medi a l mente ( f i e

cha). Desplazamiento poster ior del escaleno a n t e r i o r ( sa ) .

-138 -

FIG. 53-A

TUMOR GLOMICO YUGULAR. Ct a m'vel de la vaina ca ro t ide a . Masa (m) cap

tante que desplaza el espacio parafar ingeo anter iormente ( f l e c h a ) .

-1 3 9 -

I

4

F I G . 5 3 -B { mismo enfermo).

Masa muy vascularizada en el angulo pontocerebeloso izquierdo ( f l e c h a ) .

-1 4 0 -

FIG. 53-C (mismo enfermo).

La masa respeta el conducto audi t ivo interno a d i f er enc ia de otros tumores como neurinomas y meningiomas ( f l e c h a ) .

-141 -

FIG. 53-D.

En un corte mas bajo se observa destrucciôn del foramen yugular i z q u i e r do ( f l e c h a ) .

- 142 -

M : I : 5 : 7s

£

I

1 8 6

W - 0 0 6 / 0 5 0

FIG. 53-E (mismo enfermo).

La angiograf ia muestra un tumor muy vascular en region yugulo- t impânica

que esta i r r iga do por la carot ida externa. Gran d i la t ac i ôn de la yugul a r interna por penetraciôn in t ra va sc ul ar del tumor.

- 143 -

FIG. 54-A.

TUMOR DEL GLOMUS YUGULAR. El tumor expande e invade la vena yugular i n

terna en la fase venosa, ya que nace dentro de la advent ic ia del bulbo

yugular .

FIG. 54-B (mismo enfermo).Tumor muy vascul arizado a expensas de la carot ida externa sobre todo de

la a r t e r i a far ingea ascendante. La emboli zac i on de éstos tumores es muy

u t i l para disminuir 1 os riesgos qui rurgicos.

- 145 -

FIG. 55.

MENINGIOMA. Invasion de la or bi ta a través de la f i sura o r b i t a r i a supe r i o r ( f l é c h a ) .

- 1 4 6 -

FIG. 56ESTESIO NEUROBLASTOMA. Invasion de la o rb i t a a través de la f i sura orbi

t a r i a i n f e r i o r (cabeza de f le c h a ) .

-147

FIG. 57

SINUSITIS ETMOIDAL Y ESFENOIDAL CON CELULITIS ORBITARIA. Afectaciôn del saco lacrimal ( f l e c h a ) .

- 148 -

jr

FIG. 58-A

MIELOMA. Importante destrucciôn de la base del crâneo, seno esfenoidal .

- 149 -


Proyeccion a nasofan'nge, destrucciôn de apofi 'sis pter igoides izquierda

( p t ) , ob l i te rac ion de espacio parafar ingeo ( ep) , engrosamiento del musculo pter igoideo medial .Destrucciôn vertebral con masa paravertebral (mp) .

-1

FIG. 58-C (mismo enfermo).Extension de la masa paraselar a orbita a traves del foramen optico y f isura orbi tar ia superior, ( f lecha) .

- 1 5 1 -

FIG. 59PAPILOMA DE CELULAS ESCAMOSAS. I n f i l t r a c i o n d i rec t a o r b i t a r i a ( f lecha

FIG. 60

CARCINOMA DE SENO MAXILAR. Invasion del techo del seno maxi lar y como

consecuencia de la or b i t a (cabeza de f lecha blanca) .

- 153 -

FIG. 61

ESTESIO NEUROBLASTOMA. Invasion de la o r b i t a . La i n f i l t r a c i o n es di recta

a traves de la pared medial de la orbi ta (cabeza de f le c h a ) .

- 154 -

FIG. 62CARCINOMA DE. NASOFARINGE. Destrucciôn de la base del crâneo e i n f i l t r a

ciôn del apex o r b i t a r i o .

- 156 -

FIG. 63-B

ADENOPATIAS (ad) rodeando a carot ida y yugular . Desplazamiento ant er ior

de la glandula submandibular izquierda por aumento de 1 os ganglios submandibulares post glandulares y ganglios yu gulodi gast r i cos por detras

del esternocleidomastoidec.

- 157 -

FIG. 63-CGanglios submandibulares post .glandulares (ad) desplazamiento hacia ade

l ante de la glandula submaxilar ( sg) .

- 158 -

FIG. 64Desplazamiento poster ior y l a t e r a l del espacio carot ideo por adenopatias

(a ) .

%

à

FIG. 65 - A

El musculo d igâst r ico ( f le c ha ) es l a t e r a l a la carôt ida y yugular y en

t re e l los ex is te grasa. En el lado izquierdo hay desplazamiento l a t e r a l

del musculo y separaciôn entre él y la carot ida por adenopatias ( a ) .

- 160 -

FIG. 65-B

Adenopatias del grupo yugular interno ( f le c ha ) y del grupo espinal accesorio ( a ) .

-16 1-

FIG. 65-CAdenopatias cervicales profundas. Adenopatias del grupo yugular interno

( f le c ha ) y del grupo submandibular ( a ) .

- 162

FIG. 6 6QUISTE TIROGLOSO. Quiste (T) en pared a n t e ro l a t e ra l del c a r t i l a go

t i r o i des.

- 163 -

FIG. 67QUISTE BRAQUIAL (m). Masa quis t ica medial al esterno cleidomastoideo

(scrri) despl azandol 0 poster i ormente y post er ior a la glandula submaxi l a r

fgsî.

-1 6 4 -

«

F I G . 68

LIPOMA. Tumor graso (L) que desplaza posteromedi a l mente al escaleno

a nt e r i o r ( s a ) y al escaleno medio (sm).

- 165 -

C O N C L U S I O N E S

- 166 -

CONCLÜSIONES:

El CT es especialmente importante en el carcinoma de cavum, una

de las patologias mas frecuentes de nasofar inge. La valoraciôn cl i n i

ca del carcinoma de nasofaringe résu l t a muy complicada sobre todo en

su primera etapa, por la escasa sintomatologia i n i c i a l y las d i f i c u l -

tades de explorat ion de la zona, como consecuencia el diagnôst ico se

hace en estadios muy avanzados.

El CT représenta un gran avance en la detect ion precoz de éstos

tumores, sobre todo si tenemos en cuenta que cuando la lésion es a is -

lada el porcentaje de curat ion es del 40%, descendiendo por debajo del

20% cuando hay adenopatias u n i l a t é r a l e s , para ser prâct icamente nulo

cuando las adenopatias son b i l a t é r a l e s o hay invasion de vecindad o

metastasis a d i s t anc i a .

El t ratamiento de e l ec t i on del carcinoma de nasofaringe es f i s i c o

( r a d i o t e r a p i a , cobal toterapia e isôtopos r a d i o a c t i v e s ) . La c i rug i a se

u t i l i z a en muy contadas ocasiones cuando el tumor es e x o f î t i c o y poco

maduro.

Las metastasis ganglionares se radian excepto en los tumores de

e x t i r p e e p i t e l i a l , en los que se pract ica vaciamiento qui rûrgico.

El CT ocupa un papel muy importante en el es t ad ia je del tumor,

valorando la ex is tenc ia o no de adenopatias y en su seguimiento.

-167De todas formas, el pronôstico sigue siendo malo y depende del

diagnôst ico precoz, de las c a r a c t e r i s t i c a s anatomo-histolôgicas del

tumor, de su extensiôn, de su l o c a l i z a c i ô n , y de si existen o no me

t a s t as i s gangl ionares, asi como de la edad del paciente.

El CT como ya se ha mencionado, juega un importante papel en el

diagnôst ico precoz en el es t ad ia je ( l o c a l i z a t i o n , extensiôn, adenopa

t i a s ) y en el seguimiento.

Las indicaciones c l in i ca s para la r e a l i z a c i ô n de un CT de nasofa-

r inge son las siguientes:

1 . - Todo paciente de mediana edad con obstrucciôn nasal pers is tente

se debe sospechar la pos i bi l idad de neoplasia que puede tener un o r i -

gen en el cavum o ser r i nos i nus a l .

2 . - R inosi nus i t is conocida que débuta con sintomas como e p i s t a x i s ,

hinchazôn de la cara, dolor f a c i a l pers is t ent e o disfunciôn ocular o

proptôsi s .

3 . - Sintomatologia ôt ica pers is tente de obstrucciôn tubâr ica (acufe-

nos, hipoacusia de transmisiôn acompanada de o t a l g i a , otor râgia o v e r

t igo ) .

4 . - Sintomatologia neurolôgica de pares craneales , siendo el quinto

y sexto par los que con mayor frecuencia se afectan. Cuando ocurre és-

to el tumor ha sobrepasado habitualmente los l i m i t es de la r i n o f a r i n -

ge.

5 . - Sospecha cl in ica de masa en espacio parafar ingeo (protusiôn de la

- 168 -

pared f ar i ngea , masa palpable en ângulo de la mandibula o masa pre-

a ur ic u l a r con o sin sintomatologia de pares cranea l es) . Se r e a l i z a r â

CT 0 CT con s i a l o g r a f i a en el caso de que por la lo ca l i z a c i ô n parezca

tener un origen en glândulas s a l iv ar es .

6 . - Cuando la r ad io l og i a simple de senos demuestra una opaci f icaciôn

de senos con posible destrucciôn ôsea.

7 . - Se podrâ sospechar un posible origen en fosa infratemporal en caso

de que cl inicamente pers ista hinchazôn de la m e j i l l a , cambios senso

r i a l es afectando a la tercera d i v i s i ôn del quinto par , trismus y des-

viaciôn de la mandibula.

8 . - Masas del cuel lo indoloras acompahadas o no d i s f âg i a , ohinofâgia

y ronquera. (sospecha de tumor en espacio c ar o t id eo ) . Pérdida de la

audiciôn ot or rea , p a r a i i s i s de Vernet (9 ,10 y 11 nervios craneales)

hace sospechar la pos i bi l idad de tumor de fosa yugular .

9 . - Adenopatia cervical metastâsica.

La tomograf ia computarizada puede predeci r con exact i tud en algu-

nas ocasiones (grasa o masa vascular y con aproximaciôn en o t ras , la

hi s t o l o g i a del tumor) dependiendo de sus niveles de atenuaciôn y de la

l o ca l i z a c i ô n y comportamiento f ren te al cont raste . Para e l l o es funda

mental el conocimiento de los espacios anatômicos del c u e l l o , y la pa-

t o l o g ia que con mas f recuencia afecta a cada uno de e l l o s . Sobre todo

es de especial importancia el t ipo de desplazami ento del espacio graso

pa ra far inge o.

El estudio con CT debe hacerse con CT de al ta resoluciôn, y 1o

- 1 6 9 -

suf i c i entemente amplio como para va lorar toda la extensiôn del tumor , -

incluyendo la base del crâneo o cavidad i n f e r i o r endocraneal , sobre

todo si hay sintomatologia de pares craneales.

En resumen, la r i no f ar inge es una region si tuada profundamente,

siendo el ôrgano mâs d i f i c i l de explorar de todos los t e r r i t o r i o s

o t o r r i n o l a r i n g o l ô g i c o s , 1o cual hace r e s a l t a r mâs aun el valor del CT

para va lor ar la anatomia de dicha zona.

- 1 70 -

B I B L I O G R A F I A

- 1 7 1 -

BIBLIOGRAFIA.

1 . - Wi l l iams Warwick, Gray Anatomy, Tomo I I , pag. 1435.

2 . - S i l v e r , Mawad, Sane. Computed Tomography of the Nasopharynx and

r e l a t ed spaces. Part I . Anatomy Radiology 147: 725-731, Junio 1983.

3 . - Smoker, L. Gentry: Computed tomography of the nasopharynx and r e

lated espaces. Seminars in Ul trasound, CT, MR Vol . 7 np 2: 107-130.

Junio 1986.

4 . - Ch. Schatz, T. Becker: Normal CT Anatomy of the Paranasal s inu

ses. Radiological Cl in ics of North America. Vol . 22 nQ 1. Marzo 1984.

5 . - H.R. Harnsberger, A. Osborn: CT in the evaluat ion of the paranasal

sinuses. Seminars in Ultrasound, CT and MR vol . 7 nQ 2, pag. 78-90.

Junio 1986.

6 . - J. S i l v e r , P. Sane: CT of the Nasopharyngeal Region. Normal and

Pathologic Anatomy Radiologic C l in ics of North America. Vol . 22 np i ;

161. Marzo 1987.

7 . - A. Azoy: Cancer De Rinofar inge. Acta Otorr i nolar i ngologica Espaho-

1 a . Mayo- Junio 1970.

8 . - E. Pet rovich, Cox, Roswit: Advanced Carcinoma of the nasopharynx.

Radiology 144: 905-908. Septiembre 1982.

9 . - Som, B i l l e r : Tumors of the Parapharyngeal space. Preoperat ive Eva

l u a t i o n , diagnosis and surgical Aproaches.

- 1 7 2 -

1 0 . - M. Whelan, Reede, M e i s l a r . : CT of the base of the s k o l l . Radiolo

gic c l i n i c s of North America Vol . 22 nP 1:177. Marzo 1984.

1 1 . - A. Osborn, Harnsberger: Base of the Skull Imaging. Seminars in

Ultrasound, CT, MR Vol . 7 nP 2: 91, Junio 1986.

1 2 . - K. Rabinor, Th K el l : CT of the sa l i va ry elands. Radiologic C l i

nics of North America Vol . 22 nP 1: 145. Marzo 1984.

1 3 . - Friedman, Levin: Tumores Malignos de las glandulas sa l ivares ma-

yores. Cl in icas Otorr ino La r ingologicas de NorteAmerica. Tumores No

escamosos de cabeza y cue l l o .

14 . - Golding: Computed Tomography in the diagnosis of parot id gland

tumors. Br .J . Radiology 55: 182-188, 1982.

1 5 . - Bryan, Hawad: Ct Imaging of the Sa l i vary glands. Seminars in

Ultrasound Ct and MR. Vol . 7 nP 2: 154-165, 1986.

1 6 . - Hasso : CT of tumors and tumor-1 ike condi t ions of the paranasal

sinuses. Symposium on CT of the Ear, nose and thr oa t Radiologic C l i

nic of North America. Vol . 22, NP 1 : 119. Marzo 1984.

17 . - Doubleday: Computed tomography of the Infratemporal fossa. Radio

logy 138: 169. Marzo 1981.

1 8 . - S i l v e r , Hoead: Computed tomography of the caro t id space and r e l a

ted cerv ica l spaces. Radiology 150: 726-728, 1984.

- 1 7 3 -

1 9 . - Wi lber: Paraorbi ta l tumors and tumor l i k e condit ions : Role of CT

and MRI. Radiologic C l i n ic of North America. Vol 25 nQ 3: 631. Mayo

1987.

2 0 . - Manmso : Computed tomography of cervical and retropharyngeal

lymph nodes: Normal Anatomy Var iants and Appl icat ion in staging head

and neck cancer. Radiology 148: 709, Sept. 1983.

2 1 . - Harnsberger: Branchial c l e f t Anomalies and t h e i r nimics: Compu

ted tomographic evaluat ion. Radiology 152: 739-748, 1984.

2 2 . - Johnson: CT of M a x i l l o f a c i a l trauma. Radiologic C l in ics of North

America. Vol . 22: 131-143. Marzo 1984.

2 3 . - SOM, SACHER: Parenchymal cyst of the lower neck. Radiology. Vol

157: 399-406, 1985.

2 4 . - HARNSBERGER, MANCUSO: Branchial Anomalies and t h e i r Mimics:

Computed tomographic evaluat ion. Radiology Vol 152: 739-748, 1984.

Documents

Tomografía computerizada de la región …Lateralmente se comunica con las cavidades timpânicas a través de las trompas auditives. La faringe tiene très partes: nasal, oral y faringea,