Tonang Dwi ArdyantoPendidikan:Dokter : S1 (UNS - 1999)PhD : S2 leading to S3 (Tottori Univ Japan - 2006)SpPK : PPDS PK UNS (2011)Luar Negeri: Singapore, Australia, Thailand, Perancis, Italia, Swiss, Vietnam

Pekerjaan/Afiliasi:Dosen FK dan Pascasarjana UNSWakil Direktur Pelayanan dan Diklit (2015-2019) Wadir Diklit (2020-2023)Konsultan UTD PMI SurakartaKompartemen JKN PP PERSI Bidang Organisasi PP PDS Patklin

Rapid Test Covid:Urgensi, Variasi dan Interpretasi

Tonang Dwi ArdyantoPERSI

11/06/2020

0

10

20

30

40

50

60

1 5 9 131721252933374145495357

CFR

MR

MulaiApril

Per 10 Juni 2020

13,91%

50,00%

7,31%

26,34%

10,04%

20,63%

69,32%

Tanpagejala

Tanpagejala

TerbentukImunitas

Ringansedang

Tanpagejala

TerbentukImunitas

Ringan-sedang

Berat Tanpagejala

TerbentukImunitas

KlinisBerat

Perawatan di ruangisolasi di RS

Kritis Tanpagejala

ImunitasKritis Perawatan di ruang isolasi atauICU RS Meninggal

Gejala Dapat menularkan % kematian

0%

0%

15%

50%

Dapat menularkan

Dapat menularkan

Dapat menularkan

PopulasiMasyarakat

yang terinfeksiCovid-19

Infeksi

(data dari beberapa sumbertermasuk di slide terakhir dengan kisaran persentasemasih bervariasi, gambar sebagai ilustrasi)

(Modifikasi olehTonang, 30/3/2020)

Hari ke 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and

Application. Ann Intern Med. 2020; [Epub ahead of print 10 March 2020]. doi: https://doi.org/10.7326/M20-0504

Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand, Imperial College COVID-19 Response Team, 16

March 2020, DOI: https://doi.org/10.25561/77482

Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19, Lancet Infect Dis 2020 Published Online March 19, 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2

Pola Umum Infeksi: Respon Imun Adekuat

Infeksi Virus Antigen AntibodiMateriGenetik

Virus baru

Masuksel

Reproduksi

Ambilalih

Hari ke ... ? Masa Inkubasi Bisa Timbul Gejala dan Tanda

Menghancurkan sel terinfeksi

Respon Imun Innate/alami

Menggunakan antibodi spesifik

Respon Imun Adaptive

Sembuh

Kekebalan

(Tonang, 21/3/2020)

Pola Umum Infeksi : Respon tidak adekuat

Infeksi Virus Virus berlipatMateriGenetik

Virus baru

Masuksel

Reproduksi

Ambilalih

Hari ke ... ? Masa Inkubasi Timbul Gejala dan Tanda, bisa berat

Gagal membersihkan

Respon Imun Innate/alami Tidak bisa berlangsung karena tidakterbentuk atau antibodinya tidakadekuat (non neutralizing antibody)

Respon Imun Adaptive

Sakit berat

Menular

(Tonang, 21/3/2020)

Fokus pada pasien

Metode Pemeriksaan Khusus Covid-19

Target

RNAPCR

TCM

ProteinAntigen

Antibodi

RAPID TEST

* Serologi

* Molekuler

PCR/TCM RT Antigen RT Antibodi

Metode Molekuler Serologi Antigen Serologi Antibodi

Sampel Swab Swab (standar seperti PCR) Darah

APD pengambilan sampel Cover all, masker N95, goggle, Face-shield

Cover all, masker N95, goggle, Face-shield

(standar seperti PCR)

Baju kerja (scrub) lenganpanjang, face-shield, masker bedah, sarung tangan

Sarpras minimal BSL-2, BSC-2A BSL-2, BSC-2A BSL-1

SDM Pelatihan khusus pengambilan sampel dan pemeriksaan

Pelatihan khusus untuk pengambilan sampel

Standar Ahli Teknologi Laboratorium

Waktu kerja1

+ 6 jam (PCR)+ 1 jam (TCM)

diluar waktupengerjaan sampel

+ 20 menit(diluar waktu untukswab)

+ 15-20 menit (darah lengkap)

+ 1 jam (serum, sejak pengambilansampel)

Waktu pengambilan yang sesuai

Tanpa, sebelum, atausudah ada gejala

Tanpa atau sebelum adagejala, perkiraan waktukontak maksimal 7 harisebelumnya

Setelah timbul gejala, perkiraan waktu kontakminimal 7 hari sebelumnya

Pola Kinetik Serologi Covid-19• Belum banyak laporan tentang antigen, banyak dikaitkan dengan pola viral

shedding, diduga terdeteksi segera setelah masuknya virus• Ada variasi laporan kinetika antibodi, dipengaruhi lokasi dan karakteristik

kasus• Pola normal urutan awal deteksi: total antibodi, kemudian IgM diikuti atau

hampir bersamaan dengan IgG; Selanjutnya IgM menurun, sedangkan IgG bertahan lebih lama

• Laporan “diskrepansi” dengan hasil PCR: tidak serta merta berarti salah, sesuai fase perjalanan penyakit

• Timbul salah paham dan “stigma” terhadap hasil “rapid test”• Akhir-akhir ini, laporan makin mengerucut, disesuaikan dengan laporan

tentang profil viral shedding dan masa infeksius (penularan)

Basis Pemeriksaan

https://www.medchemexpress.com/literature/article/COVID-19.html

Antigen

PCR

Antibodi

Pola Umum Infeksi dan Metode Pemeriksaan

Infeksi Virus Antigen AntibodiMateriGenetik

Virus baru

Masuksel

Reproduksi

Ambilalih

RAPID TEST ANTIGEN

Beberapa variasimetode

PCR

Hari ke ...? Masa Inkubasi Timbul Gejala dan Tanda

Menghancurkan sel terinfeksi

Respon Imun Innate/alami

Menggunakan antibodi spesifik

Respon Imun Adaptive

RAPID TEST ANTIBODI

Sembuh

Kekebalan

(Tonang, 21/3/2020)

Pengetahuan tentang apa yang terjadi pada hari ke berapa ini sangat penting dalam menentukan metode pemeriksaan laboratorium.

Pola Perjalanan Penyakit (Secara Umum)

Vir

al L

oad

ata

uti

ter

anti

bo

di

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

RNA Virus

Antigen IgM

IgG

IgM

IgG

Level deteksi alat test

Infeksi Sekunder / Re-infeksiInfeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, pertama kali disusun 24/04/2020)

Gejala / TandaInkubasi Penyembuhan

RNA Virus

(Gambar sebagai Ilustrasi)

Riwayatkontak

atau mulaiinfeksi

Pola Umum Perjalanan Penyakit Covid, dari sisi Viral Shedding dan Kinetika Serologi. Ada kasus ekstrem.

Bullard J et al., Clinical Infectious Diseases, ciaa638, 22 Mei 2020; NCID Singapore Position Statement, 23 Mei 2020; WHO Clinical Management of Covid-19, 27 Mei 2020;

Kondisi Pasien dengan Gejala

Vir

al L

oad

ata

uti

ter

anti

bo

di

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

RNA Virus

Antigen IgM

IgG

IgM

IgG

Level deteksi alat test

Infeksi Sekunder / Re-infeksiInfeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, 24/04/2020)

Gejala / TandaInkubasi

RNA Virus

PCR/TCM: pilihanterbaik

(Gambar sebagai Ilustrasi)

RT Antigen : efektif dan efisien

1. PCR/TCM bila POSITIF : pasti ada virus Covid-19; bila NEGATIF : harus diulang minimal 2 kali dengan hasil negatif

2. RT Antigen: efektif dan efisien, tapi jendela waktunya sempit, hanya pada fase ini saja

3. RT Antibodi tidak tepat, paling cepat minimal 7 hari setelahterinfeksi, lebih baik setelah hari ke 10, lebih baik lagi bila ADA GEJALA

Riwayatkontak

atau mulaiinfeksi

RT Antibodi : TIDAK TEPAT

Penyembuhan

Kondisi Pasien dengan Gejala

Vir

al L

oad

ata

uti

ter

anti

bo

di

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

RNA Virus

Antigen IgM

IgG

IgM

IgG

Level deteksi alat test

Infeksi Sekunder / Re-infeksiInfeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, 24/04/2020)

Gejala / TandaInkubasi

RNA Virus

(Gambar sebagai Ilustrasi)

1. PCR/TCM tetap lebih baik, tapi akses dankecepatan hasil menjadi pertimbangan. Syarat kesembuhan tetap dengan PCR minimal 2 kali negatif berturut-turut

2. RT tepat dan bermakna, membantudiagnosis pasti dan penapisan pasien, sambil menunggu hasil PCR bilamemungkinkan

PCR/TCM: tetappilihan terbaik, tapiakses dan kecepatanhasil kadang menjadikendala

RT Antibodi: Bermakna, membantu diagnosis pasti dan penapisan

Riwayatkontak

atau mulaiinfeksi

RT Antibodi: REAKTIF, berisikotinggi tetapi belum memastikaninfeksi Covid-19

Penyembuhan

Kondisi Pasien dengan Gejala

Vir

al L

oad

ata

uti

ter

anti

bo

di

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

RNA Virus

Antigen IgM

IgG

IgM

IgG

Level deteksi alat test

Infeksi Sekunder / Re-infeksiInfeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, 24/04/2020)

Gejala / TandaInkubasi

RNA Virus

(Gambar sebagai Ilustrasi)

1. PCR/TCM tetap lebih baik, tapi akses dankecepatan hasil menjadi pertimbangan

2. RT Antibodi tepat dan bermakna, membantudiagnosis pasti dan penapisan pasien, sambilmenunggu hasil PCR bila memangmemungkinkan

PCR/TCM: tetappilihan terbaik, tapiakses dan kecepatanhasil kadang menjadikendala

RT antibodi : Bermakna, membantu diagnosis pasti dan penapisan

Riwayatkontak

atau mulaiinfeksi

Penyembuhan

Kondisi Tanpa atau Gejala Ringan

Vir

al L

oad

ata

uti

ter

anti

bo

di

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

RNA Virus

Antigen IgM

IgG

IgM

IgG

Level deteksi alat test

Infeksi Sekunder / Re-infeksiInfeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, 24/04/2020)

TANPA GejalaInkubasi Gejala Ringan

RNA Virus

(Gambar sebagai Ilustrasi)

Riwayatkontak

atau mulaiinfeksi

PCR/TCM saja

RT Antibodi:TIDAK TEPAT

PCR/TCM lebih baik

RT : Membantu sebagaipenyaring

Non reaktif, diulang 10 hari kemudian

Bila reaktif, diperlakukan sebagaipositif sambil menunggu hasil PCR

PCR/TCM lebih baik

RT : monitoring titer/kadarnya(sudah ada dan cepat meninggi

saat re-infeksi)

RT Antigen : efektifdan efisien

Kondisi Pasien pernah ada atau tidak pernah ada gejala

Vir

al L

oad

ata

uti

ter

anti

bo

di

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

RNA Virus

Antigen IgM

IgG

IgM

IgG

Level deteksi alat test

Infeksi Sekunder / Re-infeksiInfeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, 24/04/2020)

Gejala / TandaInkubasi

RNA Virus

(Gambar sebagai Ilustrasi)

1. RT yang sebagai penapisan awal karena bilasudah pernah terinfeksi, maka akan tetapreaktif baik sudah pernah ada gejala maupunbelum pernah ada gejala

2. Orang dengan RT positif, dianggapi kasuskonfirmasi sampai konfirmasi PCR memungkinkan untuk dilakukan

RT sebagai pilihanpertama di daerahdengan transmisi lokalatau community transmisison

Konfrmasi PCR bilamemungkinkan

Riwayatkontak

atau mulaiinfeksi Terutama di area

dengan banyaktransmisi lokalatau Community Transmission

Rapid Test Ag dan Ab dengan Konfirmasi PCR

PCR Ag IgM IgG Pemaknaan

+ R - - Terdapat virus, dalam masa inkubasi, belum atau tidak timbulgejala, berisiko penularan

+ - R NR/R Terdapat virus, timbul gejala, fase akut.

+ - R/NR R Masih terdapat virus, melewati fase akut, masih ada gejala

- - - R Bila sebelumnya sudah pernah terbukti ada RNA virus, kemudian IgM dan/atau IgG, maka menandakan menuju fase penyembuhan, atau sudah pernah terinfeksi dan sudah sembuh, sudah adakekebalan. Bila belum pernah ada data PCR dan IgM sebelumnya, perlu pengulangan 10 hari kemudian untuk dievaluasi.

- - - - Belum pernah terpapar, belum ada kekebalan.

- - R - Kemungkinan: 1. Terjadi infeksi, virus sudah tidak terdeteksi, IgG belum muncul.2. Terjadi cross-reaction dengan virus dengue/Corona yang lain3. Terjadi infeksi, virus masih ada, false result pada PCR

(Tonang, 24/04/2020)

Patuh Standar, konseling pradan paska test

False Result?

False

Alat

Senstivitas

Spesifisitas

Salah guna

Salah waktu

Salah prosedurCross-

reactionCoVirus

lain

* Pengaturan

Tujuan: Penapis

atauSurveillance?

RUC / Youden's Index

84,3 - 100% 1 & 2

1. Hoffman , et al. J Inf Ecol Epid, 10, 20202. Whitman JD et al. 2020 pre-review

65,5 - 100%

Sensitivitas semakin tinggi, sesuai fase penyakit

Cross-Reaction?• Ada laporan beberapa kasus: IgG muncul dulu baru diikuti IgM;

diduga terjadi “cross-reaction” dengan virus corona selain covid (karena ada homologi sekuens RNA) (Wei Yee Wan et al, 2020 pre-review)

• Ada dugaan cross-reaction juga dengan virus dengue (Coronavirus Diagnostics

Mar 13, 2020)

• Prinsip dasar: Anamnesis - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan khusus; sebaiknya dengan konseling pra dan pasca test

Sembuh = Antibodi Covid = Kekebalan?

• Beberapa penelitian menunjukkan kekuatan netralisasi antibodi Covid-19– Percobaan para monyet, tidak timbul infeksi ketika dipaparkan virus SARS CoV 2 satu

bulan setelah sembuh dari paparan sebelumnya (Bao et a., 2020 pre-review)

– Neutralizing antibodi terdeteksi pada 79%, 92% dan 98% dari semua sampel berturut-turut pada hari ke 13-20, 21-27 dan 28-41 (FAFI-KREMER et al, 2020 pre-review)

• Sampai saat ini, belum terkonfirmasi ada re-infeksi pada manusia. Beberapa laporan positivitas PCR setelah dinyatakan negatif, adalah dari sisa RNA (Kirkclady RD et al., JAMA. 2020;323(22):2245-2246)

• Pemeriksaan dengan Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT), tapi dengan kultur virus (minimal BSL-3). Sekarang dikembangkan metode pseudovirus (bisa di BSL-2). Diharapkan makin banyak laporan dengan metode lebih sederhana ini.

Perubahan Paradigma Rapid Test: Komunitas dan OTG

RNA Virus

(PCR

Antigen

(RT)

IgM

(RT)

IgG

(RT)

IgM

IgG

(RT)

Level deteksi alat test

Infeksi Primer

Sel Memori

(Tonang, 8/06/2020)

Jaga jarak - cuci tangan - masker (PHBS)

RNA Virus

Berisiko infeksi

Isolasi / Perawatan di Faskes - Risiko menular Tetap PHBS - pionir kekebalan bersama

Kekebalan

Masa penularan pasientanpa gejalaadalah 10 hari sejak dinyatakanpositif 1

Rata-rata gejala mulai timbul padahari ke 5 selama 11,5 hari 2

Masa penularan: 2 hari sebelum sampai 7-10 hari sejak timbulnya gejala2

Masa Perawatan sampai hari ke 21 bila tidak ada gejala lagi, walaupun PCR masih positif2

Dipulangkan 10 hari sejak timbul gejala plus 3 hari bebas gejala

Hati-hati Kondisi:Usia anak-anak dan lansia

Penyakit penyerta: DM, hipertensi, jantung, asma, obesitas

Kebiasaan: merokok, kurang olahraga, sering di ruangan tertutup dengan

ventilasi kurang

hari 0 5 10 14 21

Bullard J et al., Clinical Infectious Diseases, ciaa638, 22 Mei 2020; NCID Singapore Position Statement, 23 Mei 2020; WHO Clinical Management of Covid-19, 27 Mei 2020;

Status KUNING: WASPADA Status MERAH: SIAGA Status HIJAU: PEDULI

Tanpa Gejala, Tanpa Informasi Pasti tentangRiwayat kontak

RT Antigen1

Reaktif

Dianggappositif

Ikuti Alur TCM

Non Reaktif

Ikuti Alur RT Antibodi

RT Antibodi2

Reaktif

Ikuti alur TCM

Non Reaktif

Masa pemantuan

Ulang tes 10 harikemudian

Non Reaktif →PHBS

Reaktif→ Ikutialur TCM/PCR

TCM/PCR3

Positif

Kasus konfirmasi

Pengelolaan sesuailevel gejala, ringan,

sedang, berat

Negatif

Masa pemantauan

Alur Ulang RT Atibodi10 hari kemudian

(Tonang Dwi Ardyanto, dr. SpPK, PhD -RSUNS - 28/5/2020)

No 1, 2 dan 3 menunjukkanurutan pilihan menyesuaikankemampuan setempat

Area transmisi lokal: Komunitas dan OTG

Tanpa Gejala, Tanpa Informasi Riwayat kontak, Informasi dibutuhkan segera

RT Antigen dan RT Antibodi secara Simultan1

RT Antigen

Reaktif

Arahkan untukkonfirmasiTCM/PCR

Non Reaktif

Lihat hasil RT Antibodi

RT Antibodi

Reaktif

Arahkan untukkonfirmasi TCM/PCR

Non Reaktif

Masa pemantuan3

Arahkan untuk Ulangtes 10 hari kemudian

TCM2

Positif

Kasus konfirmasi

Negatif

Masa pemantauan4

Arahkan untuk

diteruskan RT

Antibodi di tempat

tujuan

(Tonang Dwi Ardyanto, dr. SpPK, PhD -RSUNS – 28/5/2020)

Nomor 3 dan 4 adalah kondisi dimana saat itu

belum terbukti ada infeksi Covid-19, bolehmelakukan perjalanan antarwilayah dengan tetapmematuhi protokol kesehatan covid-19.

Syarat Perjalanan dan Sejenisnya

Survei Penggunaan RT Covid secara Nasional: PDS Patklin

Poin-poin• Penggunaan RT Covid secara tepat, agar memberikan data tepat

dan efektif.

• Pelaksanaan dan publikasi uji validitas untuk acuan nama dagang yang digunakan secara nasional

• Perumusan kebijakan penggunaan RT Covid agar menjadi acuan: surveillans, kepentingan lain

• Penetapan semacam HET untuk menjaga baku mutu dan kepentingan publik

• Post-marketing surveillans terhadap penggunaan RT Covid

Terima kasih