/=

TONG LIEN DoAN LAO DONG VIBT NAM CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VI:E:TNAMCONG DOA.N Y TE VI:E:TNAM DQc l~p - TV do - Hanh Phucx

s6:J46 ICDYTVNV/v: Huang ung tri€n' khai Chuang trinh "VI

trdi ttm vanu cuoi tre tho"

Ha N9i, ngay-r?1thcmg..5nam 2014

Kinh gifi: Cac CDCS tnrc thuoc Cong doan Y tS Vi~t Nam

Can cir Quyet dinh s6 378/QD-TLD ngay 28 thang 03 nam 2014 cua T6ng

Lien doan Lao dong Viet Nam vS viec ban hanh Chuang trinh "Vi trai tim va nu cuoi

tre tho" giai dean 2014-2018; Ban Thirong V1,l Cong doan Y tS Viet Nam triSn khai

Chuang trinh "Vi trai tim va nu ciroi tre tho" voi nhimg nQidung cu thS nhir sau:

I. MlJC ntca, YEU cAu1. Nh~m tich C\fC thuc hien chi thi s6 20lCT -TW ngay 5111/2012 cua BQ

chinh tri vS tang cirong sir lanh dao cua Dang d6i voi cong tac cham soc, giao due

va bao v~ tre em trong tinh hinh moi; Quyet dinh 1555QDITTg ngay 17/1/2012cua Thu tuong Chinh phu phe duyet Chuang trinh hanh dQng quoc gia vi tre em

giai doan 2012-2020; Quyet dinh s6 55a12013/QD-TTg ngay 4110/2013 vS chinh

sach h6 tro phftu thuat tim cho tre em bi benh tim bArn sinh la con CNVCLD co

hoan canh d?c biet kho khan.

2. Van dong su quan tam cua xa hQi, cac t6 chirc, ca nhan va CNVCLD tham

gia ung hQ chuang trinh "Vi Trai tim va nu cum tre tho" d@giup cho con

CNVCLD co hoan canh kho khan bi benh tim, di t~t ho moi vom mieng c~n phftu

thuat, duoc diSu tri benh,

3. Kh~ng dinh vai tro cua t6 clnrc Cong doan dong gop van sir nghiep bao

v~, cham soc, giao due tre em va cong tac an sinh xa hoi.

II. DOl TU<}NG, DIEU KI:E:N

1. D3i nrong: Tre em la con CNVCLD duoi 16 tu6i, bi benh tim bArn sinh

hoac di t~t ho m6i vom mieng (sau day goi chung la tre em)

2. Di~u ki~n

2.1. VS tinh trang sire khoe: Bi benh tim bArn sinh, hoac di t~t ho moi vom

mieng, da kham sang IQc, co chi dinh phftu thuat cua co s6 y tS.

1

2.2. VS hoan canh gia dinh:

Thuoc mot trong cac d6i tirong xep theo tlnr tv Uti tien sau day:

+ Bi m6 coi ca cha l~n my

+ M6 coi cha hoac my

+Nil CNVCLD don than nuoi con

+ Co cha hoac my bi tai nan lao dong suy giam sire khoe tir 31% tro len

+ Cha hoac my mac benh hiem ngheo

+ Cha hoac my dang bi m~t viec lam, hoac viec lam khong 6n dinh, doi song

qua kho khan.

ill. Mirc HO TRQ', KINH rm THT!C ~N vA PHUONG TmJC HO TRQ

1. Miic h8 trQ':

Cling voi kha nang gia dinh dong gop va nguon h6 tro tir Qiiy bao hi@my tS

theo quy dinh, Qiiy Bao tro Tre em cua Cong doan Viet Nam se h6 tro kinh phi d6i

voi tnrong hop m6 tim t6i da: 50.000.000d (Nam rmroi trieu d6ng)/truang hop;

ph~u thuat ho moi vom mieng t6i da: 10.000.000d (Mum trieu dongj/tnrong hop.

Truong hop d~c biet do Thuong tnrc HQid6ng quan ly Qiiy xem xet, quyet dinh.

2. Kinh phi tlnrc hi~n

Tir nguon tai tro ban d~u va da diroc lanh dao Ngan hang Nha mroc, Cong

dean Ngan hang Vi~t Nam; T~p doan D~u khi Vi~t Nam cam k@tvoi lanh dao

Tfmg Lien doan voi s6 tiSn ung hQ cho cac heat dQng cua Qiiy trong do co Chtrong

trinh "Vi trai tim va nu cuoi tre tho"

V~n dong cac t6 chirc, don vi tai tro cho Qiiy.

3. Plnrong tlnrc h8 trQ'

Cong doan Y tS Vi~t Nam dSxu~t d6i urong duoc h6 tro illcac don vi giri len.

Qiiy Bao tro Tre em cua Cong doan Viet Nam se chuyen tien vao s6 tai

khoan cua don vi va uy quyen cho don vi tham va trao h6 tro cho gia dinh tre em

IV. TO CHUC THl/C HI:€:N

1. Can cir huang d~n cua Cong doan Y tS Vi~t Nam, dS nghi cac CDCS xet

chon h6 so, true tiSp th~m dinh va gui h6 so vS Ban Tuyen giao - Nil cong, Cong

doan Y tS Vi~t Nam.

H6 so dS nghi bao gem:

a. D6i voi benh nhan tim:

2

- Dan dS nghi h6 tro ph~u thuat cua gia dinh benh nhan co xac nhan cua

Cong doan co sa (theo mdu gin kem);

- Ban photocopy cac loai gi~y t6' sau (m6i loai 2 ban):, ,

+ Giay sieu am tim, dien tim; gi~y bao chi phi ph~u thuat tim;

+ Gi~y khai sinh cua tre em;

+ The Bao hiem y t@cua tre em (neu co);

+ Giay chtrng nhan h9 ngheo hoac gi~y xac nhan gia dinh co hoan canh kho

khan co xac nhan cua chinh quyen dia phirong (neu co).

b. D6i voi benh nhan ho moi vom mieng

- Dan dS nghi h6 tro ph~u thuat co xac nhan cua cong doan co sa (theo m~u

giri kern);

- Ban photocopy cac loai gi~y to sau (m6i loai 2 ban):

+ Chi dinh ph~u thuat cua benh vien va giay bao chi phi ph~u thuat;

+ Gi~y khai sinh cua tre em;

+ The bao hiSm y t@cua tre em (ncu co);

c. H6 so quyet toan gom:

- Ban photocopy cac loai gi~y to sau (m6i loai 2 ban):

+ Gi~y clnrng nhan ph~u thuat hoac gi~y ra vien

+ Hoa don (bien lai thu tien) cua benh vien,

2. Khuyen khich cong doan co sa van d9ng cac nguon kinh phi dS true ti@p

h6 tro cac d6i tuong m6 tim, he moi, vom mieng theo d6i tirong cua chuang trinh

nay tai don vi cua minh va bao cao k@tqua trong bao cao cong tac nfr cong dinh ky

theo qui dinh.

Day la mot Chuang trinh co y nghia nhan van, dS nghi cac cong dean co sa

t6 chirc trien khai thirc hien t6t gop phan cho sir thanh cong cua Chuang trinh~

Nui nh~n: N THUONG Vl}- Nhir k/giri; ir TICH- Ban Nfr cong TLD;- Ban Vi S1,l' ti~n be;, phu nu BYT;- Ban Thuong vu CDYTVN;- Cac Ban CDYTVN;-Liru VT,TG-NC

3

DON VICONG HOA xA HOI CHiT NGHiA VIET NAM. . .

DQc l~p - Tl}' do - Hgnh phuc

, ngay thang nam

GIAYDENGHIV~vi~c h8 trg phftu thu~t

Don vi: .DS nghi Quy Bao tro Tre em cua Cong doan Viet Nam h6 tro cho chau .Dia chi: .T6ng kinh phi phfiu thuat: .S.:.. . f.. df.. hi Q - h~o tien e ngn; uy 0 tro: .

Phuong thirc chuyen tien: .sf> tai khoan: .

TM. BAN THUONG VV( ky ten, dong d~u)

1

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .DQc l~p - Tl}' do - Hanh phuc

...... ,ngay thdng ndm

HiNH

'DON DE NGHI HO TRO PHAu THUAT TIM.. .'? "'" -( hoac HO MOl YOM MI~NG)4X6

Kinh giH: - HQi dAng Quan If Quy Bao trQ' Tre em cua Cong doan Vi~t Nam

1.HQ va ten b~nh nhan: .N' ha ~ inh G' ,. lnhgay t ang nam Sl : .••.......... 1a1 ti .Dang hoc lap .Tru tai (s6 nha, t6lth6n, xa/ phuong, huyen/ qudn, Tinh/Thanh pho): .

2.HQ va ten cha: Nam sinh .Ngh~ nghiep: Thu nhap binh quan/ thang: .Dan vi cong tac .,

So di~n thoai: .3.HQ va ten me: Nam sinh .Ngh~ nghiep: Thu nhap binh quan/ thang: .Dan vi cong tac .So dien thoai: .4. Hogc ngrrOi d?i di~n hop phap:M6i quan h~ voi benh nhan Nam sinh .Ngh~ nghiep: Thu nh~p binh quan/ thang: .Dan vi cong tac .S6 di~n thoai: .

5.Hoan cinh gia dinh

- Neu r5 hoan canh gia dinh (viet chi ti~t gia canh):

................•.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................Quy Rio tro Tre ern cua Cong do an Vi~t NarnDi~n thoai: 04.3942.2968; 0989.055.086 (dIe Chi); Fax: 04.39423487Ernail: quytreerncdvneegmail.com Trang 1

- Phfrn v€ tinh hinh benh cua benh nhan (kS chi tiet):

(Phat hien benh khi nao, each di~u tri, kham a benh vien nao, mfry Ifrn, ...)

..................................................................................................................................•..............................................

6. Kinh phi:

DV ki~n phiu thu~t t~i b~nh vi~n:

Thai gian dir ki~n ph§:u thuat: ngay . thang narn

G'~ b' hi hi ~ l'lay ao c I pima a: .

T d ' Kh' - . . di h ' h ~d' ,rang a: - a nang cua gla in co t e ong gap: .

- Baa hiern y t~ chi phi: .

- B~nh vien: giam chi phi la: .

~ d~ " A h~ kha- V;;in ong tu cae nguon a tro ac: .

- D~ nghi Quy Baa trc Tre em cua Cong doan Viet Nam h6 trc s6 tien la: .

Vi~t bang chtr: .

Toi xin earn doan nhttng thong tin chung toi cung cfrp la hoan toan chinh xac va dung su that.

Xac nh~n ciia cong doan co" sO- , ha -... ngay tang nam .NgU'iYi lam don

(ky, ghi ra ho tenva m6i quan h~ voi benh nhan)

Quy Bao tro Tre em cua Cong doan Vi~t NarnDi~n thoai: 04.3942.2968; 0989.055.086 (die Chi); Fax: 04.39423487Ernail: quytreemedvn@gmail.eorn Trang 2