TORACOTOMÍA EN EL Volumen 1 DEPARTAMENTO …pacientes con trauma torácico penetrante que arriban al departamento de urgencias ... adhiriéndose a los protocolos del ATLS® (Apoyo

■ INTRODUCCIÓNRodeada de misticismo y desconocimiento, la toracotomía en el departamento de urgencias (TDU) es una formidable herramienta para el cirujano de trauma. Desde su introducción en 1960 su uso ha ido de prohibitivo a liberal; desde entonces forma parte de los protocolos de reanimación en los centros de trauma urbanos norteamericanos y su aplicación es cada vez más frecuente en otros países.1

Debido al avance en la atención prehospitalaria, los pacientes críticos que en otras circunstancias hubieran fallecido arriban a los centros de trauma in extremis, convirtiéndose entonces en candidatos de la TDU.1 Debe mencionarse que este complejo procedimiento solo debe efectuarse por cirujanos familiarizados con el manejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes; ciertamente, la baja frecuencia de su práctica la hace una técnica poco encarada por la mayoría de los cirujanos dedicados al cuidado del trauma.2, 3

En la literatura, las indicaciones para el uso de la TDU van de vagas a muy específicas. Ha sido empleada en trauma contuso y penetrante, lesiones toracoabdominales, cardiacas y vasculares abdominales exsanguinantes; se ha usado en pacientes con trauma vascular periférico exsanguinante que arriban en colapso circulatorio y en trauma pediátrico,2 muchos estudios han reportado su uso en pacientes bajo paro cardiorrespiratorio (PCR) por trauma contuso.3, 4

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LUIS MANUEL GARCÍA-NÚÑEZEDGAR FERNANDO HERNÁNDEZ-GARCÍAOLLIVER NÚÑEZ-CANTÚ

TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS: ESTADO DEL ARTE PARA EL CIRUJANO GENERAL | P

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Se considera TDU a aquella realizada inmediatamente tras el arribo del paciente al departamento de urgencias, en situación de inestabilidad hemodinámica y compromiso vital extremos (in extremis). Se denomina toracotomía de urgencia (TU) a aquella realizada en quirófano cuando el estado del paciente permite su traslado a este lugar.1-5

■ OBJETIVOSAl finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá:

■ reconocer la importancia de conocer la definición de la TDU; ■ considerar las recomendaciones de la institución, el procedimiento, los factores relacionados

con el pronóstico, las recomendaciones de suspensión y los resultados de la TDU; ■ comprender la aplicación de los lineamientos de práctica de la TDU, en el escenario de un caso

clínico.

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■ ESQUEMA CONCEPTUAL

Procedimiento para instituir la Toracotomía en el Departamento de Urgencias

Antecedentes históricos

Conclusiones

Objetivos de la Toracotomía en el Departamento de Urgencias

Cambios fi siológicos que se presentan durante la Toracotomía en el Departamento de Urgencias

Recomendaciones de suspensión de la Toracotomía en el Departamento de Urgencias

Recomendaciones para instituir la Toracotomía en el Departamento de Urgencias

Recomendaciones sólidas a favor

Recomendaciones condicionadas a favor

Recomendaciones condicionadas en contra

Posición salvatoria actual de la Toracotomía en el Departamento de Urgencias: resultados obtenidos con su práctica

■ ANTECEDENTES HISTÓRICOSLa TU llegó a América a fines del siglo XIX, como terapia del trauma penetrante al corazón y el paro cardiaco inducido por anestesia. El concepto de TU como medida reanimatoria inició con la promulgación del masaje cardiaco abierto por Schiff en 1874, expandiéndose como terapia de las heridas torácicas penetrantes y laceraciones cardiacas. Rehn en 1897 reportó la primera cardiorrafía exitosa, reparando una herida por arma blanca en el ventrículo derecho.

Duval en 1907 describió la esternotomía media, incisión muy empleada hoy en día. Igelsbrud en 1901 fue el primero en reportar la reanimación exitosa de un paciente con paro cardiorrespiratorio postraumático con una toracotomía y masaje cardiaco abierto, mientras Spangaro en 1906 describió la toracotomía anterolateral izquierda, usada extensamente en la reanimación.1, 2

Con las mejoras en reanimación en trauma y la evaluación de resultados, las indicaciones de la TU se modificaron notablemente.3, 5 A principios de 1900, el colapso circulatorio por causa médica fue la indicación más común de TU, pero la eficacia del masaje cardiaco cerrado demostrada por Kouwenhoven en 1960 y la introducción de la desfibrilación externa en 1956 por Zolls casi eliminaron la práctica de la reanimación a tórax abierto en paro cardiorrespiratorio (PCR).

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Beall en 1961 propuso que los pacientes con cese de la actividad cardiaca se sujetaran de inmediato a toracotomía de resucitación y masaje cardiaco, ya fuera en el departamento de urgencias, quirófano o sala de recuperación, naciendo el concepto de TDU. Similarmente, en 1966, recomendó el uso de la cardiorrafia inmediata en el departamento de urgencias y la presencia de una bandeja quirúrgica para inmediata disposición, siendo el primero en efectuar con éxito este procedimiento.6

El uso de la TDU declinó por algún tiempo a favor de maniobras incruentas, como la pericardiocentesis. En la década de 1960 el péndulo se balanceó nuevamente hacia la TDU, donde los refinamientos en la cirugía cardiotorácica salvaron pacientes con heridas penetrantes devastadoras y el uso de la oclusión aórtica temporal resolvió el precario estado de pacientes con hemorragia abdominal exsanguinante.1, 3, 5-7

En los últimos 40 años ha habido un avance significativo en la práctica de la TDU. Mientras que su uso para reanimar pacientes en choque profundo es incuestionable, su empleo indiscriminado la transforma en un procedimiento no redituable desde el punto de vista costo-beneficio.Varios grupos han tratado de elucidar guías clínicas para la TDU; y aunque la mayoría de estos ensayos son notables e interesantes, hoy en día sin duda los protocolos desarrollados por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-COT, del inglés American College of Surgeons-Commitee on Trauma)2 y la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST, del inglés American Association for the Surgery of Trauma)8 son los que proveen de más claros lineamientos para su institución y práctica.

■ OBJETIVOS DE LA TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Los objetivos de la TDU son los siguientes:1-4, 7

■ reanimación de pacientes agónicos con lesiones cardiotorácicas penetrantes; ■ evacuación de la sangre y coágulos pericárdicos para resolver el taponamiento pericárdico; ■ control de la hemorragia torácica; ■ práctica de masaje cardiaco abierto, lo cual puede originar >60% de la fracción de eyección

normal; ■ reparación de lesiones cardiacas; ■ pinzamiento del hilio pulmonar para controlar el sangrado de vasos pulmonares; ■ pinzamiento de la aorta torácica descendente; ■ pinzamiento del hilio pulmonar y aspiración de ambos ventrículos para prevenir y/o tratar la

embolia aérea.

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ACTIVIDADES

1. ¿En qué año nació el concepto de TDU?

A) 1899.B) 1961.C) 1989.D) 2000.Respuesta al final del artículo

2. ¿Cómo nació el concepto de TDU?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Respuesta al final del artículo

3. ¿Cuál de los siguientes aspectos representa un objetivo de la TDU?

A) Reparación de lesiones diafragmáticas.B) Descompresión en la toracopatía hipertensiva.C) Reanimación de pacientes agónicos, con lesiones cardiotorácicas penetrantes.D) Pinzamiento intermitente de la aorta ascendente para mejorar la contractilidad

miocárdica.Respuesta al final del artículo

4. Mencione 3 de los principales objetivos de la TDU.


■ CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE SE PRESENTAN DURANTE LA TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Al efectuar la TDU, es vital conocer los efectos fisiológicos originados con la misma. Además del desbalance en la dinámica de las presiones torácicas y ventilación, hay efectos positivos y

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negativos al pinzar la aorta torácica descendente (Cuadro 1) y el hilio pulmonar (Cuadro 2); otros efectos son, sin embargo, aún desconocidos a nuestro entender.1-4, 7

Cuadro 1

PINZAMIENTO DE LA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE

Efectos benéficos Efectos perjudiciales Efectos desconocidos■■ Preservación y redistribución

del volumen circulante residual para mejorar la perfusión coronaria y carotidea.

■■ Reducción de la hemorragia infradiafragmática.

■■ Incremento en el índice de trabajo ventricular izquierdo (ITVI).

■■ Incremento en la contractilidad miocárdica.

■■ Disminución en el flujo a las vísceras abdominales a ~10% de lo habitual.

■■ Disminución en la perfusión renal y de la médula espinal a ~10% de lo habitual.

■■ Inducción de metabolismo anaerobio.

■■ Inducción de hipoxia y acidosis láctica.

■■ Imposición de una significa-tiva postcarga al ventrículo izquierdo.

■■ Tiempo de seguridad del pinzamiento.

■■ Presencia e incidencia de la lesión por reperfusión.

Cuadro 2

PINZAMIENTO DEL HILIO PULMONAR

Efectos benéficos Efectos perjudiciales Efectos desconocidos■■ Preservación del volumen

circulante residual.■■ Aumento de la perfusión al

pulmón contralateral.■■ Control de la hemorragia hiliar.■■ Prevención de la embolia

aérea.

■■ Isquemia del pulmón trauma-tizado.

■■ Incremento en la postcarga del ventrículo derecho.

■■ Disminución en el aporte de O2 y ventilación en el pulmón afectado.

■■ Presencia e incidencia de lesión por reperfusión en el pulmón nativo.

■ RECOMENDACIONES PARA INSTITUIR LA TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Las recomendaciones para instituir la TDU se dividen en tres grandes grupos:8

■ recomendaciones sólidas a favor; ■ recomendaciones condicionadas a favor; ■ recomendaciones condicionadas en contra.

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RECOMENDACIONES SÓLIDAS A FAVOR

Se recomienda sólidamente instituir la TDU en pacientes con trauma torácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida:8

■ reflejo pupilar; ■ ventilación espontánea; ■ presión arterial medible; ■ movimiento espontáneo; ■ reflejo nauseoso; ■ reflejo corneal; ■ actividad cardiaca agónica detectada en electrocardiograma (EKG) o ultrasonografía -

evaluación centrada en la ecografía para el trauma (USG-FAST)1, 2, 4 [FAST del inglés focused assessment with sonography for trauma].

RECOMENDACIONES CONDICIONADAS A FAVOR

Las recomendaciones condicionadas a favor son las siguientes:8

■ pacientes con trauma torácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y sin signos de vida;

■ pacientes con trauma extratorácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida;

■ Pacientes con trauma extratorácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y sin signos de vida;

■ pacientes con trauma contuso que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida.

RECOMENDACIONES CONDICIONADAS EN CONTRA

La recomendación condicionada en contra de instituir la TDU es:

■ en pacientes con trauma contuso que arriban al departamento de urgencias sin pulso y sin signos de vida.8

En la población pediátrica, se deben atender las mismas recomendaciones, ya que los índices pronósticos obtenidos en estos escenarios son aplicables al paciente menor.1, 2, 4

■ RECOMENDACIONES DE SUSPENSIÓN DE LA TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

En 2013, la Asociación Nacional Médicos Especialistas en Emergencias Médicas de los Estados Unidos y el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (NAEMSP-ACSCOT, del inglés National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on

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Trauma), definió una serie de lineamientos para estandarizar los criterios de suspensión de la reanimación con la TDU. Estos criterios son los siguientes:9, 10

■ hallazgos sugestivos de un lapso sin pulso prolongado en una víctima de trauma contuso o penetrante, como livideces, rigor mortis, etc;

■ paro cardiopulmonar traumático (PCT) con tiempo de reanimación no exitoso >15 minutos, independientemente del mecanismo de lesión;

■ PCT presenciado y tiempo de transporte >15 minutos independientemente del mecanismo de lesión;

■ emergencia de lesiones secundarias devastadoras incompatibles con la vida.

Debe tenerse especial consideración en pacientes con ahogamiento y trauma eléctrico, donde hay factores que pueden alterar el pronóstico.2, 9

Las recomendaciones de suspensión de la TDU deben estar señaladas en protocolos institucionales y ser conocidas por el personal involucrado. Estos protocolos además, deben incluir procedimientos institucionales aplicables de notificación a autoridades legistas, atención integral a familiares y de control continuo de calidad.1, 2, 4, 8-10

■ PROCEDIMIENTO PARA INSTITUIR LA TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

La condición indispensable para instituir la TDU es ser un cirujano bien entrenado en su realización. Esta técnica debe practicarse simultáneamente con la valoración inicial y reanimación del paciente, adhiriéndose a los protocolos del ATLS® (Apoyo vital avanzado en trauma, del inglés Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos y a la Escala de Gravedad de la Lesión a Órganos de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST-OIS). Así, la intubación endotraqueal inmediata y los adecuados accesos venosos que permitan la rápida infusión de fluidos tibios son obligados.1, 2, 4

Como se muestra en la Figura 1, el hemitórax izquierdo se accede por una toracotomía anterolateral (Incisión de Spangaro), la cual puede ampliarse al esternón y extenderse a una toracotomía bilateral si las lesiones afectan el hemitórax derecho (Figura 2) Durante esta maniobra se seccionan las arterias mamarias internas, las que hay que ligar al final del procedimiento.La incisión se realiza comenzando en el borde lateral izquierdo de la unión esternocostal en el 5º espacio intercostal, continuando lateralmente hasta el músculo dorsal ancho; en ocasiones puede seccionarse el 4º o 5º cartílago intercostal izquierdo, lo que proporciona mejor exposición. Posteriormente se coloca el retractor costal de Finochietto.1, 2, 4-7, 11, 12

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Figura 1 – Abordaje de los órganos torácicos a través de una incisión de Spangaro (toracotomía anterolateral izquierda). Se ejemplifica la retracción del pulmón izquierdo hacia el derecho, la visualización de la aorta descendente para su adecuado pinzamiento, así como el esófago. El pericardio se encuentra tenso y violáceo, lo cual debe conducir a una exploración de su contenido.Fuente: Archivo de imágenes del autor.

Figura 2 – Abordaje de los órganos torácicos a través de una incisión anterobilateral (tipo clamshell). Aquí, puede accederse a distintos recesos y órganos torácicos para su apropiado manejo, particularmente cuando la lesión está extendida al hemitórax derecho.Fuente: Archivo de imágenes del autor.

Tan pronto se abra la cavidad torácica, el cirujano debe evaluar la magnitud de la hemorragia en el hemitórax izquierdo. A continuación, se retrae el pulmón medialmente para localizar la aorta torácica descendente a su entrada en el abdomen por el hiato aórtico. La aorta debe palparse y comprobar el volumen sanguíneo en su interior; asimismo, puede comprimirse contra las vértebras torácicas para realizar el pinzamiento definitivo. Antes de ello deben disecarse de forma

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tanto instrumental como roma los bordes superior e inferior para colocar una pinza de Craaford-DeBakey. En ocasiones es difícil diferenciar la aorta del esófago, situado inmediatamente superior a ésta, por lo que una sonda nasogástrica es útil para localizarlo (Figura 1).1, 2, 4-7, 11, 12

Después se explora rápidamente el pericardio y las posibles lesiones cardiacas; se efectúa una incisión pericárdica vertical, extendiéndola longitudinalmente y respetando el nervio frénico. Esta apertura puede ser difícil al encontrarse el pericardio distendido y hay que tener especial cuidado de no lesionar el epicardio subyacente; se recomienda sujetar el pericardio con pinzas de Allis, realizar una incisión de 1-2 cm y completar su apertura con tijeras de Metzenbaum.

Tras la apertura del pericardio se evacúa la sangre y/o coágulos que puedan existir en su interior. A continuación se lleva a cabo una cuidadosa inspección del corazón para verificar la presencia de lesiones. Si se identifica una lesión penetrante, se debe controlar el sangrado aplicando presión digital sobre ella y si se sospecha una embolia aérea, se deben aspirar ambos ventrículos con un trocar grueso.1, 2, 4-7, 11, 12

La oclusión digital de las lesiones ventriculares penetrantes permite controlar rápidamente la hemorragia mientras se procede a su sutura; es recomendable el empleo de material monofilamento (polipropileno 2-0) y el uso de suturas de Halsted para reparar estas lesiones. Las laceraciones auriculares pueden controlarse con la colocación de una pinza vascular de Satinsnky antes de la reparación definitiva; similarmente, las laceraciones de los vasos torácicos mayores pueden ser controladas con pinzas vasculares. Si la laceración miocárdica es extensa puede intentarse el taponamiento temporal con sonda de Foley para controlar el sangrado mientras se efectúa la cardiorrafia definitiva o se transporta al paciente urgentemente al quirófano.1, 2, 4-7, 11, 12

Durante la TDU no debe intentarse la reparación cardiaca con material protésico-como Teflon®- aunque esto sí puede hacerse en el quirófano cuando hay daño miocárdico grave, como en el trauma cardiaco complejo por arma de fuego. Asimismo, no se recomienda usar engrapadoras para ocluir temporalmente las laceraciones cardiacas, ya que no se consigue un control efectivo de la hemorragia, pueden extender el defecto cardiaco original y son de difícil remoción.1-7, 11, 12

RECORDAR

El masaje cardiaco abierto luego de la cardiorrafia definitiva es más efectivo y produce un volumen de eyección mayor; por ello a menudo se requiere combinar medidas farmacológicas y desfibrilación directa (10-50 J). A veces, tras conseguir el ritmo sinusal puede no observarse un bombeo de sangre eficaz ni detectarse pulso en la aorta descendente; aquí es posible colocar un marcapasos transitorio que ayude a aumentar la fracción de eyección, aunque ésta medida casi nunca es útil. La pérdida de la viabilidad miocárdica se observa por dilatación progresiva del ventrículo derecho y disminución de su contractilidad, ocurriendo después lo mismo en el ventrículo izquierdo; cuando esto sucede el pronóstico se torna sombrío y el desenlace es mortal.

En sobrevivientes a la TDU, el pericardio no debe suturarse, pues esto puede causar una herniación cardiaca de consecuencias catastróficas, al crearse un compromiso cardiaco restrictivo.1, 2, 4-7, 11, 12

Si existe una lesión pulmonar sangrante puede ser necesario pinzar el hilio pulmonar con una pinza de Craaford-DeBakey. El objetivo de la maniobra es detener la hemorragia y prevenir la embolia

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aérea; sin embargo, ésta técnica impone un importante aumento de la postcarga al ventrículo derecho. Con frecuencia, el miocardio isquémico y acidótico tolera mal estas maniobras y puede producirse fibrilación ventricular y PCR, por lo que se recomienda despinzar intermitentemente el hilio pulmonar tan pronto como sea posible y controlar de forma simultánea el sangrado de los vasos intraparenquimatosos. Cuando se detecta una laceración pulmonar se debe ocluir con una pinza de Duval. Por último, si hay una lesión en el hemitórax derecho se procede a seccionar el esternón y convertir la toracotomía anterolateral izquierda en bilateral.1, 2, 4-7, 11, 12

Además de las medidas antes descritas, se debe llevar a cabo una reanimación agresiva mediante la administración de soluciones tibias y administración de fármacos por vía sistémica e intraventricular de acuerdo a los protocolos de manejo de los ritmos fundamentales establecidos en el manual del Soporte Vital Cardiovascular Avanzado de la Asociación Americana del Corazón. Si el paciente es reanimado, debe trasladarse de inmediato al quirófano para proceder a la reparación definitiva de las lesiones.1, 2, 4-7, 11-13

ACTIVIDADES

5. Sobre los efectos benéficos del pinzamiento de la aorta torácica descendente, asigne V (verdadero) o F (falso) a las siguientes afirmaciones:

( ) Disminución en la perfusión renal y de la médula espinal a ~10% de lo habitual.( ) Incremento en la contractilidad miocárdica.( ) Control de la hemorragia hiliar.( ) Inducción de hipoxia y acidosis láctica.

La secuencia correcta es:

A) F – F – V – F.B) F – V – V – V.C) F – V – F – F.D) V – F – F – V.Respuesta al final del artículo

6. Señale la condición indispensable para instituir la TDU.

A) Ser un cirujano bien entrenado en el desarrollo de la técnica.B) Tener un USG portátil a la mano para determinar la presencia de latido cardiaco

agónico.C) Encontrarse en un centro de trauma nivel I.D) Tener a disposición cardiólogos especialistas por la posibilidad de lesión isquémica

al miocardio.Respuesta al final del artículo

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7. ¿Cuál es la incisión recomendada para instituir la TDU?

A) Toracotomía anterolateral izquierda (Spangaro).B) Esternotomía media (incisión de Duval).C) Incisión en el 3er. espacio intercostal.D) Incisión tipo trap-door.Respuesta al final del artículo

8. Mencione las recomendaciones condicionadas a favor para instituir la TDU:


9. Enumere las etapas de la técnica toracotomía en el departamento de urgencias:

( ) Incisión pericárdica vertical, extendiéndola longitudinalmente y respetando el nervio frénico. Tras la apertura del pericardio se evacúa la sangre y/o coágulos que puedan existir en su interior. Inspección del corazón para verificar la presencia de lesiones. Si se identifica una lesión penetrante, se debe controlar el sangrado aplicando presión digital sobre ella y si se sospecha una embolia aérea, se deben aspirar ambos ventrículos con un trocar grueso.

( ) Masaje cardiaco abierto luego de la cardiorrafia definitiva. Tras conseguir el ritmo sinusal puede no observarse un bombeo de sangre eficaz ni detectarse pulso en la aorta descendente; aquí es posible colocar un marcapasos transitorio que ayude a aumentar la fracción de eyección. En caso de una lesión pulmonar sangrante puede ser necesario pinzar el hilio pulmonar con una pinza de Craaford-DeBakey.

( ) Sección del esternón y convertir la toracotomía anterolateral izquierda en bilateral, en caso de que haya una lesión en el hemitórax derecho.

( ) Colocación del retractor costal de Finochietto. Evaluación, por parte del cirujano, una vez abierta la cavidad torácica, de la magnitud de la hemorragia en el hemitórax izquierdo. Retracción del pulmón medialmente para localizar la aorta torácica descendente a su entrada en el abdomen por el hiato aórtico. La aorta debe palparse y comprobar el volumen sanguíneo en su interior; asimismo, puede comprimirse contra las vértebras torácicas para realizar el pinzamiento definitivo. Exploración rápida del pericardio y las posibles lesiones cardiacas.

( ) Acceso al hemitórax izquierdo por una toracotomía anterolateral, la cual puede ampliarse al esternón y extenderse a una toracotomía bilateral si las lesiones afectan el hemitórax derecho. Sección de las arterias mamarias internas, con una incisión que inicia en el borde lateral izquierdo de la unión esternocostal en el 5º espacio intercostal, continuando lateralmente hasta el músculo dorsal ancho; en ocasiones puede seccionarse el 4º o 5º cartílago intercostal izquierdo, para una mejor exposición.

La secuencia correcta es:

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A) 3 – 2 – 5 – 1 – 4.B) 1 – 4 – 3 – 5 – 2.C) 3 – 4 – 5 – 2 – 1.D) 1 – 5 – 4 – 3 – 2.Respuesta al final del artículo

10. Complete el siguiente cuadro considerando la adecuada forma de control de las diferentes laceraciones presentadas:

CONTROL DE LACERACIONES SEGÚN SU TIPO

Tipo de laceración Indicación para su controlLaceraciones auricularesLaceraciones de los vasos torácicos mayoresLaceración miocárdica

Respuesta al final del artículo

11. ¿Cuándo es recomendable la reparación cardiaca con material protésico como Teflón®

durante la TDU?


12. ¿Cuál es el objetivo de pinzar el hilio pulmonar con una pinza de Craaford-DeBakey?


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■ POSICIÓN SALVATORIA ACTUAL DE LA TORACOTOMÍA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS: RESULTADOS OBTENIDOS CON SU PRÁCTICA

Existen numerosas series retrospectivas que describen el uso de la TDU; hay, sin embargo, serias dificultades para evaluar sus resultados.2 El escrutinio minucioso revela varias deficiencias y falta de veracidad, pues muchas series son revisiones retrospectivas obtenidas de centros que emplean infrecuentemente la técnica. Otras instituciones reportan estudios sobrepuestos que maximizan la experiencia de los años de estudio.1, 4

Muchas series se han esforzado en seleccionar parámetros fisiológicos predictivos de pronóstico, pero ninguna ha podido validarlos estadísticamente. Invariablemente, estas series omiten datos concernientes al estado fisiológico de los pacientes a su arribo. Como resultado, quedan varios cuestionamientos, como:

■ ¿Cuáles pacientes deben ser sometidos a este procedimiento? ■ ¿Hay predictores fisiológicos de pronóstico validados prospectivamente que de forma certera

identifiquen a los pacientes que se beneficiarán con la TDU y que excluyan a aquellos en quienes no se logrará el beneficio?

■ ¿Cuáles son las verdaderas tasas de supervivencia con este procedimiento? ■ ¿Cuántos pacientes supervivientes presentarán daño neurológico significativo o estado

vegetativo persistente? ■ ¿Cómo se puede verificar que los individuos que realizan este procedimiento están calificados?2

Los factores fisiológicos predictivos de pobre pronóstico, ya validados por Asensio,2, 3, 14 quien estudió estos casos en el terreno, durante el transporte y al arribo al departamento de urgencias, en dos estudios prospectivos relativos a trauma cardiaco penetrante que están bien definidos, incluyen:

■ la ausencia de signos vitales en el terreno y en el departamento de urgencias; ■ pupilas fijas y dilatadas; ■ ausencia de ritmo cardiaco y movimiento de extremidades; ■ respiración agónica; ■ la ausencia de pulso palpable en presencia de PCR.

Por demás interesante, muchos de los factores predictivos de pronóstico, así como datos que describen la condición fisiológica de los pacientes previamente a la TDU están ausentes generalmente en muchos estudios.

Buckman15 y Asensio3, 14 aplicaron y validaron la Escala de Puntuación Cardiovascular-Respiratoria (CVRS del inglés Cardiovascular-Respiratory Score) de la Escala de Puntuación en Trauma (TS del inglés Trauma Score). El componente cardiovascular-respiratorio refleja individualmente la presión sanguínea, frecuencia respiratoria y llenado capilar; la puntuación más baja posible es cero y traduce ausencia de presión sanguínea, pulso carotídeo palpable, esfuerzo respiratorio y llenado capilar. El CVRS ha sido validado estadísticamente en la literatura y aplicado solo en tres series prospectivas relativas al trauma cardiaco.

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En el único estudio prospectivo sobre el uso de TDU, Asensio3 analizó la condición fisiológica de pacientes que incurrieron en PCR en el terreno, durante el transporte y al arribo al centro de trauma. Para identificar los parámetros predictores de mortalidad y excluyeran posibles candidatos a TDU, se estudiaron el CVRS, restauración de la presión sanguínea, mecanismo y sitio anatómico de lesión. Este estudio de 2 años tuvo un solo criterio de inclusión (PCR traumático) y una sola intervención (TDU) para reanimación. El objetivo de análisis fue la supervivencia a una hora y al egreso. Se estudiaron 215 pacientes bajo PCR traumático; del total:

■ 167 (78%) sostuvieron trauma penetrante: • 142 (66%) heridas por proyectil de arma de fuego; • 21 (10%) heridas por arma blanca; • 4 (2%) heridas por escopeta.

■ 48 (22%) casos de trauma contuso.

El valor medio en la Escala Revisada de Trauma fue 0.6, 42 en la Escala de Gravedad de la Lesión y 1 en el CVRS, traduciendo una población portadora de lesiones anatómicas graves y con serio compromiso fisiológico; la duración media de la reanimación cardiopulmonar previa al arribo al centro de trauma fue de 12 minutos, de tal manera que:

■ 162 (75%) pacientes sucumbieron en el departamento de urgencias; ■ 53 (25%) pacientes sobrevivieron más de una hora después de una exitosa reanimación con

TDU, de tal manera que pudieran ser trasladados al quirófano; ■ 6 (3%), de los 215 pacientes, sobrevivieron, todos los cuales sufrieron trauma cardiaco; ■ ningún paciente con trauma contuso sobrevivió.

Al comparar a los pacientes que sucumbieron en el departamento de urgencias con los que sobrevivieron más de 1 hora, todos los parámetros fisiológicos fueron predictores de pronóstico (p<0.001); cuando los pacientes que sobrevivieron más de 1 hora se compararon con todos los supervivientes, ningún parámetro predijo el pronóstico. La duración de la reanimación cardiopulmonar (p=0.04), mecanismo penetrante de lesión (p<0.001) y exsanguinación (p<0.006) fueron predictores de pronóstico; el CVRS mostró tendencia a predecir la supervivencia (p=0.07). Cuando los no-supervivientes se compararon con los supervivientes, la restauración de la presión sanguínea fue un importante predictor pronóstico (p<0.001).

El autor concluyó que los parámetros fisiológicos más el CVRS predicen la supervivencia de pacientes sujetos a TDU y que sobre las bases de este criterio, 75% de estos casos pueden excluirse como candidatos al procedimiento, lo cual representa un ahorro económico considerable a la institución, recomendando efectuar la TDU en pacientes con trauma cardiaco penetrante y no realizarla en pacientes con PCR por trauma contuso.

Rhee,16 de la Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados de los Estados Unidos, en una revisión de resultados de 24 estudios relativos a la TDU (n=4,620) en los últimos 25 años, encontró una tasa de supervivencia de 7.4% y un estado neurológico normal en 92.4% de los supervivientes. En este estudio el mecanismo de lesión (ML), la localización de la lesión más grave (LLMG) y la presencia de signos vitales (SV) fueron factores influyentes en el pronóstico.

De acuerdo al ML, la tasa de supervivencia para trauma penetrante fue 8.8%, mientras que para trauma contuso fue 1.4%; cuando se estratificaron las lesiones penetrantes, la tasa de

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supervivencia para lesiones por arma blanca fue 16.8% y 4.3% para heridas por proyectil de arma de fuego.

Para la LLMG, la tasa de supervivencia fue 10.7% en lesiones torácicas, 4.5% en abdominales y 0.7% para lesiones múltiples; si la LLMG fue cardiaca, la supervivencia fue relativamente alta (19.4%) al compararla con otra localización.

El tercer factor influyente en el pronóstico fue la presencia de SV; si se encontraban presentes al ingreso, la supervivencia fue de 11.5%, en comparación con 2.6% si estaban ausentes; los SV presentes durante el transporte acarrearon una supervivencia de 8.9% mientras que su ausencia en el terreno se relacionó con una supervivencia de 1.2%. En este estudio no se encontró un factor preoperatorio independiente que predijera de forma uniforme la muerte.

El autor concluyó que con la TDU, la mejor supervivencia se obtiene en pacientes con heridas torácicas por arma blanca que arriben con SV al departamento de urgencias y que todos los factores –ML, LLMG y SV– deben ser tomados en cuenta para decidir cuándo realizarla.

Precisamente debido a falta de uniformidad en los reportes clínicos disponibles, Asensio1, 2, 4 analizó la literatura para definir las guías prácticas de institución de la TDU. Tras una extensa búsqueda, clasificó los estudios hacia 3 clases:

■ clase I – estudios prospectivos aleatorizados controlados que son el estándar de oro de los trabajos clínicos; en esta categoría los estudios encontrados tuvieron pobre diseño, volumen inadecuado o sufrieron deficiencias metodológicas, manifestándose clínicamente insuficientes, por lo que no se seleccionó ninguno.

■ clase II – estudios clínicos donde los datos se colectaron prospectivamente y análisis retrospectivos basados en datos confiables; aquí se incluyeron estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos-control. Hubo 29 estudios que calificaron con suficiencia, 3 de los cuales fueron prospectivos.

■ clase III – definidos como datos colectados retrospectivamente, incluyendo series clínicas, registros o bases de datos, revisiones de casos, reportes de casos y opiniones de expertos. Aquí los autores localizaron 63 estudios.

El análisis se condujo estratificando los datos hacia:

■ series relativas a TDU; ■ reportes de pronóstico neurológico; ■ series exclusivas de trauma cardiaco penetrante; ■ series pediátricas.

De 42 series relativas a la TDU se colectaron 7,035 casos y 551 sobrevivientes, para una tasa de supervivencia de 7.83%. Cuando se estratificaron los datos por mecanismo de lesión, hubo 4,482 TDU en trauma penetrante y 500 supervivientes, resultando en una tasa de supervivencia de 11.16%; por otra parte hubo 2,193 TDU realizadas en trauma contuso y 35 sobrevivientes, para una tasa de supervivencia de 1.6%.

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De 14 series relativas a pronóstico neurológico, de 4,520 pacientes sobrevivieron 226 (5%); de éstos, 34 (15%) presentaron daño neurológico.

En las series concernientes a trauma cardiaco penetrante, en un total de 1,165 TDU 363 pacientes sobrevivieron para una tasa de supervivencia de 31.1%. Solo hubo 4 series relacionadas con trauma pediátrico, donde se reportaron 142 TDU; 57 se realizaron en trauma penetrante y 7 pacientes sobrevivieron (12.2%); mientras que se efectuaron 85 TDU en trauma contuso con 2 supervivientes, para una tasa de supervivencia de 2.3%.

Aunque la TDU no se presta para analizarse con estudios aleatorizados controlados, Seamon,8 en 2015, al emitir las recomendaciones para instituir la TDU, encontró que en el grupo de pacientes en quienes se instituyó la TDU con recomendaciones sólidas a favor, la supervivencia hospitalaria basal aumentó 760% (2.8% versus 21.3%) y la recuperación neurológica intacta hasta 470% (2.5% versus 11.7%), lo cual traduce notable beneficio al practicarse en ellos. Además, la práctica de la TDU en estos pacientes permite conocer factores relacionados con la supervivencia que solo se clarifican tras este procedimiento, como son los siguientes:2, 17

■ la necesidad de efectuar TDU es un predictor de mortalidad (86% en quien se requiere vs 27% en quienes no se requiere);

■ la hemorragia exsanguinante denota mortalidad de 90%; ■ la falta de establecimiento del ritmo sinusal prevé una mortalidad de 88%; ■ la necesidad de pinzamiento aórtico se asocia con alta mortalidad (90% en quien la requiere vs

40% en quien no la necesita); ■ la localización de la lesión se relaciona con la supervivencia –51% en lesiones de ventrículo

derecho, 23% en lesiones de ventrículo izquierdo y 3% en lesiones multicamerales; ■ parámetros poco caracterizados, como PCR al arribo, presencia de exsanguinación,

restablecimiento de la tensión arterial y control expedito del sangrado activo, con cifras variables de supervivencia en la literatura mundial.

En el grupo de pacientes con recomendaciones condicionadas a favor, la supervivencia hospitalaria y la posibilidad de recuperación con estado neurológico intacto mejora notablemente. Considerando la tasa de mejoría (4130% y 1950% de mejora sobre el pronóstico basal sin instituir la técnica, respectivamente), es el grupo más beneficiado con la institución de la TDU.8

En el grupo de pacientes con recomendaciones condicionadas en contra, la supervivencia hospitalaria se incrementa solo 0.7% al instituir la TDU y 0.0006% de los supervivientes presentan un estado neurológico intacto, por lo cual en estos casos, la TDU es de dudosa utilidad.8

Finalmente, es recomendable que cada establecimiento de salud evalúe por los organismos y procedimientos apropiados, las acreditaciones, capacitación y educación profesional del personal médico adscrito, para proporcionar a los cirujanos individualmente, los privilegios profesionales que les permitan instituir esta técnica en el departamento de urgencias.

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ACTIVIDADES

13. ¿Qué porcentaje de sobrevida tienen los pacientes que presentan signos de vida en el terreno?

A) 3.9%.B) 19.8%.C) 50%.D) 1.2%.Respuesta al final del artículo

14. Mencione 3 factores relacionados con la supervivencia de los pacientes de TDU.


■ CASO CLÍNICOPaciente masculino de 45 años, procedente de la vía pública y transportado en ambulancia de servicios prehospitalarios de emergencia, por presentar trauma contuso multisistémico con gran intercambio de energía (atropellamiento por motocicleta) aproximadamente 12 minutos antes de su llegada al departamento de urgencias. En el terreno, el personal paramédico reporta que lo encontró orientado y consciente, refiriendo dolor torácico y abdominal y con los siguientes signos vitales: tensión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 112 lat/min, frecuencia respiratoria 31 resp/min y pulsioximetría digital con SpO2 88%.

Inmediatamente a su arribo, en donde se observó claramente con pulso y signos de vida detectables, el paciente presentó colapso cardiovascular súbito y paro cardiorrespiratorio traumático, por lo cual fue trasladado al cubículo de choque en donde previa implementación de las medidas de protección universal por el personal operador, se intubó por vía endontraqueal, se colocaron dos líneas venosas periféricas en ambos miembros superiores, se inició infusión masiva de cristaloides y se realizó una toracotomía anterolateral izquierda, encontrando una cantidad aproximada de 300 mL de sangre, presencia de vísceras abdominales en el hemitórax izquierdo y ruptura del hemidiafragma izquierdo.

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Se practicó pinzamiento aórtico inmediato y pericardiotomía para masaje cardiaco abierto, persistiendo el colapso cardiovascular. Se realizó USG-FAST en el cubículo de choque encontrando una cantidad pequeña de líquido libre perihepático y periesplénico. De manera simultánea, se colocó una sonda pleural derecha la que drenó una cantidad aproximada de 800 mL de sangre de aspecto venoso por lo cual se extendió la toracotomía hacia el hemitórax derecho con la modalidad de tipo clamshell, encontrando desgarro del hilio pulmonar derecho por lo cual se realizó un pinzamiento extrapericárdico del hilio pulmonar, cohibiendo el sangrado.

Al momento de evaluar el latido cardiaco, se encontró fibrilación ventricular por lo cual se procedió a la desfibrilación interna directa con 10 J y luego dos descargas adicionales de 50 J, aunado a la administración sistémica (en una ocasión) e intraventricular derecha directa (en tres ocasiones) de 1 mg de adrenalina.

A pesar de lo anterior, la aorta se palpaba digitalmente vacía, el corazón se encontraba depleto de volumen y no se logró restaurar ni el ritmo sinusal ni la presión arterial, por lo cual, tras 18 minutos de reanimación avanzada con esta técnica, se decidió la suspensión de la misma, en adherencia a protocolos institucionales.

ACTIVIDADES

15. ¿Cuál fue la condición clínica que sirvió como recomendación para la realización de la TDU en el paciente comentado en el caso clínico?

A) Trauma contuso multisistémico de alta energía.B) Alta sospecha de hemorragia intratorácica.C) Colapso cardiovascular súbito y paro cardiorrespiratorio traumático al arribo.D) Presencia de signos de vida en el terreno.Respuesta al final del artículo

16. ¿A qué grupo de recomendaciones pertenece esta condición clínica?

A) Recomendación sólida a favor.B) Recomendación condicionada a favor.C) Recomendación condicionada en contra.D) Recomendación para la población pediátrica.Respuesta al final del artículo

17. ¿Cuál fue la indicación para la extensión de la toracotomía al lado derecho del tórax?

A) Sospecha de lesión torácica exsanguinante en el hemitórax derecho.B) Sospecha de toracopatía hipertensiva.C) Para instituir la maniobra de oclusión total al flujo.D) Para evitar el péndulo cardiaco.Respuesta al final del artículo

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18. Al haber efectuado el pinzamiento del hilio pulmonar derecho, ¿qué efectos benéficos podemos esperar en esta situación?

A) Disminución en la ventilación del pulmón afectado y readopción del balance V/Q.B) Reversión de la acidosis por compensación del componente ventilatorio.C) Control del neumotórax a tensión y restauración del flujo de retorno venoso al corazón.D) Aumento de la perfusión al pulmón contralateral y control de la hemorragia hiliar.Respuesta al final del artículo

19. En este caso, ¿cuál fue la recomendación para suspender la TDU?

A) Paro cardiorrespiratorio traumático secundario a un mecanismo contuso.B) Lesión devastadora del órgano vascular torácico.C) Glasgow 3-T persistente durante >12 minutos a pesar de la reanimación avanzada.D) Duración de la técnica durante 18 minutos sin revertir el paro cardiorrespiratorio

traumático.Respuesta al final del artículo

■ CONCLUSIONESCon base en lo anteriormente tratado, se pueden emitir las siguientes consideraciones:

■ el cirujano que instituya la TDU debe acreditar poseer conocimientos teóricos avanzados en fisiopatología del trauma, conocer los principios del ATLS® y ACLS (Soporte cardiovascular avanzado, del inglés Advanced Cardiovascular Support) para reanimación avanzada en trauma y cardiovascular, estar entrenado en técnicas quirúrgicas avanzadas en cirugía multiorgánica de torso y poseer privilegios institucionales;

■ se recomienda sólidamente instituir la TDU en pacientes con trauma torácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida (reflejo pupilar, ventilación espontánea, presión arterial medible, movimiento espontáneo, reflejo nauseoso, reflejo corneal, actividad cardiaca agónica detectada en EKG o USG-FAST).

Se recomienda condicionalmente instituir la TDU en:

■ pacientes con trauma torácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y sin signos de vida;

■ pacientes con trauma extratorácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida;

■ pacientes con trauma extratorácico penetrante que arriban al departamento de urgencias sin pulso y sin signos de vida.

■ pacientes con trauma contuso que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida.

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Se recomienda condicionalmente no instituir la TDU en:

■ pacientes con trauma contuso que arriban al departamento de urgencias sin pulso y sin signos de vida.

Se recomienda suspender la TDU en las siguientes circunstancias:

■ hallazgos sugestivos de un lapso sin pulso prolongado en una víctima de trauma contuso o penetrante, como livideces, rigor mortis, etc;

■ paro cardiopulmonar traumático (PCT) con tiempo de reanimación no exitoso >15 minutos, independientemente del mecanismo de lesión;

■ PCT presenciado y tiempo de transporte >15 minutos independientemente del mecanismo de lesión;

■ emergencia de lesiones secundarias devastadoras obviamente incompatibles con la vida.

En conclusión, la TDU continúa siendo una herramienta útil para el cirujano de trauma, pero debe emplearse de forma prudente y juiciosa bajo recomendaciones bien definidas en protocolos institucionales, ya que su uso indiscriminado lleva asociado una elevada tasa de mortalidad y morbilidad, sobre todo en forma de graves secuelas neurológicas, así como considerables gastos superfluos a la institución y graves riesgos profesionales y para la salud del operador. A pesar de ello, es con frecuencia la última esperanza para muchos pacientes críticamente lesionados que arriban al departamento de urgencias bajo condiciones extremas y la decisión debe quedar a cargo de personal altamente competente en el manejo del paciente traumatizado.

■ RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOSActividad 1Respuesta: BComentario: Beall en 1961 propuso que los pacientes con cese de la actividad cardiaca se sujetaran de inmediato a toracotomía de resucitación y masaje cardiaco, ya fuera en el departamento de urgencias, quirófano o sala de recuperación, naciendo el concepto de TDU.

Actividad 2Respuesta: Beall propuso que los pacientes con cese de la actividad cardiaca se sujetaran de inmediato a toracotomía de resucitación y masaje cardiaco, ya fuera en el departamento de urgencias, quirófano o sala de recuperación; años más tarde recomendó el uso de la cardior-rafia inmediata en el departamento de urgencias y la presencia de una bandeja quirúrgica para inmediata disposición, siendo el primero en efectuar con éxito este procedimiento.

Actividad 3Respuesta: CComentario: Desde su introducción en 1960, uno de los objetivos de la TDU, es la reanimación de pacientes agónicos con lesiones cardiotorácicas penetrantes, lo que forma parte de los protocolos de reanimación en los centros de trauma urbanos y su aplicación es cada vez más frecuente.

Actividad 4Respuesta: Los objetivos de la TDU son los siguientes: 1) reanimación de pacientes agónicos con lesiones cardiotorácicas penetrantes; 2) evacuación de la sangre y coágulos pericárdicos para

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resolver el taponamiento pericárdico; 3) control de la hemorragia torácica; 4) práctica de masaje cardiaco abierto, lo cual puede originar >60% de la fracción de eyección normal; 5) reparación de lesiones cardiacas; 6) pinzamiento del hilio pulmonar para controlar el sangrado de vasos pulmonares; 7) pinzamiento de la aorta torácica descendente y 9) pinzamiento del hilio pulmonar y aspiración de ambos ventrículos para prevenir y/o tratar la embolia aérea.

Actividad 5Respuesta: CComentario: Tanto la disminución en la perfusión renal y de la médula espinal a ~10% de lo habitual, así como la inducción de hipoxia y acidosis láctica, son efectos perjudiciales del pinzamiento de la aorta torácica descendente, mientras que el control de la hemorragia hiliar es un efecto benéfico del pinzamiento del hilio pulmonar.

Actividad 6Respuesta: AComentario: La condición indispensable para instituir la TDU es ser un cirujano bien entrenado en su realización. Ésta técnica debe practicarse simultáneamente con la valoración inicial y reanimación del paciente, adhiriéndose a los protocolos del ATLS® del Colegio Americano de Cirujanos y a la Escala de Gravedad de la Lesión a Órganos (OIS, del inglés Organ Injury Scale) de la AAST-OIS.

Actividad 7Respuesta: AComentario: El hemitórax izquierdo se accede por una toracotomía anterolateral (incisión de Spangaro), la cual puede ampliarse al esternón y extenderse a una toracotomía bilateral si las lesiones afectan el hemitórax derecho.

Actividad 8Respuesta: Se recomienda en pacientes que arriban al departamento de urgencias: 1) con trauma torácico penetrante, sin pulso y sin signos de vida; 2) con trauma extratorácico penetrante, sin pulso y con signos de vida; 3) con trauma extratorácico penetrante, sin pulso y sin signos de vida; 4) con trauma contuso sin pulso y con signos de vida.

Actividad 9Respuesta: CComentario: 1) Acceso al hemitórax izquierdo por una toracotomía anterolateral, la cual puede ampliarse al esternón y extenderse a una toracotomía bilateral si las lesiones afectan el hemitórax derecho. Sección de las arterias mamarias internas, con una incisión que inicia en el borde lateral izquierdo de la unión esternocostal en el 5º espacio intercostal, continuando lateralmente hasta el músculo dorsal ancho; en ocasiones puede seccionarse el 4º o 5º cartílago intercostal izquierdo, para una mejor exposición; 2) colocación del retractor costal de Finochietto. Evaluación, por parte del cirujano, una vez abierta la cavidad torácica, de la magnitud de la hemorragia en el hemitórax izquierdo. Retracción del pulmón medialmente para localizar la aorta torácica descendente a su entrada en el abdomen por el hiato aórtico. La aorta debe palparse y comprobar el volumen sanguíneo en su interior; asimismo, puede comprimirse contra las vértebras torácicas para realizar el pinzamiento definitivo. Exploración rápida del pericardio y las posibles lesiones cardiacas; 3) incisión pericárdica vertical, extendiéndola longitudinalmente y respetando el nervio frénico. Tras la apertura del pericardio se evacúa la sangre y/o coágulos que puedan existir en su interior. Inspec-ción del corazón para verificar la presencia de lesiones. Si se identifica una lesión penetrante, se debe controlar el sangrado aplicando presión digital sobre ella y si se sospecha una embolia aérea,

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se deben aspirar ambos ventrículos con un trocar grueso; 4) masaje cardiaco abierto luego de la cardiorrafia definitiva. Tras conseguir el ritmo sinusal puede no observarse un bombeo de sangre eficaz ni detectarse pulso en la aorta descendente; aquí es posible colocar un marcapasos transi-torio que ayude a aumentar la fracción de eyección. En caso de una lesión pulmonar sangrante puede ser necesario pinzar el hilio pulmonar con una pinza de Craaford-DeBakey; 5) sección del esternón y convertir la toracotomía anterolateral izquierda en bilateral, en caso de que haya una lesión en el hemitórax derecho.

Actividad 10Respuesta:

CONTROL DE LACERACIONES SEGÚN SU TIPO

Tipo de laceración Indicación para su controlLaceraciones auriculares Colocación de una pinza vascular de Satinsnky antes

de la reparación definitiva.Laceraciones de los vasos torácicos mayores Pinzas vasculares.Laceración miocárdica Taponamiento temporal con sonda de Foley

para controlar el sangrado mientras se efectúa la cardiorrafia definitiva o se transporta al paciente urgentemente al quirófano.

Actividad 11Respuesta: El uso de material protésico, como Teflón®, se recomienda cuando hay daño miocárdico grave, como en el trauma cardiaco complejo por arma de fuego.

Actividad 12Respuesta: El objetivo de pinzar el hilio pulmonar con una pinza de Craaford-DeBakey es detener la hemorragia y prevenir la embolia aérea cuando existe una lesión pulmonar sangrante.

Actividad 13Respuesta: DComentario: Un factor influyente en el pronóstico de los pacientes que se sujetan a TDU es la presencia de signos vitales (SV); si se encuentran presentes al ingreso, la supervivencia es 11.5%, en comparación con 2.6% si están ausentes; los pacientes con SV durante el transporte presentan una supervivencia de 8.9% mientras que su ausencia en el terreno se relacionó con una supervivencia de 1.2%.

Actividad 14Respuesta: La necesidad de efectuar TDU es un predictor de mortalidad (86% en quienes se requiere vs 27% en quienes no se requiere), la hemorragia exsanguinante (prevé una mortalidad de 90%), la falta de establecimiento del ritmo sinusal (prevé una mortalidad de 88%), la necesidad de pinzamiento aórtico se asocia con alta mortalidad (90% en quien la requiere vs 40% en quien no la necesita), la localización de la lesión se relaciona con la supervivencia (51% en lesiones de ventrículo derecho, 23% en lesiones de ventrículo izquierdo y 3% en lesiones multicamerales), parámetros poco caracterizados, como PCR al arribo, presencia de exsanguinación, restable-cimiento de la tensión arterial y control expedito del sangrado activo (con cifras variables de supervivencia en la literatura mundial).

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Actividad 15Respuesta: CComentario: El colapso cardiovascular súbito con paro cardiorrespiratorio traumático al arribo del paciente, quien momentos antes se encontraba con signos de vida y pulso palpables, se manifestó como una recomendación para instituir la TDU y representa un escenario frecuentemente observado en los servicios de urgencias.

Actividad 16Respuesta: BComentario: Esta condición clínica se ubica dentro de las recomendaciones condicionadas a favor (pacientes con trauma contuso que arriban al departamento de urgencias sin pulso y con signos de vida). Considerando la tasa de mejoría (4130% y 1950% de mejora sobre el pronóstico basal sin instituir la técnica, en la sobrevida y en la posibilidad de recuperación neurológica integral, respectivamente), es el grupo de pacientes más beneficiado con la institución de la TDU.

Actividad 17Respuesta: AComentario: Al colocar una sonda pleural derecha, se evidenció sangrado torrencial procedente del lado derecho del tórax, por lo cual se extendió la incisión hacia una toracotomía anterobilateral para visualizar el origen del sangrado. En este caso, con esta extensión se hizo posible el pinza-miento extrapericárdico del hilio pulmonar para cohibir el sangrado.

Actividad 18Respuesta: DComentario: El aumento de la perfusión al pulmón contralateral y control de la hemorragia hiliar son dos aspectos benéficos que se obtienen al instituir de manera correcta el pinzamiento del hilio pulmonar. Otros beneficios que se pueden alcanzar son la preservación del volumen circulante residual y la prevención de la embolia aérea.

Actividad 19Respuesta: DComentario: Las recomendaciones para suspender la TDU son las siguientes: 1) hallazgos sugestivos de un lapso sin pulso prolongado en un una víctima de trauma contuso o penetrante, como livideces, rigor mortis, etc.; 2) PCT con tiempo de reanimación no exitoso >15 minutos, independientemente del mecanismo de lesión; 3) PCT presenciado y tiempo de transporte >15 minutos independientemente del mecanismo de lesión y 4) emergencia de lesiones secundarias devastadoras obviamente incompatibles con la vida. En este caso, la duración de la técnica durante 18 minutos sin revertir el paro cardiorrespiratorio traumático fue la indicación para suspender la TDU.

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Cómo citar este documento

García-Núñez LM, Hernández-García EF, Núñez-Cantú O. Toracotomía en el departamento de urgencias: estado del arte para el cirujano general. En: Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.; Noyola HF, Magaña IJ, coordinadores. PROACI Programa de actualización en Cirugía: Ciclo 1. México: Artmed Panamericana; 2016. p. x-x (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 1).

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