TRAUMA · diato. La práctica de la toracotomía abreviada o toracotomía de control daños se realiza aproximadamente en el 5% de los pacientes con trauma torácico y ha permitido

PANAMERICAN JOURNAL OF

TRAUMASOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

SOCIEDADE PANAMERICANA DE TRAUMA

PANAMERICAN TRAUMA SOCIETY

ISSN 0121 - 5396

Vol. 15 N 2 2008o

PANAMERICAN JOURNAL OF TRAUMA

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CONTENT CONTENIDO


1. CONTROL DE DAÑOS TORÁCICOS ............................................................................ 67

2. DUODENAL INJURIES: ARE COMPLEX REPAIRS INDICATED? ............................... 72

3. FACTORES DE RIESGO EN EL EMPIEMA POSTRAUMÁTICO .................................. 77

4. MICRODIALYSIS TECHNIQUE APPLICATION FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY .... 82

5. MISSED INJURIES PROTECTING PATIENT AND PROVIDER ......................................86

6. PRE-LAPAROTOMY THORACOTOMY: IS THERE A ROLE IN ABDOMINAL TRAUMA? ........................................................................................................................ 91

7. OPEN ABDOMEN: WHEN TO ACCEPT THE HERNIA? ................................................ 94

8. TRAUMATIC PSOAS HEMATOMA – A TELL-TALE SIGN OF SEVERE INJURY ......... 99

9. TRIAJE Y MANEJO DE DESASTRES ............................................................................ 105

10. TRAUMA DE PÁNCREAS ............................................................................................... 113

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CONTROL DE DAÑOS TORÁCICOS

Carlos H Morales Uribe

Panamerican Journal of Trauma Vol. 15 No. 2 2008 Pages 67 - 71

RESUMEN

Los principios de control de daños se desarrollaron para trauma abdominal e incluyen control del sangrado y de la contaminación en presencia de hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica. Luego se reanima el paciente en la unidad de cuidados intensivos y regresa al quirófano para realizar la cirugía definitiva. Estos conceptos se aplican también al trauma torácico con algunas modificaciones debido a que algunas lesiones requieren un reparo defini-tivo. Por esto, el objetivo de la cirugía de control de daños torácicos es la solución definitiva usando técnicas rápidas y simples para el control de las lesiones. Otras pueden tener un manejo diferido y requerir una re intervención cuando se logre la normalidad fisiológica. Este artículo revisa las aplicaciones de la cirugía de control de daños en lesiones torácicas.

SUMMARY

The principles of damage control were developed in abdom-inal trauma with regard to controlling ongoing bleeding and contamination of the abdominal cavity in the presence of hypothermia, coagulopathy and metabolic acidosis. Then the patient would undergo resuscitation in the intensive care unit and return to the operating room for completion of their operation. This surgical strategy had been used in thoracic trauma with some modifications because there are thoracic injuries that require definitive repair at the initial operation. Thus, the proposal of thoracic surgery damage control is to perform definitive repair using the fastest and simplest techniques to shorten the operative time. Other injuries can be temporized and require re-operation once physiologic normality has been achieved. This review will discuss how to apply damage control surgery to thoracic injuries.

Palabras claves: Damage control, thoracic injury

Los principios de cirugía control de daños en trauma se desarrollaron inicialmente en pacientes con trauma abdom-inal y se refieren al control del sangrado y de la contami-nación abdominal en pacientes que cursan con hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica. Luego el paciente se traslada a la unidad de cuidados intensivos para completar la reanimación y regresa al quirófano para terminar la cirugía cuando sus condiciones fisiológicas hayan mejorado1. Estos mismos principios aplican para los pacientes con traumas torácicos severos y gran compromiso fisiológico. Pero a diferencia de la cirugía de control de daños en otras topografías la mayoría de las lesiones se deben reparar en forma definitiva. El control de daños torácicos, por tanto, consiste en practicar cirugías abreviadas, con técnicas simples y en el menor tiempo posible y practicar maniobras temporales para lesiones que no requieren manejo inme-diato. La práctica de la toracotomía abreviada o toracotomía de control daños se realiza aproximadamente en el 5% de los pacientes con trauma torácico y ha permitido disminuir la mortalidad de un 59% a 36% 2.

ATENCIÓN INICIAL

La decisión de cirugía de control de daños empieza en la sala de urgencias. Los pacientes que más comúnmente requi-eren de esta estrategia son aquellos con trauma penetrante torácico inestables hemodimicamente. En primer lugar se debe asegurar una vía aérea con un tubo endotraqueal o una vía quirúrgica si se requiere, practicar punción con aguja en el segundo espacio intercostal con la línea medio clavicular para resolver un neumotórax a tensión y colocar tubos de toracostomía en el quinto espacio intercostal con línea medio clavicular cuando se requieren. Simultáneamente se canalizan dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos para resucitación con líquidos y tomar muestras de sangre para pruebas cruzadas. Se debe evaluar la trayec-toria de los proyectiles y practicar radiografías simples o ecografía FAST cuando sea necesario3.Profesor Cirugía General, Universidad de Antioquia, Hospital

Universitario San Vicente de Paúl

Control de daños torácicos

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TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN

Desde su introducción en la década de los 60´ la toraco-tomía de resucitación se ha constituido en una excelente herramienta para el cirujano de trauma 4,5.

Los mejores candidatos para la práctica de estas maniobras de resucitación son los pacientes con paro cardíaco asis-tido o antecedentes de pérdida de signos vitales durante 10 minutos anteriores a su ingreso a la unidad de trauma.

Los objetivos de la toracotomía de resucitación son evacuar el saco pericárdico taponado, controlar sangrado intratorácico, embolismo aéreo y fístulas broncopleurales, practicar masaje cardíaco interno y controlar con clamps la aorta descendente6.

La incisión estándar es una toracotomía anterolateral izqui-erda por el cuarto o quinto espacio intercostal y se practica discección cortante por planos hasta la cavidad torácica evitando lesionar el corazón y el pulmón. Se prolonga la incisión el tamaño necesario para colocar el separador de Finochieto y lograr una completa visualización. En oca-siones puede ser necesario extender la incisión a través del esternón. El paso inicial consiste en liberar el pericardio el cual puede ser difícil de tomar entre pinzas por la tensión a la que se encuentra, se incide con tijeras o bisturí y se prolonga la incisión en sentido vertical cuidando de no lesionar el nervio frénico, se controla con el dedo la lesión y se sutura con polipropileno 3/0. En presencia de grandes defectos es de gran utilidad colocar una sonda de Foley a través de la herida, se infla el balón y se tracciona suave-mente de ella como control temporal del sangrado mientras se practica la sutura definitiva7. El cirujano coloca la mano detrás del pulmón, lo comprime hacia adelante ayudado por una suspensión transitoria de la ventilación, secciona la pleura mediastinal, diseca digitalmente la aorta cuidando de no lesionar el esófago y coloca el clamp vascular cuidando de incluir la aorta en toda la circunferencia. El sangrado pulmonar o las fugas masivas de aire se controlan colo-cando clamps en el parénquima, en el hilio o practicando una rotación de 180° del mismo. Los sangrados de la pared se controlan con compresión digital mientras se practica el tratamiento definitivo8.

Los centros de trauma han habilitado sus servicios para la práctica eficiente de este procedimiento en los departa-mentos de urgencias, otros disponen de quirófanos en estos servicios o muy cerca de los mismos.

La toracotomía de emergencia se debe realizar en pacientes con heridas penetrantes torácicas; para ellos, la mortalidad es de 11.2% 9.

Un análisis de 42 series reportadas en la literatura que agrupa 7035 toracotomías de resucitación realizadas en los departamentos de urgencias informa una supervivencia global de 7.83%. Según mecanismo de lesión, los mejores resultados se lograron en los pacientes con trauma cardíaco penetrante (31.1%)9.

LESIONES CARDÍACAS

Las heridas simples casi siempre pueden re pararse con puntos separados de sutura monofilamento o, en las de mayor tamaño, me diante el paso de una sonda de Foley a tra vés del orificio traumático como se describió. Los puntos deben ser colocados en U, protegidos con parches de dacrón, teflón o pericardio que se montan en el momento de suturar. Las aurículas permiten la colo cación de clamps laterales que controlan la hemorragia mientras se realiza la sutura. Algunos estudios han comparado la utilización de suturas con parches de dacrón con suturas mecánicas y sólo se ha encontrado ventaja en el tiempo del procedimiento siendo menor con la utilización de dispositivos de sutura mecánica, sin diferencias en la integridad de la sutura ni en pérdidas de sangre 10.

Las heridas localizadas en la proximidad de las arterias coro-narias son relativamente fre cuentes. La técnica mas utilizada es la de pasar puntos en U por debajo del vaso y anudarlos a un lado.

Las heridas cardíacas complejas son las que comprometen adicionalmente, tejidos y estructuras distintos a la pared muscular de las aurículas o ventrículos. Las lesiones proxi-males de los troncos corona rios principales, de los tabiques interauricular e interventricular y de las válvulas cardiacas, son las más comunes. En principio, deben repararse utilizando técnicas de circu-lación extracorpórea; sin embargo, la necesidad de ins talar un circuito de circulación extracorpórea de manera urgente en el quirófano de trauma es excepcional. En algunos casos la magnitud del miocardio comprometido por la ligadura inevitable de una rama coronaria puede precipitar una falla ventricular aguda.

Ante la dificultad existente para emprender una revascular-ización coronaria de emergencia con circulación extracor-pórea, se puede recurrir al uso del balón intraórtico de contra

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pulsación, de la misma manera que se trata ría un infarto no traumático en evolución.

La gran mayoría de las lesiones intracavitarias (valvulares, septales) pasan casi siempre des apercibidas durante el acto operatorio inicial. La aparición de un soplo, la dilatación de las cavidades cardiacas o una falla cardiaca per sistente después de la reparación de la heri da son algunos de los signos que deben alertar al cirujano acerca de la presencia de lesiones subyacentes 7.

LESIONES AERODIGESTIVAS

Las lesiones traqueo bronquiales son raras. El trauma cerrado es el mecanismo mas frecuente de este tipo de lesiones. Sin embargo, el papel de la toracotomía urgente en el trauma cer-rado tiene pobres resultados dada la mortalidad por lesiones asociadas. El método más simple de controlar una herida de vía aérea torácica es avanzando un tubo endotraqueal a través de la herida traumática. En lesiones de bronquios fuente se puede controlar la fuga de aire colocando un clamp en el hilio. Para el reparo definitivo se debe usar sutura monofila-mento alrededor de los anillos cartilaginosos asegurando la aproximación mucosa a mucosa; los nudos deben quedar por fuera de la luz para evitar la formación de granulomas. En casos de lesiones complejas se debe practicar lobectomías o neumonectomías 8.

Las lesiones esofágicas como las traquobronquiales son de difícil acceso a través de incisiones anterolaterales. En el escenario de pacientes in extremis se debe practicar drenaje simple con sonda nasogástrica que sobrepase la lesión y sonda de toracostomía perilesional para drenaje. La derivación del esófago cervical y las gastrostomías para nutrición cuando van a ser utilizadas deben aplazarse para la cirugía definitiva después de completar la reanimación del paciente y restaurar su estado fisiológico 11.

LESIONES PULMONARES

Para el control temporal del sangrado pulmonar se puede colocar un clamp vascular en el hilio.

También es posible lograrlo de manera efectiva con la téc-nica de torsión del hilio en 180°. Esta maniobra consiste en seccionar el ligamento inferior y rotar el pulmón con las dos manos de tal manera que el lóbulo inferior queda situado anteriormente y el superior en la parte posterior. De esta manera el hilio vascular queda enrollado sobre el bronquio fuente con control efectivo del sangrado y disminución del riesgo de embolismo aéreo.

Este procedimiento puede utilizarse por minutos o por horas, dejando el pulmón rotado mientras se recupera el estado fisiológico en la unidad de cuidados intensivos y el paciente pueda tolerar la neumonectomía formal 12.

En el tratamiento de las heridas parenquimatosas pulmo-nares se debe evitar suturar los orificios de entrada y salida puesto que no controla el sangrado ni el riego de embolia aérea y permite la formación de un espacio muerto con riesgo de infectarse. Las heridas periféricas se pueden tratar con resecciones no anatómicas y las de mayor tamaño que no comprometen el hilio mediante tractotomía colocando clamps vasculares en cada lado y control selectivo de los vasos sangrantes 13,14. Esta técnica puede practicarse con endograpadoras a través del trayecto del proyectil15. Ambas técnicas han demostrado ser efectivas y seguras.

La Asociación de Trauma del Oeste de los Estados Unidos presentó en un estudio multinstitucional que la mortalidad de los pacientes con trauma de pulmón aumenta según el procedimiento quirúrgico que sea necesario practicarles: sutura simple 9%, resección en cuña 30%, lobectomía 43% y neumonectomía 50% 16. Otros estudios han demostrado que en el tratamiento de lesiones pulmonares severas las resecciones no anatómicas se asocian con menor morbil-idad y mortalidad cuando se comparan con las resecciones anatómicas 17-19.

LESIONES VASCULARES

Para el control proximal y distal de los vasos torácicos lesionados se requiere una adecuada exposición. La tora-cotomía de resucitación antero lateral usualmente permite el control proximal pero no siempre el control distal. Con frecuencia, por tanto, es necesario extender la incisión seccionando el esternón de manera transversal, o practicar incisiones adicionales como esternotomías, cervicotomías oblicuas o supraclaviculares, o combinación de ellas. En el paciente in extremis cuando no se puede practicar reparo primario o reconstrucción con injerto se puede colocar shunt temporales mientras se reanima el paciente en la unidad de cuidados intensivos. El mejor dispositivo para esto es el shunt de Argyle para la cirugía de carótidas. El control distal vascular también puede lograrse introduciendo un catéter de Fogarty bajo visión directa dentro de la luz. En ocasiones puede ser necesario ligar la arteria subclavia, la frecuencia de isquemia y amputación consecuente es baja. La lesiones de las venas yugular e innominada se deben reparar pero pueden ligarse en situaciones extremas 8,11.

Control de daños torácicos

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EMPAQUETAMIENTO CON COMPRESAS

El empaquetamiento de las visceras sólidas abdominales es un procedimiento efectivo en el control de sangrado. Sin embargo, empaquetar con compresas la cavidad torácica en un paciente coagulopático que presenta un sangrado en capa, no ha sido una buena alternativa debido al severo compromiso fisiológico debido que la presión externa sobre aurículas y ventrículos afecta su llenamiento pasivo, pro-duce irritabilidad cardíaca y exige además requerimientos ventilatorios altos. Esta alternativa de control temporal puede utilizarse en el ápex, mediastino, en el surco torácico o en heridas de pared de difícil acceso para el tratamiento definitivo 11,20.

SINDROME COMPARTIMENTAL TORÁCICO

El síndrome compartimental torácico impone nuevos retos en el tratamiento de los pacientes que se tratan con técnicas de control de daños. Está originado por el edema de los órganos que se produce primariamente como consecuencia de los tras-tornos que ocurren en la microcirculación durante el shock y secundariamente por la cantidad de fluidos que como parte de la reanimación se administran y que escapan al intersticio. También contribuyen a su formación el sangrado postquirúr-gico, las fugas de aire que pudieron quedar sin resolver y el empleo del empaquetamiento con compresas para logar el control de la hemorragia de la pared. El síndrome compar-timental torácico agrega rigidez a los elementos óseos que componen la caja toráxica haciendo difícil el cierre formal de esta. Entre los signos respiratorios del síndrome se encuen-tran el incremento del trabajo respiratorio, taquipnea, dismi-nución de la capacidad residual funcional, aumento del shunt intrapulmonar, elevación de la presión intratorácica, hipoxia e hipercapnia. Los signos cardiovasculares comprenden la disminución de retorno venoso debido a la torsión la vena cava, disminución del gasto cardiaco por disminución de la precarga, disminución de la perfusión coronaria, incremento de la resistencia vascular, y de la presión intraabdominal.

Para disminuir las pérdidas de calor se debe cerrar la pared torácica pero en ocasiones no es posible hacerlo de manera formal por lo cual se puede recurrir al cierre con pinzas de campo o con sutura continua tomando todos los planos llamada “sutura en masa” que proporciona además control del sangrado proveniente de la pared. En condiciones extremas es posible que el paciente no tolere el cierre de la pared torácica, su corazón se torna irritable, presenta hipotensión y bajo gasto por lo que puede ser necesario un cierre temporal con “bolsa de Bogotá” la cual se sutura a la aponeurosis o a la piel 3,8,11. (Figura 1)

Figura 1. “Bolsa de Bogota”. Cierre temporal de cavidades torácica y abdomnal

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los objetivo de la segunda fase de la cirugía de control de daños se llevan a cabo en la unidad de cuidados intensivos; reanimación, corrección de la acidosis, hipotermia y coagu-lopatía.

La decisión más difícil es determinar la necesidad de rein-tervención en el paciente que continúa sangrando y hacer el diagnóstico diferencial entre sangrado anatómico y sangrado por coagulopatía. Se debe monitorizar estrechamente el gasto por los tubos de toracostomía, sospechar su obstruc-ción cuando dejan de drenar en forma abrupta, practicar ecografía subxifoidea o ecocardiografía para diagnosticar taponamiento cardíaco.

A los pacientes con suturas en pulmón o tractotomías se les debe realizar una terapia respiratoria agresiva y practicar broncoscopias terepéuticas cuando sea necesario.

Cuando se han practicado procedimientos temporales se debe regresar al quirófano para tratamiento definitivo cuando se han restaurado los parámetros fisiológicos.

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DUODENAL INJURIES: ARE COMPLEX REPAIRS INDICATED?

Rao R. Ivatury M.D.


RESUMEN

El trauma de duodeno, con diagnóstico temprano y manejo oportuno se puede manejar en forma efectiva con técnicas quirúrgicas simples. Los reparos complejos se deben reservar para las situaciones complicadas: diagnóstico y tratamiento tardío, así como destrucción mayor de estruc-turas adyacentes (complejo pancreatoduodenal o vasos abdominales)

SUMMARY

Duodenal injuries are uncommon. Their clinical impor-tance lies in the significant morbidity and mortality they cause if diagnosed late or treated improperly. In penetrating trauma, the associated major vascular injuries in are a cause of significant mortality. A simplistic approach with primary repair or resection and anastomosis is ideal for the vast majority of these injuries, especially penetrating and promptly diagnosed blunt injuries. Complex procedures such as pyloric exclusion with or without gastrojejunos-tomy may be indicated for delayed treatment or severe, high grade combined pancreato-duodenal injuries. A high index of suspicion and a judicious treatment plan based on a careful consideration of all the available options are crucial for optimal outcome.

Key words: duodenal injury, pancreato-duodenal trauma, duodenal fistula, pyloric exclusion.

Duodenal injuries are uncommon and are found in only 3.7% of all laparotomies for trauma [1-2]. The retroperito-neal location of the organ, its close proximity to the head of the pancreas, the biliary ducts and the major vascular struc-tures of the upper abdomen are all factors that increase the complexity of duodenal trauma. Further, the diagnosis of blunt duodenal injury is not easy and may be delayed with a

resultant increase in morbidity and mortality (1-8). In either type of trauma, it is essential to make an early diagnosis and apply judicious surgical principles for optimal outcomes.

INCIDENCE

Penetrating trauma is the most common cause of duodenal injuries, since the organ has a protected location in the retroperitoneum from blunt forces. Blunt trauma, however, continues to predominate in rural areas. Blunt injury causes duodenal disruption by a crushing force against the verte-bral column or by shearing forces as in falls. The reported incidence of duodenal injury ranged from 3.7% to 5% in the literature [1,2]. In a review of 17 series with 1513 cases of duodenal injuries, Asensio and co-workers [2] reported an incidence of 77.7% occurring as the result of penetrating trauma and 22.3% from blunt trauma. The second portion of the duodenum (DII) is injured most commonly, in 35% of the cases, followed by the third (DIII), fourth (DIV) and first (DI) parts in that order.

MANAGEMENT

Early diagnosis of duodenal injury is essential for optimal outcomes. This is relatively easy in penetrating abdominal trauma but can be fraught with pitfalls in blunt injury. The key to diagnosis is a high index of suspicion with an appro-priate injury mechanism. Serum amylase and lipase levels , while markers of injury, are not diagnostic test.[1-8]. Computerized tomography (CT) scan of the abdomen with intraluminal and intravenous contrast may aid in the diag-nosis by the demonstration of : small amounts of retroperi-toneal air, blood, or extravasated contrast from the injured duodenum. The presence of free fluid in the absence of solid organ injury is a useful clue for the presence of blunt small bowel injury. Laparoscopy is yet another diagnostic option but the ultimate diagnostic test, if a high degree of suspicion of duodenal injury continues in the face of absent or equivocal radiographic signs, is surgical exploration [7,9,10-12].

Division of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery. Virginia Commonwealth University Medical Center. Richmond, Virginia.


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Early diagnosis is easier after penetrating trauma, since exploratory laparotomy for peritoneal signs will lead to the correct diagnosis [1-8]. Even at celiotomy, however, small wounds of the duodenum may be easily overlooked. Important findings are : bile staining of the retroperito-neum, small bubbles of entrapped air in the periduodenal tissues, and small periduodenal hematomas. Kocherization (mobilization of the C-loop of the duodenum from its ret-ropertoneal attachment) facilitates inspection of DI, DII and a portion of DIII as well as allow an evaluation of the pancreatic head, periampullary area and distal CBD. The Cattell and Braasch maneuver consists of mobilization of the hepatic flexure of the colon, sharp dissection of the small bowel attachment from the ligament of Treitz to the right lower quadrant, and cephalad displacement of the small bowel. This brings D III into view along with the body of the pancreas. DIV may be evaluated by mobilizing the ligament of Treitz [5-6].

The organ injury scaling ( OIS) for the duodenum and the pancreas , as defined by the American Asscoiation for the Surgery of Trauma (AAST), ranges from simple (Grade I) to the most severe (Grade V) [13]. Complex duodenal injuries are defined as Grades III to V of the AAST grading scheme. Combined pancreatoduodenal injuries and injuries involving the distal common duct and the periampullary area, minor lacerations or blunt tears of the duodenum, when diagnosed in a delayed fashion , must also be con-sidered complex injuries because of the presence of tissue edema and reaction.

MANAGEMENT

The surgical management of the duodenal injuries would depend on hemodynamic stability , severity of duodenal injury, and the presence and severity of associated pancre-atic injury[1-8,12].

In the hemodynamically unstable patient, the optimal treat-ment is an abbreviated laparotomy [1,7]. The priorities are control of hemorrhage and restoration of the deranged physiology. Complex repairs of the duodenum have no rol at this tim. The optimal method is rapid, provisional closure of the duodenum by simple methods such as suture, sta-pling, rapid resection without establishing continuity.

In hemodynamically stable patients, lower grade lesions of the duodenum and pancreas, low velocity penetrating wounds as in civilian injuries when there was no delay in diagnosis and treatment, the vast majority of duodenal injuries may be managed by simple procedures of primary repair, duodeno-duodenostomy or duodeno-jejunostomy.

Segmental resection and primary end-to-end duodenoduo-denostomy are usually feasible when dealing with injuries to DI, DIII or DIV [1-8]. Ivatury et al [3,4-7] emphasized good results with repair/ resection for the vast majority of duodenal injuries. In their retrospective analysis of 100 patients [3] with penetrating duodenal injuries, primary repair or resection-anastomosis was noted in 62 patients, including 22 with stab wounds and 40 with gunshot wounds. Only one developed a duodenal fistula, as opposed to 3 of 11 patients (27.3%) when treated with repair and tube duodenostomy. In a subsequent prospective study [7], these findings were confirmed . Fifty-six patients had primary repair , with two duodenal leaks, both with associ-ated injury to the head of the pancreas. Duodenum related mortality in this series was 1.7 per cent. Repair or resection and anastomosis were also recommended for low-velocity gunshot wounds by others [14,15,16,17].

Complex repairs : Only a small number of duodenal inju-ries require more involved procedures : for complex grades of injuries as defined above [7,17-19] , delayed diagnosis, or forced delayed treatment by initial damage-control pro-cedure. These adjunctive operative procedures are added in en effort to protect the duodenal suture line.

Tube decompression: Stone and Fabian [20] introduced the concept of "triple ostomy," (gastrostomy, duodenostomy, and jejunostomy) , and noted only one duodenal fistula in more than 200 patients , when tube decompression was used, whereas 8 of 44 patients without the decompression developed this complication. This technique is particularly valuable when dealing with high grade lesions in the dif-ficult region of DII. The duodenostomy may be antegrade, proximal to the injury site or retrograde, via a jejunostomy. There are detractors of this technique, however. Snyder and co-workers [12], Ivatury et al [3,4,8], and Cogbill and asso-ciates [16] argued against “routine” tube duodenostomy and even suggested that indiscriminate tube duodenostomy may increase the incidence of complications.

Serosal patch and pedicled mucosal grafts : These are sometimes recommended in the literature. Serosal patch is the use of serosal of a loop of jejunum to buttress the duodenal repair. A pedicled mucosal graft may be taken from the jejunum or the stomach [1,3,8] and used a serosal patch. These techniques have been used infrequently and are not supported by large data. Our preferred option when dealing with large duodenal defects is resection and end-to-end duodenoduodenostomy or, especially in D II : either side-to-end or end-to-end Roux-en-Y duodenojejunostomy [8] or a side-to-side duodenojejunostomy.

Duodenal injuries: are complex repairs indicated?

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These complex procedures however, are seldom used in large series of duodenal injuries.

Duodenal exclusion : The principle of duodenal exclu-sion is to divert gastric secretions away from the duodenal repair and allow time for adequate healing of repair. The pyloric exclusion procedure , a lesser operation which avoids antral resection is popularized by Jordan in the early 1970s consists of primary repair of the duodenal wound followed by closure with non-absorbable sutures of the pylorus, accomplished through a gastrotomy incision on the greater curvature of the antrum. Alternatively, a staple line may be placed across the pylorus. A gastrojejunostomy is then performed at the gastrotomy site :[21]. In 1983, a 12-year experience with pyloric exclusion was reported from Ben Taub Hospital. One hundred and twenty-eight of 313 (41%) patients with duodenal injuries [17] under-went this procedure, with a duodenal fistula rate of 5.5%. Interestingly, 94% had restoration of the patency of the pylorus when examined 3 weeks or more after the opera-tion. Pyloric exclusion is also reported in children with duodenal injuries [22] . While a majority of authors recom-mend pyloric exclusion for complex pancreatico-duodenal injuries [7,8, 6,17,18,19,], there have been no controlled studies to establish the superiority of pyloric exclusion. Variations of the pyloric exclusion procedure have been described: pyloric exclusion without gastrojejunostomy [23]. The Colombia group reports excellent results with avoiding gastrojejunostomy and employing nasogastric drainage [24] There have been some recent series that downplayed its role. In one [25], 15 of 29 patients were managed without pyloric exclusion and 14 with exclusion in comparable groups of patients. A trend toward a higher overall complication rate (71% vs. 33%), pancreatic fistula rate (40% vs. 0%), and length of hospital stay (24.3 days vs. 13.5 days) was evident in the pyloric exclusion group. More recently, Velmahos and colleagues [26] rejected the role of pyloric exclusion. Among 193 consecutive patients with duodenal injuries, 50 patients with grade III, IV, or V duodenal injuries, simple repair or anastomosis was performed in 34 (68%) and pyloric exclusion in 16 (32%). There was no difference in morbidity (including compli-cations specific to the duodenal repair), mortality, and intensive care unit and hospital length of stay between the two groups. Pyloric exclusion is certainly a good option for patients with a delayed diagnosis and treatment of duodenal trauma. Fang et al [27] analyzed 18 patients with delayed diagnosis. Twelve patients were treated by pyloric exclu-sion with no deaths and four complications (one duodenal fistula and 3 retroperitoneal abscesses.

Pancreatico-duodenectomy is the ultimate option for extensive injuries causing uncontrollable peripancreatic hemorrhage, distal bile duct and proximal pancreatic duct or ampullary injuries with extensive tissue destruction , and combined devascularizing injuries to the duodenum and head of the pancreas [1-8, 12, 16-19]. Among 247 patients with duodenal injuries, pancreaticoduodenectomy was per-formed for 7 patients, an incidence of only 3% [19]. The overall reported mortality rate for this operation was 33%. This high mortality is related primarily to associated vas-cular injuries. Abbreviated laparotomy in unstable patients with staged reconstruction should make this rare operation for trauma a better option than in the past.

Delay in surgical treatment is another situation causing a complex duodenal injury. At the time of exploration the tis-sues may be so inflamed that suturing of perforations and lacerations or resection may be technically difficult and ill-advised. In addition, there may be extensive retroperi-toneal abscess formation. Under these circumstances , one can only rely on pyloric exclusion, if at all possible, and drainage of the abscess. The goal is to establish a controlled fistula, eradicate the abscess and hope for future reconstruc-tion. Feeding jejunostomy is established in normal small bowel, away from the site of the potential fistula. We have found that an aggressive approach with an open abdomen, repeated surgical intervention to drain the abscess and maintenance of feeding has many advantages in helping to establish a controlled fistula. Pyloric exclusion is some-times added as an adjunctive procedure [28,29].

Fang et al [30] advocate a “retroperitoneal laparostomy” for the treatment of retroperitoneal abscess with continuous soiling. They reported on 11 patients who developed exten-sive retroperitoneal abscesses. and were treated with ante-rior laparotomy initially. Five patients recovered after this procedure. Six patients continued to have retroperitoneal abscesses and were under septic status. Retroperitoneal laparostomy was performed for these six patients. After retroperitoneal laparostomy, daily wound care, and antibi-otic treatment, all six patients recovered. Figure 5 describes an algorithm for the management of complex duodenal injuries.

MORBIDITY AND MORTALITY

The most serious complication following the treatment of duodenal injury is the development of a duodenal fistula from suture line dehiscence. In a collective review of 15 series with 1408 patients with duodenal injuries, Asensio and colleagues [1,2] noted a 0% to 17% incidence of duo-denal fistula, with an average rate of 6.6%. Other complica-


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tions reported with duodenal trauma (may or may not be directly related to the duodenal injury itself) include (1) intra-abdominal abscess, 10.9% to 18.4%; (2) pancreatitis, 2.5% to 14.9%; (3) duodenal obstruction, 1.1% to 1.8%; and (4) bile duct fistula, 1.3%. The overall mortality rate of duodenal injuries continues to be significant, up to an average of 17%. This mortality, however, is related more to the extent of associated vascular injuries and injury to the adjacent head of the pancreas.

SUMMARY

Duodenal trauma, with early diagnosis and prompt treat-ment, can be managed effectively by simple surgical tech-niques. Complex repairs should be reserved for complex situations: delayed diagnosis and treatment and associated major destruction of adjacent structures (the pancreatico-biliary complex or abdominal vessels )

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Duodenal injuries: are complex repairs indicated?

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FACTORES DE RIESGO EN EL EMPIEMA POSTRAUMÁTICO

Rafael Andrade-Alegre, MD,FACS. Juan Domingo Garisto, MD


RESUMEN

Objetivo

El empiema postraumático es causa de morbilidad impor-tante. El propósito de este trabajo es determinar factores de riesgo en el empiema postraumático para establecer medidas de prevención.

Materiales y métodos

Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y observa-cional. Se revisan todos los expedientes con diagnóstico de empiema postraumático tratados por el primer autor entre junio de 1992 y junio de 2008. Se obtienen los datos epidemiológicos de los pacientes y se determina el tipo de trauma, las lesiones producidas, los métodos diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, complicaciones, mortalidad, periodo posoperatorio y seguimiento.

Resultados De un total de 94 pacientes con diagnóstico de empiema, 28 fueron secundarios a trauma. Todos los pacientes son del sexo masculino y el promedio de edad fue de 23.4 años con un rango de 15 a 50. Diez pacientes sufrieron heridas por arma blanca, 13 por proyectil de arma de fuego y cinco por trauma cerrado. Diez tenían perforación de víscera hueca por herida tóracoabdominal, 13 desarrollaron hemotórax coagulado y cinco pacientes sufrieron perforación del esófago torácico de diagnóstico tardío. Las complicaciones fueron: 1 caso de sangrado posoperatorio, infección de herida quirúrgica 1, sepsis en 3 pacientes e insuficiencia renal en un caso. No hubo mortalidad.

Conclusiones

El hemotórax coagulado y las heridas toracoabdominales con perforación de víscera hueca son las principales causas de empiema en esta serie. El empiema secundario a una perforación del esófago es una complicación grave.

El hemotórax coagulado debe tratarse tempranamente para prevenir el desarrollo de empiema. En las heridas toracoab-dominales con perforación de víscera hueca, la cavidad pleural debe ser lavada exhaustivamente y drenada adecu-adamente.

Palabras claves: empiema postraumático, hemotórax coa-gulado, trauma tóracoabdominal, toracostomía cerrada, perforación de víscera hueca, tratamiento

SUMMARY

Objective

Posttraumatic empyema causes significant morbidity. The purpose of this work is to determine the risk factors for posttraumatic empyema, to establish preventive measures.

Materials and methods

This is a descriptive, retrospective and observational study. The charts of all the patients with diagnosis of posttrau-mautic empyema treated by the first author between june 1992 and june 2008 are reviewed. The information gathered included: epidemiological data, type of trauma, injuries, diagnostic methods, surgical procedures, complications, mortality, postoperative period and follow up.

Results

From a total of 94 patients with diagnosis of empyema, 28 were secondary to trauma. All the patients were male and the average age was 23.4 years (range 15 to 50). Ten

Unidad de Trauma y Sección de Cirugía Torácica. Sección de Cirugía Torácica. Hospital Santo Tomás. Panamá, República de Panamá

Factores de riesgo en el empiema postraumático

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patients suffered stab wound, 13 gunshot wound and 5 blunt trauma. Ten patients had hollow viscus perforation and 13 developed clotted hemothorax. Another five patients had perforation of the thoracic esophagus with delayed diag-nosis. Complications: postoperative bleeding 1, surgical wound infection 1, sepsis 3 and acute renal failure 1. There was no mortality.

Conclusions

Clotted hemothorax and thoracoabdominal injuries with perforation of hollow viscus are the main causes of empyema in this series. Empyema secondary to esophageal perfora-tion is a serious complication. Clotted hemothorax should be treated early to avoid the development of empyema. In thoracoabdominal injuries with perforation of hollow viscus, the pleural cavity should be washed extensively and properly drained.

Palabras claves: posttraumatic empyema, clotted hemo-thorax, thoracoabdominal trauma, closed thoracostomy, treatment.

INTRODUCCIÓN

El empiema pleural, en la mayoría de los casos, es secun-dario a un proceso neumónico (1). En el trauma esta situ-ación también puede darse pero no es la principal causa. El empiema postraumático se presenta en un 2 a 10% de todos los casos de trauma torácico (2). Existe una serie de factores predisponentes para el desarrollo de empiema postraumático que pueden ser prevenidos. La infección de la cavidad pleural puede originarse por la presencia de sangre que es un caldo de cultivo para las bacterias, el arma agresora, una técnica deficiente en la colocación de un drenaje pleural o la contaminación de la cavidad pleural por contenido intestinal en los heridas tóracoabdominales. Revisamos nuestra experiencia en el tratamiento del empiema postraumático con el objetivo de determinar fac-tores de riesgo para el desarrollo futuro de estrategias de prevención.

Materiales y métodos

Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y observa-cional. Se revisaron todos los expedientes con diagnóstico de empiema postraumático tratados en el Hospital Santo Tomás por el primer autor entre junio de 1992 y junio de 2008. El Hospital Santo Tomás es un centro médico de tercer nivel e institución de referencia para todo el país, localizado en la ciudad de Panamá.

La información obtenida de los expedientes clínicos incluyó: sexo, edad, características del trauma, métodos diagnósticos por imágenes, resultados de frotis y cultivos de líquido pleural, parámetros bioquímicos de empiema, tiempo de evolución del trauma, procedimientos realizados previos a la cirugía definitiva, cirugía definitiva, morbilidad, mortalidad y seguimiento. El diagnóstico de empiema se confirmó con uno de los siguientes criterios: (1) drenaje de líquido pleural francamente purulento, (2) bacterias en el frotis Gram o cultivo de líquido pleural ó (3) parámetros bioquímicos de empiema ( pH < 7.2, deshidrogenasa lác-tica > 1,000 IU/L, nivel de glucosa < 40 mg/dl.).

Se creó una base de datos usando Epi-info Version 3.2.2 donde se calculó la frecuencia, promedios y se desarrol-laron cuadros comparativos entre las variables analizadas.El protocolo quirúrgico consistió en intubación de doble luz en los casos de toracotomía limitada, pósterolateral o videotoracoscopia. En la toracotomías también se colocó catéter epidural para analgesia. El abordaje quirúrgico se apoyó en los estudios por imágenes. La cirugía incluyó la evacuación de todo el material purulento y decorticación pulmonar con la intención de obtener la mayor expansión pulmonar posible. En la mayoría de los casos la decorti-cación parietal fue parcial y dependiente de la necesidad para completar la decorticación de la pleura visceral. Rutinariamente el diafragma se separa del pulmón y se liberan adherencias para promover la obliteración de la cavidad del empiema (Fig.1).

En la mayoría de los casos se dejaron 2 drenajes pleurales. En ninguno de nuestros casos se utilizó irrigación pleural o sellador de fibrina (3-5). El paciente fue extubado en el salón de operaciones y enviado a su sala para el manejo posoperatorio.

Figura 1. Empiema crónico postraumático. A. Note el grosor de la corteza y el grado de fibrosis. B. Se ha evacuado el material purulento y se ha decorticado el pulmón completamente.


80 Vol. 15 Number 2 2008

Solo fueron manejados en la unidad de cuidados intensivos los pacientes que requerían de ventilación mecánica o vasopresores. Se realizó terapia respiratoria agresiva. Los tubos pleurales se retiraron cuando no hubo fuga de aire y cuando el drenaje fue menor de 100 ml. El seguimiento se llevó a cabo en la consulta externa.

Resultados

Se obtuvieron 94 expedientes con diagnóstico de empyema en un periodo de 16 años, de los cuales, 28 fueron postra-umáticos. Todos los pacientes eran del sexo masculino con edad promedio fue de 23.4 años (rango de 15 a 50). Veintitrés pacientes sufrieron trauma penetrante y 5 trauma cerrado. Dentro del trauma penetrante 10 fueron por heridas de arma blanca y 13 por proyectil de arma de fuego. Hubo 10 pacientes con heridas toracoabdominales, es decir, con lesiones de diafragma y perforación de víscera hueca, trece desarrollaron hemotórax coagulado. Adicionalmente hubo 5 casos con perforaciones del esófago torácico de diag-nóstico tardío que desarrollaron empiema. Doce pacientes (43%) fueron referidos de otras instituciones de salud. La presentación clínica de los pacientes incluyó: fiebre, dolor torácico, aumento de la cuenta de glóbulos blancos en sangre, presencia de material purulento en el tubo pleural ó en toracocentesis, hallazgos radiográficos en la

tomografía computada del tórax sugestivos de empiema y frotis y cultivos de líquido pleural positivos por bacterias. Este último hallazgo se presentó en un 30% de los casos. Tambíen resultaron positivos los parámetros bioquímicos del empiema. Particularmente la deshidrogenada láctica se encontró elevada en todos los casos.

A todos los pacientes se les realizó radiografía de tórax (PA y lateral). y desde 1996 se realiza tomografía computada del tórax a todos. El ultrasonido se realizó de rutina hasta 1996.

Se realizó al menos un procedimiento diagnóstico ó tera-péutico como toracocentesis o toracostomía cerrada antes de la cirugía definitiva. El abordaje quirúrgico definitivo fue toracoscopia (video o rígida), toracotomía limitada o toracotomía pósterolateral. La decisión del abordaje quirúr-gico se basó en los hallazgos de los estudios por imágenes y el tiempo de evolución desde el inicio de síntomas hasta la cirugía definitiva. En la mayoría de los casos el tiempo de evolución fue mayor de 15 días y los estudios de imágenes reveló corteza pleural importante y en algunos casos restric-ción de la caja torácica (Fig.2). En 22 (78%) pacientes el abordaje fue toracotomía limitada o pósterolateral debido a la cronicidad del empiema.

Figura 2. A. Radiografía de tórax. Extenso empiema postrau-mático. B. Tomografía computada del tórax que muestra empiema izquierdo con importante corteza pleural y restricción de la caja torácica. C. Radiografía de tórax a los 3 meses de la cirugía. Satisfactoria expansión pulmonar.

Se presentaron 6 complicaciones en 5 (17.8%) pacientes: infección de herida quirúrgica en 1 caso, sangrado posop-eratorio 1 caso, 3 desarrollaron sepsis de los cuales uno presentó insuficiencia renal aguda. Los 3 pacientes que rendían criterios de sepsis tenían como factor determinante la perforación del esófago torácico.

El promedio de días posoperatorios fue de 12.8 días (rango de 6 a 45 días). Si eliminamos los pacientes con perfo-ración del esófago y sepsis, el promedio de días disminuye a 8.4 días. El seguimiento promedio fue de 2.8 meses en 21 pacientes (rango de 1 a 12 meses). Siete pacientes no acudieron a consulta externa una vez fueron dados de alta.

Factores de riesgo en el empiema postraumático

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DISCUSIÓN

El empiema pleural en la mayoría de los casos es el resultado de un proceso neumónico complicado (1). Este escenario puede presentarse en el paciente traumatizado, sin embargo, en el trauma torácico el empiema puede ser el resultado de otros factores prevenibles.

En el trauma torácico, ya sea penetrante o contuso, la presencia de sangre en la cavidad pleural sirve de caldo de cultivo para las bacterias, especialmente cuando ésta no es drenada adecuadamente desarrollándose hemotórax coagu-lado. Precisamente es el hemotórax coagulado el principal factor de riesgo para desarrollar empiema postraumático (6,7). Otro factor importante es la ruptura del diafragma asociada a perforación de víscera hueca. La colocación de un drenaje pleural puede intervenir de forma independiente o en asociación con otros factores para la formación del empiema. Este procedimiento es dependiente del operador (8) y posee 2 aspectos importantes que pueden contribuir al desarrollo de esta patología: la técnica utilizada y el hecho que es un procedimiento que se realiza a ciegas. Una pobre técnica definitivamente está asociada a un mayor número de complicaciones dentro de las que se encuentran las infec-ciosas, como el empiema. El otro aspecto tiene relación con ser un procedimiento a ciegas pudiendo no evacuarse adecuadamente un hemotórax desarrollándose hemotórax coagulado y en consecuencia presentándose un empiema. Trece (46.4%) de nuestros pacientes con empiema tenían como factor asociado hemotórax coagulado. Las heridas toracoabdominales con perforación de víscera hueca fueron responsables de 10 (35.7%) empiemas. En los 5 (17.9%) pacientes restantes el factor común fue perforación del esófago de diagnostico tardío (> 24 horas). La perforación del esófago es una condición que por si sola constituye patología de morbilidad y mortalidad significativa (9-11), siendo la aparición del empiema una consecuencia de diagnóstico tardío por lo que es imperativo el diagnóstico y tratamiento temprano.

En lo que respecta al hemotórax coagulado, para evitar la evolución hacia empiema es necesaria su evacuación temprana. El problema radica en que el diagnóstico desde el punto de vista clínico y radiográfico puede ser difícil. El diagnóstico diferencial incluye contusión pulmonar, atelectasias y neumonías. La tomografía del tórax es el estudio de elección y debe realizarse tempranamente (6,12) de tal manera que la evacuación del hemotórax pueda realizarse por medios mínimamente invasivos evitando el desarrollo de empiema y/o fibrosis con restricción pul-monar. Se ha considerado temprano la evacuación en 7 o menos días de evolución (13-15). Recientemente Morales

Uribe y col. (16) en un estudio de cohortes de 139 casos encontró que los mejores resultados se obtienen cuando la cirugía se realiza en los primeros 5 días después del evento traumático. Entre más temprano es intervenido el paciente, el porcentaje de conversión a toracotomía es menor (17). Otro factor asociado al desarrollo de empiema en nuestros casos fue la herida toracoabdominal con perforación de diafragma y víscera hueca. Este factor de riesgo ya ha sido descrito con anterioridad. Coimbra y col (18), encontraron que las perforaciones gástricas por trauma penetrante aso-ciadas a perforación de diafragma produjeron empiemas en 27% de los casos. En aquellas perforaciones gástricas pero sin lesión diafragmática el porcentaje de empiema fue sola-mente 8.5%. Para disminuir el porcentaje de estas compli-caciones Zellweger y cols. (19) recomiendan un exhaustivo lavado de la cavidad pleural e incluso ampliar la herida en el diafragma de tal forma que el lavado sea más efectivo.

La colocación de un drenaje pleural es un factor de riesgo para complicaciones que pueden oscilar entre 21 y 30% (8,20). Las complicaciones se deben a fallas en la técnica quirúrgica (fuga de aire, sangrado, hemotórax coagulado, infecciones). En lo que respecta a infecciones nos lleva a considerar el uso de antibióticos profilácticos siendo este un tema no resuelto, pues no existen trabajos clase I que apoyen el uso de los mismos. A través de los años se han presentado trabajos que recomiendan el uso de antibióticos profilácticos (21,22) y otros que rechazan esta medida (23,24). El problema radica en que las muestras de los trabajos han sido muy pequeñas lo que no ha permitido obtener resultados estadísticamente significativos (25). Maxwell y col. (26) a pesar de realizar un estudio multi-céntrico no lograron obtener una muestra representativa. El riguroso meta-análisis de Sanabria y col. (25) concluye que sí es beneficioso el uso de antibióticos profilácticos y recomienda su uso. Nuestro trabajo tiene como limitación que no fue posible evaluar los factores relacionados al procedimiento de colocación de drenaje pleural ya que un significativo número de los pacientes son referidos de otras instituciones y servicios.

En resumen, en nuestra serie el hemotórax coagulado resultó ser el principal factor de riesgo para desarrollar empiema postraumático. La tomografía computada del tórax es el método diagnóstico de elección y debe realizarse tempranamente permitiendo así el tratamiento con técnicas mínimamente invasivas y evitando el desarrollo de emp-iema. El segundo factor de empiema postraumático encon-trado fueron las heridas toracoabdominales y perforación de víscera hueca. En estos casos la cavidad pleural debe lavarse exhaustivamente y para llenar este cometido, de ser necesario, la herida en el diafragma puede ser ampliada.


82 Vol. 15 Number 2 2008

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83

MICRODIALYSIS TECHNIQUE APPLICATION FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY

Almir Ferreira de Andrade, MD, PHD*, Wellingson Silva Paiva, MD, FRSM*, Robson Luis Oliveira Amorim, MD*, Eberval Gadelha Figueiredo, MD, PHD*, Manoel Jacobsen Teixeira, MD, PHD*


RESUMEN

En años recientes la microdiálisis cerebral se ha convertido en un método de rutina para monitorizar los pacientes con lesión cerebral severa. Una aplicación potencialmente importante de la microdiálisis cerebral en el cuidado neu-rointensivo es estudiar mejor el efecto de las estrategias de tratamiento en el cerebro lesionado. En este artículo se revisa la literatura acerca de esta innovadora herramienta introducida en el servicio de los autores.

SUMMARY

In recent years, intracerebral microdialysis has become a routine method for monitoring patients with severe brain injury. A potentially important application of cerebral microdialysis to neurointensive care is to define better the effects that treatment strategies have on the injured brain. In this paper the authors review the literaiture about this innovative tool, recently introduced in our service.

Keywords: microdialysis, craniocerebral trauma, mulmodal monitoring

INTRODUCTION

There are no new pharmacological treatments for patients with traumatic brain injury (TBI) that have had any positive affects on patient outcome [1]. The improvements seen are the result of refined neurointensive care focused on avoiding secondary clinical events leading to secondary brain injury [2,3]. Brain traumas are accompanied by the release of high concentrations of neurotransmitters and other substances. Some of these, particularly elevated concentrations of the

excitatory amino acids (EAAs) glutamate and aspartate and free radicals, are toxic at the levels of their release, thereby causing secondary damage. Others reflect degrees of metabolic derangements [4,5,6]. To establish that a sub-stance released in response to an insult produces secondary damage, it must be demonstrated that the substance is released and is damaging at the levels released following insult [6,7,8].

Global methods of monitoring (monitoring of intracranial pressure and jugular venous oxygen saturation) usually will not reveal the consequences of secondary adverse events until large parts of the brain are affected [9]. In recent years, intracerebral microdialysis has become a routine method for monitoring patients with severe brain injury [10,11].

TECHNIQUE FOR BRAIN MICRODIALYSIS SETUP

Insertion of the catheter follow normal routines [12,13]. The catheters are inserted via burr holes or a craniotomy at the end of open surgery. According to established routines, catheters are most often placed in the frontal lobe, 1 to 2 cm anterior to the coronary suture, whereas in some cases cath-eters are placed in tissues considered “at risk,” for example, in the proximity of a contusion, an infarct, or a hemor-rhage (Figure 1). Sampling of extracellular fluid continued for 36 hours or longer (Figure 2 and 3). Perfusion of the microdialysis system was standardized at 0.3 ml=min using a commercially available perfusion pump. The outflow hydrostatic pressure of the perfusion system must be set at the zero mid-cranial reference level by attaching the per-fusate collecting vials to the bandage of the patient’s head. The microdialisis catheter must be perfused with Standard perfusion fluid, while the D100 catheter was perfused with Ringer-Dextran 60 [14].

*Neurosurgical Emergency unit - Division of Neurosurgery, hospital das clinicas university of sao paulo medical school. Correponding author, wellingson paiva, MD. teodoro sampaio street n 498 ap 66 pinheiros, city são paulo brazil. zip code 05406000


84 Vol. 15 Number 2 2008

Figura 1. A - catheter for cerebral microdialysis with microbottle. B - system to disconnect and exchange of bottle. C – ISCUS (compact portable clinical microdialysis analyzer for monitoring tissue)

Figura 2. The model demonstrated Recovery method to the extra-cellular space

Figura 3. Microdialysis scheme for cerebral ischemia condition in trauma

The perfusate collected during the initial 2–3 hours after insertion must be discarded. Consecutive 4–6 hour samples are continuously collected and are weighed at a 0.1 mg

precision level to estimate net transmembrane fluid fluxes. Samples must be analysed bedside for glucose, glutamate, glycerol, lactate and pyruvate using the CMA Microdialysis analyser [12,13,15].

CHEMICAL ANALYSIS

In our service we are monitoring with microdialisis in pati-ents with severe brain trauma glucose, lactate, pyruvate, glutamate and glycerol (Figure 4 and 5):

Glucose is the energy source of the brain. The level of glucose is essential and hypo-, as well as hyperglycemia is considered harmful to the brain after trauma [15,16,17].

Figura 4. Bottles with samples. A - buffer solution, B - reagents

Figura 5. Patient 43 years-old, the victim of a traffic accident. CT with DAI type IV. ISCUS (microdialysis analyzer) showing curves time of reagents.

Lactate and the lactate/pyruvate ratio relate to the extent of glycolysis and anaerobic metabolism. A high level of lactate can be due to hypoxia or ischemi but also to increased glycolysis. By looking at the lactate pyruvate ratio it is possible to distinguish between these conditions. Pyruvate production falls during ischemia, which causes a decrease in the lactate/pyruvate ratio. Increased release of

Microdialysis technique application for traumatic brain injury

85

the excitotoxic amino acid glutamate is considered to be an important cause of brain damage after ischemia. Several drugs blocking glutamate receptors or decreasing glutamate release are now in clinical trials for the treatment of stroke and trauma [15,17].

Glycerol has emerged as an interesting compound signaling cellular damage. Glycerol is anintegral part of the hydro-philic portion of the bilayer of glycerophosphate and fatty acids which constitute most cell membranes. We have seen massive increases in extracellular glycerol during ischemia, hypoxia and infections in human as well as animal brain. It seems conceivable that the influx of calcium, caused by energy failure, activates phospholipids which start the decomposition of cell membranes [15,18].

CLINICAL APPLICATION IN TBI

A potentially important application of cerebral microdi-alysis to neurointensive care is to define better the effects that treatment strategies have on the injured brain. Glucose utilization increases in the first week post-TBI, and nor-malization of elevated serum glucose is generally recom-mended for the critically ill neurological patient [15]. However, in one study of 19 TBI patients, a 70% reduction of microdialysis glucose by treatment with insulin did not change the rate of glucose metabolism, nor did it improve functional outcome after TBI [19]. This treatment did generate markers of cellular distress: elevated glutamate, an elevated lactate/pyruvate ratio and lowered glucose in microdialysis. Also, lowering glucose did not improve survival or 6 month outcome. Thus this procedure will at least require further evaluation and development to be applicable to TBI.

The present state of the application of microdialysis to brain injured patients has been summarized by Tisdall and Smith [20] as being a research tool to be used in specialist centers. To make microdialysis a standard tool for monitoring the TBI patient, the precision of results needs to be improved. To accomplish this, origins of variations between microdi-alysis measures and the state of the

patient need to be clarified. For example, the same pattern of glucose and its metabolites in microdialysates can reflect different metabolic states in TBI, clouding the meaning of such results. Thus developing microdialysis into a routine clinical tool still faces substantial challenges, including whether it is possible.

CONCLUSION

The technique of microdialysis allows bedside monitoring of biochemical variables that reflect important aspects of cerebral energy metabolism. It is well understood that the physiological and pharmacological tools we use in the treatment of the patient are aimed at normalising brain chemistry. The fact that the microdialysis analyser displays chemical trends on a bedsde monitor makes it easy for the staff to understand the relationship between microdialysis and the treatment of the traumatic patients.

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MISSED INJURIES PROTECTING PATIENT AND PROVIDER

Kimball I. Maull MD, Abdulnasr Howaidi MD, Ahmad Zarour MD, John Recicar, MBA, MHA, RN; Abdulwahab Almusleh MD


RESUMEN

Las lesiones olvidadas, son como un Hecho de la Vida. Pueden ocurrir en cualquier momento a lo largo del continuo en el manejo del trauma. Se puede reducir su frecuencia mediante un enfoque organizado en la evalu-ación del paciente, siguiendo los principios del ATLS y reconociendo que la evaluación o investigación secundaria no es la definitiva. La investigación terciaria en trauma es un instrumento útil para prevenir la salida de pacientes del hospital con lesiones no reconocidas. Se debe especial tener cuidado con el paciente inconciente que no mani-fiesta dolor – de igual manera como si el paciente fuese culpable de tener una lesión hasta probar lo contrario, es decir inocente de lesiones, mediante la re-evaluación y los estudios apropiados. Las lesiones olvidadas durante una intervención quirúrgica suelen ser letales, y un enfoque organizado de la laparotomía por trauma es crítica para prevenir su ocurrencia.

INTRODUCTION

Missed injuries continue to constitute a vexing problem for those involved in treating trauma patients. In caring for the injured, decisions must be made quickly and often on an incomplete database. Spectacular injuries cause less apparent injuries to be overlooked and have the potential to turn the provider’s best efforts into a calamity. There is ample data which confirms that this problem is not confined to the inexperienced provider but can happen to even the most seasoned professional.(1) Therefore, the problem of missed injuries has potential consequences for both the patient and provider.

The concept of the tertiary survey was introduced by Enderson et al in 1990.(2) Since its introduction, variations in the application of the tertiary survey and new technolo-

gies have been brought to bear on the problem of missed injuries. A number of studies have looked at the problem, to the point of even generating a new nomenclature based on cause, effect, and consequences.(1,3) However, these new applications, advances and definitions have done little to reduce the incidence of the problem. Confusion in the definition of missed injuries has led to wide variation in the reported incidence of missed injuries. In this report, the issue of missed injuries will be addressed from the perspec-tive of identifying the patient at risk, defining the timing and elements which make up an optimal “tertiary survey”, and citing specific examples of how injuries were missed and how the misses could have been avoided. In point of fact, missed injuries are a fact of life. They cannot be reduced to absolute zero because physicians are human and fallible. Despite advances in technology, our technological cleverness still has its limitations. The emphasis shall be on how to identify all injuries prior to hospital discharge, why the tertiary survey is favored to accomplish this end, and how it is best implemented in a trauma program.(4) In rare instances, injuries may be suspected but cannot be con-firmed prior to hospital discharge. In such cases, the critical link is to have the patient return for appropriate follow-up examination and further studies as indicated.

It is worth noting that injuries can be missed at any point along the trauma care continuum. They can be missed in the field with system-wide consequences. Injuries can be missed in the Emergency Department at the time of initial assessment. Injuries can be missed in the operating room with catastrophic consequences. Injuries can be missed in the intensive care unit (ICU). Injuries can be missed on the in-patient units, leading to untimely discharge, patient dis-satisfaction and medico-legal problems.

MISSED INJURIES IN THE FIELD

Injuries missed (not recognized) in the field can affect key triage decisions. As the tenet holds: optimal trauma care rests on getting the right patient (major trauma) to the right hospital (trauma center) in the right time (rapid transport).

The Trauma Center at Hamad, Hamad General Hospital. Doha, Qatar


88 Vol. 15 Number 2 2008

If the patient has a major injury which is not detected by the pre-hospital providers, the patient may be transported to a non-trauma facility which may prove detrimental to his/her outcome. This was succinctly stated by Champion: “If a patient dies of their injuries in a non-trauma hospital, the system has failed”. Does this happen? The risk of under-triage of trauma patients has led many to accept a 25 % to 50% overtriage rate as acceptable in order to negate the likelihood of undertriage. In fact, major trauma has a low occurrence in the day-to-day operations of most Emergency Medical Services(EMS) systems. Pre-hospital training and experience varies widely. Serious injuries may initially be occult and not apparent, obscured by physiologic compen-satory mechanisms or masked by the effects of alcohol or other drugs, anxiety or language barriers. Scene conditions may interfere with accuracy of assessment. The embracing of injury mechanisms as part of field triage guidelines has served to reduce the opportunity for missing serious injuries in the field, but no EMS system is perfect and undertriage still occurs. Missed injuries are a fact of life.

MISSED INJURIES IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

The Emergency Department is the focus of most missed injury studies. The promulgation of the principles of Advanced Trauma Life Support (ATLS), with its emphasis on primary and secondary survey, provides the clinical baseline for detecting injuries at the time the patient presents to the hospital.(5) It is against this baseline that additional injuries, initially undetected at presentation, are compared. There are many conditions prevailing in Emergency Departments which reduce the clinician’s ability to complete the patient’s evaluation. This is typi-cally not the fault of the physician but contingent upon the circumstances at the time the patient arrives. The condi-tions which enhance the likelihood of missing an injury in the Emergency Department are cited in Table I.

Conditions Which Increase Likelihood of Missing Injuries in Emergency Department

Altered sensorium – any causeShock – need for immediate operationIntubationMultiple casualtiesLanguage barrierUnusual injury mechanismAdvertised “isolated injury”Spectacular injuries

Figure 1a. Right wrist film taken prior to discharge in injured patient with wrist pain. Normal study.

Figure 1b. Distal right forearm film taken at time of return to clinic showing fracture of distal ulna not demonstrated on initial study.

In addition to the clinical state of affairs, radiologic studies ordered and interpreted in the Emergency Department contribute their own set of challenges. Radiologic misses can be due to failure to image the injury, misinterpretation of the study or obtaining films not appropriate to diagnose the injury – an inadequate study. These miscues are not confined to the ED. (Figures 1a&b). Missed injuries are a fact of life.

MISSED INJURIES IN THE OPERATING ROOM

In all series, injuries missed in the operating room have the gravest consequences. In 1988, Scalea et al described intra-operative misses as the “Nemesis of the Trauma Surgeon”.(6) Mortality was cited at 42% in their study and clinical findings which led to re-operation and detection of the missed injuries included shock, refractory acidosis, persis-

Table I

Missed injuries protecting patient and provider

89

tent drain output and sepsis. In 1991, Muckert and Thomson described intra-operative missed injuries as a preventable cause of increased morbidity and mortality.(7) The mortality in his series was 44%, strikingly similar to that of Scalea et al. Clinical signs which led to second operation included progressive multi-organ failure and persistent peritonitis. In 1996, Sung and Kim published the results of their review of missed abdominal injuries.(8) They cited surgical inexperi-ence, inadequate adhesiolysis, failure to explore the retro-peritoneum and failure to appreciate vascular compromise as reasons for missed abdominal injuries. In his Skudder Oration, Ben Eiseman stated:

The experienced trauma surgeon maintains an anticipated norm of recovery that correlates with the severity of injury, hypotension and magnitude of operation. When the patient’s postoperative course falls below the anticipated norm, the surgeons should ask: What did I overlook? What did I do wrong?(9)Intra-operative misses are clearly deadly. The most common missed intra-abdominal injuries are to the diaphragm and duodenum. The Advanced Trauma Operative Management Course (ATOM), newly adopted by the American College of Surgeons, stresses an organized approach to the trauma laparotomy so that all injuries can be detected.(9) Hopefully, this course will have benefit but, missed injuries are a fact of life.

MISSED INJURIES IN THE INTENSIVE CARE UNIT

It should be stated that the ICU is more often the site of detection of missed injuries than the location for missing injuries. However, both can occur and for the same reasons. The ICU is the most common site for patients to wake up fol-lowing emergency surgery, for extubations and, thus, for the first opportunity for patients to verbalize their complaints. These set of circumstances often lead to additional studies and to the discovery of injuries which were missed at the time of admission. On the other hand, some patients do not regain the ability to communicate before leaving the ICU and missed injuries persist until the in-patient phase of care.

MISSED INJURIES DURING THE IN-PATIENT PHASE

It is remarkable how many patients reach the in-patient hospital wards before injuries are detected. Some of these misses are picked up because the in-patient unit is the usual location for first attempts at ambulation. (Figure 2 ) Other opportunities rest with the persistence of the patient in having a complaint addressed. In their 2002 report, Houshian et al concluded that alertness to evolving injury must remain

throughout the hospitalization in order to detect missed injuries.(10) They recommended mandatory repeat assess-ments. According to Mattox, this is called making rounds on your patient! In an editorial comment on the report by Soundappen et al, he stresses the reliance on the physical examination over monitors, labs and secondary personnel.(11) The authors concur but regard an intentional in-depth re-assessment, including the physical examination, and review of laboratory and imaging results, as the optimal means to accomplish the same goal. This is called the tertiary survey, and it recognizes that missed injuries are a fact of life.

MAkING THE CASE FOR TERTIARY SURVEY

Following the introduction of the tertiary survey concept in 1990, a number of reports have appeared in the literature supporting the role of an intentional re-assessment of the patient prior to discharge in order to avoid missing injuries. Although the definition of missed injury differs among authors and the timing of the tertiary survey varies, there is general consensus that some form of re-assessment is a good idea.

The initial study by Enderson et al clearly showed that inju-ries can be missed despite a complete primary and secondary survey (2). The incidence of missed injuries was 9% in their study. Most importantly, they showed that routine in-hospital re-assessment could reduce the likelihood of the patient leaving the hospital with an unrecognized injury. In 1996, Janjua et al reported a missed injury rate of 39% and cited errors in clinical assessment and radiology as the principle culprits.(12) They concluded that the secondary survey was not definitive and that the tertiary survey supplements initial assessment. In 2000, Buduhan and McRitchie reported a

Figure 2. Radiograph showing distal radius fracture in an in-patient 30 days post injury when he ambulated for the first time using a walker.


90 Vol. 15 Number 2 2008

missed injury rate of 8%.(13) They identified higher Injury Severity Scores(ISS), lower Glasgow Coma Scale (GCS) and intentional paralysis as contributing factors. They concluded that missed injuries were more common in the severely injured with initial unconsciousness and that the majority of missed injuries were avoidable with repeat clinical assess-ment. Houshian et al determined the profiles of typical missed injuries. In his series, 60% were not assessed, 35% were based on radiologic misinterpretation, and 5% were clinical errors.(10) Biffl et al, in a combined retrospective and prospective study of missed injury, compared missed injury rates before and after implementation of a tertiary survey program.(14) He noted that ICU patients and those going directly to the oper-ating room were at greatest risk. Tertiary survey reduced the missed injury rate by 36%. Konkin, reporting to the Trauma Association of Canada in 2005, reduced their missed injury rate from 6.8% to 2% by implementing a tertiary survey program. They recommended it as an inexpensive and effective method of improving trauma care and reducing diagnostic error. Soundappan et al, in a study of injured chil-dren, defined a missed injury rate of 16% and recommended that a tertiary survey should be part of the evaluation of the pediatric trauma patient.(11) In 2006, in an autopsy study of missed injuries where trauma autopsy takes place in >99% of injured patients, Sharma et al found a missed injury rate of 57% but only 3% were felt to have an impact on survival.(3) The military experience parallels the civilian experience.

Kalemoglu et al examined 709 medical records and found a missed injury rate of 4.8%.(15) They identified admission to an inappropriate service as one of their causes for missed injury, an observation shared by others. Over 50% were con-sidered potentially avoidable and they concurred in the need for in-hospital re-assessments.

TERTIARY SURVEY – TIMING AND IMPLEMENTATION

As the originator of the term “tertiary survey” and co-author of the report by Enderson et al, this author (KIM) has a clear understanding of when and what constitutes the tertiary survey. The intention is clear: do not let the patient leave the hospital with an unrecognized injury. The tertiary survey should be performed at the earliest time that the patient can provide the examiner with a reliable physical examination. This may be in the ICU or may best be delayed until the patient is ambulating on the in-patient ward. A tertiary survey form must be designed and should compliment the admission history and physical form (trauma admission note). Ideally, the tertiary survey form is included in the chart at admission. At the time of discharge, the medical record is inspected to assure that primary, secondary and tertiary surveys are com-plete. Equally important as the physical examination and addressing any patient complaint is the review of laboratory data and the final written radiology reports.

Injury Clinical / Radiologic Finding

Closed head injury History of loss of consciousness , focal neurologic signs , skull fractureFacial fractures Malocclusion , sinus opacity Ocular injuries Orbital fractures , facial fractures Blunt cerebrovascular injury Cervical bruit in patient < 50 years old, atypical neurologic finding, LeFort II or LeFort III

fracture, basal skull fracture, safety belt mark across neck Thoracic aortic injury Asymmetry in upper extremity blood pressures, widened mediastinum , first rib fractureEsophageal injury Mediastinal emphysema , Diaphragmatic injury Elevated dome of the diaphragm Hollow visceral injury Safety belt sign, free peritoneal fluid without solid organ injury Pancreatic injury Lumber spine fracture ( Chance fracture)Spine Fracture Spine fracture at different level Lumbar spine fracture Calcaneus fracture Urinary bladder disruption Hematuria , pelvic fracture – butterfly configuration Rectal injury Perineal wounds, bleeding per rectum , pelvic fractures Popliteal artery injury Dislocation of the knee

Table II . Injuries Frequently Missed and Findings Which Suggest Their Presence

Missed injuries protecting patient and provider

91

Finding disparity between the “wet readings” and the final report is not uncommon. Occasionally, this can have far-reaching significance to both patient and provider, especially if “incidental findings” are not recognized and pursued in a timely manner. When performed in a complete and conscien-tious manner, the tertiary survey can be an effective tool to reduce missed injuries and improve trauma care.

PITFALLS IN DETECTING MISSED INJURIES

There are often clinical or radiologic hints that suggest something beyond the apparent may be going on in a patient. Knowing the mechanism of injury is often very useful in knowing where to look. Head-on collisions and falls from heights can cause severe injuries but the patterns often differ. Table II lists injuries that are easy to miss and indicate the findings which point the way to the diagnosis. This is not intended to be all-inclusive but includes common injury associations.

SUMMARY

Missed injuries are a fact of life. They can be missed any-where along the continuum of trauma care. Their occur-rence may be reduced by having an organized approach to patient assessment, following the principles of ATLS, and recognizing that the secondary survey is not definitive. The tertiary trauma survey is a useful instrument to prevent the patients from leaving the hospital with unrecognized inju-ries. Beware the unconscious patient who cannot describe pain – such a patient is guilty of injury until proven innocent by appropriate studies and reassessment. Injuries missed at operation can be lethal, and an organized approach to the trauma laparotomy is also of critical importance to prevent their occurrence.

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9292

PRE-LAPAROTOMY THORACOTOMY: IS THERE A ROLE IN ABDOMINAL TRAUMA?

Autores


SUMMARY

Pre-laparotomy thoracotomy may be considered in patients with abdominal exsanguination. Data suggests that it is most effi cacious in penetrating trauma when performed in the operating room. It should remain an option for patients in extremis after abdominal trauma.

RESUMEN

La toracotomía pre-laparotomía se puede considerar en los pacientes con exanguinación abdominal. Los datos disponibles sugieren que es mas eficaz en trauma pen-etrante cuando se realiza en la sala de operaciones. Debe permanecer como una opción para los pacientes con trauma abdominal “in extremis”

Abdominal exsanguination remains a significant cause of death in trauma patients. Both blunt and penetrating mechanisms have the potential to injure a multitude of solid organs and intra-abdominal vascular structures. The operative approach to intra-abdominal hemorrhage gener-ally begins with organized four-quadrant packing, which frequently tempers bleeding. However in some patients, despite aggressive operative maneuvers during laparotomy, bleeding, specifically from large abdominal vessels, is impossible to control via the abdominal approach and fatal exsanguination occurs. Pre-laparotomy thoracotomy has been proposed as an alternative approach to the manage-ment of patients with massive abdominal hemorrhage and cardiovascular compromise.

Thoracotomy has two potential purposes in patients with severe abdominal injury. The left anterolateral thoracotomy incision used in resuscitative thoracotomy provides prompt access both to the thoracic aorta for cross-clamping and to the heart for open cardiac massage1.

Pre-laparotomy thoracotomy has the theoretical potential to control abdominal hemorrhage by enabling occlusion

of the thoracic aorta in a timely fashion prior to releasing the abdominal wall tamponade with a laparotomy incision. There was considerable enthusiasm about this approach in the late 1970’s and early 1980’s. Several papers looked specifically at the benefit of thoracic aorta cross-clamping prior to laparotomy in cases of severe abdominal trauma. Sankaran et al described an experimental animal model in which abdominal hemorrhage was simulated in dogs2. Thoracic aorta occlusion in these animals prevented car-diovascular collapse when a laparotomy incision was made. This experimental model was followed promptly by a series of pre-laparotomy thoracotomies in humans by Ledgerwood et al3. In their report, 29 patients under-went thoracotomy with thoracic aorta occlusion prior to laparotomy for massive hemoperitoneum. These patients had tense abdominal distension and hypotension despite fluid resuscitation. Eleven patients (38%) survived the procedure. The authors, therefore, offered pre-laparotomy thoracic aorta occlusion as an “alternative approach” to patients with refractory hypotension and abdominal disten-sion after abdominal trauma. They contended that aortic occlusion may restore vital signs and prevent the cardio-vascular collapse that often occurs when abdominal wall tamponade is released. Further studies supported the use of thoracotomy, either in the operating room or in the trauma suite, prior to laparotomy in patients with life-threatening abdominal exsanguination, citing up to a 42% survival rate in patients who underwent this approach.4, 5

In addition to the thoracic aorta occlusion, thoracotomy pro-vides access to the heart for open cardiac massage. Several animal studies have shown that open cardiac massage has enhanced cerebral and coronary blood flow and increased cardiac output compared to closed chest compressions. One such study demonstrated that open-chest resuscitation could double the cardiac output compared with traditional CPR in an animal model of shock6. Furthermore, further studies have shown that open-chest CPR significantly improves coronary perfusion pressure compared to chest compressions.7 The results in humans are less convincing,

Pre-laparotomy thoracotomy: Is there a role in abdominal trauma?

93

but one recent study demonstrated a survival of 23% in patients who underwent open CPR for abdominal hemor-rhage8.

There is a dearth of recent literature focusing specifically on pre-laparotomy thoratocomy. Most of the data must be extracted from reports of resuscitative thoracotomies per-formed for all injury locations, which include subgroups of abdominally injured patients. The majority of these studies describe markedly better outcomes for patients who undergo emergent thoracotomy for isolated thoracic inju-ries, however there are several series that have significant survival even in patients with abdominal injury. A recent meta-analysis of EDT studies over the last 25 years analyzed illustrated a 4.5% survival rate for patients who underwent

emergent thoracotomy for abdominal hemorrhage9. This included patients with stab wounds, gunshot wounds, and blunt abdominal injury. Of the series that specified injury mechanism, patients with penetrating injuries had notably better survival than patients with blunt abdominal trauma1,

10-16. In 2008, Seamon et al reviewed their experience with EDT specifically for abdominal hemorrhage1. Of the 50 patients in their series, 8 (16%) survived. Seven of these patients suffered gunshot wounds and one had multiple stab wounds. Each patient had either major abdominal vascular injury or liver injury. The authors concluded that EDT is an effective technique for controlling the hemorrhage associ-ated with penetrating abdominal injury. All of the above studies focus of EDT with limited data about operating room thoracotomies for abdominal injury. It is speculated

Author Year Number of Patients

Total Survivors

(%)

GSW/Survivor (%) SW/Survivor (%) Blunt/Survivor (%)

Seamon16 2008 37 7 (19)Seamon1 2008 50 8 (16)Branney10 1998 126 9 (7.3) 58/7 (12.1) 17/1 (6) 51/1 (2)Velmahos11 1995 118 8 (6.7)Durham12 1992 124 5 76/4 (5.2) 23/1 (4.3) 25/0 (0)Ivatury13 1991 19 0 (0)Feliciano14 1986 185 5 (2.7)Schwab15 1986 31 1 (3.2) 14/1 (7.0) 4/0 (0) 13/0 (0)

that due to less physiologic derangement, OR thoracotomy may have a slightly better results1. Indeed, in a 2003 review of penetrating abdominal trauma, Nicholas et al reported 7 patients who required an EDT for abdominal hemor-rhage with no survivors17. Conversely, 11 of the 21 patients (52.4%) who underwent an OR thoracotomy for abdominal injury survived.

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95

OPEN ABDOMEN: WHEN TO ACCEPT THE HERNIA?

Ari K. Leppäniemi, MD, PhD, DMCC


SUMMARY

Open abdomen is encountered with increasing frequency in trauma and emergency surgery, and is often the prize to be paid for saving severely ill or injured patients. The goals of initial management include protecting the viscera, maintaining the accessibility to the abdominal cavity, main-taining the abdominal domain and promoting primary fascial closure. When re-explorations are not any longer needed and if primary fascial closure is not possible, a planned hernia approach aims at skin coverage with subsequent delayed abdominal wall reconstruction. The skin closure is most often achieved with autologous split-thickness skin grafting over the exposed bowel. The conditions favoring a planned hernia strategy include inability to reapproxi-mate the retracted abdominal wall edges, sizeable tissue loss, risk of tertiary abdominal compartment syndrome if primary closure is attempted, inadequate infection source control, anterior enteric fistula and poor nutritional status of the patient.

keywords

Open abdomen, Hernia, Abdominal compartment syndrome, Surgical complications, Enteric fistula, Laparostomy

RESUMEN

El abdómen abierto se encuentra frecuentemente en la cirugía del trauma y urgencia, y a menudo es el costo a pagar por salvar pacientes severamente enfermos o heridos. Las metas del manejo inicial incluyen proteger las vísceras, mantener la accesibilidad a la cavidad abdominal, man-tener la esfera abdominal y promover el cierre primario de la fascia. Cuando no se necesiten más las reexploraciones y en caso de que el cierre primario de la fascia no sea posible, un

abordaje planeado de la hernia apuntaría a la cobertura de la piel con la subsiguiente reconstrucción diferida de la pared abdominal. El cierre exitoso de la piel se logra con mayor frecuencia usando injertos autologos de piel parcial sobre el intestino expuesto. Las condiciones que promueven el uso de la estrategia planeada de la hernia incluyen la inca-pacidad para aproximar los bordes retraídos de la pared abdominal, pérdida extensa de tejido, riesgo de síndrome compartimental abdominal terciario luego de intentar un cierre primario, control inadecuado de la fuente de infec-ción, fístula entérica anterior y un estado nutricional pobre del paciente

Palabras clave

Abdómen abierto, Hernia, Síndrome Compartimental Abdominal, Complicaciones Quirúrgicas, Fístula Entérica, Laparostomía

The modern history of open abdomen started in the late 1970’s, when leaving the abdomen open became an estab-lished treatment method for some patients with severe or recurrent septic abdomen. Not unlike draining an abscess with a large incision and leaving it to heal by secondary intention, open management with frequent dressing changes to facilitate the clearance of infection was used especially in patients with peritonitis or pancreatitis [1-3]. More recently, the popularization of staged management of abdominal trauma (damage control surgery), and the recognition of abdominal compartment syndrome with subsequent decompressive laparostomy have multiplied the number of patients with open abdomens [4,5]. Currently at the Meilahti hospital, University of Helsinki, 37% of patients with open abdomen result from treatment of the abdominal compartment syndrome, with severe acute pan-creatitis being the most common diagnosis (Table 1).

Correspondence and requests for reprints: Ari Leppäniemi, MD. Department of Surgery. Meilahti hospital University of HelsinkiHaartmaninkatu 4 P.O. Box 340 00029 HUS Finland


96 Vol. 15 Number 2 2008

Definition

Open abdomen refers to the situation where the abdominal contents have been deliberately exposed and left open under a temporary coverage – a laparostomy. It does not include full-thickness defects of the abdominal wall caused by elective surgery, such as excision of an abdominal wall tumor, or the end result after excision of the part of abdom-inal wall because of necrotizing infection. Furthermore, incisional hernias are not included in the definition of an open abdomen.

Hostile abdomen is sometimes the unwanted consequence of open abdomen often associated with multiple reopera-tions where the abdominal cavity is open and scarred into a one solid mass with fragile small bowel loops adhered to each other, often complicated with enterocutaneous or “entero-atmospheric” fistulae and retraction of the abdom-inal wall edges.

Initial management of the open abdomen

An ideal cover of the abdominal contents after leaving the abdomen open should protect the viscera, avoid fistulas, be easy to apply and remove, allow easy nursing care, should not damage the fascia or the skin, be readily available and inexpensive, and maintain the abdominal domain. In addi-tion, the preservation of the accessibility to the abdominal cavity and the feasibility of gradual closure of the abdom-inal wall are important.

One of the first and easiest methods used to cover the abdominal viscera after decompression was the use of a plastic silo (‘the ‘Bogota bag’’) which is inexpensive,

readily available and which preserves the intact fascia when sutured to the skin edges. However, because the plastic silo or some other form of temporary abdominal closure allows the fascial edges to retract laterally, the abdominal cavity looses part of its volume resulting in difficult fascial clo-sure under significant tension especially, if the closure is delayed beyond the first week.

The vacuum pack introduced in 1995 utilizes a polyeth-ylene sheet tucked between the parietal peritoneum and the bowel, thus preventing the formation of adhesions between the abdominal wall and the bowel [6]. A further improve-ment described in 2001 brought the use of vacuum-assisted wound management into everyday practise as we see it today [7]. The application of vacuum-assisted wound clo-sure techniques to open abdomens not just helps the nursing care, but seems also to reduce the complications associated with the traditional open abdomen management methods. Even in the management of the most severe complication of the open abdomen, the exposed enteric fistula, vacuum-assisted wound management is able to control the fistula secretion allowing the wound around it to heal [8, 9]. A variety of ‘‘self-made’’ topical negative pressure dressings have been introduced with some variation but utilizing an identical principle [10].

The use of absorbable mesh is attractive, and can be helpful in preventing evisceration of the oedematous intestinal loops and reducing the risk of fistula formation. However, if the abdomen can not be closed primarily, the scar tissue following the absorption of the mesh could complicate future removal of the subsequent split-skin graft during abdominal wall reconstruction after a planned hernia approach. An elegant technique combines the use of a mesh and vacuum-assisted closure by using a temporary mesh sutured to the fascial edges under the vacuum with gradual tightening of the mesh at dressing changes until the fascia can be closed primarily [11].

Definitive closure

In patients with open abdomen, the primary aim is to achieve primary fascial closure as soon as possible without causing recurrent abdominal compartment syndrome or other complications associated with premature closure [12]. If the infection source has been controlled and even if a relaparotomy might be needed in the near future, every effort should be made to achieve primary fascial closure during the initial hospitalization period and avoid the sig-nificant morbidity associated with leaving the abdomen open for delayed reconstruction.

Table 1. Open abdomen at the Meilahti hospital, University of Helsinki 1997-2006

n with ACSSevere acute pancreatitis 17 11 (65%)Damage control for trauma 11 2Ruptured abdominal aortic aneurysm 10 2

Abdominal sepsis 7 1Bowel ischemia 4 1Miscellaneous 8 4

Total 57 21 (37%)

ACS = abdominal compartment syndrome

Open abdomen: When to accept the hernia?

97

The primary fascial closure can be achieved with four different methods or a combination thereof: one-stage fascial closure at the second operation, gradual fascial closure during multiple operations utilizing the principles of vacuum-assisted wound closure, fascial closure with the components separation technique at an early stage [13], or fascial closure with a mesh prosthesis.

The planned hernia approach

When re-explorations are not any longer needed and if primary fascial closure is not possible, a planned hernia approach aims at skin coverage with subsequent delayed abdominal wall reconstruction. The skin closure is most often achieved with autologous split-thickness skin grafting over the exposed bowel. Instead of allowing the bowel sur-face to granulate before skin grafting, early application of the skin graft over the bowel seems to enhance the tuning down of the inflammatory process sustained by the large raw surface, and to make the subsequent reconstruction process easier.

The conditions favouring a planned hernia strategy include:inability to reapproximate the retracted abdominal • wall edges or sizeable tissue lossrisk of tertiary abdominal compartment syndrome, • if primary closure attemptedinadequate infection source control or anterior • enteric fistulapoor nutritional status of the patient•

One of the factors that must also be taken into account is the type of the abdominal wall defect, especially if it is the result of decompressive laparostomy. A midline laparos-tomy covered with skin graft is relatively easily tolerated, whereas one from transverse laparostomy might cause serious disability due to the loss of abdominal and back extensor muscle functions, if fascial closure can not be achieved [14]. This might require complex reconstruction procedures including innervated free flaps that not only restore continuity but also the functional integrity of the abdomen [15]. Obviously, if abdominal decompression has been achieved with the subcutaneous linea alba fasciotomy technique, where the fascia is incised through three small skin incisions leaving the rest of the skin and the perito-neum intact, the ensuing hernia is unavoidable [16].

The hostile abdomen and enteric fistulae

The key issues in approaching a patient with hostile abdomen are in the order of things, timing and coordina-tion, not trying to do all at one go, and a need for a defini-

tive plan with set intermediate goals [17]. The first priority is to control the infection source and treat the systemic effects of sepsis when present. Source control can some-times be achieved with intestinal repair or diversion, but often the only option available is to control the enteric leak with external drainage using multiple drains of sufficient diameter and decompressing the involved bowel segment, especially the duodenum with multiple intraluminal tubes including the T-tube in the common bile duct. While it is tempting to remove the external drains as soon as possible, the time-honored technique of gradual shortening of the drains until a controlled fistula tract is formed is often the safest way.

The second priority involves creating favorable local and systemic conditions for healing and consist of organ and nutritional support with preferably enteral route of feeding, antimicrobial treatment and managing the open abdomen utilizing modern vacuum-based dressing techniques [8]. When further abdominal explorations to control the source of infection are deemed unlikely, a plan for definitive sur-gical treatment to restore gastrointestinal continuity and to correct the abdominal wall defect is needed. If gradual primary fascial closure is impossible, the best option is to resort to the planned hernia approach. If the enteric fistula is controlled with adequate external drainage at this stage, attempts at early restoration of the continuity of the gastro-intestinal tract are often futile and can pose a grave risk to the patient.

When the patient is in good nutritional condition, definitive repair of the gastrointestinal tract and the abdominal wall defect can be planned. They can usually be performed in a single operation. While the restoration of the gastroin-testinal continuity follows the established techniques of one or multiple intestinal anastomoses, the method of the reconstruction of the abdominal wall defect needs to be tailored individually.

Reconstruction of the abdominal wall defect

The maturation of the skin graft requires about 9–12 months, after which the grafted skin can be easily removed from the bowel surface without additional iatrogenic lesions. Large abdominal wall defects can be reconstructed with pedicular or microvascular flaps. The most commonly used is the tensor fascia lata (TFL)-flap [18]. With smaller defects, the components separation technique or a mesh repair can be also used for late repair provided that there is enough original skin for skin closure. A modification of the microvascular TFL-flap has been used at the Helsinki University Hospital to reconstruct so far 18 large abdominal wall defects.


98 Vol. 15 Number 2 2008

The musculofasciocutaneous TFL-flap is harvested, the ipsilateral great saphenous vein is divided distally above the knee and the distal end anastomosed end-to-side to the common femoral artery creating an arteriovenous (AV) loop. The loop is tunnelled subcutaneously, divided, and the arterial and venous anastomoses to the flap vessels are performed. The repair can be combined with a mesh or a components separation repair [10].

There are some recent studies assessing the various methods of reconstruction of abdominal wall defects. In a prospec-tive study comparing components separation technique with mesh repair (e-PTFE patch) in 39 patients with giant mid-line hernias, 7/18 patients in the prosthesis group required mesh removal because of infection. Although there were more reherniations in the components separation group (10/19 vs. 4/18), they were smaller in the components sepa-ration group that was the technique favored by the authors [19]. A literature review of autologous tissue repair in large abdominal wall defects showed that the components sepa-ration method is the best documented procedure associated with a morbidity rate of 24% and recurrence rate of 18%. Repair with free fascia lata or dermal grafts are an alterna-tive but wound complications can be expected in 42% and recurrent hernia in up to 29%. Pedicled of free vascularized flaps are best reserved for complex situations [20].

CONCLUSIONS

Open abdomen is a situation more and more frequently encountered in trauma and emergency surgery, and often the price to be paid for saving severely ill or injured patients. It is important that surgeons treating these patients are aware of the various methods and their pitfalls both at the initial stage when the abdomen is left open, as well at the later stage, when decisions about the fascial closure method and timing are made.

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100

TRAUMATIC PSOAS HEMATOMA – A TELL-TALE SIGN OF SEVERE INJURY

Ammar A. Abdulkareem Almadani MD, CABS, MRCSI, Ibrahim N. Afifi MD, PhD, MRCSEd, Kimball I. Maull MD, FACS


RESUMEN Palabras clave: psoas, hematoma, traumatismo, fractura, proceso, transversal). El hematoma del psoas producido por trauma es objeto de informes de casos dispersos y no ha sido bien descrito en la literatura. Este estudio prospectivo de 25 pacientes con hematoma post-traumático del psoas es la base del presente informe.

MéTODOS

Todo paciente ingresado por trauma durante el período de un año que terminó el 1 de noviembre de 2008, con CT con-firmado de hematoma del psoas se incluyó en una pre-base prospectiva de datos.

RESULTADOS

El hematoma post-traumático del psoas hematoma se encontró en 25 pacientes. Hubo 23 hombres (92%). La edad osciló entre 22-56 años. La lesión se produjo con mayor frecuencia en el lugar de trabajo (60%) y el mecanismo más común de lesión fue la caída de altura. Las lesiones asociadas más comunes fueron las fracturas en la columna vertebral adyacente (84%). Las fracturas ipsilateral de los procesos transversales son los más fracturas patrón común. La cirugía fue necesaria en el 48% de los casos y hubo dos muertes.

CONCLUSIONES

El hematoma post-traumático del psoas es un predictor de lesiones graves y está estrechamente asociado a fracturas de la columna vertebral. El hallazgo de un hematoma del psoas en la tomografía computarizada por lesiones contusas debería alertar a la clínico por el riesgo de otras lesiones y debe considerarse un signo de alarma.

MéTODOS Todo traumatismo paciente ingresado durante el período de un año que terminó el 1 de noviembre de 2008, con CT confirmado psoas hematoma prospectiva se entró en una pre-base de datos.

RESULTADOS Post-traumático psoas hematoma producido en 25 pacientes. Hubo 23 hombres (92%). La edad osciló entre 22-56 años. La lesión se produjo con mayor frecuencia en el lugar de trabajo (60%) y la lesión más común mecanismo de caída de altura. Los más comunes fueron las lesiones asociadas fracturas en la columna vertebral adyacente (84%). Ipsilateral proceso de fracturas transversales son los más fracturas patrón común. Operación fue necesaria en 48% y hubo dos muertes.

CONCLUSIONES Post-traumático psoas hematoma es un predictor de lesiones graves, está estrechamente asociada con fracturas de la columna vertebral. El hallazgo de psoas hematoma en la tomografía computarizada siguientes lesiones contundentes debería alertar a la clínico con el riesgo de otras lesiones y debe considerarse un Testigo de signo.

INTRODUCTION

The psoas muscle occupies a protected position anterior to the lower ribs and transverse processes of the lumbar vertebrae as it descends behind the abdominal viscera and passes deep into the pelvis. Prior to the advent of computed tomography, traumatic psoas hematoma was largely unrecognized or was discovered only at post mortem examination. Although psoas hematoma is a known complication of coagulopathy, psoas hematoma caused by non-penetrating trauma is the subject of only scattered reports and its significance has not been well described in the literature (1, 2, 3). Because of injury mecha-nisms common to the emerging Arab gulf countries, psoas

FromThe Trauma Center at Hamad Hamad General HospitalDoha, Qatar

Traumatic psoas hematoma – a tell-tale sign of severe injury

101

hematoma was encountered with increasing frequency and prompted this study.

METHODS

Over the twelve month period ending November 1, 2008, all patients with traumatic psoas hematoma were prospec-tively entered into a study protocol to determine the clinical significance of this injury. All patients had a history of blunt trauma to the torso and were studied by computed tomog-raphy (CT). Patients with history of bleeding disorders or on anticoagulant medications were excluded from the data set. Information collected included complete demographic data (age, sex, nationality); details specific to the mechanism of injury; physical examination and laboratory tests including complete blood counts (CBC) and coagulation studies. Additional radiological studies were performed as indicated by the clinical status of the patient and Injury Severity Scores (ISS) were calculated. The patients were followed throughout their hospitalization to determine impairments and outcomes. Concurrent injuries were tabulated to determine common injury patterns and trends.

RESULTS

During the study period, 1875 patients were admitted to the Trauma Service. There were 25 patients diagnosed with traumatic psoas hematoma. All were diagnosed by CT scans performed at the time of admission. Twenty-three were males (92%) and two were females (8%). Age ranged from 22 to 56 years. A variety of nationalities were represented among the study group, reflecting the diversity of expatriate populations in the country (Figure 1).

MECHANISM OF INJURY

The mechanism of injury was blunt trauma in all patients. The most common mechanism of injury was fall from height (FFH) which was reported in 11 patients (44%), followed by motor vehicle crash (MVC) in seven (28%), three patients were struck by falling objects (12%), and two were struck as pedestrians(8%). A cycling mishap and crush injury from a fork-lift completed the series. Workplace trauma accounted for 60% of the traumatic psoas hematomas in the study group. Right sided psoas hematoma was more common than left (56% vs 36%); bilateral psoas hematomas occurred in two patients (8%).

Clinical Presentation

Five patients were hypotensive at presentation (20%) and ten patients had tachycardia (40%).

Tenderness over the thoracolumbar spine (TLS) and abdomen was noted in 20 patients (80%). Extremity injuries and trauma to the head and face were common - each occurred in 14 patients (56%). Significant thoracic trauma on clinical examination was noted in nine patients (36%). Four patients (16%) had spinal cord injury with either paraplegia or para-paresis. There was only one cervical spine injury (4%). The average ISS was 21 (range 4-50).

Laboratory Findings

Fourteen patients (56%) had a drop in hemoglobin of more than two grams/dl in the first 48 hours. Four of them had no major cause of hemoglobin drop other than the psoas hematoma.

Ten patients (40%) had drop in platelet count below normal, and eight patients(32%) were acidotic with base deficit more than 3.

Radiologic/Imaging Findings

Fracture vertebral bodies and/or transverse processes were the most common injuries noted on plain spinal column radiographs.

Pelvic fractures were also commonly encountered (40%). Fractures of the pubic rami were the most common pattern followed by acetabular fractures. Extremity fractures were found in 40% and involved the lower limbs more than the upper limbs. Rib fractures and other chest injuries were also common. Computed tomography established the diagnosis in all cases. Of the 25 patients, 21 patients had vertebral column fractures. In ten of these patients, transverse process fractures were associated with vertebral body fractures; iso-lated transverse process fractures occurred in nine patients,

Figure 1


102 Vol. 15 Number 2 2008

making transverse process fracture the most common con-current injury with a frequency of 76%.

In addition, transverse process fractures were commonly at multiple levels and always confined to the ipsilateral side of the psoas hematoma. (Figure 2). The second and third lumbar vertebrae were the most affected sites, 16 patients. (Figure 3). Vertebral body fracture without transverse pro-cess fracture was seen in only two patients. Of the 12 patients with vertebral body fracture, nine had unstable fractures. There were ten patients with pelvic fractures but only five had pelvic hematomas confirmed by CT. In two of the five patients, the psoas hematoma and the pelvic hematoma were on opposite sides. Eleven patients proved by CT scan to have chest injuries (44%), the commonest of which was rib fractures. Eight patients had positive CT findings suggesting abdominal injury but none required celiotomy or other inter-vention directed at their abdominal trauma. Head injury was present in four patients including two with severe deficits and skull fractures. None of our patients had an isolated psoas hematoma – other injuries were always present (Figure 4).

CLINICAL COURSE

Operative management of the associated vertebral inju-ries was required in six patients (24%). Four additional patients underwent open reduction and internal fixation for extremity fractures and one patient had operative fixa-tion for pelvic fracture. Aortic repair was required in one patient. Seven patients had neurological complications from their injuries. Four of them had weakness in the lower extremities, 2 patients had paraplegia, and one patient had a neurogenic bladder. Three patients developed infections during their hospital stay: one suffered ventilator associ-ated pneumonia, one had septicemia and one had a wound

infection. The average hospital stay was 29 days, ranging between 2-84 days

OUTCOME

Twelve patients (48%) were discharged well & fully ambu-latory. Six patients (24%) were discharged with some level of neurological impairment: two patients had weakness in one leg, one patient had bilateral lower extremity weakness, one patient had neurogenic bladder, and two patients had paraplegia. Three patients had unrelated residual impair-ments. Two patients remain hospitalized. Two patients died (mortality = 8%), both from severe closed head injury.

DISCUSSION

Traumatic psoas hematoma is a diagnostic consequence of technical advances in imaging. No doubt, this injury pre-dated the era of computed tomography but, in the past, establishing the diagnosis short of operation or autopsy was problematic. In order to understand the nature of the injury and how it relates to other injuries and patient outcome, it is important to understand the anatomy of the region.

To be anatomically correct, the iliopsoas consists of three muscles: the psoas major, psoas minor and iliacus. The ili-

Figure 2. Fractured transverse process with psoas hematoma

Figure 3

Figure 4


103

acus is a flat triangular muscle that arises from the iliac wing. It joins the lateral side of the psoas muscle as it passes deep to the ilioinguinal ligament. The psoas minor originates from the vertebral bodies of the twelfth thoracic and first lumbar vertebrae but is absent in 40% of indi-viduals. When present, the psoas minor is a long slender muscle passing anterior to the psoas major and inserted into the iliopectineal eminence. The greater psoas muscle originates from the transverse processes and lateral masses of the twelfth thoracic and all five lumbar vertebrae. The psoas major extends from the arcuate ligament of the dia-phragm, superiorly, to its junction with the iliacus muscle, inferiorly, merging with the iliacus muscle at the level of the fifth lumbar and first two sacral vertebrae to form the iliopsoas muscle. The iliopsoas tendon, the termination of the merged psoas and iliacus muscles, inserts into the lesser trochanter of the femur.(Figure5) The psoas muscle is often spoken of as lying in the retroperitoneum (“behind the peritoneum”) but it is actually retrofascial (4). (Figure 6.) Because of this location, the psoas provides a pathway from the mediastinum to the thigh, thus serving as a poten-tial conduit for the spread of disease originating anywhere within its domain (5).

The ileopsoas receives its blood supply from both the aorta, via the lumbar branches, and the internal iliac artery, via the iliolumbar arteries. Although branches from the lumbar arteries supply the psoas, and branches from the internal iliac artery supply the iliacus, there are communications between these branches, accounting, in part, for the rich collateral circulation of the internal iliac system.

The most common conditions involving the psoas muscle are infections, neoplasms and hematomas (6). Hematomas involving the psoas muscle most frequently follow retroperi-toneal hemorrhage of various etiologies. Coagulopathies, both hereditary and acquired, account for the majority. Anticoagulant therapy is a common etiologic factor. Leaking abdominal aortic aneurysms and trauma have also been reported as causes of retroperitoneal hematoma involving the psoas muscle (1, 7, 8, 9)

Psoas hematomas may be spontaneous or secondary to hem-orrhagic diathesis, anticoagulant therapy, trauma, tumor, recent surgery or biopsy, or result from extension of bleeding from adjacent organs or vessels. (10,11,12,13,14,15). As a general rule, coagulopathies and trauma are etiologic fac-tors in the younger population while anticoagulant therapy and aortic aneurysm rupture assume prominence in the older age range (16) Our study emphasizes the risks of falls from heights as a mechanism of injury and the workplace as a hazardous environment for sustaining this injury.

The association between psoas hematoma and fractures of the transverse processes of the lumbar vertebrae suggest that direct blunt trauma to the back or flank may relate as to cause-and-effect. Although transverse process fractures are not usually hazardous, the forceful lateral flexion-extension

Figure 5. Anatomy of psoas muscle

Figure 6. Extraperitoneal spaces


104 Vol. 15 Number 2 2008

may lead to partial avulsion or disruption of the psoas muscle, producing intramuscular hemorrhage leading to hematoma, associated abdominal, thoracic, or genitouri-nary injuries. (17) The most commonly affected levels of vertebral fractures in this study were the second and third lumbar vertebrae, which is compatible with the study by Patten et al who identified the third lumbar vertebra to be at greatest risk.(18) Since the psoas muscle originates from the vertebral column, extension of bleeding from the frac-ture site into the psoas muscle is a likely source of hemor-rhage leading to psoas hematoma. The uniform finding of psoas hematoma ipsilateral to the side of transverse process fracture in our study group supports this explanation.

Patten et al reported an association between transverse pro-cess fracture patterns and injury mechanism, whereby most vertical or oblique vertical breaks in the lumbar transverse processes were associated with crush injuries or injuries from motor vehicle crashes. Horizontally oriented fractures were seen less frequently and only in association with lumbar compression or burst fractures, such as those expected in falls from heights. It is widely known that fractures of the fifth lumbar transverse process, when they occur alone, are often associated with pelvic fractures and ipsilateral to the side of pelvic disruption. (18) This is a recognized sign of an unstable pelvic injury and implies either fracture, ligamen-tous tear or both. Because the psoas muscle lies deep in the pelvis, bleeding from pelvic fractures can extend or spread according to the interfascial planes theory of Ishikawa et al.(19) The lack of correlation between pelvic hematoma and psoas hematoma in this series (five pelvic hematomas: three ipsilateral, two contralateral), suggests this mechanism may play a lesser role in the etiology of psoas hematoma.

Hemoglobin drop was a common finding in our series. This likely reflects blood loss, and was evident in more than half of the cases (56%). No other explanation for this drop except the psoas hematoma itself was evident in a minority of these cases. This may be due to the capability of the psoas muscle to accommodate blood as much as 10 fold its size.(20) Because of this, close monitoring of these patients appears warranted, at least during the first two days following injury.

In all patients in this series, the CT scan with intravenous contrast failed to show any arterial or venous blush or extravasation, which suggests slow accumulation of blood in the muscle or delayed bleeding. There was no morbidity directly related to the hematoma itself, although ureteral compression was detected in one patient without sequela (Figure 7).

Conventional radiographs may be inadequate for a full assessment of the number and extent of fractures of the trans-verse processes of the lumbar vertebrae, especially in the setting of acute trauma. Isolated fractures of the transverse processes may be difficult to visualize given the lack of bone density in this location and the presence of overlying bowel gas. This study supports the use of CT in patients exposed to blunt trauma of the torso. The presence of psoas hematoma is an indication for severity of force applied to the torso, and should lead to a careful assessment for associated injuries in the abdomen, pelvis or in the vertebral column. Helical reconstruction of the vertebral column appears warranted in all cases. The psoas hematoma is not considered an indica-tion for operation.

Morbidity following psoas hematoma is high - less than 50% of patients were discharged well and ambulating. However, in all instances, the morbidity related to associated injuries. Operative intervention is reserved for those cases with nerve compression from the hematoma, where operation may be used on a selective basis. In most cases, management is conservative (1,2,9,21). In this series, none of the patients required surgical intervention or percutaneous drainage.

CONCLUSIONS

Traumatic psoas hematoma is a predictor of severe injury, is closely associated with vertebral column fractures, and accounts for significant blood loss in a minority of patients. The finding of psoas hematoma on CT scan following blunt injury should alert the clinician to the likelihood of other injuries and should be considered a tell-tale sign of

Figure 7. Traumatic Psoas Hematoma Compressing Left Ureter


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significant blunt force trauma. Traumatic psoas hematoma, unlike spontaneous psoas hematoma, was not identified as an isolated finding in this series. The association of psoas hematoma and ipsilateral transverse process fractures is noteworthy.

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106

TRIAJE Y MANEJO DE DESASTRES

Michel B. Aboutanos, MD, MPH, Francisco E. Mora, MD, Rao R. Ivatury, MD


SUMMARY

In a mass casualty incident (MCI), triage concepts differ from the routine trauma care practice. Triage priorities shift from saving the most severely injured patient, to the most potentially salvageable patient . Triage in MCI must be both efficient and accurate. Triage efficiency is the extent to which both undertriage and overtriage are minimized. In MCI , both overtriage and undertriage lead to increased morbidity and critical mortality. Triage accuracy is not perfect in the face of chaos, high casualty load, lack of resources, and loss of communication and coordination. Errors in both prehospital and hospital triage should be expected. The creation on error tolerant system (ETS) is therefore essential and includes the creation of multiple casualty collection areas, orderly distribution of patients, retriage, hospital lockdown, ongoing surveillance and triage dynamicity. These concepts must be rehearsed in the field and in the hospitals at regular intervals. Preparation is therefore essential.

RESUMEN

En un incidente de casos masivos (MCI, por la sigla en inglés), el concepto de triaje difiere de la práctica rutinaria de cuidados de trauma. Las prioridades del triaje cambian de salvar al paciente lesionado más severamente a salvar al paciente con mayor probabilidad de supervivencia. El triaje en MCI debe ser eficiente y preciso. La eficiencia del triaje se debe extender a la minimización del sub-triaje y sobre-triaje. En MCI, tanto el sub-triaje como el sobre-triaje llevan a un incremento de la morbilidad y la mortalidad critica. La precisión del triaje no es perfecta cuando existe caos, gran número de casos, falta de recursos, pérdida de coor-dinación y comunicación. Se espera que ocurran errores de triaje tanto a nivel prehospitalario como hospitalario. Por lo tanto la creación de un sistema de tolerancia de error

(ETS, por sus siglas en inglés) es esencial e incluye la cre-ación de múltiples áreas de recolección de casos masivos, distribución ordenada de pacientes, re-triaje, sello del hospital, vigilancia continua y dinamicidad del triaje. Estos conceptos se deben practicar a nivel prehospitalario y hos-pitalario de manera regular. Estar preparados es esencial.

Palabras claves

Triaje, Sobre-triaje, Sub-triaje, Desastre, incidente de casos masivos, Sello del hospital, Leapfrogging, Sistema de tolerancia de error, Efecto geográfico, Conocimiento de la situación.

INTRODUCCIÓN

El triaje es un proceso dinámico de toma de decisiones donde se asocian las necesidades del paciente con los recursos disponibles y el nivel de cuidado que se requiere. En la práctica rutinaria de cuidados de trauma, donde los recursos son adecuados, el triaje se basa en la identificación de los pacientes heridos mas severamente y priorizar su nivel de cuidado. Los problemas que ponen en riesgo la vida y lesiones de múltiples sistemas se identifican y tratan inicialmente. En un verdadero incidente de casos masivos (MCI), el tiempo y los recursos son limitados. Las priori-dades del triaje cambian de salvar al paciente lesionado más severamente a salvar al paciente con mayor probabilidad de supervivencia. El principio más esencial y difícil de llevar acabo en incidentes de casos masivos es el concepto de proveer “El mayor beneficio para el mayor número de indi-viduos”. El paciente crítico con la mayor probabilidad de supervivencia, menor gasto de tiempo y recursos (equipo, materiales, y personal) se prioriza y trata primero. 1-4

Las lecciones aprendidas de desastres ocurridos en el pasado, muestran que la mayoría de los supervivientes iniciales (80%) en la escena no son críticos, sufriendo principalmente lesiones de tejidos blandos y huesos que no son una amenaza para la vida. Unicamente una minoría de

Division of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery. Virginia Commonwealth University Medical Center. Richmond, Virginia, USA.

Triaje y manejo de desastres

107

alrededor de 10 a 25% de los sobrevivientes son verdadera-mente críticos, y requieren transporte y cuidado inmediato. El reto es identificar rápidamente y priorizar apropiada-mente a esa minoría de sobrevivientes con lesiones que amenazan la vida. 2, 3,5

Los errores en triaje ocurren cuando hay un retraso en la identificación y triaje temprano de los sobrevivientes con lesiones críticas llevando a un retraso de las interven-ciones críticas. Esto puede ocurrir en la escena cuando las lesiones del paciente son subestimadas, y son enviados ya sea a hospitales sin recursos humanos o físicos adecuados para solucionar el problema, o erróneamente se asignan a áreas de tratamiento tardío o áreas de recolección de casos. También puede ocurrir en el hospital, cuando los pacientes críticos son mal diagnosticados y enviados a la categoría diferida ocurriendo un sub-triaje.1 El sub-triaje lleva a un retraso en el tratamiento con incremento de la morbilidad y mortalidad critica (CM, por sus siglas en ingles). La CM se define como la frecuencia de muertes entre los sobrevivi-entes críticamente lesionados. La frecuencia de mortalidad crítica es la forma mas apropiada de evaluar la eficacia y precisión del triaje.2,6

Los errores en el triaje ocurren mas comúnmente cuando los sobrevivientes sin lesiones que amenacen la vida se envían incorrectamente a centros de trauma y hospitales urbanos grandes o inapropiadamente asignados a áreas de cuidado urgente inmediato.7, 8 En MCI, el sobre-triaje lleva a la desviación de recursos vitales limitados en términos de personal y equipos de aquellos pacientes críticamente lesionados. El sobre-triaje se atribuye a la inhabilidad de identificar rápidamente y realizar el triaje del subgrupo pequeño de pacientes críticamente lesionados de entre el gran número de sobrevivientes no críticos que inundan las áreas de recolección y hospitales.2,5, 9-11 En MCI, mientras mas alto el grado de sobre-triaje de víctimas con lesiones superficiales y lesiones que no amenazan la vida, mayor es la sobrecarga del sistema médico, llevando a un manejo clínico inapropiado de los lesionados críticos y incrementando la mortalidad crítica. Desastres pasados, han demostrado que aun los centros de trauma mas compe-tentes, y de los países mas ricos en recursos, son fácilmente sobrecargados.1,6,12-23 Para que un triaje apropiado ocurra, se debe llevar a cabo una preparación y planeación adecuada a nivel del oficial de triaje, del hospital, regional, del estado y nacional.

OFICIAL DE TRIAJE (TO, POR SUS SIGLAS EN INGLES)

La persona responsable de triaje en la escena es general-mente el proveedor prehospitalario con más experiencia.

En el hospital, cualquier persona involucrada rutinariamente con el manejo agudo de pacientes puede actuar como oficial de triaje incluyendo: médicos (cirujanos, anestesiólogos, o médicos de emergencias), enfermeras experimentadas y profesionales médicos prehospitalario. En MCI, el TO no es alguien que asume ese rol durante el evento, mas bien es una persona entrenada y educada en manejo de desas-tres. El TO debe tener 1) Conocimiento complete de los patrones de lesión esperados y resultados 2) Entrenamiento y experiencia clínica en el manejo de estas lesiones en el contexto de MCI.1, 24-26 Para poder llenar estos requerim-ientos, el TO debe tener la habilidad de ejercer liderazgo y absoluta autoridad referente a la disposición de los casos.27 Mas importante el TO debe tener la habilidad de ejercer “Conocimiento de la situación”: En cualquier momento, el oficial de triaje debe tener un conocimiento de la carga de casos (numero de casos y el real o potencial nivel de severidad de las lesiones), rango de los recursos regionales disponibles (Personal prehospitalario, transporte, niveles de hospitales) y factores de tiempo y distancia (otras áreas de recolección de triaje, hospitales).1, 28 Aun mas importante, el TO debe tener una relación de trabajo cercana con todo el personal prehospitalario y con la estructura del comando de incidente unificado y su personal. Unicamente con múl-tiples simulacros y retroalimentación este tipo de relación puede ser perfeccionada.

TRIAJE PREHOSPITALARIO

Aparte del conocimiento adecuado en conceptos de MCI y liderazgo, el oficial de triaje debe estar seguro y bien equi-pado. El triaje en la escena comienza cuando la escena está acordonada y segura. Los ataques del 2001 al World Trade Center (WTC) en la ciudad de Nueva York resultaron en la muerte de muchos rescatistas quienes murieron cuando las torres colapsaron. La perdida de este personal fue dev-astador y atribuido a la confusión y falta de coordinación y comunicación que caracteriza las respuestas prehospitalaria en los incidentes de casos masivos.29 El desconocimiento del clásico y predecible fenómeno de “Segundo golpe” (fuego de francotirador, colapso de estructuras, fragmentos que caen, segunda bomba, etc.) fue evidente y devastador. El proveedor prehospitalario en la escena debe estar cor-rectamente equipado. Los dos tipos más importantes de equipo son, equipo personal de protección, que incluye, cabeza, ojos, manos, y protección respiratoria, y equipo de comunicaciones. Durante los estados iniciales de la respuesta de emergencia del WTC en el 2001, 158 bomb-eros y 82 trabajadores prehospitalarios tuvieron que buscar atención médica debido a que no se reforzó el uso adecuado del equipo de protección.


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Estas personas sufrieron principalmente problemas respi-ratorios y no pudieron ayudar en la búsqueda y labores de rescate.30, 31

El TO debe mantener comunicación rápida, directa y recíproca entre el comando de incidente en la escena, los servicios prehospitalarios, la unidad líder de transporte, y los hospitales de la región. Los sistemas de comunicación (teléfonos convencionales, celulares y Walkie-talkies) están usualmente bloqueados durante un MCI. Por tanto el TO debe ser parte de cualquier sistema de comunicación de respaldo y planes de contingencia tales como radios de dos vías, equipos satelitales, operadores de radio de onda corta, etc.22, 27, 30,32

Aparte de la seguridad y disponibilidad, el proveedor prehos-pitalario en la escena debe estar entrenado en los objetivos del triaje en la escena, el establecimiento de áreas de recolec-ción, clasificación del triaje, flujo de casos, y transporte de pacientes.

Triaje en la escena:

En la escena, el triaje inicial se lleva a cabo por el primer equipo prehospitalario que llega a la escena, hasta que per-sonal con más experiencia y preasignado llegue y asuman el rol de TO en la escena. La función inicial del TO es 1) Llevar a cabo una evaluación rápida de la escena en términos de la carga de casos (número estimado de casos y severidad de las lesiones) 2) Llevar a cabo la notificación inicial del comando de incidente referente a la carga de casos estimada y los recursos necesarios 3) Iniciar un triaje primario rápido en le escena 4) Coordinar el movimiento de pacientes 4) Establecer una localización fuera de la escena para el área de recolección de casos 5) Iniciar un triaje secundario fuera de la escena 6) Coordinar el movimiento de pacientes y el trasporte con el líder de la unidad de transporte.1,27

Área de recolección de casos (CCA, por sus siglas en inglés):

El objetivo inicial de cualquier plan de triaje el la escena es el llevar a los heridos al CCA donde estos pueden ser evaluados y un nuevo triaje puede ser realizado. El TO debe solicitar la cooperación de los proveedores pre-hospitalarios en la escena (Jefe de bomberos, Oficial de policía, servicios de ambulancias) para establecer un área de seguridad, accesible y en una localización visible que permita un ingreso y egreso adecuado. En el caso de que se sospeche un evento químico, las áreas de triaje deben estar localizadas en zonas ventiladas y sobre el área de salida de la zona caliente.6, 33

Triaje en la escena:

El objetivo del triaje inicial en la escena (triaje primario o nivel 1) es el separar a los heridos en dos categorías: 1) Agudo: Aquellos que necesitan cuidado inmediato y 2) No agudo: Aquellos menos críticos y las víctimas obviamente insalvables. La atención inicial debe enfocarse en los pacientes críticos que pueden ser salvados. El manejo de la vía aérea, respiración, control de hemorragia son los únicos cuidados que deben ser administrados en la escena antes del transporte inmediato al hospital apropiado más cercano. Se debe evitar el tratar de hacer un triaje más detallado durante la fase inicial ya que este lleva a un gasto de tiempo y esfuerzos. Luego se deben transportar los pacientes con lesiones urgentes pero que no amenazan la vida, seguidos por los pacientes estables con lesiones menores y finalmente aquellos que tiene la menor oportunidad de sobrevivir. Un re-triaje mas extenso y categorizado (i.e. Tardío, mínimas lesiones, insalvables o muertos) se puede llevar a cabo en los sitios de triaje secundario y terciario en las áreas de triaje y hospitales. 1, 34,35

MARCACIÓN Y PRIORIzACIÓN DE LOS PACIENTES

La identificación y marcación de las lesiones y estado agudo del paciente en la escena disminuye la confusión e ineficiencia, acorta el tiempo prehospitalario, y permite un flujo eficiente y preciso de pacientes entre los sitios suc-esivos de cuidado, prehospitalario, hospitalario y centro de cuidado definitivo.36 La marcación con tarjetas de triaje es mas útil para un triaje geográfico de los pacientes a áreas especificas basadas en su estado agudo y probabilidades de sobrevivencia. Todo el personal de respuesta de desastres y proveedores de cuidados agudos deben usar el mismo método de marcación de pacientes. Es muy importante que las tarjetas de marcación estén bien aseguradas al paciente (i.e. aseguradas con bandas plásticas en la muñeca, laminadas para prevenir su daño por agua o suciedad), y movidas con el mismo al ser este trasportado a lugares subsiguientes de atención, siendo sucesivamente modificadas y actualizadas en la medida que el tratamiento avanza. La mayoría de sistemas internacionales usan tarjetas de colores para triaje, con cada color correspondiendo al nivel del estado agudo de las lesiones, nivel de cuidado y priorización, y la localización geográfica dentro del área de triaje.36-39 Las tarjetas de triaje deben permitir la anotación sucesiva de los parámetros que llevan a la priorización de triaje. La priorización debe ser principalmente basada en la severidad de la lesión (criterio fisiológico y anatómico), seguido de indicadores del mecan-ismo y condiciones mórbidas anteriores al evento. Para una efectiva priorización se debe aplicar experiencia, juicio clínico y conocimiento de la situación.


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Transporte del paciente:

En MCI, los hospitales más cercanos a la escena son rápi-damente inundados por pacientes que sobrecargan hasta el centro de trauma mas preparado. Esto se conoce como el “Efecto geográfico”. Es absolutamente necesaria una dis-tribución ordenada de las víctimas desde la escena y entre los diferentes hospitales para evitar sobrecargar los mismos. Este proceso es conocido como “leapfrogging” (Figura 1). A través de este componente esencial de triaje de la escena, los pacientes más críticos son trasladados al hospital más cercano, mientras que los menos serios son trasportados a los hospitales mas alejados. Es esencial la coordinación y comunicación entre el TO, el comando de incidente, y los hospitales para que el proceso de leapfrogging sea llevado a cabo efectivamente. 1, 40, 41.

Triaje en el hospital

Los análisis de desastres ocurridos en el pasado han dem-ostrado que 80-85% de todos los casos llegan por sus propios medios al hospital sin pasar por el sistema prehospitalario. El 50% de todos los pacientes llegan al hospital dentro de la primera hora y el 75% dentro de 2 horas. Además, aproxi-madamente el 75% de todos los pacientes de un incidente de casos en masa se presentan típicamente en el hospital mas cercano, sobrecargándolo.2, 3, 5,30 El flujo de casos dentro del hospital se caracteriza por confusión y desorga-nización, y congestión de tráfico. Esto conlleva a retrasos en el triaje del paciente y del cuidado definitivo. Se debe planear con anticipación los detalles de seguridad, control de masas, flujo de casos dentro de las áreas de descontami-nación y triaje.

Figura 1. Distribución Ordenada de Victimas. Leapfrogging – “Rana Saltando”

En la respuesta hospitalaria se debe planear que el triaje sea llevado a cabo geográficamente fuera del departamento de emergencia. Esto es esencial por razones de seguridad y bioseguridad. Esto permite el aislamiento del hospital, evi-tando así las aglomeraciones y la contaminación de áreas del hospital. En la sospecha de un incidente de armas de destrucción masiva, la descontaminación debe ser llevada a cabo en áreas seleccionadas antes del triaje. Adicionalmente la localización del área de triaje debe ser de fácil acceso, no estar bloqueada para dejar a los pacientes, y tener una fácil salida. 2, 3,33 El objetivo principal del hospital es el de re-

priorizar los pacientes basados en su gravedad y asignarlos a las diferentes áreas de tratamiento. Las áreas de tratamiento designadas deben estar dentro del hospital. Usualmente se instalan en el departamento de emergencia con mejoras en 1) seguridad 2) monitorización 3) intervención temprana 4) acceso fácil al equipo de emergencia y 5) fácil re-triaje a otras áreas del hospital. Nuevamente el objetivo de esta re-priorización es identificar ese subgrupo de pacientes (10-15%) que necesitaran cuidado urgente para sobrevivir. El triaje de los casos se lleva a cabo en 5 categorías:


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Categoría inmediata: Casos con lesiones que amenazan la vida y condiciones que requieren intervenciones urgentes pero relativamente simples para sobrevivir. La mayoría de lesiones y condiciones que comprometen la vía aérea, insuficiencia respiratoria, hemorragia severa y shock. Las intervenciones de salvamiento rápido incluirán la permeabilidad de la vía aérea, intubación endotraqueal, cricotiroidotomía, toracotomía con aguja, tubo de tórax, presión directa en hemorragia externa, y laparotomía para hemorragia interna. Estos pacientes deben ser transferidos de forma prioritaria al quirófano. Los pacientes localizados en esta categoría son usualmente marcados con tarjetas o cintas rojas de prioridad I inmediata y asignados al área de tratamiento inmediato1.

Categoría diferida: Casos que están hemodinámicamente estables, con lesiones serias que necesitan tratamiento pero que no comprometen la vida. Sin embargo el retraso en su tratamiento no debería afectar su condición. La mayoría de lesiones y condiciones incluyen lesiones de tejidos blandos y fracturas. Además de una monitorización continua se debe aplicar a estas víctimas un cuidado mínimo aceptable, incluyendo el acceso intravenoso, reposición de volumen, inmovilización espinal y de fracturas, irrigación y vendaje de heridas, antibióticos y analgesia. Los pacientes local-izados en esta categoría son usualmente marcados como diferidos o Prioridad II o con una tarjeta o cinta de color amarillo y deben ser asignados hacia el área de tratamiento tardío 24,25.

La categoría minima: Casos con lesiones menores y estatus mental normal, los cuales no requieren hospitalización. Su tratamiento deber estar limitado a primeros auxilios y monitorización. Estos son también conocidos como lesion-ados leves. Los pacientes localizados en esta categoría son usualmente marcados con una tarjeta o cinta verde con prioridad III o riesgo mínimo, y son asignados al área de tratamiento mínimo 27.

La categoría de expectativa: Casos insalvables basados en la severidad de las lesiones y en la limitación de recursos. Dos tipos de víctimas están localizados en esta categoría: aquellos con lesiones severas que fallecerán sin importar el tratamiento; y aquellos con lesiones que requieren un gasto injustificado de recursos limitados que deberían ser utilizados en lesionados menos severos y que permitan una mayor supervivencia. No se debe ofrecer ningún tratamiento excepto por medidas de confort y monitor-ización en caso de mejoría en la condición y recursos. Un ejemplo es un paciente con compromiso de la vía aérea, al cual se le niega una intubación por falta de electricidad, ventiladores o personal, o un paciente instable con heridas

severas del torso y que se espera que fallezca a pesar de la intubación. Los pacientes localizados en esta categoría son usualmente marcados con una tarjeta o cinta negra, Expectante o Prioridad IV, y serán asignados al área de tratamiento expectante.1,6,24

Categoría de Muerte: Casos sin signos vitales. Esta cat-egoría incluye cualquier víctima inconciente sin pulso o respiración. Estas víctimas son consideradas muertas espe-cialmente cuando poseen lesiones traumáticas mayores como la amputación de un miembro, heridas abiertas del pecho o la cabeza. Ningún tipo cuidado o de resucitación debería ser realizado en este tipo de casos. La razón prin-cipal para esta categoría es la identificación de las víctimas y para la notificación a los familiares. Las víctimas local-izadas en esta categoría son marcados con una tarjeta de Muerto y asignado a la Morgue 25.

SISTEMA DE TOLERANCIA DE ERROR (ETS, POR SUS SIGLAS EN INGLES):

La precisión del triaje rara vez es perfecta especialmente durante el caos inicial, por el alto número de casos, la falta de recursos, la pérdida de comunicación y de la estructura de comando. Se debe esperar errores tanto en el triaje prehospitalario como hospitalario.1,6,12 Por lo tanto es esencial la preparación y planeación, para construir un sistema que pueda tolerar este tipo de error y minimizar sus consecuencias.

Reducción del sobre-triaje:

Existen varias maneras de mejorar la precisión del triaje a través de la reducción del sobre-triaje. Todas se concentran en la reducción del número de casos que acuden a un solo hospital. Estas incluyen: 1) Re-triaje en las áreas de recolec-ción de múltiples casos 2) leapfrogging 3) Distribución a hospitales secundarios 4) Sello del hospital.

A nivel prehospitalario, se pueden instalar varios sitios de triaje sucesivos (puntos de recolección de casos) entre la escena del desastre y los hospitales. Un triaje primario rápido y limitado se puede llevar a cabo en la escena y un triaje secundario y terciario mas detallado en sitios de triaje sub-secuentes. El sobre-triaje se minimiza a través la filtración de aquellos pacientes que no necesitan cuidado urgente, limitando de esta manera el número final de pacientes que verdaderamente requieren ser hospitalizados.3,42 El re-triaje en cada área de recolección, corrige los errores del triaje inicial y mejora la precisión. El “re-triaje” final se lleva a cabo en el departamento de emergencia para hacer una reselección de los pacientes que no necesitan


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cuidados urgentes, y para encontrar aquellos pacientes que no pasaron por las áreas de recolección y llegaron primero a los hospitales.

“La Distribución Hospitalaria Secundaria.” En quienes se puede retrasar el tratamiento, o a quienes no se les puede proveer con un tratamiento adecuado, involucra la evaluación de los casos en un hospital local y su envío o distribución secundaria a otros hospitales.6,25 Como fue discutido anteriormente el “ Leapfrogging” involucra la distribución ordenada de los casos entre varios hos-pitales dependiendo del número, severidad, y recursos disponibles.6,40,41 El “Sello o aislamiento del hospital” involucra la habilidad de aislar completamente el hospital y prevenir la llegada de pacientes adicionales. Se niega el acceso de todos los pacientes se envían a otros hospitales. Esto ocurre usualmente cuando los recursos del hospital están sobrecargados o en incidentes de contaminación química o radiación.6,43,44 Además, si el hospital no puede dar cuidado efectivo debido a un gran número de pacientes, debe actuar como un “Hospital coordinador de triaje”, dando preferencia al trasporte de los pacientes mas críticos y suministrando cuidado para los lesionados leves.

Reducción del sub-triaje:

Existen varias maneras de mejorar la precisión del triaje a través de la reducción del sub-triaje. En el escenario prehospitalario y hospitalario, el conocimiento del patrón de lesión y la anticipación de las reacciones fisiológicas son claves para reducir el sub-triaje. Por lo tanto como se mencionó anteriormente, la selección del oficial de triaje es muy importante. Adicionalmente es necesaria la vigilancia constante del deterioro de los parámetros fisiológicos (ex. Estado de conciencia, respiración, pulso).1 La forma mas fácil de reducir sub-triaje y mejorar la precisión es a través de la creación de un sistema de triaje dinámico que permita a los pacientes ser reasignados a otras categorías dependiendo de los cambios en los parámetros fisiológicos y la disponibilidad de recursos.1,6 Para que este proceso dinámico ocurra es necesario el monitoreo continuo de los pacientes, así como el conocimiento de la situación, el flujo adicional de pacientes y la disponibilidad de recursos. Todos los pacientes no críticos en especial aquellos en la categoría diferible, deben ser monitoreados para detectar cualquier deterioro en su estado fisiológico y ser rápida-mente transferidos a cuidado inmediato. Un paciente asignado a la categoría diferible puede sufrir deterioro súbito de su estado fisiológico (como: agitación con taquicardia e hipotensión) y debe ser reasignado al cuidado inmediato para descartar cualquier patología respi-

ratoria (neumotórax) o sangrado (Lesión del bazo). De forma similar los pacientes en la categoría expectante con quema-duras severas pueden ser reasignados al de cuidado urgente una vez que la unidad de quemados se desocupe y existan más recursos.

Para evaluar la factibilidad de un sistema tolerante de error de este tipo, todos los elementos mencionados anteriormente (áreas de casos múltiples, leapfrogging, triaje secundario, re-triaje, sello del hospital, vigilancia y monitoreo continuo y triaje dinámico) se deben practicar en forma regular tanto a nivel prehospitalario como hospitalario. Esto se puede lograr a través de la aplicación de un escenario completo de desastre o a través de varios de sus componentes dependiendo de las debilidades identificadas en el análisis post simulacro.

ANALISIS POST EVENTO

Un análisis crítico del manejo del triaje debe ser parte de cada plan y preparación para desastres y debe adicional-mente ser realizado luego de cada simulacro. Es vital que se lleve a cabo una documentación escrita. Si se usan tarjetas de triaje, estas deben ser recolectadas para analizar la precisión de las decisiones de triaje, marcado y procesos de transporte y distribución y su efecto final en los pacientes.6 La deter-minación de la eficiencia del triaje vs. La disponibilidad de recursos es importante para el proceso de análisis. La determinación de la precisión del triaje vs. El resultado del manejo de los pacientes es el factor mas importante para la evaluación del manejo médico, calidad de evaluación, y mejoramiento de calidad. Esto debe ser hecho luego de cada simulacro o desastre.

CONCLUSIONES

El triaje en MCI debe ser tanto eficiente como preciso. La eficiencia del triaje se basa en cuanto puede ser minimizado el sobre-triaje y sub-triaje. Tanto el sobre-triaje como el sub-triaje amenazan la vida en MCI y llevan a un incremento en morbilidad y mortalidad crítica. Por tanto la preparación para el triaje depende de la habilidad de adquirir el conocimiento de los tipos de MCI, de los patrones de lesión y resultados de las lesiones, y de los recursos necesarios para su manejo. Este concepto debe ser acompañado del concepto básico de proveer el mayor bien al mayor numero de individuos. Los principios del manejo de triaje deben ser aprendidos y practi-cados. El proceso de educación en desastres debe ser parte de los programas de entrenamiento de las escuelas de medicina y enfermería. Educación, entrenamiento y simulacros en manejo del triaje básico toman gran importancia en el presente y futuro de todos los proveedores de sistemas de emergencias.


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TRAUMA DE PÁNCREAS

Charles E. Lucas, Robert S. Crawford, Armando Baqueiro

norma de oro para evaluar a cualquier paciente lesionado y seguirá siendo parte vital de nuestro armamento. Cual-quier paciente que tenga síntomas abdominales que em-peoren o presente signos seis a doce horas posteriores a su presentación en la sala de urgencias, es sospechoso de presentar lesión intraabdominal que amerita exploración.

Lesiones penetrantes por arma de fuego

En contraste con las lesiones abdominales con objeto cortopunzante, los pacientes con lesión penetrante por arma de fuego son sometidos a exploración temprana, de modo que la lesión pancreática asociada se diagnos-tica en etapa temprana. Los pacientes con lesiones en el costado que atraviesan en sentido posteromedial y nunca penetra la cavidad peritoneal verdadera, pueden presentar lesión retroperitoneal en el colon descendente, riñones y páncreas. Invariablemente, estos pacientes presentan sín-tomas peritoneales en las seis horas siguientes a la lesión y ameritan laparotomía, a pesar de tener examen negativo por ultrasonido (FAST) y lavado peritoneal diagnóstico negativo (LPD). Cuando el sensorio del paciente está comprometido por uso de sustancias y las observaciones físicas son dudosas, la tomografía abdominal computari-zada (TC) definirá el trayecto de la bala e identificará las lesiones a los órganos. De nuevo, se realiza laparotomía relativamente temprana antes de que se desarrolle infla-mación peripancreática severa.

Lesiones pancreáticas por contusiónLesiones no aisladas

El diagnóstico de lesión pancreática por contusión es más difícil, en particular, cuando no hay lesiones a órganos intraperitoneales. Los pacientes con signos vitales com-prometidos y FAST o LPD positivo serán llevados con rapidez para laparotomía cuando se observe una lesión

IntroduccIón

Los traumatismos pancreáticos presentan dificultades poco usuales. Estos reflejan una combinación de factores, incluyendo: (1) ubicación retroperitoneal, que enmascara los síntomas y retrasa el diagnóstico, (2) poca frecuencia de opera-ciones electivas del páncreas, lo que da lugar a falta de fami-liarización con la exposición pancreática, y (3) las técnicas especiales que deben usarse para minimizar complicaciones postoperatorias tras la intervención quirúrgica del pán-creas. El presente capítulo se concentra en estas dificulta-des para facilitar el diagnóstico temprano y servir de guía para el tratamiento exitoso de lesiones pancreáticas.

dIagnóstIco

Lesiones penetrantes con objeto cortopunzante

El diagnóstico de lesión penetrante en el páncreas retro-peritoneal se hace con mayor frecuencia en el momento de una laparotomía exploradora realizada en pacientes con evidencia de lesión intraperitoneal. En estos pacientes, de manera típica, se observa empeoramiento de signos vi-tales por hemorragia o dolor abdominal por peritonitis temprana a causa de perforación de víscera hueca. En consecuencia, la mayoría de las lesiones pancreáticas por herida penetrante se identifican en etapa temprana tras la lesión antes de que se desarrolle peripancreatitis severa. La tendencia más reciente de terapia no operatoria en pa-cientes con lesiones penetrantes del abdomen asintomá-ticas puede, en casos aislados, conducir a un diagnóstico tardío de una lesión pancreática por objeto cortopunzan-te que resulte en inflamación peripancreática. Los pacien-tes con lesiones posteriores con objeto cortante pueden presentar lesión pancreática, aunque la punta del cuchillo nunca haya entrado a la cavidad peritoneal verdadera. En consecuencia, el examen físico seriado continúa siendo la

30 / TRAUMA DE PÁNCREAS

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pancreática asociada. Del mismo modo, la mayoría de los pacientes con perforación intraperitoneal de víscera hue-ca tendrán peritonitis evidente en las seis horas siguientes a la ruptura; esto conduce a laparotomía y deberá reco-nocerse una lesión pancreática. El cirujano debe realizar exploración completa tras lograr hemostasis en lesiones de órganos sólidos o reparar la perforación del intestino delgado, previniendo en consecuencia pasar por alto una lesión pancreática retroperitoneal. La exploración mínima debe incluir entrada al saco menor para palpar y visualizar la superficie anterior del páncreas y confirmar que no hay líquido o sangre en el saco menor. Si se identifica cual-quiera de éstas, está indicada la exploración completa del páncreas, como se describe más adelante.

Lesiones aisladasLa mayoría de los pacientes con lesión pancreática en trau-ma cerrado, no obstante, no presentan lesiones asociadas a órganos intraperitoneales. Por lo tanto, LPD y FAST son negativos. En consecuencia, los signos y síntomas de lesión pancreática pueden retardarse por varias horas e incluso días, ya que los síntomas están enmascarados por la ubicación retroperitoneal. El retraso en operar por más de veinticuatro horas incrementa notablemente la proba-bilidad de muerte por inflamación peripancreática con la cascada resultante de liberación de citocinas y síndrome de disfunción orgánica múltiple. El examen físico seriado en búsqueda de aumento de dolor y sensibilidad a las seis y doce horas posterior al trauma es de ayuda para preve-nir esta catástrofe. En general, esto permite identificar la lesión pancreática que amerita laparotomía y exploración del páncreas. La leucocitosis progresiva refleja empeora-miento del proceso inflamatorio. Esta leucocitosis debe exceder a 15,000 a las 24 horas posteriores a la lesión. Las mediciones seriadas de amilasa sérica también están elevadas a las seis y doce horas. Estos cambios deben alertar al médico de la probabilidad de lesión pancreática para que se inicie con prontitud la revaloración clínica. El estudio de imagen que proporciona más información en este medio es la TC abdominal obtenida con contras-te oral e intravenoso. Cuando aún existe duda respecto a la presencia de lesión pancreática, la norma de oro en imagenología es una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de urgencia (ERCP) para determinar si exis-te lesión pancreática. Recientemente, también se ha usa-do la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) con éxito para evaluar si hay alteraciones en el conducto. ERCP suele usarse como parte de la evaluación de lesiones pasadas por alto, de gran ayuda para definir integridad del conducto poco después de la lesión. El va-

lor de ERCP temprana se hace aparente en el siguiente ejemplo:

Un hombre joven experimentó laceraciones faciales múl-tiples, fractura cerrada de fémur derecho y tiene una TC abdominal que muestra lesión pancreática. Su amilasa au-mentó de 50 μ/l a 240 μ/l a las dos horas y a 478 μ/l a las ocho horas. Fue transferido al Detroit Receiving Hospital (DRH) para tratamiento específico. Al llegar al DRH, tenía mínimos hallazgos abdominales. Esto dio lugar a un ERCP de urgencia que demostró conductos pancreáticos prima-rio, secundarios y terciarios normales. Estas observaciones indicaron emplear terapia no operatoria que fue exitosa. La TC de seguimiento demostró curación de la lesión pan-creática previa.

Sin embargo, el tratamiento no operatorio no debe seguir-se cuando hay evidencia de extravasación del sistema duc-tal primario, secundario o terciario. Todos los pacientes con extravasación ameritan laparotomía con exploración completa y por lo menos drenaje externo para reducir la probabilidad de infección del saco menor.

ExposIcIón pancrEátIca

Elección de la incisión

La mayoría de los pacientes sometidos a laparotomía por sospecha de lesión pancreática son explorados a través de incisión en la línea media superior, la cual puede am-pliarse según se requiera. El uso de una incisión subcostal izquierda o la combinación de dos incisiones subcostales en forma de incisión chevrón puede permitir exposición excelente en pacientes con complicaciones de lesiones pancreáticas que no son diagnosticados y tratados de ma-nera precisa.

Exposición de la superficie anterior del páncreas

Una vez que se penetra la cavidad peritoneal, el páncreas se expone mejor entrando al saco menor a través del omento mayor, justo fuera de las arcadas de la curvatura mayor de los vasos gastroepiplóicos. Los vasos pequeños que pasan o se extienden más allá de estas arcadas hacia la tenia coli pueden electrocoagularse de manera segura. Esto deja expuesta la hoja superior (anterior) del mesocó-lon transverso que se une al borde inferior del páncreas (figura 1).

Exposición del borde inferior del páncreas

El borde inferior del páncreas se expone mejor dividien-do esta hoja mesentérica cerca del páncreas, exponiendo

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de este modo los vasos mesentéricos que atraviesan pos-teriormente el páncreas. Cuando esta hoja no se secciona junto al páncreas, se lesionan pequeñas ramas de los vasos mesentéricos; es frustrante por la meticulosidad necesa-ria para lograr la hemostasis y esto retrasa la exposición pancreática completa. Como esta hoja se diseca desde el lado izquierdo del paciente hacia el derecho, el cirujano descubrirá de manera secuencial la vena mesentérica infe-rior, la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior (figura 2).

Figura 1. Exposición de la superficie anterior del páncreas.

Figura 2. Exposición del borde inferior del páncreas.

Exposición del borde superior del páncreas

El omento menor se extiende desde la curvatura menor del estómago hasta el hígado. La hoja posterior del omen-

to menor se une con los bordes superior y anterior del páncreas. La sección de estas uniones avasculares debe realizarse cerca del páncreas. Como esto se hace desde el lado izquierdo hacia el derecho del paciente, los vasos expuestos son la arteria esplénica con ramas, la arteria he-pática con ramas y la vena porta. Una vez que el borde superior del páncreas ha sido dejado libre en su totalidad por disección, el estómago puede retraerse anteriormen-te. Esto permite exposición total de los márgenes pan-creáticos anterior, superior e inferior.

Exposición de la superficie posterior del páncreas

Una vez disecadas las superficies superior, anterior e infe-rior del páncreas, la superficie posterior puede exponerse por rotación suave del margen inferior en forma anterior y superior. La disección descubre la vena mesentérica in-ferior más posterior, la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior. Tanto la vena mesentérica in-ferior como la vena mesentérica superior pueden seguir-se hasta su unión con la vena esplénica. Los pequeños afluentes venosos del páncreas hacia la vena esplénica pueden disecarse cuidadosamente para liberarlos, divi-dirlos y ligarlos (figura 3). Estas venas pequeñas pueden engraparse, pero los autores prefieren ligarlas para evi-tar potencial desgarro de la vena provocando hemorragia significativa. La superficie superior y posterior del pán-creas queda expuesta haciendo rotar el borde superior del páncreas de manera anterior e inferior. Se observa la arteria esplénica pasando lateralmente. Al incorporar la arteria esplénica en esta rotación, es necesario recordar que la gástrica posterior se origina de la arteria esplénica aproximadamente a tres centímetros del hilio esplénico a medida que asciende a la porción proximal del estómago (figura 4). Las pequeñas ramas pancreáticas de la arteria esplénica pueden verse entre la arteria y el páncreas. És-tas pueden liberarse, dividirse y ligarse individualmente si se está realizando pancreatectomía distal con salvamento esplénico. Utilizando estas técnicas se puede examinar la mayor parte del tejido pancreático.

Movilización del páncreas y el bazo

Cuando una lesión específica requiere exposición pancreá-tica más detallada, el bazo y el páncreas se movilizan an-terior y medialmente a la herida. Al realizar esta moviliza-ción, las uniones esplénicas al diafragma se seccionan por electrocoagulación o disección digital seguida por coloca-ción de esponjas en el plano movilizado. También hay dos vasos esplénicos del polo inferior que surgen de la flexión esplénica del colon. Estos vasos deben ser tomados con doble pinza, divididos y ligados para reducir la probabi-

Fibras posteriores inferiores de omento menor unidas a la super-

ficie superior del páncreas.

Páncreas en saco menor

Vasos gas-troepiplóicos.

Fibras anteriores superiores de mesocolon transverso unidas a la superficie inferior

del páncreas.

Estómago reflejado.

Borde cortado del omento mayor

Vena mesentérica superior expuesta

Arteria mesentérica superior expuesta

Hoja posterior reflejada de mesocolon transverso


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lidad de avulsión de la cápsula esplénica que conduzca a hemorragia molesta. Una vez liberadas las uniones esplé-nicas periféricas, el plano posterior al bazo y la cola del páncreas se moviliza asegurándose de evitar el riñón y su vasculatura. El páncreas se levanta suavemente en forma anterior para que el bazo salga junto con él. Halar el bazo para elevar el páncreas inevitablemente conduce a lesión del parénquima esplénico y hemorragia. Esta movilización puede extenderse hasta los vasos mesentéricos superiores y permitir cualquier procedimiento técnico, incluyendo es-plenectomía distal de manera segura (figura 5).

Figura 5. Movilización del bazo y el páncreas distal.

Visualización de la cabeza del páncreas

La superficie posterior de la cabeza del páncreas se visua-liza mejor por una maniobra de Kocher extensa; el duo-deno se moviliza de sus uniones retroperitoneales avas-culares desde el píloro hasta el ligamento de Treitz. La cabeza del páncreas se eleva con el duodeno, exponiendo así la vena cava inferior. Esta movilización puede exten-derse medialmente hasta la arteria mesentérica superior. De este modo, queda expuesto todo el proceso uncinado (figura 6).

Figura 6. Exposición de la superficie posterior del páncreas con maniobra de Kocher.

Figura 3. Exposición de la superficie posterior del páncreas.

Páncreas reflejado

Vena mesentérica superior Arteria mesentérica

superior

Ramas de vena esplénica

Vena esplénica

Arteria gástrica posterior

Vena esplénica

Figura 4. Ubicación de la arteria gástrica posterior.

Vaso y páncreas movilizados

Vasos mesentéricos

Maniobra de Kocher

Tríada portal

Vena cava inferior

Vasos mesentéricos

Vista posterior de la cabeza del páncreas

TRAUMA

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tratamIEnto dE lEsIonEs pancrEátIcas

Consideraciones de tratamiento para lesiones pancreáticas menores (Grado I y II).

El tratamiento de las lesiones pancreáticas varía direc-tamente con la severidad y etiología de la lesión (tabla 1). Las lesiones pancreáticas menores (grado I y grado II) se tratan mejor descubriendo un hematoma, logran-do hemostasis de las lesiones cercanas al borde del pán-creas mediante ligaduras, suturas o electrocoagulación y colocando un drenaje externo adecuado usando sistemas cerrados, como el de Jackson-Pratt. Una consideración importante al tratar lesiones pancreáticas menores es ase-gurarse de que el hematoma o contusión no oculta una transección pancreática completa. Esto requeriría de un método operativo distinto. Cuando se usa ligaduras o suturas para lograr hemostasis de lesiones menores del parénquima, la técnica de amarre suave evita lesionar el parénquima pancreático y la técnica burda puede provo-car mayor hemorragia e incremento de drenaje posto-peratorio de jugo pancreático. Tras lograr la hemostasis, las lesiones pequeñas de cuchillo o bala se dejan abiertas para permitir el egreso de cualquier secreción pancreáti-ca. La aproximación al parénquima en este medio puede conducir a la acumulación intraparenquimatosa de jugos pancreáticos, resultando en absceso o pseudoquiste pan-creático subsecuente. El egreso de jugo pancreático de estas lesiones menores rara vez dura más de tres días y el resultado con drenaje cerrado en ausencia de lesiones aso-ciadas es excelente. Durante un periodo de cinco años, los cirujanos del Detroit Receiving Hospital (DRH) trataron a 37 pacientes con lesiones pancreáticas menores según es-tos principios. Ninguna de las lesiones fue resecada. Sólo dos de estos pacientes tuvieron drenaje más allá de cinco días. Ambos pacientes fueron dados de alta al hogar con dieta regular y las sondas fueron retiradas en una visita posterior en el consultorio. Otros dos pacientes tuvieron drenaje con amilasa alta más allá de catorce días; ambos curaron espontáneamente transcurrido un mes. Cuando las sondas cerradas se desalojan de manera inadvertida, la acumulación parapancreática y el líquido resultante o un absceso subsecuente, suelen poderse tratar por aspiración y drenaje percutáneo. Cuando el aspirado está infectado, la elección de terapia con antibióticos debe incluir aque-llos fármacos que penetran el parénquima y se concentran dentro del sistema de sus conductos. Estos antibióticos incluyen cloranfenicol, flagyl, bactrim e imipenem.

Tabla 1. Clasificación AAST de lesiones pancreáticas.

Grado Tipo de lesiónI. Contusión o desgarre menor sin lesión a conducto.II. Contusión o desgarre mayor (> 3 cm]. Sin lesión al

conducto.III. Transección distal. Desgarre mayor con lesión al con-

ducto.IV. Transección proximal. Desgarre proximal con desga-

rre al conducto.V. Alteración de la cabeza del páncreas. Lesión combi-

nada severa pancreática y duodenal.

Consideraciones de tratamiento para lesiones pancreáticas mayores (Grado III, IV y V).El reto técnico es mucho mayor al tratar lesiones pancreá-ticas mayores (Grados III a V).

Lesiones Grado IIIIncluyen laceraciones, heridas por proyectil o desgarro del parénquima por contusión con probable daño del conducto pancreático principal hacia la izquierda de la vena mesentérica superior. Se trata mejor mediante pan-createctomía distal con o sin salvamento esplénico. Cuan-do no se puede determinar si la lesión en realidad afecta el conducto principal al cursar hacia la cola del páncreas, se podría intentar evaluar la integridad del conducto me-diante ERCP intraoperatoria, duodenotomía y canulación de la ampolla de Vater para inyección de contraste o la administración intravenosa de secretina para estimular el aumento de flujo de jugo pancreático del conducto hacia el sitio de la lesión. Ninguna de estas técnicas es totalmen-te confiable, mientras que tanto la ERCP intraoperatoria y la duodenotomía conductográfica pancreática conlle-van riesgos específicos. Un método más pragmático sería realizar pancreatectomía distal cuando hay alta sospecha de alteración del conducto mayor o, suministrar drenado simple cuando es baja esta sospecha. Cuando el drena-do es el tratamiento definitivo en pacientes que poste-riormente se observa tienen lesión ductal mayor, puede haber una fístula pancreático-cutánea prolongada que de manera típica es bien tolerada por el paciente y se resuel-ve durante su observación como externo. Algunos de los pacientes pueden requerir que posteriormente se les ope-re de nuevo realizando un drenaje interno a un asa de yeyuno en Y de Roux del área de fuga o del pseudoquiste pancreático resultante.


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Cuando se ha efectuado la pancreatectomía distal por lesiones confirmadas grado tres con alteración ductal, el muñón pancreático puede ser manejado por cierre pri-mario o pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux. Cuando la glándula está normal y blanda, y la transección puede realizarse en tipo de boca de pescado para facilitar una aproximación primaria del muñón, el borde inferior se aproxima con suavidad al borde superior con suturas finas interrumpidas. De nuevo, es crítica la suavidad, ya que la glándula normal es delicada y suele romperse; debe usar-se una sutura para retener los dos bordes en aposición mientras se amarra con gran suavidad una segunda sutu-ra. Al realizar el cierre de muñón primario, el conducto pancreático en caso de estar visible debe ligarse (figura 7). Muchos pacientes sometidos a pancreatectomía distal por lesión, tienen una glándula normal y el conducto transec-tado no puede visualizarse. Una vez que el muñón pan-creático se ha cerrado, se agrega drenaje externo. La ma-yoría de los pacientes a las 72 horas de operados tendrán drenado bajo en amilasa, de modo que el drenaje externo pueda retirarse. Aproximadamente el veinte por ciento de los pacientes sometidos a pancreatectomía distal por lesión grado III presentan egreso continuo de jugo pan-creático por más de dos semanas. Estos pacientes pueden manejarse temporalmente con nutrición parenteral total (NPT) hasta que el funcionamiento del intestino se reanu-de y después progresar a dieta enteral y ser dados de alta. El drenaje generalmente cesa en seis semanas. Cuando la sonda se tapa, el líquido retenido puede hacer necesaria la aspiración percutánea o, si esto se transforma en un problema recurrente, se puede realizar drenaje posterior de esta área por descompresión del espacio a través del lecho de la doceava costilla resecada. Esto casi nunca se requiere en pacientes que desarrollan un absceso tras di-sección distal por lesiones grado III. Rara vez, los pacien-tes presentan hemorragia que suele deberse a la ligadura inadecuada de la arteria esplénica, pero podría provenir del parénquima pancreático en el sitio de resección. Una vez identificado el sitio, se requiere volver a ligar en forma adecuada o apoyarse con sutura.

Algunos pacientes con lesión pancreática grado III e historia previa de pancreatitis presenta glándula indura-da. Cuando se realiza resección distal en estos pacientes, el conducto pancreático siempre es visible. Los bordes de una glándula indurada no pueden aproximarse con facilidad; el tratamiento más eficaz es pancreaticoyeyu-nostomía en Y de Roux término – lateral (procedimiento de DuVal). Por supuesto, para esto es necesario que el paciente se encuentre estable. La presencia de un conduc-to pancreático fácilmente visible en el margen resecado

implica que hay alguna alteración de flujo desde el sitio de resección hasta el duodeno. Cuando se emplea cierre primario en estas condiciones, el resultado suele ser la ne-cesidad de drenaje pancreático a largo plazo.

Figura 7. Técnica para pancreatectomía distal con esplenectomía.

Lesiones Grado IV El tratamiento quirúrgico de las lesiones pancreáticas grado IV que consisten de daño del parénquima hacia la derecha de la vena mesentérica superior en ausencia de lesión ampular o del duodeno constituye un reto mayor (figuras 8 y 9).1. Lesiones por arma de fuego. Cuando estas lesiones

son ocasionadas por una bala, en particular de rifle, los pacientes suelen morir antes de llegar al hospital o mueren en la mesa de operaciones a causa de hemo-rragia masiva incontrolable de los vasos adyacentes, es decir, la vena mesentérica superior, la vena porta, la arteria hepática o la arteria mesentérica superior.

2. Lesión por contusión. Cuando la lesión es grado IV se debe a un traumatismo cerrado, no es común la le-sión vascular mesentérica de tipo mayor asociada. En consecuencia, la hemorragia aguda se deriva del pán-creas. Esta hemorragia generalmente puede contenerse mediante ligadura con sutura. Una vez contenida la he-morragia, la gama de decisiones en el paciente estable es determinada por el estado del conducto pancreático principal. Cuando el sistema ductal parece estar intac-to, la hemostasis más drenaje externo generalmente es suficiente. Algunos de estos pacientes pueden requerir drenaje prolongado de jugo pancreático, pero éste sue-le disminuir con el tiempo. Cuando este tipo de drena-je continúa más de dos meses, el paciente debe ser re-ingresado al hospital para pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux en el sitio de la lesión. Este procedimiento

Técnica para pancrea-tectomía distal sin

esplenectomía

Conducto pancreático ligado

Técnica para aproximación de muñón distal

Cierre tipo boca de pescado de muñón pancreático distal

TRAUMA

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se puede realizar anteriormente, ya que los sitios de lesión posterior en la glándula habrán experimentado fibrosis, de modo que el segmento yeyunal colocado de manera adecuada será el punto de menor resistencia para el drenaje eficaz del jugo pancreático.

3. Lesiones en la cabeza del páncreas. Cuando la le-sión grado IV daña la cabeza del páncreas y rompe el conducto pancreático principal a la derecha de la vena mesentérica superior, el paciente es candidato a pan-createctomía distal y reparación de la cabeza pancreáti-ca fracturada (figura 10). Si el paciente tiene diabetes, es adecuada una pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux a la porción distal del páncreas seccionado, en asocia-ción con cuidadosa reparación del páncreas del lado duodenal. La descompresión de los extremos proxi-mal y distal del páncreas hacia el mismo segmento del asa yeyunal en Y de Roux ha sido reportada, pero los autores no tienen experiencia con este procedimiento. Todos estos procedimientos deben ir acompañados de drenaje peripancreático generoso y eficiente usan-do sondas de succión cerradas. Cuando la transección ocurre muy cerca del duodeno, de manera que hay cierta duda sobre la integridad vascular del duodeno, la operación de Whipple o pancreaticoduodenectomía constituye una opción viable en pacientes estables.

Figura 8. Lesión tipo IV a la cabeza del páncreas.

Lesiones grado VLas lesiones de la cabeza del páncreas que provocan daño extenso del parénquima con lesión al complejo ampular con o sin lesión asociada (grado V) constituyen el reto téc-nico mayor; y estas lesiones se asocian con la mayor mor-

talidad. Cuando las lesiones grado V se deben a proyectiles por arma de fuego, hay alta incidencia de lesiones asociadas de los vasos mesentéricos; en consecuencia, estas lesiones conllevan alta morbilidad y mortalidad. La primera priori-dad es lograr la hemostasia; desafortunadamente muchos de estos pacientes que acuden tras una herida de bala mue-ren en la mesa de operaciones o antes de llegar al hospital. Las lesiones vasculares asociadas incluyen los vasos mesen-téricos, la vena porta, la vena cava inferior, la aorta o la ar-teria hepática. Una vez lograda la hemostasia, la opción de terapia intraoperatoria varía según la estabilidad del pacien-te y la experiencia del cirujano. En pacientes inestables con hipotermia y coagulopatía, el procedimiento más seguro es drenaje simple externo con o sin control de daños, pla-neando una reoperación posterior. En pacientes estables que tienen daño total del complejo pancreático duodenal, está indicada la pancreaticoduodenectomía. Sin embargo, la mayoría de los pacientes pueden ser tratados con un procedimiento menor. Aquí se incluye la pancreatectomía distal de 90% con o sin esplenectomía, la diverticulación duodenal, incluyendo antrectomía y gastroyeyunostomía con drenaje amplio (figura 11) y la pancreaticoyeyunosto-mía en Y de Roux en pacientes con lesiones limpias sin bordes disparejos.

Figura 9. Lesión pancreática con objeto romo por encima de la vena mesen-térica superior.

Durante un intervalo de cinco años se trataron 18 pa-cientes con lesión pancreática grado V en DRH. Seis de nueve pacientes con heridas de bala murieron en la mesa de operaciones por hemorragia incontrolable. Los pa-cientes restantes fueron tratados por reparación vascular

Lesión tipo IV de la cabeza del páncreas

Lesión clásica por “Volante de conducir” o por “Patadas”

Cabeza del páncreas

Vena mesentérica superior

Páncreas distal

Lesión con objeto romo al páncreas por encima de la vena mesentérica superior.


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primaria y drenado extenso del páncreas (tres pacientes), por pancreaticoduodenectomía (tres pacientes), diverti-culización duodenal (cuatro pacientes) o exclusión piló-rica (dos pacientes) (figura 12). Todos los pacientes que sobrevivieron a la operación salieron vivos del hospital, pero presentaron muchas complicaciones y su estancia a menudo fue prolongada. Todos los pacientes que so-brevivieron durante 24 horas tras el choque hemorrágico lograron ser dados de alta del hospital, aunque su estancia en el mismo fue bastante prolongada en muchos casos. Durante el proceso de recuperación, fueron mantenidos con nutrición parenteral total a largo plazo y varios requi-rieron operaciones adicionales para drenaje de coleccio-nes de líquido infectado.

Figura 10. Reparación de lesión tipo IV a la cabeza del páncreas.

Figura 11. Procedimiento de diverticulización duodenal para reparación de le-sión compleja del páncreas.

Figura 12. Procedimiento de exclusión pilórica.

lEsIonEs InadvErtIdas El éxito en realizar un diagnóstico temprano de las le-siones pancreáticas se basa en el examen físico seriado y los estudios de imagenología. Cuando el estudio de ima-genología no demuestra con claridad lesión pancreática pero identifica otra lesión intra-abdominal que puede ser tratada por terapia no operatoria, el individuo que realiza el examen físico seriado debe tener mentalidad abierta y no quedar “cegado” por el hecho de que no hay otras lesiones. Esto se ejemplifica en una paciente de 33 años involucrada en un choque de vehículo motorizado que se presentó al hospital en condición estable. Los estudios de imagenología demostraron lesión hepática grado II con hemoperitoneo mínimo. Mientras estaba bajo observa-ción, ella desarrolló leucocitosis progresiva a las 24 horas y fiebre con sensibilidad abdominal a las 48 hrs. La eva-luación de la tomografía computarizada inicial demostró una anomalía de la cola del páncreas con alteración del plano de grasa entre el páncreas y el bazo. La exploración quirúrgica identificó la apariencia típica de necrosis gra-sa. El área de lesión pancreática estaba aproximadamente a 5 cm. proximal al hilio esplénico. Ella fue tratada por pancreatectomía distal y esplenectomía, pero su abdomen tuvo que empaquetarse y dejarlo abierto debido a tener distensión masiva. Posteriormente se recuperó, aunque su estancia en el hospital fue prolongada.

Reparación tipo IV a la cabeza del páncreas

Cabeza del páncreas, lado

del muñón

Conducto biliar común

Asa yeyunal en Y de Roux al páncreas distal

Procedimiento de diverticulización duodenal

Muñón duodenal Antrectomía y gastroye-

yunostomía

Reparación duodenal

Exclusión pilórica

Reparación del páncreas

Procedimiento de exclusión

pilórica

TRAUMA

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En ocasiones, la lesión inadvertida se debe a explora-ción inadecuada en el momento de la operación inicial. Esto se ejemplifica por el caso de un abogado de 63 años involucrado en MVC (choque en vehículo motorizado) severo que dio como resultado hemoperitoneo por lesión esplénica. Se sometió a esplenectomía. También se ob-servó que presentaba una contusión en el borde inferior del páncreas. Éste no fue movilizado en su totalidad, sino simplemente drenado de manera externa. Esto condujo a drenaje persistente y posteriormente fue transferido de nuevo a Detroit donde vivía. Desarrolló un pseudoquiste posterior al estómago además de fístula pancreaticocu-tánea persistente. La ERCP demostró que el conducto pancreático comunicaba tanto con la fístula como con la fístula pancreaticocutánea. En este paciente se enfatiza la importancia de ERCP. La terapia consistió en cistogas-trostomía, después de la cual, la fístula pancreaticocutá-nea secó en 72 horas.

En ocasiones la extensión de la lesión pancreática no se aprecia en su totalidad en el momento de la primera operación. Esto se ejemplifica en un paciente de 57 años que se cayó mientras trabajaba en el hogar y experimentó lesión epigástrica. Se sometió a laparotomía, en la cual se realizó pancreatectomía distal y esplenectomía. Sin embar-go, en el postoperatorio presentó fístula pancreaticocutá-nea persistente que duró varios meses, posteriormente el fue referido a DRH. La ERCP en este paciente demostró que tenía fuga cerca de la cola del páncreas resecado. La causa exacta de esta fuga fue poco clara hasta que se so-metió a laparotomía y se ubicó una segunda lesión en el páncreas aproximadamente 2 cm más cerca de la cabeza del páncreas del sitio donde se había resecado la lesión inicial. Este segmento de 2 cm de páncreas fue extirpa-do y se cerró el muñon; el curso postoperatorio fue nor-mal. De nuevo, es crítica la importancia de un ERCP para evaluar a pacientes con problemas pancreáticos a largo plazo después de una lesión. Además, durante la primera operación, es importante movilizar e inspeccionar todo el páncreas antes de realizar una resección distal.

En ocasiones la lesión pancreática no reconocida pro-voca fuga de jugo pancreático que se disemina por toda la cavidad peritoneal. Esto se reconoce por desarrollo de ascitis pancreática, que al aspirarse tiene niveles altos de amilasa. Aunque la ascitis pancreática tiene más proba-bilidades de ocurrir en pacientes con pancreatitis cálcica crónica, puede ocurrir tras lesión pancreática. La causa se relaciona con fugas que en general pueden seguirse hasta el conducto pancreático principal. De nuevo, la prueba diagnóstica es un ERCP. Esto permite realizar la explo-ración e identificar el área de inflamación en torno al

páncreas con fugas. Una vez identificada esta área de in-flamación, el procedimiento más seguro es una pancrea-ticoyeyunostomía en Y de Roux de uno a otro lado sobre el área de fuga. El jugo pancreático seguirá la trayectoria de menor resistencia hacia el asa yeyunal.

En la lesión pancreática no reconocida puede haber fu-gas de jugo pancreático, el cual encontrará camino hacia el exterior, tanto por el saco menor como por la cavidad peritoneal hacia el tórax. Esto ocasionará derrame pleural de jugo pancreático. Una vez realizado el diagnóstico, se debe suponer que la fuente es la alteración del conducto pancreático. En consecuencia, el método quirúrgico puede dirigirse hacia el abdomen y no hacia el tórax. La toracoto-mía y el intento de cerrar cualquier comunicación a través del diafragma hacia el tórax producirá recurrencia de líqui-do torácico, ya que la fuga de líquido pancreático encon-trará alguna manera de penetrar al tórax. Una vez realizado el diagnóstico, el área de fuga puede ser identificada por ERCP y tratada de manera adecuada por pancreaticoyeyu-nostomía en Y de Roux. Esto se ilustra con el caso de un paciente que se presentó al internista con “falta de aliento” por derrame del lado derecho que llenaba todo el hemitó-rax derecho. La toracentesis múltiple condujo a recurren-cia y se pidió una consulta quirúrgica y se decidió colocar una sonda de toracostomía. El análisis del líquido extraído identificó que el jugo tenía niveles altos de amilasa, y se realizó ERCP. Ésta demostró fuga en el conducto pancreá-tico. En ese momento, una historia más completa reveló que el paciente había experimentado colisión en vehículo motorizado doce semanas antes y tuvo fracturas múltiples de costilla con pequeño hemotórax. De algún modo, éste se perdió mientras él recibía tratamiento para el derrame del lado derecho. Se sometió a pancreaticoyeyunostomía exitosa y el hidrotórax disminuyó en 24 horas.

lEsIón EndoscópIca

La lesión del complejo ampular puede ser resultado de ERCP y papilotomía o esfinteroplastia endoscópica. El potencial de lesión del complejo ampular siempre está presente. Esto es especialmente cierto en una persona sometida a segundo o tercer intento de papilotomía por estenosis papilar o recuperación de un cálculo impacta-do en el conducto biliar común. La lesión en este medio suele ocurrir a lo largo del borde medial del duodeno y la fuga con frecuencia es una combinación de jugo pancreá-tico y bilis, que se extravasan hacia los planos retropan-creático y retroduodenal. Esto conduce a una infección latente que gradualmente empeora en un periodo de 24 a 48 horas, momento en el cual el paciente se encuentra muy enfermo. En consecuencia, el momento de interven-


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ción operatoria siempre tiene lugar después de que el pa-ciente presenta inflamación retroperitoneal significativa, lo cual hace difícil y peligrosa la disección. Al afrontar esta lesión, los autores recomiendan fuertemente diver-ticulización duodenal, por la cual la perforación real a lo largo de la pared duodenal medial y la porción intrapan-creática del complejo del ámpula simplemente se drena. La antrectomía con gastroyeyunostomía permite que los alimentos se desvíen de esta área (figura 11). El drenaje externo con succión cerrada a lo largo del plano posterior a la cabeza del páncreas permite el egreso continuo de las fugas de jugo pancreático y duodenal. De nuevo, durante el periodo postoperatorio temprano se debe dar apoyo al paciente con cantidades adecuadas de líquido, antibió-ticos y nutrición parenteral total. Una vez suministrado drenaje adecuado y administrada la nutrición parenteral total, esos pacientes generalmente responden con lentitud a esta sepsis retroperitoneal que pone en peligro la vida. La coledocostomía con sonda en T permite el drenaje bi-liar controlado. Una vez que el paciente se recupera del severo insulto séptico, la evaluación endoscópica a tra-vés del asa duodenal aferente de la gastroyeyunostomía identificará cualquier fístula residual. A menudo los pa-cientes sanan gradualmente sin terapia posterior. Cuando los procedimientos iniciales se realizan por enfermedad biliar complicada, la colecistectomía, si no se realizó, debe ser incluida como parte de la diverticulización duodenal. Además, si la enfermedad es resultado de los intentos para retirar un cálculo refractario en el conducto común, debe agregarse coledocostomía con sonda en T a la diver-ticulización.

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Este capítulo hace parte de la segunda edición del libro TRAUMA de la Sociedad Panamericana de Trauma.

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NEUROTRAUMA Y NEUROINTENSIVISMOAUTORES:Andrés Rubiano, MDRafale Perez, MDEdición: 2009

TRAUMAAUTORES:Andrew B. Peitzman, MDJuan Carlos Puyana, MDRao Ivatury, MDEdición: 2009

TÍTULOS PUBLICADOSEN TRAUMA

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ULTRA-SOM EM EMERÊNCIAS E TRAUMA (USET)AUTORES:Juan Carlos PuyanaAndrés M. RubianoJorge Hernando UlloaMayla A. PerdomoEdición: 2009

ULTRA-SOM EM EMERÊNCIAS E TRAUMA (USET)AUTORES:Juan Carlos PuyanaAndrés M. RubianoJorge Hernando UlloaMayla A. PerdomoEdición: 2009

GUÍA PARA LA ESCENA: APH Y TRAUMAAUTOR:Andres Rubiano, MDEdición: 2006

MANUAL DE TRAUMAAUTORES:Andrew B. Peitzman, MDMichael Rhodes, MDC. William Schwab, MDDinald M. Yealy, MDTimothy C. Fabian, MDEdición: 2009

CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMAAUTORES:Carlos Ordoñez, MDRicardo Ferrada, MDRicardo Buitrago, MD2da Edición: 2009

RESPUESTA MéDICA AVANzADA A DESAS-TRESEDITORES:Susan M. Briggs, MDJorge A. Neira, MDManuel Lorenzo, MD Edición: 2009

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TRAUMA · diato. La práctica de la toracotomía abreviada o toracotomía de control daños se realiza aproximadamente en el 5% de los pacientes con trauma torácico y ha permitido