491

Sezai Çubuk, Orhan Yücel

Torasik Outlet Sendromu (TOS)

Giriş Kola giden nörovasküler yapıların göğüs kafesinin üst kısmında çeşitli nedenlerle basıya uğraması ve semptom oluşturmasına torasik outlet sendromu (TOS) denir. Sendrom önceleri skalenius antikus, birinci veya servikal kaburga sendromu, kostok-lavicular sendromu, hiperabdüksiyon sendromu gibi etyolojiyi gösteren isimlerle ta-nımlanmıştır.Torasik Outlet Sendromu ismi 1956 yılında Peet ve arkadaşları tarafından kola giden nörovasküler yapıların kompresyonuna neden olan sendromlar için ortak isim olarak önerilmiştir. Çok önceleri Galen ve Vesalius bu sendroma yol açan servikal kaburga-yı tanımlamışlardır. ilk servikal kot rezeksiyonu 1861 yılında Coote tarafından ger-çekleştirilmiştir. İlk 1. kot rezeksiyonu ise Murphy tarafından uygulanmıştır.1966 yı-lında Roos 1. kot rezeksiyıonu için transaksillar girişimi tanımlamış ve modifiye edi-lerek günümüzde de kullanılmaktadır.Kol bölgesine giden subklavian damar ve brakial pleksusa ait sinirler servikoaksillar kanaldan geçerler. Bu kanalın servikal kısmını skalen üçgen ve kostoklavikular alan oluşturur. TOS etyolojisinde önem arz eden kostoklavikular alan üstte klavikula ve subklavius kası, altta 1. kaburga, medialde kostoklavikular ligament ile sternum ve lateralde orta skalen adale tarafından oluşturulur. Bu bölge ön skalen adale tarafın-dan ikiye ayrılır. Medialdeki boşluktan subklavyen ven, lateraldeki boşluktan ise önde subklavyen arter ve onun arkasında boyuna giden brakial pleksusun dalları geçer. Bu bölgede bulunan birinci ve servikal kaburga, anterior skalen adale, klavikula gibi olu-şumların kendileri ve patolojileri sendroma yol açabilir. Ayrıca servikoaksillar kanalın aksillar kısmında yer alan pektoralis minör kası, korakoid çıkıntı ve humerus başı da kola geçen nörovasküler yapıların basıya uğrayacağı yerlerdendir.

EtyolojiServikoaksillar kanaldaki var olan anatomik darlık etyolojiden sıklıkla sorumludur. Mevcut anatomik darlık üzerine travma veya konjenital anomali eklenmesi ile şika-

50

Torasik Outlet Sendromu (TOS)Torasik Outlet Sendromu (TOS)

2

yetler daha da belirginleşir. Kemik anomalileri %30 oranında gözlenir ve en sık ser-vikal kot anomalisi gözlenir. Ayrıca kostoklavikular alanda ondört adet tanımlanmış fibromuskular bant hiçbir tanı yöntemiyle gösterilemeyen etyolojik bir faktördür. Di-ğer etyolojik faktörler tablo 1 de özetlenmiştir.Travma sonucu gelişen klavikula, humerus, 1-2. kot fraktürleri, boyun darbelerine bağlı gelişebilen hematomlar, kas laserasyonları da TOS’ a neden olabilir.

Tanı Anamnez, fizik muayene, radyolojik tetkikler (servikal grafiler, doppler usg) ve ul-nar sinir ileti hızını gösteren EMG ile konur.Kadınlarda 8 kat kadar faz-la gözlenebilen hastalık genç erişkinlerde sıktır. Kişi-nin mesleği ve travma varlı-

ğı mutlaka irdelenmesi gerekir. El ve kollarını sık kullanan kişilerde, titreşimli cihazla çalışan kişilerde hastalık sıklıkla saptanır. Hastalarda semptomlar basıya maruz ka-lan kısma göre değişmektedir. Nöral, vasküler ve her iki yapıya da bası olabilmekte-dir. Nöral semptomlar daha sıklıkla gözlenmekte olup çoğu hastada ağrı ve pareste-zi mevcuttur. Hastalarda ağrı paraskapular, omuz ve pektoral bölgede gözlenebilir ve bu ağrı kola yayılabilir. Bu şekliyle anjina pektoris ayrıcı tanısında bulunan hastalık, yapılan coroner anjiografinin negatif çıkması ile anjia pektoris ten ayrılır. Bu tabloya pseudoanjina denmektedir. Motor defisit nadiren gözlenir. Brakial pleksus C5,6,7 si-nir kökleri tarafından oluşturulan üst pleksus ve C8-T1 sinir kökleri tarafından oluş-turulan alt pleksus olarak ayrılır. Semptomlar bu iki pleksusun basısına göre değiş-mektedir (Resim 1).

Fizik muayene de nörovasküler yapıların geçtiği bölgelerin daraltılması ile semptom-lar oluşturularak tanı desteklenmeye çalışılır. Bu amaçla geliştirilen testler1. Adson testi (skalen test): Bu testte hastaya derin nefes alması ve bu esnada ba-

Tablo 1. TOS da gözlenen diğer nadir etyolojik faktörler

Kemik patolojileri Kas patolojileri

Rudimenter 1. kot Omohyoid kas hipertrofisi

Bifid klavikula M. Skalenius minimus varlığı

Yassı klavikula Skalen kas hipertrofisi

1. kot egzositozu

C7 vertebrada uzun transvers çıkıntı

Resim 1. Sinir basısına göre ağrının dağılımı. Üst pleksus basısında ağrının dağılımı (A), alt pleksus basısında ağrının da-ğılımı (B).

51

Torasik Outlet Sendromu (TOS)Torasik Outlet Sendromu (TOS)

3

şını extansiyona getirerek yüzünü sağ veya sol tarafa çevirmesi istenir. Bu esnada hastanın radial nabzı kontrol edilir(Resim 2). Nabızda düşme saptanması testin pozi-tif olduğunu gösterir. Bu test ön ve orta skalen adelelerin kasılmasını böylece subk-lavyen arter ve brakial pleksusun bası altında kalmasına neden olur.2. Kostoklavikular test (abartılmış asker duruşu): Hasta omzunu geriye ve aşağı bas-tırır. Böylece klavikula ile 1. kot birbirine yaklaşmış olur. Radial nabızda azalma veya semptomların oluşu basıyı gösterir(Resim 3).

3. Hiperabdüksiyon testi: Bu testte kola hiperabdüksiyon yaptırılır. Radial arter nab-zında azalma testin pozitif olduğunu, basının olduğunu gösterir (Resim 4). Bu testte kaldırılan kolla birlikte kola giden nörovasküler yapılar pektoralis minör, korakoid çı-kıntı ve humerus başı etrafında dolanır.4. Kol kladikasyon testi (Roos testi): Kollar horizontal düzlemde kaldırılır dirsek 90 derece fleksiyona getirilir ve ellere çeşitli egzersizler yaptırılır (Resim 5). Eller ve ön-kolda ağrı hissizlik mevcudiyetinde test pozitiftir.

Vasküler basısı olan hastalarda fizik muayenede arteryel veya venöz bası oluşuna göre farklı semptomlar elde edilir. Bu semptomlar basının derecesine göre farklılık gösterir. Arteryel basıda ellerde solukluk, soğukluk, güç kaybı, çabuk yorulma görü-lürken, venöz basısı olan olgularda ilgili ekstremitede ödem, mavi-morumsu renk de-ğişikliği, venöz distansiyon gözlenir.

Resim 4. Hiperabdüksiyon testi

Resim 2. Adson testi Resim 3. Kostoklavikular test

Resim 5. Kol kladikasyon testi

52

Torasik Outlet Sendromu (TOS)Torasik Outlet Sendromu (TOS)

4

Nörojenik basılar vasküler basılar gibi objektif semptom vermez. Ancak uzamış bası-larda anesteziye kadar giden duyu bozuklukları ve kas atrofisi gözlenebilir.Nörojenik basıyı ortaya koymak için ulnar sinir ileti hızı kullanılır. Brakial pleksustan çıkan radial, median ve muskulokutanöz sinirlerde tanı için kullanılabilir. Ulnar sinir ileti hızı toraks giriminde 85 m/s iken bası bulunması durumunda ortalama 53 m/s civarındadır. C 5,6,7 sinir köklerinden kaynaklanan TOS da üst pleksus basısı oldu-ğu ifade edilir ve median sinirde ileti hızı azalmıştır. C8 ve T1 sinir basısında ise alt pleksus basısından bahsedilir ve ulnar sinir ileti hızı azalmıştır.Boyun grafileri kemiksel anomali ve patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılır (Resim 6). Servikal kaburga,1. kot anomaliler, klavikulaya ait patolojiler konvansiyo-nel yöntemlerle saptanabilir. Vasküler bası ise doppler usg ile manevralara karşı ar-teryel ve venöz akım incelenerek ortaya konur.

TedaviOperatif ve non-operatif tedavi seçe-nekleri mevcuttur. Her hasta eğer komp-likasyon gelişmemişse öncelikle fizyo-terapiye yönlendirilmelidir. Konserva-tif tedavide amaç; postürün düzeltilme-si, omuz kuşağının güçlendirilmesi, 1. kaburga ile klavikula arasındaki boşlu-ğun açılması ve boyun kaslarının gevşe-tilmesidir. Yaşlı hastalarda kas atrofile-ri ve kemiksel dejeneratif değişikliklere bağlı TOS gözlenebilir. Özellikle bu has-talarda fizyoterapi ile postürün düzeltil-mesi, semptomların gerilemesine neden olmaktadır. Ulnar sinir ileti hızı 60 m/s

üzerindeki hastalar fizik tedaviden fayda görmektedir. Fizyoterapiden fayda görmeyen hastalar cerrahi tedaviye yönlendirilir. En sık kullanı-lan metod transaksillar yaklaşımla servikal kot veya 1. kot rezeksiyonudur. Bunun dı-şında anterior skalenotomi, kostoklavikular ligaman rezeksiyonu, sinirlerin nörolizisi de uygulanabilen cerrahi yöntemlerdir. Transaksillar yol ile iyi kozmetik insizyon ska-rı, nörovasküler yapılardan uzak çalışma imkanı elde edilmiş olur. En önemli dezavan-tajı ise derin ekartasyon ve cerrahi deneyim gerekmesidir. Diğer bir yol ise suprak-lavikular yaklaşımdır. Bu yaklaşım daha çok arteryel bası olgularında anevrizma ge-lişimi nedeniyle by-pass düşünülen olgularda tercih edilmektedir. Bu yaklaşım tran-saksillar yaklaşıma oranla daha fazla sinir hasarına açıktır. Nüksler nedeniyle tek-rar ameliyat edilecek vakalarda ise tercih edilecek yaklaşım posterior yaklaşımdır. Bu yaklaşımda operasyon bölgesine yapışıklıklarla uğraşmadan daha iyi ulaşılabil-mektedir. Bu üç yaklaşım dışında infraklavikular ve torakoskopik kot rezeksiyonla-rı da yapılabilmektedir.

Paget-Schrotter SendromuEfor sonucu subklavian ve aksillar venlerde trombüs olması durumudur. Ekstremite-nin aşırı veya yanlış kullanımı sonucu gelişir. Hastalık 1875 yılında Londra da Sir Ja-mes Paget, 1884 yılında Viyana’da Schrotter tarafından tanımlanmıştır.

Resim 6. Boyun grafisi. 1. kot ile eklem yapan sol servikalkot gözlenmekte (beyaz ok)

53

Torasik Outlet Sendromu (TOS)Torasik Outlet Sendromu (TOS)

5

Bir travma veya kasın aşırı kullanımına bağlı vende trombüs oluşur. Bu hastaların büyük bir kısmında kostoklavikular ligament lateral yerleşimlidir. Doppler usg ve ge-reğinde venografi ile tanı konulur. Tedavisinde trombolitik ajanların kullanılmasıyla trombüs eritilir ve sonrasında cerrahi olarak 1. kot rezeksiyonu skalen adele ve kos-toklavikular ligaman serbestleştirilerek bası ortadan kaldırılır. Trombektomiye çoğu hastada gerek kalmaz.

Komplikasyonlar TOS cerrahisi, nörovasküler yapılar etrafında gerçekleşen cerrahi olması nedeniy-le subklavyen arter ve ven yaralanmaları ile brakial pleksus dallarında yaralanmalar olabilir (Resim 7). Semptomların tekrar oluşması ile nüksler gözlenebilir. Nüksler, gerçek nüks veya ya-lancı nüks şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Gerçek nüklerde ameliyattan sonra semptomsuz geçen süre gözlenirken, yalancı nükslerde semptomlar ameliyattan he-men sonra bile bulunmaktadır. Yalancı nüksler genel olarak cerrahi tedavideki eksik-

likler nedeniyle gözlenir. Birinci kot re-zeksiyonu yerine ikinci kot rezeksiyonu uygulanması, birinci kotun alınıp servikal kotun bırakılması veya servikal kotun alı-nıp birinci kotun alınmaması, birinci ko-tun parsiyel rezeksiyonu yalancı nüks se-bepleridir. Gerçek nüksler ise etkili cer-rahi rezeksiyon sonrası ameliyat yerin-de oluşan fibrotik değişiklikler ile geliş-tiği düşünülmektedir.Nüks olgularında tedavi nüks öncesi ile aynıdır. Öncelikli olarak konservatif te-davi uygulanan hastalarda semptomlar-da düzelme gözlenmemesi durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi-de genelde posterior yaklaşım uygulanır.

Kaynaklar1. Harold C, Urschel Jr. Thoracic Outlet Syndrome. ln: Thomas W. Shields, Joseph LoCicero, Ronald B. Ponn, Valerie W. Rusch, editors. General thoracic surgery, sixth edition p.689-6982. Harold C, Urschel Jr, Patel AN. Çeviri: Gezer S. Torasik Outlet Sendromları. Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, editörler. Çeviri editörü: Yüksel M. Erişkin Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi. s. 1024-10333. Akal M. Torasik Outlet Sendromu. Akay H, editör. Göğüs Cerrahisi.1. Baskı. Ankara: Antıp AŞ; 2003. s. 149-1644. Toker A, Kalaycı G. Toraks Çıkış Sendromu. Yüksel M, Kalaycı G. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Özlem Grafik Mat-baacılık; 2001. s. 537-546

Resim 7. TOS cerrahisi sonrası n. aksillaris yaralanması ile gelişen deltoid kas atrofisi, korakoid çıkıntı belirgenleş-miştir (siyah ok)