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Torção Primária de Grande Epíploo como Causa de Abdome Agudo
O R L A N D O J O R G E M A R T I N S T O R R E S
Médico do Serviço de Clínica Cirúrgica e Cirurgia de Urgência do Hospital Municipal Djalma Marques.
A Í L T O N J O S É R O D R I G U E S S I L V A
R O S E M A R I E M O R A E S S A L A Z A R
Internos de Cirurgia do Hospital Municipal Djalma Marques.
Resumo
Os autores apresentam um caso de torção primária de grande epíploo. O quadro clínico-laboratorial sugeriu apendicite aguda em todos os aspectos. Eles comentam sua incidência e a dificuldade diagnostica no pré-operatório.
0 grande epíploo pode sofrer rotação parcial ou total sobre seu próprio eixo em determinadas situações, levando ao comprometimento de sua vascularização, com isquemia e necrose. Pode ser classificada como torção secundária, se houver outra patologia abdominal associada que funcione como fator desencadeante; as principais causas são as aderências intra-abdo-minais, hérnias inguinais e outros focos inflamatórios localizados ou generalizados (3, 6, 19).
A torção primária do epíploo acontece sem causas associadas que nos levem à suspeita; sua etiologia é obscura, devido ao conhecimento ainda precário da patologia cirúrgica, e tem como fatores predisponentes as diversas alterações anatômicas do pedículo omental (8, 9, 16).
Trabalho realizado no Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Municipal Djalma Marques.
Diferentes autores relatam como fator desencadeante o excesso de alimentação, exercício físico, mudanças súbitas da posição do corpo, trauma, tosse e presença de processo inflamatório.
A primeira torção primária de epíploo foi descrita por Eitel, em 1889, e até hoje já foram registrados mais de 300 casos ( 1 , 2).
Apresentamos neste trabalho um caso de torção primária de grande epíploo em adulto do sexo masculino, que apresentou todo o quadro clínico-laboratorial de apendicite aguda. O diagnóstico diferencial foi feito durante a laparotomia.
Relato do caso
J.C.P., 39 anos, sexo masculino, branco, deu entrada no Serviço de Cirurgia de Urgência do Hospital Municipal Djalma Marques queixando-se de dor abdominal localizada na fossa ilíaca direita, vômitos e febre há 6 horas.
Ao exame físico apresentava-se com estado geral e de nutrição regular, mucosas hipocoradas + / 4 , orientado, deambulando com dificuldade, sudoréico, PA 120 x 80mmHg, temperatura axilar de 37,8ÍC. Ao exame do aparelho respiratório, encontrava-se com ligeira dispnéia e ausculta pulmonar normal; aparelho circulatório clinicamente normal.
A inspeção do abdome evidenciava forma e volume normais, cicatriz umbilical normal, ausência de abaulamentos ou retrações; não havia cicatriz cirúrgica anterior.
À palpação o abdome era flácido, doloroso superficialmente, Blumberg positivo; percussão com espaço de Traube livre e doloroso na fossa ilíaca direita; ausculta com peristalse diminuída.
Nos exames complementares realizados, evidenciamos um Rx simples de abdome com apagamento da sombra do psoas na base direita e nível líquido localizado. Rx de tórax normal. Leucograma com 12.700 leucócitos, 69 segmentados, dois bastões; no exame de urina havia quatro a seis pió-citos por campo.
0 diagnóstico pré-operatório de apendicite aguda foi confirmado e o paciente levado ao preparo cirúrgico com hidratação venosa e sonda vesical.
A laparotomia exploradora foi realizada com incisão pararretal interna infra-umbilical. Os achados operatórios foram presença de secreção serossanguinolen-ta na cavidade abdominal e necrose total do grande epíploo. A incisão foi ampliada cranialmente, onde foi evidenciada torção
do grande epíploo na sua base, com necrose total do epíploo abaixo da torção (Fig. 1).
Segmento normaí
Torção do epíploo
Área de necrose
Figura 1
A conduta operatória foi a exérèse do epíploo necrosado e ligadura do seu pedículo, aspiração e lavagem da cavidade abdominal, ráfia por planos sem drenagem, antibioticoterapia (cloranfenicol + genta-micina). 0 paciente evoluiu sem anormalidades, tendo alta hospitalar no quarto dia de pós-operatório (Fig. 2).
Segmento .
Local da ressecção
Figura 2
3 0
Discussão
A torção do grande epíploo significa uma rotação parcial ou total do epíploo sobre seu próprio eixo, sendo chamado de primário ou secundário, dependendo da presença ou não de patologia abdominal associada (4, 5, 7, 8, 9).
Em revisão da literatura observamos que a patologia é muito mais freqüente do que se tem relatado. Sua incidência é maior no sexo masculino (3:2); acontecendo em qualquer faixa etária, com predomínio na terceira e quarta décadas, não tendo relação com condições geográficas. A clínica apresentada por estes pacientes na maioria das vezes (76%) se confundia com apendicite aguda com dor inicial ou posteriormente localizada no quadrante inferior direito, náuseas e vômitos com febre baixa; outras patologias que apresentavam suspeita diagnostica foram úlcera perfurada, infarto enteromesentérico, co-lecistite, pancreatite e gravidez ectópica rota. Apenas um caso tem o diagnóstico pré-operatório de torção de grande epíploo firmado por clínica, ultra-sonografia e tomografia computadorizada (11). Os exames laboratoriais apresentaram leucocitose acima de 12.000 em 56% dos'casos, com desvio para a esquerda e aneosinofilia. Há apenas um caso registrado na literatura nacional cujo diagnóstico foi feito durante a laparotomia para tratamento de apendicite aguda (12, 13).
O tratamento realizado foi a simples ressecção em 98% dos casos, sendo o restante tratado com a redução da rotação do epíploo torcido; o pós-operatório
foi sem complicações na maioria das vezes, infecção da ferida operatória registrada em 4% dos casos e alta hospitalar no quarto ou quinto dia (14, 15).
Concluímos que o caso aqui apresentado se enquadra no que Navarro Sanches chama de infarto segmentar primário do epíploo maior (ISPEM), devendo ser incluído no diagnóstico diferencial das entidades que produzem abdome agudo cirúrgico, levando em consideração a pouca informação que existe sobre o mesmo, cujo desconhecimento tem influído decisivamente em sua baixa freqüência.
Summary
The, authors present a case of primary idiopathic omenta/ torsion; the presenting symptoms are similar to those of an acute appendicits. Diagnosis is rare/y considered before laparotomy.
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Endereço para correspondência D R . O R L A N D O J O R G E M A R T I N S T O R R E S R u a 0 3 , 6 5 2 - S ã o F r a n c i s c o 6 5 0 7 6 - 3 6 0 - S ã o L u í s - M A