BAB IITINJAUAN TEORITIS

A. Definisi.Hirschprung adalah kelainan bawaan dimana terjadi penyumbatan colon karena berkurangnya gerakan relaksasi pada usus ( STANDAR Asuhan Keperawatan Pasien Anak, P.K. St. Carolus, Seri III : 2000 ).

Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid kolon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan relaksasi serta tidak adanya upaya pengosongan usus spontan ( Betz, Cecily & Sowden : 2000 ).

Penyakit Hirschsprung atau Mega Kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayiaterm dengan berat 3 Kg, lebih banyak laki laki dari pada perempuan. ( Arief lahir Mansjoeer, 2000 ).

Penyakit Hirschsprung merupakan suatu kelainan bawaan berupa aganglionosis usus yang dimulai dari spfingter ani internal kearah proksimal dengan panjang yang bervariasi dan termasuk anus sampai rectum. ( Hidayat, Aziz Alimul : 2006)

Penyakit Hirschsprung merupakan makroskopis kolon yang mengalami dilatasi dan hipertrofi yang disebabkan oleh primer gangguan fungsi usus. ( Darmawan Kartono, dkk, 2004, hal 01 ).

Ada beberapa pengertian mengenai Mega Colon, namun pada intinya sama yaitupenyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya pergerakan pada usus sehingga tidak ada upaya pengosongan usus spontan dan tidak mampunyai otot rectum berelaksasi.Penulis menyimpulkan penyakit hirschsprung adalah kelainan bawaan dimana tidak adanya sel-sel ganglion dalam rectum sehingga otot rectum tidak dapat berelaksasi dan mencegah keluarnya feces secara normal.

B. Etiologi.Hirschprung adalah penyakit yang disebabkan oleh obsruksi colon atau tidak adanya perstaltik yang dalam keadaan normal mendorong isi usus langsung ke segmen bagian bawah yang dapat menyerang semua usia tetapi paling sering ditemukan pada neonatus dan berdampak lebih berbahaya seperti syok yang mengarah kepada kematian.C. Patofisiologi.1. Proses perjalanan penyakit.Hirschprung tidak adanya sel-sel ganglion para-sympatis otonom dari dinding sub mukosa (plexus meissner) dan dinding intra muscular/myetric (plexus averbach) sehingga disebut aganglion atau tidak adanya ganglia.Hal ini menyebabkan tidak adanya peristaltik yang dalam keadaan normal mendorong isi usus langsung ke segmen bagian bawah. Akibatnya isi usus menumpuk dan terjadi ketegangan pada pangkal usus yang mengalami aganglion, ditandai dengan perut kembung dan muntah hijau.Aganglion terjadi migrasi yang tidak sempurna pada sel ganglion para sympatik yang terjadi selama perkembangan embrio.System persyarafan autom intrinsic saluran gastrointestinal terdiri dari pleksus sel ganglion dengan hubungan neural masing-masing ke plexus aurbach, terletak diantara lapisan otot sirkular dan longitudinal, pleksus henle atau deep submucosal plexus terletak disepanjang batas dalam muskularis propria sirkular, dan pleksus meissner dibawah muscularis mukosa. Tiap peksus mengandung anyaman halus yang terintegrasi yang bekerja untuk mengontrol semua fungsi arsorpsi, sekresi, aliran darah, dan mortilitas usus dengan control yang relatif kecil dari system syaraf pusat.Motilitas intestinal primer dikontrol oleh neuron intrinsik dalam tiap ganglion; karenanya bila terjadi kehilangan kontrol ekstrinsik masih terdapat fungsi adekuat dari intestine. Ganglion dapat menyebaban kontraksi dan relaksasi otot polos; dalam keadaan normal tampaknya relaksasi lebih dominan. Control ekstrinsik pada intestine dilakukan melalui kedua serabut kolinergik preganglionik dan serabut adrenergic post anglionik. Serabut kolinergik menghasilkan kontrksi melalui neurotransmitter asetilkolin.

Diagram

peristaltik segmen kolon turun dan mengenai rektum dan kolon kongenital bagian bawahSel ganglion parasimpatik dari pleksus aurbach dikolon tidak ada.Distensi kolon bagian progsimalDistensi abdomenHipertropi. Volume cairan kurang.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi. Risiko cedera. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

1. 2. Manifestasi klinis.Gejala awal biasanya tampak pada 24-48 jam kehidupan. Semua bayi yang tidak dapat mengeluarkan mekonium pada 24 jam pertama kehidupan, harus diperiksa secara teliti adanya mekonium-muntah.

Pada anak yang lebih tua ditandai dengan adanya konstipasi atau diare yang berlebih. Pada keadaan perut kembung dapat dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya masa feces yang berlebihan. Untuk meneggakan prognosa yang lebih spesifik dapat ditentukan adanya tidak nafsu makan,malnutrisi, mual,letargia.Pada pemeriksaan rectal didapatkan spinger yang sempit dan tinja keluar menyemprot.Pada foto abdomen dengan barium enema, tampak daerah transisi, kolon proksimal yang berdilatasi (mega kolon) dan segmen distal yang tidak mempunyai syaraf pengendali.

3. Komplikasia. Obstruksi ususb. Konstipasi c. Dehidrasid. Hypokalemia (kekurangan kalsium)e. Hiponatremia (kekurangan natrium)f. Hipoproteinemia (kekurangan protein)g. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit.h. Inflamasi usus halus.i. Ketidakmampuan untuk mengendalikan rasa ingin BAB (post operasi)

D. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan dengan barium enema, dengan pemeriksaan ini akan bisa ditemukan :a. Daerah transisib. Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempitc. Entrokolitis padasegmen yang melebard. Terdapat retensi barium setelah 24 48 jam ( Darmawan K, 2004 : 17 )2. Biopsi isapYaitu mengambil mukosa dan sub mukosa dengan alat penghisap dan mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa ( Darmawan K, 2004 :17 )3. Biopsi otot rectumYaitu pengambilan lapisan otot rectum4. Periksaan aktivitas enzim asetil kolin esterase dari hasil biobsi isap pada penyakit ini khas terdapat peningkatan, aktifitas enzimasetil kolin esterase ( Darmawan K, 2004 : 17 )5. Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus( Betz, cecily & Sowden, 2002 : 197 )6). Pemeriksaan colok anusPada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang menyemprot. Pemeriksaan ini untuk mengetahu bahu dari tinja, kotoran yang menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan.

E. Penatalaksanaan.1. Medis.Penanganan yang utama adalah dengan pembedahan untuk memindahkan atau mengangkat bagian aganglion untuk mempelancar pengeluaran defekasi.Pada anak-anak dengan kasus kronik (tetapi tidak semua), gejala dari megakolon ditangani secara konsevatif yaitu dengan enema agar defekasi dapat teratur. Akibat yang mungkin muncul dari tindakan ini adalah enterokolitis. ( Martin and Torres, 1985 ). Koreksi pembedahan biasanya terdiri dari 2-3 tingkat pendekatan. Ummnya pada kasus kolostomi temporali diciptakan pada bagian usus dengan inervasi normal ( biasanya pada sigmoid atau transversum ) dan pada bagian yang dapat dilakukan operasi perbaikan. Kolostomi memberikan waktu bagi usus untuk beristirahat dan memperoleh kembali kekuatan yang normal, serta memberikan kesempatan bagi anak untuk memperoleh berat badan yang cukup sebelum dilakukan operasi perbaikan.Koreksi defenitif biasanya dilakukan bila anak berusia 8 bulan 1 tahun atau berat badan telah mendekati 10 kg. ( Polley, Coran, dan Wesley, 1985 ). Type dari prosedur pembedahan untuk reanastomosis adalah dengan menarik secara sempurna pada akhir dari usus sampai ke titik dekat rectum. Tehnik pembedahan yang paling sering adalah Swenson, the Soave dan Duhamel yang biasanya membutuhkan insisi abdomen dan perineal.Tingkatan ke-3 (bila dilakukan ) adalah menutup kolostomi, yang dilakukan setelah beberapa bulan ( biasanya 3 bulan ) dari perbaikan defenitif. Prognosis setelah operasi perbaikan lengkap tergantung dari kemampuan anak untuk mengontrol buang air besar dan mengatur diet yang normal serta tergantung dari tipe pembedahan itu sendiri. Kebanyakan anak-anak dapat mencapai kepuasan fungsi defekasi. ( Martin and Torres 1985 ).1. TindakanSebelum operasi :a. Jelaskan diet cairan oral untuk 48-72 jam.b. Irigasi kolon dengan normal saline.c. Jika ada kolostomi, irigasi dari tepi loop dan rectum dengan normal saline.Malam sebelum operasi d. Irigasi antibiotic pada kolostomi untuk membersihkan usus dari bakteri. Antibiotic oral mungkin diinstruksikan 1 hari sebelum pembedahan.e. Cairan parenteral.f. Puasa.

Sesudah operasi :a. Puasa oral.b. Cairan paarenteral (pemasukan terapi parenteral nutrisi [TPN] ).c. Irigasi dari NGT antara 2-4 jam.d. Sambung NGT ketempat yang lebih rendah, suction seperlunya.e. Kemungkinan terpasang foley kateter untuk 1-2 hari.f. Kemungkinan menggunakan penrose drain untuk rectal drainage.g. Balutan abdomen.h. Perawatan respiratori : postural draignage dan perkusi bila diperlukan.i. Kaji tanda tiap 2-4 jam. Jangan mengukur temperature dari rectar.j. Pemberian antibiotik.k. Pemberian analgetik.l. Makan lewat mulut dilakukan bila sudah ada peristaltik, dimulai dengan diet cair, disesuaikan dengan usia, dan toleransinya

2. PerawatanPerhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dinib. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anakc. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak anak dengan mal nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )

F. Konsep Tumbuh Kembang Anak Usia ( 0-12 Bulan )Pertumbuhan dan perkembangan merupakan proses dinamis yang terus menerus terjadi dari saat konsepsi sampai maturasi dan berlangsung dengan urutan yang kurang lebih untuk semua individu.Pertumbuhan (growth) yaitu berkaitan dengan masalah perubahan dalam ukuran jumlah, dimensi tingkat sel, organ maupun individu.Perkembangan (development) yaitu menitik beratkan pada aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ atau individu termasuk perubahan aspek social / ekonomi.1. Karakteristik fisik.a. Berat badan Rata-rata berat badan anak usia 10-12 bulan bertambah 250-350/bulan. Berat badan normal (0-12 bulan) : umur (bulan) + 9 : 2b. c. Tinggi badan Rata-rata anak usia 0-12 bulan bertambah tinggi 1,5 kali tinggi badan pada saat lahir Proposi tubuh berubah : lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat daripada kepala dan badan. Tinggi badan normal (0-12 bulan), TB : usia (umur) x 52. Perkembangan motorik kasar.a. Duduk tanpa peganganb. Berdiri dengan peganganc. Bangkit terus berdirid. Berdiri 2 detik dan berdiri sendiri3. Perkembangan motorik halus.a. Mencari atau meraih benda kecilb. Bila diberi kubus mampu memindahkannyac. Mampu mengambilnya dan mampu memegang dengan jari dan ibu jarid. Membenturkannya dan mampu menaruh benda atau kubus ketempatnya4. Perkembangan psikososial.a. Anak sudah terbentuk rasa percaya kepada seseorang baik orang tua maupun orang yang mengasuhnya ataupun juga perawatb. Rasa aman dan rasa percaya trhadap lingkungan merupakan kebutuhan primerc. Pemenuhan kebutuhan fisik, psikologis dan sosial merupakan pengalaman dasar rasa percaya bagi anak.

G. Konsep Hospitalisasi pada Anak Usia (0-12 bulan).a. Rewel dan menangis..b. Berusaha independen dan produktif akibat hospitalisasi menyebabkan perasaan kehilangan kontrol dan kehilangan kekuatan : karena peran, kelemahan fisik, takut mati, kehilangan kegiatan kelompok.c. Dapat mengekspresikan perasaan dan mampu bertoleransi terhadap rasa nyeri.

H. Pengkajian Keperawatan1. Data demografi klien : nama, umur, agama, alamat, tanggal lahir.2. Aktivitas atau istirahat.Gejala : kelemahan, mata cekung, pucat, klien sulit untuk istirahat dan puasa. Tanda : perut kembung dan mutah hijau3. Sirkulasi.Gejala : Hipotensi, takikardi (hipovolemia), nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat / perlahan, warna kulit pucat, berkeringat banyak menunjukan status syok.4. Integritas egoGejala : Perasaan tidak berdayaTanda : Ansietas seperti gelisah, pucat, berkeringat dan perhatian menyempit.5. Eliminasi.Gejala : Perubahan pola defekasi / karakteristik feces, mual, muntah.Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi, karakteristik feces, diare, konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida). Pangeluaran urine menurun atau pekat.6. Makanan / cairan.Gejala : Anoreksia, mual, muntah, nyeri ulu hati, penurunan berat badan.Tanda : Muntah : Warna hijau, membran mukosa kering.7. NeurosensoriGejala : Pusing, kelemahan.Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu8. Nyeri / kenyamanGejala : Nyeri epigastrium, nyeri kepala, nyeri yang hebat pada abdomen kiri bawah.Tanda : Nyeri dibagian otot terutama dirasakan bila otot perut ditekan, sekitar mata mungkin ditemukan pembengkakan.9. KeamananGejala : Alergi terhadap obat / sensitif.Tanda : perut kembung dan muntah berwarna hijau10. Penyuluhan / pembelajaranGejala : Riwayat anggota keluarga yang terkena Hirschprung, keadaan lingkungan rumah, perilaku hidup sehat.Pengkajian a. Pada bayi1) Tidak meco dalam 24-48 jam pertama setelah lahir2) Muntah hijau, diare, konstipasi, distensi abdomen3) Perut tegang, kembung4) Bila dilakukan colok dubur ( rectal fuse ) tinja akan keluar menyemprot.

b. Pada anak1) Konstipasi meningkat secara bertahap2) Feces berbutir kecil atau seperti pita3) Distensi abdomen4) Muntah dan diare5) Massa feces teraba pada kuadran kiri bawah

c. Pemeriksaan diagnostic1) Bayi di diagnosis suspect bila didapat tanda klinik obstruksi intestinal dan kegagalan mengeluarkan meconium2) Pada pemeriksaan rectal terasa ada jepitan3) Pada fhoto abdomen dengan barium enema menunjukkan daerah transisi antara colon proksimal yang berdilatasi dan segmen distal yang tidak mempunyai syaraf pengendali.4) Biopsy rectal5) Dengan cara menusuk atau menyedot dapat mendeteksi adanya ganglia submucosa dan meningkatkan jumlah enzyme acetyl chlolines terasa pada pemeriksaan specimen hasil dari biopsi.6) Presedur non invasiveMenggunakan manometri anorektal yang mempunyai silider dengan 3 balon yang dimasukan kedalam rectum. Dua balon pertama diletakkan pada spingter internal dan balon yang ketiga masuk pada spingter eksternal. Pada tes ini akan tercatat respon reflek dari spingter akibat sistensi balon. Respon normal adalah rileksasi spingter internal yang diikuti kontraksi spingter eksternal normal, tapi spingter internal tidak berkontraksi.d. Komplikasi1) Enterokolitis2) Septic syok3) Dehidrasi4) Hypokalemia5) Hifonatremi6) Asidosos metobolike. Penatalaksanaan medikPenanganan yang utama adalah dengan pembedahan untuk memperlancar pengeluaran defekasi. Pada anak-anak dengan kasus kronik ( tapi tidak semua ) gejala dari mega colon ditangani secara konservatif yaitu dengan enema agar defekasi dapat teratur. Akibat yang mungkin muncul dari tindakan ini adalah enterokolitis.Teknik pembedahan yang sering dilakukan adalah Swenson, the Suave dan Duhamel yang biasanya membutuhkan insisi abdomen dan perineal. Tingkatan ke 3 ( bila dilakukan ) adalah menutup kolostomi yang dilakukan setelah beberapa bulan ( biasanya 3 bulan ) dari perbaikan defentif. Kebanyakan anak-anak dapat mencapai kepuasan mencapai defekasi ( martin and torres 1985 ).1. Prosedur pembedahan untuk perbaikan :a. Prosedur Swenson : pemotongan seluruhnya usus yang aganglion dan usus yang memiliki ganglion disambungkan ke anus.b. Prosedur Duhamel : Rektum dipertahankan, colon normal di proksimal ditarik retrorektal transanal dan dilakukan anastomosis kolorektal ujung ke sisic. Prosedur Suave : membuang lapisan mukosa rektosigmoid dari lapisan sero muscular, selanjutnya dilakukan penarikan colon normal ke luar anus melalui selubung sero muscular rektosigmoid.2. Penanganan medic untuk operasi perbaikan1. Sebelum operasia. Jelaskan diit cairan oral untuk 48-72 jamb. Irigasi kolon dengan normal salinec. Jika ada kolostomi, irigasi dari tepi lood dan rectum dengan normal saline2. Malam sebelum operasia. Irigasi antibiotic pada kolostomi untuk membersihkan usus dari bakteri. antibiotic oral mungkin diinstruksikan 1 hari sebelum pembedahanb. Cairan parenteralc. Klien puasa3. Sesudah operasia. Puasa oralb. Cairan perenteral ( pemasukan terapi parenteral Nutrisi )c. Irigasi dari NGT antara 2-4 jamd. Sambung NGT ketempat yang lebih rendah, siction seperlunyae. Kemungkinan terpasang foley kateter untuk 1-2 harif. Kemungkinan menggunakan penrose drain untuk rectal drainageg. Balutan abdomenh. Perawatan respiratori : postural drainage dan perkusi bila diperlukani. Kaji tanda-tanda vital setiap 2-4 jam. Jangan mengukur temperature pada rectal.j. Pemberian antibiotick. Pemberian analgetikMakan lewat mulut dilakukan blia sudah ada peristaltic, dimulai dengan diet cair, disesuaikan dengan usia, dan toleransinya

I. Diagnosa Keperawatana. Sebelum Operasi1. Perubahan pola eliminasi : obstipasi berhubungan dengan peristaltik yang abnormal2. Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, mual, muntah, dan pembatasan diit yang diperlukan untuk operasi pebuatan kolostomi.3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan keadaan anak dan rencana operasib. c. Sesudah Operasi I1. Perubahan pola eliminasi feaces : konstipasi atau diare berhubungan dengan adanya colostomi.2. Nyeri daerah abdomen berhubungan dengan adanya luka colostomi.3. Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan kolostomi dirumah dan kebutuhan untuk perawatan lanjutan.d. Sesudah Operasi IIProsedur abdominoperineal pull-through.Sesudah dilakukan kolostomi pada usia 20 bulan atau 1 tahun akan dilakukan tindakan perbaikan.1. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan diit dan kurang nafsu makan dalam jangka waktu yang lama.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan drainage cairan lambung, status puasa dan pengeluaran yang berlebihan.3. Gangguan eliminasi feaces : diare berhubungan dengan kurangnya kontrol dari sfingter atau akibat dari pembedahan.4. Resiko tinggi tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan efek anastesi dan immobilisasi post operasi atau nyeri.5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi dan frekwensi pengeluaran feaces post operasi yang meningkat. Bersihkan daerah sekitar kolostomi / anuspreter dengan sabun cair / air hangat segera setelah BAB.6. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang informasi tentangan perawatan di rumah dan tindakan lanjut yang diperlukan.

J. K. Perencanaan Keperawatana. Sebelum Operasi1) Perubahan pola eliminasi : obstipasi berhubungan dengan peristaltik yang abnormalHasil yang diharapkan : perut supel, buang air besar lembek 1-2x sehari.Rencana Tindakan : Puasakan NGT isap-isap secara teratur 1/4 1/2 jam. Posisi tidur fowler. Pasang cerobong angin. Lakukan lavament atau laxantia sesuai pesaanan dokter. Observasi ketegangan perut, muntah, kalau perlu ukur lingkar perut.2) Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, mual, muntah, dan pembatasan diit yang diperlukan untuk operasi pebuatan kolostomi.Hasil yang diharapkan : Berat badan stabil sesuai usia. Turgor kenyal, mukosa lembab.Rencana Tindakan : Pertahankan status puasa. Beri cairan TPN. Pertahankan NGT untuk drainage atau peraliran dan untuk melakukan section secara intermiten sesuai instruksi. Irigasi NGT tiap 2 jam. Catat warna, jumlah, dan karakteristik dari cairan NGT yang keluar. Berikan cairan NGT sesuai instruksi. Monitor cairan masuk dan keluar. Timbang berat badan / hari. Periksa abdomen terhadap distensi, bising usus, pengeluaran flatus dari faeces3) 4) Kecemasan orang tua berhubungan dengan keadaan anak dan rencana operasiHasil yang diharapkan : Orang tua dapat mengerti tentang operasi anaknya. Orang tua koopratifRencana Tindakan : Jelaskan alasan dijalankan operasi dan prosedur sebelum operasi, seperti pengambilan darah, test laboratorium, puasa, NGT, anasthesi. Dampingi keluarga pada saat cemas. Beri kesempatan keluarga untuk mengungkapkan perasaan. Beri informasi yang singkat dan jelas, hindari informasi yang berlebihan. Jelaskan kepada anak dan keluarga tentang aktifitas yang dilakukan sesudah operasi.

b. Sesudah Operasi I1) Perubahan pola eliminasi feaces : konstipasi atau diare berhubungan dengan adanya colostomi.Hasil yang diharapkan : BAB 1-2 sehari, konstipasi lembek.Rencana Tindakan : Observasi warna dan konstipasi feaces dari colostomi. Ukur jumlah feaces dari colostomi. Berikan diit rendah serat. Observasi adanya kotoran dari rectal, mucus, dan feaces. Bila ada, terutama bila dilakukan loop colostomi. Observasi pengaruh pemasukan diit pada pola eliminasi feaces.2) Nyeri daerah abdomen berhubungan dengan adanya luka colostomi.Hasil yang diharapkan : Nyeri berkurnag. Anak tidak rewel.

Rencana Tindakan : kaji rasa nyeri anak meliputi : Lokasi dan intensitas. Kualitas dan sifatnya. Tingkah laku non verbal (merintih dan menangis) Observasi tingkah laku, keadaan umum dan tanda-tanda vital. Dampingi anak pada saat nyeri dengan mengusap-usap, bersuara lembut, menatap matanya sambil membelainya. Adakan pendekatan terhadap anak sesuai tumbuh kembangnya. Beri therapi analgetik kalau perlu.3) Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.Hasil yang diharapkan : Tidak terjadi infeksi pada luka operasi. Keluarga / orang tua mampu merawat dan menjaga kebersihan lingkungan.Rencana Tindakan : Gunakan prinsip steril dalam merawat luka. Observasi keadaan luka dan tanda-tanda infeksi sekitar luka seperti kemerahan, bengkak, panas dan adanya pus. Bantu pasien untuk tidur selang seling. Beri therapi antibiotik sesuai pesanan dokter. Jelaskan pada orang tua tentang cara menjaga kebersihan luka.4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan kolostomi dirumah dan kebutuhan untuk perawatan lanjutan.Hasil yang diharapkan : Orang tua dapat mendemonstrasikan perawatan kolostomi dan perawatan yang dibutuhkan di rumah.Rencana Tindakan : Ajarkan dan demonstrasikan cara perawatan kolostomi. Beri kesempatan kepada keluarga untuk mendemonstrasikan perawatan kolostomi. Jelaskan kepada orang tua bahwa ia tidak akan menyakiti anaknya dengan memegang stoma. Jelaskan diit khussus sesuai instruksi. Jelaskan tentang pentingnya diit cairan yang adekuat. Ajarkan untuk observasi aliran kolostomi. Diskusikan kebutuhan untuk operasi perbaikan. Diskusikan beban financial. Diskusikan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan pada dokter :distensi abdomen, demam, nyeri abdomen, dyspnea, adanya iritasi. Ajarkan orang tua untuk memberikan lavament.Beritau nama-nama obat pelunak feaces : tujuan, dosis, efek dari aturan pakai.c. Sesudah Operasi IIProsedur abdominoperineal pull-through.Sesudah dilakukan kolostomi pada usia 20 bulan atau 1 tahun akan dilakukan tindakan perbaikan.1) Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan diit dan kurang nafsu makan dalam jangka waktu yang lama.Hasil yang diharapkan : Berat badan yang bertambah, turgor kulit elastis.Rencana Tindakan : Pertahankan status puasa sesudah dilakukan operasi. Beri cairan TPN sesuai pesanan. Periksa abdomen terhadap kembalinya peristaltik : adanya bisin usus, tidak terjadi distensi abdomen, pengeluaran flatus, feaces, penurunan jumlah cairan NGT. Timbang berat badan / hari. Tingkatkan diit sesuai program (mulai dengan diit cair) dan bila tolerate beri diit rendah serat. Observasi tingkah laku anak dan orang tua saat makan. Konsultasikan ke ahli gizi. Menetapkan pilihan makanan, sajikan dalam bentuk menarik, hangat, disukai pasien sesuai dengan diitnya. Libatkan keluarga terutama ibu yang paling dekat dengan anak untuk pemberian makan.2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan drainage cairan lambung, status puasa dan pengeluaran yang berlebihan.Hasil yang diharapkan : Cairan tubuh pasien tercukupi ditandai turgor kulit elastis. Cairan dan elektrolit tetap dalam keadaan seimbang.Rencana Tindakan : Jaga NGT dengan letak rendah bila perlu lakukan suction. Pastikan ketepatan NGT dengan irigasi tiap 1/4-1/2 jam sesuai program. Ukur aliran NGT tiap 4 jam dan ganti dengan TPN sesuai program. Ukur intake output. Monitor dan catat ketidak seimbangan elektrolit. Jika pasien muntah, catat jumlah, warna dan konsistensinya.3) Gangguan eliminasi feaces : diare berhubungan dengan kurangnya kontrol dari sfingter atau akibat dari pembedahan.Hasil yang diharapkan : Perut tidak kembung dan tegang. Pola BAB yang normal.Rencana Tindakan : Observasi frekwensi, warna, konsistensi, volume feaces. Observasi peristaltik usus. Puasakan kalau perlu, untuk mengurangi penumpukan feaces yang sudah ada di kolon serta menurunnya kerja dari usus besar. Antisipasi kemungkinan anak BAB 5-15x/hari. Periksa kemungkinan diit yang menyebabkan iritasi. Beri diit sesuai program. Bila kembung pasang NGT catat jumah cairan yang keluar dan warnanya karena perut kembung dapat menekan diafragma dan memperburuk pernafasan.4) Resiko tinggi tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan efek anastesi dan immobilisasi post operasi atau nyeri.Hasil yang diharapkan : Pola nafas efektif ditandai nafas bersih dan dalamRencana Tindakan : Observasi status respiratori tiap 2-4 jam. Observasi tanda-tanda vital. Observasi pasien terhadap ada tidaknya batuk. Beri posisi tidur yang nyaman. Lakukan postural drainage dan perkusi kalau perlu. Atur pemberian obat nyeri bila perlu sebelum dilakukan pengobatan respiratori / ambulasi.5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi dan frekwensi pengeluaran feaces post operasi yang meningkat.Hasil yang diharapkan : Sekitar luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi. Kulit sekitar anus tidak rusak.Rencana Tindakan : Monitor luka terhadap tanda-tanda infeksi : demam, kemerahan, bengkak, adanya cairan yang banyak. Catat kondisi kulit dan laporan setiap ada perubahan. Berikan perawatan luka pada anus secara hygienis, hati-hati dan teliti. Kaji pembalut luka pada 24 jam I, lihat apakah ada perdarahan. Lindungi kulit sekitar kolostomi dengan pelindung kulit seperti boorzink. Cegah kontaminasi luka abdomen dengan mengganti popok atau kantong kolostomi segera setelah BAB. Observasi feaces yang keluar meliputi : manna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak. Bersihkan daerah sekitar kolostomi / anuspreter dengan sabun cair / air hangat segera setelah BAB.6) Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang informasi tentangan perawatan di rumah dan tindakan lanjut yang diperlukan.Hasil yaang diharapkaan : Orang tua dapat mendemontrasikan tentang cara perawatan dirumah. Orang tua dapat memelihara kesehatan anaknya dan beraktifitas sesuai tumbuh kembang.Rencana Tindakan : Jelaskan mengenai pentingnya diit dan pembatasannya bila ada. Ajarkan cara merawat anus dan daerah sekitarnya. Diskusikan gejala infeksi luka yang perlu dilaporkan pada dokter kemerahan, nyeri, bengkak, keluar cairan. Minta orang tua untuk mendemonstrasikan tentang perawatan anus / perional dan pemberian makanan. Diskusikan harapan mengenai toilet training. Diskusikan terdapatnya pelayanan kesehatan masyarakat untuk support dan tindakan lanjut.

L. Evaluasi Keperawatan.Evaluasi adalah merupakan salah satu alat untuk mengukur suatu perlakuan atau tindakan keperawatan terhadap pasien. Dimana evaluasi ini meliputi evaluasi formatif / evaluasi proses yang dilihat dari setiap selesai melakukan implementasi yang dibuat setiap hari sedangkan evaluasi sumatif / evaluasi hasil dibuat sesuai dengan tujuan yang dibuat mengacu pada kriteria hasil yang diharapkan.Evaluasia. Perubahan pola eliminasi kembali normal.b. Perubahan pola nutrisi tidak terjadi.c. Kecemasan orang tua dapat teratasi.d. Nyeri dapat teratasie. Infeksi tidak terjadif. Kekurangan volume cairan dapat teratasig. Tidak efektifnya pola nafas dapat teratasih. Kerusakan kulit tidak terjadii. Pengetahuan keluarga bertambah