Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tosse pediatricq
Indicazione alla fibroscopia,
adenoidectomia & chirurgia
endonasale
Dr Alice Hitter
ORL
CHU Grenoble
1%
1%
3%
4%
4%
13%
18%
56%
BRONCHIECTASIE
CLAMYDIA
MYCOPLASMA
PERTOSSE
PSICO
REFLUSSO
ORL
ASMA
Tosse cronica: le cause ORL
Acuta < 3 settimane
Chronica > 6 à 8 settimane
Rino-sinusite cronica infantile
Definizione (EPOS 2012): ≥ 2 sintomi
- Ostruzione, congestione nasale
- Rinorrea ant o post
- Cefalea o peso regione sinusale(-freq)
- Tosse
- iposmia, anosmia
- Segni endoscopici
- Segni radiolgoici TC
Durata ≥ 12 settimane
Variabilità sintomi in
base a età
Rino-sinusite cronica
Poliposi
Sinusite edematosa-purulenta : bilaterale,edema e secrezioni mucopurulente, pansinusite
Cercare una patologia polmonare associata +++
SOP & Poliposi
3 patologie
Mucoviscidosi (test del sudore) 15 %
Deficit immunitario ?
Discinesia ciliare primitiva ?
4 Fattori Di Rischio
Asma (8 %)
Allergie
reflusso
Intolleranza aspirina
Rino-sinusite cronica
Quali esami ?
- Prelievi batteriologici
- Emocromo con formula, PCR
- Elettroforesi P , Dosaggio ponderale Ig
- dosaggio ANCA, AAN, AC vaccinici
- +/- Test del sudore, ricerca mutazione gene CFTR
- +/- Brushing nasale +/- biopsia
Prelievo Batteriologico ( RSAcuta)
Rinofaringeo : tampone/ via orale. Non permette di distinguere fra frola commensale e flora responsabile ell’infezione (a 3 anni, > 90 % delle rinofaringiti sono colonizzate da diversi ceppi di S. pneumoniae.
Meato medio: nessuno consensus sulla validità di questo prelievo (AFSSAPS 2005). Correlazione dell’ 85 - 94 % con la puntura del seno mascellare in caso di infezione acuta rinosinusale del bambino, e di rinosinusite cronica.
Puntura seno mascellare: eccezionale in pediatria. Solo in Anestesia Generale (AFSSAPS 2005)e se l’identificazione del batterio è indispensabile e non può essere ottenuto con metodi meno invasivi +++trasporto rapido al labo+++
Rino-sinusiti acute recidivanti
Ricerca dei fattori
predisponenti
Allergie
RGE (40 % *)
Carenza ferro
Ricerca di una patologia
misconosciuta
Deficit immunitario
Mucoviscidosi
Discinesia ciliare
*
RS: Interesse della fibroscopia
Aspetto mucosa nasale
Secrezioni (meati, rinorrea post)
Poliposi, SOP ( sinusite edemato purulenta)
Laringe: segni indiretti de reflusso, laringite
Volume adenoideo : Adenoidite cronica e ipertrofia delle adenoidi sono responsabili di sintomi anaologhi alla RSC del
bambino (EPOS 2012)
Realizzazione della fibroscopia
seduto +/- su ginocchia del genitore
Con gas esilaranti ( MEOPA: mix protossido azoto- O2:
kalinox/Entonox) :
confort per il bambino, esame + esaustivo
Maschera adatta
AL xylo nafazolina (> 6 anni) se intolleranza MEOPA
Fibroscopio pediatrico (2,7mm)
+/- video
Radiologia ?
Rx seni pn : nessun interesse
TC SENI PN: rinosinusiti complicate o a rischio e (etmoiditi) e/o Valutazione Pre – op
Ruolo del cône beam ?
TC torace: se segni polmonari (ricerca DDB,
bronchiectasie)
RS Cronica : terapia medica
Lavaggi-irrigazioni fosse nasali +++ (drenaggio mucociliare)
ATB / via generale (durata breve o alternata)
ATB locale: nebulizzazione (coni nasali). Interesse aminosidi
Corticoterapia spray: efficace su infiammazione ma poco efficace in caso di muco, DCP o DI
In caso di reflusso: IPP (+ efficace) 3 - 6 mesi + regole gastro
In caso di allergia: anti H1
Vasocostrittori: le forme x os e topiche non sono indicate nel
bambino di meno di 15 anni
ATB: raccomandazioni
AMOXICILLINA: in 1A intenzione
Se fallimento del trattamento medico
Una presa in carico chirurgica è da discutere
Interesse dell’ adenoidectomia ?
Interesse della chirurgia sinusale ?
Adenoidectomia
Indicazioni
Con Otite
OMA recidivante
OSM persistente con
danno uditivo e
ripercussioni sulla vita
corrente ( + Drenaggio TT)
Ostruttive
Ostruzione cronica delle
vie aeree superiori , in
rapporto con l’ ipertrofia
adenoidea maggiore
Interesse dell’adenoidectomia da
sola per curare la RSC ?
Interesse meccanico e batteriologico (ruolo del biofilm)
Biofilm batterico: comunità di batteri aderenti fra loro e alla
superficie grazie ad una matrice exopolisaccaridica.
Aumenta la capacità di resistenza dei batteri che lo
compongono. Sarebbe responsabile del 65% delle infezioni
batteriche nell’uomo;
Almeno 70 % di miglioramento dei sintomi *
Interesse aumentato dallo scarso rischio chirurgico
*
Fibroscopia pre operatoria?
Valutazione Volume
Rapporto adenoidi/coane :
considerate ostruttive se > 0,7-0,8 ? O rapporto adenoidi/coane > 2/3 * ?
Eliminare :
-diagnosi differenziale (polipo, tumore),
-malformazione associata (atresia)
-competenza velare
*
Altri metodi di valutazione
Stima del Volume
Rx laterale cranio ? Poco sensibile, poco
specifica
Rinometria acustica
Cine RMN? Poco realizzabile in pratica
clinica
Tecniche adenoidectomia
Interesse della guida endoscopica:
- Tessuto residuo in 80 - 95 % dei casi in assenza di endoscopia
- 60 % dei casi con tecnica endoscopica
Tessuto residuo soprattutto in regione coanale e tubarica
Aumento di costo e durata intervento
Techniche
Curette
Monopolare : rapido, riduzione del sanguinamento ma +
dolore
Microdebrider : rapido, riduzione del sanguinamento, costo +
Coblation : riduzione sanguinamento per-op, costo +
LASER, ….
Interesse di queste tecniche per ridurre il rischio di recidiva ?
Costo iniziale + elevato ma evita la ripresa ?
istologico ?
Nessun interesse salvo casi particolari :
- Pregresse malignità
- Aspetto patologico
- Alterazione Stato Generale,…
- Nell’adulto ?
Complicanze
Emorragie: < 1% ( 80 % dei casi nella 1a ora)
Tratto anomalo arteria faringea ascendente
(!!!Di George!!!)
Insufficenza velare: rhinolalia, reflusso faringo-nasale
(!!!schisi sottomucosa, ugola bifida, Di George!!!) =
Interesse ad adenoidectomia parziale sotto guida endoscopica
Sindrome di Grisel, ascesso parafaringeo
Recidiva…
Adenoidectomia: revisionen
Tassp di « ricrescita »
adenodea: 19-26 %
Tasso di ripresa : 1,3 %
Età media 1a chirurgia :
2,8 anni
Età media 2a chirurgia: 4, 7
anni
Indicazioni comparabili
Dipende da età 1a
chirurgia?
Miglioramento dei sintomi 70 - 100 % dei casi *
Interesse per la crescita trasversale del mascellare et per
le turbe dell’occlusione dentale = importante collaborare con ortodentisti
*
Ruolo della chirurgia nasosinusale
Rinosinusiti croniche
In caso di fallimento della terapia medica
Permette di disostruire i meati (edema, polipi)
Riportare alla fisiologia sinusale: clairance muco-ciliare e
ventilazione dei seni
balloon catheter sinuplasty (BCS)
endoscopic sinus surgery (ESS): meatotomia media,
etmoidectomia parziale anteriore
Chirurgia funzionale
endoscopica dei seni paranasali
Molto frequente nell’adulto
Qualche riserva nel bambino: impatto sulla crescita del
massiccio facciale ? (studi su animali )
Diversi studi non hanno per ora ritrovato impatto sulla
crescita (>10 anni di studio di popolazione )
Chirurgie endoscopique
fonctionnelle sinus
Taux de réussite: 82 – 100 %
Complications rares : 1,4 % (sévère 0,6 %)
Étude excluant muco, DCP, DI
Alternative en cas d’échec du ttt médical dans la RSC
de l’enfant
Ruolo della sinusoplastica con
Balloon ?
Préservazione dei tessuti
Allargamento meno traumatico degli osti
Solo o in associazione con adenoidectomia, etmoidectomia
Rischio complicanze meno elevato
Efficacia 80 % (salvo in patologia ciliare)
Grazie per la Vostra attenzione