Trabajo Practicas Audi. Calidad

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VERIFICACION DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA ESE HOSPITAL JOSE

DAVID PADILLA VILLAFAÑE AGUACHICA - CESAR.

ESTUDIANTES:

MARIA YOLANDA CARRILLO RIOBO RICARDO ALBERTO PERAZA SUAREZ

JANIER RUIZ BARRIOS JOSE YAIR SANGUINO QUIÑONEZ

LUZ MARINA ZAPATA MOLINA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

DIVISION DE ESTUDIOS DE FORMACION AVANZADA ESPECIALIZACION EN SISTEMA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE

SERVICIOS DE SALUD AGUACHICA 2011

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VERIFICACION DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA ESE HOSPITAL JOSE

DAVID PADILLA VILLAFAÑE AGUACHICA - CESAR.

ESTUDIANTES:

MARIA YOLANDA CARRILLO RIOBO RICARDO ALBERTO PERAZA SUAREZ

JANIER RUIZ BARRIOS JOSE YAIR SANGUINO QUIÑONEZ

LUZ MARINA ZAPATA MOLINA

TRABAJO PRESENTADO COMO INFORME DE LAS PRÁCTICAS EN AUDITORIA DE CALIDAD.

DOCENTE:

MARTHA LUCIA SALINAS ENFEMERA ESPECIALITA EN SISTEMA DE CALIDAD

Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

DIVISION DE ESTUDIOS DE FORMACION AVANZADA ESPECIALIZACION EN SISTEMA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE

SERVICIOS DE SALUD AGUACHICA 2011

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TABLA DE CONTENIDO

Pág

INTRODUCCIÓN

JUSTIFICACIÓN

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS

GENERALIDADES

MARCO CONCEPTUAL

MARCO NORMATIVO

ALCANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

UTILIDAD DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

PORTAFOLIO DE SERVICIOS IPS

ELEMENTOS DE DIRECCION ESTRATEGICA

DESCRIPCION DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA

PROCEDIMIENTOS UNIDAD FUNCIONAL

METODOLOGIA

AUTOEVALUACION

PLAN DE MEJORAMIENTO

RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

ANEXOS A: MANUAL DE VERIFICACION RES 1043

ANEXOS B: PLAN DE MEJORAMIENTO

ANEXOS C: EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS

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INTRODUCCION

El Gobierno Nacional, mediante Decreto 1011 de 2006, reglamenta el sistema de garantía de calidad en el cual se incorporan cuatro componentes: el sistema único de acreditación de IPS y de EAPB; el sistema de información a los usuarios, y EAPB; la auditoría para el mejoramiento de la calidad, y el sistema único de habilitación de prestadores y EAPB. El Sistema Único de habilitación fue definido normativamente como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud. La ESE Hospital José David Padilla Villafañe de Aguachica (Cesar) es una Institución que presta servicios de salud de mediana complejidad a sus usuarios del municipio de Aguachica, veredas y corregimientos aledaños a este, así como Municipios pertenecientes al sur del Cesar, Santander y Sur del Bolívar. Esta IPS en la búsqueda constante de la calidad de los servicios de salud que presta a sus usuarios, toma como referente el Decreto N° 1011 del 3 abril de 2006, en procura de lograr un documento base que ofrezca los conceptos y los instrumentos que faciliten la labor de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada en la atención que reciben los usuarios. El presente documento es producto del trabajo en equipo de profesionales de la salud en formación académica a nivel de postgrado en Sistemas de calidad y Auditoría de servicios de salud de la Universidad Popular Del Cesar, en el se plasman inicialmente un diagnostico de la situación actual del servicio de Ginecoobstetricia del Hospital José David Padilla Villafañe de Aguachica, mediante la verificación del cumplimiento de los estándares de habilitación según la resolución 1043 del 2006 y pretende establecer pautas que permitan el mejoramiento de las falencias o debilidades encontradas con el fin de brindar una atención de calidad a la población usuaria y cumplir con los estándares de calidad establecidos en el SOGC.

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JUSTIFICACION

La calidad constituye un aspecto importante e indispensable en cualquier actividad que el ser humano realice y los servicios de salud no pueden escaparse a este precepto, representando una mayor exigencia cada vez más necesaria en las instituciones prestadoras de servicios de salud tanto públicas como privadas. Las instituciones de salud inmersas en sistemas de prestación cada vez más competitivos, bajo el ritmo creciente de avances técnicos y científicos (no siempre bien validados) y los cambios de perfiles epidemiológicos requieren implementar mecanismos que permitan mantener equilibrio entre estos factores y garantizar la prestación en salud con estándares de calidad. Estos estándares deben ser entendidos como el mejor resultado para el paciente a la luz del conocimiento vigente y teniendo en cuenta la utilización óptima de los recursos. La ESE Hospital José David Padilla Villafañe como expresión de esta necesidad apalancada en la normatividad del Sistema de Garantía de Calidad en Salud en Colombia ha respondido tratando de reorientar sus esfuerzos de una manera estructurada dirigida a cumplir unos estándares mínimos de calidad, los cuales debe obligatoriamente cumplir para garantizar su permanencia en el SGSSS. En ese sentido el presente es un ejercicio académico práctico que permitirá tener un diagnóstico actual de la situación de calidad de la unidad funcional de Ginecobstetricia del HJDPV, al tiempo que permite priorizar los procesos factibles de intervenir y proponer un plan de mejoramiento institucional requerido como fundamento del control de la gestión de la calidad, pieza clave de la estrategia de mejoramiento que busque involucrar la calidad como una filosofía de vida para las personas, como el centro del desarrollo de la institución y al mismo tiempo participar en el proceso de mejoramiento continuo que se vea reflejado en progreso de sus trabajadores, beneficiarios y la sociedad en general. El presente trabajo se realiza con el objetivo de realizar un ejercicio académico y formativo que permita poner en práctica los conocimientos adquiridos y brindar a los directivos del Hospital José David Padilla Villafañe un instrumento o herramienta que permita el mejoramiento del servicio de ginecoobstetricia.

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1. OBJETIVO GENERAL.

Realizar la verificación de los estándares de habilitación del servicio de Ginecobstetricia del Hospital José David Padilla Villafañe mediante el recorrido por sus instalaciones con el fin de establecer si se cumplen con los estándares estipulados en la norma y diseñar pautas o estrategias que permitan un mejoramiento de las Debilidades o carencias encontradas.

1.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Hacer un diagnóstico de la situación actual del servicio de Ginecobstetricia del Hospital José David Padilla Villafañe del Municipio de Aguachica, tomando como referencia los estándares de habilitación de la resolución 1043 de 2006.

Identificar procesos críticos en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital José David Padilla Villafañe.

Realizar plan de mejoramiento según matriz 5W1H en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital José David Padilla Villafañe.

Definir las estrategias y metas para cambiar los problemas identificados, en oportunidad para mejorar la calidad.

2. GENERALIDADES.

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2.1. MARCO CONCEPTUAL El Decreto 1011 de 2006 define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud que será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades. El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007 establece la prestación de servicios con calidad, para lo cual reglamenta

posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles.

Las instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender al cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios”. Para el cumplimiento de estos propósitos, se desarrollaron “las pautas indicativas de Auditoría” que pretenden homologar significados en torno a su implementación en los diferentes ámbitos de aplicación y de responsabilidad. ATENCION DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD.

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la

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Evaluación de la Calidad, o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la Inspección. El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) debe ser visto como un proceso de Autocontrol, que involucra al cliente y sus necesidades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. El denominado ciclo PHVA es el proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayoría de los procedimientos para la solución de problemas consisten en una serie de pasos estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (también conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar los cuales consisten en: Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto

identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase

inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas o es decir los “cómos?” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos.

Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.

Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD - PAMEC.

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La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios”. (Decreto 1011 de 2006) .El PAMEC es la forma a través de la cual la institución implementa este componente. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA. La auditoría se desarrollara de conformidad con el marco normativo dado por el decreto 1011 de 2006 y las explicitas expedidas por el Ministerio de la Protección social, en donde se d escribe los tipos de acciones, que se aplicaran en los niveles de autocontrol y auditoría interna: ACCIONES PREVENTIVAS. Entendidas como el conjunto de procedimientos y/ó mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que debe desarrollar el grupo de trabajo de la organización, en forma previa a la atención del usuario para maximizar la calidad de la atención. ACCIONES DE SEGUIMIENTO. Conjunto de procedimiento y /o mecanismos de auditoría sobre procesos prioritarios definidos por la entidad, que se deben realizar los integrantes del grupo de trabajo durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para garantizar la calidad del servicio. ACCIONES COYUNTURALES. Conjunto de procedimientos y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente para alertar, informar, y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su ocurrencia.

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2.2. MARCO NORMATIVO.

Constitución Política de Colombia: Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Ley 100 de 1993: Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.

LEY 87 DE 1993:

Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones. Artículo 1º.- Definición del control interno. Se entiende por control interno el sistema integrado por el esquema de organización y el conjunto de los planes, métodos, principios, normas, procedimientos y mecanismos de verificación y evaluación adoptados por una entidad, con el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la administración de la información y los recursos, se realicen de acuerdo con las normas constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la dirección y en atención a las metas u objetivos previstos. Ley 1122 de 2007: Establece la prestación de servicios con calidad.

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Realiza ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios.

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.

Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la

calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.

Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos técnicos 1 y 2.

Anexo 1 de la Resolución 1445 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de

estándares del Sistema Único de Acreditación. Anexo 2 de la Resolución 1445 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud. Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de

2003. “Artículo 1o. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y definida a través del Decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen. PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social expedirá las guías aplicativas

del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y ajustará las normas técnicas en el marco de la Ley 872 de 2003”. Resolución 3960 de 2008, El Ministerio de la Protección Social, mediante la

Resolución 3960 del 17 de octubre de 2008, modificó parcialmente la Resolución 1445 del 2006 y sus anexos técnicos. Se destaca la expedición del Manual de

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Estándares de Acreditación para las Direcciones Territoriales de Salud y la ampliación del ciclo de acreditación a 4 años. Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de carácter Público. En sus apartes reza, entre otras: ……..“Implementar el componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado con el Ciclo

de preparación para la Acreditación o Ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados. ……….Implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artículo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoría expedidas por el Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados esperados por los estándares de acreditación.”

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2.3. ALCANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO. El plan de mejoramiento está encaminado a la mejora costo – efectiva y oportuna

de las desviaciones de la calidad identificadas en el servicio de Ginecobstetricia

del HJDPV frente a un marco de calidad esperada, que permitan superarlas y

lograr modificaciones tendientes a mejorar el proceso de atención al usuario.

2.4. UTILIDAD DEL PLAN DE MEJORAMIENTO.

La implementación del plan de mejoramiento en el servicio de Ginecobstetricia

permitirá desarrollar procesos eficientes orientados a la satisfacción de las

necesidades y expectativas de nuestros clientes tanto externos como internos y un

permanente mejoramiento continuo institucional.

Se convierte en una herramienta fundamental de la entidad hacia el logro del

Aseguramiento de la Calidad, aún más allá de su responsabilidad como Institución

Prestadora de Servicios de Salud, en el se integra como valor fundamental la

CALIDAD, entendida esta como “sobrepasar siempre las necesidades y

expectativas de los clientes externos e internos orientada a la satisfacción de

estos y minimización del riesgo en la prestación de servicios de salud”.

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3. PORTAFOLIO DE SERVICIOS DEL HOSPITAL JOSE DAVID PADILLA VILLAFAÑE.

La ESE ofrece a sus usuarios servicios de baja y mediana complejidad:

Ambulatorios Consulta externa especializada en: •Anestesia •Cirugía general •Ginecología •Medicina interna •Nutrición y dietas •Oftalmología •Otorrinolaringología •Pediatría •Psiquiatría. Otros servicios: •Ayudas terapéuticas (físicas, respiratorias, del lenguaje y ocupacional) •Colposcopias •Laboratorio clínico de baja y mediana complejidad •Programación de cirugías ambulatorias •Servicio Integral de Atención al Usuario (SIAU).

Banco de Sangre •Donación voluntaria

•Transfusión sanguínea •Venta de servicios.

Imagenología

•Ecografías •Electrocardiogramas •Rayos X.

Internación

•Atención integral de parto y recién nacido de alto riesgo obstétrico en mediana complejidad. •Enfermería •Imagenología •Internación adultos •Internación pediátrica •Laboratorio clínico •Medicina general •Nutrición y dietas •Referencia y contrareferencia de pacientes •Servicios farmacéuticos •Valoración diaria por especialistas.

Servicios quirúrgicos

Cirugías de urgencias y programadas en: •Esterilización •General •Ginecología •Oftalmología •Ortopedia •Otorrinolaringología.

Transporte asistencial

•Asistencial básico

•Asistencial medicalizado.

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4. ELEMENTOS DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO.

MISION

Nuestro compromiso es la excelente prestación de servicios de salud en la región,

participando en el progreso social, científico, económico y docente asistencial de

la misma, generando satisfacción a nuestros clientes internos y externos con

tecnología de punta y talento humano altamente calificado.

VISION

En el 2016 seremos lideres en la atención de salud de II y III nivel de complejidad,

con moderna infraestructura, excelente clima organizacional, calidad y tecnología

apoyados en talento humano comprometido, beneficiando a los usuarios de

Aguachica y su área de influencia.

PRINCIPIOS CORPORATIVOS

EFECTIVIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO: Ofrecemos los mejores servicios técnico-científicos a la comunidad, satisfaciendo las necesidades de nuestros usuarios.

RESPONSABILIDAD SOCIAL: Garantizamos a nuestros usuarios atención en

salud, independiente de su condición económica y social.

EDUCACION: Nuestra entidad participa activamente en la formación del talento humano, buscando una mejor competencia y desempeño.

OPORTUNIDAD: Asegurar que nuestros usuarios reciban servicios óptimos y a

tiempo.

LIDERAZGO: Nuestra organización trabaja activamente para lograr el posicionamiento como los mejores en prestación de servicios de salud en la región. HUMANIZACION: Trabajamos por la dignificación de la vida. ECONOMIA: Nos orientamos hacia una política de sana austeridad y mesura en el

gasto público, hacia un equilibrio conveniente y necesario en la inversión, garantizando así la debida proporcionalidad y conformidad de resultados en los términos costo-beneficios.

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VALORES

Responsabilidad: Los funcionarios del H.J.D.P.V. deben caracterizarse por cumplir sus funciones y prestar los servicios asignados oportunamente con los recursos propios del cargo que desempeña. Compromiso: Los funcionarios asumen cada una de sus obligaciones tanto en sus aciertos como en sus fallas, buscando el mejoramiento continuo y la calidad en los servicios prestados. Honestidad: Los funcionarios se comportan y expresan con coherencia y sinceridad, respetando la verdad y justicia en cada una de sus actuaciones. Solidaridad: Trabajamos en pro de la igualdad, fraternidad, ayuda mutua y la

practicamos sin distinción de credo, sexo, raza, nacionalidad o afiliación política, cuya finalidad es el ser humano necesitado. Confianza: Actuamos adecuadamente, generando seguridad en el deber ser y el

hacer que garantizan el cumplimiento de nuestra misión. Transparencia: Los funcionarios del HJDPV se caracterizan por prestar los servicios acordes a su plan de cargos, de manera clara, ética y moral en cada uno de sus procesos liderados, los cuales se reflejaran en la calidad de la atención brindada. Respeto: Los trabajadores del HJDPV se caracterizan por prestar sus servicios

basados en la dignificación del ser humano, la preservación de la vida, la tolerancia y convivencia pacífica en toda la región. Prudencia: Nuestros funcionarios estarán dispuestos a reflexionar y considerar

los efectos que pueden ocasionar sus palabras y acciones, dando como resultado el actuar correcto en cualquier circunstancia. Pertenencia: Nuestros funcionarios inician sus labores con sentido de

pertenencia que permita mantener la cohesión humana. Con amor por su trabajo, que además de ser una bendición, es un privilegio hacer parte de esta entidad, participando en las actividades que permitan generar una relación intragrupal, fortaleciendo el sentimiento de que todos somos uno. Lealtad: Los funcionarios son fieles a las políticas, acuerdos y principios éticos por

el cual se rige la entidad, buscando el cumplimiento de sus objetivos, con plena conciencia de servicio a la comunidad. Creatividad: Nuestro entorno de trabajo es emocionalmente positivo. Innovamos

permanentemente del tal forma que cada una de las áreas funcionales están motivadas a propiciar cambios en el diseño de nuestros servicios.

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Objetividad: Los funcionarios ven los problemas del entorno con un enfoque que equilibre adecuadamente nuestra realidad, permitiendo ser justos ante los acontecimientos internos y externos, para obrar coherentemente tomando decisiones más eficientes que generen impacto en la región. Servicio: Somos conscientes que nuestra principal responsabilidad es brindar

atención en salud con calidad y calidez, satisfaciendo las necesidades y expectativas del paciente, familia y comunidad. 5. DESCRIPCION DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL

HOSPITAL REGIONAL JOSE DAVID PADILLA VILLAFAÑE. La ESE HJDPV brinda atención integral del parto y recién nacido de alto riesgo obstétrico en mediana complejidad. El servicio de Ginecobstetricia cuenta la siguiente infraestructura y capacidad instalada:

Un consultorio Médico con camilla ginecológica y elementos básicos.

Una sala de parto con una mesa para la tención de parto y área de atención del recién nacido con su mesa o camilla.

Un área de trabajo de parto con 6 camas y una unidad sanitaria.

Una sala de puerperio o de atención del post parto con unidad sanitaria, 8 camas disponibles.

Un área para post cesárea con su correspondiente baño o unidad sanitaria, se cuenta con 5 camas disponibles.

Además se cuenta con 2 camillas y una silla de ruedas para el transporte de pacientes.

Área para realización de monitoreo fetal.

Estación de enfermería.

Área de alistamiento y preparación de medicamentos.

Área de trabajo sucio para labores aseo y servicios generales.

Área con dormitorio y baño para el médico de turno. El recurso humano asistencial asignado para el servicio es de 3 médicos generales, 4 Ginecobstetras, 5 enfermeros jefes, 16 auxiliares de enfermería y 2 pediatras de disponibilidad que acuden según llamado o necesidad. El recurso humano por turno de 8 horas es: 1 médico general, 1 Ginecobstetra, 1 enfermera jefe, 4 auxiliares de enfermería y 1 pediatra de disponibilidad.

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PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE GINECOBSTETRICIA

El proceso de la unidad funcional de Ginecobstetricia de la ESE Hospital Regional José David Padilla Villafañe de Aguachica contiene el estándar vigente para la institución y comprende desde el momento en que se genera la atención de una paciente en los servicios de urgencias, consulta externa, cirugía, sala de partos hasta la ubicación del paciente en su unidad. El proceso de hospitalización se encuentra descrito y documentado, en el cual se especifica el objeto, alcance, glosario de términos, documentos aplicables, las condiciones generales para los servicios de urgencias, consulta externa y hospitalización, descripción del equipo y contingencia; así mismo se representa el proceso de hospitalización por medio de flujogramas que de una manera abreviada a continuación se describen: PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE URGENCIAS

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PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE C. EXTERNA

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PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE OTRO SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN.

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6. METODOLOGÍA

El estudio planteado es operativo administrativo. Corresponde a una propuesta que sustenta el mejoramiento continuo institucional como parte de la estrategia para alcanzar el nivel óptimo de control de la gestión a partir de los criterios del componente de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud de Colombia (SOGCS). Para el presente estudio se analiza la unidad funcional o servicio de Ginecobstetricia y para lograr los objetivos planteados se llevan a cabo las siguientes fases:

• AUTOEVALUACION. Verificación del estado actual. Determinación de las condiciones actuales por medio de la aplicación de los estándares de Habilitación contenidos en el Anexo técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social que aplican para el caso. En éste ítem se incluye la consolidación de las fortalezas y oportunidades de mejora encontradas en el servicio de Ginecobstetricia.

• PLAN DE MEJORAMIENTO: Constituye la elaboración de la matriz 5W H1 con el fin de orientar al cumplimiento de los estándares de calidad y diseñar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención.

6.1. AUTOEVALUACION El primer paso es realizar un diagnóstico básico para identificar los problemas o fallas que afecten los resultados; el cual arroja un inventario de problemas de calidad, cuyo análisis va a permitir seleccionar los procesos a mejorar en el corto, mediano y largo plazo. El resultado de la autoevaluación es la calificación específica del cumplimiento de cada uno de los estándares individuales lo cual se convierte en el punto de partida para identificar los procesos críticos en los cuales es necesario enfocar el programa de Auditoria.

La autoevaluación de la Unidad Funcional de Ginecobstetricia, se hace con base en el Grupo de Estándares contenidos en el Anexo Técnico 1 de la Resolución 1043 de 2006. Se filtraron los estándares y criterios que aplicaron para el servicio de Ginecobstetricia de mediana complejidad y los marcados como “todos los servicios” en el anexo técnico. (Ver anexos A)

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De otra parte el mecanismo de calificación para cada una de los criterios definidos en los estándares se realizó observando la siguiente metodología: Se utilizaron unas listas de verificación o de chequeo, cada criterio de la lista de chequeo se le calificó con un atributo –Cumple (C) –No cumple (NC) – No Aplica (NA) pero a su vez se adicionó una escala que permitió cualificar el grado de cumplimiento, de modo que al priorizar, en el plan de acción se identificaran puntos de referencia para la ejecución. De tal forma que a todo criterio que aplicara para el servicio de G.O se le asignó una calificación de 0 a 3 según su grado de cumplimiento (0=no se encuentra ni escrito, ni implementado no existe ningún avance o acercamiento, 1=no hay forma de evidenciarlo pero esta implementado en algún grado de cumplimiento, se puede evidenciar y esta implementado pero no en su totalidad, 3= se encuentra escrito o documentado e implementado en su totalidad). Posteriormente se hicieron las observaciones en reunión con el equipo de trabajo a cada criterio, dependiendo del grado de cumplimiento y desempeño. A cada observación se le realizó una recomendación dándole un atributo de “grado de recomendación”, según la prioridad para su aplicación (A: se requiere documentar e implementar en un 100% de forma inmediata, B: se requiere documentar e implementar de forma prioritaria, C: es una acción que perimiría el mejoramiento más no es prioritaria).

6.1.1. HALLAZGOS

Recursos Humanos: - Alta rotación del personal auxiliar de enfermería en el servicio - No se cumple con el criterio de Especialista en obstetricia presencial. - En la actualidad se cuenta con 1 ginecobstetra de planta que realiza consulta

externa y cirugías programadas y 4 ginecobstetras contratados, se rotan para cubrir urgencias ginecobstétricas y las necesidades del servicio de Ginecobstetricia, pero no es presencial. Realizan una ronda médica en la mañana y una ronda en la tarde y después acuden según el llamado del Médico general de turno.

- Se solicitó soportes y documento del proceso de selección, inducción y contratación del personal, pero no se pudo tener acceso a ello, sin embargo nos fue informado que si se cumple un proceso de selección, inducción para la contratación del personal.

- Se revisaron 3 hojas de vida del personal del servicio al azar, las cuales cumplieron con todos los soportes y requisitos exigidos en la normatividad vigente.

- Se pudo verificar que efectivamente el recurso humano asistencial cumple con las condiciones mínimas para el ejercicio profesional o técnico y competencias para la atención en servicio.

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Infraestructura - Instalaciones Físicas – Mantenimiento: Para este estándar el servicio no cumple con algunos criterios contemplados en el anexo técnico 1 de la resolución 1043; no obstante de que este servicio se encuentra habilitado debe ser sometido a un plan de mejoramiento serio con el fin de garantizar condiciones mínimas espaciales y de funcionamiento, ajustadas a los parámetros y normas establecidas para el buen funcionamiento de los establecimientos prestadores de servicios de salud y de esta manera poder brindar un servicio con calidad y oportunidad en la atención. No se pudo tener acceso a los planos de la institución, no se pudo evidenciar que exista un documento que haya servido y que sirva de soporte en el proceso de diseño del Servicio de Ginecobstetricia, en lo relacionado con el aspecto Arquitectónico. Criterios de no cumplimiento: - Las puertas de la sala de parto no tienen visor (ver anexos C: evidencias

fotográficas). - En el área de puerperio y post cesárea los acabados para muros, pisos y

cielorraso no son adecuados, deben ser en material durable de fácil limpieza, que puede ser para muros y cielo raso una pintura epóxica o similar, con esquinas redondeadas, guarda escobas y uniones de cielorraso con el muro, en media caña como lo exige la norma (ver anexos C: evidencias fotográficas).

- No cuenta con área adecuada para el trabajo sucio (ver anexos C: evidencias fotográficas).

- No cuenta con área adecuada de trabajo limpio para el alistamiento y administración de medicamentos. Es compartida, no es independiente y el transito no es restringido (ver anexos C: evidencias fotográficas).

- No se cumple con que la iluminación para todos los ambientes sea adecuada, y suficiente, con iluminación y ventilación natural y/o ventilación mecánica; únicamente se cumple en sala de parto y consultorio (ver anexos C: evidencias fotográficas).

- No se cumple que los acabados de pisos deben ser resistentes, antideslizantes, que no generen ruido y de fácil limpieza; únicamente se cumple para la sala de parto, pero se debe contemplar además un piso conductivo.

- No se cuenta con un lugar adecuado destinado para el estacionamiento y permanencia de las sillas de ruedas y camillas disponibles para el trasporte de pacientes que este inmediata al acceso del área asistencial de urgencias y que no interrumpa la circulación y funcionamiento normal del Servicio. Las camillas se encuentran ubicadas a un lado del pasillo que comunica a puerperio y post cesárea, la silla de rueda permanece a un lado en el área de consultorio del servicio de Ginecobstetricia. (ver anexos C: evidencias fotográficas).

- La ubicación del servicio no permite de manera óptima las relaciones interfuncionales con el servicio de urgencias, internación de Neonatos, consulta externa, imagenología y otros servicios.

24

Dotación y mantenimiento:

- No se cuenta en el servicio con el inventario de los equipo y elementos, ni la hoja de vida de cada equipo, estos se encuentran centralizados en el servicio de almacén, al cual no se pudo tener acceso porque no se encontró al funcionario a cargo

- Tampoco se encuentra evidencia de plan de mantenimiento preventivo y correctivo, ni de formatos de seguimientos a estos planes; sin embargo la jefe del servicio informó que si se realiza este mantenimiento por un personal contratado, pero que no sabe la periodicidad con que se hace.

- Se cuenta con monitor fetal en el servicio, pero las incubadoras se encuentran en Neonatos y el ecógrafo en Radiología.

- No se cuenta con bombas de infusión para medicamentos de goteo estricto como el sulfato de magnesio.

- No cuenta con lámpara de calor radiante en su defecto se utiliza la lámpara de cuello de cisne.

- Las camas de trabajo de parto, puerperio y post cesárea no tienen barandas, únicamente 2 de trabajo de parto cuentan con este dispositivo de seguridad.

Medicamentos y Dispositivos Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos:

- La institución cuenta con protocolos documentados de los pasos para la adquisición, trasporte y entrega de los principales medicamentos y dispositivos médicos, actualizados en marzo del 2011 por la Químico farmaceuta y reposan en el servicio farmacéutico.

- Se evidencia Kardex de medicamentos e insumos donde se registra fechas de vencimiento, registro sanitario INVIMA. Cuenta con neveras y termómetros externos en el servicio farmacéutico para el almacenamiento de medicamentos que requieren refrigeración, se evidencia registro de temperatura de las neveras, al igual existen en cada uno de los servicios cajas térmicas con paquetes fríos que se cambian por turnos para el trasporte de los medicamentos o insumos especiales.

- Se evidencia en el libro de control del carro de paro que la revisión de los elementos y medicamentos del carro de paro de maternidad se hace de manera incompleta y no todos los días a pesar que está estipulado realizar por turno, en el servicio lo venía haciendo la jefe del servicio, pero actualmente lo realizan los estudiantes de regencia en farmacia que realizan sus pasantías, la última verificación fue el 15 de junio de 2011.

- Existe un stock donde se almacenan medicamentos e insumos asistenciales que se utilizan en el servicio, pero estos no están bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos médicos.

- No se pudo evidenciar que se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento.

- En el servicio no se cuenta con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura (ver anexos C: evidencias fotográficas).

25

Procesos prioritarios asistenciales:

- Se evidencian guías de atención de los procesos prioritarios del servicio de Ginecobstetricia última actualización en el 2009 y actas de socialización y capacitación en maternidad segura donde participo personal médico y de enfermería.

- Protocolo de manejo de la interrupción de la transmisión de VIH madre – hijo actualización mayo 25 de 2010.

- Se cuenta con manual de procedimientos sobre técnica de asepsia y antisepsia actualizado y socializado mayo 2011.

- No se evidencian los documentos de manuales de procedimientos para preparación pre quirúrgica, traslado de paciente a quirófano, complicaciones postquirúrgicas y traslado de paciente complicado.

- No se evidencia en el servicio programa de gestión integral de residuos hospitalarios, sin embargo dicen que si existe que lo conocen y que se cumple.

Historia Clínica y Registros Asistenciales:

- No se presento ningún incumplimiento. - Se revisaron 10 historias clínicas que cumplieron con los contenidos mínimos

de identificación y anexos, todas tenían el consentimiento informado. - Se maneja un adecuado sistema de archivos. - Se registra la entrada y salidas del archivo. - Se organizan en medio físico en forma secuencial según numero de

documento de identidad. - Fallas en el diligenciamiento de la historia en lo que tiene que ver con letra

legible y llenado total de algunos campos.

Interdependencia De Servicios:

- La ubicación del servicio no permite de manera óptima las relaciones

interfuncionales con el servicio de urgencias, internación de Neonatos, consulta externa, imagenología y otros servicios.

Referencia y Contrarreferencia de pacientes:

- Existe en la oficina de admisión un jefe de enfermería que es la encargada de las remisiones, la institución cuenta con teléfono y fax por donde se comunican con las instituciones a las cuales a las cuales es remitido el paciente y se envía la remisión por fax. El hospital cuenta con 4 ambulancias para traslado de pacientes fuera de la ciudad y una para traslado local de los mismos

Seguimiento A Riesgos En La Prestación De Servicios:

- Existe la ficha para notificar eventos adversos y según lo indagado no se notifican la totalidad de los mismos.

- No existe evidencia de que se realice un seguimiento a los mismos. - No existen planes de mejoramiento para minimizar o eliminar dichos riesgos

26

- No existen actas de comités técnicos científicos para realizar seguimiento a riesgos.

- Se evidencia programa de seguimiento a riesgos en 4 procesos: lavado de manos, limpieza y asepsia, seguridad y traslado de pacientes, pero no se han socializado.

- Se evidencia manual de bioseguridad en Laboratorio clínico y Ginecobstetricia. - Se evidencia guía para transfusión de hemoderivados en el área de banco de

sangre, laboratorio clínico, Ginecobstetricia y cirugía, formatos correspondientes.

- La jefe encargada del área de epidemiologia facilitó actas de reunión del COVE, unidad de análisis de un caso de muerte maternal, refiere la existencia del comité de infecciones hospitalarias a cargo de la jefe de departamento, de infecciones quirúrgicas, pero falta el de complicaciones quirúrgicas inmediatas

- Se logró evidenciar actas de reunión comité de maternidad segura.

6.2. PLAN DE MEJORAMIENTO

En reunión con el equipo de trabajo se filtraron las recomendaciones de la evaluación realizada y las observaciones con menor grado de cumplimiento. Estas recomendaciones se pasaron a una matriz que permitió realizar un plan de mejoramiento a cada una de ellas determinando quien y en que periodo de tiempo se podrían corregir los criterios los cuales se habían calificado con el menor puntaje. Basados en las oportunidades de mejora planteadas se define el plan de mejoramiento utilizando la metodología 5W1H, lo cual implica la determinación de los siguientes aspectos:

QUÉ: Actividades a realizar.

QUIÉN: Responsable de la ejecución.

CUÁNDO: Fecha de terminación de la actividad.

DÓNDE: Lugar donde se realiza la actividad.

CÓMO: Indica las pautas para la realización de la actividad.

POR QUÉ: Determina el propósito de la actividad.

FECHA DE SEGUIMIENTO: Definición del momento de control en el tiempo. (Ver anexos B)

27

6.3. RECOMENDACIONES.

Recursos Humanos:

Se requiere implementar de manera prioritaria el cumplimiento de los turnos presenciales de los especialistas en Ginecobstetricia con el fin de garantizar una atención oportuna y de calidad a las usuarias del servicio. Para ello realizar reunión con el grupo de especialista con el fin de conminar al cumplimiento de los turnos de manera presencial. Revisar la contratación del personal, incluir clausulas de sanciones por incumplimiento, tomar medidas de coerción como memorando con copia a hojas de vida.

Garantizar la continuidad al personal auxiliar de enfermería con entrenamiento (experiencia) en el servicio, mediante asignación de turnos fijos o con baja rotación, que permita la continuidad de los procesos y por ende una atención de calidad en el mismo.

Implementar plan de entrenamiento a nuevo personal.

Infraestructura - Instalaciones Físicas – Mantenimiento:

Teniendo en cuenta que son varias las debilidades o carencias en este estándar, la principal recomendación es implementar un programa médico arquitectónico que permita rediseñar el servicio de Ginecobstetricia, teniendo en cuenta los ambientes que conforman el servicio, el mobiliario requerido y el número de usuarios y pacientes que van a ocupar estos espacios.

Implementar prioritariamente acciones de mejoramiento de la infraestructura física del servicio de Ginecobstetricia, que vayan acorde a resolver los problemas críticos de calidad detectados:

o Los acabados de pisos deben ser resistentes, antideslizantes, que no generen ruido y de fácil limpieza y se debe contemplar para la sala de parto un piso conductivo.

o Los acabados para muros, pisos y cielorraso de salas de trabajo de parto, partos y recuperación, deben ser en material durable de fácil limpieza, que puede ser para muros y cielo raso una pintura epóxica o similar, con esquinas redondeadas, guarda escobas y uniones de cielorraso con el muro, en media caña.

o La puerta de la sala de partos debe ser de vaivén y tener como mínimo 1.50 mts de ancho y 2.10 mts. de alto, con sus respectivos protectores de golpes de camillas y sillas de ruedas y con visor en vidrio a una altura de 1.30 mts.

o La iluminación para todos los ambientes debe ser adecuada y suficiente, con iluminación y ventilación natural y/o ventilación mecánica.

o Adecuar área de trabajo sucio y trabajo limpio según especificaciones técnicas, arquitectónicas y reglamentación actual.

28

Dotación y mantenimiento:

Actualizar el inventario de los equipos y tomar copias de las hojas de vida existentes de los equipos o elaborarlas sino se encuentran.

Implementar plan de mantenimiento preventivo y correctivo, cumplir con estos y realizar seguimientos a estos planes.

Realizar adquisición de elementos indispensables como bombas de infusión, y lámpara de calor radiante.

Realizar reparación de las camas para colocarles barandas o comprar nuevas camas con dispositivos de seguridad y frenos.

Medicamentos y Dispositivos Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos:

Adquirir cuando sea posible una nevera exclusiva para el almacenamiento y dispositivos que requieren refrigeración.

Protocolizar o documentar el procedimiento para la revisión o verificación de la dotación del carro de paro y cumplir a cabalidad.

Llevar un registro para controlar las fechas de vencimiento de insumos y medicamentos.

Adquirir un termo higrómetro o termómetro digital de máxima y mínima que permita medir y controlar humedad y temperatura.

Llevar registro diario de temperatura y humedad del servicio.

Realizar revisión diaria del stock para verificar organización, segregación y dotación básica de insumos y medicamentos para el servicio.

Procesos prioritarios asistenciales:

Elaboración y socialización de manuales de Preparación del paciente para el acto quirúrgico, traslado del paciente al quirófano, manejo de complicaciones post-quirúrgicas, transporte de paciente complicado.

Implementación de programa de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al servicio.

Historia Clínica y Registros Asistenciales:

Se recomienda mejor diligenciamiento de la historia en lo que tiene que ver con letra legible y llenado total de algunos campos.

Se recomienda implementar proceso automatizado de sistematización de las historia clínicas que funcione en red con cada uno de los servicios, pero que garantice confidencialidad y seguridad.

29

Interdependencia De Servicios:

La principal recomendación es reubicar de ser posible el servicio según programa médico arquitectónico y rediseño.

Referencia y Contrarreferencia de pacientes:

A pesar que existe un proceso documentado de referencia y contra referencia y recurso humano y tecnológico disponible, se recomienda optimizar y agilizar los procesos, con mayor capacidad resolutiva.

Seguimiento A Riesgos En La Prestación De Servicios:

Implementar programa de evaluación y seguimiento de los riesgos y eventos adversos inherentes al servicio.

30

6.4. CONCLUSIONES.

El servicio de Ginecobstetricia a pesar de estar habilitado por las autoridades de la secretaria salud departamental, presenta varias desviaciones de los estándares de calidad algunas de ellas de tipo crítico que requieren implementación de acciones correctivas inmediatas y prioritarias.

Es prioritario implementar un Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad con el fin de Identificar en forma sistemática y periódica oportunidades de mejoramiento dándoles el tratamiento adecuado para corregir las desviaciones detectadas.

El estándar de menor cumplimiento fue el de infraestructura física, debido a que el diseño arquitectónico actual del servicio de Ginecobstetricia no cumple con los parámetros técnicos específicos exigidos en la normatividad vigente.

El estándar con mayor cumplimiento, fue el de historia clínica pero que todavía no cumple el 100) de calidad.

La situación económica del Hospital, la carencia de flujo de recursos afecta negativamente y de manera sustancial para la implementación de acciones concretas de mejoramiento.

El estándar de recurso humano se ve seriamente afectado por el no cumplimiento de la no disponibilidad permanente y presencial del especialista de Ginecobstetricia, generando no oportunidad y riesgos en la prestación del servicio a la población usuaria.

Es indispensable garantizar el cumplimiento por parte de todos los contratistas de servicios de salud de las características principales de la calidad, como son la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnico-científica.

Se pudo observar que el personal no tiene una cultura de prevención enfocada a la adecuada administración de riesgos que permitan minimizar o mitigar los mismos durante el proceso de atención realizado.

Por tanto se debe fomentar la cultura del Autocontrol y Autogestión en el personal de la ESE, como estrategia de mejoramiento y calidad.

Se deben Generar las herramientas necesarias para la medición y control permanente de los procesos de Auditoria, con énfasis en los procesos de Autogestión y Autocontrol en campo, mediante la implementación de los manuales e instrumentos requeridos.

Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de Abril de 2006 Página 40 de 238 “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el

mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”

40

ANEXO A. MANUAL UNICO DE ESTÁNDARES Y DE VERIFICACIÓN

1. Recursos Humanos.

Estándar: El personal asistencial que pres ta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la

profesión u oficio.

COD SERVICIO

CRITERIO

C

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIÓN

1.31 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS

BAJA

COMPLEJIDAD

Médico general y auxiliar en

enfermería. X El servicio es de mediana complejidad

1.32 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS

MEDIANA Y ALTA

COMPLEJIDAD DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

Especialista en obstetricia,

presencial y en pediatría de

disponibilidad para mediana

complejidad y presencial para alta

complejidad. El control hospitalario

puede hacerlo el médico general

quien deberá ser permanente en el

servicio.

Enfermera profesional

permanente.

X En la actualidad se cuenta con 1 ginecobstetra de planta

que realiza consulta externa y cirugías programadas y 4 ginecobstetras contratados, se rotan para cubrir urgencias ginecobstétricas y las necesidades del servicio de

Ginecobstetricia, pero no es presencial. Realizan una ronda médica en la mañana y una ronda en la tarde y después acuden según el llamado del Médico general de

turno. Se revisaron 3 hojas de vida del personal del servicio al

azar: -Molina Vega Yadira Bernarda (folio 222) Cédula de ciudadanía Nº 32699340 expedida en Barranquilla; médico

general de la Universidad metropolitana de Barranquilla 06 dic 1993, tarjeta profesional 3158; con contrato por 8 horas diarias; ingresó el 20 de abril del 1994 hasta la fecha; 17

años de experiencia. Hoja de vida con todos sus soportes correspondientes. - Isabel Josefa Garrido Robles (folio 160) Cédula de

ciudadanía 36.488.055 de Codazzi; Auxiliar de enfermería del SENA 1981, registro 00083, 30 años de experiencia, hoja de vida con los soportes correspondientes.

-Alba mercedes Londoño torres (folio 340) cédula de ciudadanía Nº 37838.648 de Bucaramanga medico Ginecobstetra Universidad Industrial De Santander de

1992; con 19 años de experiencia, presta servicios 8 horas diarias, registro 19327. Hoja de vida con soportes correspondientes.

A través de horario de asignación de

turnos publicados en cartelera. Se constató el cumplimiento del horario por parte de los especialistas, médico

general y enfermera asignados al servicio de Ginecobstetricia, mediante inspección directa.

Se pudo constatar también la disponibilidad del pediatra y repuesta al llamado cuando se necesite.

Revisión de 3 hojas de vida del personal del servicio al azar:

Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de Abril de 2006 Página 41 de 238 “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el

mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”

41

2. Infraestructura – Instalaciones Físicas – Mantenimiento. 2. INSTALACIONES FÍSICAS

Estándar:

Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.

COD

SERVICIO

CRITERIO C

NC

NA

OBSERVACIONES


2.23 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS

BAJA Y MEDIANA

COMPLEJIDAD

Dispone de un ambiente físico exclusivo y delimitado con las siguientes áreas

que funcionarán en forma independiente:

- Salas de parto c o n área d e

atención del recién nacido y /o área de adaptación neonatal.

- Las puertas de las salas de

parto tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompañantes en condiciones

de rutina y emergencia. - Zona s em i - aséptica.

Cuando e l servicio obstétrico

funcione en zona de quirófanos, sólo p o d r á t e n e r en común con éste, el vestier.

- El á re a d e trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria.

- Se garantiza la disponibilidad

permanente de o x í g en o en e l área de preparto y sala de partos.

Si tienen áreas quirúrgicas de obstetricia deben estar aisladas y delimitadas y cumplirán con todas las

condiciones de las salas quirúrgicas, o en su defecto utilizar las salas quirúrgicas para las cesáreas.

Se permitirá realizar en una misma área, el trabajo de parto, la atención del parto y el postparto siempre y

cuando funcione un solo paciente por sala.

X

X

X

X

X

X

X

Las puertas de la sala de parto no tienen visor.

El servicio obstétrico no funciona en zona de quirófanos

El oxígeno funciona por sistema integral central.

No se cuenta con areas quirúrgicas de obstetricia, se utilizan la sala

quirúrgica General p a r a las cesáreas.

El trabajo d e p a r t o , la atención del parto y el postparto se realizan en areas

independientes y se cuenta con la señalizacion para el acceso restringuido.

Inspeccion directa mediante recorrido del

servicio

Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de abril de 2006 Página 42 de 238

“Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”

42

2. INSTALACIONES FÍSICAS

Estándar:

Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.

COD

SERVICIO

CRITERIO C

NC

NA

OBSERVACIONES


Si el área seleccionada es la

habitación de la paciente, tendrá

baño privado, teniendo cuidado de

no abrir su puerta en el momento

del Parto; la entrada del baño debe

tener doble puerta, de tal manera

que entre el espacio que quede

entre las dos quepa una persona

parada para que haga de filtro.

Debe e x i s t i r un área para

recuperación del recién nacido.

Área de aseo.

Cuenta con la señalización para el

acceso rest r ing ido.

X Inspeccion directa mediante recorrido del servicio

2.24 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS ALTA

COMPLEJIDAD

Además de las condiciones

definidas para la mediana

complejidad, el servicio dispone de:

v’ Consultorios para examen.

v’ Áreas para observación y

recuperación

v’ Se garantiza la disponibilidad

permanente de oxígeno en la

unidad de cuidado obstétrico.

x

Es un servicio de mediana complejidad




43

3. Dotación – Mantenimiento. Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE

VERIFICACIÓN 3.18 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS DE

BAJA, MEDIANA, Y

ALTA COMPLEJIDAD

Si el servicio es de baja complejidad, la

sala de partos cuenta con:

Equipo de succión, equipo básico

de reanimación, lámpara cuello de cisne o

una equivalente que ilumine perfectamente

el campo de interés, lámpara de calor

radiante o equivalente, mesa de

atención de parto, equipos de atención

de partos, equipo de episiotomía y

episiorrafia, mesa para la atención

del recién nacido, tallímetro, báscula

pesa bebé.

Si el servicio es de mediana o alta complejidad además de lo anterior

Disponibilidad de máquina de anestesia en

el área de salas de partos y legrados.

X

X

No cuenta con làmpara de calor radiante en

su defecto se utiliza la làmpara de cuello de

cisne.

No cuenta con bombas de infusión.

Los legrados y la atención quirúrgica del

parto se realizan en la sala de cirugía donde

si se cuenta con maquina de anestesia.

Inspeccion directa mediante recorrido

del servicio.

3.19 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS DE

MEDIANA DE MEDIANA,

COMPLEJIDAD

Además de lo definido para baja complejidad,

se c uen ta con l a siguiente dotación para todo

el servicio: Monitor fetal electrónico,

incubadora estándar y ecógrafo.

x Se cuenta con monitor fetal en el servicio,

pero las incubadoras se encuentran en

Neonatos y el ecógrafo en Radiología

Inspeccion directa mediante recorrido

del servicio.




44

4. Medicamentos y Dispositivos Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS – GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

Estándar:

Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,

distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.

COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

4.1 TODOS LOS

SERVICIOS

La institución tiene un listado que incluye

todos los medicamentos para uso humano

requeridos para la prestación de los

servicios que ofrece; dicho listado debe

incluir el principio activo, forma

farmacéutica, concentración, lote, registro

sanitario, fecha de vencimiento y

presentación comercial, Según lo

establecido en el Decreto 2200 de 2005 o

las demás normas que lo modifiquen,

adicionen o sustituyan. Para dispositivos

médicos un listado que incluya nombre

genérico o marca del dispositivo,

presentación comercial, registro sanitario,

vida útil si aplica y clasificación de acuerdo

al riesgo, según lo establecido en el

Decreto 4725 de 2005 o demás normas

que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

Se tienen definidas las especificaciones

técnicas para la adquisición y se aplican

procedimientos técnicos para

almacenamiento y distribución de

medicamentos, productos biológicos, reactivos

y d i s p o s i t i v o s médicos, incluidos los de uso

odontológico y en general los insumos

a s i s t e n c i a l e s que utilice l a

institución.

X La institución cuenta con protocolos documentados de los pasos para la adquisición, trasporte y entrega de los principales medicamentos y dispositivos médicos, actualizados en marzo 2011 por la Químico farmaceuta y reposan en el servicio farmacéutico. Se evidencia Kardex de medicamentos e insumos donde se registra fechas de vencimiento, registro sanitario INVIMA. Cuenta con neveras y termómetros externos en el servicio farmacéutico para el almacenamiento de medicamentos que requieren refrigeración, se evidencia registro de temperatura de las neveras, al igual existen en cada uno de los

servicios cajas térmicas con paquetes frios que se cambian por turnos para el trasporte de los medicamentos o insumos especiales.

Se solicita los procesos documentados para

la adquisición, almacenamiento, transporte

y entrega de los principales medicamentos y

dispositivos médicos para uso humano que

utilice directamente relacionados con

r i e s g o s en la prestación de servicios

asistenciales.

Verificación aleatoria de registro expedido

por el INVIMA de algunos medicamentos e

insumos.

Inspección directa verificando el proceso de

almacenamiento, condiciones de

c ons e r vac i ón generales y particulares de

medicamentos, reactivos y dispositivos

médicos que deben cumplirse incluyendo el

control de fechas de vencimiento y las

actividades para garantizar esas

condiciones.

Verificar q u e e s t e n definidas y se

cumplan las actividades para garantizar el

a lmacenamiento y transporte de l o s

medicamentos y dispositivos médicos que

requieren condiciones especiales (por

ejemplo la red de frío para insumos

biológicos).

Verificar si se llevan control de las fechas de

vencimiento en cada uno de los servicios

en l o s procesos de s u m i n i s t r o de

medicamentos y otros dispositivos médicos

a l o s pacientes.




45


Estándar:




4.2 TODOS LOS

SERVICIOS

Los procedimientos de adquisición de

medicamentos y dispositivos médicos,

incluyen la verificación del registro

expedido por el INVIMA y el programa de

fármacovigilancia y tecnovigilancia.

X Se cumple en el servicio farmacéutico pero en el de Ginecobstetricia se

cumple parcialmente.

de vencimiento expiradas o dispositivos

médicos que puedan estar desnaturalizados

o que puedan representar un riesgo para el

paciente.

v’ Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen que no se reutilicen dispositivos médicos que el

INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutilizados. v’ En el recorrido por las diferentes áreas de la institución verifique que se cumplen con las condiciones definidas en los procesos.

v’ Las áreas de almacenamiento garantizan las

condiciones de conservación general y

particular de medicamentos, reactivos y

dispositivos médicos.

v’ En los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de vencimiento

expiradas. v’ En los servicios de apoyo diagnóstico y

complementación terapéutica no se

tienen

4.3 TODOS LOS

SERVICIOS

Los medicamentos, productos biológicos,

reactivos y dispositivos médicos, incluidos

los de uso odontológico, medicamentos

homeopáticos y en general los insumos

asistenciales que utilice la institución, se

almacenan bajo condiciones de

temperatura, humedad, ventilación,

segregación y seguridad apropiadas para

cada tipo de medicamentos y dispositivos

médicos de acuerdo con las condiciones

definidas por el fabricante y se aplican

procedimientos para controlar las

condiciones de almacenamiento y las

fechas de vencimiento. En todo caso

deberán contar con un instrumento para

medir y controlar humedad y temperatura.

X Se cumple en el servicio farmacéutico pero en el

de Ginecobstetricia no se cumple. Se observan medicamentos e insumos

almacenados en una vitrina sin adecuada segregación, bajo

condiciones no apropiadas de temperatura, humedad y

ventilación, no se encuentra registro de temperatura, ni de control

de fechas de vencimiento.




46


Estándar:




4.4 TODOS LOS

SERVICIOS

Se tienen definidas normas institucionales y

procedimientos para el control de su

cumplimiento, que garanticen que no se

reusen dispositivos médicos. En tanto se

defina la relación y condiciones de reuso de

dispositivos médicos, los prestadores

podrán reusar, siempre y cuando definan y

ejecuten procedimientos basados en

evidencia científica que demuestren que no

implica reducción de la eficacia para la cual

se utiliza el dispositivo médicos ni riesgos

de infecciones o complicaciones por los

procedimientos para el usuario, con

seguimiento a través del comité de

infecciones.

X

dispositivos médicos o reactivos con fechas

de vencimiento expiradas.

v’ En los servicios hospitalarios, quirúrgicos y de

apoyo diagnóstico y terapéutico no se

reutilizan dispositivos médicos asistenciales

que el INVIMA o el fabricante definan que no

deben serlo.

v’ Durante la revisión de documentos y el

recorrido, utilice el formulario de verificación

y registre el resultado de la verificación para

cada estándar criterio y detalle por servicio

según lo descrito en las instrucciones

generales. En caso de incumplimiento anote

con precisión el insumo que no cumple con el

estándar, la referencia del dispositivo médico

o medicamento, y si su ausencia condiciona el

funcionamiento de un área o servicio del

prestador identificándola.

v’ Verifique, mediante la evaluación de 10

productos al azar, que los medicamentos y

dispositivos médicos almacenados y

utilizados en la institución cuenten con el

registro sanitario.

v’ Visite los sitios de almacenamiento de

dispositivos médicos y verifique que las

condiciones de temperatura, humedad,

ventilación, segregación y seguridad resulten

adecuadas para los diferentes tipos de

4.5 TODOS LOS

SERVICIOS

En caso de elaborar mezclas de

medicamentos oncológicos, nutriciones

parenterales, ajuste de concentración de

dosis prescritas y preparaciones

magistrales y cada uno de los procesos que

realice, deberá cumplir con el Decreto 2200

de 2005 o demás normas que lo

modifiquen, adicionen o sustituyan, el

modelo de gestión y demás normas

vigentes sobre buenas prácticas de

manufactura cuya vigilancia le compete al

INVIMA o la Entidad Territorial

correspondiente según el caso.




47

5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Estándar:Están documnentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La docum entac i ón incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.


25 SERVICIOS

QUIRÚRGICOS,

SERVICIOS

OBSTÉTRICOS

v’ Técnicas de asepsia y antisepsia en relación

con: Planta física, equipo de salud, paciente,

instrumental y equipos.

v’ Guías de Evaluación y registro

Pre-anestésico, a t o d o paciente que va a ser

intervenido con anestesia regional o general.

v’ Preparación del paciente para el acto quirúrgico,

traslado del paciente al quirófano, manejo de

complicaciones post-quirúrgicas, transporte de

paciente complicado.

En caso de realizarse procedimientos

ambulatorios, se deben tener definidos los

procedimientos para la información al paciente sobre

preparación, consentimiento informado y

recomendaciones postoperatorias, controles,

complicaciones y disponibilidad de consulta

permanente y en general, las previsiones que se

requieran para proteger al paciente de los riesgos de

procedimientos quirúrgicos sin hospitalización.

X

X

X

Se cuenta con manual de procedimeintos

sobre tècnicas de asepsia y antisepsia

actualizado y socializado mayo 2011.

Se encuentran en la sala de cirugía.

No se evidencian los documentos de

manuales de procedimientos para

preparación pre quirúrgica, traslado de

paciente a quirofano, complicaciones

porstquirúrgicas y traslado de paciente

complicado.

No se evidencia PGIRHS

Mediante interrogatorio al personal

asistencial del servicio y verificación

durante recorrido institucional, se

solicitaron los documentos para cada

caso y verificaciòn de actas de

socialización, o mecanismos de

difusion.

5.28 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS Atención del parto, indicaciones y técnica de la episiotomía y

episiorrafia, hemorragia post-parto y post-cesárea,

complicaciones intraparto, instrumentación, atención al recién

nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptación, reanimación

del recién nacido y criterios de remisión.

X

Se evidencian guías de atención de los

procesos prioritarios del servicio de

Ginecobstetricia última actualización en

el 2009 y actas de socialización y

capacitación en maternidad segura donde

participo personal médico y de

enfermería.

Mediante interrogatorio al personal

asistencial del servicio y verificación

durante recorrido institucional, se

solicitaron los documentos para cada

caso y verificaciòn de actas de

socialización, o mecanismos de

difusion.




48

6. Historia Clínica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Estándar:

Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los

registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios

(Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).


6.1 TODOS LOS SERVICIOS T

h

p

h

Todos los pacientes atendidos tienen

Historia c l í n i c a . Toda atención

de primera vez a un usuario

debe incluir el p r o c e s o de

apertura d e Historia clínica.

X A todo paciente ingresado

se le diligencia la historia

clinica respectiva

v’ Con base en los servicios declarados, solicite

los registros que apliquen de acuerdo con los

servicios que tienen definidos registros en el

detalle por servicios de éste estándar.Verifique

su existencia y que sean diligenciados y

conservados sistemáticamente, garantizando

la confidencialidad de los documentos

protegidos legalmente por reserva.


recorrido, utilice el formulario de verificación y

registre el resultado de la verificación para




con precisión el registro ausente o que no

haya sido diligenciado sistemáticamente para

cada evento que aplique y si su ausencia

condiciona el funcionamiento de un área o

servicio del prestador identificándola.

v’ Constate que se disponen de procedimientos

para la apertura y el archivo de las historias

clínicas

v’ Revise los registros de actividades y escoja al

azar por lo menos 10 pacientes atendidos y

corrobore que estos cuentan con historia

clínica en la institución

v’ Identifique posibles riesgos

6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se

p

e

a

m

d

s

t

p

s

s

c

u

n

Se tienen definidos procedimientos

para utilizar una historia única

institucional y para el registro de

entrada y salida de historias del

archivo, ello implica que la

institución cuente con un

mecanismo para unificar la

información de cada paciente y su

responibilidad para el equipo

de salud; no necesariamente

implica tener historias únicas en

físico, pueden tenerse separadas

por servicios o

cronológicamente, siempre y

cuando la institución cuente con

la posibilidad de unificarlas cuando

ello sea necesario.

X Existe un registro de

entrada y salida de historias

clinicas al archivo de las

mismas

6.3 TODOS LOS SERVICIOS E

e

m

s

g

c

e

a

El estándar de historias clínicas

no s restrictivo en cuanto al uso

de edio magnético para su archivo,

y sí es expreso en que debe

garantizarse la confidencialidad y el

carácter permanente de registrar

en ella y en otros registros

asistenciales.

X Las historias clinicas son

archivadas en medio fisico,

organizadas secuencialmente

por número de documento de

identidad, se garantiza el acceso

oportuno permanente al

personal asistencialguardando

la confidencialidad




180

6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Estándar:

Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los

registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios

(Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).


6.4 TODOS LOS SERVICIOS T

h

p

h

Las historias clinicas se encuentran

adecuadamente identificadas con los

contenidos mínimos de identificación y

con el componente de anexos.

X

Se revizaron 10 hcl que cumplieron con los contenidos mínimos de identificación y anexos.

v’ Con base en los servicios declarados, se

solicitó los registros que apliquen de acuerdo

con los servicios que tienen definidos registros

en el detalle por servicios de éste

estándar.Verifique su existencia y que sean

diligenciados y conservados

sistemáticamente, garantizando la

confidencialidad de los documentos



recorrido, s e utilizó el protocolo de auditoria

sistemàtica de historia clínica para la verificación y

registrar el resultado de la verificación para




con precisión el registro ausente o que no

haya sido diligenciado sistemáticamente para

cada evento que aplique y si su ausencia

condiciona el funcionamiento de un área o

servicio del prestador identificándola.

v’ Constate que se disponen de procedimientos

para la apertura y el archivo de las historias

clínicas

v’ Revise los registros de actividades y escoja al

azar por lo menos 10 pacientes atendidos y

corrobore que estos cuentan con historia

clínica en la institución

v’ Identifique posibles riesgos

6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se

p

e

a

m

d

s

t

p

s

s

c

u

n

Se tienen definidos los

procedimientos que garanticen la

custodia y conservación integral de

las historias clínicas en un archivo

único.

X Se tiene un archivo central,

y archivo de gestión de

acuerdo a los tiempos de

retención, y organizar un

sistema que le permita

saber en todo momento, en

que lugar de la inst. se

encuentra.

6.6 TODOS LOS SERVICIOS E

e

m

s

g

c

e

a

En caso de utilizar medios físicos o

técnicos como computadoras y medios

magneto-opticos, se tienen definidos los

procedimientos para que los programas

automatizados que se diseñen y utilizen

para el manejo d elas historias clínicas,

asi como sus equipos y soportes

documentales, esten provistos de

mecanismos de seguridad

X Las historias clinicas son

archivadas en medio fisico,

organizadas

secuencialmente por

número de documento de

identidad.

6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son

diligenciados y conservados

sistematicamente, garantizando la

confidencialidad de los documentos


Las historias clínicas cuentan con

registros de consentimiento informado

por cada procedimiento

X Se revizaron 10 hcl de cesarea y todas tenian el consentimiento informado 1063560232- 36677213- 49673324- 97073023177- 1065868473-1067032353- 1065232329-36458799- 49671677- 1065894601.




181

7. Interdependencia de Servicios.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

Estándar:

Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para

la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el

ámbito de los servicios ofrecidos.


7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución presta servicios de

hospitalización, obstetricia o urgencias de baja

complejidad cuenta con:

v’ Laboratorio clínico.

v’ Servicio farmacéutico.

v’ Ambulancia.

v’ Radiología.

Servicios de apoyo hospitalario (alimentación,

lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento).

X Durante el recorrido

institucional, se pudo

observer que la institucion

cuenta con los servicios de

apoyo necesarios para su

funcionamiento

v’ Con base en la declaración de

requisitos del prestador,

verifique que los servicios que

ofrece el prestador objeto de la

visita cuentan con los otros

servicios necesarios para su

funcionamiento de acuerdo con

lo definido en la tabla de detalle

por servicios en éste estándar.

v’ Durante la revisión de

documentos y el recorrido,

utilice el formulario de

verificación y registre el

resultado de la verificación para

cada estándar, criterio y detalle

por servicio según lo descrito

en las instrucciones generales.

v’ En caso de incumplimiento

anote con precisión el servicio

que ofrece y el motivo por el

cual no se puede ofrecer.

v’ Identifique posibles riesgos.

7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución presta en especial, obstetricia,

unidad de cuidado intermedio e intensivo o

unidad de quemados; o urgencias de mediana

o alta complejidad, además de lo exigido para

baja complejidad, cuenta con servicios de:

v’ Transfusión sanguínea las 24 horas o

Banco de Sangre.

v’ Quirófano.

v’ Nutrición.

v’ Terapia respiratoria.

Si la institución presta el servicio de unidad de

quemados u obstetricia de alta complejidad,

cuenta con unidad de cuidados intensivos.

La unidad de quemados debe contar con

disponibilidad de servicio de fisioterapia

X La institucion no cuenta

con UCI, pero si con banco

de sangre, quirofano,

nutricion y terapia

respiratoria

7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalización de

psiquiatría cuenta con servicios terapia

ocupacional.

x La institucion no cuenta

con hospitalizacion

psiquiatrica




182

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

Estándar:

Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para

la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el

ámbito de los servicios ofrecidos.


7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalización pediátrica

(excepto cuando es una institución acreditada

por la OPS como amiga de la mujer y de la

infancia), cuenta con lactario, a menos que la

preparación de teteros esté contratada por

fuera de la institución.

X El servicio de pediatría no cuenta con lactario, se preparan los biberones en el servicio en un lugar no apto.

Inspección directa a través de recorrido institucional, aplicación de lista de verificación

7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de

esterilización deberán contar con este servicio. x Existe una central de

esterilización que

funcional en el servicio de

cirugia

7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con

servicio farmacéutico de alta complejidad. X

7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodiálisis cuenta con

servicios de laboratorio clínico, Servicio de

Transfusión o Banco de Sangre Servicio

Farmacéutico, nutrición, imagenología.

X

7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial

cuenta con una Red de Radiocomunicaciones. X No funciona radio de

comunicaciones pero se

comunican por telefono

celular móvil

7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece cirugía oncológica cuenta con

servicio de radioterapia y consulta de

oncología.

x

7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilización, lactario y

servicio farmacéutico, pueden pertenecer a la

IPS o ser externos y contratados por la IPS,

quien responderá por el buen funcionamiento

de los mismos.

X Estos servicios Son internos,

excepto lactario el cual no

existe como tal.




183

8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

Estándar:

Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios

ofrecidos.


8.1 TODOS LOS Se

SERVICIOS d

tienen definidos formalmente los flujos

e urgencias de pacientes. X Se cumple sistema de referencia y

contrareferencia establecido por el

CRUE Departamental

v’ Interrogue si los procesos de

remisión urgente de pacientes

hacia el exterior de la institución

definidos en las tablas de detalle

por servicios de los estándares,

se tienen centralizadas o se

encuentran en los servicios. En

éste último caso la verificación

se r e a l i z a r á en el

recorr ido por la institución.

v’ Con base en los servicios

declarados, solicite los

documentos de la remisión

urgente de pacientes hacia el

exterior de la institución que

se encuentran señalados en la

tabla de detalle por servicios y

que apliquen a los servicios

ofrecidos por el prestador.

Verifique que los procesos

incluyen la documentación de

los flujos de urgencias de

pacientes al exterior de la

institución y la aceptación de la

entidad receptora.

v’ Verifique que los procesos incluyan

actividades para su difusión,

revisión y verificación de su

cumplimento.

v’ Durante el recorrido por la institución

verifique en las historias

clínicas de pacientes que hayan

sido remitidos a otra institución

la aplicación de procesos de

remisión definidos por el

prestador.

v’ Durante el recorrido por la institución

8.2 HOSPITALIZACION,

URGENCIAS Y

PRESTADORES EN

ÁREAS

GEOGRÁFICAS DE

DIFÍCIL ACCESO

Diseño y aplicación de procesos para la

remisión de pacientes, que incluya como

mínimo:

v’ Destinos y flujos de pacientes en

caso que las condiciones clínicas del

usuario superen la capacidad

técnico-científica de la institución.

v’ Sistema de telecomunicaciones de

doble vía, que permita el contacto

con la entidad de referencia o quien

oriente la referencia. (Aseguradores,

Centros Reguladores de Urgencias,

otros).

v’ Disponibilidad de medios de

transporte.

v’ Definición y aplicación de guías para

la referencia de pacientes.

X Existe en la oficina de admisión un jefe de enfermería que es la encargada de las remisiones, la

institución cuenta con teléfono y fax por donde se comunican con las instituciones a las cuales a las

cuales es remitido el paciente y se envía la remisión por fax. El hospital cuenta con 4 ambulancias

para traslado de pacientes fuera de la ciudad y una para traslado local de los mismos

8.3 SERVICIOS

OBSTÉTRICOS DE

BAJA Y MEDIANA

COMPLEJIDAD

Sistemas de referencia de pacientes a

alto riesgo obstétrico y neonatal. Se cumple sistema de referencia y

contrareferencia establecido por el

CRUE Departamental

Anexo Técnico No.1 de la Resolución 1043 del 3 de abril de 2006 Página 194 de 238



194

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Estándar:

Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios

prestadores de servicios.

COD SERVICI

O

CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

9.1 TODOS LOS SERVICIOS

R

L

e

s

Realiza procesos de evaluación y

seguimiento de los riesgos inherentes al

tipo de servicio que presta mediante

el diseño y operacionalización de

indicadores. Lo cual implica:

v’ La ficha técnica del indicador

v’ La estandarización de las

fuentes.

v’ La definición de los responsables

del análisis del indicador, de las

tendencias y del cumplimiento de

las metas.

realiza procesos de evaluación y

seguimiento de los riesgos inherentes al

tipo de servicio que presta:

Mortalidad intrahospitalaria,

infecciones intrahospitalarias,

complicaciones quirúrgicas

inmediatas, complicaciones

anestésicas, complicaciones

terapéuticas especialmente

medicamentosas y transfusionales,

en hospitalizaciones psiquiátricas

incluye fugas y suicidios, de acuerdo

con las definiciones de este criterio.

a tabla siguiente al presente

stándar identifica los temas de

eguimiento a riesgos en el ámbito de os

servicios ofrecidos.

x Existe la ficha para noticar

eventos adversos, pero no existe

evidencia de que se realice un

seguimiento a los mismos. No

existen planes de mejoramiento

para minimizar o eliminar dichos

riesgos y segun lo indagado no se

notifican la totalidad de los

mismos. No existen actas de

comites tecnico cientificos para

realizar seguimiento a riesgos

v’ Interrogue sobre los comités

técnico científicos, o instancias de autocontrol

o de autoevaluación en los servicios o de

control interno definidos por el prestador

para realizar los procesos de evaluación y

seguimiento de los riesgos.

v’ Verifique que los comités técnico científicos,

o instancias de autocontrol o de

autoevaluación en los servicios o de control

interno definidas por el prestador incluyan

como mínimo el seguimiento a los riesgos en

la prestación de servicios, tomando como

base los servicios declarados y la tabla de

detalle por servicios de éste estándar.

La ver i f ic ac i ón se r e a l i z a r á solicitando los

resultados de las evaluaciones realizadas por

el prestador: diseño e implementación de

indicadores y de planes de mejoramiento.

Anexo Técnico No.1 de la Resolución 1043 del 3 de abril de 2006 Página 195 de 238



195

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS Estándar:

Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios.


9.4 SERVICIOS DE

CUIDADOS

INTERMEDIOS E

INTENSIVOS, UNIDAD

DE QUEMADOS,

CIRUGÍA, OBSTETRICIA,

URGENCIAS,

TRANSFUSIÓN

SANGUÍNEA, DIÁLISIS

RENAL O REALIZA

ACTIVIDADES DE

PROTECCIÓN

ESPECÍFICA Y

DETECCIÓN TEMPRANA

v’ Guías establecidas por el Comité de

Infecciones y vigilancia

epidemiológica sobre control de

infecciones, manejo de

antibióticos, manejo de

productos biológicos y manejo de

pacientes con patologías altamente

contagiosas o altamente sensibles

a las infecciones

v’ Normas de bioseguridad,

limpieza y desinfección, incluidos

los servicios de odontología,

laboratorio clínico, esterilización, o

en los consultorios donde se realicen

procedimientos y en todas las

demás áreas donde se requiera de

un proceso de limpieza y asepsia

más profundo

v’ Guías establecidas por el comité de

farmacia y terapéutica, sobre el

correcto uso de los medicamentos

incluyendo controles sobre el uso

de los psicotrópicos y otros

medicamentos que causan adicción

física y psíquica, en caso de ser

utilizados por la institución.

X

X

X

Se evidencia programa de seguimiento a riesgos en 4 procesos: lavado

de manos, limpieza y asepsia, seguridad y traslado de pacientes.

No se han socializado.

Se evidencia norma de bioseguridad en Laboratorio clinico y

Ginecobstetricia

Existe el documento en el servicio farmaceutico.

.

Revision de documentos solicitados, actas de socilaización o de publicación.


Estándar:

Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios.


9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar p r o c e s o s d e evaluación y

seguimiento del cumplimiento de las

características del S i s t e m a Obligatorio d e

Garantía d e la Calidad: Acceso, oportunidad,

seguridad, p e r t i n e n c i a y continuidad.

X Se evidencia PAMEC y planes

de mejoramiento con sus

seguimientos y evaluación,

informes de auditoría de

habilitación por la SDS.

Solicitud del documento PAMEC, actas de socialización, planes de

mejoramiento, seguimiento a plan de mejoramiento, informe de visita de verificacion de condiciones de habilitación

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR DIVISION DE ESTUDIOS DE FORMACION AVANZADA

ESPECIALIZACION EN SISTEMA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD

AGUACHICA 2011

196


Estándar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios.


v’ Guía sobre transfusión de sangre

total o de sus componentes. Los

prestadores que realicen éste

procedimiento, tendrán bajo su

responsabilidad, verificar que

todo componente sanguíneo, que

se vaya a aplicar a un paciente,

cuente con el Sello Nacional de

Calidad de Sangre

v’ Comités técnico científicos o

instancias de autocontrol o de

autoevaluación en los servicios o

de control interno en el prestador

que desarrollen los procesos de

evaluación y seguimiento de los

siguientes riesgos:

v’ Mortalidad hospitalaria,

incluyendo mortalidad obstétrica,

quirúrgica, perinatal y de

urgencias.

v’ Infecciones intrahospitalarias

incluyendo infecciones

quirúrgicas

v’ Complicaciones quirúrgicas

inmediatas.

v’ Complicaciones anestésicas

v’ Complicaciones terapéuticas,

especialmente medicamentosas y

transfusionales.

v’ Complicaciones derivadas de la

falta de efectividad de las

intervenciones de protección

específica y detección temprana.

X

X

X

X

X

X

X

Se evidencia guia en el area de laboratorio clinico, giencobstetricia y cirugía, formatos correspondientes.

La jefe encargada del area de epidemiologia facilitó actas de reunion del COVE, unidad de análisis de un caso de muerte maternal, refiere la existencia del comité de

infecciones hospitalarias a cargo de la jefe de departamento, de infecciones quirúrgicas, pero falta el de complicaciones quirúrgicas inmediatas Se logró evidenciar actas de reunion comite de maternidad

segura.

Verificacion de la existencia el documento e interrogatorio a personal del servicio de ginecobstetricia sobre el conocimiento de esta guía, existencia de los formatos correspondientes para la

solicitud, autorizacion, consentimiento, registro de administración y control donde se pegan los sellos de calidad. Revision de actas de conformación o de ultima reunion, entrevista con funcionarios responsables o

encargados



AGUACHICA 2011

197

ANEXO B. PLAN DE MEJORAMIENTO

PROBLEMAS IDENTIFICADOS (HALLAZGOS)

QUE (Actividades a realizar para bloquear el problema

QUIEN (Responsable de ejecutarla)

CUÁNDO Fecha de terminación de la actividad)

DONDE (Lugar especifico donde se realiza la actividad)

POR QUÉ (Propósito de la actividad)

CÓMO (Pautas para la realización de la actividad)

No cumplimiento de horario presencial por parte del ginecobstetra

Exigencia de turnos presenciales a los ginecobstetras Reorganización de la asignación de turnos.

Gerente Coordinador médico Jefe de recursos humanos.

1 mes Servicio de Ginecobstetricia

Garantizar una atención oportuna y de calidad a las usuarias del servicio

Expedición de memorando para la exigencia del cumplimiento presencial de los turnos.

Alta rotación del personal auxiliar de enfermería en el servicio

Dar continuidad al personal auxiliar de enfermería con entrenamiento en el servicio. Implementar plan de entrenamiento a nuevo personal.

Jefe de departamento de enfermería. Enfermeras jefes del servicio.

Inmediato Servicio de Ginecobstetricia

Para garantizar continuidad en los procesos del servicio

Asignación de turnos fijos en el servicio o con baja rotación, que permita la continuidad de los procesos y por ende una atención de calidad en el mismo

Las puertas de la sala de partos no cuenta con visor

Cambiar las puertas o colocarles visor según la norma.

Gerente Junta directiva.

inmediato Sala de partos del Servicio de Ginecobstetricia

Para dar cumplimiento a la normatividad y evitar accidentes en el tránsito de la sala

Formulación de un proyecto de inversión ante la junta directiva. Contratación para cumplimiento de la obra. Cambiar las puertas o realizar modificaciones para cumplir con la norma.



AGUACHICA 2011

198








En el área de puerperio y post cesárea los acabados para muros, pisos y cielorraso no son adecuados.

Implementar acciones de mejoramiento de la infraestructura física del servicio

Gerente Junta directiva

3 MESES Servicio de Ginecobstetricia

Para garantizar el cumplimiento de los parámetros de calidad, garantizar la asepsia requerida y evitar accidentes.

Proyecto de inversión, contratación de la obra, cambiar los acabados a material durable de fácil limpieza, que puede ser para muros y cielo raso una pintura epóxica o similar, con esquinas redondeadas, guarda escobas y uniones de cielorraso con el muro, en media caña.

Diseño arquitectónico del servicio de Ginecobstetricia no cumple con los estándares de calidad y especificaciones técnicas.

Implementar un programa médico arquitectónico que permita rediseñar el servicio de Ginecobstetricia, teniendo en cuenta los ambientes que conforman el servicio, el mobiliario requerido y el número de usuarios y pacientes que van a ocupar estos espacios.

Gerente Junta directiva Arquitectos e Ingenieros contratados

2 años Servicio de Ginecobstetricia

Para garantizar el cumplimiento de los parámetros de calidad, mejorar la capacidad de respuesta, la competitividad en el mercado y lograr la acreditación del servicio.

Formulación de un proyecto de inversión para remodelación de la infraestructura. Elaboración de un estudio de factibilidad Contar con equipo experto (Arquitectos y e Ingenieros) en el tema y entendimiento en la aplicación de las normas que rigen para el caso.



AGUACHICA 2011

199








No se cuenta en el servicio con el inventario de los equipo y elementos, ni sus correspondientes hoja de vida y manuales para cada equipo

Actualizar el inventario de los equipos y tomar copias de las hojas de vida existentes de los equipos estos o elaborarlas sino se encuentran.

Responsable de Almacén Jefes de enfermería del servicio

De inmediato 1 semana

Servicio de Gineco - obstetricia

Contar con conocimiento actual de los equipos disponibles, estado, especificaciones, vida útil y funcionamiento

Realización de inspección y recorrido por el servicio , elaboración de fichas u hojas de vida, elaborar manuales si no se cuentan

No se cuenta con elementos indispensables como bombas de infusión, y lámpara de calor radiante.

Realizar adquisición de elementos indispensables como bombas de infusión, y lámpara de calor radiante.

Comité de compras

6 meses Almacén Servicio de Gineco - obstetricia

Contar con elementos indispensables para garantizar atención de calidad

Solicitud de Cotizaciones, análisis de mejor oferta, compra según establecido en comité.

Camas no cuentan con barandas para la seguridad del paciente.

Reparar las camas para colocar barandas o adquirir nuevas camas con dispositivos de seguridad y frenos.

Responsable de mantenimiento Comité de compras

6 meses Servicio de Gineco - obstetricia

Brindar seguridad y comodidad a los usuarios, evitar caídas como eventos adversos.

Colocación de barandas a las camas por parte del equipo de reparación y mantenimiento o compra de camas nuevas previo análisis por comité de compras y siguiendo los pasos establecidos.



AGUACHICA 2011

200








No se cumple protocolo de revisión del carro de paro.

Documentar el procedimiento para la revisión o verificación de la dotación del carro de paro y cumplir a cabalidad.

Enfermeras Jefes del servicio Auxiliares de enfermería Auxiliares de regencia en farmacia

Inmediato Servicio de Gineco - obstetricia

Garantizar la disponibilidad permanente y oportuna de los medicamentos y elementos para atender situaciones de emergencia.

Diligenciar libro o formato de verificación, realizar efectivamente la verificación de los medicamentos e insumos constatando cantidad, fechas de vencimiento y registro INVIMA.

Stock de medicamentos e insumos básicos en desorden sin registro de fechas de vencimiento.

Revisar diariamente el stock para verificar organización, segregación y dotación básica para el servicio. Llevar un registro para controlar las fechas de vencimiento.

Enfermeras Jefes del servicio Auxiliares de enfermería

De inmediato y diariamente por turnos.

Servicio de Gineco - obstetricia

Garantizar la disponibilidad permanente y oportuna de los medicamentos y elementos básicos del servicio.

Verificación diaria por turnos de los medicamentos e insumos constatando cantidad, fechas de vencimiento y registro INVIMA.

No se lleva control de temperatura ni humedad en el servicio.

Adquirir un termo higrómetro o termómetro que permita medir y controlar humedad y temperatura. Llevar registro diario de temperatura y humedad del servicio.

Comité de compras Auxiliares de enfermería

1 mes Servicio de Gineco - obstetricia

Garantizar control de temperatura, y humedad, apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos médicos.

Compra de termo higrómetro, toma y registro diario de la temperatura en formato de control.



AGUACHICA 2011

201








No existen manuales de Preparación del paciente para el acto quirúrgico, traslado del paciente al quirófano, manejo de complicaciones post-quirúrgicas, transporte de paciente complicado.

Elaboración de manuales y socialización de los mismos al personal del servicio

Jefe del servicio Inmediato Servicio de Gineco - obstetricia

El establecimiento de protocolos y manuales permite brindar una atención integral al paciente y se logra unificación de criterios en la atención del mismo

Designar una persona responsable para elaborar los manuales de procedimientos unificados en el servicio y socializarlos con el personal.

No se realizan procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al servicio

Implementar programa de evaluación y seguimiento de los riesgos y eventos adversos inherentes al servicio.

Enfermeras Jefes del servicio Personal del servicio. Epidemióloga del hospital. Líder de calidad del hospital

inmediato Servicio de Gineco - obstetricia

Evitar eventos adversos en los pacientes que generen complicaciones, pérdidas humanas, o situaciones jurídicas a la empresa

Notificación de los eventos adversos presentados en el servicio en el formato establecido y seguimiento a los mismos



AGUACHICA 2011

202

ANEXO C. EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS

1. CONDICIONES DE CIELO RASO, ILUMINACION Y VENTILACION EN SALA DE PUERPERIO Y TRABAJO DE PARTO



AGUACHICA 2011

203

2. SALA DE PARTO PUERTAS SIN VISOR



AGUACHICA 2011

204

3. TRABAJO DE PARTO 4. AREA PARA PREPARAR MEDICAMENTOS, T. DE PARTO



AGUACHICA 2011

205

5. OXIGENO AUXILIAR SALA DE PARTO 6.BIOMBO POR FUERA DE TRABAJO DE PARTO



AGUACHICA 2011

206

7. UBICACIÓN Y CONDICIONES DE CAMILLAS Y SILLA DE RUEDAS



AGUACHICA 2011

207

8. SANITARIO EN PUERPERIO ROTO, BAÑO CON POCA LUZ



AGUACHICA 2011

208

9.RUTA DE EVACUACION



AGUACHICA 2010

209

PUERPERIO

CAMAS SIN

BARANDAS



AGUACHICA 2010

210

RUTA DE RECOLECCION DE SOLIDOS AREA DE TRABAJO SUCIO



AGUACHICA 2010

211

KIT PARA TOMA DE MUESTRA EN CASO DE ABUSO SEXUAL



AGUACHICA 2010

212

VITRINA DE STOCK DE MEDICAMENTOS E INSUMOS



AGUACHICA 2010

213

CARRO DE PARO



AGUACHICA 2010

214

MONITOR FETAL EN TRABAJO DE PARTO



AGUACHICA 2010

215

TRABAJO DE PARTO



AGUACHICA 2010

216

CONSULTORIO



AGUACHICA 2010

217



AGUACHICA 2010

218

CONSULTORIO



AGUACHICA 2010

219

AREA DE POST CESAREA



AGUACHICA 2010

220

POST CESAREA



AGUACHICA 2010

221

AREA DE ROPA SUCIA



AGUACHICA 2010

222

BAÑO SALA DE ESPERA

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Trabajo Practicas Audi. Calidad