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Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 707—716
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Trabéculotomie de première intentiondans le glaucome de l’enfant : devenirchirurgical et visuel sur une étuderétrospective de 7 ans�
Trabeculotomy as first-line surgical treatment in pediatricglaucoma : Surgical and visual outcomes from a 7-yearretrospective study
É. Martin ∗, G. Le Meur, I. Orignac, M. Weber,P. Lebranchu, A. Péchereau
CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France
Recu le 13 fevrier 2014 ; accepté le 30 juin 2014Disponible sur Internet le 4 septembre 2014
MOTS CLÉSGlaucomecongénital ;Chirurgie duglaucome ;Trabéculotomie
RésuméIntroduction. — Évaluation du devenir tensionnel et visuel des glaucomes primitifs de l’enfantopérés de trabéculotomie.Matériel et méthodes. — Étude rétrospective monocentrique qui inclue tous les enfants opérésd’une trabéculotomie de première intention entre janvier 2002 et janvier 2012. Nous avonsétudié leur présentation clinique initiale, les complications chirurgicales, leur devenir médico-chirurgical ophtalmologique et leur évolution clinique.Résultats. — Vingt-neuf yeux de 16 enfants ont rempli les critères d’inclusion et ont été opérésd’une trabéculotomie de première intention (âge moyen de 6 mois). La durée médiane de suivi
a été de 7 ans. Aucune complication peropératoire majeure n’a été rapportée mais 11 yeux ontprésenté des complications mineures. Les pressions intra-oculaires moyennes préopératoireet post-opératoire initiale étaient respectivement de 25,4 et 9,1 mmHg, soit une diminutionde 16,3 points (63 %). Le succès global chirurgical était de 89 % lors du premier contrôle, 72 % àun an et 64 % lors de la dernière consultation de suivi. Une pression intra-oculaire moyenne de� Texte qui a été présenté lors de la SFO 2014 sous le titre : Trabéculotomie dans le glaucome congénital : efficacité et avantages.∗ Auteur correspondant : 56, rue Fouré, 44000 Nantes, France.
Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (É. Martin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.06.0020181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
708 É. Martin et al.
15 mmHg était obtenue sans traitement pour 2/3 des yeux. À 7 ans de suivi, plus de 50 % desyeux n’ont pas nécessité de 2e chirurgie. Une acuité visuelle d’au moins 6/10e a été obtenuepour 62 % des yeux (83 % pour les yeux opérés en trabéculotomie seule).Discussion et conclusion. — La trabéculotomie de première intention dans les glaucomes pri-mitifs de l’enfant est une procédure sure et efficace dans environ 2 cas sur 3. Elle permet unéquilibre tensionnel et une acuité visuelle satisfaisante pour la majorité des enfants.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSCongenital glaucoma;Glaucoma surgery;Trabeculotomy
SummaryIntroduction. — Intraocular pressure and visual outcomes in primary pediatric glaucoma treatedwith trabeculotomy.Materials et methods. — All children undergoing trabeculotomy as first-line surgical treatmentbetween January 2002 and January 2012 were included in a retrospective monocentric study. Wereport initial clinical features, surgical complications, ophthalmological outcome and clinicalprogression.Results. — Twenty-nine eyes of 16 children met the inclusion criteria and were treated withtrabeculotomy as first-line treatment (mean age: 6 months). Median follow-up was 7 years. Nomajor perioperative complications occurred, but minor complications were observed in 11 eyes.Mean pre-operative and initial post-operative intraocular pressures were 25.4 and 9.1 mmHgrespectively, thus a decrease of 16.3 points (63%). Overall surgical success rate was 89% at firstfollow-up, 72% at one year and 64% on last follow-up. A mean intraocular pressure of 15 mmHgon no medications was achieved for two-thirds of eyes. After 7 years of follow-up, over 50% ofeyes did not require a 2nd surgery. Visual acuity was at least 20/30 for 62% of eyes (83% foreyes requiring only trabeculotomy).Discussion and conclusion. — Trabeculotomy as first-line treatment of primary juvenile glau-coma is a safe and effective surgery in about two-thirds of cases. It allows pressure control andsatisfactory visual outcome in the majority of children.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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ntroduction
e glaucome congénital est une pathologie rare affectantnviron 5 enfants sur 100 000 naissances, son incidence eststimée à environ 65 naissances par an en France. Il se pré-ente de manière bilatérale dans 70 à 80 % des cas [1]. Cetteathologie constitue une urgence et nécessite une prise enharge spécialisée rapide le plus souvent chirurgicale.
Selon le European Glaucoma Society (EGS), le glau-ome congénital se définit comme survenant chez un enfantntre 0 et 2 ans, associant des signes fonctionnels (pho-ophobie, larmoiement clair, blépharospasme, frottementsculaires) et des anomalies cliniques : élévation de la pres-ion intra-oculaire (pas de valeur seuil établie), diamètreornéen > 11 mm, œdème cornéen plus ou moins associé
des ruptures de la membrane de descemet, excavationapillaire avec un rapport Cup/Disc > 0,3 et anomalies de’angle irido-cornéen.
Le glaucome de l’enfant peut être isolé dit primitifur trabéculodysgénésie isolée, associé à une irido-gonio-ornéo-dysgénésie, ou être d’origine syndromique ouecondaire, notamment sur aphakie ou séquelles inflam-atoires. Dans sa forme primitive sur trabéculodysgénésie
solée, il est transmis majoritairement sur le mode autoso-ique récessif par le gène CYP1B1 situé sur le bras court du
hromosome 2 exprimé dans le trabéculum [2].
cid
Malgré de grandes avancées sur le plan de la rechercheénétique, la physiopathologie du glaucome congénital estncore mal élucidée et deux théories persistent sur la loca-isation anatomopathologique du blocage à l’évacuation de’humeur aqueuse [3]. La première théorie développée pararkan suppose une origine interne à ce blocage au niveauu plancher du trabéculum ; cette hypothèse a conduit auéveloppement des chirurgies de l’angle irido-cornéen : laoniotomie ab interno (qui se heurte à l’obligation d’uneornée transparente), puis la trabéculotomie ab externo4]. La deuxième théorie, qui repose sur des constatationsnatomopathologiques plus récentes, fait l’hypothèse d’unerigine plus externe à ce blocage et a permis l’essor de larabéculectomie, puis plus récemment de la sclérectomierofonde non transfixiante [5,6].
Toutes ces techniques chirurgicales possèdent leursropres avantages et limites. Elles ont toutes fait la preuvee leur efficacité et sont utilisées selon les équipes en pre-ière intention dans le traitement du glaucome congénital,
eules ou en association.L’efficacité de la chirurgie dépend de nombreux para-
ètres, la plupart d’entre eux étant indépendant duhoix de la technique : la sévérité initiale du glau-
ome [7—9], la présence de malformations de l’anglerido-cornéen responsables de glaucomes congénitaux syn-romiques plus sévères [10—13], l’expérience du chirurgien
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Trabéculotomie de première intention dans le glaucome de
pour une technique chirurgicale face à une pathologierare, l’amélioration « spontanée » de certains glaucomescongénitaux par maturation post-natale de l’angle irido-cornéen [14]. De plus, la chirurgie ne représente qu’unepartie des enjeux dans cette pathologie précoce pédiatriquepotentiellement cécitante ; un suivi rapproché prolongé estnécessaire, permettant à la fois le dépistage des échap-pements tensionnels à plus ou moins long terme maisaussi la prévention et le traitement de l’amblyopie, sou-vent pourvoyeuse de malvoyance dans ce contexte. Pourtoutes ces raisons, lorsque les conditions anatomiques lepermettent, il semble important de considérer la balanceefficacité/sécurité dans le choix de la technique chirurgicalede première intention.
Dans cette étude, nous avons choisi d’étudier l’évolutiondes yeux atteints de glaucomes pédiatriques primitifsopérés de trabéculotomie en première intention afind’évaluer l’efficacité de cette technique chirurgicale àcourt et à long terme d’un point de vue tensionnelet interventionnel, ainsi que le devenir visuel de cesenfants.
Matériel et méthode
Critères d’inclusion et d’exclusion
Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentriqueincluant tous les enfants pour lesquels le diagnostic de glau-come primitif sur trabéculodysgénésie isolée a été posé parun ou plusieurs examens sous anesthésie générale et qui ontété opérés d’une trabéculotomie de première intention auCHU de Nantes entre janvier 2002 et janvier 2012, quel quesoit leur âge.
Ils étaient tous adressés de maternités ou d’ophtalmo-logistes correspondants pour des signes fonctionnels asso-ciant larmoiement, photophobie, blépharospasme, parfoistrouble cornéen. À l’examen sous anesthésie générale,ils ne présentaient pas de malformations du segmentantérieur associées et remplissaient tous au minimum 2des critères suivants : la prise de pression intra-oculaire(PIO) à l’air augmentée et confirmée au tonomètre àapplanation de Perkins ≥ 16 mmHg, une pachymétrie cor-néenne > 700 �, un diamètre cornéen ≥ 11 mm et/ou unelongueur axiale > 21 mm ou la constatation de leur évolu-tion si plusieurs examens étaient réalisés avant la chirurgie,ou une excavation papillaire avec un rapport Cup/Disc ≥ 0,3quand celle-ci était visible.
Technique chirurgicale
Au CHU de Nantes, la trabéculotomie est la technique chirur-gicale de première intention pour tout glaucome congénitalsupposé primitif.
L’acte chirurgical a été réalisé par un opérateur unique(A.P.) sous anesthésie générale avec utilisation de gaz sévo-flurane. Après mise en place d’un fil de traction sur lemuscle droit supérieur et désinsertion conjonctivale au
limbe, la technique consistait en la réalisation d’un voletscléral à charnière limbique permettant de mettre en évi-dence la jonction sclère-cornée. La chambre antérieureétait alors protégée par injection de visco-élastique par uneocPs
ant 709
aracentèse. La réalisation de 2 incisions radiaires au borde l’incision du volet scléral jusqu’au canal de Schlemmermettait la canalisation du canal de Schlemm au trabécu-otome, puis la réalisation d’une trabéculotomie sur environ0◦ par chacune des 2 incisions par rotation du trabéculo-ome dans la chambre antérieure réalisant l’effondrementu trabéculum sur 180◦ au total. Une fermeture étanche duolet scléral et un lavage de la chambre antérieure étaientnfin réalisés avant suture de la conjonctive (Fig. 1). Enas de perforation du trabéculum au niveau de l’insertion’un trabéculotome responsable d’une hernie de l’iris, uneetite iridectomie chirurgicale était alors faite, suivie dea réinsertion irienne et de la suture étanche du voletcléral. Le traitement post-opératoire comprenait quatreollyres : tobramycine, dexaméthasone, indométacine ettropine.
ecueil de données
’analyse a été réalisée rétrospectivement sur dossiers entreanvier 2002 et novembre 2013.
Les données démographiques des enfants ont étéecueillies : sexe, âge au diagnostic, âge lors de la chirur-ie, le caractère uni- ou bilatéral du glaucome. L’analysee leur présentation initiale regroupait : la pression intra-culaire (PIO) initiale par applanation au tonomètre deerkins lors du premier examen sous anesthésie générale,a pachymétrie cornéenne de contact, le diamètre cornéenu compas, la longueur axiale mesurée à l’échographie Ae contact et l’excavation papillaire. Les données sur lesomplications peropératoires ont été recueillies grâce auxomptes rendus opératoires. L’analyse de suivi avait commeritère d’évaluation principal l’évolution de la PIO : en post-pératoire initial, à 1 mois, 6 mois, 12 mois et tous les ansusqu’à nécessité de trabéculectomie secondaire ou jusqu’àa fin de leur suivi dans notre centre (PIO mesurée auonomètre de Perkins sous anesthésie jusqu’à 3 ans, puisesurée au tonomètre à air Nidek® après cet âge). Nous
vons également noté : les complications post-opératoires,es dates de reprise de traitement médical, les dates deeuxième chirurgie, les autres chirurgies ophtalmologiquesurvenues en parallèles du glaucome, le nombre de molé-ules hypotonisantes lors de la dernière consultation deuivi. L’évolution clinique a également été évaluée sur laiminution de la pachymétrie cornéenne, l’amélioratione l’excavation papillaire, le statut oculomoteur final,’équivalent sphérique sous cycloplégie (cyclopentolate outropine), la valeur maximale de l’astigmatisme mesuréeu réfractomètre automatique et l’acuité visuelle finaleour les enfants ayant atteint l’âge verbal (sur des échellesisuelles de loin adaptées à l’âge : Monoyer ou Pigassou, enonoculaire, avec le port de la correction optique adap-
ée).Le succès chirurgical global a été défini comme
’obtention d’une PIO < 21 mmHg avec ou sans traitementt sans réalisation de trabéculectomie, comprenant : leuccès total pour une PIO < 16 mmHg sans traitement ete succès partiel pour une PIO entre 16 et 21 mmHg
u un tonus < 16 mmHg avec traitement médical asso-ié. Le taux d’échec a donc été défini comme uneIO > 21 mmHg ou la réalisation d’une trabéculectomieecondaire.
710 É. Martin et al.
Figure 1. Technique chirurgicale de trabéculotomie au trabéculotome ; a : volet scléral à charnière limbique puis incision radiaire enr anald élasti
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à
egard du canal de Schlemm ; b et c : repérage et canalisation du cu trabéculotome en chambre antérieure sous protection de visco-
nalyse statistique
e recueil de données a été effectué à l’aide du logicielicrosoft® Excel® version 14.3.9, permettant le calcul desaramètres descriptifs.
L’étude des acuités visuelles a été réalisée par conversiones acuités visuelles décimales en acuités visuelles LogMarelon les tables de conversion, permettant ainsi le calcul desoyennes et des médianes.
ésultats
atients
ur la période étudiée, 50 yeux de 29 enfants ont été opé-
és de glaucome au CHU de Nantes. Parmi eux, 21 yeuxe 13 enfants présentaient des glaucomes syndromiquesalformatifs ou secondaires sur aphakie et ont été opé-és de première intention par trabéculectomie ou par
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de Schlemm avec progression du trabéculotome ; d et e : rotationque ; f : suture étanche du volet.
yclo-affaiblissement. Nous avons inclus les 29 yeux des6 enfants qui ont bénéficié d’une trabéculotomie en pre-ière intention pour glaucome primitif de l’enfant. Le
laucome était bilatéral dans 13 cas et unilatéral dans 3 cas.l existait une prédominance masculine (10 garcons pour
filles).
a présentation clinique préopératoire
’âge moyen des enfants au diagnostic était de 6,2 mois± 8,4) avec une médiane à 4 mois. L’âge moyen à la chi-urgie était de 6,4 mois (± 8,4) avec une médiane à 4 mois,oit un délai entre le diagnostic et la chirurgie de 10 joursn moyenne (± 20).
L’examen initial des 29 yeux retrouvait une PIO moyenne l’applanation de 25,4 mmHg (± 9,5, de 12 à 50, n = 29),
ssocié à une pachymétrie moyenne de 782 � (± 243,= 21), un diamètre cornéen moyen de 12,7 mm (± 1,3, = 26) et une longueur axiale de 21,6 mm (± $3,0, n = 19).’excavation papillaire initiale évaluée par son ratio
Trabéculotomie de première intention dans le glaucome de l’enfant 711
Tableau 1 Tableau de synthèse de la présentation clinique initiale des 29 yeux opérés de trabéculotomie de premièreintention. Les données manquantes sont affectées des initiales DM.
Yeux Âge audiagnostic(mois)
Tonus oculaire àl’applanation(mmHg)
Diamètrecornéen(mm)
Longueuraxiale (mm)
Pachymétrie(microns)
Excavationpapillaire(Cup/Disc)
1 3,6 12 12 23 DM 0,32 3,6 15 12,5 24 DM 0,53 4,5 30 13 DM 620 DM4 4,5 22 12 DM 610 DM5 0,3 28 12 DM 1050 DM6 0,3 20 12 DM 1100 DM7 3 33 11 DM 1200 DM8 3 50 11 DM 1200 DM9 12 27 14 23,91 630 0,910 11 15 14 23,77 648 0,711 11 15 13,5 22,81 620 0,412 0,5 37 15 19 916 0,813 0,5 48 12 20 930 0,714 5 15 14 22,56 608 0,715 5 17 13 22,87 602 0,716 10 28 15 24,26 DM DM17 10 26 14 23,64 DM DM18 10 28 14 24,95 600 0,619 10 20 13 23,35 560 0,420 4 16 12 17,46 DM DM21 4 22 12 17,6 DM DM22 2 32 13 DM 720 0,723 2 29 12 DM 650 0,224 10 20 12 19,73 510 0,625 2 23 10,5 16,1 1050 0,526 2 24 10,5 16,1 1100 0,427 0,25 26 DM DM Cornée opaque DM28 0,25 25 DM DM Cornée opaque DM29 45 33 DM 24,5 500 0,7
Moyennes 6,2 25,4 12,7 21,6 782 0,6
DM : donnée manquante.
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2vdceclg(ln
Cup/Disc n’était visible que pour 17 yeux : 9 yeux > 0,6,6 yeux entre 0,4 et 0,6, et 2 yeux entre 0,2 et 0,3. Le détailde la présentation initiale de chaque œil est représenté dansle Tableau 1.
Réalisation chirurgicale
Un échec chirurgical peropératoire a été constaté (3 %),en raison de la non-identification du canal de Schlemm,converti directement en trabéculectomie. Deux trabé-culotomies (6 %) n’ont pu être réalisées que dans undes deux secteurs. Des complications peropératoiresmineures ont été retrouvées chez 38 % des patients :5 hyphéma minimes (17 %), 1 décollement choroïdien (3 %),5 iridectomies chirurgicales peropératoires (5 %). Aucunecomplication majeure, infection ou reprise chirurgicale
immédiate n’a été constatée. L’évolution du site opératoirea retrouvé 3 formations de bulles de filtration sur des yeuxsans iridectomie peropératoire malgré la suture du voletscléral.coe
uivi
près exclusion de l’œil converti en trabéculectomie eneropératoire, le suivi immédiat a pu être réalisé sur les8 autres yeux.
Le suivi à long terme n’a pas pu être réalisé sur 3 des8 yeux : 2 yeux d’un même patient ont été perdus deue à 4 mois post-opératoires (au dernier contrôle, la PIOe ces deux yeux était contrôlée sans traitement médi-al avec éclaircissement cornéen) et un œil d’une autrenfant a présenté un échec très précoce de sa trabé-ulotomie suivi d’un décollement de rétine à 4 mois dea chirurgie, responsable d’une phtyse secondaire mal-ré une intervention chirurgicale vitréo-rétinienne rapidele deuxième œil de cet enfant, également inclus dans’étude, a aussi échappé à la trabéculotomie dès 3 mois,écessitant par la suite 2 trabéculectomies suivies d’un
yclo-affaiblissement au laser diode faisant supposer unerigine malformative oculaire sévère dont le bilan génétiquest en cours).
712 É. Martin et al.
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Figure 3. Suivi cumulé du nombre d’yeux ayant nécessité unert
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dcette durée de suivi, 4 ont déjà été convertis en trabécu-lectomie et 6 yeux ont un devenir inconnu (2 yeux perdus devus et 4 yeux en cours de suivi) (Fig. 5).
igure 2. Illustration du suivi des 29 yeux inclus.
Les 25 yeux restant ont bénéficié d’un suivi de 70 mois enoyenne et 84 mois en médiane soit 7 ans (de 14 à 118 mois)
Fig. 2).
ésultat tensionnel post-opératoiremmédiat (n = 28)
u premier contrôle sous anesthésie générale (réalisé au 13e
our en moyenne ± 10), la PIO moyenne était de 9,1 mmHg± 4,8, de 6 à 30), soit une baisse tensionnelle 16,3 pointsou 63 %). Un succès chirurgical immédiat était retrouvé pour6 yeux/29 soit 89 % des yeux en intention de traiter.
eprise des traitements hypotonisants etrabéculectomie (n = 25)
u cours du suivi à long terme, 9 yeux n’ont pas nécessitée traitement médicamenteux complémentaire. La reprise’un traitement hypotonisant a été effectuée sur 16 yeux,our la moitié des cas dans les 3 mois suivants la trabéculo-omie (médiane 2,5 mois, moyenne 13,9 mois ± 23,6).
Une conversion secondaire en trabéculectomie a étéécessaire pour 9 yeux : 8 yeux après reprise préalable d’unraitement médical et un seul œil en reprise chirurgicaleirecte face à une remontée tensionnelle rapide impor-ante. Ces 9 reprises chirurgicales concernaient uniquementes yeux pour lesquels la trabéculotomie initiale étaitomplète sur 180◦ ; elles touchaient des enfants globale-ent plus jeunes, opérés avant l’âge de 11 mois (moyennee 3,5 mois). Pour les 6 yeux convertis lors de leur pre-
ière année de suivi, l’indication opératoire reposait sur’association de la constatation d’une progression des para-ètres biométriques, essentiellement le diamètre cornéen
t la longueur axiale et/ou l’aggravation de l’excavation
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éintroduction du traitement médical et/ou une 2e chirurgie pourrabéculectomie.
apillaire ; pour les 3 yeux opérés plus tardivement à res-ectivement 2, 5 et 6 ans de la trabéculotomie initiale,’indication de trabéculectomie reposait sur l’absence deontrôle tensionnel (PIO > 21 mmHg malgré le traitementédical). La moitié des reprises chirurgicales pour trabé-
ulectomie a eu lieu dans les 6 mois post-opératoires de larabéculotomie (Fig. 3).
uccès chirurgical au long cours (n = 25)
1 an de suivi, puis au dernier contrôle réalisé à 70 mois enoyenne, le taux de succès global est retrouvé respective-ent à 72 %, puis 64 % réparti en 44 %, puis 40 % de succès
otal et 28 %, puis 24 % de succès partiel (Fig. 4).Un suivi à long terme sur 7 ans a été réalisé pour 15 des
5 yeux inclus dans le suivi.Sur ces 15 yeux, 10 trabéculotomies n’ont pas nécessité
e deuxième chirurgie. Sur les 10 yeux n’ayant pas atteint
igure 4. Répartition des taux de succès total, partiel ou d’échece la trabéculotomie sur les 25 yeux suivis à 1 an et lors de la der-ière consultation de suivi (réalisée à 70 mois en moyenne).
Trabéculotomie de première intention dans le glaucome de l’enf
Figure 5. Évolution des yeux opérés sur un suivi de 7 ans. Repré-sentation de la proportion d’yeux restant en trabéculotomie seule,
É
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ceux nécessitant un traitement médical supplémentaire, ceuxconvertis en trabéculectomie et ceux dont l’évolution n’est pasconnue.
Suivi des trabéculotomies
Le suivi retrouvait pour les yeux non convertis en trabéculec-tomie, une PIO à 1 mois de 14 mmHg (± 6, n = 28), à 6 moisde 13,2 mmHg (± 5, n = 22), à 12 mois de 12,7 mmHg (± 5,n = 19). Le suivi à long terme des yeux non convertis retrouveune stabilisation de la PIO autour de 15 mmHg (Fig. 6).
Seize yeux n’ont pas été convertis lors de leur derniercontrôle clinique effectué en moyenne à 79 mois (entre13 et 112 mois). L’équilibre tensionnel était alors obtenu
sans traitement pour 10 yeux et avec collyre hypotonisantpour 6 yeux : 3 sous monothérapie, 1 sous bithérapie et 2 soustrithérapie locale.Figure 6. Évolution du tonus oculaire moyen et écarts-types desyeux opérés de trabéculotomie et dont le tonus oculaire est connutout au long du suivi.
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ant 713
volution clinique associée
armi les 29 yeux opérés, 20 yeux ont eu une mesure deachymétrie préopératoire et finale. La chirurgie a per-is de faire baisser la pachymétrie moyenne de 200 � (±
70).L’évolution de l’excavation papillaire n’a pu être analy-
ée que sur 13 yeux en raison de données manquantes mais00 % des excavations étudiées ont diminué grâce au traite-ent chirurgical. Sur ces 13 yeux, 7 yeux présentaient une
xcavation initiale avec un Cup/Disc > 0,6 contre 1 seul œiln fin de suivi, et inversement aucun œil ne présentait unexcavation initiale < 0,3 contre 3 yeux en fin de suivi. Sures 25 yeux suivis au long cours, 13 présentaient des rup-ures cornéennes de la membrane de descemet horizontalesaractéristiques.
es chirurgies ophtalmologiques parallèles
ur les 10 yeux opérés de trabéculectomie (1 initialet 9 secondaires) : 4 yeux ont necessité une à plusieurseprises chirurgicales de la bulle de filtration, 4 yeuxnt eu une deuxième trabéculectomie, 1 œil a neces-ité la réalisation d’un cyclo-affaiblissement au laseriode.
En parallèle des chirurgies du glaucome, 2 yeux ontté opérés de cataracte congénitale associée (pré-ente avant la chirurgie de glaucome) à respectivement
et 6 ans. Trois yeux de 2 enfants ont été opérés detrabisme dans les années suivant la chirurgie de glau-ome.
épartition des amétropies (26 yeux)
a répartion des amétropies retrouve 1/3 de myo-ie modérée à forte contre 2/3 d’amétropie faibleu d’hypermétropie modérée. L’étude des astigmatismesontre 80 % d’astigmatisme > 2 dioptries. Les plus fortes
métropies (équivalent sphérique myopique > 6 dioptries etstigmatisme > 4 dioptries) sont retrouvées exclusivementhez les patients ayant eu une trabéculectomie secondaireFig. 7).
cuité visuelle (21 yeux ayant atteint l’âgeerbal)
oute chirurgie confondue, l’acuité visuelle moyenne finaletait de 0,4 LogMar, soit 4/10e et la médiane était de,1 LogMar, soit 8/10e. Les acuités visuelles étaient glo-alement meilleures dans le groupe trabéculotomie queans le groupe multi-opéré : moyenne de respective-ent 0,1 LogMar (8/10e) contre 0,8 Log Mar (1,6/10e) etédiane de 0,05 LogMar (9/10e) contre 0,4 LogMar (4/10e).
’acuité finale était ≥ 6/10e pour 62 % des yeux : 83 %es yeux opérés uniquement de trabéculotomie contre3 % des yeux multi-opérés. Trois yeux du groupe multi-péré présentaient, lors de leur dernière consultation de
uivi, une acuité visuelle non chiffrable sur les échelleslassiques d’acuité visuelle (1 œil avec perte de la per-eption lumineuse et 2 yeux au décompte des doigts)Fig. 8).
714
Figure 7. Répartition des amétropies sphériques et des cylindreslors de la dernière consultation de suivi selon les chirurgies réali-sées.
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igure 8. Répartition des acuités visuelles de tous les yeux inclusu départ ayant atteint l’âge verbal et non perdus de vue.
culomotricité (14 enfants)
ors de la dernière consultation de suivi (ou avant toutehirurgie oculomotrice), 8 enfants sont retrouvés orthopho-iques, 3 sont en ésotropies et 3 en exotropies.
iscussion
a trabéculotomie en première intention dans le glau-ome de l’enfant est efficace au long cours dans plus d’unas sur deux. Il s’agit d’une chirurgie sûre avec peu deomplications, permettant une réduction de la pression
ccmh
É. Martin et al.
ntra-oculaire pérenne dans le temps, sans réinterventionhirurgicale dans environ 50 % à 60 % des cas. Notre étudeontre la nécessité d’un suivi prolongé afin de dépister etrendre en charge les remontées tensionnelles éventuellesais aussi l’amblyopie souvent associée pour permettre à
es enfants d’obtenir le meilleur devenir visuel.
a technique chirurgicale
es avantages de la trabéculotomie par rapport auxutres techniques chirurgicales possibles sont : sa réali-ation possible sur des cornées troubles (contrairement
la goniotomie), son efficacité indépendante de la for-ation d’une bulle de filtration et de la cicatrisation
onjonctivale (contrairement aux chirurgies filtrantes : tra-éculectomie et sclérectomie profonde) mais surtout sesisques de complications sévères faibles, notamment leisque d’hypotonie majeure post-trabéculectomie [7,8] et’absence de risque d’endophtalmie sur bulle de filtration
long terme. Cette technique chirurgicale présente mal-ré tous ses propres limites : il a été montré dans deécentes études que cette chirurgie n’est principalementecommandée que dans les glaucomes primitifs isolés sansalformations associées, chez l’enfant entre 1 mois et 1 an
vec un diamètre cornéen n’excédant pas 14 mm [15,16], il’agit d’une technique différente des chirurgies de l’adulteui requiert une courbe d’apprentissage alors même que leombre de patient à opérer est très faible et l’anatomiee l’angle, ainsi que le repérage des structures, notam-ent du canal de Schlemm, peuvent parfois être rendusifficile par l’étirement du globe et nécessiter une conver-ion peropératoire en trabéculectomie. Dans notre étude,
iridectomies chirurgicales, secondaires au prolapsus de’iris dans la micro-perforation du trabéculotome, ont étéffectuées. Cette iridectomie ne peut cependant pas êtreomparée à la réalisation d’une trabéculectomie, compteenu de la petite taille de la perforation du trabéculum eta suture étanche du volet scléral confirmé par l’absence deulle de filtration dans le suivi au long cours.
imites de l’étude
otre étude présente des limites, notamment le petitombre de patient malgré une période rétrospective de0 ans ; mais ce chiffre est corrélé à la réalité d’une patho-ogie ophtalmologique rare en France, et superposable auxutres études européennes. Une étude multicentrique per-ettrait d’augmenter la significativité des résultats mais
écessiterait au préalable une uniformisation des pratiquesrofessionnelles dans ce domaine. L’autre limite essen-ielle de notre étude réside dans la difficulté d’évaluationes pressions intra-oculaires de ces enfants, inhérente àoutes les études sur le glaucome congénital. En effet, plu-ieurs facteurs rendent cette mesure imprécise, raison pouraquelle la PIO n’a pas de valeur seuil comme critère deiagnostic de glaucome congénital pour l’EGS et ne doit pastre considérée comme seul critère d’évaluation de succèshirurgical : l’augmentation de la pachymétrie sur l’œdème
ornéen est responsable d’une perturbation de l’élasticitéornéenne souvent responsable d’une minoration de la PIOesurée par rapport à la PIO « vraie » [17], et les gazalogénés anesthésiants, dont le sévoflurane, induisent une
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Trabéculotomie de première intention dans le glaucome de
baisse de la PIO d’environ 30 à 40 % [3,11]. Ces 2 paramètresempêchent l’appréhension exacte de la PIO, et sont respon-sables d’une sous-estimation de celle-ci. Il est donc capitaldans le suivi d’évaluer les autres critères de succès chirurgi-cal : diminution de l’œdème cornéen et de la pachymétrie,diminution de l’excavation papillaire (paramètres étudiésdans notre étude), mais également le ralentissement de lacroissance axile du globe et l’arrêt de l’élargissement dudiamètre cornéen (paramètres suivis mais non étudiés dansnotre étude du fait de données manquantes) [15].
Résultats pressionnels
Le principal point fort de notre étude réside dans son suivisur 7 ans pour plus de la moitié des patients, nous permet-tant d’affirmer l’efficacité de la procédure sur le long terme.Ce suivi nous a permis de mettre en évidence que 50 à 60 %des reprises de traitement médical et/ou réalisations de tra-béculectomies secondaires ont été réalisées dans les 6 moissuivant la procédure de trabéculotomie. Cette constatationn’est retrouvée que dans une autre étude francaise, réaliséepar Dascotte et al., qui retrouve un pic de reprise chirurgi-cale entre 2 et 3 mois après trabéculotomie [9]. Le contrôletensionnel des 6 premiers mois semble être un facteur pro-nostic de succès au long cours dans notre étude.
Notre taux de succès est retrouvé à 72 % à 1 an, et 64 %lors de la dernière consultation de suivi réalisée à 70 moisen moyenne. Ce taux est difficilement comparable entre lesétudes face à la variabilité entre les études des critèresd’inclusion, critères de suivi, PIO seuil de succès, durées desuivi, ajout de traitement hypotonisant, ou encore reprisechirurgicale. Cependant, notre taux de succès est voisindes autres études étudiant la trabéculotomie seule : 74 %de contrôle tensionnel sans traitement pour Dascotte et al.pour les 154 yeux opérés de trabéculotomies après un reculde 5 à 15 ans [9] ; 78,96 % lors de la dernière consultationde suivi à 85 mois en moyenne pour les 38 yeux de Saltzammet al. [10] ; 97 % à 1 an, 93,2 % à 3 ans, puis 74,5 % à 5 ans pourles 33 yeux suivis 54,6 mois par Cai et al. après une ou plu-sieurs chirurgies [18], ou encore 92 % à 1 an, 82 % à 2 ans et74 % à 3 ans pour les 36 yeux de Yalzac et al., suivis 38 moisen moyenne [19]. Nos résultats semblent par contre légè-rement inférieurs à ceux d’Ikeda et al. retrouvant 94 % desuccès à 5 ans, 87 % à 10 ans et 80 % à 20 ans pour 149 yeux[20]. Ils semblent par contre superposables à la série deMeyer et al. proposant la trabéculotomie parfois associéeà une trabéculectomie retrouvant un succès de 92,6 % àun an, 83,3 % à 2 ans, 67 % à 3 ans [21]. L’efficacité de latrabéculotomie a été également comparée aux autres tech-niques chirurgicales : à la goniotomie par Dascotte et al.,qui retrouvent une stabilité tensionnelle plus importante aulong cours avec la trabéculotomie : 74 % contre 60 % avec lagoniotomie, et notent comme facteur pronostic défavorableau succès de la goniotomie, la présence d’un œdème cor-néen et l’âge < 1 an [9] ; mais aussi à la trabéculectomie parDebnath et al. qui ne retrouvent pas de différence significa-tive entre les deux techniques chirurgicales : 54 % de succèspour la trabéculectomie contre 67 % pour la trabéculotomie
mais sur un suivi moyen de 11 mois dans les années 1980[22]. Les efficacités des autres techniques chirurgicales ontégalement fait l’objet d’autres études : la trabéculectomieprésente 92,3 % de succès après une unique chirurgie aprèsta
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années de recul pour Fulcher et al. [23] ou 87 % de suc-ès avec 31 % de 2e chirurgie sur 55 yeux, suivi 56,8 moisn moyenne par Dureau et al. [24] ; la sclérectomie pro-onde a été évaluée par Denis et al. qui retrouvent 34 % deuccès total final sans traitement et 82 % de succès partielprès un suivi moyen de 38,2 mois de 37 yeux [11], ainsi queoche et al. qui retrouvent 93 % de succès, mais sans tenirompte du nombre de chirurgies réalisées ou du nombre deraitements hypotonisants [25].
ésultats visuels
es résultats concernant les amétropies des yeux opé-és confirment la présence d’une importante proportione myopie axile ; résultat attendu sur ces yeux disten-us par l’hypertonie oculaire précoce [1,17]. Cependant,ous retrouvons un nombre non négligeable d’amétropiesaibles ou d’hypermétropies qu’il aurait été intéressante confronter aux longueurs axiales mais également auxératométries (données manquantes dans notre étude), cares kératométries plates peuvent compenser partiellement’augmentation de la longueur axiale [17]. Les myopiesxiles les plus importantes sont retrouvées sur les yeux ayantubi une trabéculectomie secondaire, signant le caractèrelus sévère de ces glaucomes évolutifs. L’astigmatisme estetrouvé en très forte proportion dans notre étude aveces valeurs plus importantes pour les yeux multi-opérés.es fortes amétropies en plus de la forte proportion detrabisme associée (43 %) et des séquelles anatomiques pos-ibles (ruptures descemétiques 52 % et anomalies du nerfptique) sont à grand risque d’amblyopie fonctionnelle ourganique. Notre étude retrouve malgré tout un bon pronos-ic visuel quel que soit le nombre de chirurgie du glaucomeéalisé : 13 yeux sur 21 soit 62 % d’acuité visuelle ≥ 6/10e,t 70 % ≥ 4/10e comparable à Ikeda et al. qui rapportent9,5 % d’acuité visuelle ≥ 5/10e [20], à Tourame et al. quietrouvent 56 % d’acuité visuelle ≥ 6/10e [12] et légèrementupérieure à Dascotte et al. qui obtiennent 55 % d’acuitéisuelle > 4/10e entre les années 1970 et 1990 [9]. Les yeux’ayant pas nécessité de deuxième chirurgie présententn résultat visuel meilleur avec 10 yeux sur 12, soit 83 %’acuité visuelle ≥ 6/10e signant la moindre gravité de ceslaucomes. Toutes ces questions sur le pronostic fonctionnelt notamment visuel de ces enfants seront abordées prochai-ement par le programme hospitalier de recherche cliniquePHRC) mis en place par le Pr. J.F. Rouland à l’échelle natio-ale. Ce protocole aura notamment pour objectif d’évaluere manière prospective le devenir visuel et scolaire desnfants avec diagnostic de glaucome congénital en Francet de rechercher d’éventuels facteurs pronostics.
onclusion
otre étude confirme l’efficacité tensionnelle de la trabé-ulotomie en première intention de chirurgie du glaucomeongénital primaire qui, associée à un suivi rapproché et pro-ongé, permet d’obtenir de bons résultats visuels, compte
enu de la sévérité de la pathologie initiale encore cécitanteujourd’hui.Dans la pratique ophtalmopédiatrique, toutes les déci-ions doivent être réfléchies à la fois sur leurs conséquences
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mol Strabismus 1998;35:198—202.
16
mmédiates et à long terme pour un devenir visuel opti-al des enfants. Le choix de la technique chirurgicaleoit se fonder sur plusieurs critères mais principalement sura balance efficacité/sécurité. La trabéculotomie est unencienne technique chirurgicale qui a fait ses preuves à laois en termes d’efficacité et de sécurité si la sélection desatients est correctement effectuée et réservée aux cas delaucome congénitaux primitifs sans malformation associée.otre étude montre bien qu’effectuée dans ces conditions,
a trabéculotomie seule offre de très bons résultats tension-els et fonctionnels au long cours pour plus d’un œil sureux après 7 années de recul avec peu de complicationser- et post-opératoires. De plus, l’absence de bulle deltration des chirurgies de l’angle (goniotomie et trabéculo-omie) évite l’exposition aux risques précoces d’hypotonieajeure post-opératoire, de cicatrisation ou fibrose pré-
oce de bulle et au risque infectieux intra-oculaire au longours des chirurgies filtrantes. Pour toutes ces raisons etans l’attente d’une étude multicentrique comparant lesifférentes procédures chirurgicales, il semble légitime deeconsidérer la trabéculotomie comme une technique chi-urgicale possible de première intention dans le cadre dulaucome congénital primitif et de réserver les chirurgiese trabéculectomies aux échecs initiaux ou aux glaucomesyndromiques ou secondaires.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt enelation avec cet article.
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