Traitement Chir Des Hernies Blanches

Traitement chirurgical des herniesde la ligne blanche ou herniespigastriquesE. Plissier, P. Ngo

Les hernies de la ligne blanche sigent au niveau de la partie sus-ombilicale de la ligne blanche. Elles sontde petite taille dans la majorit des cas. La suture par abord direct est adapte aux orifices centimtriques.La plastie prothtique semble prfrable pour les orifices de plus de 2 cm. Elle peut se faire par abord directou par laparoscopie, suivant une technique comparable la cure dventration. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie de la ligne blanche ; Hernie pigastrique ; Herniorraphie ; Hernioplastie ; Clioscopie

Plan

Rappel anatomoclinique 1Anatomie 1Pathologie 2Aspects cliniques 2

Techniques chirurgicales 2Chirurgie par abord direct 2Plastie prothtique par clioscopie 4

Indications opratoires 8

Rappel anatomoclinique

AnatomieLa ligne blanche est une bande fibreuse longitudinale,

tendue de lappendice xiphode au pubis, entre les deuxmuscles droits de labdomen, forme par la fusion des feuilletsaponvrotiques des muscles larges, qui constituent la gaine desmuscles droits.

Au niveau des deux tiers suprieurs, le feuillet antrieur de lagaine est form par lunion de laponvrose du muscle obliqueexterne avec le feuillet antrieur de laponvrose du muscleoblique interne et le feuillet postrieur est form par lunion dufeuillet postrieur de cette dernire avec laponvrose dutransverse (Fig. 1A). Au niveau du tiers infrieur, les feuilletsaponvrotiques des trois muscles passent en avant du musclerectus, de sorte que sa face profonde nest tapisse que par lefascia transversalis au-dessous de larcade de Douglas (Fig. 1B).

Les fibres des diffrents feuillets aponvrotiques sentrecroi-sent en suivant des directions diffrentes. Les fibres superficiellesprovenant de loblique externe controlatral ont une directionoblique en bas et en dehors, les fibres de la couche moyennemanent de loblique externe homolatrale et croisent lesprcdentes angle droit, enfin les fibres de la couche profondeproviennent du feuillet superficiel de laponvrose du muscleoblique interne homolatral, et suivent la mme direction queles fibres superficielles [1].

La ligne blanche est bien individualise entre appendicexyphode et ombilic, o elle mesure 1 2 cm, voire plus en cas

de diastasis des muscles droits. Au-dessous de lombilic, lasparation des muscles par une bande fibreuse est moins netteet ce, dautant plus que lon sloigne de lombilic.

Les hernies sextriorisent entre les fibres entrecroises de laligne blanche. Elles sigent au-dessus de lombilic et sont, de cefait, dnommes galement hernies pigastriques.

Les structures paritales sont spares entre elles par plusieursespaces dcollables o lon peut placer un filet prothtique(Fig. 1A) : lespace praponvrotique ( la face superficielle de la gaine

aponvrotique) et lespace prmusculaire (entre muscle etaponvrose superficielle) qui sont peu utiliss ;

lespace rtromusculaire, ou prfascial entre rectus et feuilletaponvrotique postrieur, sige des prothses prfasciales pourla cure des ventrations (Rives, Stoppa) ;

1 2 3 4

5 6 7 8

a b c d e

A

B9 10 11

Figure 1. Coupes transversales de la paroi abdominale antrieure.A. Au niveau des deux tiers cphaliques.B. Au-dessous. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ;3. muscle transverse ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis (en ralitadhrent laponvrose du transverse) ; 6. pritoine ; 7. ligament rond ;8. artre pigastrique ; 9. artre ombilicale ; 10. ouraque ; 11. fasciaprvsical. a : espace praponvrotique ; b : espace prmusculaire ;c : espace prfascial ; d : espace prpritonal ; e : espace omento-parital.

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1Techniques chirurgicales - Appareil digestif

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 23/09/2013 par BIBLIOTHEQUE UNIVERSITE UPM - (1961)

lespace prpritonal, situ entre fascia et pritoine, est facile dcouvrir par dissection mousse au contact du sac ;

lespace omentoparital, situ entre pritoine et omentum, estle sige des prothses intrapritonales.Les muscles larges de labdomen exercent, au niveau de la

ligne blanche, des forces de traction latrale, dont il faut tenircompte pour les herniorraphies.

PathologieLa prvalence de la hernie pigastrique est de 0,5 % 10 %

dans les autopsies [2]. Dans une tude ayant collig 1 680hernies opres, il y avait 66 hernies ventrales, soit 3,9 % [3].Elle est plus frquente dans le sexe masculin et de 20 50 ans [4].

Lorifice herniaire peut siger au niveau de la ligne mdianeou tre un peu latralis. Dans la majorit des cas, il est depetite taille (5 20 mm), de forme plutt ovale grand axetransversal ; il ny a eu que deux cas dorifice de 6 cm sur unesrie de 98 hernies opres [5]. Lorifice est habituellementunique, notamment la partie haute de la ligne blanche. Ilpeut y avoir plusieurs orifices dans 20 % des cas [4], notammentpour les hernies proches de lombilic, qui peuvent tre associes une hernie ombilicale.

Le sac est le plus souvent petit, form seulement de tissuprpritonal (Fig. 2A). Parfois, il est nettement plus gros queson collet. Dans les grosses hernies, il peut y avoir un vritablesac pritonal qui peut mme contenir un viscre digestif(Fig. 2B).

Ltiologie de la hernie pigastrique est mal connue. Lorificeherniaire correspond une dhiscence entre les fibres entrecroi-ses des couches aponvrotiques. Il peut sagir dun dfaut dansla dcussation des fibres aponvrotiques [6] ou dun petit orificede passage dun pdicule vasculonerveux. Sa formation peut treacquise du fait des forces de traction. Cependant, dans une sriepdiatrique, les hernies pigastriques reprsentaient 4 % delensemble des hernies et taient prsentes la naissance dans30 % des cas, ce qui plaide en faveur de la naturecongnitale [7].

Aspects cliniquesLe plus souvent, la hernie pigastrique se prsente sous la

forme dun petit nodule sous-cutan de 1 3 cm. Elle peut trecause de douleurs sans commune mesure avec sa taille. Uninterrogatoire soigneux doit rechercher les caractristiques de ladouleur et des signes associs ventuels, qui pourraient voquerune cause viscrale et conduire alors pratiquer dautresinvestigations (notamment chographie et/ou fibroscopiehaute), avant de dcider de lintervention.

Les petites hernies sont rarement impulsives la toux et ilpeut tre utile de pratiquer une chographie ou une tomoden-sitomtrie pour les distinguer dun lipome.

Le diagnostic peut tre difficile chez les obses. Le scannerpermet alors de mettre en vidence lorifice parital et lengage-ment du sac. Il peut tre utile galement si lon suspecte laprsence de plusieurs orifices. Ltranglement est possible ; il estsurvenu dans sept cas sur une srie de 66 [3] et cette possibilitjustifie lintervention.

Les patients sont parfois adresss au chirurgien pour herniepigastrique, alors quil sagit dun diastasis des muscles droits,qui consiste simplement en un largissement de la ligneblanche, avec cartement des muscles droits. Il se voit surtoutchez des hommes ayant une surcharge de graisse priviscraleabdominale, avec relchement de la paroi. Il se traduit par unesaillie mdiane, oblongue, lors de la contraction des musclesabdominaux, pour passer du dcubitus la position assise. Ilpeut se voir aussi chez la femme jeune, notamment aprs uneou plusieurs grossesses.

Le diastasis peut tre pur ou associ une hernie pigastrique.Le diastasis pur ne ncessite pas dintervention chirurgicale, caril ne comporte pas dorifice herniaire et de ce fait, il nexpose aucune complication. Il faut rassurer le patient et lui recom-mander plutt labstention, car lintervention expose lasurvenue dune vritable ventration en cas de complications.En cas de hernie pigastrique associe, il faut oprer la hernieen tenant compte de la fragilit de laponvrose et opter deprfrence pour un procd prothtique.

Techniques chirurgicalesChirurgie par abord direct

InstallationLe patient est install en dcubitus dorsal, les bras en

abduction. Auparavant, il est important que le chirurgienprocde au reprage de la hernie sur le patient debout et traceune marque sur la peau, car la hernie peut se rduire aveclanesthsie.

AnesthsieLanesthsie gnrale est la plus utilise. Cependant, lanes-

thsie locale, pour des petites hernies, chez des sujets nonobses, permet aussi bien la herniorraphie que la pose dunepetite prothse prpritonale.

Aprs infiltration du plan sous-cutan et sous-dermique lalidocane 0,5 %, on pratique lincision cutane et la dissectiondu sac. Linfiltration de 1 ou 2 ml au pied du sac permet aussibien sa simple rduction travers lorifice herniaire que sarsection. Linfiltration des bords aponvrotiques de lorificeherniaire permet la suture. Si on veut placer une prothse danslespace prpritonal, on linfiltre en piquant traverslaponvrose.

Voie dabordLincision mdiane centre sur la hernie, dpassant de 2-3 cm

au-dessus et au-dessous permet de rechercher la prsencedorifices multiples, mais elle donne une cicatrice inesthtique.Nous prfrons lincision transversale, courte (2-4 cm), centresur la hernie, plus esthtique et qui permet facilement la suturesimple dun orifice ou la plastie prothtique (Fig. 3A). Lorsquonprvoit une rparation un peu plus complexe en raison dorifi-ces multiples ou en cas de hernie ombilicale associe, lincisiontransversale un peu au-dessus de lombilic peut tre agrandie la demande transversalement en prservant un bon rsultatesthtique.

HerniorraphieLa suture simple est adapte aux petites hernies avec un

orifice de 1 2 cm au maximum (Fig. 3).Le sac est dissqu, puis rintgr travers lorifice herniaire

ou rsqu. Si le sac est volumineux, il est prfrable de lersquer plutt que dagrandir lorifice pour le rintgrer. Lesbords aponvrotiques de lorifice sont simplement librs(Fig. 3B).

A1 2

B1 2

Figure 2.A. Hernie forme de tissu prpritonal.B. Hernie avec un sac pritonal. 1. Fascia transversalis ; 2. pritoine.

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2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


La suture par points spars ou par surjet rapproche les bergesde lorifice bord bord (Fig. 3C). Le plan sous-cutan estrapproch par quelques points de fil rsorption rapide, sansdrainage et la peau est suture par un surjet intradermique defil rsorption rapide.

Quelques dtails nous semblent importants.Le fil doit tre un monobrin non rsorbable chez ladulte,

rsorption lente chez lenfant. Il nous semble prfrabledutiliser un fil fin (2/0 ou 3/0) serti sur aiguille atraumatique,car les orifices de passage de laiguille fragilisent laponvrosedautant plus quils sont plus gros.

La suture doit se faire dans le sens transversal, car lorifice estle plus souvent ovale grand axe transversal et les tractionsexerces par les muscles larges tirent latralement et tendent disjoindre une suture verticale plus quune suture transversale.

La technique de Mayo (Fig. 4) est une suture en paletot, quiconsiste rabattre le feuillet suprieur de laponvrose sur lefeuillet infrieur par une srie de points transfixiants en U(Fig. 4A), puis de fixer le bord libre du feuillet suprieur aufeuillet infrieur par une srie de points simples (Fig. 4B). Nousnavons pas lexprience de cette technique, qui nous sembleavoir actuellement peu de place. En effet, elle parat peu adapteaux petits orifices herniaires sans agrandir lorifice et, en casdorifice large ou dorifices multiples, la hernioplastie prothti-que nous semble plus sre.

Hernioplasties prothtiques

Technique du timbre-poste

Nous utilisons depuis longtemps, pour les hernies pigastri-ques et ombilicales, une technique proche de la techniquedcrite par Manaouil et al. [8]. Cette technique est adapte auxorifices de plus de 20 mm, ou multiples rapprochs, ou lorsquelaponvrose mince et fragile expose manifestement larcidive, malgr la taille modre de lorifice herniaire (Fig. 5).

Le sac est dissqu et rintgr travers lorifice herniaire ouligatur et rsqu. Lespace prpritonal est dissqu laidedune pince courbe mousse type Kelly de faon dpasser lesbords de lorifice herniaire de 3 4 cm (Fig. 5A). Lorsquil existedeux orifices proches, le pont aponvrotique qui les spare estsectionn pour crer un orifice unique. Cest notamment le caslorsquil y a association dune hernie pigastrique basse et dunehernie ombilicale.

Dans une pice de polypropylne, on dcoupe une piceronde de diamtre tel que la prothse dpasse les bords delorifice herniaire de 2 3 cm. Cette pice est introduite danslorifice herniaire et dploye dans lespace prpritonal. Lafixation est assure par des points spars transfixiants passs travers laponvrose, chargeant la prothse et nous la surfacede laponvrose ; ils sont disposs en couronne autour delorifice (Fig. 5B). Les berges de lorifice fibreux ne sont pasrapproches en avant de la prothse. Sauf cas particulier, on neplace pas de drainage. La peau est ferme par un surjet intra-dermique de fil rsorption rapide.

Technique dAlexandre

Cette technique [9] est indique pour les rares cas o lorificeherniaire est large, ou pour les hernies pigastriques associes une grosse hernie ombilicale (Fig. 6). Nanmoins, actuellement,la laparoscopie est mieux adapte ces situations.

Par une incision verticale, le sac est dissqu et ouvert, soncontenu est rintgr, puis le sac est rsqu et le pritoineferm par un surjet de fil rsorbable. Lorifice aponvrotique estagrandi en incisant la ligne blanche longitudinalementau-dessus et au-dessous sur quelques centimtres (Fig. 6A). Lebord mdial des muscles droits est libr et la face profonde des

Figure 3. Herniorraphie simple.A. Incision transversale.B. Sac dissqu.C. Suture transversale.

Figure 4. Technique de Mayo.A. Suture de la berge infrieure la face profonde du feuillet aponvroti-que suprieur.B. Suture du bord du feuillet aponvrotique suprieur au feuillet infrieur.

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muscles est spare du feuillet aponvrotique profond (Fig. 6B).Il est conseill de librer latralement toute la largeur desmuscles et de dpasser verticalement les limites de la hernie de5 6 cm vers le haut et vers le bas. Le feuillet aponvrotiqueprofond est sutur (Fig. 6C).

La prothse est dcoupe la demande et tale entre faceprofonde des muscles et feuillet aponvrotique profond, defaon dpasser le plus largement possible la brche aponvro-tique (si possible sous toute la largeur des muscles en largeur etde 5-6 cm vers le haut et vers le bas).

La prothse est fixe au feuillet profond par plusieurs pointstransfixiant la prothse (Fig. 6D). Cependant, la fixation neparat pas obligatoire, condition dutiliser une prothse depolypropylne dote dune certaine mmoire de forme. Undrain de Redon est plac dans cette loge et les muscles sontrapprochs par-dessus, par quelques points de fil rsorbable. Lefeuillet aponvrotique antrieur est sutur par un surjet de fil rsorption lente (Fig. 6E).

Prothse Ventralex

La prothse Ventralex est une prothse ronde, constituedune couche de polypropylne monofilament et dune couchede polyttrafluorothylne (PTFE), destine tre au contact delintestin. Elle comporte un anneau souple qui lui confre unecertaine mmoire de forme et deux bandelettes, qui permettentde tirer sur la prothse pour la mettre en place (Fig. 7A). Elleexiste en deux diamtres (4,3 et 6,4 cm).

Dans la technique originale [10], on pratique une incisiontransversale centre sur la hernie, puis le sac est dissqu, ouvertet rsqu, sans tre referm. La taille de la prothse est choisieen fonction de celle de lorifice herniaire, de faon dpasserles bords de lorifice dau moins 2,5 cm. La prothse estintroduite travers lorifice herniaire, dans la cavit pritonale,face PTFE du ct des viscres. Elle est dploye dans lespaceomentoparital, puis la traction sur les bandelettes permet delappliquer la face profonde de la paroi, face polypropylne

contre le pritoine parital (Fig. 7B). Les bandelettes sont fixesaux bords de lorifice aponvrotique par deux points chacune defil monobrin non rsorbable 2/0, puis lexcs est coup(Fig. 7C). Laponvrose nest pas rapproche. Sur 51 cas dehernies ombilicales et pigastriques de la srie de Hadi et al. [10],il y a eu trois sepsis, dont un lorigine dune rcidive.

Une variante [11] consiste fixer la prothse aux quatre pointscardinaux par quatre points transfixiant laponvrose et char-geant seulement la couche de polypropylne, couper les bande-lettes, puis suturer les berges aponvrotiques en avant de laprothse de faon la couvrir. Sur 88 cas, dont 25 hernies de laligne blanche, il ny a pas eu de complications (Fig. 8).

Technique du Plug

Aprs dissection et rintgration ou rsection du sac, unedissection limite de lespace prpritonal, la pince mousse etau doigt, permet de crer la loge pour le plug. Un plug de tailleadapte celle de lorifice est introduit dans la loge. Le bord duplug est sutur la face profonde du fascia par un surjet, defaon quil soit appliqu la face profonde du fascia, puis lesbords de lorifice herniaire sont suturs lun lautre par unsurjet, cachant ainsi le plug. Cette technique na t suiviedaucune rcidive sur une srie de 50 cas, avec un suivi de 4 60 mois [4].

On peut aussi suturer le bord du plug la face profonde dufascia par une couronne de points spars transfixiants en U,placs 1 ou 2 cm des bords de lorifice herniaire sans rappro-cher les bords de lorifice.

Prothse PHS

Del Pozo et Marin [12] ont utilis la prothse PHS pourdiffrents types de hernies ventrales, dont cinq hernies de laligne blanche. La prothse PHS, conue initialement pour letraitement de la hernie inguinale, comporte un disque profondet un disque superficiel, runis par un cylindre intermdiaire(voir article traitement des hernies inguinales par voieinguinale ).

Aprs une incision cutane de 10 cm, le sac est dissqu et laface antrieure de laponvrose est largement dnude. Le sacest rduit et lespace prpritonal est dissqu de faon crerun espace de 7,5 10 cm de diamtre. Le disque profond de laprothse PHS est introduit et dploy dans lespace prprito-nal travers lorifice herniaire. Le cylindre intermdiaire estfix aux bords de lorifice par des points spars, puis le disquesuperficiel est dploy sur laponvrose et fix par un surjet defil non rsorbable.

Cette technique est efficace, mais nous semble pcher parexcs en raison de la taille de lincision, de ltendue de ladissection et de la quantit de matriel mis en place, notam-ment en position sous-cutane.

Plastie prothtique par clioscopieCette technique est utile pour les hernies comportant un

large orifice ou associes une hernie ombilicale, ou en casdorifices multiples ou de rcidive.

InstallationSous anesthsie gnrale avec intubation, le patient est

install en dcubitus dorsal, jambes rapproches et bras le longdu corps. Loprateur est gauche du patient, lassistant gauche de loprateur, la colonne vido est du ct droit delopr, faisant face loprateur (Fig. 9A).

Cration du pneumopritoineLe pneumopritoine peut tre tabli par ponction laiguille

de Palmer, au-dessous du rebord costal gauche. Nous prfronsla mthode dite open-clioscopie , qui vite le risque deponction accidentelle dun vaisseau ou dun viscre. Commeelle est difficile au niveau du flanc gauche, nous la pratiquonstoujours au niveau de lombilic, bien que le trocart optique soitultrieurement plac au niveau du flanc gauche.

Loprateur droitier se place gauche du patient. Exerantune traction sur le bord infrieur de lanneau ombilical, en

Figure 5. Technique du timbre-poste .A. Dissection mousse de lespace prpritonal.B. Prothse prpritonale, fixe par une couronne de points spars.




direction caudale, laide dune pince dissquer tenue de lamain gauche, il pratique une incision cutane verticale de10 mm au niveau de la dpression ombilicale infrieure.Lincision est trace dans le sens crniocaudal, la lame debistouri (n 23) tant oriente tranchant vers le plafond(Fig. 10A). La divulsion de la graisse sous-cutane laide dunepince de Christophe permet de dcouvrir laponvrose.

Les berges cutanes et sous-cutanes tant tenues cartes parla pince dissquer maintenue ouverte de la main gauche, onpratique une incision verticale de 10 mm de laponvrose,comme prcdemment (Fig. 10B).

La pince de Christophe maintenue ouverte de la main droitecarte les berges aponvrotiques et permet de dcouvrir lepritoine. On glisse alors le petit ct dun carteur de Farabeuf,tenu de la main gauche, sous le plan aponvrotique qui estsoulev au znith. Le pritoine est alors ouvert laide de lapince de Christophe et lair sengage dans la cavit pritonale(Fig. 10C).

On introduit alors le Farabeuf dans la cavit pritonale et onsoulve la paroi au znith pour introduire un trocart mousse de10 mm.

Le pneumopritoine est insuffl la pression de 12 mm demercure et loptique est mise en place, permettant de placer lestrois autres trocarts sous contrle de la vue.

Mise en place des trocartsLes trocarts (un de 10 mm au milieu et deux de 5 mm

latralement) sont placs au niveau du flanc gauche, le plus loinpossible de la ligne mdiane, en triangulation (Fig. 9C). Franklinplace les trocarts au bord latral du muscle droit [13]. Loptiqueest alors retir du trocart ombilical et plac dans le trocart de10 mm latral. Un temps dadhsiolyse peut tre ncessaire.

DissectionLe contenu de la hernie est rduit par traction douce. En cas

dadhrences, elles sont libres aux ciseaux. Si des coagulations

Figure 6. Technique dAlexandre.A. Le sac a t rsqu, incision de la ligne blanche.B. Dissection des muscles droits.C. Suture du feuillet aponvrotique profond.D. Prothse prfasciale fixe au feuillet profond.E. Suture du feuillet aponvrotique superficiel.




sont ncessaires, le courant bipolaire est prfr, dautant plusque lon est plus proche de lintestin (Fig. 11).

En cas de rcidive, il faut librer la totalit des adhrences,pour permettre la dcouverte des orifices multiples possibles etun talement correct de la prothse. Pour la mme raison, leligament rond et le ligament suspenseur du foie sont sectionnsaprs hmostase. Le sac herniaire nest pas rsqu.

Prparation de la prothse

On trace sur la peau au crayon dermographique, le dessin dela prothse tant centr par le ou les orifices herniaires, de sorteque la prothse dborde leurs limites de 4 cm au moins danstoutes les directions (Fig. 12). Pour les hernies pigastriquesproches de lombilic, la prothse doit recouvrir galementlorifice ombilical.

On utilise une prothse biface, avec une face antiadhren-tielle qui est dispose du ct viscral et une trame de polyesterou polypropylne qui est applique contre la paroi.

On place deux boucles de fil rsorbable 2/0 denviron 7 cmde long, 1 cm du milieu du bord crnial et du bord caudal dela prothse. On peut aussi placer quatre fils de traction, un auniveau de chaque bord de la prothse.

Mise en place de la prothse

Aprs avoir enroul la prothse sur elle-mme, face antiadh-rentielle lintrieur, elle est saisie une extrmit par unepince atraumatique et introduite par le trocart de 10 mm.

La prothse est droule laide de deux pinces passes parles trocarts de 5 mm ; la face antiadhrentielle est dispose versles viscres.

Une aiguille de Reverdin introduite sous contrle de la vuepermet dattirer travers la paroi la boucle de fil repre crnialeau niveau du bord suprieur du trac cutan, puis la bouclecaudale au niveau du bord infrieur. Les deux fils tenus par despinces permettent, par traction, dappliquer la prothse contrela paroi.

Fixation

La prothse est fixe par des agrafes ou tout autre dispositifde fixation, dont il existe plusieurs modles, sur toute sapriphrie (Fig. 13). On commence par le bord droit et ontermine par le bord gauche ; les fils tracteurs sont retirs avantla fixation du bord gauche. Les agrafes sont places le plus prspossible du bord de la prothse, espaces de 2-3 cm. On placegalement des agrafes au niveau de la surface de la prothse,

Figure 7. Prothse Ventralex.A. Prothse.B. La prothse introduite dans lorifice herniaire est applique contre la paroi par traction sur les bandelettes.C. Fixation des bandelettes laponvrose.

Figure 8. Prothse Ventralex, variante.A. La prothse a t fixe directement laponvrose par quatre points cardinaux et les bandelettes sont coupes.B. Suture de laponvrose.




avant mme davoir termin la fixation du bord gauche, defaon bien appliquer la prothse contre la paroi. La fixationdu bord gauche est effectue aprs avoir rduit la pressiondinsufflation 8 mm de mercure.

Lorsque la prothse couvre lorifice ombilical, le trocartombilical est retir incompltement, de faon que son extrmitendopritonale affleure la paroi pendant lagrafage.

Le grand piploon est soigneusement tal de faon linter-poser entre la prothse et lintestin.

Fermeture des orifices de trocarts

Aprs exsufflation du pneumopritoine les trocarts sontretirs. Lorifice ombilical est referm par un point en X de filrsorbable 2/0. Langle infrieur de lincision tant soulev parle petit bout dun Farabeuf, on passe un point dans la bergeaponvrotique droite prs de langle suprieur de lincision eton met les deux chefs sur pince, puis on charge la bergeaponvrotique gauche avec la mme aiguille et on met les deux

1

2

A

1 2

3

4

BFigure 9. Technique clioscopique.A. Installation. 1. Oprateur ; 2. assistant.B. Emplacement des trocarts.1, 2. Trocarts de 10 mm ; 3, 4. trocarts de 5 mm.

Figure 10. Open clioscopie.A. Incision cutane au niveau du bord infrieur de lanneau ombilical.B. Incision de laponvrose.C. Ouverture du pritoine laide dune pince courbe.

Figure 11. Clioscopie, libration du contenu herniaire adhrent.Figure 12. Clioscopie, emplacement des trocarts et trac du contourde la hernie et de la prothse sur la peau.




chefs sur pince. Le Farabeuf tant retir et la traction surlaponvrose exerce par les fils repres, on charge les deuxberges aponvrotiques prs de langle infrieur. Les pinces detraction tant retires, le fil est nou en X. Lorifice de 10 mmlatral est ferm de mme. Les orifices de 5 mm ne sont passuturs.

Indications opratoiresLes indications opratoires ne peuvent pas tre fondes sur

des donnes factuelles, en raison du manque dtudes randomi-ses ou mme simplement de sries suffisamment importanteset comportant un suivi correct. Il est plus particulirementimpossible de dterminer objectivement quels sont les cas quirelvent de la simple suture et ceux qui ncessitent une pro-thse. Corsale et Palladino [5], sur une srie de 98 cas, ontpratiqu une suture dans 96 cas et plac une prothse dansdeux cas seulement ; ils nont observ aucune rcidive chez les78 (80 %) patients suivis. La suture semble donc tre efficacedans la majorit des cas.

Faute de donnes factuelles, force est dadopter une attitudepragmatique. Dans notre pratique, nous procdons par suturedans les hernies de moins de 2 cm, qui sont la majorit des cas.Cette suture est faite le plus souvent par une incision transver-sale courte, esthtique soit sous anesthsie gnrale, soit sousanesthsie locale chez les patients minces.

Nous utilisons une prothse en cas dorifice de plus de 2 cm,dorifices multiples, dassociation une hernie ombilicale, dercidive ou simplement en prsence dune aponvrose trsmince et friable.

La prothse peut tre place par abord direct, le plus souventselon la technique du timbre-poste , ou par clioscopie.Nous navons pas dexprience du plug ou de la prothsePHS et nous privilgions toujours la prothse plane en positionprpritonale. Le PHS nous semble comporter une quantitexcessive de matriel ce niveau et le plug peut constituer uncne saillant sous le pritoine, au contact de lintestin.

Les meilleures indications de clioscopie sont pour nous lesgrandes hernies (rares), les hernies pluriorificielles, les rcidives,lobsit et les proccupations esthtiques.

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E. Plissier.P. Ngo.Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies pigastriques. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-150, 2009.

T2

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Figure 13. Clioscopie, agrafage de la prothse. 1 : Fils tracteurstransparitaux.

Points essentiels Les hernies de la ligne blanche ou hernies pigastriquessigent essentiellement au-dessus de lombilic. Les hernies de la ligne blanche sont de petite taille dansla majorit des cas. Il peut y avoir plusieurs orifices dans 20 % des cas. Elles peuvent tre associes la hernie ombilicale. La herniorraphie par abord direct est suffisante dans laplupart des cas pour les petites hernies. La hernioplastie prothtique est indique pour lesorifices de plus de 2 cm. Elle peut tre pratique par voieouverte par la technique du timbre-poste . La hernioplastie laparoscopique offre une alternativeavantageuse.

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Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies pigastriquesRappel anatomocliniqueAnatomiePathologieAspects cliniques

Techniques chirurgicalesChirurgie par abord directInstallationAnesthsieVoie d'abordHerniorraphieHernioplasties prothtiquesTechnique du timbre-poste Technique d'AlexandreProthse VentralexTechnique du PlugProthse PHS

Plastie prothtique par clioscopieInstallationCration du pneumopritoineMise en place des trocartsDissectionPrparation de la prothseMise en place de la prothseFixationFermeture des orifices de trocarts

Indications opratoires