Traitement de la schizophrénie infantileL. Michaux

Rien n’est plus difficile que d’évaluer, même approxima-tivement, le pourcentage des succès devant la schizophré-nie : cela pour les thérapeutiques les plus diverses et chezles malades de tous les âges.

Cette difficulté ne ressortit pas tant à l’existence derémissions spontanées qu’au polymorphisme et à l’atypiefréquentes des aspects cliniques au début. Or on est devantle dilemne suivant. Ne retenir que les cas où la thérapeuti-que est intervenue alors que le tableau clinique étaittypique : cas tardifs où les traitements ne peuvent pasprétendre modifier une dissociation confirmée. Ne retenirque les cas traités précocement, c’est-à-dire à la phase de lamaladie où la thérapeutique est possible mais le diagnosticsouvent douteux. Tous les psychiatres qui interrogent leurssouvenirs doivent en effet reconnaître qu’ils ont commis deserreurs dans l’un ou l’autre des deux sens suivants ou dansles deux : en méconnaissant une schizophrénie que l’avenirprécisait ; en affirmant la maladie alors que la guérisonspontanée devait leur apporter un démenti. Encore est-onincapable de classer dans la nosographie les cas qui dépen-dent de la deuxième éventualité : erreurs de diagnostic(excitations ou dépressions atypiques parce que sur fondschizoïde ; bouffée délirante etc...) ou schizophrénie abor-tive. On peut discuter à perte de vue entre ces deuxhypothèses parce que manque un critère précis ainsi quedans le jugement des thérapeutiques de la tuberculose avantla découverte de la radiographie et du bacile de Koch.

Mais les difficultés du diagnostic sont multipliées devantla schizophrénie infantile. Cela pour deux raisons : le terrainpsychologique souvent anormal sur lequel se développe lamaladie ; ses aspects cliniques particuliers.

Le terrain psychologique.Les cas qui apparaissent sur un terrain vierge d’anoma-

lies mentales ne sont pas les plus nombreux. Ces anomaliespeuvent porter sur l’intelligence ou sur le caractère.

La préexistence de débilité intellectuelle est génératricede deux causes d’erreur. Elle rend moins flagrante ladétérioration intellectuelle. Elle imprime un aspect spécialaux états d’excitation et de dépression et risque, par là, defaire méconnaître la genèse schizophrénique de l’atypiesymptomatique.

Les anomalies affectives ressortissent à quatre types :émotif, obsessionnel, pervers et schizoïde. Ce dernier a uneparticulière importance : rien de plus semblable à uneschizophrénie qu’une excitation maniaque ou une dépres-sion mélancolique survenant chez un schizoïde ; là surtout,il ne faut pas parler à la légère de schizophrénie guérie.

Aspects cliniques.

Les modes de début sont plus difficiles à découvrir chezl’enfant que chez l’adulte. L’apragmatisme peut être attri-bué à la paresse, l’inaffectivité ou l’hostilité vis-à-vis de lafamille à une réaction d’opposition; les délits (psychoseperverse de G. Heuyer) à une perversité constitutionnelle oupost-encéphalitique ; le parasitisme mimique à des tics ; lesaccidents névrotiques ou pithiatiques à des conflits affectifs.Et c’est aussi à une genèse affective que risque d’êtreattribué, lorsqu’il n’est pas totalement méconnu, l’affaiblis-sement intellectuel qui est le mode de début essentiel.

Les formes cliniques de la schizophrénie infantile expli-quent aussi les difficultés du diagnostic.

La plus fréquente est laforme démentielle simple deMorel qui consiste en un affaiblissement intellectuel global,sans délire, sans hallucinations, sans syndrome de déper-sonnalisation, sans catatonie. L’évolution en est progres-sive, ne comportant guère de rémissions.

Beaucoup plus rare est laforme hébéphrénique, parfoishébéphréno-catatonique, forme de l’adolescent que l’onpeut cependant observer chez le grand enfant. C’est letableau de la schizophrénie juvénile, mais avec une moindreimportance des idées délirantes, des hallucinations et desobsessions, et une évolution moins rémittente.

Exceptionnelle est laforme paranoïde, celle de l’adulte,avec ses idées délirantes mal systématisées et l’intrication

> Première parution : Revue de neuropsychiatrie infantile et d’hygiènementale de l’enfance 1957 ; 5 (11-12) : 542-546. © L’ExpansionScientifique Française.

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des mécanismes : hallucinatoire, interprétatif, imaginatif,intuitif.

Les frontières des schizophrénies infantile et juvénile.Encore faut-il délimiter l’âge limite. Si Lutz l’établit à10

ans, ce qui est trop restrictif, S. Lévy et R. Southcombereculent la frontière à 28 ans, étendant abusivement ledomaine de la schizophrénie infantile aux dépens de celuide la schizophrénie juvénile. Aussi, dans leur statistique de103 enfants schizophrènes, figurent en réalité des adoles-cents dans la proportion des quatre cinquièmes. Il ne fautpas accepter sans réserve leurs conclusions thérapeutiquesplus optimistes que celles des autres pédo-psychiatres.

L’âge limite réel est 15 ans.

1. Diverses méthodes thérapeutiques

Il faut distinguer des thérapeutiques organiques et desthérapeutiques fonctionnelles.

1.1. Thérapeutiques organiques

1.1.1. Cure de SakelC’est le traitement essentiel de l’adulte. Il peut être mis

en œuvre chez l’enfant à partir de 7 ans.Le Professeur G. Heuyer débute par 10 unités et aug-

mente de 5 unités par jour jusqu’à obtention du coma (de 60à 100 unités ; dans un cas de Lutz, 50 unités puis 15 à 20).La durée du coma est d’une heure. On réalise généralementune quarantaine de comas.

Les accidents sont aussi exceptionnels que chez l’adulte.Lutz a vu, une fois, des crises d’épilepsie au cours du coma.

Quant aux résultats, leur médiocrité rallie la quasi-unanimité des observateurs (G. Heuyer, E. Clardy et E.Rumpf, Lutz). Seuls S. Lévy et R. Southcombe apportentdes résultats moins mauvais : bons dans 12,8 % des cas,transitoires dans 21,5 %, nuls dans 65,9 %. Mais nousl’avons dit, quatre cinquième de leurs observations concer-nent des adolescents; et les résultats sont néanmoins trèsinférieurs àceux qu’ ils disent obtenir chez l’adulte (31 % decas favorables d’après leur statistique).

Nous n’avons personnellement pas obtenu de résultatsnets au-dessous de 16 ans.

1.1.2. La convulsivothérapieOn la recherche le plus souvent par l’électrochoc ou par

l’électronarcose : soit qu’on l’emploie concomitammentavec l’ insuline, soit qu’on la mette en œuvre isolément (G.Heuyer ; E. Clardy et E. Rumpf). Nous n’en avons obtenude résultats que sur certaines bouffées confusionnelles etdevant l’anxiété, résultats ici temporaires.

H. Creak a obtenu une amélioration par le cardiazol.

1.1.3. Autres procédés médicauxCitons seulement quelques essais non suivis de résultats

nets : dérivés amphétaminiques, amytal sodique, hormonesdiverses. Nous ne connaissons pas d’essais, chez l’enfant,de l’acétylcholine (méthode de Fiamberti). Nous n’avonspas encore d’opinion sur le traitement par la chlorpromazineà hautes doses dont les résultats sont souvent si spectacu-laires chez l’adulte : dans deux observations actuellement encours, elle ne nous a permis jusqu’à présent de constaterqu’une sédation de l’agitation.

1.1.4. Pneumothérapie cérébrale par voie lombairePréconisée par le Professeur J. Delay dans la schizoph-

rénie de l’adulte, nous n’en connaissons pas d’applicationdans celle de l’enfant.

1.1.5. PsychochirurgieUtilisant la lobotomie ou la topectomie, elle n’est pas

susceptible d’ influencer la marche de la maladie ; méthodesymptomatique, elle vise à supprimer l’agressivitéet, par là,à éviter l’ internement. Encore ses résultats sont-ils incons-tants et souvent temporaires. Ainsi dans seize cas d’agres-sivité infantile qui ne dépendaient pas toutes de la schizoph-rénie, rapportés par le Professeur G. Heuyer, S. Lebovici etM. Feld. Ainsi dans une observation de P. Duranton (thèse1953) où l’ intervention fut suivie d’une amélioration decinq mois, puis d’aggravation. Dans un cas ressortissantvraisemblablement à une schizophrénie évoluant sur unterrain de débilité intellectuelle : on a vu la lobotomieamener la cessation spectaculaire d’automutilations ; lesrésultats persistaient six mois après l’ intervention ; lamalade fut ensuite perdue de vue (Léon Michaux, H.Flavigny, A. Hennequet et A. Chavelet).

2. Thérapeutiques fonctionnelles

Ce sont la psychothérapie et l’ergothérapie.

2.1. Psychothérapie

La psychothérapie est à l’ordre du jour dans les paysanglo-saxons. La base théorique en est un postulat : laschizophrénie représenterait une régression, comme la né-vrose, mais une régression beaucoup plus profonde que larégression névrotique ; elle résulterait d’une carenced’amour parental, plus spécialement maternel, dans lespremiers mois de la vie.

Pratiquement, la plupart des essais portent sur des sujetsde plus de 15 ans. Certains se sont adressés à la schizoph-rénie infantile. Leur appréciation est difficile parce que lesdescriptions cliniques sont si floues que le diagnostic restehypothétique. B. Rank en vient à employer pour ces enfantsl’expression imprécise « d’enfants à développement atypi-que » : la guérison de tels cas n’entraîne pas la conviction.

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Les auteurs mettent en valeur les difficultés de la psy-chothérapie résultant de l’absence de contact affectif, dudésintérêt vis-à-vis de l’ambiance, des difficultés du lan-gage. Par ailleurs, il va de soi que la psychothérapie ne peutêtre mise en œuvre qu’au début de la maladie, alors que lediagnostic est souvent incertain.

La psychothérapie s’adresse avant tout au malade, acces-soirement au milieu familial, avec possible association desdeux méthodes.

Psychothérapie individuelle. Si tous les auteurs s’accor-dent sur quelques points (nécessité de psychothérapie nonagressive, utilité de techniques ludiques comme le dessin),les méthodes sont variées.

E. Clardy vise à diminuer l’anxiété et la peur du mondeextérieur ; il annonce 65 % d’améliorations.

B. Rank, devant ses « enfants à développement atypi-que », tend à deux buts : 1°) acceptation complète dessentiments et des réactions de l’enfant ; 2°) pallier à lacarence de l’affection maternelle soit par la psychothérapieelle-même, soit en invitant la mère à une attitude pluschaleureuse, soit par le placement de l’enfant dans unenursery d’ambiance familiale où la mère est conviée à venirrégulièrement.

L. Despert croit possible et nécessaire de déchiffrer lesconceptions apparemment impénétrables des enfants schi-zophrènes ; elle insiste sur l’opportunité d’une socialisationobtenue par une confrontation régulière avec des situationsréelles. Elle en vient à poser le problème d’une préventionde la schizophrénie.

B. Bettelheim (symposium de Chicago 1952) a employéun traitement en trois phases. Première phase d’environ unan : satisfaire l’enfant, lui montrer qu’ il est accepté par lemonde extérieur. Deuxième phase : de contact direct entrel’enfant et le psychanalyste qui cherche à faire accepter àcelui-là l’existence de besoins et d’ interdictions en vue del’acquisition de la maîtrise. Troisième phase de réadaptationet de reprise de contact avec le monde extérieur.

Quant aux résultats de la psychanalyse, si Klein, Rapo-port, Laury rapportent quelques succès, B. Bettelheimreconnaît leur médiocrité; S. Nacht et S. Lebovici admettentque « de longs traitements ne permettent encore qu’unerécupération limitée ».

Psychothérapie de l’ambiance. Tous les psychothérapeu-tes s’accordent sur l’ importance de l’ambiance affective. Ilsdivergent sur les méthodes destinées à la modifier.

Les uns se bornent à une psychothérapie d’orientation.Ainsi de Maier qui juge défavorable le milieu asilaire etpréconise le placement dans des familles spécialementchoisies, la fréquentation de l’école (ce qui suppose que, sischizophrénie il y a, elle est bien fruste).

D’autres cherchent à modifier le milieu familial soit eninvitant la mère à adopter une attitude plus chaleureuse (B.Rank) ; soit en psychanalysant plusieurs membres de la

famille individuellement ou collectivement (B. Mittel-mann).

Que conclure ? La psychothérapie ne conduit qu’à desrésultats limités : elle est surtout d’orientation et tout au plusadjuvante.

2.2. Ergothérapie

Homburger en signale l’utilité. Elle est incluse dans lesdiverses psychothérapies sous la forme de dessin et d’acti-vités de jeu. Lutz voit dans la thérapeutique pédagogiquel’équivalent, chez l’enfant, de la thérapeutique par le travailchez l’adulte ; elle lui semble susceptible de retarder ladésintégration démentielle.

3. Indications des diverses méthodes

À partir de 7 ou 8 ans, la cure de Sakel doit être tentée sin’existent pas de contre-indications (tuberculose pulmo-naire, cardiopathie).

La convulsivothérapie,—surtout électrique,—y peut êtreassociée devant les épisodes confusionnels et anxieux. De 5à 8 ans, elle peut être mise en œuvre isolément, et agitparfois favorablement sur l’opposition et les phases confu-sionnelles.

La chlorpromazine à hautes doses vaut d’être tentée sansque nous puissions encore préciser ses résultats.

La psychothérapie n’est que d’appoint. Elle ne peut êtremise en œuvre qu’au début de la maladie, alors que lecontact est encore possible, ou durant les rémissions ; ellepeut être associée à l’ergothérapie.

La psychochirurgie est un procédé d’exception qui nes’adresse pas à la maladie elle-même, mais à ses réactionsd’agressivité : encore ses résultats sont-ils très inconstants etgénéralement temporaires.

4. Thérapeutique et pronostic

Beaucoup d’auteurs pensent que la schizophrénie del’adolescent, celle même de l’adulte, ont leur origine dansl’enfance. On peut se demander si les résultats thérapeuti-ques ne sont pas minimisés parce que la thérapeutiqueintervient sur un processus déjà ancien. Aussi la thérapeu-tique de la schizophrénie infantile représentait-elle unegrande espérance. Celle-ci a jusqu’à présent été déçue. Lessuccès rarissimes concernent des cas dont le diagnostic estincertain. Ils ne peuvent pas être comparés à ceux que l’onobtient chez l’adolescent et chez l’adulte. Sans doute yfaut-il voir l’ illustration de la loi de l’âge en vertu delaquelle les atteintes encéphaliques sont d’autant plus mas-sives qu’elles interviennent plus précocément.

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