92 I Derman Tıbbi Yayıncılık

Trakea genel olarak anatomik yapısı ve lokalizasyonu, yaşam için vazgeçilmez olması açısından oldukça önemlidir. Kartilaj dokudan zenginliği, beslenmesinin terminal damarlarla seg-mental sağlanması, yabancı dokuya reaksiyonu, rezeksiyon sonrası anastomozun gerginliği ve hayati organlara yakınlığı nedeniyle zorlu bir cerrahidir. Cerrahi planlarken anamnez, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopi preoperatif değerlendirmeyi oluş-turur. Görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopi ile larinks ve trakeanın muayenesi, vokal kord paralizi varlığı, lezyonun lokalizasyonu belirlenir. Yine proksimal kısmın vokal korda uzaklığı, stenotik bölgede trakeanın çapı, mukozadaki infla-masyon derecesi ve uzanımı, ekstratrakeal lezyonların bası-sı, lezyondan gerekli ise biyopsi yapılması değerlendirilir. Bu bilgiler nasıl bir cerrahi yapılacağı konusunda değerlendirme fırsatı verir. Cerrahiye kadar olan dönemde hastanın hava-yolu darlığını gidermek için trakeostomi tüpü yerleştirilebi-lir veya Nd: YAG lazer rezeksiyon, argon plazma koagulasyon, elektrokoter, stent yerleştirilmesi, kriyoterapi ve bronkosko-pik balon dilatasyon uygulanabilir [1]. Bu yöntemler içinde benign darlıklarda en sık kullanılan bronkoskopik balon di-latasyon olsa da ilerleyen dönemde tekrar darlık oluşma ris-ki vardır [2]. Ancak cerrahi öncesi dönemde oldukça rahat-

Figen Türk, Ümit Aydoğmuş

Trakea Rezeksiyon ve Anastomoz Teknikleri

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.3947Received: 06.10.2015 Accepted: 06.10.2015 Published Online: 24.12.2015Corresponding Author: Figen Türk, Göğüs Cerrahisi ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 F.: +90 2582966001E-Mail: fturk@pau.edu.tr

Derman Tıbbi Yayıncılık I 93Derman Tıbbi Yayıncılık 2

latıcıdır. Cerrahi Rezeksiyon Endikasyonlarıİdiyopatik trakeal stenoz, postentübasyon ve postrakeosto-mi trakeal stenoz, tümörler, trakeoözofagial fistül ve trav-ma olarak sınıflandırılabilir [3]. Entübasyonla ilişkili stenozlar günümüzde hala birincil endikasyonu oluşturmaktadır.

Anatomik özelliklerTrakea ortalama 11,8 cm (10-13 cm aralığında) uzunluğunda, ses tellerinin 1,5-2 cm altından başlayan, krikoid kartilaj ile karina veya 6. servikal vertebra ile 5. toraks vertebrası ara-sına yerleşmiş, yaklaşık yarım santimetre uzunluğunda olan 18 ile 22 kartilaj halkadan oluşan anteroposterior çapı orta-lama 1,8 cm, lateral çapı 2,3 cm olan bir üst solunum yolu or-ganıdır [4]. Damarlar trakeanın lateralinden giriş yapar. Bilateral trake-oözofagial olukta yerleşen ve segmenter kanlanmayı sağla-yan vasküler pediküllerden dolayı, bu lateralden yapılan fazla ve özensiz diseksiyonlarla kıkırdak halkaların kanlanması ko-layca hasarlanabilir. Trakea venöz drenajı tiroid venöz plek-susa olmaktadır [4]. Lateralden bakıldığında infrakrikoid seviyede hemen subku-tan yerleşim gösteren trakea, karina seviyesinde vertebral kolona yaklaşmıştır. Tiroid istmusu 2 veya 3. trakeal halka-nın anteriorunda yerleşir. Bağ dokusu, kan damarları ve tiro-id lobları lateralden trakeayı fikse eder. Daha aşağı seviyede innominate arter trakeayı çaprazlar. Aortik ark, trakea dis-talinde sol ana bronş seviyesinde trakeanın lateralinden ge-çer (Şekil 1). Sağda azigos ven, sağ ana bronş çıkım yerinde trakeobronşial açıda bulunur. Solda arkus aorta seviyesin-den, sağda subklavian arter seviyesinde, vagus sinirinden ay-rılan rekürren laringeal sinirler trakeoözofagial olukta ilerle-yip, trakea boyunca devam edip, tiroid kartilajın inferior kor-nu seviyesinde larenkse girerler [5]. Trakea boyunca karinaya kadar uzanan fibroadipoz dokuda mediastinal lenf nodu zin-ciri yer almaktadır. Hasta supin pozisyonda ve boyun ekstan-siyonda olduğunda, trakeanın yarısı boyunda, yarısı medias-tende yer alırken, boynun fleksiyonuyla trakeanın büyük kıs-

94 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

mı mediastene kaymaktadır [6].Trakea lenfatiği; Direkt paratrakeal ve subkarinal lenf nod-larına doğrudur. Akım yönü sentripedal ve ventrodorsaldir. Trakea kıkırdaklarını besleyen spesifik damarlar olmaması nedeniyle, Submukozal pleksus difüzyon yolu ile beslenirler. Venöz drenaj; müköz membran, submuköz tabaka, tunika ad-ventisyadaki venöz ağlar ile, inferior tiroid ven, V. Azigos, V. Hemiazigos, bronşial, perikardial ve diğer mediastinal venle-re drene olur [7].

Şekil 1. Sağ ve sol rekürren laringeal sinirlerin trakea ile ilişkisi

Cerrahi Öncesi HazırlıkPA akciğer grafi, lateral grafi, solunum fonksiyon testi, (yapı-labiliyorsa ve gerekli ise) Arter kan gazı, Tam kan sayımı, bi-yokimyasal değerlendirmeler, Boyun ve Toraks BT ( sagittal ve koronal plan), Malignite nedeniyle yapılacaksa uzak me-tastaz araştırması yapılır. Bronkoskopi; lezyonunun yeri, güvenli mesafe, trakea uzunlu-ğu, malignite düşünüldüğünde bronkoskopik biyopsi amacıy-la uygulanır. Ayrıca cerrahi işleme başlamadan rijit bronkos-kopi ile dilatasyon yapılarak güvenli bir entübasyon sağlanır. Mediastinoskopi; serbestleştirme, evreleme, distal trakea ve olası invazyonun değerlendirilmesine olanak sağlar. Çoğu olguda orta-ciddi derecede darlık mevcut olduğu için

Derman Tıbbi Yayıncılık I 95Derman Tıbbi Yayıncılık 4

hastalara premedikasyon yapılmaz. Antikolinerjik verilmesi sekresyonların koyulaşması nedeniyle tartışmalıdır [8]. Has-ta Grillo ve Pearson’un tanımladığı gibi supin pozisyonda ya-tırılır. Baş hiperekstansiyonu için skapula arasına yastık yer-leştirilir [9].

Cerrahide uygulanan insizyonÜst 2/3 trakea lezyonları için kollar insizyonu (servikal trans-vers insizyon) genellikle yeterlidir. Preoperatif dönemde has-tanın trakeostomisi varsa veya postoperatif dönemde trake-ostomi ihtiyacı olacaksa insizyonun seviyesi ona göre belir-lenmelidir. Suprahyoid veya infrahyoid serbestleştime yapı-lacaksa insizyon U şeklinde uzatılabilir veya ikinci bir insiz-yon eklenebilir. Alt 1/3 trakeadaki lezyonlar için 4. interkostal aralıktan pos-terolateral torakotomiMedian sternotomi, karinal veya distal rezeksiyon gerektiren neoplazmlarda tercih edilir [10,11]. Rezeksiyon sırasında tra-kea ayrıldığında, ilk yerleştirilen entübasyon tüpü proksimale çekilir. Steril sahaya alınan steril entübasyon tüpü ile trake-anın distali havalandırılmak üzere entübe edilir ve steril ara bağlantı ile anestezi ekibine verilir. Rezeksiyon ve posterior duvarın anastamozunu takiben cerrahın yerleştirdiği spiral-li tüp çekilir. Proksimale alınan ilk tüp tekrar distale doğru, cerrahın yardımı ile itilir. Ameliyatın sonunda spontan ven-tilasyon sağlanarak erken entübasyon yapılması amaçlanır. Cerrahi sütür hattındaki gerilimi en aza indirmek için ameli-yat sonrasında hastanın başı fleksiyonda tutulur [12]. Alt tra-keal rezeksiyonlar için torakotomi uygulanır. Anestezi uygu-laması benzerdir ancak düzenli olarak yüksek frekanslı ven-tilasyon veya kardiopulmoner bypass gerekebilir. Postope-ratif dönemde prensip olarak entübe etmemeye çalış. Ancak baş fleksiyonu nedeniyle sekresyonların atılması oldukça zor-lu olacağı bilinmeli ve dikkatli takip edilmelidir. Reentübas-yonu gerekirse mutlaka cerrah ile beraber ve bronkoskopi eş-liğinde anastomoz hattı korunarak entübe edilmelidir.

Cerrahi Serbestleştirme Teknikleri1960’lara kadar trakeanın en çok 2 cm rezeke edilerek uc-

96 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

uca anastomoz edilebileceği zannediliyordu. Michelson ve ar-kadaşlarının sekiz kadavra üzerinde yaptıkları çalışmalarda rezeksiyonun 4–6 cm kadar olabileceği, eğer sol ana bronş da serbestleştirilirse buna 2,5–5 cm daha eklenebileceği gö-rüldü [13]. Trakea cerrahisinde kullanılan birçok serbestleştirme yön-temlerinin içinden en önemlisi anatomik mobilizasyondur. Servikal trakeada maksimal etki boynun fleksiyonu ile sağ-lanır (15-30 derece fleksiyon ile 4.5 cmlik rezeksiyon alanı) [14]. Pretrakeal plan disseksiyonu, mediastinoskopideki gibi trakeanın avasküler ön yüzünde yapılacak künt mobilizas-yonda anastomoz hattındaki gerilimin azaltılmasına yardım-cı olur [15].

a. Laringeal SerbetleştirmeBu manevra ile larinks, krikoid kartilaj ve servikal trakeanın da dahil olduğu üst hava yollarının aşağıya doğru inmesini sağlamak amaçlanır [16]. Laringeal serbestleştirmeye pos-tentübasyon stenozuna bağlı trakea rezeksiyonlarının %8, tümör nedeniyle yapılan rezeksiyonların ise %15’inde gerek duyulmaktadır. İşlemin hyoid kemiğin üzerinde veya altın-da olmasına bağlı olarak suprahiyoid veya infrahiyoid olmak üzere iki şekilde tanımlanmıştır [15].Hyoid kemik (dil kemiği) görevi dilin kafatası içinde sabitlen-mesidir. U harfi şeklindedir ve başka bir kemikle eklem yap-maz. Üzerine yapışan kaslar M. mylohyoidus kasının altın-da M. genioglossus, M. hyoglossus, M. chondroglossus kasla-rı bulunur. M. styloglossus kası ise temporal kemiğin styloid çıkıntsı ile hyoid kamik arasındadır. Temporal kemiğin mas-toid çıkıntısından başlayan digastrik kasta hyoid kemiğin bü-yük boynuzu üzerinde apanevroz oluşturarak çeneye tutunur (Şekil 2). Bu kaslar dilin hareketlerinden sorumludurlar. Diğer yandan da hyoid kemiğe tutunan kaslar, tirohyoid kas ara-cılığıyla larenksle kafa tabanın bağlantısını oluşturur. Kemi-ğin U şeklindeki kollarını oluşturan büyük boynuzlarına “cor-nu majus”, U harfinin üzerinde olan küçük boynuzlarına “cor-nu minus” adı verilir. Boynuzlar arasında kalan kısım kemiğin cismi yani corpus u olarak adlandırılır.

Derman Tıbbi Yayıncılık I 97Derman Tıbbi Yayıncılık 6

Şekil 2. a.Digastrik kas, b. Mylohyoid kas, c. Stylohyoid kas, d.Tirohyoid kas, e.Sternotiroid kas, f.Sternohyoid kas, g.Omohyoid kas.

Suprahiyoid Laringeal SerbestleştirmeMontgomery’nin 1974’de tarif ettiği metod kullanılmaktadır [17]. Hyoid kemiğin küçük kornularının lateralinden kesilme-si ile üzerindeki hyoid üzeri kas dokular kesilerek yapılır. Bu yöntem ile larinks 2–3 cm aşağı düşürülmüş olur [15]. İşlemin ayrıntıları Bu kitabın “Subglottik darlıklarda cerrahi teknik” bölümünde anlatılmıştır.

İnfrahiyoid Laringeal SerbestleştirmeDedo ve Fishman’nın 1969 yılında tarif ettikleri serbestleş-tirme tekniği kullanılmaktadır [16]. Standart kollar insizyo-nu sonrası cilt ve platisma kası geçildikten sonra tirohyoid membrana kadar diseksiyon genişletilir. Bu membran sevi-yesinde sternohyoid ve omohyoid kasları laterale ekarte edi-lerek tiroid kıkırdağın süperior kornuları ortaya çıkartılır. Ti-rohyoid kasları tiroid kıkırdağın üzerinden kesilir. Sonra tiro-id kıkırdağın süperior kornuları da kesilir (Şekil 3c). Tirohyo-id membran horizontal olarak kesilmesini takiben larinks 2–3 cm kadar aşağı düşürülmüş olur (Şekil 3c). Bu işlem sırasında en önemli nokta, süperior laringeal sinir, arter ve venini ko-rumak amacıyla tiroidin üst kenarına yakın çalışmak olmalı-dır (Şekil 1a) [5,16]. Süperior laringeal sinirin internal dalı, ti-rohyoid membranı delip, supraglottik bölgeye ulaşır. Larink-sin duyusu ve yutma sırasında glottisin kapanmasından so-rumlu olduğu için; cerrahi sırasında bu sinire verilecek hasar postoperatif yutma güçlüğüne ve aspirasyonlara zemin ha-

98 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

zırlayabilir [18]. Bu nedenle infrahoid serbestleme genel ola-rak tercih edilmez.

Şekil 3. a. Kasların lateralizasyonu, b. Tirohyoid kasın kesilmesi, c. Tiroihyoid membranın kesilmesi ve tiroid katilaj büyük boynuzunun kesilmesi

b. Hiler Serbestleştirmeİntraperikardiyal hiler serbestleştirme özellikle trakeanın alt ucundaki rezeksiyonlar için kullanılır. Laringeal rezeksiyona önemli bir katkısı yoktur. Sağ transtorasik yaklaşım sırasın-da önce inferior pulmoner ligaman kesilir, ardından inferior pulmoner venin altından perikard U şeklinde açılır. Eğer ye-terli olmazsa sağ pulmoner arter ve süperior pulmoner ven intraperikardiyal olarak serbestleştirilir. Son olarak perikard hilus etrafında çepeçevre açılarak işlem tamamlanır. Bu tek-nik ile ortalama 4 cm mobilizasyon sağlanır. Eğer bu yöntem ile istenilen serbestleştirme miktarına erişilemezse sol ana bronş kesilir, sağ ana bronş yukarı asılır ve kesilen bronş dis-talde sağ intermedier bronşa anastomoz yapılır. Böylece or-talama 3 cm daha kazanılır [19]. Trakea Rezeksiyonu ve Anastomoz TeknikleriTrakea yaşam fonksiyonları için vazgeçilemez bir kaynak olan oksijenin vücuda giriş yeri olması itibariyle müdahalesi zorunludur. Benign lezyonlarda cerrahi rezeksiyon ve rekons-trüksiyonun iyi sonuçlar vermesi; malign lezyonlarda ise ge-rek küratif gerekse palyatif amaçlı olsun yaşam kalitesini ar-tırması nedeniyle, uygun merkez, uygun zaman ve deneyim-li cerrahlarca yapılan trakea cerrahisinin sonuçları başarılıdır [20]. Cerrahi teknik prensibi, anastomotik gerilimden kaçın-mak, trakeal kanlanmayı korumak ve titiz disseksiyon, sütür-lerin karışmasını önlemek ve anastomozdan oluşur [20]. Dar-lık ciddi ise önce dilatasyon, çok aşırı değilse darlığı geçebi-

Derman Tıbbi Yayıncılık I 99Derman Tıbbi Yayıncılık 8

len entübasyon tüpü yerleştirilmesi uygun olur.Uc uca anastomoz en ideal yöntemdir. Lateral parsiyel re-zeksiyon yapılması planlanıyorsa fasya, deri, perikard, karti-laj gibi yamalar kullanılır [21].İşlemlere rijit bronkoskopi ile başlamak hem lezyonun loka-lizasyon ve boyutunu değerlendirmeye hem de dilatasyon-la güvenli entübastona olanak tanır. Eğer entübasyon müm-kün değilse darlığın bittiği yerin üst sınırından normal trake-anın başladığı alandan trakeostomi açılmalıdır. Boyun hipe-rekstansiyonu yapılır. Standart collar insizyonu sonrası, sü-periorda krikoid kartilaj, inferiorda sternal çentik, lateralde sternokloidomastoid kasına kadar deri flepleri kaldırılır (Şekil 4a). Sternohyoid, sternotiroid kaslar bulunup laterale ekarte edilir. Tiroid kartilaj trakeadan diseke edilir, tiroid istmus ge-rekirse kesilip bağlanır. Pretrakeal planda diseksiyon yapılır-ken çevre dokulara ve rekürren laringeal sinire hasar verme-mek için koter en az şekilde kullanılmalıdır. Lezyon alanı ge-nellikle dışarıdan da tanınır. Eğer tespit edilemezse perope-ratif endotrakeal tüp içinden geçirilen fiberoptik bronkosko-pinin ışığı rehber görevi görebilir. Trakeanın segmenter kan-lanmasını hasarlamamak için lateral diseksiyonlar hastalık-lı alanın 1 cm aşağısını geçmeyecek şekilde yapılır, memb-ranöz duvar dönülür, penröz dren kullanılarak hastalıklı kı-sım kaldırılır [22]. Rekürren laringeal sinir aranmamalıdır, diseksiyon yapılırken trakeal duvardan uzaklaşmadıkça sinir korunmuş olur. Sadece tümör cerrahisinde identifiye etmek, hem invazyon hem de feda etmek açısından önem kazanır [23]. Hem benign darlıklarda hem de tümör cerrahisinde sinir monitorizasyonu imkanı varsa işlem rekürren larengeal sinir-lerin korunması açısından daha güvenli hale gelir. Uygun ma-nevralar ile trakea serbestleştirildikten sonra, sıklıkla patolo-jik doku bulunur. Rezeke edilecek segmentin altından sağlıklı trakea dokusundan, transvers bir kesi yapılır. Benign darlık-larda sağlam trakea halkalarına ulaşana kadar kesi tekrarla-narak mümkün olan en fazla trakea segmenti korunur (Şekil 4b). Posterior duvara kadar kesi tamamlanınca, kıkırdak ve membranöz doku sınırına birer adet traksiyon sütürü konur (2-0 poliglactin veya polipropilen askı sütürleri) (Şekil 4c). Bu sütür hem trakeal lümeni korur ve çapların ortaya çıkmasını

100 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

sağlar hem de distal trakeal ucun tam kesi sonrası medias-ten bölgesine kaçmasını engellemiş olur [24]. Trakeanın tam kat kesisi sonrası, endotrakeal tüp proksimale çekilir, distal trakea önceden steril şekilde hazırlanmış fleksibl, kaflı spi-ralli endotrakeal tüp ile entübe edilir. Ayni destek sütürleri ve tam kat kesi proksimal trakea kısmında da yapılır. Trakea rezeksiyonu malignite açısından yapılıyorsa proksimal kısmı frozen incelemeye göndermek gerekir. Sadece Adenoid Kis-tik Karsinom’da cerrahi sınır pozitifliği cerrahiye engel değil-dir [25]. Anastomoz başlamadan, trakeanın iki ucunu yaklaş-tırmak için, skapula altına yerleştirilen destek alınır ve baş fleksiyona getirilir. Anastomoza, posterior membrandan baş-lanır. Bu dikişler 2–3 mm’lik aralıklarla, her iki kenardan 3 mm içeride kalacak şekilde atılır (Şekil 4d). Tercihe göre tek tek veya devamlı dikişler konulabilir (Şekil 4e). Genel olarak absorbabl materyal kullanılıyorsa düğümler içeride kalabilir. Posterior duvar sütüre edildikten sonra, yaklaştırma işlemin-de, traksiyon sütürleri birbirine yaklaştırılır. Gerilim trakea kıkırdaklarından traksiyon dikişlerine aktarılmış olur. Poste-rior duvarın dikilmesinden sonra, distal havayolundaki spiral-li endotrakeal tüp ekstübe edilir ve proksimale çekilmiş olan entübasyon tüpü, anastomoz hattının üzerinden dikkatlice distale doğru itilir. Bir başka tercih olarak anastomozo baş-lamadan orotrakeal entübasyona geçilip anastamoz sırasın-da endotrakeal tüp laterale ekarte edilir (Erişkin trakeasında 6 no. ve altındaki spirallit tüpler bu manevraya rahatlıkla ola-nak tanır) (Şekil 4f). Anterolateral duvarda aynı teknik ile sü-türe edilir (Tercihen 4–0 Vicryl ) ve düğümler dışarıda kalacak şekilde ve intralüminal kısım mümkün olduğunca submukozal alandan geçilerek sütürasyon sağlanır ve anastomoz tamam-lanmış olur (Şekil 4g) Absorbabl sütür önerilmesinin nedeni, sütür hattında granulasyon ve yeniden darlık oluşumunun ab-sorbe olmayan materyallerde daha sık gözlenmesidir. Hem cerrahın tercihi hem de trakea yapısı değerlendirilerek, öne-rilen dikiş 3–0 veya 4–0 Poliglaktin’dir (Vicryl) [7,26]. Anasto-mozu değerlendirmek için, orotrakeal tüp kafı indirilip, 20-30 mmHg basınçla manuel ventilasyon yapılır. Anastomoz üze-rindeki gerilim minimal olmalıdır. Anastomozun daha iyi kan-lanmasını sağlamak ve destek doku açısından, kesilen tiroid

Derman Tıbbi Yayıncılık I 101Derman Tıbbi Yayıncılık 10

istmusu ve çevre kas dokuları orta hatta birbirine yaklaştırı-labilir. Kanama kontrolü sonrası, trakeal cerrahi bölgesi yan tarafına dren yerleştirilebilir. Son olarak anastomoz gerili-mini azaltmak için, hastanın çenesi ile göğüs ön duvarı arası-na sütür yerleştirilir ve 7 gün bu

Şekil 4. a. Collar insizyon, b. Segmenter rezeksiyon, c. Traksiyon sütürleri, d. Distal trakeadan entübasyon ve mukozal yüzün sütüre edilmesi, e. Devamlı di-kişler (Düğümler dışarıda kalacak şekilde, ilk ve son dikiş kartilaj halkadan ge-çerek mukozal alan dikilip ayrı bir sütür ile kartilaj alan dikilir), f. Entübasyon tüpünü lateralize ederek mukozal yüz sütürasyonu, g. Submukozal geçen karti-lajönöz trakea sütürleri ve tamamlanmış anastomoz.

102 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11

şekilde tutulur. Alternatif olarak Mueller ve arkadaşları ge-liştirdikleri protezle, boyun bölgesinden gövdeye inen ve tüm gövdeyi saran bir ortez tasarlamışlardır [27]. Postoperatif erken dönem ekstübasyon oldukça önemlidir. Ekstübasyon hem anastomozu erken dönemde değerlendir-meyi hem de olası endotrakeal kaf basısından kurtarmayı sağlar. Gerekli durumda, kısa süre için kaf şişirilmeden entü-be edilmesi, ancak entübasyon uzayacaksa komplikasyon ris-kinin artacağını akılda tutmak gerekir. Trakea (üst kısım) re-zeksiyonlarından sonra genellikle trakeostomiye gerek olma-makla birlikte, silikon Montgomery T-tüp, striktür gelişmesi-ni önlemek açısından iyi bir seçenektir. Cerrahi tedavi sonrası stenoz gelişen hastalarda ödem ve infla-masyonun kaybolması ve skar dokusunun matüre olması bek-lenmeli ve ilk operasyondan 6 ay sonra tekrar opere edilmeli-dirler [28]. Bu bölümde trakea segment rezeksiyonu ve anastomoz tek-nikleri anlatılmıştır. Karina rezeksiyon ve anastomoz teknik-leri ve subglottik darlıklardaki yaklaşım ayrı bölümlerde an-latıldığı için bu bölümde yer verilmemiştir.

Sonuç:Segmental trakeal rezeksiyon, 1881 ve 1885 yıllarında Glück ve Colley tarafından tanımlandı. [29,30] Daha sonra 1950’li yıllarda Belsey [31] ve 1980’lerde Grillo ve Pearson bu alan-da emek vermişlerdir. [11,32] Özellikle absorbabl sütür ma-teryalleri ve yeni ventilasyon tekniklerinin gelişmesi ile, de-neyimli ellerde çok daha güvenli olarak rezeksiyon ve rekons-trüksiyonlar yapılmaya başlanmıştır. Diğer cerrahi teknik-ler, laringofissür, kartilaj veya kaburga grefti ile desteklen-miş replasman halen uygun vakalarda uygulanmaktadır. Gü-nümüzde trakea cerrahisindeki temel noktalar aşağıdaki şe-kilde özetlenebilir.1. Çıkartılması gereken uzunluk, preoperatif dönemde tam olarak belirlenmelidir. 2. Rezeksiyon sağlıklı trakeada yapılmalıdır. İnflame dokuya uygulanan rekonstrüksiyon anastomozun başarısını düşürür. Sağlam muko-mukozal anastomoz başarının temel sırrıdır. 3. Trakeanın kanlanmasını engellememek gerekir. Geniş dai-

Derman Tıbbi Yayıncılık I 103Derman Tıbbi Yayıncılık 12

resel disseksiyon, rezeksiyon hattının ötesinde devam etme-melidir. Tercihen, rezeksiyon hattının lateralinden 1cm’den daha geniş diseksiyon yapmamak gerekir [33]. 4. Yaklaştırmadaki gerilime dikkat edilmelidir. Bütün serbest-leştirme tekniklerini iyi bilmek gerekir.Sütür hattındaki tansi-yon cerrahi başarıyı etkileyen temel noktalardan biridir. 5. Belirlenmiş anastomoz tekniklerine ihtiyaç vardır. Anas-tomoz hattı düzgün sınırlarda kesilmelidir. Absorbable dikiş materyalleri kullanılmalıdır. (3–0 veya 4–0 Vicryl ) Destek sü-türleri için anastomozdaki gerilimi azaltması açısından 2–0 poliglikolik acid polimer kullanılabilir. 6. Rekonstrüksiyon sonrasında mutlaka hava kaçağı kontro-lü yapılmalıdır [34].

Kaynaklar1. Hsia D, Musani AI. Interventional pulmonology. The Medical clinics of North America 2011;95(6):1095-1114.2. Díaz-Jimenez J, Lisbona RL. Benign tracheal and bronchial stenosis. New York:: Springer; 2013.3. Donahue DM, Mathisen DJ. Tracheal resection and reconstruction. USA: Lip-pincott Williams Wilkins; 2007.4. Grillo HC. Primary tracheal neoplasms In: Grillo HC, ed. Surgery of the trac-hea and bronchi. London: BC Decker Inc;2004: p. 207-247.5. Sayan M, Kurul Cİ, Taştepe Aİ. Trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu. Jo-urnal clinical and analytical medicine DOI: 10.4328/JCAM.5106. Ercan S. Trakeanın cerrahi anatomisi. In: Yüksel M BA, ed. Göğüs cerrahisi kırmızı kitap; 2014 p. 1015-1020 7. Enön S, Güngör A. Trakeal sleeve pnömonektomi. In: Ökten İ, Güngör A, eds. Göğüs cerrahisi. Ankara: Sim Matbaacılık;2003: p. 513-521.8. Hobai IA, Chhangani SV, Alfille PH. Anesthesia for tracheal resection and re-construction. Anesthesiology clinics 2012;30(4):709-730.9. Berry MF, Friedberg JS. Techniques of tracheal resection. In: Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, eds. Adult chest surgery. USA;2009.10. Grillo HC. The management of tracheal stenosis following assisted respi-ration. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1969;57(1):52-71.11. Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Van Nostrand AW. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of re-current laryngeal nerves. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1975;70(5):806-816.12. Grillo HC. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction. In: Shields TW LIJ, Ronald BP, Valerie WR, ed. General thoracic surgery. USA;2004: p. 1037-1047.13. Michelson E, Solomon R, Maun L, Ramirez J. Experiments in tracheal re-construction. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1961;41:748-759.14. Mulliken JB, Grillo HC. The limits of tracheal resection with primary anas-tomosis: Further anatomical studies in man. The Journal of thoracic and cardi-

104 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13

ovascular surgery 1968;55(3):418-421.15. Yüksel M, Kalaycı G. Göğüs cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001.16. Dedo HH, Fishman NH. Laryngeal release and sleeve resection for tracheal stenosis. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 1969;78(2):285-296.17. Montgomery WW. Suprahyoid release for tracheal anastomosis. Archives of otolaryngology 1974;99(4):255-260.18. Güngör A, Çetinkanat CG. Trakea cerrahisinin prensipleri, rezeksiyon-rekonstrüksiyon teknikleri. In: Ökten İ, Kavukçu HŞ, eds. Göğüs cerrahisi. İstan-bul Kitapevi;2013: p. 737-745.19. Grillo HC, Dignan EF, Miura T. Extensive resection and reconstruction of mediastinal trachea without prosthesis or graft: An anatomical study in man. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1964;48:741-749.20. Bayram AS, Özcan M, Gebitekin C. Postentübasyon trakea stenozlarında cerrahi tedavi Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(29):73-77.21. Grillo HC. Notes on the windpipe. The Annals of thoracic surgery 1989;47(1):9-26.22. Yalav E, Ökten İ. Trakea cerrahisi. Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakül-tesi Yayınları; 1979.23. Liberman M, Mathisen DJ. Surgical anatomy of the trachea and tecniqu-es of resection and reconstruction. In: Shields TW LIJ, Ronald BP, Valerie WR, ed. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2009: p. 955-965.24. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. The Journal of thoracic and cardio-vascular surgery 1995;109(3):486-492; discussion 492-483.25. Yazıcı Ü, Topçu S, Altınok T, Kurul C, Alper A, Sarıca E Trakea ve ana bronş-ların adenoid kistik karsinomu Toraks Dergisi 2003;4(1):69-72.26. Grillo HC. Surgery of the trachea. In: MM R, ed. Current problems in sur-gery. Chicago: Year Book Medical Publishers;1970.27. Mueller DK, Becker J, Schell SK, Karamchandani KM, Munns JR, Jaquet B. An alternative method of neck flexion after tracheal resection. The Annals of thoracic surgery 2004;78(2):720-721.28. Jiao W, Zhu D, Cheng Z, Zhao Y. Thoracoscopic tracheal resection and re-construction for adenoid cystic carcinoma. The Annals of thoracic surgery 2015;99(1):e15-17.29. Colley F. Die resektion der trachea. Deutsche Ztschr Chir 1885;40 150-162.30. Glück T, Zeller A. Die prophylaktische resektion der trachea. Arch Klin Chir 1881;26:427-436.31. Belsey R. Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea. Br J Surg 1950;38:200-205. .32. Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. The Jour-nal of thoracic and cardiovascular surgery 1979;78(6):860-875.33. Heitmiller RF. Tracheal release maneuvers. Chest surgery clinics of North America 2003;13(2):201-210.34. Fischer JE. Mastery of surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.