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CASO CLINICO
Dra. Virginia Signorelli S.
Residente Neonatología
Antecedentes perinatales
Madre M1, profesora de 32 años, EG 38 semanas por
FUR.
Ingresa a urgencia por que durante la tarde de ese día
no sintió movimientos fetales.
RBNE plano y doppler de arteria umbilical con índice de
1.44.
Cesárea de urgencia por SFA.
RAM intraoperatorio con meconio tipo II.
Fecha nacimiento: 22 - 04 - 2013. HORA: 02:27 hrs.
APGAR 1/4.
Peso: 2590, talla 47.5 cm, CC 33 cm.
Ginecol Obstet Mex 2006;74:509-15
Nace en cefálica muy pálido, se aspira vía aérea sin
salida de meconio.
Paciente sin esfuerzo respiratorio propio por lo que se
inicia VPP por 60 seg con FC recuperándose
lentamente, reactividad refleja y esfuerzo respiratorio
escaso. Se instala TET 3,5.
Por palidez se toma Hcto que resulta en 10% por lo
que se administra bolo de SF 10 cc kilo y se solicita Tx
de GR 20 cc/Kg.
HGT Low.
Se hospitaliza con los diagnósticos de anemia severa Obs TORCH. Examen físico pálido, hipo activo, llene capilar normal, examen cardiaco y pulmonar normal, hígado 4 cm BRC y bazo 2 cm BRC.
GSA a los 30 min de vida con PH 7,2, PCO2 15, PO2 214, HCO3 6, BE - 19,4. PA 39/22 PAM 29, FC 127 lpm. Control con GSA con EB -22.8 por lo que se administra bolo de bicarbonato.
Se instala catéter umbilical y línea arterial. Se conecta a VM por 3 horas, pasando a naricera bien tolerada con FIO2 21% a las horas de vida. Ecoscopía con FAVI 28% por lo que se inicia Dobutamina 8 ug/Kg/min.
PAM de línea arterial 33 mmHg.
Madre OIV RH +, RN OIV Rh +, Coombs -.
A las 13 y 19 horas de vida presenta dos episodios de
convulsiones caracterizados por mirada fija,
movimientos automáticos de chupeteo y movimientos
mioclónicos de EEII por lo que se inicia FBT.
Se conecta a CPAP con FIO2 40%. Evoluciona en
regulares condiciones con acidosis de difícil manejo y
neutropenia. Se transfunde plaquetas por una vez al
cuarto día de vida.
Recibe Dobutamina hasta el 4 día de vida y oxigeno por
5 días. En el contexto de paciente con asfixia perinatal,
requerimientos de oxigeno, apoyo vasoactivo y dos
PCR elevadas se inicia tratamiento antibiótico empírico
con ampicilina y gentamicina completando 7 días.
Hemocultivos negativos.
Por sospecha de transfusión feto-materna se solicita
estudio de Hb fetal en la madre en hospital UC. Se
realizo test de hemoglobina fetal el 23/04 recibiendo el
valor el 26/04 en 4,4% siendo el VN < 1%.
Eco cerebral del 13/4 con EHI GII. El 29/4 fue evaluado
por neuróloga, se solicita TAC de cerebro sin contraste
que muestra signos de encefalopatía hipóxico
isquémica leve a moderada y un pequeño
cefalohematoma parietal izquierdo. EEG dentro de
rangos fisiológicos para la edad del paciente y ECG
normal. Se reciben niveles de FBT de 45 ug/ml el 2/5
por lo que se disminuye dosis a 3 mg/Kg/día con niveles
posteriores de 16.9 ug/ml.
Eco abdominal con hidronefrosis (pelvis de 1.08 cm) y
riñón derecho con seno renal abierto con pelvis
pequeña de aprox 0.3 cm. Se inicia profilaxis con
cefadroxilo.
Logra aporte oral exclusivo a los 10 días de vida y es
dado de alta a los 17 día de vida pesando 2794 gr, talla
33,5 cm.
Diagnósticos al alta
RNT 38 SEM PEG.
Anemia Fetal severa por transfusión FM.
Shock mixto recuperado.
Asfixia neonatal severa - EHI GII - Sd convulsivo 2°.
IRA 2° recuperada.
Hidronefrosis riñón derecho y ectasia piélica 1,08 cm.
Bronconeumonía adquirida resuelta.
Indicaciones al alta (09/05/13)
FBT 8 mg día vo.
VIT ACD 10 g día vo.
Ac fólico 1 mg día vo.
Cefadroxilo 40 mg día vo.
IC neurología, hematología y nefrología.
TRANSFUSIÓN FETO - MATERNA
Dra. Virginia Signorelli S.
Residente Neonatología
INTRODUCCIÓN
Entrada de sangre fetal hacia la circulación materna antes
o durante el parto.
La barrera placentaria evita el paso de GR fetales a la
circulación materna.
Puede ocurrir desde las 4 sem de gestación.
GRf vida media de 100 días y permanecen por 5 semanas
en la circulación materna.
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 39, No. 2: 583–587, February 2013
INTRODUCCIÓN
Embarazo normal:
- 75% presentan Tx < 0.025 cc.
- 21% presentan Tx hasta 0.5 cc.
- 4% presentan Tx entre 0.5 y 15 cc.
Incidencia de 3 casos cada 1000 RNV (> 30cc)
Hx Severa: 0.2 a 0.9 por 1000 RNV.
Hx > 150 ml: 1 cada 5000 RNV.
Obstet Gynecol 1994; 83: 323–328. .
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 39, No. 2: 583–587, February 2013
Diferencias para definir severidad.
(Masivo: pérdida de sangre fetal > de 150 ml vs > 80 ml)
A las 20 sem el volumen feto placentario seria alrededor
de 30cc, al término aumenta a 80-90 cc kilo peso fetal.
Mortalidad de 33 a 50%.
INTRODUCCIÓN
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 39, No. 2: 583–587, February 2013
ETIOLOGÍA
Idiopático.
Tumores placentarios. (corioangioma intraplacentario > 4 cm de diámetro)
Traumas abdominales.
Versión cefálica externa.
Procedimientos diagnósticos invasivos.
Remoción manual de la placenta.
DPPNI.
Gemelos mono-mono.
Preeclampsia.
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 39, No. 2: 583–587, February 2013
Ruptura del trofoblasto.
Ingreso de GR fetales de la circulación fetal (alta presión)
al espacio intervelloso.
Ingreso de GRf a circulación materna.
¿Trombosis?
Depleción de depósitos de bicarbonato Acidosis de difícil
manejo e HTPP.
FISIOPATOLOGÍA
Si la hemorragia es prolongada y repetida en el tiempo
el feto presentará compensación hemodinámica con
aumento de la actividad hematopoietica, aumentando
los reticulocitos y los eritroblastos en el frotis periférico.
Pueden presentar neutropenia por disminución de la
producción de neutrófilos, aumento de la destrucción o
ambos.
Si neutropenia persiste 1 – 2 meses evaluar causa
autoinmune.
FISIOPATOLOGÍA
The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50: 400-404
Am J Perinatol Rep 2012;2:7–14.
Estudios realizados en animales muestran que la velocidad es clave para la morbilidad y mortalidad.
• 10 fetos de ovino con hemorragia de 21% del volumen en 10 minutos 6,5 horas para volver al volumen control.
• PA y FC disminuyen durante la hemorragia y se recuperan en aproximadamente una hora.
• 3 de 10 mueren.
• 7 sobrevivientes con volumen de sangre bajo el control presentaron hipoxia y acidosis al nacer.
Am J Physiol 1990 Aug;259(2 Pt 2):H567-73.Fetal blood volume
restoration following rapid fetal hemorrhage.
Ocurre en 2° y 3° trimestre de embarazo
Agudo/crónico
Madre generalmente asintomática
• Síntomas sugerentes de reacción transfusión: fiebre, náusea, calofríos
Disminución de movimientos fetales
Registros en monitoreo:
• Patrón sinusoidal (13 – 16%)
• Desaceleraciones recurrentes tardías
Taquicardia fetal
Perfil biofísico
Masivos muerte
Manifestaciones clínicas
CLÍNICA
Diagnosis and management of massive fetomaternal hemorrhage. UptoDate Feb 2013
Determinación de HbF y AFP.
Determinación de anemia fetal con la velocidad
de PS arterial en ACM.
DIAGNÓSTICO
SITUACIONES A CONSIDERAR PARA SOLICITAR UNA
PRUEBA DIAGNÓSTICA DE HX. FETO-MATERNA
1. Muerte fetal no explicada.
2. Percepción materna persistente de disminución de la
actividad fetal.
3. Hidrops fetal.
4. Doppler alterado de arteria cerebral media sin
explicación consistente con anemia.
5. Anemia neonatal.
Am. J. Hematol. 87:417–423, 2012
Am. J. Hematol. 87:417–423, 2012
96% de sensibilidad para detectar > 10 ml TFM.
Células fetales son detectadas uso de fluresceina isotiacinato para Hb F Eje X: Intensidad de señal Eje Y: proporción de GR contados
“ Three cases of masive fetomaternal hemorrhage presentig whithout clinical suspicion” Purbabak S. Arch Pathol Lab Me- Vol 128, April 2004
El volumen de sangre fetal observado en la
circulación materna no refleja el momento ni
la agudeza del sangrado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Anemia hemolítica isoinmune.
2. Enfermedades autoinmunes.
3. Infecciones congénitas.
4. TORCH.
5. Defectos congénitos de los eritrocitos.
6. Defectos funcionales de eritrocitos.
7. Hemoglobinopatias.
8. Anemia hipoplásica congénita.
9. Leucemia congénita.
CORDOCENTESIS
Hasta las 35 sem ante sospecha de anemia fetal grave
( VmaxACM MOM >1.5, hidrops fetal, etc)
HCTO fetal < 30% según curvas.
2° cordocentesis ante caída de Hcto fetal de 1% diario
después de la primera transfusión.
Anemia crónica detectada en etapas tempranas de la
gestación: Trasfusión fetal in útero.
TRATAMIENTO
Administrar 20 mcg de gammaglobulina anti D a la
madre por cada ml de Hx feto-materna ante
incompatibilidad RH .
PRONOSTICO
Depende de la cuantía de la pérdida.
Depende de la velocidad de la pérdida.
Depende de la EG.
Valores de Hb fetal < 4 mg/dl se asocian con mal
pronóstico en FMH severas.
Kecskes Z. Large fetomaterenal hemorrhage: clinical presentation and
outcome. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2003; 13: 128–32.
Análisis retrospectivo.
1 Enero 2005 a 31 Dic 2011.Se buscó RN con Hcto <30% o
Hb < 10 g/dl y con exámenes positivos para TFM.
Patología reconocida en 1 cada 9160 RNV = 24 casos con
test positivo
La Hb al nacer fluctuó entre 1.4 a 10.2 g/dl, siendo < 3 gr/dl
en el 29% de los pacientes.
71% presento secuelas.
54% disminución de la movilidad fetal.
RN con Hb < 5 g/dl necesitarán resucitación al nacer.
SECUELAS
Hidrops fetal: Hb < 6 g/dl por 4 a 6 días.
Muerte fetal.
HTPP.
Daño neurológico.
Muerte neonatal.
Hxs > 30 cc producen 26.5% de mortalidad neonatal en
los primeros 3 días.
Las Hx exponen a la madre a antígenos paternos.
Sebring ES, Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence, risk
factors, time of occurrence, and clinical effects. Transfusion
1990;30(4):344–357
Recurrencia significativa de TFM en embarazos
sucesivos ha sido descrita en reporte de casos.
No existe evidencia para recomendar el seguimiento a
estas mujeres.
Atención especial a actividad y movimientos fetales.
Recurrencia
ANTE RN CON ANTECEDENTE HX FETO
MATERNA…..
Tener claridad de complicaciones fetales.
Manejar Anemia severa de RN según pautas de
reanimación neonatal.
Transfundir GR según normas.
Confirmar anemia con hemograma c/ reticulocitos y
frotis.
Evaluar infección e inicio de tto ATB en caso necesario.
Descartar presencia de Hidrops.
Protocols UMF Vall Hebron, 2010
