Transporte da Criança Gravemente Doente

Versão Original:

Amy Hardin, MDAssistant Professor of Pediatric Critical CareUniversity of Louisville / Kosair Children’s HospitalLouisville, Kentucky

Versão Portuguesa:

Margarida Henriques, MDLeonor Carvalho, MDUnidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra

Objectivos

• Perceber o objectivo geral do transporte eficaz de uma criança

• Compreender o papel do médico na referenciação, transporte e recepção da criança num transporte efectivo

• Reconhecer o impacto de múltiplos factores na determinação do modo de transporte da criança

• Conhecer as questões legais relacionadas com o transporte

Objectivos do Transporte• Alcançar rapidamente as vítimas com

pessoal treinado/com formação• Estabilizar o doente, prevenindo

deterioração do quadro• Transferir o doente para um local com

possibilidade de oferecer tratamento diferenciado ou com serviços adicionais que melhorem o seu prognóstico

• Oferecer um nível de cuidados igual ao da instituição receptora reconhecendo os limites inerentes ao transporte

História do Transporte Medicalizado

• Primeiro transporte aéreo conhecido - 1870

• Historicamente, a experiência militar nos transportes de doentes e/ou feridos tem sido notável.

• Primeiro programa civil com helicóptero com apoio hospitalar -1972, St. Anthony Hospital, Denver, CO

• 1990 - 159.027 doentes com transporte aéreo medicalizado nos EUA.

“O helicóptero deve estar incorporado num sistema médico integrado. Este sistema deve incluir um controlo centralizado, comunicações adequadas e fiáveis, métodos para localizar e comunicar ocorrências e pessoal médico formado para actuar no local do acidente, durante o voo e na chegada ao hospital.”

--Cirurgião Geral Neel(Comandante do programa médico

de evacuação em helicóptero do Vietname)

Em algum ponto da carreira de qualquer profissional de saúde, ele/ela irá estar envolvido no transporte de alguém doente ou ferido.

Indicações para o Transporte de Emergência em Idade Pediátrica

(Johnson & Gonyea, Mayo Clin Proc, 1993; 68:982-987)

• Respiratório – 30%

• Neurológico – 22%

• Trauma– Craniano – 7%– Outros – 11%

• Cardiovascular – 6%

• Outros – 24%

Tipos de Transporte

• Intrahospitalar - transporte de um doente de um local para outro dentro do hospital

• Interhospitalar - transporte de um doente entre hospitais

• Pré-Hospitalar - transporte de um doente de um local não-médico para o hospital de referência ou o hospital mais próximo disponível

Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local?

• Se sim, qual? • Como deve ser transportada a criança

para o outro local?• A lista de informações necessárias para

o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte?

• Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local?

• Os benefícios devem compensar os riscos.

Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Se sim, qual? • Conhecer as capacidades e procedimentos da referenciação para os locais disponíveis na sua área geográfica.

Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Como deve ser transportada a criança para o outro local?

– Modo• Carro próprio (família)• Ambulância• Helicóptero• Avião

– Equipa• Família• Equipa local de emergência

médica• Equipa do Hospital de

referenciação• Equipa Regional de Transporte• Equipa Especializada em

Transporte Pediátrico

Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

Modos de Transporte Ambulância

• Vantagens– Serviço porta-a-porta/sem

transporte adicional– Sem necessidade de

heliporto– Treino/formação do pessoal é

fácil – Poucas restrições

climatéricas– Acessível economicamente e

reembolsável– Membros da família

acompanham a viagem

• Desvantagens– Náuseas com o movimento– Acesso ao paciente, energia

eléctrica e luz limitados– Condicionado pelo trânsito– Duração do transporte– Vibração/ruído (69-75 dB)– Necessidade de transportar

baterias adicionais e transformadores/AC

• Vantagens– Transporte rápido (30-

50% do tempo de transporte em terra, 120-180 MPH cobrindo até 150 milhas)

– Acesso fácil a locais difíceis

– Voo tranquilo– Menor risco de

acidentes

• Desvantagens– Menor sobrevivência em caso

de acidente– Necessidade de heliporto– Limite de espaço e de peso– Acesso limitado ao doente

abaixo da cintura– Nível de ruído aumentado (90-

110 dB)– Náuseas com o movimento– Restrições climatéricas– Efeitos da altitude (>2400 m)– Custo elevado em cada

utilização (50USD/minuto rotor) /reembolso diminuído

Modos de Transporte Helicóptero

• Vantagens– Transporte rápido para

longas distâncias (>150-200 milhas)

– Pode transportar equipa médica maior

– Regista o plano de voo e voa acima ou circunda zonas de mau tempo

• Desvantagens– Efeitos fisiológicos da alta

altitude se não pressurizada– Maior dificuldade em

transportar o doente para o avião

– Requer aeroporto com pista de determinada dimensão

– Exige múltiplas manobras do doente envolvendo helicóptero ou ambulância

– Custo é substancialmente superior

Modos de Transporte Avião

Fisiologia do Voo

• Problemas relacionados com a altitude

• Problemas relacionados com o voo

Lei de Boyle

• P1V1=P2V2 para uma temperatura constante

• O volume relativo de uma dada massa de gás aumenta com o aumento da altitude.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

SeaLevel

8,000 ft 18,000 ft 25,000 ft 30,000 ft

Problemas relacionados com a altitude

• Barotitis Média

• Barosinusite

• Barodentalgia

• Pneumotórax

• Alterações GI

• Efeitos no equipamento

• Problemas por temperatura elevada– Desconforto/irritabilidade– Náuseas/cefaleias/fadiga– Pior desempenho /capacidade de se adaptar à

pressão

• Ruído– Impossibilidade de auscultar– Desempenho diminuído por questões de comunicação– Cefaleias/náusea/vertigem– Lesão do ouvido temporária ou permanente

• Vibração– Dificuldade na monitorização invasiva e não invasiva

Problemas relacionados com o voo

Equipas para o Transporte• Declaração da AAP -- “Os membros da equipa

devem ser seleccionados tanto pela sua capacidade técnica como por terem um comportamento responsável quando interagem com os elementos no hospital de referência ou de referenciação, familiar/doente e outros.”

• Os membros da equipa devem ser formados e ter adquirido competências em cuidados intensivos pediátricos e transporte médico, manusear meios/equipamento reconhecendo as suas limitações e efeitos fisiológicos do transporte no doente

• A lista de informações necessárias para o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte através de um telefonema?

• Informação fornecida deve ser razoavelmente completa e precisa:– Referir nome do médico, instituição e

número de telefone– Nome do doente, idade, peso, sinais

vitais– História clínica resumida e principais

achados clínicos– Qualquer intervenção diagnóstica ou

terapêutica efectuada– Situação clínica actual

Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de estabilização

• Rápida avaliação da situação clínica do doente

• Estabilização do doente para o transporte• Antecipação dos problemas que poderão

ocorrer no transporte• Assegurar todas as vias e tubos• Informar pais/familiares e obter

consentimento• Antes de partir, telefonar para hospital de

referenciação com informação actualizada sobre o doente e tempo previsto para a chegada

• Mobilizar o doente para dentro e para fora do veículo em segurança

• Monitorização contínua dos órgãos vitais durante o transporte

• Reconhecer e tratar imediatamente os problemas que surjam durante a viagem

• Providenciar uma descrição detalhada ao pessoal que vai receber o doente

• Documentação pormenorizada das ocorrências durante o transporte

Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de Transporte

Responsabilidades do Médico que Recebe

• Após obtenção da história, avaliar a adequação do transporte e “libertar” a equipa de transporte

• Documentar toda a informação trocada e hora de activação do transporte

• Aconselhar e assistir o médico que referencia na estabilização inicial do doente

• Manter a comunicação• Providenciar recomendações adicionais se

necessário até a equipa de transporte chegar

Questões Legais

• Regulamento Federal Americano

• Documentação

Regulamento Federal Americano

• O Congresso americano decretou em 1986 a Lei COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) como uma lei “anti-dumping”.

• A Lei do Tratamento de Emergência Médica (The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act - EMTALA) é uma parte da Lei COBRA.

• A Lei EMTALA regulamenta a forma como os Hospitais americanos mobilizam os doentes fora do seu círculo de responsabilidade

EMTALA

• Regulamenta todos os Hospitais que recebem fundos do sistema saúde (Medicare)

• “Círculo de responsabilidade” habitualmente começa quando o doente entra na propriedade do Hospital mas pode incluir a ambulância do Hospital que transporta um doente de uma localidade distante.

• Exige um exame médico de rastreio imediato• Processa Hospitais e não Médicos

EMTALA Continuação...• Para transferir um doente instável:

– Deve utilizar o tipo de transporte mais adequado à condição clínica do doente

– Deve providenciar pessoal treinado de nível adequado para acompanhar o doente

– A responsabilidade para organizar a transferência recai sobre a instituição que envia o doente, a qual é responsável pelos cuidados prestados no transporte.

– O Hospital que vai receber o doente deve ser notificado antes de ser iniciado o transporte e não pode recusar a transferência, excepto se não tiver condições físicas para tratar o doente (sem cama / sem Enfermeiros).

EMTALA Continuação...• O médico que envia o doente deve escrever

a ordem de transferência especificando o Hospital que irá receber o doente, o tipo de transporte, pessoal e equipamento necessários, tratamento médico e medicação necessárias para o transporte e para a ocorrência de qualquer complicação previsível.

• Finalmente, o médico que envia o doente deve executar o Certificado de Transferência que traça os riscos e vantagens da transferência do doente.

EMTALA Continuação...• A Administração do Financiamento dos

Cuidados de Saúde americanos (The Health Care Financing Administration – HCFA) e o Gabinete do Inspector Geral (Office of the Inspector General - OIG) fazem cumprir a Lei EMTALA.

• EMTALA autoriza relatórios de violação da Lei em 72h após a sua ocorrência e providencia protecção aos delatores.

• Castigos pesados incluindo a perda dos privilégios da Medicare ou multas até USD 50,000 podem ser impostos por cada violação ocorrida em cada evento.

Documentação• Documentação precisa, completa e detalhada é

essencial não apenas para um bom tratamento do doente mas também para uma defesa legal adequada caso seja instaurado um processo legal posteriormente.

• Se a documentação for apropriada, a responsabilidade de fundamentar a existência de negligência recai sobre o queixoso.

• Negligência exige:– Responsabilidade– Quebra da responsabilidade– Dano do doente

Documentação Continuação...

• Se documentação incompleta/perdida, passa a existir “expoliação”.

• Expoliação = “perdido por um motivo”

• O queixoso já não tem que provar a existência de negligência.

• A defesa tem de provar que a documentação foi inadvertidamente perdida e não “extraviada” como forma de ocultação das suas verdadeiras acções.

Cenário #1• Rapaz, de 7 anos, é trazido ao seu consultório

pela mãe após uma queda do “cavalinho” no parque infantil. Ele tinha uma deformidade óbvia no antebraço esquerdo. A criança precisa de uma radiografia do braço. O Hospital local fica a 15 minutos de distância.

• Como transportaria a criança e que factores influenciariam a sua decisão?

• O que faria antes de a retirar do seu consultório ?

Cenário #2• Menina, de 2 anos, é trazida ao seu

consultório a um sábado durante o seu período de atendimento de urgências. Está sonolenta mas facilmente despertável quando entra com a mãe, e o seu funcionário na triagem nota que as pernas da criança, visíveis por baixo do cobertor onde vinha enrolada, têm lesões purpúricas em toda a sua extensão.

• O que faz o seu funcionário a seguir?

Cenário #2 continuação….• Avaliação inicial

– Temp=40,1ºC, FC=190, FR=25 SpO2 sat=95% no MSDto, TA=75/30 com pulsos 1+ nos membros superiores e pulsos 1/2+ nos pés, TRCapilar >6 seg.

– Púrpura e petéquias em todo o corpo. AP simétrica e sem ruídos adventícios. AC sem sopros. Pupilas isocóricas e reactivas à luz, mobiliza as extremidades. Quando desperta, responde a questões simples, mas muito irritada.

• O que faz a seguir?

Cenário #2 continuação...

• Qual é o seu diagnóstico diferencial?

• Que factores influenciam a sua decisão relativamente ao transporte desta criança?

• O que diria à mãe?

• Como procederia com o processo de transferência?

Cenário #3

• Rapaz, 15 anos, é trazido ao SU em carro particular após sofrer acidente em veículo motorizado de 4 rodas. É trazido ao colo pelo pai. Hipotónico e só com resposta a estímulos dolorosos — geme e tem rigidez das extremidades.

• Qual é a sua primeira intervenção neste doente?

• O que faria a seguir?

Cenário #3 continuação...• Avaliação inicial:

– Temp=36,0C, FC=65, FR=25 SpO2 sat=100% no MSDto, TA=145/90

– Pupilas isocóricas e reactivas à luz, hemotímpano à esquerda, rinorreia clara. AP= simétrica, sem deformidades ou contusões torácicas. AC sem sopros. Abdómen mole, indolor e não distendido, pélvis estável, sem hemorragia uretral. Fractura fémur esquerdo óbvia com pulsos distais débeis.

• Que exames pediria?

Cenário #3 continuação...

• Que factores influenciariam a sua decisão relativamente à transferência deste doente?

• O que diria à família?

• Como procederia relativamente à transferência?

Bibliografia• Wheeler DS, Poss WB. Pediatric emergency

preparedness in the office. American Family Physician 2000; 61(11): 3333-3342.

• Kronick JB, Frewen TC, Kissoon N et al. Pediatric and neonatal critical care transport: a comparison of therapeutic interventions. Pediatric Emergency Care 1996; 12 (1): 23-26.

• Maggiore WA. Avoid COBRA’s fangs. J Emerg Med Serv 1999; 24(8): 66-74, 76.

• Johnson CM and Gonyea MT. Subspecialty clinics: pediatrics—transport of the critically ill child. Mayo Clin Proc 1993; 68: 982-987.

Bibliografia cont.

• Venkataraman ST, Rubenstein JS and Orr RA. Interhospital transport—a pediatric perspective. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 515-523.

• Schneider C, Gomez M and Lee R. Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 533-564.

• Blumen IF, Abernethy MK and Dunne MJ. Flight physiology—clinical considerations. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 597-618.