TRASTORNS DE LA CONDUCTA EN DEMÈNCIES

Tr.Conductuals en les Demències Docent: Montserrat Lacalle i Sisteré

1

CURS 41

TRASTORNS DE LA CONDUCTA EN

DEMÈNCIES

DOCENTS:

MONTSERRAT LACALLE SISTERÉ

ISABEL VILLARROYA


2

ÍNDEX

EL CONCEPTE DE DEMÈNCIA 3

10. SÍMPTOMES EN LES DEMÈNCIES 4

10.1.Símptomes cognitius 5

10.1.1. Definició de símptomes cognitius 6

10.1.2. Avaluació de símptomes cognitius 9

10.1.3. Intervenció en símptomes cognitius 10

10.2. Símptomes psicològics o conductuals 11

10.2.1. Definició de símptomes conductuals 12

10.2.2. Avaluació de símptomes conductuals 15

10.2.3. Intervenció en els Trastorns de Conducta 18

11. INTERVENCIÓ AMB ELS CUIDADORS 25

11.1.El paper del cuidador 25

11.2.Requisits del cuidador 27

11.3. Estratègies de comunicació 28

ANNEXES 29


3

TRASTORNS CONDUCTUALS EN LES DEMÈNCIES

2 ª Part

El concepte de demència

La demència és una síndrome adquirida, caracteritzada pel deteriorament persistent i

difús de les funcions mentals superiors, en absència d’una alteració de la consciència (Spiegel,

1987). Vegem aquesta definició amb major detall.

Per síndrome entenem una entitat mèdica que identifica un conjunt de símptomes. La

demència es considera com a síndrome, i no com una malaltia, ja que aquest terme no implica

una causa específica i única, sinó que fa referència a un caràcter més plurietiològic. Al mateix

temps, s’inclouen tant les situacions reversibles com les irreversibles de l’estat mental.

Afegir l’adjectiu adquirida implica diferenciar la demència del retard mental congènit.

Es considera que existeix una demència quan es produeix el deteriorament després d’un

desenvolupament psicomotriu normal previ, sense prendre en compte l’edat del pacient. Així, el

deteriorament es considerarà com un declivi des d’un nivell preexistent.

Es tracta d’un deteriorament persistent , diferent de l’estat confusional agut secundari a

traumatismes aguts, trastorns metabòlics i tòxics, que solen durar hores o dies, mentre que la

demència té una evolució de setmanes o mesos.

El deteriorament és difús , és a dir, afecta a diferents àrees cognitives. Cal destacar

que entre les demències, en les seves fases inicials, són en general poques les que es

manifesten com deterioraments neuropsicològics globals. És comuna la conservació d’algunes

funcions intel·lectuals que contrasten amb el deteriorament d’unes altres.

Delimitar les funcions mentals superiors implica una certa complexitat. Tal com

veurem en l’apartat següent (Cap. 10.1. Símptomes cognitius), les funcions afectades més

característiques són: llenguatge, memòria, orientació temporal i espacial, atenció-concentració,

càlcul, abstracció i judici.

Finalment, sense alteració de la consciència , criteri que ens permet distingir-la d’un

estat confusional agut o d’estats psicòtics.


4

Aquest deteriorament del que hem estat parlant implica una afectació de les capacitats

funcionals del subjecte, suficient per a interferir en les seves activitats habituals. Ens referim

aquí a les anomenades AVD, Activitats de la Vida Diària, bàsiques i instrumentals, que en

capítols anteriors s’han comentat.

Després de tot el que hem comentat, no sorprèn afegir que les repercussions de la

demència s’estenen a l’àmbit social i laboral del subjecte, provocant incapacitat en alguns

d’ells. Tot i així, la interferència d’aquesta incapacitat està en funció de moltes circumstàncies

com, per exemple, les funcions que assumeix a nivell soci-familiar. És comú que en fases

inicials, on les pèrdues són discretes, un dels cònjuges cobreixi els dèficits de l’altre.

Existeixen més de 60 malalties que poden causar demència. En l’annex 1 es troba un

quadre resum d’algunes de les Causes de Demència en Adults (Junqué i Jurat, 1994).

10. Símptomes en les demències

Deixant de banda les classificacions etiològiques, les demències comparteixen

simptomatologia, tot i que no sempre estan presents els mateixos símptomes ni es

desenvolupen de la mateixa manera.

Quins són els signes típics de la demència?

• Pèrdua de memòria: a l'inici, les persones amb demència obliden sobretot

esdeveniments que han ocorregut recentment com, per exemple, el que s’acaba de dir

o el que es disposaven a fer. Més tard, obliden també esdeveniments que van ocórrer

amb anterioritat.

• Problemes d’orientació: les persones amb demència es perden amb facilitat, obliden on

es troben.

• Dificultat per a planificar i fer previsions: concertar una cita, per exemple, els resulta

molt difícil.

• Dificultat per a realitzar certes tasques: vestir-se, per exemple, no tornarà ja a ser fàcil.

• Trastorns del llenguatge, els costa expressar-se o entendre el que els diem.

• Canvi de trets del caràcter: es produeixen alteracions del comportament. Les persones

amb demència estan agitades, sovint no descansen a la nit, en ocasions es mostren

mal pensades o agressives.


5

Arribarà un moment en que les alteracions són tan serioses que es veu afectada la vida

familiar, laboral, social i altres activitats. A mesura que la malaltia avança, el pacient es torna

més depenent dels altres per a les activitats i cures implicades en la vida diària. Els canvis

esdevinguts comportaran a llarg termini la seva dependència no solament cognitiva sinó també

física. Finalment, molts pacients necessiten ser ingressats en residències.

Podem agrupar els símptomes de les demències en dos grups, a fi de facilitar l’explicació,

diagnòstic i tractament d’aquests:

� Alteracions cognitives : fan referència a problemes de memòria i altres

capacitats mentals.

� Alteracions psicològiques i del comportament : ansietat, depressió,

agressivitat, deambulació, etc.

Del conjunt d’aquests símptomes es desprendran, tal com hem comentat, les

repercussions en les Activitats de la Vida Diària (AVD).

10.1.Símptomes cognitius

Tal com comentàvem anteriorment, la demència, per definició, constitueix un trastorn

de les funcions intel·lectuals. El pacient comença per oblidar les dates, confondre llocs,

mostrar-se descuida’t en el vestir, etc. És a dir, hi ha canvis en la seva esfera intel·lectual–

cognitiva que afecten a la seva memòria, llenguatge, capacitat per a solucionar problemes,

atenció, etc. Aquests canvis acaben per impedir la seva activitat laboral i interferiran en el seu

sistema de relacions socials, per a comportar a llarg terme, la seva dependència no únicament

cognitiva sinó també física.

A continuació figura una breu referència a cada símptoma cognitiu implicat en la

demència. La seva presència, aparició i durada determinarà el diagnòstic del tipus de demència


6

10.1.1. Definició de símptomes cognitius

Pèrdua de memòria

L’afectació de la memòria és sens dubte el més popular dels símptomes, potser per

que apareix ja en estadis inicials de la malaltia. Denominem amnèsia a l’alteració de la

capacitat de formar, mantenir i evocar records.

Al principi de la malaltia els oblits són lleus (un telèfon, un nom, etc.), però amb el pas

del temps es va aguditzant (s’oblida de com vestir-se, com cuinar, etc.), encara que sol

conservar durant més temps la memòria remota (aspectes de la seva biografia personal). En

fases avançades, irremediablement es produirà una agnòsia total, és a dir, no reconeixerà a la

seva família, podent fins i tot oblidar el seu propi nom. Aquesta evolució regressiva de la

memòria en les demències, si bé segueix un patró general de deteriorament, adquireix en cada

individu unes dimensions específiques. Així, hi ha records que resisteixen més que uns altres a

aquest deteriorament progressiu. Aquest fet podria explicar-se per dos motius: millor record

d’esdeveniments amb una gran càrrega afectiva i persistència de records de tipus pràctic.

A pesar del que hem exposat cal concretar que, si bé és cert que es perd la capacitat

d’evocar records i d’aprendre coses noves, en determinades demències i en determinades

fases és possible l’aprenentatge de tasques senzilles i rutines que permeten el alentiment del

deteriorament.

Un altre trastorn relacionat amb els dèficits amnèsics en les demències és la

confabulació . En aquests casos, el pacient respon amb dades errònies, de vegades

verídiques, però ordenades incorrectament, i altres vegades recitant històries que no van

ocórrer realment.

Encara que els dèficits de memòria seran evidents en nombroses ocasions, com a

cuidadors hem de tenir present que l’ancià manté la memòria emocional, fet que el porta a

adonar-se de la persona que l’ajuda i el cuida.

Desorientació

Vinculat als trastorns de la memòria, apareix la desorientació. La referència que es perd

primer és la temporal, seguida de l'espacial i, posteriorment, la de la persona, desconeixent

dades de la seva història personal.


7

Un signe relativament primerenc d’envelliment és la dificultat en el maneig de

conceptes espacials i en l’orientació en l’espai. En el cas de les demències, aquesta

desorientació espacial avança d’una manera progressiva. Es comença presentant problemes

per a arribar a llocs poc coneguts, però més tard també a llocs coneguts. El pacient pot acabar

perdent-se en el seu propi veïnat i, en casos extrems, en la seva pròpia casa o residència,

segons sigui el cas.

També va perdent la capacitat per a jutjar el pas del temps, apareixent la

desorientació temporal . En fases inicials desconeix la data, dia de la setmana, mes o any en

el qual es troba i, posteriorment, l’alteració del seu ritme biològic el conduirà a no saber quan és

hora de dormir, menjar, etc.

A aquests dos tipus de desorientació li seguirà la desorientació en persona , arribant a

perdre la referència personal i no conèixer als afins, com la família o els amics.

Alteracions del llenguatge

L’afàsia és l’alteració de la capacitat d’expressar-se i comprendre el llenguatge verbal

oral o escrit. Aquesta afectació apareix en graus molt variats.

A nivell expressiu , al principi el pacient no recorda el nom de determinats objectes,

símptoma conegut com anòmia , substituint substantius amb apel·latius com “això”, “allò”, etc.

En ocasions apareixen parafàsies , substitució de paraules o grups de paraules per unes altres.

El vocabulari expressiu tendeix aleshores a reduir-se, empobrir-se i ser més lent. En aquestes

fases, alguns pacients poden beneficiar-se d’ajudes com, per exemple, dir-li la primera síl·laba

o reconèixer la paraula amb l’ajuda del cuidador. Quan el trastorn avança, l’ancià solament

repeteix paraules, ecolàlia , o el final de les mateixes, crits o gemegats, fins a arribar al

mutisme total, l’absència de llenguatge a nivell oral.

La comprensió del llenguatge també s’ha de valorar, independentment de la producció

oral que presenti el subjecte. Són comuns les dificultats per a entendre ordres complexes amb

nombroses seqüències implícites. En ocasions s’atribueixen erròniament les dificultats de

comprensió a la manca de cooperació. Hem de tenir present que el dement presenta una

alteració del seu cervell que no li permet trobar sentit al que escolta o el que llegeix (vegi’s

Cap.11.3. Estratègies de comunicació).


8

Així mateix, el llenguatge escrit també apareix afectat, alterant-se la capacitat d’escriure

i la de llegir.

En les demències vasculars, i en funció de la localització de la lesió, poden aparèixer

alteracions de la comprensió i/o l’expressió del llenguatge, mentre que altres funcions

cognitives no estaran tan alterades.

Dificultats en l’atenció

En les demències apareix alterada la capacitat per a mantenir l’atenció en una mateixa

tasca. La manca de concentració i la desatenció apareix, igual que altres símptomes, de

manera progressiva, quedant relativament preservada en les fases inicials de la malaltia. Tot i

així, la seva valoració és molt important, doncs la seva alteració repercuteix en altres capacitats

com la memòria, la comprensió del llenguatge o la realització de determines activitats.

Agnòsia

Denominem agnòsia a la dificultat per a reconèixer la informació que arriba a través

dels sentits. El pacient pot veure els objectes, escoltar sons, veure colors, etc., però no els pot

identificar ni reconèixer com a familiars o els confon amb uns altres. L’afectació per agnòsia

condueix al pacient a no reconèixer-se a si mateix en un mirall, fet que freqüentment sorprèn a

qui el cuida.

El malalt pot també confondre la dreta amb l’esquerra, parts del seu cos i la seva

situació en l’espai.

Pèrdua de la coordinació

L’apràxia és la incapacitat de portar a terme moviments i gestos simples o escalonats

deguts a lesions cerebrals i en absència de dèficit en l’aparell motor.

En primer lloc s’afecten les pràxies constructives com, per exemple, dibuixar o es

presenten dificultats per a escriure. Li segueixen les pràxies ideomotores, que impliquen

l’execució de gestos simples com saludar amb la mà, i finalment les ideatòries que requereixen

la successió harmònica d’actes necessaris per a utilitzar un objecte com pentinar-se, encendre

un llumí, etc. Així, doncs, amb el temps, la persona va perdent la capacitat de realitzar les

activitats de la vida diària, li costa trucar per telèfon, vestir-se, banyar-se, cuinar, etc. pel que la

persona anirà sent cada vegada més depenent.


9

Càlcul

Les dificultats en el càlcul són en ocasions un indicador en fases inicials, doncs

apareixen dificultats en el maneig dels diners. Al pacient li resulta complicat solucionar

determinats problemes perquè perd en certa forma la noció del que és solucionar un problema.

No aconsegueix entendre els punts de partida, ni seguir una estratègia per a la seva solució.

Això és especialment clar en els problemes numèrics i matemàtics, com fer comptes, realitzar

restes successives, etc.

En fases avançades, no podrà realitzar càlculs senzills i oblidarà el significat del

número.

10.1.2. Avaluació de símptomes cognitius

Tal com hem vist, la presència d’aquests símptomes cognitius determinen la presència

de la demència (veurem més endavant com no són igualment determinants a nivell diagnòstic

els trastorns conductuals).

En primer lloc, el neuròleg s’encarregarà d’elaborar una història detallada sobre la vida

del pacient i el desenvolupament de la malaltia que li permeti, al costat d’altres proves

complementàries, com p. ex. Un TAC, diagnosticar la presència de la demència.

Després del diagnòstic inicial, l’avaluació de les diferents funcions cognitives la realitza

el psicòleg mitjançant l’administració de proves estandarditzades al pacient que permeten

valorar l’afectació de cada capacitat. Les més comunament utilitzades són el Mini-examen

Cognitivo (MEC) de Lobo (1979) i el Cuestionario Abreviado sobre el Estado Mental (SPMSQ)

de Pfeiffer (1975) (Vegi’s annexos 1 i 2).

La família i els cuidadors formals del pacient, l’equip multidisciplinar en cas que el

malalt estigui institucionalitzat, són també una font d’informació important en la valoració. Dins

l’equip multidisciplinar cal destacar el paper important de les gerocultores. Aquestes

professionals són, com comentàvem anteriorment, els membres de l’equip que més en

contacte estan amb els malalts, sent les cuidadores principals d’aquests. És indispensable que

la gerocultora sàpiga què ha d’observar en una persona gran per a ser valorada, i quines dades

poden ser d’interès, en aquest cas, per al psicòleg.


10

10.1.3. Intervenció en símptomes cognitius

El futur del pacient depèn del tipus particular de demència que presenti. Alguns

quadres de demència són parcial o gairebé totalment reversibles, en uns altres és possible

evitar que el procés de deteriorament cognitiu augmenti i, en altres, és factible disminuir la

velocitat del deteriorament i frenar el procés.

En el cas de la demència tipus Alzheimer , el deteriorament lent i progressiu de les

funcions intel·lectuals pot frenar-se si es creen per al pacient certes condicions adequades,

com són: estimulació permanent, conservació d’alguna activitat, reaprenentatge continu i

estimulació per a que realitzi personalment totes les activitats que li siguin possibles, etc. Tot i

que el procés de demència no s’aturarà, sí pot aconseguir-se que el seu avanç sigui més lent.

Per a ampliar la informació al voltant de les mesures que poden portar-se a terme per a

estimular les diferents capacitats cognitives vegi’s annex 5 Actuacions concretes en

l’estimulació de les capacitats cognitives.

Des del punt de vista mèdic, els resultats de l’ús de diversos fàrmacs per a frenar o

millorar els dèficits cognitius són contradictoris. A pesar que determinats fàrmacs, com la

memantina, s'administren a persones afectades d’Alzheimer, els especialistes difereixen sobre

els efectes positius produïts. Actualment, no hi ha evidencia de que cap teràpia farmacològica

aturi o reverteixi el procés, ni que els seus beneficis siguin majors que la intervenció ambiental.

La demència vascular s’ha considerat tradicionalment com tractable, no obstant això,

actualment la intervenció en aquests casos es focalitza en el control dels factors de risc

vasculars. En l’actualitat la intervenció mèdica es fonamenta en el tractament de la hipertensió,

reducció dels nivells de colesterol sèric i control del tabaquisme.

El deteriorament cognitiu associat a les demències vasculars no és reversible, tot i que

en nombrosos casos pot estar indicada la rehabilitació motora i del llenguatge. És important

contar amb una detallada avaluació de les capacitats de l’individuo atès que, sovint les pèrdues

abruptes i molt severes d’una funció cognitiva important no implica el deteriorament d’unes

altres. Per exemple, la persona afectada pot presentar trastorns importants de la parla a nivell

expressiu, a pesar de conservar altres aspectes lingüístics com la comprensió del mateix.

Per als pacients afectats per la malaltia de Pick no existeix tampoc un tractament

farmacològic específic atès que l’etiologia és desconeguda. Es porten a terme intervencions


11

amb l’objectiu de mantenir les habilitats necessàries per a la vida diària, així com teràpies

dirigides als aspectes motors o del llenguatge.

10.2. Símptomes psicològics o conductuals

Les demències han estat definides conceptualment durant molt temps per criteris

purament cognitius, no ha estat fins als últims anys quan s’ha prestat atenció als símptomes

conductuals. Tot i això, els trastorns conductuals són altament prevalents en les demències.

S’estima que un 80% dels pacients que motiven consulta presenten aquest tipus de

símptomes, a pesar que probablement estiguin presents en un 100%. Es tracta de símptomes

d’alteració de la percepció, del contingut de pensament, de l’estat d’ànim o de la conducta.

L’alteració de conducta és un dels determinants principals de l’impacta de la malaltia

sobre el cuidador, només hem d’imaginar el que pot representar per a un familiar o per al

personal d’una residència el moment del bany. Els familiars manifesten un alt nivell de

preocupació a prop de les pèrdues i canvis comportamentals que pateix l’ancià al llarg de la

malaltia, ja que són una de les principals fonts de conflicte en la convivència amb la família.

Des d’algunes associacions, com l’Associació Alzheimer Catalunya, cuidar saludablement es

converteix en un dels objectius principals dirigit a la família.

La sobrecàrrega ocasionada pels Trastorns de Conducta actua en nombroses ocasions

com determinant de l’ús de recursos assistencials soci-sanitaris. Podríem dir que la

institucionalització de la persona que presenta demència no es troba tan vinculada a la gravetat

dels seus dèficits cognitius, com ho està en la forma que aquests interfereixen en la dinàmica

familiar.

Paral·lelament a l’ús de recursos, la sobrecàrrega del cuidador, formal o informal,

comportarà també en nombroses ocasions un augment de l’ús de fàrmacs i contencions

físiques . Freqüentment, aquest panorama implica un augment de la incapacitat funcional, la

iatrogènia i l’aïllament, augmentant substancialment el deteriorament cognitiu de la persona.

Podríem concloure, després de tot l'exposat, que la presència de símptomes conductuals en

pacients dements sol ser un signe de mal pronòstic.

Abans d’entrar en la definició i enumeració de símptomes conductuals, és important

destacar que la primera dificultat que trobem per a estudiar aquest tema és la diversitat de

terminologia utilitza. Nosaltres utilitzarem comunament la denominació de Símptomes o


12

Trastorns Conductuals, tot i que, en la bibliografia, múltiples substantius s’utilitzen per a

designar els mateixos símptomes, alguns son:

� Símptomes neuropsiquiàtrics

� Símptomes psicològics

� Símptomes no cognitius

� Trastorns o símptomes conductuals

� Símptomes psiquiàtrics

10.2.1. Definició de símptomes conductuals

Els Trastorns de Conducta engloben molts símptomes. A continuació s’exposen els

més representatius, assumint que probablement en quedi algun sense reflectir. Hem de tenir

sempre present que parlem se símptomes, és a dir, patrons de conducta que no poden ser

controlats pel malalt, sense intencionalitat de molestar, dur la contrària o enutjar al cuidador.

Al·lucinacions

Algunes persones amb malalties que cursen amb demència presenten al·lucinacions,

fet que els fa escoltar, veure o olorar coses que no són reals. Les al·lucinacions són una

alteració de la percepció on la informació que el subjecte rep a través d’algun dels seus cinc

sentits no correspon amb la realitat, a pesar que per a ell si és quelcom real.

En ocasions les al·lucinacions es basen en la desconfiança com, per exemple, acusar

al cuidador de robar-li els diners, o bé en l'autoinculpació. Altres vegades poden venir per una

errònia interpretació de la realitat, o poden guardar relació amb experiències passades del

pacient.

Deliris

El deliri és una alteració del pensament en la que s’expressa una idea errònia o

impossible o una interpretació diferent a la realitat. Resulta impossible fer raonar al malalt sobre

el seu error, a pesar d’utilitzar arguments lògics.

En cas de prestar un deliri, la persona s’aparta progressivament de les idees pròpies

del lloc, moment i situació, sense que sigui possible convèncer-la del seu error. En ocasions,

les persones amb demència poden tenir idees inamovibles de que els han robat alguna cosa o

que algú vol fer-los mal. Dutes a l’extrem, aquestes idees poden fer que la persona tingui por i


13

es resisteixi a qualsevol intent per a atendre-la. Freqüentment, el contingut de les idees

delirants està relacionat amb les al·lucinacions, en cas que el pacient presenti els dos

símptomes.

Agitació i ansietat

Les persones amb demència poden tornar-se ansioses, preocupades, agitades i

molestes. Aquesta inquietud constant pot resultar molt molesta per als que els envolten, tot i

que és possible que ell mateix sigui incapaç d’explicar-nos per que se sent malament.

Queixes i insults

La demència pot impedir recordar les normes d’educació, i el malalt pot dir coses,

crítiques, insults i pot ferir-nos a pesar d’estar fent tot el possible per a cuidar-lo i ajudar-lo. El

dèficit per a interpretar correctament la realitat que l’envolta és possible que el condueixi a una

incorrecta interpretació dels nostres esforços per ajudar-lo, com si l’estiguéssim robant o

manipulant.

Exigències desmesurades

La conducta manipuladora requereix una capacitat de planificar que el pacient amb

demència ja ha perdut però, a pesar d’això, algunes vegades poden ser molt exigents i semblar

egocèntrics. En ocasions es tracta d’antigues maneres de relacionar-se amb els altres que ja

no són realment expresses. Altres vegades reflecteixen la sensació de solitud, de por o de

pèrdua de la persona malalta.

Apatia

En nombroses ocasions les persones amb malalties cerebrals es tornen apàtiques i

desganades, limitant-se a estar assegudes sense voler fer res. Paradoxalment, és important

mantenir als malalts amb demència tan actius com sigui possible. La inactivitat condueix

sempre a un deteriorament intel·lectual accelerat. La regla general en el maneig d’un pacient

ancià, estigui o no afectat d’una demència, és mantenir-lo ocupat, estimular-lo perquè realitzi

per si mateix totes aquelles activitats que encara pugui portar a terme, i evitar així, en tant que

sigui possible, convertir-lo en una persona depenent i inútil.


14

Irritabilitat i agressivitat

És possible que la persona amb demència presenti moments d’irritabilitat i intenti

pegar-nos mentre nosaltres intentem cuidar-lo i ajudar-lo. Comunament el que està ocorrent és

que la situació sobrepassa la capacitat de pensament limitada del malalt, podent reaccionar de

manera exagerada. Fins i tot una molèstia menor pot empitjorar el seu pensament.

Comportament repetitiu

En ocasions la persona amb demència repeteix constantment la mateixa pregunta. En

aquests casos, el més probable és que l’alteració de la memòria no li permeti recordar que ja

ha formulat la pregunta, ni que ha obtingut una resposta per la nostra banda. Altres vegades,

aquest comportament repetitiu pot ser un símptoma de por o d’inseguretat. Pot aparèixer també

la repetició d’accions una vegada i una altra.

Perdre coses, acumular-les o amagar-les

És comú que les persones amb demència guardin coses i oblidin on les han posat. En

ocasions, amaguen o recullen coses, sense una finalitat concreta, i s’obliden del que han fet.

En qualsevol cas, el deteriorament de la memòria no ajudarà a localitzar l’objecte. Aquesta pot

ser una conducta alarmant, sobretot si amaga objectes importants (p. ex. les claus) o de valor

(p. ex. diners o joies), i especialment disruptiva si es dóna en un centre assistencial. Una

possible via de solució és buscar en els llocs que el pacient acostumava a guardar les coses

perquè estiguessin segures.

Deambulació constant

Alguns pacients amb demència passegen constantment en l’espai en el que es troben,

sense un objectiu concret, es tracta del que també s’ha denominat vagabunderia. Passejar pot

ser resultat de sentir-se perdut o desorientat, a pesar de poder estar en un espai familiar, però

també pot expressar inquietud o avorriment. La marxa constant o agitada o la determinació

d’anar-se’n poden ser difícils de manejar.

Aquest símptoma sol incrementar-se quan el pacient es trasllada a una nova casa,

comença en un centre de dia o és ingressat en una residència.


15

Altres alteracions conductuals

Existeixen altres símptomes conductuals que aquí no hem comentat, com són: canvis

en el ritme de la son, canvis en l’apetit, labilitat emocional, seguir contínuament al cuidador,

registrar calaixos i armaris, etc.

A pesar que els comportaments sexuals alterats en la demència apareixen referenciats

en alguns manuals, l’experiència demostra que aquestes conductes sexuals inadequades en

les persones amb demència són rares. És possible que s’aixequin la faldilla perquè necessiten

orinar i no recorden on està el bany. O potser es despullin perquè la roba els resulta incòmoda i

els molesta. Parlaríem, doncs, d’un exhibicionisme accidental sense cap propòsit.

10.2.2. Avaluació de símptomes conductuals

Tal com hem comentat, hi ha signes de la demència que, lluny d’identificar-se com a

símptomes, corren el risc de ser identificats com a característiques de la personalitat de

l’individuo, dotades d’intencionalitat, com pot ser el cas de les queixes, insults, exigències,

rebequeries, etc. No hem d’oblidar en cap cas que són conductes ocasionades per una

malaltia.

L’aparició d’aquests símptomes de Trastorn de Conducta són fruit de:

� La constitució genètica del subjecte

� Experiències prèvies

� La neurobiologia del procés degeneratiu

� Influències de l’entorn

Aquesta plurietiologia ens permet entendre perquè apareix un determinat símptoma en

un determinat moment i no un altre, doncs hem de tenir present que dos individus en el mateix

entorn i en la mateixa fase del procés degeneratiu es diferencien en les seves experiències

prèvies.

Evidentment els cuidadors, ja siguin familiars o professionals, no poden modificar la

constitució genètica, les experiències prèvies ni la neurobiologia, però si poden tenir presents

tots els elements de l’entorn que poden desencadenar, potenciar i mantenir símptomes

conductuals.


16

Les investigacions realitzades constaten que existeixen una sèrie de determinants que

poden actuar com a factors de vulnerabilitat davant l’aparició de símptomes conductuals,

aquests son:

� Baixa reserva cognitiva

� Privació sensorial

� Patologia sistèmica greu de base

� Episodi previ de delirium

Els possibles factors precipitants o desencadenants de trastorns conductuals són

múltiples, entre ells podem destacar:

� Fàrmacs (per toxicitat o per privació)

� Dolor

� Restrenyiment

� Infeccions

� Patologia aguda oculta

� Febre

� Alteracions endocrines-metabòliques (deshidratació, insuficiència renal,

insuficiència respiratòria, etc.).

� Contenció física

� Privació sensorial

� Canvis en les aferències externes (canvis de domicili, canvis en l’entorn

familiar, canvis en la situació del llit, etc.).

Identificar el possible desencadenant de la conducta alterada és de vital importància,

doncs segons aquest podrà realitzar-se la intervenció i la prevenció de futurs episodis.

Els símptomes conductuals són freqüentment un element diagnòstic important en els

estadis inicials de la demència, en canvi, en estadis més avançats, l’homogeneïtat tant

cognitiva com conductual és ja major. Tractar aquesta simptomatologia d’una manera


17

adequada implica en primer lloc realitzar una avaluació i diagnòstic correctes. La valoració

haurà de ser sempre multidisciplinar, valorant les següents necessitats:

� Sanitàries: valoració mèdica i d’infermeria

� Avaluació neuropsicològica: cognitiva – conductual – emocional

� Social: valoració pel treballador social del cuidador principal, sobrecàrrega del

cuidador, situació socioeconòmica, entorn, etc.

Aixa doncs, en tot aquest procés existeix un ampli repertori de variables que poden

influir en l’aparició, manteniment i extinció de les conductes problemàtiques. Aquestes variables

a considerar poden provenir de:

� El pacient

� Els cuidadors informals

� Els professionals (en cas d’estar institucionalitzat)

� El medi

Hem de tenir sempre present que la persona amb demència respon a factors del medi

ambient, factors relacionats amb el seu benestar físic, benestar emocional i factors relacionats

amb les tasques que ha de realitzar en la seva vida quotidiana.

En l’avaluació és de gran importància estructurar correctament el procés d’observació.

En primer lloc, hauríem de concretar la conducta problema a analitzar per a poder detallar, així,

els antecedents i conseqüents. Les dades obtingudes d’aquesta observació sistemàtica poden

ser recollides pel cuidador formal o informal del pacient, per a ser analitzades posteriorment pel

psicòleg que establirà algunes de les pautes d’intervenció. En la Taula 1. Registre d’observació

de símptomes de Tr.Conducta, utilitzat en la residència X s’exemplifica un possible registre

d’observació que pot utilitzar-se en residències geriàtriques, dissenyat pel psicòleg del centre i

complementat per les gerocultores del mateix.


18

10.2.3. Intervenció en els Trastorns de Conducta

L’observació i anàlisi dels símptomes conductuals permetrà dissenyar la intervenció a

seguir. Actuar sobre els antecedents i conseqüents de la conducta problema farà possible

influir sobre ella i modificar-la.

Les maneres d’abordar els símptomes conductuals són múltiples, podent-se agrupar en

tres estratègies d’intervenció diferents:

� Abordatge farmacològic

� Ús de restriccions físiques

� Actuacions en l’entorn


19

Taula 1 . Registre d’observació de símptomes de Tr. Conducta, utilitzat a la residència X.

Conducta problema Dia/Hora Lloc Activitat Qui hi ha? Possible causa C om s’ha resolt? Duració

(aprox.)

� Agitació � Agressivitat � Al·lucinacions � Altres



Conducta problema: Amèlia acostuma presentar agitació (es mou, balanceja, estira els braços...) i agressivitat (es rasca, apreta les mans o braços d’algun

de nosaltres, colpeja les baranes del llit).

Comproveu també si té al·lucinacions, és a dir, si està veient a algú que no es real o si escolta veus.

Si presenta alguna altra conducta la podeu anotar (tot i que no hi hagi espai en el quadre, podeu apuntar allò que vulgueu darrera).

Activitat: En moltes ocasions pot ser que no està fent una activitat concreta, si es així, anoteu igual que no feia res.

Qui hi ha?: Anoteu les persones que eren presents, tant de personal como de residents, i qui concretament interaccionava amb ella.

Possible causa: Poden ser tantes.... us anoto algunes de las més probables en el cas d’Amèlia:

• Té gana

• Té set

• Calor / Fred

• Sobreestimulació (la tv està amb volum alt,

veu alta d’anartre resident, molt soroll, molta

gent, ...)

• Poca il·luminació

• Dolor d’algun tipus

• Malestar estomacal

• Estrenyiment

• No ha anat al WC a l’hora que acostuma

(després de dinar)

• Dolor al miccionar

• Infecció orinaria

Com s’ha resolt?: se l’ha portat a un altre ambient, s’ha quedat una auxiliar amb ella, etc..

Si voleu, en el dors podeu posar tots els COMENTARIS que cregueu oportuns


20

Abordatge farmacològic

El primer pas per a portar a terme una intervenció farmacològica sobre símptomes

conductuals és establir un diagnòstic de la demència, malalties concurrents i factors

desencadenants. És important també disposar d’una història farmacològica detallada en la qual

quedin reflectits els diferents fàrmacs administrats al pacient i la resposta que hagi presentat a

ells. Els pacients amb demència freqüentment són persones d’edat avançada, que poden

presentar patologies cròniques per les quals consumeixen un gran nombre de fàrmacs. Per

aquest motiu, és important realitzar una història clínica detallada, registrant la medicació

habitual, i descartant patologia aguda oculta que pugui ser un desencadenant de la

simptomatologia actual.

El metge ha d’escollir un símptoma diana i revisar la resposta al tractament

regularment. Ha d’evitar administrar múltiples fàrmacs, doncs l’efecte de cadascun d’ells pot

quedar emmascarat pels altres. Les dosis inicials han de ser baixes, aproximadament la meitat

de les que s’administren a un adult jove.

És important conèixer el perfil d’efectes secundaris dels fàrmacs per a poder així

escollir el més segur en cada cas, revisant la resposta a aquest i l’aparició d’efectes

secundaris, i augmentant la dosi de forma progressiva, sempre amb molta prudència. És

aconsellable acceptar respostes parcials amb mínims efectes secundaris. En ocasions pot ser

necessari l'ingrés en unitats especialitzades per a ajustar el tractament.

La teràpia farmacològica dels símptomes conductuals en la demència sol recórrer a

quatre tipus de fàrmacs: fàrmacs antipsicòtics, fàrmacs antidepressius, fàrmacs anticomicials i

fàrmacs anticolinesteràsics.

Els fàrmacs antipsicòtics estan indicats en el tractament dels símptomes psicòtics

(deliris i al·lucinacions) i també han demostrat eficàcia en el control de l’agitació. Presenten, no

obstant això, nombrosos efectes secundaris.

Els fàrmacs antidepressius s’utilitzen per al tractament dels símptomes depressius,

per al control de l’ansietat i dels trastorns del ritme del somni. També tenen efectes secundaris

com el restrenyiment, hipotensió, sedació, augment de la confusió, etc.

Els fàrmacs anticomicials s’utilitzen per al control de l’ansietat. Aquests fàrmacs

s’associen a un augment del risc de caigudes, poden empitjorar la confusió i poden produir una

reacció paradoxal amb augment de l’ansietat.


21

Els fàrmacs anticomicials són utilitzats en el tractament específic de la demència

tipus Alzheimer i s’han mostrat efectius en el maneig dels trastorns conductuals.

La memantina , fàrmac utilitzat en les fases moderades i severes de la malaltia

d’Alzheimer no ha mostrat efectes sobre els símptomes conductuals, a pesar de si fer-ho sobre

els cognitius.

A pesar de la comentada eficàcia de determinades substàncies, i tal com comentava la

Dra. Anabel Llopis, Geriatra del CSS Antic Hospital Sant Jaume de Mataró, en les “Jornades en

l’Actualització en l’Abordatge Multidisciplinar dels Trastorns de Conducta en Psicogeriatria”

organitzades pel COPC, la premissa a seguir hauria de ser en qualsevol cas: mínims fàrmacs,

mínima dosi i mínim temps necessari. Així doncs, és preferible intentar sempre el maneig no

farmacològic.

Ús de restriccions físiques

Entenem per restricció física qualsevol mètode físic, manual, aparell mecànic o equip

que estigui contigu al cos d’un individu, el qual li restringeix la llibertat de moviments. L’ús d’una

contenció física ha de realitzar-se seguint un protocol estricte i sol·licitant l’autorització del

pacient i/o la seva família. A més, el temps de manteniment de la mesura ha de ser limitat.

Les raons habituals per a utilitzar les restriccions físiques convergeixen en la creença

que d’aquesta manera s’incrementarà la seguretat dels pacients fràgils:

� Eviten caigudes

� Asseguren el compliment de certs tractaments, com el manteniment de les vies

intravenoses.

� Prevenen el vagabundeig

� Controlen l’agitació i altres trastorns de conducta

� Mantenen una correcta postura del cos

Les conseqüències de les restriccions física són, en qualsevol cas, negatives:

� Produeixen un sever estrès tant físic com psicològic

� Contribueixen a disminuir l’apetit i el volum intravascular

� Augmenten la immobilitat

� Empitjoren la capacitat funcional


22

� Afavoreixen les caigudes més severes

� Incrementen les alteracions sensorials

� Possibiliten l’aparició de lesions i fins i tot la mort per les pròpies contencions

� Augmenten la pèrdua de memòria

� Incrementen les infeccions i les complicacions no relacionades amb la patologia de

base

Les alternatives a la contenció mecànica són diferents en funció del tipus de problema

que es busqui solucionar.

Actuacions en l’entorn

L’entorn que envolta a una persona amb demència ha de ser segur, evitant la

sobreestimulació. Ha de disposar d’una zona per a passejar, ha d’estar senyalitzat i és

convenient disposar d’estímuls tàctils, musicals, visuals, etc.

En cas de tractar-se d’un àmbit residencial, igual que en el domicili familiar, l’entorn en

que es desenvolupa el malalt ha de facilitar l’orientació, la calma i la seguretat. Ha de ser un

entorn que minimitzi els dèficits del resident, adaptant-se al seu nivell funcional per a reduir així

l’evidència dels seus dèficits.

L’adequació de l’entorn té com objectiu:

� Afavorir la calma

� Evitar l’increment de la confusió

� Evitar caigudes

� Evitar accidents

� Organitzar l’espai en el qual viu el malalt

� Mantenir la independència de forma segura

� Evitar la sobreestimulació

Consideracions a tenir presents en quant al disseny de l’espai:

� Barreres en tots els passadissos i banys


23

� Il·luminació adequada

� Senyalització clara de les diferents zones (p. ex. utilitzant dibuixos)

� Disposar de lavabos a prop de les sales

� Colors relaxants per a les parets i el sòl

� Sòl antilliscant i sense obstacles

� Evitar les escales

� Simplificar l’espai: treure mobles innecessaris, preferiblement mobiliari fix, eliminar

miralls, catifes, adorns superflus, etc.

� Senyals d’orientació temporal i espacial. Col·locar, p. ex., un rellotge o un calendari en

lloc visible.

� Eliminar factors de risc

� Protegir els objectes potencialment perillosos

� Evitar el canvi de lloc dels objectes quotidians

Moltes d’aquestes consideracions ambientals són intervencions simples en l’entorn, de baix

cost, no intrusives i no tecnològiques, però altament efectives en la prevenció d’alteracions

conductuals.

Tal i com comentàvem anteriorment, l’abordatge dels trastorns conductuals ha de ser

multidisciplinar, de tal manera que, després d’una valoració integral del pacient, s’estableixi una

pla terapèutic que inclogui el maneig ambiental i, alhora, l’atenció a la sobrecàrrega del

cuidador principal, formal o informal.

L’equip multidisciplinar i cuidadors formals ha d’estar motivat i format. Han de

confeccionar-se plans individuals per a cada pacient, disminuint al màxim les contencions

físiques i farmacològiques, tal i com esmentàvem anteriorment. En el seu lloc, s’utilitzaran

tècniques de modificació de conducta, una intervenció des del punt de vista psicològic. Així

doncs, cada intervenció dependrà del símptoma i de la persona que el presenta.

Els familiars han d'incloure's en les activitats i en les cures del seu familiar malalt. Encara

que ens trobem en un àmbit residencial on s’ha produït un traspàs de les cures, és important

fer una tasca educativa amb les famílies, explicant-los per que la seva familiar es comporta

d’una determinada forma i què poden fer ells davant aquest tipus de conductes.


24

Finalment, hem de tenir present que no sempre la finalitat de la nostra intervenció serà

eliminar la conducta problema. En ocasions, solament podrem aconseguir una disminució en la

intensitat o freqüència d’aparició dels símptomes conductuals. En altres situacions, potser

haguem d’assumir que no podem modificar el trastorn conductual i haurem adaptar l’entorn

perquè la conducta no ocasioni problemes secundaris, i així aprendre a conviure amb ella (un

exemple d’aquesta situació és la qual es produeix en els casos de deambulació constant).

Per a concloure aquest ampli apartat dedicat als Trastorns de Conducta, incloíem una breu

referència a Les sis R del maneig de la conducta que Mace i Rabins (1981) descriuen i

expliquen en una de les seves obres més llegides. Es tracta d’algunes pautes dissenyades per

a oferir a familiars de pacients amb demència, que són també extensibles al personal que

treballa en centres assistencials i domicilis. Aquestes sis R que poden ser útils per a afrontar

els problemes són:

Restringir : Hauríem de restringir els moviments del pacient únicament quan pugui fer mal a un

altra persona, o causar-se’l a si mateix. Hem de tenir en compte que intentar parar-lo pot

alterar-lo encara més.

Reanalitzar : Preguntem-nos si és possible que existeixi una causa que expliqui la conducta:

malaltia, reacció a un medicament, dificultats per a veure o per a escoltar, li preocupa alguna

cosa, es poden realitzar les coses d’una manera que l’alterin menys, etc.

Reconsiderar : Intentar posar-nos en el lloc del pacient. L’ansietat del pacient és comprensible

quan es produeixen situacions que és incapaç d’entendre (p. ex. no entén tots els passos que

formen part del bany).

Recanalitzar : Busquem la manera que la conducta pugui continuar amb seguretat i de manera

constructiva (p. ex. doblegant roba, a pesar de no fer-ho correctament).

Reposar-nos : Després que un pacient s’ha alterat, podem necessitar un temps perquè torni a

confiar en nosaltres, perquè entengui que no hi ha cap perill i que nosaltres cuidem d'ell. La

comunicació no verbal pot servir-nos, com p. ex., abraçant-lo. Nosaltres també hem de


25

recuperar-nos atès que aquest tipus de situacions comporten un elevat desgast. Hem de trobar

un temps per a allunyar-nos del pacient i recuperar l’energia.

Revisar : Pensem en tot el que ha ocorregut i en com hem reaccionat. Tal vegada puguem

extreure un aprenentatge per a ocasions futures.

11. Intervenció amb els cuidadors

11.1.El paper del cuidador

A mesura que el deteriorament vagi progressant, el pacient amb demència es farà més

depenent i cada cop necessitarà més d’un altra persona per a sobreviure. Així, el cuidador es

convertirà en la persona que guia, dóna suport, ajuda i finalment supleix al malalt en totes i

cadascuna de les seves accions. No obstant això, suplir les seves AVD no és la única

necessitat de la persona amb demència davant el cuidador, sinó que aquest tipus de malalt

presenta també altres necessitats psicològiques que satisfer.

Tom Kitwood, en la seva obra Repensant la Demència (2003), proposa que es

considerin en la demència cinc grans necessitats que es sobreposen i convergeixen en la

necessitat central d’amor: consol, compromís, inclusió, ocupació i identitat. Satisfer una

d’aquestes necessitats implicarà, d’alguna manera, la satisfacció de les altres.

Segons l’autor, aquestes necessitats poden considerar-se presents en tots els éssers

humans, no obstant això, en el cas de les persones amb demència és quan es fan evidents, ja

que es tracta de persones molt més vulnerables i, generalment, menys capaces de prendre

iniciatives per a satisfer les seves necessitats. Aquest model de necessitat variarà segons la

personalitat i la història de vida en particular, augmentant la intensitat de la manifestació d’una

necessitat a mesura que avancin les alteracions cognitives.

La necessitat de consol quan es pateix una demència és especialment major en els

moments en que la persona experimenta una pèrdua, tant si és per aflicció, per una manca de

facultats o per posar fi a una manera de vida establert durant molts anys. Aquest consol implica

tendresa, proximitat, alleujar el dolor i els disgustos, calmar l’ansietat i proporcionar la sensació

de seguretat que facilita estar prop d'algú.

El compromís proporciona una sensació tranquil·litzadora. La nostra espècie és

summament social, fet que queda àmpliament demostrat per la formació de vincles o de


26

Amor

compromisos específics. Existeixen raons per a pensar que la necessitat de compromís es

manté en les persones amb demència, de fet, potser és tan forta com la present en la primera

infància, doncs al trobar-se contínuament en situacions que experimenten com estranyes

s’activa intensament la necessitat de compromís.

Figura 1. Les principals necessitats psicològiques de les per sones amb demència

(Kitwood, 2003)

En la demència la necessitat d’inclusió aflora de forma evident, tal vegada en els

comportaments que busquen ser el centre d’atenció, en tendències d’agafar o rondar a algú, o

en diverses formes de protesta i de ruptura. En algunes llars, la necessitat d’inclusió no s’ha

atès suficientment, doncs les persones, a pesar d’estar juntes, en realitat estan profundament

aïllades i decaigudes. L’experiència demostra que satisfer aquesta necessitat pot ajudar a la

persona amb demència a expandir-se novament, reconeixent que ocupa un lloc definit dins el

grup.

Estar ocupat significa participar en el procés de la vida d’una manera significativa a

nivell personal, recorrent a les facultats i capacitats. Si es priva a una persona estar ocupada,

les seves capacitats es comencen a atrofiar i va perdent l’autoestima. Aquesta necessitat

d’ocupació contínua present en la demència, com a cuidadors únicament es requereix una gran

dosi d’habilitat i imaginació per a satisfer la necessitat sense imposar solucions rudimentàries o

fàcils.

Patir una demència i ser atès per una persona que no familiar no pot comportar una

pèrdua de la identitat . Davant aquestes situacions, podem mantenir la identitat coneixent amb

Consol

Identitat

Compromís

Ocupació

Inclusió


27

detall la vida que ha viscut cada persona, a pesar de no poder conservar la pròpia identitat

narrativa a causa de la pèrdua de memòria, altres persones podran fer-lo per ella.

11.2.Requisits del cuidador

El contacte diari amb el dolor, la pèrdua d’autonomia i la desorientació fa que sigui

necessari contar amb una sèrie d’habilitats i actituds que possibilitin que la nostra atenció sigui

de qualitat.

Aquestes habilitats ens han de permetre:

� Establir una comunicació eficaç amb el malalt

� Saber expressar els propis sentiments positius (afecte, amor) i els negatius (disgust,

desgrat, aversió)

� Disculpar-se i admetre els propis errors

� Admetre la ignorància quan no es conegui la resposta

� Acceptar crítiques fundades i saber rebutjar les que es considerin inadequades

� Reconèixer les nostres limitacions

L’objectiu principal en l’atenció al malalt de demència és poder aconseguir un ambient el

més significatiu i adequat, que possibiliti el màxim benestar i la millor atenció. Per a això serà

molt important l’actitud que el cuidador adopti cap al malalt.

Les actituds que possibiliten una bona atenció són:

� Respecte cap a la intimitat, creences i costums; respecte a la persona (no tutejar, no

comentar temes personals, no parlar d'ell com si no estigués o no entengués la nostra

informació no verbal).

� Tenir paciència, intentar que sigui el pacient el que realitzi l’acció, adequar la nostra

intervenció al seu nivell de necessitat i ritme, pensar que certa millorança o intervenció

és possible, adequar els nostres objectius a les possibilitats de l’altre.

� Ser capaços de posar-nos en el seu lloc (empatia): dialogar, acceptar opinions

diferents, conèixer a l’altre evitant prejudicis, escoltar més i parlar menys.

� Ser comprensiu, no renyar, evitar enfrontaments.


28

Abans de res, hem d’aprendre a passar del guarir al cuidar. Acceptar les nostres limitacions

i adonar-nos del valor real que té la nostra atenció, com acompanyants i figures de suport que

participen en els actes quotidians, proporcionant a cada acció una importància vital.

11.3. Estratègies de comunicació

Els problemes cognitius exposats en el Cap.10.1. Símptomes cognitius determinaran

que la comunicació amb el malalt de demència sigui molt difícil, per que tindrà problemes no

només per a verbalitzar les seves idees, sinó també per a comprendre el que se li diu.

Algunes normes facilitaran que la comunicació sigui més efectiva:

� Establir una distància interpersonal confortable: ni molt a prop, doncs el malalt pot

sentir-se envaït, ni molt lluny, ja que es dificulta la comunicació (és necessari cridar, pot

no saber qui li està parlant, etc.). La distància més adequada està entre 45 i 120 cm.

� Assegurar-nos que la persona ens està escoltant: mirar-la de front, buscar el contacte

ocular, posar-nos a l’altura dels seus ulls, dir el seu nom, tocar-li el braç o la mà (només

si ho accepta, evitar envair), evitar sorolls que molestin (baixar el volum de la TV o

ràdio).

� Dedicar temps, tant a escoltar com a esperar la resposta.

� Usar frases curtes, repetir si és necessari

� Donar-nos suport amb gestos, assenyalar objectes per a maximitzar la comprensió

� Formular preguntes tancades, que limitin el nombre d’alternatives

� Si té dificultat per a trobar una paraula, demanar-li que assenyali el que vol, nomenar

un o dos objectes, etc.

� Si utilitza una paraula per una altra no corregir-lo, dir-li correctament i confirmar si és

cert.

Pot completar aquest apartat amb la informació que consta en l’annex 5. Actuacions

concretes en l’estimulació de les capacitats cognitives referent a les mesures a adaptar en les

alteracions del llenguatge i l’atenció.


29

ANNEXES

1. Causas de Demència en Adultos (Junqué y Jurado, 1994)

2. MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC) (LOBO, 1979)

3. CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE EL ESTADO MENTAL SPMSQ

(Pfeiffer, 1975)

4. GDS de Reisberg

5. Actuacions concretes en l’estimulació de les capacitats cognitives


30

Causas de demència en adultos (Junqué y Jurado, 199 4)

A. Enfermedades degenerativas

1. Enfermedad de Alzheimer

2. Enfermedad de Pick

3. Enfermedad de Parkinson

4. Enfermedad de Parkinson-Demencia de Guam

5. Enfermedad de Huntington

6. Enfermedad de Wilson

7. Parálisis supranuclear progresiva

8. Enfermedad de Hallervorden-Spatz

9. Degeneración estrio-nigral

10. Síndrome de Shi-Drager

11. Enfermedad de Fahr

12. Atrofías cerebelosas (atrofia olivo-

pontocerebelosa, etc.)

13. Demència en el síndrome de Down

14. Enfermedad de Steinert

15. Degeneración talámica bilateral

16. Degeneraciones espinocerebelosas

17. Enfermedad de Gerstmann-Straussler

18. Gliosis subcortical progresiva (Neuman-Cohn)

19. Demència senil tipo cuerpos de Lewy

20. Otras

B. Demencias Vasculares

1. Multiinfarto (aterotrombosis, embolismo,

tromboflebitis)

2. Enfermedad de Binsgwanger

3. Vasculitis (infecciosas, inflamatorias)

4. Otras (hematomas múltiples, hiperviscosidad,

malformaciones vasculares)

C. Demencias Infecciosas

1. Neurolúes (parálisis general progresiva)

2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

3. Panencefalitis esclerosante subaguda

4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva

5. Complejo demencia-SIDA

6. Encefalitis herpética

7. Enfermedad de Whipple

8. Meningoencefalitis Brucelar

9. Meningoencefalitis tuberculosa

10. Cistercosis cerebral

11. Otras meningoencefalitis (bacterianas,

vírica, parasitarias y hongos)

12. Abcesos cerebrales

D.Hidrocefalias

1. Obstructiva

2. Arreabsortiva

E. Neoplasias Cerebrales

1. Tumores cerebrales primarios

2. Metástasis cerebrales

3. Meningitis neoplástica

4. Síndromes paraneoplásicos

(encefalitis límbica)

F. Demencias metabólicas

1. Degeneración hepatocerebral

adquirida

2. Hipo/hipertiroidismo

3. Hipo/hiperparatiroidismo

4. Hipoxia/isquemia

5. Enfermedades de depósito

6. Otras

G. Demencias carenciales

1. Déficit de ácido fólico

2. Déficit de vitamina B-12

3. Pelagra

4. Otras

H. Demencias tóxicas

1. Alcohol (Síndrome de Wernicke-

Korsakov, síndrome de Marchiafava-Bignami)

2. Fármacos

3. Metales

4. Compuestos orgánicos

5. Otros

I. Demencias Traumáticas

1. Hematoma subdural crónico

2. Demència postraumática

J. Enfermedades desmielinizantes

1. Esclerosis múltiple

2. Otras

K. Enfermedades psiquiátricas


31

MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC)

(LOBO, 1979)

Residente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad. . . . . . . . . . . Profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Escolaridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orientación “Dígame el Día . . . . .Fecha. . . . . Mes . . . . .Estación. . . . . . Año. . . . . . “Dígame el Hospital……Planta…Ciudad………Prov……Nación…… (o el lugar)

(5) (5)

… …

Fijación “Repita estas 3 palabras: Peseta-Caballo-Manzana”……………………… (Repetirlas hasta que se las aprenda y contar los intentos, nº )

(3)

…

Concentración y Cálculo “Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿Cuántas le van quedando?…………………………………………… “Repita estos números. 5-9-2 (hasta que los aprenda)”………………… “Ahora hacia atrás”

(5) (3)

… …

Memoria “¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?………………………

(3)

…

Lenguaje y Concentración Mostrar un bolígrafo, “¿Qué es esto?” Repetirlo con el reloj…………… Repita la frase: “En un trigal había cinco perros”………………………… “Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?, ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son el perro y el gato?”…………………………………… “Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa” “Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS” “Escriba una frase” “Copie este dibujo”

(2) (1) (2) (3) (1) (1) (1)

… … … … … … …

(*) Un punto por cada respuesta correcta PUNTUACIÓN TOTAL

(35)

…

Nivel de conciencia (marcar): ALERTA – OBNUBILACIÓN – ESTUPOR – COMA ESCRIBA UNA FRASE: COPIE ESTE DIBUJO:


32

CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE EL ESTADO MENTAL SPMSQ (Pfeiffer, 1975)

Residente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad. . . . . . . . . . . Profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Escolaridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. ¿Qué día de la semana es hoy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. ¿Cuál es el nombre de este sitio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. ¿Cuál es su número de teléfono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Si el sujeto no tiene teléfono preguntar por su dirección)

5. ¿Qué edad tiene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. ¿Cuándo nació? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno? . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ..

9. Dígame el primer apellido de su madre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Restar de 3 en 3 desde 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TOTAL PUNTUACIÓN. . . . . . . . . . . . . .


33

Global Deterioration Scale (GDS), (Reisberg, 1982)

ESTADIO

NIVEL DE DÉFICIT COGNOSCITIVO

GRAVEDAD DE LA DEMENCIA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

GDS - 1

Inexistente

Normal

No existe deterioro cognoscitivo subjetivo ni objetivo

GDS - 2

Muy Leve

Normal para la edad

• Quejas subjetivas de déficits de memoria especialmente en: a) Olvido de objetos b) Olvido de nombres y citas

• No se objetiva el déficit en el examen clínico ni en el entorno socio-laboral. • Es consciente de sus síntomas

GDS - 3

Leve Cuestionable

Incipiente

• Primeros defectos claros. Manifestación en una o más de las siguientes áreas: a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre c) Las persones más cercanas aprecian defectos en la evocación de palabras y nombres d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las persones nuevas que ha conocido f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración • Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva • Aparece un decremento del rendimiento en situaciones laborales o sociales exigentes • La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente • Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada

GDS - 4

Moderado

Leve

• Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y reciente b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su historia


34

personal c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.

Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes: Orientación en tiempo y persona Reconocimiento de persones y caras familiares Capacidad en desplazarse a lugares familiares Incapacidad para realizar tareas complejas: La negación es el mecanismo de defensa dominante Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes

GDS - 5

Moderadamente Grave

Moderado

El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc. Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o el lugar Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros Invariablemente sabe su nombre y generalmente el de su esposa e hijos No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados

GDS - 6

Grave

Moderadamente grave

Ocasionalmente puede olvidar el nombre de su esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada pero muy fragmentario Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc. Puede ser incapaz de contar desde diez hacia atrás y a veces hacia delante Requiere cierta asistencia en las actividades cuotidianas. Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares. El ritmo diurno está frecuentemente alterado Casi siempre recuerda su nombre Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las persones familiares y no familiares de su entorno


35

Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como: a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa o hablar con persones inexistentes o con su imagen en el espejo b) Síntomas obsesivos como actividades repetitivas de limpieza c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta previamente inexistente d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo

GDS - 7

Muy Grave

Grave

Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas frases no hay lenguaje, únicamente gruñidos Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas como la deambulación El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas: neurológicos generalizados y corticales.


36

Actuacions concretes en l’estimulació de les capaci tats cognitives

Memòria: o Proporcionar un entorn tranquil, adaptat a les seves capacitats versus dèficits, senzill

perquè pugui comprendre’l, predictible; és a dir, ple de rutines; si pot ser amb pocs canvis i amb consistència de cures.

o Oferir activitats que formin part de la rutina quotidiana, sempre de la mateixa manera, seguint si és possible el mateix ordre, a la mateixa hora.

o Estimular a partir de les activitats de la vida diària. o Estimular a partir de les activitats íntimament arrelades; tasques domèstiques, oficis,

etc. o Realitzar exercicis d’estimulació de la memòria remota, referida a la biografia personal. o Estimular la memòria remota a través de la visió de fotografies personals i familiars. o Afavorir i potenciar les visites dels familiars i amics, estimular la memòria a través de

les relacions afectives familiars. o Centrar al resident en el present amb informació diària de les activitats que es realitzen

amb ell. o Presentar-nos freqüentment i recordar-li la nostra identitat. o Repetir instruccions per a ajudar a fixar. o Motivar o Sistematitzar les activitats o Proporcionar un entorn estable, amb pocs canvis, predictible i ple de rutines.

Llenguatge expressiu : o Estimular diàriament la comunicació no verbal i no verbal, exceptuant en casos

d’agitació que reforçarem la no verbal per a tranquil·litzar-lo. o Estimular a través de les cançons o Estimular les expressions estereotipades (bon dia, bona tarda, com estàs?, etc.)

esperant que repeteixi la mateixa expressió o Activitats lúdiques per a potenciar l’ús del llenguatge o Establir comunicació verbal auditiva diàriament en les AVD o Reduir la frustració ordenant convenientment els objectes de la seva habitació o els

objectes que necessiti per a una activitat determinada, de manera que estiguin a l’abast de la seva mà quan no pugui nomenar-los.

o Acceptar sense crítiques qualsevol so articulat que pugui emetre, però no fingir que se l’ha entès quan no sigui així.

o Utilitzar fitxes amb paraules, frases simples o imatges per a afavorir la comunicació i pal·liar la sensació d’impotència.

Llenguatge comprensió: o Repetir diverses vegades la mateixa instrucció fins a assegurar-nos que ens ha entès. o Utilitzar reforços visuals i si és necessari iniciar l’acció que vulguem que realitzi. o Donar ordres concretes, senzilles i seqüencials. o Intensificar la gesticulació o Afavorir la comunicació interpersonal des de l’afectivitat o Afavorir les activitats amb gran càrrega afectiva (reminiscència, ball, etc.) o Eliminar l’excés d’interferències auditives o Parlar en un to i volum normals. No utilitzar argot, ni expressions infantils ja que pot fer-

lo sentir que ens compadim d'ell. o No començar una conversa que no podrem finalitzar, ni canviar bruscament de tema. o Parar esment a aquells sentiments que puguin comunicar-se de forma no verbal. El

malalt captarà immediatament un missatge positiu o negatiu per la nostra mirada, to de veu i gestos.

Percepció i judici:

o Reorientar en tant que sigui possible i mantenir-lo informat al voltant de les activitats que es realitzen amb ell i sobre qui som.


37

o Reubicar en el present mitjançant informació o Recordar-li les visites dels familiars o Descartar canvis produïts en la seva activitat quotidiana, entorn, etc. o Proporcionar un entorn estable o Afavorir les rutines o Recordar-li dades referides a la seva biografia personal

Orientació espacial: o Proporcionar un entorn estable reforçant diàriament els mateixos itineraris. Senyalitzar

estades amb rètols i/o dibuixos o Estimular l’orientació respecte a dalt, baix, dintre, fora, dreta, esquerra, damunt, sota, al

costat, darrere, davant, etc. o Estimular l’orientació en persona respecte a l’espai a través de les AVD o Estimular l’orientació sobre la base del reconeixement del propi cos, localitzant les

diferents parts del cos: boca, mans, ulls, etc. o Informar-lo dels trasllats a casa seva o al centre mèdic, quan se’l està preparant, etc.

Facilitar missatges d’ubicació espacial o Treballar l’orientació exterior en activitats psicoestimulatives

Orientació temporal: o Reubicar en el present o Contribuir a l’orientació temporal amb missatges, calendaris, etc. o Orientar diàriament a través de les AVD o Oferir referències visuals a través de decoració en les parets o Utilitzar com referents festes típiques per a facilitar la ubicació en quant a la temporada

de l’any o Estimular a través del tacte i la temperatura o Estimular a través de les sensacions de fred, calor, aire, sec, mullat, etc

Atenció-concentració: o Estimular l’atenció amb l’ajuda del contacte físic, nomenant-la pel seu nom, amb

contacte ocular, situant-nos de front i parlant-li a poc a poc i en un to agradable. o Utilitzar repeticions, donar temps per a comprendre, instruccions breus, etc. o Crear espais adequats o Participació en activitats on exerciti la concentració, i augmenti la motivació. Evitar

sorolls interferents.

Documents

TRASTORNS DE LA CONDUCTA EN DEMÈNCIES