Upload
emil-florin-ghita
View
250
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Tratamentul Pancreatitelor Cronice
Citation preview
Tratamentul pancreatitelor cronice
Al. Oproiu (1)Maria Ispas (2)
(1)Univ. Med. si Farmacie Carol Davila, Bucuresti. Spitalul Clinic de Urgenta Agripa Ionescu(2)Univ. de Med. si Farmacie Carol Davila. Inst. Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie
Pancreatita cronica- Definitie
1. Proces inflamator cronic evolutiv al pancreasului2. Indus de agenti etiologici multipli3. Evolutie inexorabila spre fibroza completa a
pancreasului, chiar daca factorii etiologici au fost indepartati
4. Insuficienta pancreatica progresiva exocrina si endocrina reflecta distrugerea continua a pancreasului
Sistemul etiologic al P.Cr.: TIGAR-OToxic- MetabolicAlcool- fumat- 70%HipercalcemieHiperlipidemieMedic: phenacetineToxic: compusi organici
Idiopatic 20%: Tropical
GeneticPancretita idiopaticaCFTR mutatiiSPINK-1
Autoimune 1-2%PAI izolataPAI asociata: S. Sjogren, BII, CBP
Recurenta P.Ac.P.Cr. RecurentaVasculara ischemicaPost iradiere
Obstructiva 7-8%Pancreas divisumDisfunctia SOTumori- obstructive ductaleChiste duodenale preampularePosttraumatic
Whitcomb- Etemad: Gastroenterology 2001;120:682
Date noi de epidemiologie
• Alcool + fumat-Consumul de alcool + fumat legate de
cronicizarea pancreatitei acute-Incetarea agresiva a consumului de alcool si
fumatului scade riscul PA recurente si progresiei catre P.Cr
Fiziopatologia P.Cr.CAUZE
OBSTRUCTIVEPancreas divisumTumoriStricturi
TOXICEAlcool- fumatIschemieAutoimuna
PANCREATITA BSTRUCTIVA
PANCREATITA CRONICA
DIGESTIE TRIPTICA
INFILTRAT INFLAMATOR
Radicali liberiMutatii gena tripsinogenFactori imuni Modificat dupa Ginsberg Gregory Sillabus
AGA Clin. Congress 2010;155-174
Timpii de abordare a pacientului cu P.Cr.
1. Stabilirea diagnosticului pozitiv2. Determinarea stadiului fiziopatologic
-functia normala-insuficienta pancreatica exocrina-insuficienta pancreatica endocrina
3. Alegerea tratamentuluiMedicul: modificarea stilului de viata
tratamentul durerii tratamentul de substitutie enzimatica
Endoscopic- chirurgical
PANCREATITA CRONICA- DURERI?
INVESTIGATII- Dx POZITIV
US, CT, USE, EDS, RMN, ECO DOPPLER AORTA ABD SI VASE MEZENTERICE
PANCREATITA CRONICA ALTE AFECTIUNI: Ulcer duodenal, ulcer gastric, stenoza duodenala, litiaza biliara, ischemie mezenterica
Stadiul anatomic: dimensiuni, wirsung, pseudochist
Functional: exocrin, endocrinEtiologia “alcoholics are the best liars
in the world”Ed Roffenberg, MD
Algoritm de tratament P.Cr.Modificarea stilului de viata:
Alcool total prohibitRegim hipolipidicTrat. durerii- analgezice
Fara raspuns
Repaus secretor pancreasenzime de substitutie- antisecretorii gastrice
8 sapt
Fara raspuns
Alege trat. Endoscopic sau chirurgical
Tratamentul durerii in P.Cr. (1)
• Mecanismul durerii- multifactorial
obstructia ductului pancreatic inflamatie- nevrita pseudochist ischemie obstructie duodenala si a ductului comun
Tratamentul durerii in P.Cr. (2)Principiul general: tratamentul esueaza daca se
adeseaza unui singur factor patogenicMECANISM
Inflamatia
Perceptia durerii
Depresurizarea ductului pancreatic- stenoza duodenala
Pseudochist
METODE TERAPEUTICEStop alcoolScaderea secretiei pancreatice exocrine
Regim alimentarEnzime pancreaticeOctreotideAntisecretorii gastriceAntianxiolitice
AnalgeziceBlocarea plexului celiac
EndoscopicChirurgical
Chirurgical
Tratamentul durerii (3)Scaderea secretiei pancreatice
• 1. Stop alcool si fumat• 2. Regim alimentar hipolipidic (-30%), alipidic,
prohibitia alimentelor care stimuleaza aciditatea gastrica
• 3. Enzime pancreatice supliment
Tratamentul durerii pancreatice (4)Supliment enzime pancreatice
NORMALProteineLipide
DuodenJejun proximal
Factor endocrinCCK- PZ
Cel. endocrina
CCK-PZ
Pancreastripsinalipazaamilaza
Distensie ducte pancreatice
DURERE
Nu eliberare de CCK-PZ
STOP SECRETIE EXOCRINA
Hidrolizeaza FE + CCK- PZ
Tripsina
Duoden Jejun sup
Supliment enzime
DuodenJejun superior
Creon (capsule gastrorezistente)
lipazaamilazatripsina
pH >6: eliberare enzime
FECCK-PZ inactivat
tripsinaamilazalipaza
NU CCK-PZ NU STIMULARE PANCREAS
NU DISTENSIE DP DURERE (3% rezultate bune)
Tratamentul cu enzime pancreatice
• In timpul meselor• Asociat cu inhibitori de pompa de protoni
Tratamentul durerii P.Cr. (5)Somatostatin- Octreotide
• Somatostatin: -hormon inhibitor al secretiei acide gastrice si a pancreasului
-actiune citoprotectiva -actiune antinociceptiva-…. durerea -inhiba eliberarea de citokine inflmatorii (IL-8, IL1)Dezavantaj- actiune de scurta durata
• Octreotide: -produs sintetic, durata mare de actiune, administrat s.c.
-scade secretia pancreatica stimulata nervos si umoral -200 mcg x3/zi
• Sandostatin- LAR- Octerotide acetat: eliberare lenta-injectie o data/ luna
Tratamentul durerii (6)Analgezice
• Start analgezice nonopioide (nonnarcotice)paracetamol IV Eferalgan
atentie la doze!• Analgezice opioide (narcotice), in lipsa de raspuns la
analgezice uzualederivat de Codeina, ulterior paracetamol +
codeinaPethidine, Fentanyl (deriva din fenilpiperidina)derivatt benzomorfan: pentozocinaTramadol, Tramadol + paracetamol (Zaldiar)
Stress antioxidant in P.Cr.
• Radicalii liberi de oxigen mediaza injuriile in P.Cr.• Stressul oxidativ consecinta a insuficientei
mecanismelor antoxidante
Methionina
Cisteina
Glutathion
Radicalii liberi de oxigen H2O2
Oxigen + H2O
P.Cr.Mutatii frecvente in gSTT1ANivel antioxidanti plasmatici scazut
Antioxidanti suplimentari
Formula 1• 600mg seleniu organic• 0,540g vit C• 9000 UI caroten• 270 UI tocopherol• 2g metionina
Formula 2• Metionina 480mg• precursor de GSH• Vitamina C 1260mg• Seleniu 38,5
Seleniu: precursor al selenium metionineiVit C cofactor esential pentru gSH transulfurare
Rezultate tratament antioxidnat formula 1
• Reducerea nr. tablete analgezice/ luna• Fara durere: 33% in grupul tratat cu AO
13% in grupul Placebo• Beneficiul tratamentului cu AO s-a produs timpuriu la 3
luni• Markerii stressului oxidativ au fost redusi
Bwardhj et al. Gastrointest 2009;136 (1):149-159
Tratamentul denutritiei Insuficienta pancreatica exocrina
Maldigestie
Malabsorbtie secundara
Steatoree- functia lipolitica scade mai rapid decat cea proteoliticaCreatoreeHipovitaminoza A,D,E,K,B12, thiamina, Ac. FolicDeficite minerale: Ca, Mg, Zn
Diagnosticul denutritiei
• Grasimile din materiile fecaleElastaza fecala fara specificitate pentru
insuficienta pancreatica usoara si medieGrasimile fecale: grasimi 100gr/zi, 72 de oreDozarea grasimilor eliminate pe 24h, normal
<7g. Steatoree >7 g.Steatoreea apare cand debitul de lipaza scade
cu > 90%
Tratamentul denutritiei in P.Cr.
• Supliment enzime pancreaticeContinut unitati de lipazaStart cu 2000UI lipaza/zi
monitorizeaza greutatea saptamanal-consistenta scaun scade creste doza-determinarea steatoreei este metoda ideala
pentru a vedea doza de enzimeSupresia aciditatii obligatorie: IPP, BH2 receptori
Preparate enzimatice comercialePreparatul Tip Lipaza Amilaza Proteaza
Kreon 10 25 40TrifermentPanzcebil- enzime pancreatice? +BBZymogenZymogen Forte+ ac. dehidrocolic 50mg, hemiceluloza 40mg, BB 20mgHemiceluloza 40mg, bit B1 25mg, dimetilpolixilan 20mgMezym 10000Mezym Forte 20000Mezym Forte 25000
ECMSECMSECMSDj gr
--
1000025000400006uW
25mg800u
100002000025000
3320074700
65g
30mg5000u
75001200022500
3750062500
18uW
50mg100mg
3759001250
Terapia endoscopica
• Sfincterotomie• Dilatare de duct pancreatic- stentare• Extractie de calculi• Drenaj pseudochiste• Blocarea ecoendoscopica a plexului celiac
Terapia endoscopica P.Cr.
• Beneficiu de obtine la 60-80% dintre pacienti• Chirurgia ofera rezultate mai durabile decat
endoterapia si necesita mai putine interventii• Tehnic- mai multe esecuri• Sunt potentiale multe complicatii dezastruoase
Modificat dupa Gregory Gienberg ACG Sillabus 2010;pp155-174
“A scoate un calcul coledocian este ca si cum am ridica o bicicleta, endoterapia pancreatica este ca si cum am zbura ca un avion de lupta” Schultz- Leung GIE 2002
Complicatiile pancreatitei cronicePSEUDOCHISTE MATURE
<6cm >6cmDRENAJ
50% rezolva spontan
40% trat chirurgical
Endoscopic, EUS, imagistic
TROMBOZA DE VENA SPLENICA 22%
Splenectomie
NOUH. Pilori gastrita cr vit. B12
hiperhomocisteinemie
Risc retromboza VS
?Factori predictivi pentru TVS:
H. piloriHiperhomocisteinemieDeficit de vit. B12
DDW 2012
Atentie! Diagnostic diferential cu Neoplasmull mucinos papilar
intraductal
CT, RMN, EUS- FNA
Pancreatita autoimunaComponenta a bolii sistemice asociata cu IgG4
(BSIgG4)• BSIgG4Boala sisetmica fibroinflamatorie, acer afecteaza organe
multiple, in special pancreasul, ductele salivare, retroperitoneul, rinichii, ganglionii limfatici
Infiltrat inflamator caracteristic: limfoplasmocitar, bogat in celule IgG4 pozitive si fibroza intensa
Plasmatic: crestere marcata a IgG4Tratamentul: corticosteroizi diminua infiltratul inflamator
Pancreatita autoimuna
• Tip distinct de pancreatita• Criterii de dx: International Consensus Diagnostic Criteria for
AIP• Masa pancreatica ± icter• Histopat: infiltrat limfoplasmocitar si fibroza• IgG4 plasmatic crescut• Raspuns dramatic la CS
Tipuri de PAI comparativTip 1
B. multisistemica cu prinderea pancreasului
(n=78)(61 ± 14,2)
160/18
31/40%47/60%
47/59 (80%)47/60%5 (6%)
VarstaM/F
ImagisticInfl. Difuza
Alte aspecteIgG 4 seric >140mg%
Alte organe IBD
Tip 2Pancreatic specifica
(n=19)47 ± 16,8
14/5
3/16%16/84%1/51%
03(16%)
S. Chari Gastroenterology 2010