Tratamiento de La MANO ESPASTICA Enfoque - sermef.es · objetivos terapéuticos? REABOX 2011 IV Jornada de Actualización en Toxina Botulínica y Rehabilitación SEVILLA, 6 y 7 de

Lourdes López de Munaín Marqués.

Servicio de Rehabilitación

Hospital Universitario Marques de Valdecilla Santander

Tratamiento de

La MANO ESPASTICA

Enfoque “multidisciplinar”

¿Cómo establecer los objetivos terapéuticos?

REABOX 2011

IV Jornada de Actualización

en Toxina Botulínica y Rehabilitación

SEVILLA, 6 y 7 de abril de 2011

Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011

OBJETIVOS del TRATAMIENTO

ESPASTICIDAD Miembro superior

Mejorar la función

Mejorar el confort

Disminuir el dolor

Calidad del sueño

Facilitar la fisioterapia

y adaptación de ortesis.

Facilitar la higiene y los cuidados

Mejorar la calidad de vida


¿Cómo establecer

los objetivos

terapéuticos

en cada paciente?


REVISIONES

SISTEMÁTICAS


GUÍAS DE

PRÁCTICA CLÍNICA


Paneles

consenso

expertos


Paneles consenso

expertos


Definición de objetivos:

Cooperación estrecha

Equipo de tratamiento

Paciente

Cuidadores

Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of

Physicians 2009.

Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international

consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93


Objetivos

Individualizados,

centrados en la

persona

Realistas

Escala GAS

(Goal Attainment Scaling)


Physicians 2009.




Objetivos centrados en la

persona – Escala GAS


Definir el objetivo

Discutir y acordar

Con el paciente / familia

Con el equipo multidisciplinario

los resultados esperados del tratamiento:

Si las expectativas son poco realistas – negociar lo que razonablemente se puede conseguir.

¿Merecen la pena los resultados que esperamos?

Describir y documentar los resultados esperados

Asegurar que el paciente los ha comprendido y está de acuerdo


Definición de los objetivos

Los objetivos de Rehabilitación

deben ser SMART

Specific - específicos

Measurable - medibles

Achievable - alcanzable

Realistic - realista

Timed – calculados en el tiempo

El paciente dice: “Quiero usar la mano normalmente” - No es SMART

El equipo de Rehabilitación tiene que encontrar un objetivo SMART

Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil 2009 23: 29.

Bovend’Eerdt TJH. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical

Rehabilitation 2009; 23: 352–361


Ejemplo de Objetivo

Objetivo “No SMART”:

“Quiero poder vestirme más fácilmente”

Objetivo “SMART”

Reducir la espasticidad en el miembro superior del

paciente para que:

Pueda ponerse la manga de la chaqueta

Sin ayuda de otra persona.

Lo consiga tras entrenamiento en el plazo de 1 mes


¿QUIÉN?

(Paciente, un familiar, fisioterapeuta)

¿QUÉ hará?

(actividad)

¿Bajo qué CONDICIONES?

(ayuda, asistencia, seguridad…)

¿Con que grado de ÉXITO?

(con que frecuencia, qué regularidad)

¿Para CUÁNDO?

(Fecha, tiempo)

Paciente: Pedro

Usar la mano derecha

para llevar una taza a la

boca

Cuando está sentado

a la mesa, por si mismo.

Sin derramar la bebida

Dentro de dos meses:

para su aniversario de

boda

Ejemplo de Objetivo




deben ser SMART







Definición de objetivos

en el tiempo

Comienzo Momento determinado

Objetivo

Objetivo final

Objetivos a corto plazo

Objetivos a medio plazo

Objetivos a largo plazo

RehabilitaciónTiempo

x


Cada objetivo lleva su tiempo:

Los objetivos en “recuperación

funcional” o “funcionamiento”

pueden precisar más tiempo que la

mejoría del déficit: espasticidad (E.

Ashworth), balance articular,…

Definición de objetivos

en el tiempo


Disminuye el tono muscular al mes

Mejora la fuerza muscular a los 3 meses

Facilita tareas: vestir la manga, higiene de la palma y cortar

las uñas al mes, 3 meses y 12 meses


Los estudios fallan en demostrar

beneficio funcional por:

La mejora cuantitativa (aunque no cualitativa) es pequeña y las escalas globales de discapacidad no la detectan.

El mayor cambio en la espasticidad ocurre antes del cambio en la función.

Muchos estudios no incluyen terapia rehabilitadora“activa” asi que los pacientes no perciben el potencial beneficio funcional del tratamiento.


Alivio de los síntomas

Función activa

Función pasiva

Evitar la progresión del déficit

Estética y postura

Mejora del impacto de la intervención

rehabilitadora convencionalTurner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of

Physicians 2009.



Objetivos del tratamiento




Función activa

Función pasiva


Estética y postura

Aumento del impacto de la intervención

rehabilitadora convencional

Dolor

Espasmos

Reacciones asociadas


Physicians 2009.






Función activa

Función pasiva


Estética y postura



Alcance

Destreza

AVD (aseo, vestido, comida…)

Marcha


Physicians 2009.






Función activa

Función pasiva


Estética y postura



Facilitar cuidados: vestido,

higiene de la axila y la palma,

cuidado de uñas


Physicians 2009.






Función activa

Función pasiva


Estética y postura



Prevención de

contracturas

y deformidades


Physicians 2009.






Función activa

Función pasiva


Estética y postura



Mejorar imagen corporal

Mejorar el ajuste de la ropa,

Reposo: uso de apoya-brazos


Physicians 2009.






Función activa

Función pasiva


Estética y postura



Efectividad de la cinesiterapia,

Ortesis de reposo

T.ocupacional,

restricción del lado sano, …


Physicians 2009.




Objetivos por segmento y

modelo de espasticidad

Hombro: adducción,

rotacion interna

Pectoral mayor

Dorsal ancho

Subescapular

Romboides

Postura en sedestación

Vestido

Higiene axilar

Equilibrio y simetría marcha

Codo en flexión Biceps Br.

Braquial anterior

Braquiorradialis

Impedir al deformidad contractura

en flexión

Mejorar el alcance

Antebrazo en pronación Pronador redondo

Pronador cuadrado

Mejorar la función de la mano

Muñeca flexion palmar

Mano en garra

Cubital anterior

Palmar mayor

Flexor dedos sup. y prof.

Flexor largo pulgar

Higiene de la piel palmar

Liberación de la garra flexora

Pulgar incluido

Rigidez de musculatura

intrínseca

Oponente y adductor

pulgar, Flexor corto

pulgar, lumbricales e

interóseos

Mejorar la prensión

Turner-Stokes L. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians 2009.




deben ser SMART







¿Son objetivos

“alcanzables” – “realistas”?

Reducción del dolor

Reducción deformidad

Mejoría en capacidad higiene y

vestido M. Sup. (meter la manga,

limpieza de la palma y abrir la mano

para cortar las uñas)

Disminución carga del cuidador

Mejoría en la función activa M. Sup.

“Evidence” clase I

Grado

recomendación A

“Evidence” clase III

Grado

recomendación C

Shaw LC et al. Botulinum Toxin for the Upper Limb After Stroke (BoTULS) Trial. Effect on Impairment, Activity Limitation, and

Pain. Stroke. 2011;42:00-00.





CONCLUSIONES:

Definición de Objetivos

Valoración “centrada en la persona”

Consensuada con el paciente, cuidadores y equipo de

tratamiento

Realista: basada en la valoración individual y en los

resultados y recomendaciones de la GPC, ECAs,

Revisiones sistemáticas.

Cada objetivo ajustado al tiempo: la función mejora más

tarde que el déficit y precisa entrenamiento (terapia activa)


CONCLUSIONES:

Definición de Objetivos

Mejoría en dolor (hombro) y “función pasiva”, incluyendo

la disminución de la “sobrecarga del cuidador”, son

objetivos más fáciles de conseguir.

Objetivos funcionales demostrados son: mejoría en el

vestido de la manga, higiene de la palma y cuidado de las

uñas.

La mejora del alcance y de la prensión son objetivos más

difíciles de conseguir y hasta ahora poco demostrados en

ECAs.

Muchas gracias

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