TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE … · 2016. 6. 17. · 3 ANTES DE EMPEZAR A DISFRUTAR DE ESTE EXCELENTE VOLUMEN de Periodoncia Clínica titulado “Tratamiento interdisciplinar

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año II, nº 5Director: Ion Zabalegui 2016 / 5

periodonciaclínicaTRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE PERIODONTALDirector Invitado:José Nart

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ANTES DE EMPEZAR A DISFRUTAR DE ESTE EXCELENTE VOLUMEN de Periodoncia Clínica titulado “Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal”, queremos que reflexiones con nosotros sobre la influencia de los prefijos en el significado de las palabras.

En 2006, John Lynch publicó un editorial en el International Journal of Epide-miology, titulado “It’s not easy being interdisciplinary”. Y esta frase permite empezar a explorar las diferencias de matices que aportan los diferentes morfemas o afijos que integramos, anteponemos o posponemos, alterando el significado gramatical o semántico de las palabras.

No es lo mismo ser multidisciplinar o interdisciplinar que transdisciplinar (palabra no recogida en nuestra lengua, por cierto, pero ampliamente estudiada por intelectuales como el francés de origen sefardí, Edgar Morin, impulsor de la visión del pensamiento complejo y multidimensional).

Lo transdisciplinar presentaría una visión más holística, por encima de todas ellas, bien por su carácter transversal, bien por ir más allá.

En lo multidisciplinar se combinan los conocimientos de diferentes disciplinas, pero cada una desde sus propias teorías y fundamentos, sin alterarlos.

Sólo en lo interdisciplinar se combinan las teorías o metodologías de cada disciplina, de forma novedosa, casi creando nuevas disciplinas.

Como escribió Ana M. Jar, en la Revista Argentina de Microbiología en 2010, reflexionando sobre este tema, “pertenecer a un equipo multidisciplinario es condición necesaria, pero no suficiente, para trabajar en forma interdisciplinari.” Por tanto, el reto es la interdisciplinaridad o interdisciplinariedad.

Y ese reto ha sido afrontado por la periodoncia, como actividad clínica, de una manera elegante, como demuestran los casos clínicos y la revisión de este volumen, que aborda un enfoque verdaderamente interdisciplinario. Porque la periodoncia es interdisciplinar por naturaleza. Y los periodoncistas, o dentistas con formación adecuada en periodoncia, deben de formar parte de equipos multidisciplinares

en el campo de la odontología. No se puede entender cómo realizar tratamientos exitosos de ortodoncia sin una adecuada evaluación periodontal previa y sin un seguimiento continuado. Es difícil entender la evaluación de lesiones endodontales, su tratamiento y seguimiento, sin una evaluación periodontal paralela. No se puede conseguir y mantener resultados estéticos sin estabilidad periodontal. No se debería reponer dientes perdidos mediante implantes dentales, sin controlar previamente la salud periodontal. Y los ejemplos ocuparían todo el volumen de Periodoncia Clínica que tienes entre manos.

De igual modo, los periodoncistas, o dentistas con formación adecuada en periodoncia, deberían formar parte de equipos multidisciplinares en el campo de la biomedicina. Hoy en día, no se debería entender la atención a un paciente de diabetes, a quien haya sufrido un infarto de miocardio, o a una mujer embarazada, sin un equipo multidisciplinar en el que haya un dentista, y que atiendan a cada persona de manera interdisciplinar.

El reto de ser interdisciplinar es crítico para la atención clínica adecuada a nuestros pacientes. La exigencia de que haya equipos multidisciplinares es fundamental para una óptima actividad asistencial basada en la excelencia. Idéntico razonamiento se ha de aplicar a la investigación o al desarrollo del conocimiento. O para el avance de una sociedad científica como la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), que está consiguiendo que todos estemos con la periodoncia y que, por lo tanto, la periodoncia sea para todos.

Este editorial, por otro lado, es multipresidencial e interdisciplinar, dado que lo firmamos conjuntamente los presidentes entrante y saliente, pero fundamentalmente es interpresidencial porque el resultado no ha sido la suma de lo que cada uno ha escrito, sino una combinación sinérgica de ambos, que nos transciende y se pone al servicio del legado de SEPA, permitiendo seguir avanzado desde el rigor, la innovación y la excelencia, comprometidos con la ciencia y el conocimiento, con el firme propósito de continuar la misión que nos une: el desarrollo de la periodoncia y la promoción de la salud.

Presentación

DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA 2013-2016.ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019.

¿TRANSDISCIPLINAR, MULTIDISCIPLINAR O INTERDISCIPLINAR?

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periodonciaclínica

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección Editorial del Proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Maquetación y preimpresión:El Estudio

Coordinación Editorial:Eva Castro

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ISSN 2386-9623

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Director:

Directores Asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

José Nart

Director invitado nº 5Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal:

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales:Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales

Junta Directiva SEPAPedro BullónRaúl CaffesseDavid HerreraHéctor J. RodríguezMariano SanzNuria VallcorbaIon Zabalegui

Director ComitéCientífico SEPA:Miguel Carasol

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida tus Encías:Jaime Alcaraz

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeEduardo CalvoEva CastroEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial NacionalLuis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial InternacionalGil Alcoforado. Portugal.Sofía Aroca. FranciaRaúl Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Autores:Pedro J. BuitragoManuel CabezasFernando DuránFrancisco J. EnrileAngelina GorbunkovaJon GurreaOlaya GutiérrezJim Janakievski Vincent KokichCarolina ManresaNatalia MateoJaume MestresAna MolinaJosé NartMaría NartGiorgio PagniAndreu PuigdollersAnäis RamírezGiulio RasperiniAntonio SantosBeatriz de Tapia

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Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA.

NO HAY QUINTO MALO. Por tanto, el número de Periodoncia Clínica que presentamos será tan atractivo y sugerente como sus antecesores. Cuatro monográficos que nos han condensado el panorama científico y clínico, respectivamente, de las enfermedades periimplantarias; de la hipersensibilidad y cirugía mucogingival; de la periodoncia y estética; y de la regeneración periodontal, temas que han abarcado los primeros cuatro números de esta publicación que ha tenido el honor de contar con directores invitados como Juan Blanco, José Luis Fernández, Eva Berroeta y Mariano Sanz en cada una de las monografías citadas, disponibles también desde el pasado 12 de mayo de 2016 en aplicación para teléfonos móviles o tabletas.

El proyecto está lanzado. Y ahora este ejemplar cuyo director invitado es José Nart sobre Tratamiento periodontal en un entorno interdisciplinar cubrirá también las expectativas de socios de SEPA y lectores de Periodoncia Clínica.

Estamos ultimando también el número de otoño sobre periodoncia y ortodoncia, bajo la batuta de Isabel Ramos.

Por tanto, reitero a los afines al mundo de la periodoncia clínica que se sumen a los más de 500 usuarios que durante la celebración de SEPA Valencia 2016 se han descargado la aplicación SEPA Periodoncia, disponible en las dos plataformas de referencia: Apple y Android.

Asumimos una nueva etapa en la difusión del conocimiento aprovechando la tecnología al máximo. Sin embargo, quiero hacer una reflexión que va más allá de la coyuntura actual y que está vinculada al origen de la ciencia y del saber. Es perfecto que aprovechemos las ventajas de las herramientas actuales, pero no lo es menos que reivindiquemos el valor del rigor en cada uno de los artículos y casos clínicos que publicamos. Y para ello, debemos ser cuidadosos con el uso correcto del lenguaje, tanto verbal como visual. Esto es crucial.

El lenguaje es fundamental, de vital importancia para poder esparcir nuestro compromiso con la excelencia. Pero su verdadera relevancia consiste en identificar su valor como medio para la generación de sentido de pertenencia y de comunidad, para poder entendernos y establecer criterios comunes de actuación o también fructíferos y abiertos debates que resuelvan las sanas controversias clínicas, origen de la evolución de cualquier disciplina científica.

Pese a los matices que nos aporta la linguística en sus dimensiones psicológicas o sociológicas, la reflexión que quiero compartir es directa y clara.

La mayor innovación que podemos presentar actualmente es el uso correcto de un lenguaje clínico basado en la evidencia científica y en los conceptos compartidos por la comunidad profesional. En este sentido, Periodoncia Clínica aspira también a ser un ejemplo como una de las publicaciones de referencia para la comunidad odontológica en su práctica cotidiana.

Mi reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores y coordinadores de los magníficos contenidos que estamos publicando, especialmente a los tres directores asociados de la publicación: Laurence Adriaens, Andrés Pascual y Jorge Serrano, con quienes es un honor colaborar y quienes son los verdaderos merecedores de las numerosas felicitaciones recibidas por parte de los lectores y socios de SEPA, destinatarios de todo este ingente y atractivo trabajo.

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SON YA VARIOS MESES TRABAJANDO para que llegue a vuestras manos el número 5 de la revista Periodoncia Clínica.

Cada número es especial y diferente al anterior, y así queremos que quede reflejado en las páginas que leéis. Este nuevo número está enfocado en el tratamiento interdisciplinario del paciente susceptible a la enfermedad periodontal.

Debido a la prevalencia de las enfermedades periodontales, es común en la práctica de nuestra profesión resolver casos que las involucren y las consecuencias y las secuelas de éstas.

El compromiso funcional y estético debe ser abordado con una perspectiva interdisciplinar siempre considerando la satisfacción del paciente sin abandonar el más estricto control de los factores de riesgo que puedan afectar al pronóstico y al mantenimiento a largo plazo.

Los beneficios que aportan otras especialidades son claros y cada vez mejor contrastados con la evidencia científica. Tal es el caso de la ortodoncia que, gracias al avance de las técnicas quirúrgicas periodontales, permite mejorar y acelerar movimientos dentales disminuyendo riesgos y mejorando el pronóstico. Así también las técnicas restauradoras adhesivas permiten solucionar y corregir las consecuencias estéticas resultantes de la pérdida del soporte periodontal, de una forma muy poco invasiva y predecible.

La evolución en las técnicas diagnósticas y los métodos de trabajo en endodoncia también permiten el tratamiento de dientes previamente desahuciados, mejorando el pronóstico periodontal, incluso en combinación con terapias regenerativas periodontales.

No menos importante se aborda en este número: la importancia del mantenimiento periodontal en el tratamiento interdisciplinar, quedando claro y demostrado que ningún tratamiento debe ser planificado sin tomar previa consideración de esta fase.

No quiero olvidar dar las gracias a mi amigo y colega el Dr. Jose Nart, quien ha colaborado como editor invitado en este número y también a todo el equipo de SEPA que participa activamente en este proyecto.

Presentación

ANDRÉS PASCUAL, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 5.

índice

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE PERIODONTAL

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Periodoncia Clínica

casos clínicosAdhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorableJon Gurrea

Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un casoMaría Nart, Jim Janakievski, Vincent Kokich

Intrusión de molar sobreerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodónticoAntonio Santos, Jaume Mestres, Manuel Cabezas,Natalia Mateo, Olaya Gutiérrez, Ana Molina,Andreu Puigdollers

Rehabilitación implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificación pensando en el futuroFrancisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago

Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso.Resultados a largo plazoCarolina Manresa

Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. A propósito de dos casos clínicosBeatriz de Tapia, Fernando Durán, José Nart,Anäis Ramírez

artículos de revisiónManejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidosGiulio Rasperini, Giorgio Pagni, Angelina Gorbunkova

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesTratamiento interdisciplinar en el paciente periodontalJosé Nart

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01Periodoncia Clínica ‘Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal’2016 / 5

periodonciaclínica

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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE PERIODONTAL

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casosclínicos

Adhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorableJon Gurrea

Manejo del exceso de exposición gingival. A propósito de un casoMaría Nart, Jim Janakievski, Vincent Kokich

Intrusión de molar sobreerupcionado mediante una modificación de la técnica de corticotomía y anclaje esquelético ortodónticoAntonio Santos, Jaume Mestres, Manuel Cabezas, Natalia Mateo,Olaya Gutiérrez, Ana Molina,Andreu Puigdollers

Rehabilitacion implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificación pensando en el futuroFrancisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago

Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A propósito de un caso. Resultados a largo plazoCarolina Manresa

Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. A propósito de dos casos clínicosBeatriz de Tapia, Fernando Durán, José Nart, Anäis Ramírez

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Caso clínicoJon Gurrea. Adhesión en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesión en un entorno no favorable

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Breschi L, Mazzoni A, Nato F, Carrilho M, Visintini E, Tjäderhane L, Ruggeri A Jr, Tay FR, Dorigo Ede S, Pashley DH (2010). Chlorhexidine stabilizes the adhesive interface: a 2-year in vitro study. Dental Materials. 26:320-325.

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Gurrea J, Bruguera A (2016). Tooth Preparation and Ceramic Layering Guidelines for Bonded Porcelain Restorations in Different Challenging Situations. Quintessence of Dental Technology. (en prensa)

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ReFeRencIas BIBlIoGRÁFIcas

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Caso clínico

ResumenLAS LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS se convierten a menudo en un dilema en nuestra práctica diaria. Se han descrito multitud de protocolos con diferentes secuencias, pero lo cierto es que no existe evidencia científica en cuanto a su tratamiento. A continuación, se describen dos casos de lesiones combinadas periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria tratadas con una misma secuencia clínica que consiste en la realización de la terapia reconstructiva periodontal inmediatamente después de la desinfección del conducto radicular.

IntRoduccIónEL PERIODONTO SE ENCUENTRA ÍNTIMAMENTE RELACIONADO con la pulpa, la principal vía de comunicación es el foramen apical; no obstante a través los conductos laterales y accesorios así como de los túbulos dentinarios también puede darse un intercambio de elementos nocivos (Zehnder y cols. 2002).

Tanto la enfermedad periodontal como la endodóntica presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las especies encontradas en los canales radiculares se han encontrado también en las bolsas periodontales (Rupf y cols. 2000).

Las lesiones endoperiodontales implican una alteración patológica pulpar o periodontal que puede afectar al periodonto, a la pulpa o a ambos, siendo el diagnóstico confuso en muchos casos. Se han propuesto múltiples clasificaciones aunque la más aceptada es la propuesta por Simon en 1972.

UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS.BEATRIZ DE TAPIA, FERNANDO DURÁN, JOSÉ NART, ANÄIS RAMÍREZ.

Beatriz de Tapia. Profesora colaboradora Máster Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Fernando Durán. Director Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Anäis Ramírez. Profesora asociada del Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

José Nart. Director del Departamento y Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Correspondencia a:

Fernando Durán [email protected]

Beatriz de TapiaFernando Durán José NartAnäis Ramírez

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01Periodoncia Clínica ‘Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal‘2016 / 5

1. Lesiones endodónticas 2. Lesiones periodontales 3. Lesiones combinadas

3.1. Lesiones endodónticas primarias con afectación secundaria periodontal 3.2. Lesiones periodontales primarias con afectación secundaria endodóntica 3.3. Lesiones concomitantes: independientes o comunicadas En el caso concreto de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica

secundaria, la progresión de la lesión periodontal continúa hasta involucrar la zona apical del diente, donde a través del foramen mayor se produce una infección y la consecuente necrosis de la pulpa (Langeland y cols. 1974). En muchas ocasiones es francamente difícil identificar de manera retrospectiva la causa primaria de la lesión combinada; es por ello por lo que (Abott y cols. 2009) proponen una nueva clasificación en la que diferencian entre lesión endoperiodontal sin comunicación y con comunicación

El tratamiento de estas lesiones puede llegar a ser un reto, y es fundamental el trabajo en equipo para realizar un correcto diagnóstico diferencial y establecer un plan de tratamiento. Se deberá trabajar de manera multidisciplinar teniendo en cuenta el tratamiento de la lesión endodóntica y la lesión periodontal.

El pronóstico de las lesiones periodontales primarias endodónticas secundarias depende principalmente de la severidad de la lesión periodontal y de su respuesta al tratamiento periodontal.

PResentacIón de los casos

caso 1Problema del pacienteVarón de 32 años de edad que acude a la clínica del Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC) refiriendo movilidad especialmente acusada en 3.3 y temiendo perderlo. El paciente no refiere antecedentes médicos de interés, es fumador de diez cigarrillos al día desde hace quince años y no ha recibido tratamiento periodontal previo.

DiagnósticoEl examen clínico revela la presencia de una periodontitis agresiva generalizada, con presencia de defectos verticales en diversas localizaciones.

Concretamente a nivel del 3.3 se observa radiográficamente un defecto vertical que se extiende hasta el ápice del diente describiendo una lesión en forma de “J” compatible con una lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria (Figura 1). Clínicamente presenta una profundidad de sondaje de 14 mm (Figuras 2 y 3) asociada a una movilidad tipo II (Miller 1950) y no responde a las pruebas de sensibilidad al frío.

Objetivo del tratamientoEl objetivo general del tratamiento es en primer lugar, el control de la infección periodontal, detener la progresión de la enfermedad periodontal, controlando así mismo todos aquellos factores locales y sistémicos modificadores

El objetivo concreto del tratamiento del caso que nos concierne, la lesión endoperiodontal del 3.3, es además eliminar la infección del conducto radicular y la restauración de los tejidos de soporte dentarios perdidos.

Factores modificadoresSe le explicaron al paciente los riesgos de continuar con el hábito tabáquico y la influencia del mismo en el desarrollo de su enfermedad actual y en los resultados del tratamiento periodontal; tras esta información, el paciente suspendió el hábito tóxico desde la primera visita.

Figura 1.Radiografía inicial 3.3.

Figura 2.Aspecto clínico inicial del 3.3.

Figura 3.Registros clínicos iniciales.

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Caso clínicoBeatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales.A propósito de dos casos clínicos

Figura 4.Defecto infraóseo de 16 mm, vista frontal.

Figura 5.Defecto infraóseo, vista oclusal.

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Plan de tratamientoTras una primera fase de tratamiento periodontal básico se llevó a cabo la desinfección del conducto radicular por el Departamento de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), esperando para la obturación definitiva de éste y colocando Ca(OH)2 como medicación intraconducto.

Una semana después se procedió con la cirugía de regeneración tisular guiada; en este caso se realizó una incisión intrasulcular de mesial de 3.2 a distal de 3.4 llevando a cabo una preservación de papila simplificada, descrita por Cortellini en 1995. Se elevó un colgajo mucoperióstico a espesor total que dejó al descubierto un defecto infraóseo combinado de dos paredes en su porción coronal y tres paredes en la parte apical de 16 mm de profundidad (Figuras 4 y 5).

Tras el desbridamiento exhaustivo del defecto, se regeneró mediante un aloinjerto mineralizado y una membrana de colágeno reticulado (Figuras 6 y 7), se suturó con polipropileno 6/0 llevando a cabo puntos simples y un colchonero horizontal con el fin de evitar tensión en el colgajo. Finalmente se realizó una ferulización de 3.2 a 3.4 con el objetivo de disminuir la movilidad de 3.3 durante la cicatrización (Figura 8).

Los cuidados postoperatorios incluyeron el cese de todo procedimiento para el control mecánico de la placa dental durante catorce días, tiempo durante el cual el paciente se enjuagó con un colutorio que contenía clorhexidina al 0,12% dos veces al día.

Se realizaron controles a la semana, a las dos semanas, cuando se retiró la sutura y a las cuatro semanas, momento en el que se observó una epitelización completa de los tejidos después de la cual se procedió a obturar el conducto radicular de 3.3 mediante la técnica de condensación vertical caliente con el sistema de obturación System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la técnica de inyección de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Figura 9).

Figura 6.Regeneración tisular guiada mediante un aloinjerto mineralizado.

Figura 7.Colocación de la membrana de colágeno reticulado.

Figura 8.Sutura con polipropileno 6/0.

Figura 9.Obturación del conducto radicular.

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Caso clínico

Figura 10.Radiografía seis meses después de la cirugía.

Figura 11.Parámetros clínicos seis meses después de la cirugía.

Figura 12.Aspecto clínico a los seis meses, donde se observa la ausencia de encía queratinizada y la inflamación en el punto mediovestibular.

Figura 13.Injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar.

Figura 14.Durante la cirugía mucogingival se pudo observar el nuevo tejido regenerado.

Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales.A propósito de dos casos clínicos

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A los seis meses se visualizó radiográficamente una cicatrización completa del defecto (Figura 10). Clínicamente se observó una reducción de la profundidad de sondaje de 11 mm (Figura 11) y una ganancia de inserción de 8 mm, asociada a una recesión posquirúrgica. Ésta presentaba ausencia de encía adherida, lo que provocaba molestias al paciente durante la higiene oral (Figura 12). Por este motivo se decidió realizar un injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar mediante un sobre, con el objetivo de disminuir dichas molestias creando una situación propicia para un adecuado control de placa (Figura 13). Durante la nueva cirugía se apreció el nuevo tejido regenerado (Figura14).

Finalmente, al año se constató la estabilidad de los resultados evaluados a los seis meses en términos radiográficos (Figura15) y clínicos como un mejor control de placa por parte del paciente, una reducción de la recesión y un cese de la movilidad (Figura 16).

PronósticoTanto clínica como radiográficamente se apreció la estabilidad del tratamiento en la reevaluación a seis a doce meses con una ganancia de inserción de 9 mm así como una reducción de profundidad de sondaje de 11 mm. En el seguimiento a un año se observó un aumento de la encía adherida gracias al injerto de tejido conectivo. Los resultados obtenidos han mejorado el pronóstico del diente y facilitan su mantenimiento a largo plazo, que dependerá fundamentalmente del índice de placa y del cumplimiento por parte del paciente del programa de mantenimiento.

Mantenimiento recomendadoActualmente, el paciente acude a revisión y a mantenimiento periodontal cada tres meses con el objetivo de monitorizar los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo plazo.

Figura 15.Registro radiográfico doce meses después.

Figura 16.Aspecto clínico doce meses después.

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Caso clínico

caso 2Problema del pacienteVarón de 47 años de edad que acude a consulta preocupado por una recesión progresiva en 3.1 que había sido tratada previamente con dos injertos gingivales libres fracasados. Dos años antes recibió tratamiento ortodóncico y se había sometido a una cirugía ortognática. No es fumador y no presenta antecedentes médicos de interés.

DiagnósticoEl examen clínico periodontal revela la presencia de una periodontitis crónica moderada generalizada. A nivel del 3.1 se observaba una recesión de 8 mm con ausencia de encía adherida y notable inflamación además de una fenestración a nivel de la encía queratinizada del 4.1 como consecuencia de las intervenciones previas (Figura 17). El sondaje periodontal de esta zona se encontraba dentro de los parámetros compatibles con la salud excepto por mesiovestibular del 3.1 que presentaba una profundidad de sondaje de 5 mm con supuración (Figura 18). A nivel interproximal del quinto sextante se observaba pérdida de soporte de 2 mm por lo que dicha recesión se clasificó como una clase III según la clasificación de Miller (Miller 1985).

El examen radiográfico puso de manifiesto una lesión radiolúcida a nivel apical del diente 3.1 (Figura 19), que no respondía a las pruebas de sensibilidad al frío. Por tanto, el 3.1 presentaba una lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria.

Objetivo del tratamientoDe igual manera que en el caso anterior, el objetivo del tratamiento era la eliminación de la infección tanto del conducto radicular como del periodontal, para después proceder a restaurar los tejidos periodontales perdidos, obteniendo el mayor porcentaje de cubrimiento radicular posible y aumentando la cantidad de encía queratinizada.

Figura 17.Situación inicial. Recesión 8 mm de 3.1 y dehiscencia en 4.1.

Figura 18.Parámetros clínicos iniciales.

Figura 19.Radiografía inicial donde se observa lesión apical en 3.1.


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Plan de tratamientoSe llevó a cabo un tratamiento periodontal básico reforzando las instrucciones de higiene oral. A continuación, se realizó el tratamiento de conductos en una visita.

Cuatro semanas después se realizó la cirugía mucogingival, tras valorar la situación se optó por un injerto de tejido conectivo subepitelial. El lecho se preparó mediante un túnel (Zabalegui y cols. 1999) a través de los márgenes del 3.1 y los dientes adyacentes (Figura 20). Se obtuvo un injerto de conectivo del paladar mediante la técnica de incisión única (Hürzeler y cols. 1999) de 10 x 14 mm (Figura 21) y se suturó el paladar con dos puntos compresivos en aspa dentoanclados. Finalmente, el injerto se fijó mediante una sutura continua mucoanclada con monofilamento de 6-0 (Figura 22).

Figura 20.Tunelización del colgajo a través del 3.1 y dientes adyacentes.

Figura 21.Injerto de tejido conectivo.

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Caso clínico

Se le indicó a la paciente el cese del cepillado en la zona intervenida y se pautó cobertura antibiótica de amoxicilina 500 mg cada ocho horas siete días, así como Ibuprofeno 600 mg cada ocho horas los tres primeros días para controlar la inflamación y el dolor, también se indicó al paciente que realizase enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al día hasta la retirada de sutura doce días después.

Se realizaron controles a la semana, quince días y mensualmente para monitorizar la cicatrización.

PronósticoLos controles a los seis meses tras el tratamiento y al año y medio revelan la estabilidad de la terapia realizada demuestran una completa resolución de la infección y una recuperación de gran parte del tejido periodontal perdido (Figuras 23, 24 y 25), habiendo conseguido de manera efectiva aumentar la banda de encía queratinizada y propiciando una situación más favorable para el mantenimiento del diente.

Mantenimiento recomendadoAl tratarse de un paciente susceptible a la periodontitis con un buen control de placa, el paciente acude a mantenimiento periodontal cada seis meses.

Figura 22.Sutura del injerto.

Figura 23.Estabilidad de los resultados a dieciocho meses.

Figura 24.Parámetros clínicos a los dieciocho meses.

Figura 25.Radiografía que demuestra completa cicatrización a los dieciocho meses.


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dIscusIónLA LITERATURA SOBRE EL TRATAMIENTO de las lesiones combinadas endoperiodontales con regeneración tisular guiada o terapias reconstructivas es escasa, y principalmente compuesta de comunicaciones de casos.

Existe evidencia de que el primer paso a seguir en este tipo de lesiones es el tratamiento de conductos (Paul y cols.1997), lo que aún está en controversia es cuánto esperar tras él. En la literatura se ha sugerido una espera prudencial de seis meses (Schmidt y cols. 2014; de Miranda y cols. 2013), antes de proceder con las terapias reconstructivas periodontales con el objeto de dar tiempo a la regeneración propia de la cicatrización de la lesión originada por la contaminación pulpar, y determinar la necesidad o no de la terapia reconstructiva periodontal.

En estos casos presentados, sabiéndose el inicio de la lesión de origen periodontal, no parece necesario esperar para determinar la necesidad de la terapia reconstructiva. Por otro lado, de la misma manera que ha sucedido en un principio la infección cruzada desde el periodonto al conducto radicular del diente, si nos demoramos para desinfectar al completo el periodonto, ese traspaso de elementos nocivos podría volver a ocurrir. La gutapercha no está considerada como un buen material de sellado, por lo que es de especial interés disminuir el tiempo en que las bacterias tienen acceso al foramen mayor a través de la bolsa periodontal. Por estos motivos, en los casos descritos se tomó la decisión de llevar a cabo en el primer caso, la limpieza del conducto dejando una medicación de Ca(OH)2 en su interior, para proseguir con la desinfección y el tratamiento completo de la lesión periodontal y finalizar el tratamiento una vez el sistema de conductos y la bolsa periodontal se encuentran desinfectados con la obturación definitiva del sistema de conductos. En el segundo caso, el acceso a la desinfección de la lesión periodontal previa a la cirugía es bueno, por lo que se optó por terminar el tratamiento de conductos en una sola sesión y transcurridas únicamente cuatro semanas, proceder con la terapia reconstructiva periodontal.

Ghezzi publicó un caso de una lesión combinada con datos histológicos a los dos años del tratamiento; en este caso concreto no hubo tiempo de espera entre el tratamiento de conductos y la regeneración tisular guiada, que fue realizada mediante xenoinjerto de origen bovino y hueso autólogo. La histología reveló nueva formación de cemento, ligamento periodontal y hueso alrededor del ápice, así como una regeneración completa de la pared vestibular del diente afectado (Ghezzi y cols. 2012).

conclusIonesLA MEJORA DEL PRONÓSTICO así como la estabilidad de los resultados obtenidos en ambos casos pone de manifiesto que la secuencia de tratamiento utilizada en la que no demoramos la terapia reconstructiva periodontal es una buena alternativa para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria, evitando de esta manera los riesgos de recontaminación endodóncica que conlleva la espera tradicional de seis meses tras el tratamiento endodóncico.

EL TRATAMIENTO ASÍ COMO EL DIAGNÓSTICO de las lesiones endoperiodontales combinadas puede llegar a ser un reto y no existe un protocolo que defina las secuencias exactas de la terapia adecuada. Es primordial hacer un buen diagnóstico diferencial, así como una comunicación interdisciplinar. No parece necesario adoptar una actitud expectante tras el tratamiento endodóncico asumiendo los riesgos que conlleva como se creía tradicionalmente. Este protocolo plantea una posibilidad segura de acortar el periodo de tratamiento obteniendo resultados fiables y estables a largo plazo.

ReleVancIa clÍnIca

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Caso clínicoBeatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales.A propósito de dos casos clínicos

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ReFeRencIas BIBlIoGRÁFIcas

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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR EN EL PACIENTE … · 2016. 6. 17. · 3 ANTES DE EMPEZAR A DISFRUTAR DE ESTE EXCELENTE VOLUMEN de Periodoncia Clínica titulado “Tratamiento interdisciplinar