Tratamiento quirurgico de cancer de pancreas

Steve Jobs nació en San Francisco en febrero de 1955 y, como sus padres eran estudiantes y no estaban casados, fue dado en adopción

una semana después de nacer

Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron1 edition (July 1, 2001) 288 pages


• 1908

• Primera resección en bloque de cabeza de Páncreas y duodeno

Codivilla• 1912

• Primera Pancreatoduodenectomía parcial en dos tiempos.

Kausch• 1914

• Primera Pancreatoduodenectomía parcial en un tiempo.

HirschelPancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron1 edition (July 1, 2001) 288 pages


Birkmeyer

Michigan

2007

May

SEER

64047

Pulmón

Gástrico

Esófago

Páncreas

Sobrevida a 5 años

HAVHBV

NY

2005

Base de datos médica nacional

Pancreatectomía

Hepatectomía

2592

3734

Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreaticcancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727.

RESECABILIDAD

NO METS A DISTANCIA

NO INVASIÓN DE VMS, VP SIN DISTORSIÓN,

TROMBO TUMORAL Ó ATRAPAMIENTO

VENOSONO BORRAMIENTO GRASA ALREDEDOR

DE T. CELÍACO, A. HEPÁTICA Y AMS

Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensusstatement. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727.AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York Vol2010, p.241.

• Evaluación exhaustiva

• No solo se basa en la edad

Estado general de salud

• TAC de alta resolución con cortes de 1-2mm en fase arterial

• Colangio resonancia algunos centrosImagen

• La perdida de peso esta siempre presente, aunque la mayoría continúan alimentándose de forma segura

• Si la albumina serica <3 g/dl se debe de postergar la cirugia

Estado nutricional

Gloor B, Todd KE, Reber HA. Diagnostic workup of patients with suspected pancreatic carcinoma: the University of California-Los Angelesapproach. Cancer 1997; 79:1780.Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL 3rd, et al. Workup of a patient with a mass in the head of the pancreas. Pancreas 1998; 17:24.Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr 2009; 28:378.

• Ictericia obstructiva puede causar insuficiencia hepática, renal y de la función inmune

• Se espera corregir estos defectos y disminuir la morbilidad posoperativa y las tasas de mortalidad

Colocación de stent

• Dieta a base de líquidos claros dos días antes de la cirugía

• Preparación mecánica un día antes de la cirugía

Preparación intestinal

• Antibióticos una hora antes de la incisión. Cefazolina 1 a 2 gr. Alérgico Clinda, Cipro, Levo ó Genta. 24 hrsdespués de Qx

• Antitromboticos: 5000 ui de heparina subcutanea

Anti

Fry DE. Surgical site infections and the surgical care improvement project (SCIP): evolution of national quality measures. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:579.Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al. Antimicrobial prophylaxis forsurgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706

Consentimiento con posibilidad de no resecabilidad

Posibilidad de fístula pancreática

Fuga de anastomosis biliar, absceso, sangrado

PO

Posibilidad de transfusión

Engrapadoras

Drenajes apropiados disponibles

Antibiótico

Los estudios de imagen han sido

revisados y se muestran en la

sala

Profilaxis

antitromboticaSonda Foley

Ellis H, Coleridge-Smith PD, Joyce AD. Abdominal incisions--vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; 60:407.EVERETT HS, MATTINGLY RF. Urinary tract injuries resulting from pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 1956; 71:502.

Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

Biopsia hepática ó peritoneal

USG transOP si la TAC no fue concluyente

Mov. > derecho del colon y se expone el duodeno.

Esto expone la unión de la V.ColicaMedia y la VMS

Si dividimos la VCM antes de su unión con la VMS permite una

mejor exposición y menos lesión de la VMS


Inicia transversalmente disecándolo de la VCI

Eleva el tej. Fibroadiposo y linfáticos mediales al uréter derecho y la gonadal

Así de moviliza a la cabeza del Páncreas y el duodeno.

Se logra apreciar la vena renal izquierda y el origen de la AMS


Expone la AHC mediante la disección y retiro de los ganglios linfáticos anteriores a la AHC y proximales a la AGDer. y a la AGD

Se liga y divide art. Gástrica derecha y la AGD

Se realiza CLC y se secciona el Conducto Hepático Común en su unión con el cístico



Se ligan las ramas terminales de la AGI, a lo largo de la curvatura menor del

estómago.

Seccionar antro con engrapadora

La conservación del píloro puede ser considerado en pacientes con

neoplasias periampulares pequeñas

Libera de ligamento de Treitz

Corte transversal de yeyuno con engrapadora a 10 cm de Treitz

Se diseca la tercera y cuarta porción del duodeno


La parte mas difícil es la movilización de la confluencia VP-VMS y la separación del

borde derecho de la AMS

Corte transversal del páncreas con electrocauterio hasta la confluencia


Se libera por completo de la VMS, y de la primera rama yeyunal

Corte transversal del páncreas con electrocauterio hasta la confluencia


Retracción medial de la confluencia VP-VMS

Exposición de AMS


Para la exposición plena de la AMS se debe realizar ligadura de esta arteria

Es la causa de mayor hemorragia postquirúrgica retroperitoneal


Este esta representado por el tejido adyacente a los 3-4cm proximales a la

AMS

Margen retroperitoneal sumamente positivo no debe de ocurrir si se tuvo una buena

evaluación del paciente

EL margen positivo se dará en un 10-20% de la resecciones R1


La adhesión a la pared lateral de la confluencia

evita la disección de VMS-VP de la cabeza del

páncreas y del proceso uncinado

Sección de la vena esplenicalibera y facilita la manipulación

de la VMS

Un segmento de 2-3 cm se puede seccionar sin injerto si se

secciona la V. esplenica

Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-BiliarySurgery. Springer, 2007Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

Cuando el tumor se limita a VMS, se conserva la VP-

esplénica, esto pasa cuando el tumor no invade la unión

La anastomosis primaria es difícil a menos que la resección sea menor a 2 cm por que se requiere de injerto

2cm

Hines OJ, Reber HA. Technique of pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. J HepatobiliaryPancreat Surg 2006; 13:185.

El remanente pancreático se debe de movilizar de 2 a 3 cm para permitir la

anastomosis pancreatoyeyunal

Si el conducto pancreático no esta dilatado se coloca un stent

Línea de sutura exterior seromuscular con 4-0 continuo monofilamento

La interna 5-0 monofilamento del conducto al espesor total del yeyuno

La gastroyeyuno se realiza ante cólica en dos

capas

Duodenoyeyuno se realiza en dos planos a

50 cm de la anastomosis biliar y gástrica

No Siempre UCI de rutina

Sonda nasogástrica se retira al día siguiente. Deambulación

Dieta líquidos claros al 5to día. La > de los px son dados de alta entre el 7 y 10 días

Si no hay sospecha de fistula pancreática o biliar, el drenaje se retira después de inicio con solidos

Administración de enzimas pancreáticas si el paciente cuenta con esteatorrea evidente

Además de inhibidores de ácidos gástricos

Las fístulas tienden a cerrar espontáneamente entre las 4 y las 6 semanas

Kazanjian KK, Hines OJ, Eibl G, Reber HA. Management of pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: results in 437 consecutive patients. Arch Surg 2005; 140:849.Bassi C, Molinari E, Malleo G, et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010; 252:207.

•Fiebre, leucocitosis, íleo

•Distensión abdominal después de 4-5 días

•TAC abdomino-pelvica

Absceso intraabdominal

Fuga pancreática

•Son raras antes de los 10 días PO

•Por lo general por la fuga anastomótica del páncreas que ocasiona inflamación y exposición del tronco

•El tx de elección es angiografía con embolización.

•Vaciamiento gástrico retardado: colocación de sonda de yeyunostomía

Fístula Entérica

y A. Gástrica der.

Traverso LW, Hashimoto Y. Delayed gastric emptying: the state of the highest level of evidence. J Hepatobiliary Pancreat Surg2008; 15:262.Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138:8.Lai EC, Lau SH, Lau WY. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. ArchSurg 2009; 144:1074.

the International Study Group on Pancreatic Fistula

Recurrencias: Local o a distancia

Insuficiencia pancreática exocrina 40 % endocrina 20 %

Estenosis anastomótica del páncreas con pancreatitis crónica y dolor

Obstrucción del intestino delgado

Historia1959

Letton

Y

Wlison

Describieron la primer resección

por trauma

1984

Dagradi

Insulinoma

P. Central

Lesiones centrales y pequeñas < 5cm

Lesiones traumáticas de cuello

Páncreas distal de 5 cm

Neuroendocrinos

Seroso y mucinoso

Solido pseudopapilar

Tumores benignos, limítrofes o de bajo

grado

Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007

Absolutas

Afección por neo contiguas

Diabetes

Insulino dependientes

Relativas

Mas de 70 años

No Insulino dependientes


Historia síndrome endocrino ( hipoglicemia, Pancreatitis aguda y dolor abdominal superior)

Imagen: USG, TAC, RM USG endo, para valorar Dx diferencial y resecabilidad

PET TAC ayuda a discernir entre benignos y malignos Octreoscan

Antibióticos preOp


Se ligan los vasos gastro epiploicos

Retracción de estomago

Se identifica la vena mesentérica superior

Incisión media

Apertura de omento mayor

Libera cara posterior.

El conducto próximal se liga y se cierra en boca de pescado

Orificio en yeyuno al orificio del

páncreas

Se sutura con monofilamento absorbible 6-0

3-0 monofilamento

absorbible

Se aproximan las caras superiores y

posteriores del páncreas

Tempranas

Fistula

Absceso

Sangrado

Pancreatitis aguda

Absceso subdiafragmático

Trombosis de la vena porta

Tardías

Pseudoquiste pancreatico

Ascitis

Pancreatitis

Diabetes

Indicaciones

Adenocarcinoma de cuerpo y cola

Contraindicaciones

Compromiso de tronco celiaco arteria hepática

Art. Esplénica

Invasión local a estomago, colon , riñón.

Ganglios Celiacos, Mesentéricos ó para

aorticos

• Perdida de peso Dolor en región lumbar

• Pancreatitis Historia familiar de Cáncer de páncreas Historia

• Ictericia, estado nutrición, ascitis, signos y síntomas de hipertensión portal

Evaluación clínica

• Marcadores tumorales Ca19.9 y CEA, Pruebas de función hepática, CEPRE, TAC, para valorar la resecabilidad Extensión del tumor

Pruebas de lab

Otras consideraciones

Ligadura de los vasos de omento mayor y los vasos

cortos

Libera el páncreas y bazo del retro

Libera el ligamento espleno cólico

Se aísla y asegura vasculaturaesplénica

Arteria y vena

Se colocan suturas superiores e

inferiores para tracción y hemostasia

El limite debe ser de al menos un cm

Con electrocauterio o engrapadora

Se puede cerrar con sutura no absorbible

puntos separados

Cuando el cierre es por engrapadora se

recomienda un segundo plano de reforzamiento,

con la misma sutura

Tempranas

Sangrado

Fistula

Colección peri pancreática Abscesos subfrénicos

Diabetes

Trombosis de la vena porta

Tardías

Insuficiencia de páncreas exocrino

DM

Recurrencia local

Pseudoquiste de páncreas

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