Tratamiento Quirurgico Empiema Pleural

7/24/2019 Tratamiento Quirurgico Empiema Pleural

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Tratamiento quirrgico del empiema pleuralSurgical treatment of pleural empyema

SURGICAL TREATMENT OF PLEURAL EMPYEMAEmpyema in children occurs mainly in association with an underlying pneumonia. The causative microorganisms have changed withthe introduction of vaccines; Streptococcus pneumoniae remains the predominant organism. Symptoms and physical examinationcan not differentiate between pne umonia with or without pleural effu sion, when this one is of small amount. So the chest radiographis essential. Failure to respond to 48 hours of pneumonia treatment should suggest pleural empiema. If the chest radiograph showsparapneumonic pleural effusion, ultrasound should be performed to confirm the presence of fluid in the pleural space and evaluatethe first loculations and wall septations. If liquid is clear and sufficient, pleurocentesis for cytochemical and microbiological analysismust be made. If pleural effusion reproduces or has septations, a pleuropulmonary debridement with videothoracoscopy must bedone to cure the child in less time and with less consequences.Keywords:empyema, pleural , VATS, children.

RESUMENEl empiema en pediatra se produce principalmente en asociacin con una neumona subyacente. Los organismos causantes hancambiado con la introduccin de vacun as, siendo el Streptococcus pneumoniae el microorganismo pred ominante. Tanto los sntomascomo el examen fsico no permiten diferenciar entre una neumona con o sin derrame pleural, cuando ste es de poca cuanta, porlo que la radiografa de trax es fundamental. La falta de respuesta a 48 horas de terapia de la neumona debe hacer sospecharempiema. Si la radiografa muestra derrame debe realizarse una ecografa torcica para confirmar la presencia de lquido enel espacio pleural y evaluar las primeras loculaciones y tabiques. Si el lquido est libre y en cantidad suficiente debe realizaruna pleurocentesis para anlisis citoqumico y microbiolgico. Si el derrame se reproduce o est tabicado se debe realizar unadebridamiento pleuropulmonar videotoracoscpico que mejora al nio en menor tiempo y con menos secuelas.Palabras clave:Empiema pleural , derrame pleural, VATS, nios.

INTRODUCCIN

Las pleuras visceral y parietal recubren un espacio virtual de

la caja torcica que en condiciones normales aloja entre 0,1 y0,2 ml/kg de lquido pleural con caractersticas fsico qumicaspropias y que sirve de lubricante para las superficies pleuralesen movimiento.

La irrigacin de la pleura parietal proviene de las arteriasintercostales y frnicas superiores y la de la visceral lo hacede las arterias pulmonares y pericardiofrnicas; algunas reaspueden ser nutridas por arterias bronquiales. El drenaje venosode la pleura viscera l va a las venas pulmonares y el de la pa rietala las venas intercostales. Los vasos linfticos pleurales drenan alas redes supra e infradiafragmticas.

El flujo del lquido pleural es regulado por la ley de Starling en

la cual influyen la presin hidrosttica y osmtica del lquidopleural. En condiciones normales, se puede renovar hasta

500 ml de lquido pleural en permanente equilibrio activo detransporte y depuracin, en adultos. En nios se calcula unaproduccin de 2 ml/ hora en cada hemitrax.

El lquido pleural se acumula cuando se produce una alteracinen la gradiente entre la presin hidrosttica y la onctica. Losderrames paraneumnicos son el resultado de la propagacinde la inflamacin a la pleura con la consiguient e acumulacin deprotenas, lquidos y leucocitos en el espacio pleural formandoel derrame. Las cantidades pequeas de protena se eliminanfcilmente por el sistema linftico pero cuando aumentancomo ocurre en la neumona por mayor permeabilidad capilar,el sistema linftico es insuficiente, producindose el derramepleural.

Inicialmente el derrame pleural es estril con un bajo recuentode leucocitos. Con las horas o das las bacterias invaden el

fluido, resultando el empiema, que se define como la presenciade lquido purulento en la cavidad pleural. El desarrollo delempiema pleural est determinado por un equilibrio entre laresistencia del husped, la virulencia bacteriana y el momentode presentacin para el tratamiento mdico (1,2).

DEFINICIN

Se entiende por empiema pleural a la acumulacin de lquidoinfectado en el espacio pleural. En nios, entre el 75 y 95%

Correspondencia:

Dr. Ivn E. Alcoholado B.Hospital Roberto del RoDireccin: Profesor Zaartu 1085IndependenciaSantiago de ChileE-mail: [email protected]

ISSN 0718-33X. Derechos reservados.

Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 95-101ARTICULO ORIGINAL

Dr. Ivn E. Alcoholado B.

Cirujano PeditricoHospital Roberto del RoClnica Alemana

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de los casos de empiema es el resultado de una neumonacomplicada de derrame paraneumnico infectado. Sin embargo,tambin puede resultar de un trauma torcico, post cirugatorcica, por perforacin esofgica o extensin de una infeccinretrofarngea, del mediastino o del espacio paravertebral,

especialmente en nios inmunocomprometidos (1,2).

HISTORIA

Despus de la segunda guerra mundial se form una comisinpara estudiar la causa de la gran mortalidad por cuadrosrespiratorios entre los soldados y como evitarla. La llamadaComisin Graham en 1918 concluy que: el lquido infectadoen el espacio pleural debe ser completamente drenado:precozmente con mtodos cerrados y tardamente, el drenajequirrgico es ms efectivo y adems que el empiema crnicose evita mediante tratamiento precoz del espacio pleuralinfectado (2), lo que tiene validez a la fecha.

EPIDEMIOLOGA

La bacteriologa del lquido pleural infectado ha variado conla introduccin de antibiticos, el desarrollo de resistenciaa los mismos y el uso generalizado de vacunas paraHaemophilus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae(3). Lamentablemente, en 35% a 46% de los nios no selogra identificar agente etiolgico en el cultivo. Entre 1962 y1980, se inform empiema en aproximadamente el 0,6% delos nios con neumona bacteriana, a pesar del diagnsticoy tratamiento precoz (4). Sin embargo, el nmero de nioscon derrame paraneumnico parece ir en aumento como lodemuestran estudios prospectivos de la neumona adquirida enla comunidad, que lo informan en 2 a 12% de los hospitalizados

(5). Algunas otras bacterias menos comunes estn siendoidentificados como causa de empiema, como el Streptococcus

viridans (6), Streptococcus grupo A y Actinomyces sp (7). Lainfeccin por Streptococcus A beta-hemoltico asociada aempiema y sndrome de shock sptico ha sido reportado comouna complicacin de varicela, inmunodeficiencia y rara vezen nios sanos (8). En Chile, en el Servicio de Pediatra del

Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chilese hicieron cultivos en 24 nios con empiema pleural lograndoun rendimiento bacteriolgico en 15 (63%) y de stos elStreptococcus pneumoniae fue el ms frecuente con un 60 %de casos (9).

El empiema se presenta con una frecuencia dos veces mayoren invierno/primavera que en verano/otoo. No se observadiferencia por gnero, y la tasa de mortalidad es ms alta en losnios menores de 2 aos (10).

Ciertas enfermedades subyacentes pueden incrementar elriesgo de empiema en nios. En una revisin de 61 nios el11% tena una enfermedad o condicin subyacente como:

inmunodeficiencias, virosis, sndrome de Down, parlisiscerebral, post-quirrgico, tuberculosis, cardiopata congnita,prematuridad y fibrosis qustica (11).

PATOGENIA

Las manifestaciones patolgicas de la evolucin natural delempiema pleural de acuerdo al consenso de la AmericanThoracic Society (1962) se han dividido en tres fases o etapas,que se desarrollan cronolgicamente como sigue (Tabla N1):

1 fase exudativa 2 fase fibrinopurulenta y 3 fase de organizacin

FASE EXUDATIVA FASE FIBRINO PURULENTA FASE DE ORGANIZACION

Lquido pleural Seroso Turbio o purulento Escaso

pH >7.3 60


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I.- Fase exudativa

Hay acumulacin de lquido inflamatorio con caractersticas deexudado, con aspecto seroso y generalmente estril. Contieneglbulos blancos en cantidad menor a 1.000 por mm3,

deshidrogenasa lctica con ms de 500 unidades, el pH esmayor a 7.3, la glucosa est entre 40 y 60 mg/ dl y en la tincinde Gram no se encuentran agentes bacterianos. Es un lquidofcil de drenar, que no interfiere con la expansin pulmonarcuando su volumen es escaso. sta fase puede durar tan slo24 a 72 horas (12).

II.- Fase fibrinopurulenta

El lquido cambia de caractersticas de exudado a fibrinopurulentocon aspecto turbio o purulento y con presencia de grmenes.Tambin cambian las caractersticas fs ico-qumicas: hay mayornmero de glbulos blancos que pueden sobrepasan los 5.000por mm3, la deshidrogenasa lctica se eleva sobre 1.000

unidades, el pH es ms cido llegando incluso 7.1 o menor, alGram hay grmenes aunque el cultivo puede estar negativo porel uso de antibiticos y la glucosa baja a menos de 40 mg/dl, porel consumo como energtico de las bacterias.

En la medida que el lquido pleural purulento se acidifica, seespesa y aparecen tabiques que subdividen el espacio pleuralen mltiples loculaciones. La fibrina se deposita sobre laspleuras especialmente en las reas de decbito, comenzndosea formar un peelo cscara de fibrina delgada y poco elsticala que termina por engrosarse y restringir progresivamentela expansin pulmonar, disminuyendo la capacidad deintercambio de oxgeno en ese pulmn, volviendose inefectivala kinesioterapia ipsilateral. Los niveles de antibiticos son bajosen el lquido pleural y las condiciones fsico-qumicas los hacenmenos efectivos, como sucede con los aminoglicsidos (13).sta fase puede durar 7 a 10 das.

III.- Fase de organizacin o fibrosis

De proseguir el proceso su curso natural, se llega a la fase deorganizacin o fibrosis en la cual el lquido pleural cada vezes menor hasta desaparecer, los leucocitos estn en cantidadvariable, la deshidrogenasa lctica se mantiene en nivelesvariables, el pH y la glucosa pueden permanecer bajos onormalizarse y puede o no haber bacterias en la tincin de Gram,csegn el uso de antibiticos.

Los fibroblastos proliferan en ambas pleuras, producindoseuna membrana o cscara de fibrina que es ms gruesa y rgida,conocida como peel. Adems se observa un gran aumento decapilares de neoformacin entre el peel o cscara fibrosa y lapleura visceral, entre la cuarta a quinta e incluso sexta semanade iniciado el empiema. La fibrosis aumenta progresivamentehasta que finalmente el pulmn queda atrapado e inmovilizadofirmemente, lo que le impide su normal expansin. El empiemase transforma en un proceso crnico, con un pulmn perfundidopero no ventilado.

DIAGNSTICO CLNICO

Los sntomas y signos del empiema pleural son generalmentedifciles de diferenciar de los de una neumona ya que seobserva fiebre, malestar general, disnea, dolor torcico con la

respiracin, habitualmente tos productiva y excepcionalmentecianosis. Puede haber distensin abdominal por l eo que puedeaumentar la dificultad respiratoria. Al examen fsico los signostambin son similares a los de una neumona como taquipneacon retraccin en grado variable, tope inspiratorio, disminucinen mayor o menor grado del murmullo pulmonar; adems decrpitos, soplo tubario, matidez a la percusin, por lo que debeser evaluado con radiografa de trax (14). El empiema debesospecharse siempre cuando un nio/a con neumona no mejoracon la terapia antibitica o sus sntomas empeoran despus designos iniciales de mejora. Las alzas trmicas en agujas, elrequerimiento de oxgeno y la leucocitosis s on sugerentes de underrame pleural paraneumnico infectado.

EVALUACIN Y ESTUDIO

La radiologa (Algoritmo N 1) constituye un elemento de valiosaayuda para determinar la presencia de ocupacin del espaciopleural por lquido. Segn la distribucin de este en el espaciopleural, el clnico puede determinar si ste lquido est libre ono, y as poder definir qu tratamiento es el ms apropiado parael nio. Si en la radiografa en posicin de pie hay ocupacindel espacio pleural con la clsica curva de Damoiseaudebemos asumir que dicho lquido podra estar libre en el senocostofrnico comprometido pero si el derrame no tiene la tpicacurva sealada, lo ms probable que el lquido ya est tabicado.Sin embargo, las radiografas por s solas no pueden diferenciarempiema de derrame paraneumnico (15).

Rx Trax por Neumona

Derrame plaural

Ultrasonido Tratamiento

Antibitico

Control clnico

y/o

radiolgico

Control clnico y

radiolgico

Libre

Mantener Antibitico+

Puncin y/o Drenaje

Drenaje parcial +

Fiebre, leucocitosis, PCR

48 - 72 horas

Considerar VATS segn caso

Tabicado

Videociruga

S No

Algoritmo N1

Uso de imgenes para manejo del derrame pleural.


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Existe la costumbre de tomar radiografas en decbito lateralcon rayo horizontal para tratar de aclarar si el lquido estlibre o tabicado. Lamentablemente la ocupacin del espaciopleural radiolgicamente no diferencia entre engrosamientopleural, lquidos y tabicaciones. Si existe lquido libre en el lado

derecho, por ejemplo, debiera observarse ocupacin del espaciopleural derecho en la placa en decbito lateral derecho, el cualtendra que desaparecer en la placa en posicin decbito lateralizquierdo.

Los derrames pleurales loculados generalmente no sonevidenciables en las radiografas en decbito, lo que puederetardar el tratamiento. Si en la placa en decbito la radiografamuestra una ocupacin del espacio mayor a 10 mm de espesor,el examen de eleccin para continuar es una ecografa torcicaque nos permite ver el lquido pleural, sus caractersticas ypresencia o no de tabicaciones. En un escenario ms avanzado,la ecografa permite ver tabiques de fibrina que forman lculosde tamao variable y contenido en diferentes etapas de

coagulacin desde semilquido, semicoagulado o coaguladode acuerdo al tiempo de evolucin. Adems, permite marcar elsitio ideal de puncin o de drenaje y/o guiar el procedimientoecogrficamente para evacuar lquido y enviar una muestra a

TRATAMIENTO MDICO

I.- Fase exudativa

Si el nio tiene un derrame pleural paraneumnico no complicadoresponder a la toracocentesis, aspirando tanto lquido comosea posible (hasta un mximo de 10 a 20 ml/kg) ms antibitico(19). Si no se logra evacuar adecuadamente el derrame, si estese reproduce o si el volumen del lquido pleural no tabicado

es mayor a un centmetro en la radiografa en decbito, o laopacidad es mayor a una cuarta parte del hemitrax en laradiografa en AP, debe ser drenado. Esta conducta permitirmejorar el volumen inspiratorio y disminuir la posibilidad deque se tabique dicho derrame (Figuras 1A y 1B).

Por otra parte, si el derrame pleural libre paraneumnico estcomplicado del punto de vista citoqumico en la muestra de lapleurocentesis por presentar grmenes al Gram o el ph est

estudio en el laboratorio (16).

La Tomografa computarizada (TC) es til cuando sospechamosque la condensacin del parnquima es t sufriendo cambios quepuedan modificar nuestra conducta, como es la necrotizacin

de una neumona o la formacin de absceso en etapa tarda,pero no permite precisar la naturaleza del fluido, la presenciade empiema ni ver los tabiques de fibrina ya que stos noestn vascularizados y por lo tanto, no se contrastan (17).Como resultado de estas limitaciones, la TC de trax no deberealizarse rutinariamente en la evaluacin de nios con derrameparaneumnico.

Los hemocultivos se debe rea lizar en todos los nios con derrameparaneumnico, siendo positivos entre el 10 a 22 por cientode los nios con derrames complicados y son particularmentetiles si el cultivo del lquido pleural es negativo (18).

El lquido pleural debe estudiarse para su anlisis incluyendo

tincin de Gram y cultivo bacteriano; hay reportes de positividaden hasta 63 %, pero la mayora de los estudios informan cultivopositivo en menos de 25 % (8-10).

Derrame paraneumnico LIBRE

Puncin

No purulento Purulento

No complicado

Sin grmenes. pH > 7.2

Glucosa > 60. D.H.L. < 200

Antibiticos: Penicilia sdica o Cefotaxima/Vancomicina

Cloxacilina-Cefotaxima

Complicado

Grmenes. pH < 7.2

Glucosa < 40. D.H.L. > 1.000

Derrame pequeo

Antibitico

Derrame mayorAntibitico +

Drenaje pleural

Control radiolgico

Algoritmo N2: Tratamiento mdico

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bajo de 7.2 o la glucosa meno r de 40 mg/dl o la deshidrogenasamayor de 1.000 unidades se debe considerar agregar altratamiento antibitico la instalacin de un drenaje pleural paraevitar que el proceso avance.

II.- Fase fibrinopurulenta

Cuando en la puncin hay pus macroscpico, los antibiticosjun to al tubo pleura l grueso ha sido el manejo tradic ional, conun xito alto cuando dicho empiema se encuentra libre (5). Unavez que se forman los tabiques (Figura 2 A y 2 B), el tubo pleuralevacuar lquido slo de algunos lculos del empiema tabicado yno podr evacuar completamente los cogulos de fibrina que sehan formado especialmente en los espacios pleuropulmonaresde decbito ni destruir los tabiques que se han formado entre lapleura visceral y parietal, por lo que es necesaria la video cirugapara la remocin de los tabiques mediante un debridamientopleuropulmonar (20, 21).

III.- Fase de organizacin o fibrosis

Cuando se llega a la etapa final de secuela fibrosa, losantibiticos no son necesarios y la kinesioterapia no logra lareexpansin pulmonar. Es necesario efectuar una decorticacinpleuropulmonar formal, que en la edad peditrica, es laexcepcin, ya que generalmente se logra revertir el cuadro defibrosis en varios meses (22).

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento clsico de la fase fibrinopurulenta han sidolos antibiticos y el drenaje pleural con buen xito, pero contratamientos y estadas hospitalarias prolongadas. Con laformacin de tabiques que atrapan el lquido que se organiza,el tubo pleural se hace insuficiente ya que slo logra drenaralgunos lculos. Se hace entonces necesario la liberacinquirrgica de la fibrina.

Figura N1 A

Radiografa de trax AP en decbito lateral derecho.

Figura N2 A

Radiografa de trax AP en decbito.

Figura N2 B

Ecografa torcica

Figura N1 B

Ecografa torcica.

Importante derrame pleural derecho con derrameintercisural.

Velamiento completo del hemitrax derecho conbroncograma areo.Radiolgicamente no se puede aclarar si dicho derrametiene o no tabicaciones.

Derrame pleural con mltiples tabicaciones y lculos.

Derrame pleural l ibre sin tabicaciones.


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Los objetivos del tratamiento quirrgico del empiema pleural enesta fase son:

a) transformar la coleccin multiloculada en una coleccin nicapara lograr as el completo drenaje del fluido residual.

b) debridar tanta fibrina como sea posible para controlarla infeccin pleural y liberar al pulmn para que expanda yreestablezcan contacto pleura visceral con pleura parietal.

De esta manera se acelera la resolucin de la infeccin, selogra la reexpansin pulmonar y que el tratamiento antibiticosea ms efectivo. Con las tcnicas mnimamente invasivas seobtiene un excelente resultado, logrando post operatorios conescaso dolor, estadas hospitalarias ms cortas y buen resultadoesttico (23, 24).

FIBRINOLTICOS

La Sociedad de Trax Britnica recomienda la terapia fibrinol ticacomo una opcin mdica para pacientes en los que el lquidopleural est espeso o tabicado como una alternativa razonablea la Videotoracoscopa para nios con derrame paraneumnicotabicado que estn hospitalizados en instituciones que carecende un cirujano peditrico entrenado en Videotoracoscopa,basado en que no hay diferencias en los resultados clnicos (25 ).

En nuestro pas el alto costo de la Uroquinasa no ha permitido laintroduccin de su uso, ms que en casos aislados, por lo queno hay experiencia. En el extranjero existe experiencia y buenosresultados con uso de Estreptoquinasa, de bajo costo pero queno est aprobada por la Administradora de drogas y alimentosdel Departamento de salud y Servicios humanitarios de Estados

Unidos.

MANEJO POST-OPERATORIO

Se debe tratar el dolor, equilibrio hidrosalino y cido base,mantener kinesioterapia y antibiticos. No hay datos de ensayoscontrolados aleato rios sobre la duracin apropiada del antibiticoo si la duracin debe variar dependiendo del organismo causal.Algunos continan antibiticos por va intravenosa durante 48horas despus de que ha cedido la fiebre o se ha retirado eldrenaje. Otros lo mantienen en total por 7 a 10 das aunquese encuentre afebril. Al pasar a tratamiento oral, ste debe sercontinuado por dos o tres semanas ms (26).

El nio/a debe permanecer hospitalizado mientras est con tubode drenaje y el alta se basa de preferencia en el criterio clnico:afebril, sin requerimiento de oxgeno, buen apetito, buen nivelde actividad y estado genera l, ms que en el criterio radiolgi co,ya que la radiografa de trax tarda entre 4 a 6 semanas enlimpiarse luego del debridamiento y en algunos casos anmantienen cierto grado de engrosamiento pleural residual hastalas doce semanas de postoperatorio.

CONCLUSIONES (PUNTOS CLAVE)

Es importante un diagnstico clnico precoz del derrameparaneumnico.

Los sntomas ms comunes de empiema son fiebre, tos,malestar general, anorexia, dolor torcico, disnea o falta derespuesta a las 48 horas de terapia apropiada para la neumona.

Los nios con clnica descrita deben ser evaluados conradiografa de trax.

Si se confirma derrame radiolgico mayor a un centmetro enRadiografa en decbito o a un cuarto del hemitrax en AP sedebe continuar con una ecografa que es la tcnica de imagenpreferida para confirmar la presencia de lquido en el espaciopleural y evaluar si hay loculaciones y tabiques.

Si el derrame es libre se debe agregar una pleurocentesis

diagnstica y eventualmente evacuadora si el lquido es escaso.Segn el tipo y la cantidad de derrame se debe colocar un tubopleural.

Si el derrame se reproduce o est tabicado la mejorrecomendacin es una videotoracoscopa para efectuar undebridamiento pleuropulmonar que mejore al nio en menortiempo y con menos secuelas.

EL autor declara no tener conflictos de inters, en relacin aeste artculo.

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