TRATAMIENTO QUIRURGICO

La decisión de intervenir quirúrgicamente a un enfermo debe ser efectuada en el momento adecuado. Si se hace muy tempranamente, se limitan las posibilidades de recuperación espontánea del nervio. En cambio, si la decisión es demorada demasiado, el músculo que no posee inervación se atrofia y degenera, lo cual hace mas difícil la recuperación.

El objetivo de la reparación nerviosa del plexo braquial es restablecer la fuerza perdida en el brazo, especialmente de las funciones más importantes del brazo y recuperar la sensibilidad en las áreas más esenciales.

OBJETIVO

Existen circunstancias donde hay que realizar una intervención urgente como cuando existe una lesión vascular asociada que compromete la vida del paciente..

MOMENTO IDÓNEO?DEPENDE:

• la severidad de la lesión• mecanismo de producción• la edad del paciente

Hay que realizar una exploración temprana cuando las lesiones son muy graves y se sospecha avulsión o ruptura de los nervios del plexo braquial

MANEJO

Los músculos que no son reinervados dentro de 2 años tienen peor pronostico

Después de 2 años ocurre atrofia muscular, con reemplazo por tejido adiposo

Recordando que la recuperación avanza aprox. 2,5 cm por mes El tipo de herida también influye En las lesiones con sección del nervio, si es un corte fino se

practica sutura termino-terminal sin tensión Si la herida es compleja se esperan 2 a 3 semanas, para evaluar

mejor la viabilidad del nervio, y se suturan los extremos con o sin injerto nervioso dependiendo de la separación de los extremos

TECNICAS REPARACIÓN DEL PLEXO

1. Neurolisis

2. Neurorrafia

3. Injerto nervioso. Injerto nervioso simple libre. Injerto nervioso vascularizado.

4 Transferencia nerviosa.

5 Cirugía paliativa Transferencias musculares

NeurolisisSe trata de la descompresión efectuada en un

nervio que no ha sido cortado por completo, sino que está “apretado” por una cicatriz fibrosa o

ligamentaria, provocada a su vez por el trauma. 

NEURORRAFIA

Cuando se hallan los extremos seccionados de un nervio, estos se deberán unir con técnica microquirúrgica, procedimiento llamado neurorrafia. Si dichos extremos se hallan muy alejados uno de otro, por pérdida de sustancia, se debe evitar la sutura bajo tensión, por lo cual se interpone un injerto entre los cabos.

INJERTO NERVIOSO

El injerto nervioso está indicado cuando, después de una resección apropiada de los cabos nerviosos, la pérdida de sustancia no

permite una sutura sin tensión.

INJERTOS NERVIOSOS LIBRES

Autoinjerto de nervio que sirve de puente del defecto. Actuan guiando a los brotes axonales hasta el segmento distal hasta crear un nuevo nervio. Se utilizan nervios

sensitivos prescindibles Se realiza empaquetado

del mismo grosor del nervio a reparar.

INJERTOS NERVIOSOS VASCULARIZADOS

Autoinjerto nervioso conservando su vascularización .

Generalmente nervio cubital en lesiones completas con avulsión de C8 y T1

TRANSFERENCIAS NERVIOSAS

Transferencia de un nervio completo o fascículo nervioso funcionante para reinervar una función prioritaria perdida. El proceso de reinervación se llama neurotización.

NEUROTIZACION

Consisten en la resección del neuroma, es decir la cicatriz nerviosa, y el puenteo del mismo en el nervio dañado con segmentos nerviosos obtenidos de otra parte del organismo. Se recurre a ellos para restablecer la conexión nerviosa después de la resección de neuromas importantes donde no existe ninguna continuidad del tejido nervioso o cuando existe ruptura completa nerviosa.

NEUROTIZACION MUSCULAR

Nervio avulsionado de un musculo podría ser reimplantado nuevamente dentro del musculo y este podría asegurar una reinervacion mediante el desarrollo de nuevas placas terminales.

REHABILITACION

Para la valoración de los resultados de la recuperación de la función nerviosa se utilizan las tablas del Nerve Injuries Committee.

La recuperación motora va del 0 al 5: M0) ninguna contracción M1) recuperación de la capacidad de contracción palpable en los músculos proximales M2) recuperación de la capacidad palpable en los músculos proximales y distales M3) recuperación funcional suficiente para realizar la función global contra resistencia M4) igual que M3 pero con posibilidad de realizar movimientos sinérgicos aislados M5) recuperación total

CONTROL DEL EDEMA

• El edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenaje linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios y provocar limitaciones favoreciendo la infección.

• Inicialmente se utilizará vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15 minutos.

• El masaje evacuativo se llevará a cabo, con presión graduada de Distal a Proximal.

PROTECCION DEL TEJIDO CICATRIZAL

• El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima, Se llevarán a cabo masajes del tejido cicatrizal.

• se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste).

MANEJO DEL DOLOR

• Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste)

• Termoterapia (rayos infrarrojos, compresas calientes, bolsas de agua caliente, parafina, ultrasonido)

Estas técnicas no se realizarán si incrementa el edema, y siempre se elegirá una de ellas.

• Masajes incluyendo todas las técnicas, roces, compresivo, percusión y vibratorio, también está indicado el masaje con hielo

• Electroterapia analgésica pudiendo utilizarse las corrientes diadinámicas, iontoforesis, corrientes interferenciales y corriente tens.

MANTENIMIENTO DEL ARCO ARTICULAR

• se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel, cápsula, facia y tendones evitando adherencias y contracturas

• Las férulas estáticas y dinámicas.

REEDUCACION SENSITIVA

• La reeducación sensitiva requiere el uso de diferentes materiales con superficies rugosas que faciliten su identificación sin ayuda visual y la utilización de materiales de diferentes grosores arroz, frijoles y arena, etc.