Tratamiento quirurgico y no qx de pseudoquistes pancreaticos

SAUNDERS

CLÍNICASQUIRÚRGICASDE NORTEAMÉRICA

Surg Clin N Am 87 (2007) 1447-1460

Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de los seudoquistes pancreáticos

Simon Bergman, MDa y W. Scott Melvin, MDb,*

aDepartment of Surgery, Center for Minimally Invasive Surgery,The Ohio State University, 558 Doan Hall, 410 West 10th Avenue,

Columbus, OH 43210, USAbDivision of General Surgery, The Ohio State University,

N729 Doan Hall, 410 West 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA

*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (W.S. Melvin).

Desde la primera descripción de un seudoquiste pancreático, realizada en 1761 por Morgagni [1], el diagnóstico, la definición y sobre todo el tratamiento de esta entidad han experimentado una evolución constante. En un esfuerzo para reducir la variabili-dad de los términos usados para describir la pancreatitis y sus complicaciones, el Atlanta International Symposium on Acute Pancreatitis ha definido los seudoquistes como colecciones de líquido rico en amilasa contenidas dentro de seudocápsulas fibro-sas y que, usualmente, aparecen de 4 a 6 semanas después de un episodio de pancrea-titis aguda. Cualquier colección carente de seudocápsula y diagnosticada antes en el curso de la enfermedad se considera una colección aguda de líquido, y tiene implica-ciones terapéuticas muy diferentes. Cuando se infecta un seudoquiste se conoce como absceso pancreático, que abarca un aspecto variable desde la colección de líquido infectado hasta la necrosis pancreática infectada [2].

Los principios del tratamiento del seudoquiste pancreático se basan desde hace mucho tiempo en un estudio de Bradley et al [3], quienes documentaron la historia natural de los seudoquistes pancreáticos vigilados hasta la resolución o el desarrollo de complicaciones. Se produjeron complicaciones mayores, como rotura, absceso, icteri-cia y hemorragia, en el 40% de los pacientes, y la resolución sólo se observó en el 20%. Los investigadores demostraron también que la observación durante más de 7 semanas exponía a los pacientes a un riesgo mayor que el de la cirugía electiva. Se convirtió en un dogma la regla de que los seudoquistes mayores de 6 cm o que persistían durante más de 6 semanas tenían que ser sometidos a intervención. Los informes subsiguientes han sugerido que este algoritmo de tratamiento puede imponer a muchos pacientes una

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1448 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVIN

cirugía innecesaria. En un estudio retrospectivo sobre 68 pacientes controlados de forma conservadora, Vitas y Sarr [4] demostraron que, si bien el 9% de los pacientes desarrollaba complicaciones, principalmente seudoaneurismas, perforación y abscesos, y una tercera parte fueron sometidos a cirugía debido a sintomatología progresiva, los restantes pacientes fueron observados con seguridad durantes más de 4 años. De modo similar, otros grupos han demostrado que entre el 40 y el 50% de los seudoquistes pancreáticos asintomáticos, con independencia del tamaño, pueden ser controlados de forma conservadora, con la esperanza de que se producirá la resolución completa del quiste en el 60% de los casos [5,6]. En la actualidad, no existe consenso claro sobre las indicaciones absolutas para la intervención, aunque la mayoría de los expertos está de acuerdo en que los límites de tamaño y de tiempo rara vez justifican la intervención. Por otra parte, los seudoquistes sintomáticos causantes de dolor, obstrucción de la desembocadura gástrica u obstrucción biliar, los complicados por infección y sepsis, hemorragia o seudoanerisma, o los que aumentan de tamaño progresivamente y aque-llos en los que no se puede excluir la degeneración maligna, son razones mucho más válidas para la intervención.

El tratamiento quirúrgico está considerado todavía como el tratamiento de referencia para la terapia del seudoquiste. Usualmente, se realiza mediante drenaje interno, por medio de una anastomosis quistoentérica en forma de quistogastrostomía, quistoduode-nostomía o quistoyeyunostomía, o por escisión como pancreatectomía distal, dependien-do de la localización y del tamaño de los seudoquistes. El drenaje externo abierto ha caído en desuso debido a la morbilidad resultante, pero a veces se puede considerar en situaciones más complejas, como en el contexto de una necrosectomía pancreática [7]. La literatura sobre el drenaje interno quirúrgico abierto de los seudoquistes pancreáticos demuestra resultados uniformemente buenos. En una revisión acumulativa de 14 estudios con participación de 1.032 pacientes, el drenaje interno se asoció con una tasa de morta-lidad del 5,8% y una tasa de complicaciones del 24% [8], aunque en series individuales se han comunicado tasas de complicaciones tan altas como del 40% [9-11]. Aunque se considera que las complicaciones asociadas con la cirugía del seudoquiste reflejan el estado subyacente de pancreatitis o la salud general del paciente y no el procedimiento quirúrgico en sí mismo, estos resultados se pueden mejorar [12].

Los avances técnicos conseguidos en medicina durante las dos últimas décadas, como el perfeccionamiento continuado de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva, la introducción de la endoscopia terapéutica y el desarrollo de estudios de imagen con TC multicorte, han convertido la cirugía abierta en una terapia de segunda línea para los seudoquistes pancreáticos, reservada para los pacientes en los que fracasan formas de intervención menos invasivas. El presente artículo resume las técnicas, los benefi-cios y los resultados de las estrategias laparoscópica, endoscópica y percutánea para el tratamiento de los seudoquistes. Se definirá su papel en el arsenal de los médicos que asisten a pacientes con enfermedad pancreática.

Drenaje laparoscópico de los seudoquistes pancreáticos

El abordaje laparoscópico para el tratamiento de los trastornos pancreáticos benignos fue desarrollado hace más de 10 años, y aunque la literatura contiene varios informes


1449TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS

de casos o series pequeñas que demuestran la aplicabilidad del drenaje laparoscópico de seudoquistes pancreáticos [13,16], sólo existen unas cuantas series grandes (n ≥ 10) que proporcionan datos sobre resultados precoces de esos procedimientos. No existen ensayos comparativos prospectivos que hayan comparado los riesgos y beneficios de esos procedimientos con el abordaje abierto tradicional.

Quistogastrostomía transgástrica (anterior)

En 1994 se describió un abordaje laparoscópico para los seudoquistes pancreáticos que conlleva acceso al seudoquiste a través de una gastrostomía de la pared ante-rior, similar al abordaje abierto [17,18]. Después de obtener el acceso a la cavidad peritoneal, se insertan portales de trabajo en el área subxifoidea y en el área sub-costal izquierda, al nivel de la línea medioclavicular. Un ayudante proporciona retracción a través de un portal subcostal colocado lateral al portal de la mano derecha del cirujano. Se inspecciona el abdomen y, utilizando el bisturí ultrasónico o el electrocauterio, se practica una gastrotomía anterior sobre el área de máximo abombamiento, usualmente a lo largo de la curvatura mayor del cuerpo. Se identi-fica la indentación del seudoquiste contra la pared posterior del estómago, y se utiliza una aguja de calibre 18 a 22 para confirmar la posición apropiada y la pre-sencia de líquido drenable. Como alternativa, la ecografía intraoperatoria, si se dispone de ella, puede ser un complemento útil para determinar la relación exacta del seudoquiste con el estómago y otras estructuras vascularizadas. Después, se entra en el seudoquiste a través de la pared posterior del estómago. Se obtiene una biopsia de la pared del quiste y se confirma histológicamente la ausencia de malig-nidad antes de realizar la anastomosis. La quistogastrostomía se realiza con una grapadora lineal o, si se ha usado energía ultrasónica para dividir el estómago y el seudoquiste, la pared gástrica posterior se sutura al seudoquiste. Por último, la gastrotomía anterior se sutura o se cierra con grapas [7].

Aproximadamente al mismo tiempo, se describió un abordaje anterior similar, pero con el uso de técnicas quirúrgicas intraluminales [19,20]. Después de obtener acceso a la cavidad peritoneal, se insertan dos o tres trocares con globo en la punta en la cavidad peritoneal, y se guían en la luz gástrica por medio de gastrotomías de 10 mm separadas. Después, se inflan los globos y se traccionan, en esencia para apretar la pared gástrica anterior con la pared abdominal y permitir el acceso intra-luminal directo. La endoscopia superior se puede utilizar para guiar la colocación del trocar y la creación de la quistogastrostomía, o se puede insertar un laparosco-pio por medio de uno de los trocares intragástricos. La quistogastrotomía se realiza usando una grapadora lineal o un bisturí de energía y sutura subsiguiente de la anastomosis. Por último, se suturan o se cierran con grapas las gastrostomías de la pared anterior [7]. La técnica minilaparoscópica es un perfeccionamiento reciente de este procedimiento, y conlleva inserción de instrumentos de 2 mm directamente en la luz gástrica por medio de una guía endoscópica, sin necesidad de neumope-ritoneo. Debido a las limitaciones de tamaño del trocar, esta técnica sólo permite el uso del electrocauterio y un dispositivo de sutura minilaparoscópico para la creación de la quistogastrostomía [7,16,21].



En una de las series más tempranas y grandes publicadas hasta la fecha, Park y Heniford [7] describieron su experiencia con varias estrategias para el drenaje laparoscópico de seudoquistes pancreáticos en 29 pacientes a lo largo de un perío-do de 5 años. Los seudoquistes fueron abordados a través de una gastrotomía anterior en 11 casos, y a través del saco menor en 9. Cinco pacientes fueron some-tidos a minilaparoscopia, 3 a quistoyeyunostomía y uno a drenaje externo. Los autores comunicaron una conversión a cirugía abierta debida a varices gástricas extensas en el grupo minilaparoscópico, y dos complicaciones hemorrágicas por anastomosis de quistogastrostomía. No existieron recidivas ni complicaciones sép-ticas. También se ha comunicado hemorragia durante la quistogastrostomía lapa-roscópica en el 11% de los pacientes en una serie de Mori et al [22], en el que describieron los resultados en 18 pacientes sometidos a quistogastrostomía intra-gástrica. Las complicaciones hemorrágicas pueden evitarse con anastomosis más pequeñas, pero muchas veces con perjuicio de la permeabilidad de la anastomosis. El cierre temprano de la quistogastrostomía ha conducido a recidiva y complica-ciones sépticas en el 6-13% de los pacientes sometidos al abordaje anterior [22-24], incluso cuando se emplearon dispositivos de grapado estándares y se realiza-ron anastomosis de 9 cm de diámetro [24]. Más del 10% de los pacientes requirió también conversión debido a que el seudoquiste no se pudo localizar o no estaba adherido a la pared gástrica posterior, a pesar del estudio de imagen preoperatorio apropiado con TC, incluso cuando las imágenes fueron revisadas retrospectiva-mente [22-24]. Para afrontar la naturaleza técnicamente difícil y las complicacio-nes anastomóticas asociadas de la quistogastrostomía transgástrica laparoscópica, se desarrolló la técnica de quistogastrostomía a través del saco menor.

Quistogastrostomía del saco menor (posterior)

El abordaje por el saco menor o abordaje posterior para la quistogastrotomía laparos-cópica ha sido descrito como una técnica alternativa para el drenaje del seudoquiste que requiere una sola gastrotomía posterior. Además, en oposición a la técnica descrita previamente, que necesita la adherencia del seudoquiste a la pared gástrica posterior con una superficie de contacto amplia, el abordaje por el saco menor sólo exige que el seudoquiste esté en contacto con la curvatura mayor del estómago [25]. Varios autores creen que el acceso posterior es técnicamente menos exigente, permite mejor visuali-zación, puede causar menos hemorragia y hace posible una anastomosis más grande, con lo que presumiblemente disminuye el riesgo de oclusión y recidiva [7,15,26]. La decisión se toma sobre la base de los hallazgos intraoperatorios. Si el saco menor es accesible y el quiste está adherido a la pared posterior del estómago, entonces se puede utilizar el abordaje posterior. En otro caso, el acceso al seudoquiste se puede obtener a través del mesocolon transverso o por medio de un abordaje anterior, según se ha des-crito más arriba.

La colocación de los portales es similar a la del acceso anterior. Se entra en el saco menor a través del epiplón mayor, que es dividido a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Utilizando la energía ultrasónica o el electrocauterio se crean una gastrotomía de la pared posterior y una quistotomía. Se insertan las dos ramas



de una grapadora lineal dentro de las dos luces, y se activa la grapadora, de forma similar a la empleada para una anastomosis entérica laterolateral. El defecto resul-tante se cierra con suturas laparoscópicas [26,27]. En un estudio comparativo entre quistogastrostomía laparoscópica realizada con abordaje anterior o a través del saco menor, Barragan et al [15] no encontraron complicaciones en ninguno de los dos grupos. Un paciente del grupo posterior fue convertido al grupo anterior a causa de las adherencias densas en el saco menor, una limitación potencial de este abordaje. Park y Heniford [7] han comunicado resultados similares, también sin complicacio-nes ni recidivas.

Quistoyeyunostomía

Otros abordajes alternativos incluyen la quistoyeyunostomía laparoscópica, directa-mente en el yeyuno o en una rama en Y de Roux, según lo descrito por Bacca et al [28] y por Mouiel y Crafa [29], respectivamente. En su serie de 8 pacientes someti-dos a la segunda intervención, Texeira et al [30] no comunicaron conversiones, complicaciones sépticas ni hemorrágicas, ni seudoquistes residuales o recurrentes, con un seguimiento medio de 2 años. Su técnica conlleva la colocación de cinco portales, dos de 12 mm y tres de 5 mm, situados en un arco en el abdomen inferior. Se usaron la ecografía laparoscópica intraoperatoria y la aspiración con aguja para confirmar la localización adecuada. Con el bisturí ultrasónico se entra en el seudo-quiste a través del mesocolon transverso y se crea una ventana de 3 cm. Después de la biopsia de la pared del quiste, se coge el conducto biliar. La rama biliar se crea mediante división del yeyuno 35 cm distal al ligamento de Treitz. Después, se anastomosa 50 cm distal, con lo que se crea una rama de drenaje de 50 cm. A conti-nuación, se crea una enterotomía de 3 cm en la rama de Roux. La quistoyeyunosto-mía se cose a mano, y no con la grapadora, para permitir la compensación de las variaciones de grosor de la pared del seudoquiste.

Aunque las quistoyeyunostomías son técnicamente más difíciles debido a la adi-ción de la anastomosis enteroentérica, pueden resultar preferibles cuando el seudoquis-te no está en proximidad inmediata con el estómago. Gracias a la flexibilidad para colocar la rama de Roux en relación con el seudoquiste, se hace posible el drenaje de la parte más pendiente del quiste [7,30].

La tabla 1 resume las tasas de complicaciones después del drenaje laparoscópi-co de seudoquistes en las series que comunicaron más de 9 pacientes. En conjunto, esos estudios muestran una tasa de conversión del 10,1% (9/89 pacientes), compli-caciones en el 6,7% (6/89 pacientes), cinco de ellas en quistogastrostomías ante-riores, y complicaciones sépticas en el 5,6% (5/89 pacientes). Además, el 3,4% de los pacientes (2/89) experimentó una recidiva del seudoquiste, mientras que el 4,5% (4/89) necesitó una intervención subsiguiente. La mortalidad fue del 1,1%. Estos resultados son muy similares o mejores que los publicados con la quistoen-terostomía abierta en la literatura. A pesar de la ausencia de ensayos aleatorios prospectivos, los beneficios de la laparoscopia en comparación con la cirugía abierta, como dolor mejorado, duración de la estancia, reincorporación al trabajo y a las actividades habituales, infección de la herida y frecuencia de hernias de la incisión,



se han confirmado con claridad en otros estudios, y también pueden aplicarse a este procedimiento.

Drenaje percutáneo del seudoquiste pancreático

Con la introducción de mejores técnicas de imagen y de la radiología intervencionis-ta, las técnicas percutáneas han ganado popularidad. Aunque ya en 1865 se describió el drenaje percutáneo de un seudoquiste postraumático [31], no fue hasta la década de 1980 cuando esta técnica ganó aceptación como modalidad primaria de tratamien-to para los seudoquistes pancreáticos. Además del drenaje externo transcutáneo de seudoquistes, en la actualidad se realiza también el drenaje interno transgástrico percutáneo.

Drenaje externo

Bajo guía de ecografía, TC o RM, la pared anterior del abdomen y el estómago se perforan con una aguja de calibre 22, a través de la cual se introduce un alambre guía. Después, se intercambia sobre el alambre guía un catéter de drenaje percutáneo de calibre 8 a 10, y se introduce en la cavidad. Aunque muchos estudios han comparado el abordaje percutáneo y el abordaje quirúrgico para el seudoquiste pancreático, los datos son algo difíciles de interpretar. En primer lugar, la mayoría de los estudios, a pesar de comunicarlo como un resultado mayor, no definen lo que constituye el fraca-so del tratamiento. Además, y más importante, la mayoría de los estudios son retros-pectivos y adolecen mucho de sesgo de selección. El sesgo es evidente en muchas series que comparan los resultados percutáneos y quirúrgicos, pero en las que el dre-naje percutáneo se consideró indicado para el absceso pancreático en casos con alto riesgo de la cirugía. Además, los patrones de asignación de pacientes de la institución,

Tabla 1

Series grandes (n > 9) sobre drenaje laparoscópico de seudoquistes pancreáticos

Necesidad

Complicaciones Complica ciones de segunda

n.º Conversio nes he morrágicas sép ticas Recidivas intervención Mortalidad

Park [7] 29 1 2 0 0 0 1

Mori

et al [22] 18 4 2 1 1 1 0

Hauters

et al [23] 17 1 0 2 0 2 0

Hindmarsh

et al [24] 15 3 1 1 2 1 0

Davila-

Cervantes

et al [25] 10 0 1 1 0 1 0

Total 89 9 (10,1%) 6 (6,7%) 5 (5,6%) 3 (3,4%) 4 (4,5%) 1 (1,1%)

Los datos se presentan como cifra absoluta (porcentaje).



tanto para el cuidado día a día como para la elección de la modalidad de tratamiento, también pueden introducir un sesgo significativo [32]. Aunque los datos siguen siendo informativos, deben ser interpretados con precaución.

Este sesgo se ilustra en un estudio poblacional que utilizó la base de datos adminis-trativa National Inpatient Sample, en la que 8.121 pacientes diagnosticados de seudo-quiste pancreático entre 1997 y 2001 fueron drenados por vía percutánea, mientras que 6.409 fueron sometidos a drenaje quirúrgico [9]. Los pacientes tratados por vía percu-tánea sufrieron más complicaciones, en particular abscesos intraabdominales y compli-caciones cardiorrespiratorias, con tasas de mortalidad más altas (6 frente al 3%) y duración más larga de la estancia hospitalaria (21 frente a 15 días). De hecho, el abor-daje percutáneo aumentó la probabilidad de muerte en 1,4 veces, una asociación que también ha sido demostrada por otros autores [33]. Las diferencias en las complicacio-nes y la mortalidad persistieron después de corregir los resultados en función de la comorbilidad y la gravedad de la enfermedad, a pesar de que los pacientes sometidos a drenaje percutáneo tenían significativamente más edad y estaban significativamente más graves en la presentación.

Estudios recientes sobre drenaje percutáneo externo de seudoquistes pancreáticos han comunicado tasas de fracaso variables entre el 25 y el 55%, debidas a sepsis, hemorragia, recurrencia o necesidad de un drenaje quirúrgico de salvamento subsi-guiente [34-37]. Estos resultados son similares a las tasas de fracaso del 40 al 60% citadas en comunicaciones anteriores [10,38], y mucho peores que los comunicados en la literatura quirúrgica. En grandes estudios retrospectivos comparativos, las tasas de complicaciones también son más altas, variables entre el 50 y el 75% con tratamiento percutáneo, y entre el 19 y el 24% con cirugía [33,34]. Por otra parte, en estudios en los que ambos grupos de pacientes eran similares en términos de comorbilidad y gra-vedad de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad fueron similares o más bajas en los grupos con drenaje percutáneo. A pesar de todo, estos pacientes experimentaron tasas de recidiva más altas y sufrieron complicaciones, como infecciones del tracto de drenaje y fístulas pancreático-cutáneas persistentes con drenaje durante hasta 6 sema-nas, que no se vieron en los grupos tratados con cirugía abierta [6,11,39].

En el único estudio prospectivo que comparó el drenaje del seudoquiste pancreáti-co percutáneo con el quirúrgico, los autores encontraron que entre los pacientes con abscesos pancreáticos sometidos a drenaje percutáneo como modalidad de tratamiento inicial, se curó el 44%; el 44% obtuvo paliación, lo que significa que su estado clínico mejoró, y se convirtieron en candidatos más adecuados para el drenaje quirúrgico defi-nitivo, y el 9% falleció. Entre los tratados inicialmente con cirugía, el 37% se curó, el 44% obtuvo paliación, y el 19% falleció. Por otra parte, entre los pacientes con seudo-quistes no infectados, el 93% se curó con la intervención quirúrgica, en oposición al 75% curado por el drenaje percutáneo. Los autores concluyeron que el drenaje percu-táneo fue muy efectivo para la paliación inicial de una población en situación crítica con absceso pancreático, hasta que se produjo estabilización y se pudo ofrecer trata-miento quirúrgico definitivo [40].

Los autores destacan la importancia de la selección apropiada de los pacientes; en su opinión, se pueden esperar mejores resultados con el drenaje percutáneo gracias al conocimiento más exacto de la patología pancreática subyacente y la anatomía ductal.



En pacientes con seudoquistes de tipo 1 de D’Egidio (anatomía ductal normal y comu-nicación rara con el conducto pancreático) [38], el 82% fue tratado con éxito mediante drenaje percutáneo. La cifra se redujo al 60% en los pacientes con seudoquistes de tipo 2 (conducto pancreático enfermo sin estenosis, pero muchas veces con comunicación entre el conducto y el seudoquiste). En ninguno de los pacientes con seudoquistes de tipo 3 (estenosis del conducto y comunicación con el conducto) se empleó el drenaje percutáneo, debido a la asunción de que la tasa de fracaso sería inaceptablemente ele-vada [41]. Además, Morton et al encontraron que la utilización de colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica (CPRE) en el contexto preoperatorio se asociaba con mejor evolución, probablemente debido a que la CPRE ayudaba a determinar la moda-lidad de tratamiento más apropiada [9,34]. Por último, otros estudios han demostrado que entre el 77 y el 91% de los pacientes con fracaso terapéutico después del drenaje percutáneo, tenían estenosis u obstrucción del conducto pancreático [34,42].

Drenaje interno

A pesar del éxito comunicado de esta técnica, el drenaje interno de los seudoquistes pancreáticos mediante abordajes percutáneos ha obtenido mucha más popularidad en Europa que en Norteamérica. La técnica conlleva punción guiada por ecografía o TC de la pared abdominal anterior y la pared gástrica anterior. Bajo guía fluoroscópica o endoscópica, la aguja se avanza en el seudoquiste a través de la pared gástrica poste-rior, y después se intercambia sobre un alambre guía por un sistema que permite la colocación de un catéter de doble J, usualmente de tamaño 5 a 10 French, situado den-tro del seudoquiste y la luz gástrica. Esos catéteres suelen requerir un procedimiento endoscópico adicional para su eliminación, aunque algunos pueden ser eliminados espontáneamente. El estudio más grande hasta la fecha describe el empleo de esta metodología en 74 pacientes con seudoquistes pancreáticos crónicos. Los autores comunicaron éxito en la colocación del catéter en el 92%, con una tasa de complica-ciones de sólo el 6%, formación de abscesos en el 11% y una tasa de mortalidad del 1%. El dolor se resolvió o mejoró en el 90% de los pacientes, y se observó un aumen-to de peso en el 80% [43]. Estudios más pequeños han demostrado resultados igual-mente impresionantes, con tasas de resolución después de la colocación del catéter interno entre el 88 y el 100%, y complicaciones sépticas en el 12 al 18% de los pacien-tes [44-47]. Aunque hay pocos estudios, estos resultados parecen compararse muy favorablemente con los de la cirugía.

En conclusión, dadas las limitaciones de la literatura en este campo, los datos parecen favorecer los métodos quirúrgicos sobre los percutáneos para el tratamiento del seudoquiste pancreático. Con la segunda estrategia parece ser más alta la morbi-lidad global, así como la tasa de fracaso del tratamiento, y resultan habituales las fístulas pancreático-cutáneas persistentes y las infecciones secundarias del tracto de drenaje o del seudoquiste. Además, esta técnica no permite la biopsia de la pared del quiste. A pesar de todo, parece existir un papel para el drenaje externo percutáneo en pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo y, quizás, en pacientes con un absceso pancreático, como un método temporizador para permitir la optimización médica antes del procedimiento definitivo. A pesar de todo, el drenaje adecuado de un tejido



peripancreático infectado viscoso es casi siempre inadecuado. Por último, pueden desempeñar un papel prometedor para los procedimientos de drenaje interno percu-táneo, aunque se necesitan estudios adicionales de esta técnica. El drenaje percutá-neo se usa rara vez en la institución de los autores como modalidad de tratamiento primario para los seudoquistes.

Drenaje endoscópico del seudoquiste pancreático

Transentérico

El drenaje transentérico endoscópico de los seudoquistes pancreáticos se realiza como una quistogastrostomía o una quistoduodenostomía. Para que esta técnica tenga éxito, el seudoquiste debe estar en proximidad inmediata con la pared entérica, de modo que cause un abombamiento intraluminal visible. Cuando el quiste no produce abomba-miento, como sucede en casi el 50% de los pacientes, pero se sabe que está adherido al órgano en el que será drenado, se puede emplear la ecografía endoscópica (EGE) para la localización y evaluación de la distancia entre las dos estructuras y la identifi-cación de los vasos interpuestos. Además, la información que proporciona la EGE sobre el grosor de la pared del quiste y la presencia de necrosis puede cambiar la moda-lidad de tratamiento propuesta hasta en el 20% de los pacientes. La aspiración con aguja fina se utiliza para puncionar el seudoquiste en el sitio óptimo, después de inyec-tar contraste para confirmar la entrada en el quiste e identificar mejor su anatomía. A continuación, se realizan una enterotomía y quistotomía con una aguja de diatermia en esa localización, y se pasa un alambre guía en el seudoquiste. Se puede emplear un esfinterótomo o un globo de 6 a 8 mm para agrandar la abertura sobre el alambre guía. Se insertan en el quiste una o dos endoprótesis de 7 a 10 French, rectas o de extremo curvo (pigtail). Las endoprótesis se pueden dejar colocadas durante varios meses o hasta la resolución radiológica del seudoquiste, momento en que se deben eliminar endoscópicamente [48]. Como en el drenaje percutaneo, la biopsia de la pared del quiste no suele ser posible utilizando esta técnica.

En uno de los primeros estudios con seguimiento a largo plazo de la quistoduodenos-tomía y la quistogastrotomía endoscópicas para la pancreatitis crónica, Cremer et al [49] comunicaron éxito inicial del drenaje en el 97% de casos, con hemorragia o perforación en sólo el 6%. La tasa global de recurrencia fue del 12%, y el 18% de los pacientes acabó necesitando alguna otra forma de tratamiento. En una revisión de las series publicadas durante la década siguiente, los resultados fueron igualmente buenos. Se observa resolu-ción del seudoquiste en el 82-90% de los pacientes, con recidivas en el 6-18% de ellos. Como media, se observaron complicaciones en el 20% de los pacientes, con hemorragia en el 4-8% y perforación hasta en el 8%. La mortalidad fue inferior al 1%. Necesitó terapia adicional, la mayoría de las veces quirúrgica, por recidivas o complicaciones, una media del 17% de los pacientes [50,51].

Los resultados han permanecido similares en series más recientes, a pesar de la experiencia creciente con esos procedimientos. Se ha comunicado éxito a largo plazo del drenaje en el 88-97% de los pacientes, con tasas de recidivas variables entre el 5 y el 18%. La presencia de necrosis se asocia con tasas de fracaso del 50%, recidivas más



frecuentes y más complicaciones [52,53]. La presencia de detritos necróticos suele predecirse por la EGE, y contando con esos datos, se debe proceder al tratamiento quirúrgico en vez del endoscópico. El éxito del drenaje endoscópico también parece depender de la localización del seudoquiste. Un estudio sugiere que cuanto más distal esté el seudoquiste, peor es el resultado: la tasa de éxito es del 94% cuando el seudo-quiste se origina en la cabeza del páncreas, del 84% en el cuerpo y del 77% en la cola [54]. Se han comunicado complicaciones en el 10 al 34% de los pacientes (hemorragia, perforación, migración de la endoprótesis y complicaciones infecciosas), con una mor-talidad del 1%. Por último, entre el 9 y el 14% de los pacientes necesita más cirugía a causa del fracaso del tratamiento o de complicaciones [52,54-56].

Transpapilar

El drenaje transpapilar del seudoquiste sólo está indicado cuando existe una comuni-cación claramente estable entre el conducto y el seudoquiste. Esto ocurre en el 60% de los casos y se observa con mayor frecuencia en el contexto de la pancreatitis crónica que en el de la aguda. Las ventajas de esta técnica son que el seudoquiste no tiene que estar en proximidad íntima ni producir abombamiento en el estómago o el duodeno, que el grosor de la pared del seudoquiste es irrelevante, y que evita las enterotomías y el riesgo asociado de perforaciones entéricas y lesión vascular. Las desventajas consis-ten en que sólo se puede dejar colocada una endoprótesis, y que esa endoprótesis ha de tener un diámetro reducido en comparación con el abordaje transmural. Por tanto, para un drenaje transpapilar con éxito, el seudoquiste debe estar poco lobulado y tener un contenido no viscoso y con escasos restos necróticos.

Con la CPRE se confirma la comunicación entre el conducto pancreático y el seu-doquiste. Después, se puede enhebrar un alambre guía en el conducto pancreático y en el seudoquiste o tan cerca de la disrupción como sea posible. A continuación, se reali-zan las esfinterotomías biliar y pancreática, y se pasa una endoprótesis de 5 o 7 French sobre el alambre guía. En presencia de estenosis del conducto pancreático, estas este-nosis se deben dilatar antes de pasar la endoprótesis. La endoprótesis suele dejarse colocada durante 3 meses, o hasta que se confirma la resolución en el estudio de ima-gen de seguimiento [57,58].

En estudios recientes del drenaje transpapilar, se ha comunicado el éxito del drena-je en el 84-93% de los pacientes, con recidivas en el 9 y el 20%, y complicaciones, sobre todo pancreatitis e infección secundaria del seudoquiste, en entre el 0 y el 12% [50,52,54,59].

En conjunto, el drenaje endoscópico del seudoquiste pancreático por medio del abordaje transmural o transpapilar se asocia con resultados similares a los publicados en la literatura quirúrgica, pero con un perfil mejorado de morbilidad, por lo que se considera una opción excelente como modalidad de tratamiento de primera línea.

Metodología propuesta

Puesto que no existen ensayos aleatorios que comparen las diferentes opciones de tratamiento para los seudoquistes pancreáticos, la decisión de elegir un tipo de



intervención con preferencia a otro se basa muchas veces en la pericia del centro y en la experiencia y las preferencias del equipo encargado del tratamiento. Si se asumen la competencia de la institución en radiología intervencionista avanzada y endoscopia, y un equipo quirúrgico familiarizado con la cirugía pancreática lapa-roscópica, los autores proponen el siguiente algoritmo de tratamiento basado en los datos presentados.

Ante un paciente con un seudoquiste pancreático, los esfuerzos iniciales deben dirigirse a la exclusión de la posibilidad de una neoplasia quística por la historia, las pruebas bioquímicas y los estudios radiológicos. A continuación, se debe tomar la decisión de drenar el seudoquiste, basada en los síntomas del paciente o la progresión del tamaño. Un paciente asintomático probablemente deba ser observado y vigilado con pruebas de imagen seriadas. Los pacientes sintomáticos o con seudoquistes de tamaño creciente deben ser sometidos a intervención. Los que se presentan con sepsis o con signos de un absceso pancreático probablemente necesiten drenaje externo y desbridamiento por medio de cirugía abierta. Como alternativa, el drenaje percutáneo se ha empleado como una intervención aguda, pero ésta no suele ser la primera elec-ción de los autores.

Los pacientes con historia o sospecha en la TC de pancreatitis crónica deben ser sometidos a CPRE para caracterizar mejor la anatomía del conducto pancreático. Los que tienen conductos normales y sin comunicación con el seudoquiste (tipo 1 de D’Egidio) deben ser tratados de modo similar a aquéllos con seudoquistes secunda-rios a pancreatitis aguda y anatomía ductal presumiblemente normal. En esa pobla-ción se debe realizar quistogastrostomía o quistoduodenprotomía endoscópicas con o sin guía de EGE. Los pacientes con conductos de tipo 2 o 3 de D’Egidio deben ser sometidos a endoprótesis transpapilar endoscópica del conducto y el seudoquiste. Por último, en los pacientes con historia de pancreatitis crónica y enfermedad grave, los conductos dilatados se pueden tratar mejor con una pancreaticoyeyunostomía longitudinal o pancreatectomía proximal o resección de Whipple, sobre todo en el contexto de obstrucción biliar. De modo similar, los pacientes con estenosis del con-ducto pancreático proximal y seudoquistes en la cola del páncreas deben ser someti-dos a pancreatectomía distal.

Los fracasos terapéuticos o las recidivas inmediatas deben ser tratados quirúrgica-mente. Se debe realizar una quistogastrostomía laparoscópica a través del saco menor si éste es accesible y el seudoquiste se encuentra cerca de la curvatura mayor del estó-mago. En otro caso, se debe usar un abordaje anterior laparoscópico si el seudoquiste ocupa una posición más cefálica en un saco menor hostil. Los seudoquistes que abom-ban el mesocolon transverso pueden ser abordados desde debajo del colon transverso; sin embargo, se debe tener cuidado para evitar los vasos mesentéricos. Por último, un seudoquiste de localización distal se debe drenar por medio de una quistoyeyunostomía laparoscópica.

El tratamiento quirúrgico y el control conservador del seudoquiste pancreático están evolucionando conforme la cirugía continúa a favor de metodologías menos invasivas para la enfermedad. Se ha demostrado que el drenaje interno laparoscó-pico del seudoquiste proporciona resultados equivalentes a los de la cirugía abier-



ta, con probable mejoría de la morbilidad. El drenaje externo percutáneo de los seudoquistes es claramente un tratamiento menos efectivo, con un riesgo más alto de recidiva, y se debe reservar para situaciones postoperatorias y casos inusuales. Por último, las terapias endoscópicas pueden ser la mejor modalidad de tratamien-to global, y probablemente deben ser consideradas como terapia de primera línea. Hasta que se publiquen ensayos clínicos aleatorios, inexistentes hasta ahora en este campo, el tratamiento óptimo del seudoquiste pancreático sigue siendo discutible, y se debe individualizar sobre la base de la pericia y la experiencia disponibles en la institución. Los autores creen que su metodología basada en los datos disponi-bles actualmente es segura y probablemente beneficiosa para los pacientes que tienen un seudoquiste pancreático.

Bibliografía






Health & Medicine

Tratamiento quirurgico y no qx de pseudoquistes pancreaticos